4. Hemostasia

8/8/2019 4. Hemostasia

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HEMOSTASIA Y TRASTORNOS

HEMOSTSICOS

Dra. Mouna Aoufi, R3 Anlisis Clnicos

Dra. M Jess Blanco, R4 Anlisis Clnicos


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HEMOSTASIA Y TRASTORNOS HEMOSTSICOS

FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA Y

PRUEBAS DIAGNSTICAS

LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA


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HEMOSTASIA Y COAGULACIN


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1-HEMOSTASIA PRIMARIA

LESINVasoconstriccin local refleja

Adhesinplaquetaria

Agregacinplaquetaria Activacinplaquetaria Liberacinplaquetaria de grnulos


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2-HEMOSTASIA SECUNDARIA

Va extrnseca Va intrnseca

Va comn

FibrinognesisFIBRINA


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XIXII aK

QAPma

Coaguloestable deFIBRINA

XIIIXIIIa

XII aIIPK

QAPm V.INTRNSECA

V.EXTRNSECA XV.COMN


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3-FIBRINOLISIS

Cogulo estable de fibrina

Plasmina

PDF


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EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA

ANAMNESIS

Antecedentes familiares

Antecedentes personales Frmacos, hbitos dietticos,etc

CLNICA

Hemorrgica Trombtica


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PRE-ANALTICA (origen 80% errores en coagulacin)

Obtencin de muestra

AnticoagulanteTransporte

Centrifugacin

Factores interferentes


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BSICAS (Laboratorio de Urgencias)

GRALES: Hemograma y recuento de plaquetasBioqumicaHEMOSTASIA 1

Recuento de plaquetasExtensin de sangre perifrica

HEMOSTASIA 2TTPA

TPFibringeno

FIBRINOLISIS

D-Dimero


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ACL Futura Plus

ACL Top


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESPECFICAS (programadas)

HEMOSTASIA 1Retraccin del coguloT de hemorragia de IvyEstudio de agregacin plaquetaria

Valoracin de FVWHEMOSTASIA 2

Dosificacin de la actividad funcional de factores:II-V-VII-X (va extrnseca)

VII-IX-XI-XII ( va intrnseca)Valoracin cualitativa del factor XIIIAnticoagulantes circulantes

FIBRINOLISISLisis del coagulo de euglobulinas


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ESTUDIO PREOPERATORIO

Evaluacin de la capacidad hemostsica del paciente:

Historia clnica

Pruebas de laboratorioTTPA

TPFibringeno

Plaquetas


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DIATESIS HEMORRGICAS

ANAMNESIS

CLNICA

Hemorrgica:

defecto vasculo-plaquetariodefecto de coagulacin

DIATESIS HEMORRGICAS CLNICA


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DIATESIS HEMORRGICAS-CLNICA

DIFERIDA Y SEVERAINMEDIATA Y LEVEHEMORRAGIA TRASCIRUGIA

FRECUENTESPOCO PROFUNDASHEMARTROSIS YHEMATOMASMUSCULARES

GRANDES

PROFUNDAS

PEQUEAS

SUPERFICIALES

EQUIMOSIS

NOSIPETEQUIAS

POCO FRECUENTESISANGRADO CONPEQUEOS TRAUMAS

HORAS-DIASINMEDIATOAPARICION DELSANGRADO

TEJIDOS BLANDOSPROFUNDOS

PIEL Y MUCOSASLOCALIZACIN

DEFECTO DE LA

COAGULACION

DEFECTO VASCULO-

PLAQUETARIO



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HISTORIA CLNICA DETALLADA:

Trastorno hereditario/adquirido

EXPLORACIN

Prpura; espontneo; inmediato

TRASTORNO HEMOSTASIA 1

RECUENTO PLAQUETAS

BAJO

ESTUDIO DETROMBOPENIA

NORMAL

T DEHEMORRAGIA

ALARGADO NORMAL

EVW,TROMBOPATA VASCULOPATIA Agregmetro PFA 100


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TROMBOPENIA

DEFECTO EN PRODUCCIN

ADQUIRIDO CONGNITO

Aplasia medular; Infiltracin m.oProduccin ineficaz; Anemia megaloblstica

A.Fanconi

POR DESTRUCCINNO INMUNE

PTT,SHU,Vasculitis

INMUNEPTI, LES

SECUESTROESPLNICO

PSEUDOTROMBOCITOPENIA


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PSEUDOTROMBOCITOPENIA

SATELITISMO PLAQUETAR MEGATROMBOCITOS

DEGRANULACINPLAQUETARIA

COGULOS

AGREGADOS

DILUCIN

AGLUTININASFRIAS

EDTA


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CELLDYN 4000

Lectura plaquetas por: ptica e impedancia



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Hemartrosis; secundario; tardo

COAGULOPATA

ESTUDIO BSICO DECOAGULACIN

NORMAL

FXIII

ANORMAL

HISTORIA CLNICA DETALLADA:

Trastorno hereditario/adquirido

EXPLORACIN

Prpura; espontneo; inmediato

TRASTORNO HEMOSTASIA 1

RECUENTO PLAQUETAS

BAJO NORMAL

ESTUDIO DETROMBOPENIA T DEHEMORRAGIA

ALARGADO NORMAL

EVW,TROMBOPATA VASCULOPATA


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TP ALTO

APTT NORMAL

TT NORMAL TT ALTO

DFICIT VIT K :EHRN

TAO

Alt.Flora intestinal

DFICIT FVII(Congnito)

Dficit congnitocomplejo

protrombinico

HEPATOPATAMODERADA

EVWHemofilia A

Hemofilia B

HagemanFitzgerald

Fletcher

Ac.AntiPlpido

Heparina adosis baja

APTT ALTO

TP NORMALTP ALTO

APTT ALTO

TT NORMAL

- DFICIT II, V, XCongnitoAdquirido

(amiloidosis,hepatopata)

- DFICIT VIT.K(severo)

TT ALTO

REPTILASENORMAL

Heparina

REPTILASEALTO

- Alt fibringeno

- AT patolgicas

-Hiperfibrinolisis

-Tto tromboltico



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PATOLOGA TROMBTICA

Enfermedad tromboemblica :Venosa / Arterial

Trombofilia congnita: FV Leiden

Def en ATIII, PC, PS

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)


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Trombo en el interior de venas del sistema profundo delas extremidades

Frecuente y grave: 30% de enfermos qcos50% de enfermos con prtesis

90% de TEP es consecuencia de TVP La mayora por debajo de la rodilla

Si es de gran tamao destruye vlvulas IVC

Sd. postrombtico

Frecuencia 1:1000 h/a

1:100 h/a en sujetos mayores



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FACTORES PREDISPONENTES:Ciruga mayor s/t ortopdica

Neoplasias malignasIAMSd. nefrtico

Inmovilizacin prolongadaTVP/TEP previosEmbarazo, posparto

THS,ACOTrombofilias hereditarias

FACILITAN LA ETIOPATOGENIA



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ETIOPATOGENIA:

TRIADA DE VIRCHOW:

ESTASIS VENOSA

HIPERCOAGULABILIDAD

LESIONES ENDOTELIALES



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CLNICA:

Dolor

Edema blando con fovea

Calor local Cianosis eritema

Circulacin colateral

Cordn venoso palpable Signo de Homans


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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA



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DIAGNSTICO

DMERO-D

VPP= 44%

VPN = 98(100) %

alta sensibilidadun resultado negativo descarta TVP!

DEGRADACIN DE LA FIBRINA


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PLASMINA

FIBRINA

DMERO-D

TCNICAS DE DETERMINACIN DEL DD


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TCNICAS DE DETERMINACIN DEL DD

DD POR ELISA

AGLUTINACIN CON LATEX

TCNICAS AUTOMATIZADAS:ELISA (ELFA)

TURBIDIMETRA

INMUNONEFELOMETRA

AGLUTINACIN CON LATEX SOBRE LAMINA


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TCNICAS DE DETERMINACIN DEL D-D


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TCNICAS AUTOMATIZADAS:

ELISA automatizada: misma sensibilidad

ms rpidoELFA (ej:VIDAS)

AGLUTINACIN automatizada:inmunoturbidimetra

Luz luz transmitida

reaccin detector


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( )

ECO DOPPLER:Tcnica de eleccin

Ms sensible en trombosis proximalesFLEBOGRAFIA:

Patrn oroPLETISMOGRAFIA:

No detecta trombos no oclusivos

CAPTACIN DE FIBRINGENO MARCAD Resultado no inmediato

Falsos positivos

TVP: MODELO CLNICO DE WELLS


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Cncer activo-------(1)

Parlisis inmovilizacin reciente de MMII --- (1) Encamamiento reciente +3d ciruga > en ltimo mes --- (1)

Dolor en trayecto venoso profundo --- (1)

Tumefaccin de toda la extremidad inferior --- (1) Aumento del miembro afectado >3cm respecto a asintomtico --- (1)

Edema con fovea --- (1)

Circulacin venosa colateral superficialno varices preexistentes ------------------ (1)

Dx alternativo tan probable ms que TVP ---- (-2)

> = 3 PROBABILIDAD ALTA (75%)

1-2 = PROBABILIDAD.MODERADA (17%)

0 = PROBABILIDAD BAJA= (3%)

TVP / ALGORITMO DX


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Probabilidad clnica de TVP segn criterios de Wells

BAJA MEDIA ALTA

D-DMERO Eco-doppler

Negativo

No tratamiento

Positivo

Eco-doppler

NO TVP

Flebografa

TVP

Tratamiento

No TVP

No tratamiento

TVP

Tratamiento

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)


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TEP y TVP se consideran partes del mismoproceso fisiopatolgico

95% de TEP es consecuencia de TVP(90% de MMII)

Otros posibles orgenes:v.cava inferior

corazn dcho

50% de TVPTEP

VALORACI N CL NICA DE LAPROBABILIDAD DE TEP


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PROBABILIDAD DE TEP

No tener diagnstico alternativo al TEP --- (3) Signos y sntomas de TVP ---------- (3)

Frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm ------ (1,5)

Inmovilizacin ciruga en las ltimas 4 semanas ---- (1,5)

TVP TEP previos ------------- (1,5)

Hemoptisis ----------------------- (1)

Cncer (en tratamiento en cuidados paliativos) ------ (1)(criterios de WELLS)

Otros: criterios de Ginebra Wells PS et al.Wells PS et al.Ann Intern MedAnn Intern Med 2001;135:982001;135:98107.107.

0-2 5-10%

3-6 25-45%

>6

75-90%

DIAGNSTICO TEP


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DMERO-D Sensibilidad : 98-100% ; Especificidad : 35-40%

til para descartar TEP

ANGIOGRAFA PULMONAR Patrn oro,pero invasivo

GAMMAGRAFA V/Q Sensible pero inespecfica

TAC HELICOIDAL CON CONTRASTE IV Sensibilidad : 75-100% ; Especificidad : 76-100%

ECO-DOPPLER Sensibilidad baja en asintomtico

ANGIORRESONANCIA CON GADOLINIO


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TEP masivo en API(ARTERIOGRAFA)

El gold-standard test para dco de TEP


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D-DIMERO

ECO DOPPLER

TACGX V/Q

TAC/ANGIECO/TAC/ANGANGIO


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LIMITACIONES DE LADETERMINACIN DEL DMERO DPARA EL DIAGNSTICO DELTROMBOEMBOLISMOPULMONAR

Autor: Jos Ramn Pao Pardo

Trabajo de iniciacin a la investigacin enMedicina Interna

LIMITACIONES DE LA DETERMINACIN DEL DDPARA EL DX DEL TEP


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OBJETIVO: Valorar el rendimiento dx y las limitaciones de la

aplicacin de la determinacin del DD para el dx de TEMATERIAL Y MTODO:

Estudio observacional transversal

Pacientes de la PAZ con sospecha clnica de TEP desdeFeb 2001 a Jul 2002 TAC+ DD

Determinacin del DD: turbidimetra automatizada conreactivo IL test en ACL futura

TAC helicoidal simple con Somaton plus 4, SiemensMedical Systems



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TRATAMIENTO DE DATOS. Estudio de datos de manera global y por categoras.

Categora A: TEP sin TVP Categora B: TEP con TVP

Categora C: TVP aislada

Categora D: Ausencia de ETEV

El valor diagnstico del DDpara TEP se estudi a trav

del rea bajo la curva caracterstica ( curva ROC )

Se realiz un anlisis de regresin logstica multivariant

para el estudio de la repercusin de factores de confusien la rentabilidad diagnstica del DD para TEP


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RESULTADOS DE REGRESIN LOGSTICA AJUSTADOPOR FACTORES DE CONFUSIN


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RESULTADOS:La curva ROC que ofrece mas rendimiento es la obtenid

tras el anlisis multivariante de los diferentes factores deconfusin

Dado que la utilidad del DD es la de descartar ETEV seescogi un punto de corte correspondiente a unasensibilidad del 0.95, con nuestra tcnica corresponde a

DD = 270 ng/ mL, con una especificidad del 0.26

4 de los pacientes con TEP presentaron niveles DD


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CONCLUSIONES:La determinacin de DD en el dx de TEP debe ser

utilizada exclusivamente para descartar la enfermeda

El punto de corte varia segn la tcnica usada y debe

elegirse teniendo en cuenta la necesidad de unasensibilidad alta, en cualquier caso > 0.95

El contexto clnico en que un resultado negativo ofrecemas seguridad es aquel en que la prueba se aplica a

pacientes con probabilidad clnica baja de TEP


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GRACIAS!

Agradecemos la colaboracin de:

Dr Gmez-Rioja; Servicio A. Clnicos

Dra Cuesta; Servicio de Hematologa y HemoterapiaDra Lpez-Pastor ; Servicio de Hematologa y Hemoterapia

Dra Fdez-Capitn; Servicio de M. Interna

Dr Pao Pardo ; Servicio de M. Interna

4. Hemostasia

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