PLAN AUGE

Enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento

poblacional y de los cambios de la sociedad.

Reducir las desigualdades en la situación de salud

Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la

población

Mejorar los logros sanitarios alcanzados

OBJETIVOS

SANITARIOS

Por qué una Reforma de Salud

Envejecimiento de la población

Año a año se incrementa la cantidad de adultos mayores, ya que las personas cada vez viven más tiempo.

Las personas de la tercera edad tienen requerimientos de salud para los cuales tenemos que prepararnos.

Infantil Adol. Adulto Adulto Mayor0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

CRECIMIENTO DEMOGRAFICO GRUPOS PROGRAMATICOS CHILE 1990-2005

Envejecimiento de la población

Causas de muerte1960 y 1998

1998

INFECCIOSAS3%

TUMORES MALIGNOS

22%

ACCIDENTES 10%

RESTO65%

INFECCIOSAS32%

TUMORES MALIGNOS

5%

ACCIDENTES 3%

RESTO60%

1960

42 % población total tiene un riesgo de mortalidad superior al promedio.

Mortalidad infantil (1998)

Inequidad en la atención de salud

Puerto Saavedra

42,2 por

1.000 nacidos vivos

Puerto Saavedra

42,2 por

1.000 nacidos vivos

Vitacura

2,62 por

1.000 nacidos vivos

Vitacura

2,62 por

1.000 nacidos vivos

Proceso de Reformas de la Salud

Intervenciones

Materias de Ley

Areas de Intervención

Autoridad de salud

Fonasa Isapres

AUGE

Derechos yDeberes

Seguridad Social

Prestadores Públicos

1

654

32

El sistema AUGE y el cumplimientode los objetivos de salud para la decada

Determinantes de la salud

Marco Valórico(Visión)

ObjetivosGenerales

ObjetivosEspecíficos

Intervenciones(AUGE)

Realización deacciones de

Salud Públicasobre el

conjunto de lapoblación

Provisión a todoslos individuos de

prestacionespreventivas y de

diagnósticoprecoz

Materialización de unsistema de protecciónuniversal, equitativo y

suficiente frente aenfermedades no

evitadas

Garantía decalidad de

servicios paratodos.

Mejoran nivel de salud y equidad dela población

EL DISEÑO Y EL AJUSTE PERIÓDICO DEL AUGE

Aporte técnico MINSAL

Aporte de organizaciones técnicas y sociales

Necesidades de usuarios

CONSEJO NACIONAL DEL AUGE

Propuesta del AUGE

Ministro de Salud

AUGEPROYECCIÓN DE RECURSOS DISPONIBLES

El diseño del AUGE contempla dos grandes componentes:

SISTEMA AUGE

Garantías Explícitas

Acceso Calidad Oportunidad de la

Atención Protección

Financiera Salud de las Personas

Programa de derechos yGarantías Explícitas:

Acciones que surgen delos Objetivos Sanitarios.

Acciones que surgen delas enfermedadescatastróficas

Urgencias/Reanimación –Atención prehospitalaria

Acciones priorizadas parala atención primaria

Acciones /prestacionesdestinadas a reducirdisfuncionalidad ymejorar la calidad de vida

Acciones presentes en losactuales programas desalud de las personas

ProgramaSalud Pública

Accionescolectivas opoblacionales

AccionesIndividuales

AUGE

Es un Sistema Integral de Salud que beneficia a todos los chilenos y contempla todas las enfermedades, incluidas las más graves y de mayor costo, en sus diversas etapas.

Es igual para todos porque no discrimina por edad, sexo, condición económica, lugar de residencia o sistema de salud al que estén afiliadas las personas

El AUGE define garantías explícitas en cuatro áreas:

ACCESO: Se atiende a toda persona que tenga algún problema de salud sin discriminación.

OPORTUNIDAD: Se fijan tiempos de espera definidos por ley; si no se cumplen, existen instancias para poder reclamar.

CALIDAD: Garantizar capacidad técnica que aumente probabilidad de resolver el problema de salud.PROTECCION FINANCIERA: Significa que ninguna familia chilena va a necesitar arriesgar su estabilidad económica y financiera por un tema de salud.

HISTORIA El proceso de puesta en marcha del AUGE:

2002, se explicitan garantías para tres problemas de salud 2003, se incorporan dos nuevos problemas de salud. En abril de 2004 se sumaron doce nuevas garantías para los

beneficiarios del Fondo Nacional de Salud En en enero de 2005, ocho, totalizando 25. E 1 de julio del 2005 entró en vigencia la Ley AUGE El 1 de julio de 2006 se agregaron otros 15 problemas de

salud, llegando a 40 enfermedades. Este 1 de julio de 2007 son 16 las patologías que se suman. El

Fondo Nacional de Salud, FONASA, y las Instituciones de Salud Previsional, Isapres, deberán asegurar obligatoriamente estas 56 garantías a sus respectivos beneficiarios.

Ley Nº 19.966 (Decreto 170) La salud es un bien social. En consecuencia, el acceso a las acciones de

fomento de la salud y prevención de la enfermedad, así como a los servicios de atención de salud, constituyen un derecho esencial de las personas. Ellas deben tener acceso a una atención adecuada, con independencia de su capacidad de pago y deben estar protegidas del daño financiero que puede causar una enfermedad de alto costo en el presupuesto familiar.

El Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas, conocido popularmente como "Plan AUGE", se convirtió en ley el 3 de septiembre de 2003 al publicarse en el Diario Oficial la Ley Nº 19.966, que describe y regula su funcionamiento.

Según la ley, el plan se debía poner en marcha el 1º de abril de 2005 e instruía a los sistemas de salud público y privado que dieran prioridad y beneficios a la atención de las 25 patologías, las que con el correr del tiempo llegarían a las 56 patologías el 1 de abril de este año.

Patologías AUGE

Insuficiencia Renal Terminal Cardiopatías Congénitas Cáncer Cervicouterino Alivio Del Dolor Por Cáncer Avanzado

Y Cuidados Paliativos Infarto Agudo Del Miocardio Diabetes Mellitus Tipo I Diabetes Mellitus Tipo II Cáncer De Mama Disrrafias Espinales Tratamiento Quirúrgico De Escoliosis Tratamiento Quirúrgico De Cataratas Endoprotesis Total De Cadera En

Personas De 65 Años Y Mas Con Artrosis De Cadera Con Limitación Funcional Severa

Fisura Labiopalatina

14. Cáncer En Menores De 15 Años 15. Esquizofrenia 16. Cáncer De Testículo En Personas De 15

Años Y Mas 17. Linfomas En Personas De 15 Años Y

Mas 18. Síndrome De Inmunodeficiencia

Adquirida VIH/Sida 19. Infección Respiratoria Aguda (Ira) Baja

De Manejo Ambulatorio En Menores De 5 Años

20. Neumonía Adquirida En La Comunidad De Manejo Ambulatorio En Personas De 65 Años Y Mas

21. Hipertensión Arterial Primaria O Esencial En Personas De 15 Años Y Más

22. Salud oral integral para niños de 6 años 23. Prematurez 24. Epilepsia no refractaria en personas

desde 1 año y menores de 15 años

Patologías AUGE25. Trastornos De Generación Del

Impulso Y Conducción En personas De 15 Años Y Mas, Que Requieren Marcapaso

26. Colecistectomía Preventiva Del Cáncer De Vesícula En Personas De 35 A 49 Años Sintomáticos

27. Cáncer Gástrico 28. Cáncer De Próstata En Personas De

15 Años Y Mas 29. Vicios de refracción de personas de

65 años y más 30. Estrabismo En Menores De 9 Años 31. Retinoptia Diabética 32. Desprendimiento De Retina

Regmatógeno No Traumático 33. Hemofilia 34. Depresión En Personas De 15 Años

Y Más

35. Tratamiento Quirúrgico De La Hiperplasia Benigna De La Próstata En Personas Sintomáticos

36. Órtesis (O Ayudas Técnicas) Para Personas De 65 Años Y Mas

37. Accidente Cerebrovascular Isquemico En Personas De 15 Años Y Mas

38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica De Tratamiento Ambulatorio

39. Asma Bronquial Moderada Y Severa En Menores De 15 Años

40. Síndrome De Dificultad Respiratoria En El Recién Nacido

41. Tratamiento médico en personas de 55 años y mas con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada

42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales

Patologías AUGE43. Tratamiento quirúrgico de tumores

primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años o más

44. Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar

45. Leucemia en personas de 15 años y mas

46. Urgencia odontológica ambulatoria 47. Salud oral integral del adulto de 60 años 48. Politraumatizado grave 49. Atención de urgencia del traumatismo

cráneo encefálico moderado o grave 50. Trauma ocular grave 51. Fibrosis quística

52. Artritis reumatoide 53. Consumo perjudicial y dependencia de

alcohol y drogas en personas menores de 20 años

54. Analgesia del parto 55. Gran quemado 56. Hipoacusia bilateral en personas de 65

años y más que requieren uso de audífono

CONSULTORIOO SAPU

CENTRO DE ESPECIALIDAD

HOSPITAL

IINNGGRREESSOO

Seguimientos o controles según derivación médica

Cómo acceder a atención de salud por un problema de salud AUGE?

Excepcionalmente, los beneficiarios y beneficiarias podrán ingresar directamente a los niveles de atención secundaria o terciaria (hospitales público) de la Red Asistencial, en las siguientes circunstancias:

1) Encontrándose en condición de Emergencia o Urgencia, es decir, los beneficiarios y beneficiarias que deban ingresar a un servicio de urgencia público o privado, afectados por una emergencia con riesgo vital, certificada por un médico del mismo servicio. En tal caso, tienen derecho a las garantías del AUGE cuando sean trasladados a un hospital público, después de encontrarse estabilizados.

2) Cuando se encuentren siendo atendidos, en un Hospital Público, y en el curso de dicha atención le sea diagnosticado un problema de salud incorporado a las garantías. Es el caso de los recién nacidos con diagnóstico de cardiopatía congénita operable.

ReclamosEl usuario puede manifestar su disconformidad ante un incumplimiento de garantía, relacionada con algún problema de salud Auge, por las siguientes vías:

A. Mecanismos de formulación de reclamos Telefónicamente: llamando al Call Center Fonasa al número 600 360

3000 Personalmente concurriendo a las Sucursales de FONASA a lo largo

de todo el país. Personalmente concurriendo a las Oficinas de Orientación, Información

y Reclamos del mismo establecimiento de salud donde se atiende (OIRS)

 

B. Antecedentes a informar Al presentar el reclamo deberá identificarse y entregar los

antecedentes referidos a: Rut Nombre completo Domicilio actual en donde se le enviará la notificación oficial de la

respuesta. Teléfono de contacto en caso de requerir mayores antecedentes. Establecimiento de salud donde se incumplió la garantía

Enfermedad Auge que se está tratando Detalle de la situación de incumplimiento En caso de referirse a cobros en exceso por atenciones de

problemas de salud Auge, deberá presentar copia del comprobante de pago.

C. Comprobante de la presentación del Reclamo Al presentar el reclamo se le entregará un comprobante que

indica: Número del reclamo Lugar donde se formula el reclamo Fecha de formulación del reclamo Plazo máximo de respuesta De tratarse de reclamos telefónicos la información se la

entregará el ejecutivo que lo atienda, para que tome nota

D. Consultas sobre el estado de un reclamo Ante cualquier consulta respecto del estado de resolución de un reclamo

Auge, podrá contactarse telefónicamente al Call Center o presencialmente a cualquier sucursal de Fonasa, indicando el Rut o número de reclamo.

E. Respuesta y Plazos A su domicilio llegará una carta certificada con la notificación de

la respuesta del reclamo en un plazo no mayor a los 15 días hábiles, según el siguiente detalle:

Reclamos de Calidad: en un plazo no superior a los 15 días hábiles.

Reclamos de Oportunidad: Por garantía incumplida (ya se cumplió el plazo de entrega de las

atenciones): 48 horas desde la realización del reclamo. Por garantía no vencida (aún no vence el plazo de la entrega de

las atenciones): Se atenderá al plazo máximo de 15 días hábiles. Reclamos de Acceso: tendrá un plazo máximo de 48 horas Reclamos de Protección Financiera: El plazo máximo de respuesta

será de 15 días hábiles.

Las 10 claves del AUGE en FONASA

 El AUGE es igual para todos

Con el AUGE tenemos derechos garantizados 

Con el AUGE en FONASA no debemos hacer un pago adicional por concepto de cotizaciones 

La red de atención del AUGE en FONASA son todos los establecimientos públicos de salud y algunos centros privados en convenio. 

Si nos atendemos usando la modalidad de libre elección de FONASA, perdemos el derecho a exigir los beneficios que el AUGE nos garantiza.

Todos los canales de contacto están a nuestra disposición para  informarnos y orientarnos 

Todos tenemos el derecho a reclamar, con responsabilidad.

FONASA responde en un máximo de 15 días hábiles.

El profesional de salud tratante siempre nos debe informar si tenemos una enfermedad AUGE. “Constancia de Información al paciente AUGE” 

Con el AUGE en FONASA tenemos mayor apoyo financiero El Grupo A,  B y más de 60 años, no pagamos por ninguna atención que se nos realice para tratar una enfermedad garantizada en el AUGE. Grupos C o D sólo pagan por algunas de las atenciones, de acuerdo a la situación específica. Pero la suma de todos los pagos que realicen por las atenciones garantizadas dentro de un periodo de 12 meses,  tendrá un tope máximo: el monto equivale a 2 sueldos aproximadamente. El resto lo paga FONASA.

Junto con el AUGE, tenemos el derecho también a que nos realicen gratuitamente el Examen de Salud Preventivo

Consideraciones

Según el art. 2 de la ley Nº 19.966 (AUGE), los beneficiarios de DIPRECA o CAPREDENA (Instituciones de Salud de Carabineros y Fuerzas Armadas), no tienen derecho a acceder a las Garantías Explícitas en salud, pues los rigen otras leyes en cuanto su propio sistema de salud.

 

ISAPRE

Todos los beneficiarios de Isapre tienen acceso a los beneficios del G.E.S., los cuales son irrenunciables, aunque puede optar por hacer uso de ellos o no.

Las prestaciones asociadas al G.E.S. serán otorgadas por una RED de Prestadores establecida por la Isapre.

Cuál es el costo máximo a pagar por el tratamiento de las enfermedades incluidas en las G.E.S?

Isapre pondrá a su disposición una Red de Prestadores en donde usted no cancelará más del 20% del Arancel de referencia informado por el Ministerio de Salud.

Los copagos se acumularán en una cuenta por enfermedad, hasta llegar a su deducible determinado por ley financiando, desde ese minuto, el 100% de la prestación cuando el gasto sea mayor

Este DEDUCIBLE corresponde a 29 cotizaciones legales o pactadas en la Isapre, por cada evento G.E.S, con un tope de UF122. En caso de existir más de un evento dentro del grupo de beneficiarios incluidos en el Plan de Salud, el deducible será de 43 cotizaciones legales o pactadas en la Isapre, con un tope de UF181.

Este deducible se acumula durante 12 meses contados desde la fecha del primer copago de la prestación G.E.S. y no se contabilizarán los copagos que tengan origen en prestaciones no cubiertas por la G.E.S.

Al comienzo de la próxima anualidad, el cómputo vuelve a cero y se deberá acumular el deducible nuevamente.

Cómo se solicita la cobertura de las G.E.S en una ISAPRE?

a.- Cuando tenga sospecha médica o certeza de un diagnostico médico de alguna de las patologías cubiertas a través de la G.E.S: Solicitar y llenar un formulario para dicho evento disponible en

todas las sucursales, teniendo presente cuales son los criterios de inclusión (requisitos médicos establecidos por Ley y que están disponibles en las prestaciones G.E.S anteriormente descritas)

b.- La solicitud será recibida por el grupo de Administración Médica, quienes ratificarán que la solicitud corresponde a un diagnóstico G.E.S y procederán a autorizar o rechazar la cobertura, asignando el prestador en RED con el cual podrá obtener los beneficios adicionales.

¿QUIÉNES GANAN CON EL AUGE?

Con el Auge Ganamos Todos los Chilenos

Ganan los más pobres

Gratuidad y derecho a atención en plazos máximos definidos.

Ganan los AFILIADOS a ISAPRES

.Más transparencia y menores copagos

Ganan los AFILIADOS a FONASA

Copagos ajustados al nivel de ingreso.