MANEJO DE LAS LCERAS POR PRESINMnica Pealoza Garca Docente Tiempo Completo UFPS

OBJETIVO: Reconocer las lceras por presin,

sus estadios y las repercusiones que de ellas derivan para la salud del paciente.

LCERAS POR PRESIN DEFINICIN: Las lceras por presin (UPP) son heridas que aparecen en las

personas encamadas o que permanecen en sillas de ruedas durante perodos de tiempo prolongados. Se producen en zonas de escaso tejido subcutneo o donde existen prominencias seas en contacto con el colchn. La presin constante de estas zonas contra la cama o el asiento de la silla de ruedas dificulta la circulacin sangunea y produce lesiones en la piel. Se desecha en la actualidad el trmino lcera por decbito por no hacer referencia a la presin, factor determinante en su aparicin, y por excluir a la que no han aparecido en decbito.

DEFINICIN Podemos definir las lceras por presin como zonas

localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando est comprimido entre dos planos, uno las prominencias seas del propio paciente y otro una superficie externa. Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y al 23 % de los ingresados en instituciones geritricas. El tratamiento y la deteccin precoz acelera la recuperacin y disminuye las complicaciones.

LCERAS POR PRESIN Son un problema comn en el cuidado de los pacientes con

enfermedades crnicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbi-mortalidad y elevada repercusin econmica y social. Lo ms importante es que el 95% de las UPP son evitables,

adems de un criterio de calidad.Y, por ello, es prioritaria la prevencin basada fundamentalmente en mtodos que cuantifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectacin de los tejidos.

ETIOPATOGENIA Se producen por una presin externa prolongada y constante

sobre una prominencia sea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatacin de la zona (aspecto enrojecido), extravasacin de los lquidos e infiltracin celular. Si la presin NO disminuye, se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin. Este proceso puede continuar y alcanzar planos ms profundos, con destruccin de msculos, aponeurosis, huesos , vasos sanguneos y nervios.

FUERZAS RESPONSABLES Presin:

Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.).La presin capilar oscila entre 6- 32 mmHg. Una presin superior a 32 mmHg, ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presin y friccin (ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona).

UPP: el proceso de formacin de las lceras por presin

Presin prolongada en zona corporal

Dificultad circulatoriaIsquemia

Enrojecimiento de la piel y dolorRuptura de la piel lcera por presin

Destruccin de los tejidos

Infeccin

Curacin

OTROS FACTORES DE RIESGO

Fisiopatolgicos: Como consecuencia de diferentes problemas de

salud. Lesiones Cutneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares perifricos, stasis venoso, trastornos cardiopulmonares... Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutricin, odesidad, hipoproteinemia, deshidratacin.... Trastornos Inmunolgicos: Cncer, infeccin....... Alteracin del Estado de Conciencia: Estupor, confusin, coma...... Deficiencias Motoras: Paresia, parlisis....... Deficiencias Sensoriales: Prdida de la sensacin dolorosa.... Alteracin de la Eliminacin (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.

Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de determinadas

terapias o procedimientos diagnsticos. Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores.......... Tratamientos o Frmacos que tienen accin inmunopresora: Radioterapia, corticoides, citostticos...... Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputicos: Sondaje vesical, nasogstrico......

Situacionales: Resultado de modificaciones de las condiciones

personales, ambientales, hbitos, etc. Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrs..... Arrugas en ropa de cama, camisn, pijama, objetos de roce, etc.. Del Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduracin. Nios Lactantes: rash por el paal... Ancianos: Prdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad

restringida.....

Del Entorno: Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad. La falta de educacin sanitaria a los pacientes. La falta de criterios unificados en la planificacin de las curas por

parte del equipo asistencial. La falta o mala utilizacin del material de prevencin, tanto del bsico como del complementario. La desmotivacin profesional por la falta de formacin y/o informacin especfica. La sobrecarga de trabajo del profesional.

Localizaciones ms frecuentes de lceras por presin:

SITIOS FRECUENTES

Las zonas en que aparecen las lceras por decbito dependen de la posicin en la que est el enfermo:

ESTADIO

SIGNOS Prelcera . Epidermis intacta , adherente y eritema que desaparece al aliviar la presin Epidermis intacta y adherente. Posible existencia de edema y/o eritema que disminuir si se presiona y que tiene ms de 15 mm. de dimetro Equimosis cardenal en el tejido o en una ampolla o coloracin oscura debajo de la piel de ms de 5 mm de dimetro. Tambin una ampolla clara de ms de 15 mm de dimetro.

TRATAMIENTO Apsitos transparentes Apsitos hidrocoloides Apsitos de poliuretano

OBSERVACIONES Prevencin y proteccin de la zona enrojecida .

-

Apsitos hidrocoloides Apsitos hidrogeles Apsitos de espuma

Absorben los exudados . Ambiente hmedo.

Apsitos hidrocoloides Pasta o grnulos hidrocoloides Hidrogeles Desbridamiento quirurgico. Enzimas: estreptoquinasa y estreptodornasa Dextranmero Yodocadexmero Apsitos hidrocoloides

Permiten rellenar la cavidad absorbiendo mejor el exudado

lceras superficiales abiertas , posibles lesiones en la dermis e hipodermis , pero coloraciones oscuras de ms de 5 mm de dimetro

Activan la fibrinlisis Eliminan los exudados y las bacteria por accin capilar .

lcera por presin profunda y con Ciruga Dextranmero exposicin de vscera, hueso o Yodocadexmero tendn.

Curas cada 24 horas

Graduacin de la lceras por presin:

Graduacin de la lceras por presin:

Estados de la UPPEstado I Estado II Estado III Estado IV

No clasificable

Sospecha de lesin profunda de tejido

Acciones ClavesCambios de posicin Uso de superficies como soporte Estado Nutricional ptimo Humectantes para la piel del sacro

UPP GRADO I

UPP GRADO II

UPP GRADO I Y II Eritema de la piel intacta que no recupera

su color despus de 15 a 20 minutos de aliviar la presin.

UPP GRADO ??

Sospecha de Tejido Profundo Lesionado

Piel intacta descolorida , prpura o marrn con ampollas llenas de sangre debido a un dao del tejido celular subcutneo por presin o friccin. El rea puede estar precedida por tejido doloroso, caliente o fro, firme, gelatinoso comparado con tejido adyacente.National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Definitions and Descriptions. Available at Accessed February 17, 2007

lcera por PresinContraindicaciones para desbridamiento: Heridas isqumicas, secas, estables (no infectadas o no fluctuantes) o aquellos con gangrena seca que pueden ser desbridados solo cuando haya mejorado la perfusin en la extremidad. . . . Talones necrticos (ausencia de edema, eritema y drenaje). Tejido viable y limpioRamundo JM. Wound debridement. In: Acute and Chronic Wounds Current Management Concepts. 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby, Inc, an affiliate of Elsevier Inc; 2007:176-192.

lcera por Presin

No indicado para desbridamiento

Taln seco necrosado y estable

UPP GRADO III

UPP NO CLASIFICABLE

Desbridamiento Autoltico

UPP NO CLASIFICABLE

Desbridamiento Autoltico

Contaminada Colonizada Infectada

Escalas de Valoracin Existen distintas escalas para valorar niveles de

riesgo de las UPP. Las ms usadas y adems son la de BRADENBERGSTROM y la de NOVA 5. Esta valoracin es necesaria en todos los pacientes con riesgo potencial. Su funcin es ayudar a predecir la afectacin de los tejidos y poner en marcha medidas de prevencin.

Escala de NOVA 5 Fija una serie de criterios: Estado mental Incontinencia

Movilidad Nutricin Actividad

PUN TOS 0

Estado Mental ALERTA

Incontinencia NO

Movilidad COMPLETA

Nutricin Ingesta CORRECTA

Actividad DEAMBULA

1

DESORIENTADO

OCASIONAL / LIMITADA

LIGERAMENTE INCOMPLETA

OCASIONAL MENTE CON AYUDA INCOMPLETA, SIEMPRE CON AYUDA

DEAMBULA CON AYUDA

2

LETRGICO

URINARIA O FECAL IMPORTANTE

LIMITACIN

DEAMBULA SIEMPRE PRECISA AYUDA

3

COMA

URINARIA Y FECAL

INMVIL

NO INGESTA ORAL, NO DEAMBULA, NI ENTERAL NI ENCAMADO PARENTERAL SUPERIOR A 72 H. Y/O DESNUTRICIN PREVIA.

Escala de NOVA 5Segn la puntuacin obtenida de la aplicacin de la escala se obtienen 4 categoras de riesgo:0 Puntos De 1 a 4 Puntos De 5 a 8 Puntos De 9 a 15 Puntos Sin riesgo. De riesgo bajo. De riesgo medio. De riesgo alto.

Escala de BRADEN-BERGSTROM Se utiliza en las primeras 24 horas desde el ingreso

del paciente. Mide el riesgo segn unos criterios: Percepcin sensorial Exposicin a la humedad Actividad Movilidad Nutricin Riesgo de lesiones cutneas.

Escala de BRADEN-BERGSTROM Las escalas de valoracin se revisarn ya que el estado del

paciente es cambiante en el tiempo.

REEVALUACIN RIESGO UPP EN DAS B-B 14 bajo riesgo 7

PREVENCIN Debe fomentarse el uso de tablas o registros de valoracin que

analizan los factores que contribuyen a su formacin y que nos permitan identificar a los pacientes con riesgo, sobre los que establecer protocolos de prevencin. Deben ser cmodas, no complicadas, que incluyan el mximo nmero de factores de riesgo. Las debe elegir el equipo asistencial, y este debe regular su uso, al ingreso o primer contacto con el paciente y despus en los plazos que establezca el equipo. ndice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o lceras en formacin ndice de 14 o menos: Riesgo evidente de lceras en posible formacin.

PREVENCINESTADO GENERAL 4.BUENO ESTADO MENTAL 4.ALERTA ACTIVIDAD MOVILIDADINCONTINENCIA

4.CAMINANDO 4.TOTAL

4.NINGUNA

3.DEBIL2.MALO 1.MUY MALO

3.APTICO2.CONFUSO

3 CON AYUDA2.SENTADO

3.DISMINUIDA2.MUY LIMITADA 1.INMOVIL

3.OCASIONAL2.URINARIA 1.DOBLE INCONTINENCIA

1.ESTUPOROSO 1.EN CAMA

CAMBIOS POSTURALES Para aliviar y eliminar la presin en los puntos

de apoyo.

Realizar cambios posturales, manteniendo lo

ms correcta posible la alineacin del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presin prolongada sobre las prominencias seas.

PREVENCIN: CAMBIOS POSTURALES

Cambios posturalesPosiciones y protecciones

DECBITO SUPINO:

DECBITO PRONO:

DECBITO LATERAL DORSAL Y VENTRAL:

FOWLER Y SEMIFOWLER:

CUIDADOS ESPECFICOS Piel Examine el estado de la piel a diario. Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.

Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo. Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin

friccin. No utilice sobre la piel ningn tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.) Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorcin. Preferentemente se utilizar lencera de tejidos naturales. Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn servirse de apsitos protectores (poliuretano, hidrocoloides,...) No realizar masajes sobre prominencias seas.

CUIDADOS ESPECFICOS Incontinencia Tratamiento de la incontinencia. Reeducacin de esfnteres. Cuidados del paciente: absorbentes,

colectores,...

CUIDADOS ESPECFICOS Movilizacin : Elabore un plan de rehabilitacin que mejore la

movilidad y actividad del paciente. Realice cambios posturales: Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada e individualizada. En perodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias si puede realizarlo autnomamente, ensele a movilizarse cada quince minutos. Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el equilibrio. Evite el contacto directo de las prominencias seas entre si. Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.

CUIDADOS ESPECFICOS Movilizacin : En decbito lateral, lo sobrepase los 30 grados. Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mnimo posible

(mximo 30) y durante el mnimo tiempo. No utilice flotadores. Use dispositivos que mitiguen al mximo la presin: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, etc. Slo es un material complementario. No sustituye a la movilizacin.

CUIDADOS GENERALES Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el

desarrollo de las lceras por presin: Alteraciones respiratorias Alteraciones circulatorias Alteraciones metablicas Identificar y corregir los diferentes dficits nutricionales (caloras, protenas, vitaminas y minerales). Asegurar un estado de hidratacin adecuado.

EDUCACIN Valore la capacidad del paciente para participar en su

programa de prevencin. Desarrolle un programa de educacin para prevenir lceras por presin que sea: Organizado, estructurado y comprensible. Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores, gestores, y, Que incluyan mecanismos de evaluacin sobre la eficiencia.

TRATAMIENTO Contemplar al paciente como un ser integral. Hacer un especial nfasis en las medidas de prevencin . Conseguir la mxima implicacin del paciente y su familia en la

planificacin y ejecucin de los cuidados . Desarrollar guas de practica clnica sobre lceras por presin a nivel local con la implicacin de la atencin comunitaria, atencin especializada y la atencin socio-sanitaria. Configurar un marco de prctica asistencial basado evidencias cientficas. Tomar decisiones basadas en lo dimensin coste/beneficio. Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigacin.

VALORACIN Valoracin inicial del paciente (Historia y examen fsico

completos, factores de riesgo, enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacin, edad, hbitos txicos, estado de higiene, tratamientos farmacolgicos. Valoracin nutricional. Valoracin psicosocial. Valoracin de la lesin.

INTERVENCIONES Cambios de posicin. Superficies de apoyo. Cuidados generales. Apoyo nutricional. Soporte emocional. Cuidados de la lcera. Curaciones y revaloracin. Prevencin de la infeccin. Educacin y calidad de vida.

Gracias