4. URGENCIAS RESPIRATORIAS

Unidad 3:Unidad 3:Urgencias más Urgencias más comunes comunes

Katherine Neira O.Katherine Neira O.

Enfermera Enfermera

Urgencias más Urgencias más comunes comunes Cardiovasculares: IAM, crisis Cardiovasculares: IAM, crisis

hipertensivas, dolor toráxicohipertensivas, dolor toráxico Neurológicas: AVE, TIA, Síndrome Neurológicas: AVE, TIA, Síndrome

Convulsivo, Coma.Convulsivo, Coma. Respiratorias: asma bronquial, Respiratorias: asma bronquial,

laringitis, neumoníalaringitis, neumonía Metabólicas: diabetes mellitus Metabólicas: diabetes mellitus

descompensada, gotadescompensada, gota

Urgencias más Urgencias más comunescomunes Gastrointestinales: diarrea, Gastrointestinales: diarrea,

hemorragias altas y bajas, hemorragias altas y bajas, abdomen agudoabdomen agudo

Ginecológicas: aborto, parto Ginecológicas: aborto, parto prematuro, metrorragiasprematuro, metrorragias

Psiquiatricas: intento suicida, Psiquiatricas: intento suicida, crisis de pánico, agitación crisis de pánico, agitación psicomotora, depresión psicomotora, depresión

RESPIRATORIAS RESPIRATORIAS

Urgencias Urgencias respiratorias respiratorias Disnea Disnea NeumoníaNeumonía Crisis asmáticaCrisis asmática Edema pulmonar agudoEdema pulmonar agudo Tromboembolismo pulmonar Tromboembolismo pulmonar

DISNEA DISNEA

DISNEADISNEA

La La disneadisnea es de dificultad es de dificultad respiratoria o falta de airerespiratoria o falta de aire

Es una sensación subjetiva y por Es una sensación subjetiva y por lo tanto de difícil definición. lo tanto de difícil definición.

DISNEA: tipos DISNEA: tipos

Disnea de esfuerzoDisnea de esfuerzo: : Aparece al realizar esfuerzos, con Aparece al realizar esfuerzos, con

la puntualización de si son la puntualización de si son grandes, medianos o pequeños. grandes, medianos o pequeños.

Disnea de decúbitoDisnea de decúbito: : Que se alivia con la posición de Que se alivia con la posición de

pie (ortopnea). pie (ortopnea). Puede alcanzar distintos grados Puede alcanzar distintos grados

de intensidad, siendo progresiva de intensidad, siendo progresiva con el decúbito. con el decúbito.

Disnea paroxísticaDisnea paroxística: : Se caracteriza por aparecer Se caracteriza por aparecer

durante la noche mientras el durante la noche mientras el paciente se encuentra dormido. paciente se encuentra dormido. Esto lo obliga a despertarse Esto lo obliga a despertarse súbitamente creando una súbitamente creando una situación de desesperación al no situación de desesperación al no poder recibir la cantidad poder recibir la cantidad necesaria de aire. necesaria de aire.

Disnea de reposoDisnea de reposo: : Aparece sin realizar ningún tipo Aparece sin realizar ningún tipo

de esfuerzo. de esfuerzo.

VALORACIÓN INICIAL DEL VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON DISNEA PACIENTE CON DISNEA ABCABC O2, mantener saturación > 90%O2, mantener saturación > 90% Monitor cardíaco, Oximetría de pulso.Monitor cardíaco, Oximetría de pulso. Especial valoración de vía aérea, Especial valoración de vía aérea,

intubación intubación endotraqueal cuando Glasgow endotraqueal cuando Glasgow < 9, o hay imposibilidad de protegerla.< 9, o hay imposibilidad de protegerla.

Signos vitales Signos vitales Determinar frecuencia y profundidad Determinar frecuencia y profundidad

respiratoria, considerar si existe algún respiratoria, considerar si existe algún patrón respiratorio específico en el patrón respiratorio específico en el ritmo. ritmo.

Manejo inicialManejo inicial

Instalar VVPInstalar VVP ECGECG Examen físico focalizadoExamen físico focalizado Radiografía (Rx) de Tórax u otro Radiografía (Rx) de Tórax u otro

estudio de imágenes indicado estudio de imágenes indicado

Anamnesis Anamnesis

Interrogatorio dirigidoInterrogatorio dirigido: antecedentes de : antecedentes de enfermedad cardíaca, respiratoria, enfermedad cardíaca, respiratoria, neurológica, endocrina, que medicación neurológica, endocrina, que medicación habitual recibe, es alérgico a alguna habitual recibe, es alérgico a alguna medicación, ha sufrido episodios similares, medicación, ha sufrido episodios similares, que estaba realizando cuando comenzó.que estaba realizando cuando comenzó.

Intensidad (cantidad), tipo o característica Intensidad (cantidad), tipo o característica (calidad), síntomas acompañantes, qué la (calidad), síntomas acompañantes, qué la empeora y qué la mejora, forma de empeora y qué la mejora, forma de aparición, tiempo de evolución.aparición, tiempo de evolución.

¿El inicio fue gradual?¿El inicio fue gradual? ¿Empeora al recostarse?¿Empeora al recostarse? ¿Hay dolor acompañante?¿Hay dolor acompañante?

Examen físico Examen físico

Examen físico Examen físico Considerar Considerar patrones respiratorios patrones respiratorios

específicos: específicos: Respiración apnéusica: respiraciones profundas y Respiración apnéusica: respiraciones profundas y

largas seguidas de prolongada apnea, usualmente largas seguidas de prolongada apnea, usualmente en procesos que comprometen el SNCen procesos que comprometen el SNC

Respiración de Cheyne-Stokes: ciclos regulares de Respiración de Cheyne-Stokes: ciclos regulares de progresivo aumento de la profundidad y la progresivo aumento de la profundidad y la frecuencia separados por intervalos de apnea, se frecuencia separados por intervalos de apnea, se ve usualmente en ACV y transtornos metabólicos.ve usualmente en ACV y transtornos metabólicos.

Respiración de Kussmaul: respiraciones profundas Respiración de Kussmaul: respiraciones profundas rápidas cortas regulares, presente habitualmente rápidas cortas regulares, presente habitualmente en acidosis metabólicas. en acidosis metabólicas.

Exámenes Exámenes complementarios complementarios Oximetría de pulso y Gases Oximetría de pulso y Gases

arterialesarteriales HemogramaHemograma QuímicaQuímica ECGECG ImágenesImágenes Radiografía de tóraxRadiografía de tórax Angiografía pulmonar: TEP Angiografía pulmonar: TEP TAC Tumor, adenopatía, trauma. TAC Tumor, adenopatía, trauma. FibroscopíaFibroscopía

Crisis Asmática Crisis Asmática

Asma bronquialAsma bronquial

El asma bronquial es una El asma bronquial es una enfermedad frecuente. enfermedad frecuente.

En general relativamente benigna, En general relativamente benigna, sin embargo, en ocasiones las sin embargo, en ocasiones las crisis son resistentes a la crisis son resistentes a la medicación, suponiendo un riesgo medicación, suponiendo un riesgo importante y precisando de importante y precisando de valoración medica urgente. valoración medica urgente.


Esta enfermedad se caracteriza Esta enfermedad se caracteriza por una obstrucción bronquial. por una obstrucción bronquial.

Ante determinadas causas, como Ante determinadas causas, como las infecciones o los gases las infecciones o los gases irritantes; en cualquier persona se irritantes; en cualquier persona se produce un aumento de la produce un aumento de la reactividad de los bronquios. reactividad de los bronquios.

En los asmáticos esta respuesta se En los asmáticos esta respuesta se encuentra incrementada en encuentra incrementada en diferentes grados, produciendo una diferentes grados, produciendo una serie de síntomas que precisan serie de síntomas que precisan tratamiento entre los que destacantratamiento entre los que destacan: : la dificultad para respirar, unos la dificultad para respirar, unos sonidos típicos que son las sonidos típicos que son las sibilancias (“pitos”) y accesos sibilancias (“pitos”) y accesos episódicos de tosepisódicos de tos. .


El curso de esta enfermedad es El curso de esta enfermedad es crónico, cursando en episodios, con crónico, cursando en episodios, con exacerbaciones intercaladas entre exacerbaciones intercaladas entre periodos libres de molestias de periodos libres de molestias de duración e intensidad variables. duración e intensidad variables.

La aparición del proceso guarda La aparición del proceso guarda cierta relación con los cambios cierta relación con los cambios estacionales, aumentando en estacionales, aumentando en primavera y otoño. primavera y otoño.

Crisis asmáticaCrisis asmática

Crisis de hiperreactividad de las Crisis de hiperreactividad de las vías respiratorias, provocada por vías respiratorias, provocada por distintos estímulos internos o distintos estímulos internos o externos que produce limitación externos que produce limitación al flujo aéreo en personas al flujo aéreo en personas susceptibles.susceptibles.

Es frecuente en niños y adultos Es frecuente en niños y adultos jóvenes.jóvenes.

Sintomatología Sintomatología

Los síntomas pueden aparecer de Los síntomas pueden aparecer de forma gradual o brusca. forma gradual o brusca.

El principal es El principal es la fatigala fatiga, con , con sensación de falta de aire que el sensación de falta de aire que el asmático refiere como asmático refiere como imposibilidad para introducir aire imposibilidad para introducir aire en los pulmonesen los pulmones. .

SintomatologíaSintomatología

El paciente prefiere estar de pie o El paciente prefiere estar de pie o sentado y podemos observar el sentado y podemos observar el movimiento lateral de las paredes movimiento lateral de las paredes de la nariz así como el de de la nariz así como el de músculos accesorios de la músculos accesorios de la respiración.respiración.


Se puede ver el uso de los Se puede ver el uso de los músculos intercostales y los músculos intercostales y los situados encima de la clavícula. situados encima de la clavícula.

A mayor trabajo de estos A mayor trabajo de estos músculos mayor es la intensidad músculos mayor es la intensidad de la falta de aire.de la falta de aire.

Junto a el uso de musculatura Junto a el uso de musculatura accesoria suelen aparecer otra accesoria suelen aparecer otra serie de serie de síntomas acompañantessíntomas acompañantes , , como la angustia y el aumento de como la angustia y el aumento de los latidos del corazón, los latidos del corazón, enrojecimiento de la cara, sudor enrojecimiento de la cara, sudor intenso y habla entrecortadaintenso y habla entrecortada

Manejo inicial Manejo inicial

ABCABC O2, mantener saturación > 90%O2, mantener saturación > 90% Via venosaVia venosa Monitor cardíaco, oximetría de pulso.Monitor cardíaco, oximetría de pulso. Control de Signos vitalesControl de Signos vitales Nebulizar o aerosol dosificador Nebulizar o aerosol dosificador

utilizando cámara espaciadora.utilizando cámara espaciadora. Considerar 0,5 mg de adrenalina Considerar 0,5 mg de adrenalina

subcutáneos o intramusculares en subcutáneos o intramusculares en pacientes inestables con deterioro del pacientes inestables con deterioro del nivel de conciencia.nivel de conciencia.

Nebulización:Nebulización:

Broncodilatadores:Broncodilatadores: SalbutamolSalbutamol BerodualBerodual Suero fisiológicoSuero fisiológico Nebulizar con O2…….Nebulizar con O2……. ¿Cuánto tiempo?¿Cuánto tiempo? ¿Cuántas veces?¿Cuántas veces?

Manejo inicialManejo inicial

Revalorar permanentemente la Revalorar permanentemente la respuesta al tratamiento, respuesta al tratamiento, requerimiento de ser más agresivo en requerimiento de ser más agresivo en la terapia, necesidad de intubación.la terapia, necesidad de intubación.

Gasometría arterial Gasometría arterial ECG en pacientes con riesgo de ECG en pacientes con riesgo de

síndrome coronario agudo.síndrome coronario agudo. Rx tórax en pacientes que no Rx tórax en pacientes que no

responden al tratamiento o se responden al tratamiento o se sospecha infección o neumotórax. sospecha infección o neumotórax.

Anamnesis Anamnesis

Interrogatorio dirigidoInterrogatorio dirigido: : Alguna vez fue intubado, requirió Alguna vez fue intubado, requirió

internación en terapia intensiva, internación en terapia intensiva, consulta frecuentemente Urgencias, consulta frecuentemente Urgencias, ha presentado neumotórax, utiliza ha presentado neumotórax, utiliza medicación beta 2 o corticoides, ha medicación beta 2 o corticoides, ha presentado actualmente infección de presentado actualmente infección de vía aérea superior (VAS), tos, fiebre. vía aérea superior (VAS), tos, fiebre.

Examen físico Examen físico

Examen físico Examen físico Inspeccionar buscando signos de Inspeccionar buscando signos de

infección, hipoventilación, sibilancias, infección, hipoventilación, sibilancias, roncus, rales, utilización de músculos roncus, rales, utilización de músculos accesorios, relación inspiración/espiración, accesorios, relación inspiración/espiración, nivel de conciencia, signos vitales, nivel de conciencia, signos vitales, saturometría. saturometría.

Si no hay respuesta al tratamiento en Si no hay respuesta al tratamiento en la primera hora: la primera hora: Requerimiento de Requerimiento de intubación y asistencia respiratoria intubación y asistencia respiratoria mecánica (ARM)mecánica (ARM)

NEUMONIA NEUMONIA

NEUMONIANEUMONIA

La La neumoníaneumonía o o pulmoníapulmonía es la es la infección del parénquima pulmonar infección del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso. producida por un agente infeccioso. La puerta de entrada del agente La puerta de entrada del agente infeccioso suele ser la vía aérea. infeccioso suele ser la vía aérea.

Los síntomas característicos son Los síntomas característicos son malestar general, náuseas, vómitos malestar general, náuseas, vómitos y fiebre, aunque no siempre y fiebre, aunque no siempre aparecen. aparecen.

NEUMONIANEUMONIA

Muchos pacientes con neumonía son Muchos pacientes con neumonía son tratados por el o los médicos tratantes y tratados por el o los médicos tratantes y no se ingresan en hospitales; esto es lo no se ingresan en hospitales; esto es lo que se denomina que se denomina Neumonía adquirida en Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalariala comunidad (NAC) o Extrahospitalaria. .

La La Neumonía nosocomial (NN)Neumonía nosocomial (NN) es la que es la que se adquiere durante la estadía se adquiere durante la estadía hospitalaria después de las 48 horas del hospitalaria después de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa. ingreso del paciente por otra causa.


Fiebre: prolongada por más de tres días, Fiebre: prolongada por más de tres días, en particular si es elevada. en particular si es elevada.

Frecuencia respiratoria aumentada: Frecuencia respiratoria aumentada: Hundimiento o retracción de las costillas Hundimiento o retracción de las costillas

con la respiración que se puede observar con la respiración que se puede observar fácilmente con el pecho descubierto. fácilmente con el pecho descubierto.

Las fosas nasales se abren y se cierran Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración. como un aleteo rápido con la respiración. (principalmente se da en niños) (principalmente se da en niños)

Quejido en el pecho como asmático al Quejido en el pecho como asmático al respirar. respirar.


Tos que puede producir una Tos que puede producir una expectoración de tipo muco-purulento expectoración de tipo muco-purulento (amarillenta)(amarillenta)

Dolor torácico de características Dolor torácico de características pleuríticas (aumenta con la respiración pleuríticas (aumenta con la respiración profunda y con la tos). profunda y con la tos).

También pueden tener hemoptisis También pueden tener hemoptisis (expectoración de sangre por la boca (expectoración de sangre por la boca durante episodios de tos)durante episodios de tos)

Disnea. Disnea. Compromiso del estado general Compromiso del estado general

(Anorexia, Adinamia). (Anorexia, Adinamia).

Examen fisico Examen fisico

Al examen físico general es Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presión arterial, taquipnea y baja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica. ya sea sistólica o diastólica.


ABCABC O2, EV, Monitor cardíaco, en pacientes O2, EV, Monitor cardíaco, en pacientes

con algún grado de compromiso general.con algún grado de compromiso general. Oximetría de pulso.Oximetría de pulso. Signos vitales.Signos vitales. Interrogatorio dirigido y examen Interrogatorio dirigido y examen

físico focalizadofísico focalizado:: Estudios Complementarios: Estudios Complementarios: ECG, Rx ECG, Rx

tóraxtórax Examenes de LaboratorioExamenes de Laboratorio

Tratamiento Tratamiento antibiótico antibiótico Pacientes de manejo ambulatorio: amoxicilina Pacientes de manejo ambulatorio: amoxicilina

1,5 - 3 g/día VO por 7 días, en grupos sin 1,5 - 3 g/día VO por 7 días, en grupos sin riesgo, o azitromicina 500 mg VO/día por 5 días riesgo, o azitromicina 500 mg VO/día por 5 días (o claritromicina, o levofloxacina, o (o claritromicina, o levofloxacina, o eritromicina). eritromicina).

Considerar internación en pacientes añosos, Considerar internación en pacientes añosos, con compromiso o en riesgo inminente con compromiso o en riesgo inminente hemodinámico, respiratorio, o del nivel de hemodinámico, respiratorio, o del nivel de conciencia, e inmunosuprimidos. conciencia, e inmunosuprimidos.

Pacientes que requieren internación: ATB Pacientes que requieren internación: ATB endovenosos endovenosos

Por supuesto hay esquemas antibióticos para Por supuesto hay esquemas antibióticos para cada germen definido, considerar el adecuado cada germen definido, considerar el adecuado de acuerdo al agente etiológico.de acuerdo al agente etiológico.

EPOCEPOC

EPOCEPOC

La enfermedad pulmonar La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se caracteriza obstructiva crónica se caracteriza por la presencia de una por la presencia de una obstrucción crónica y poco obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo, causada, reversible al flujo aéreo, causada, fundamentalmente, por una fundamentalmente, por una respuesta inflamatoria anómala al respuesta inflamatoria anómala al humo del tabaco. humo del tabaco.

Entre un 20% y un 25% de los Entre un 20% y un 25% de los fumadores desarrollan la fumadores desarrollan la enfermedad, pero se desconocen enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposición al las causas de predisposición al desarrollo, aunque puede que sea desarrollo, aunque puede que sea un componente multifactorial que un componente multifactorial que incluyan elementos ambientales incluyan elementos ambientales como susceptibilidad individual. como susceptibilidad individual.

Tipos de EPOCTipos de EPOC

Enfisema: Un Enfisema: Un enfisema pulmonarenfisema pulmonar se se define en términos anatomopatológicos define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento permanente de los por el agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar, que se suele de la pared alveolar, que se suele evidenciar en la clínica por taquipnea evidenciar en la clínica por taquipnea pero con disminución del murmullo pero con disminución del murmullo vesicular a la auscultación y por vesicular a la auscultación y por aumento del espacio retroesternal en la aumento del espacio retroesternal en la radiografia lateral izquierda de tóraxradiografia lateral izquierda de tórax

Tipos de EPOCTipos de EPOC

Bronquitis crónica: definida en : definida en términos clínicos y cronológico términos clínicos y cronológico corresponde a tos y corresponde a tos y expectoración en la mayor parte expectoración en la mayor parte de los días durante 3 meses al de los días durante 3 meses al año, en al menos 2 años año, en al menos 2 años consecutivos.consecutivos.


ABCABC O2, mantener saturación O2 en 92%.O2, mantener saturación O2 en 92%. Vía venosaVía venosa Monitor cardíaco, Oxímetro de pulso.Monitor cardíaco, Oxímetro de pulso. Signos Vitales.Signos Vitales. Interrogatorio dirigido.Interrogatorio dirigido. Examen Físico focalizado.Examen Físico focalizado. Ex. Laboratorio: GSAEx. Laboratorio: GSA

Ventilación no invasiva, puede evitar Ventilación no invasiva, puede evitar la intubación, no recomendada en la intubación, no recomendada en paciente con neumonía.paciente con neumonía.

Nebulizar y adm. Antibióticos si Nebulizar y adm. Antibióticos si existe evidencia de infección.existe evidencia de infección.

ECG en pacientes con riesgo de ECG en pacientes con riesgo de síndrome coronario agudo.síndrome coronario agudo.

Rx tórax Rx tórax Revalorar permanentemente la Revalorar permanentemente la

necesidad de intubaciónnecesidad de intubación

TEPTEP

Tromboembolismo Tromboembolismo pulmonar pulmonar El El tromboembolismo pulmonartromboembolismo pulmonar

(TEP) es una situación clínico- (TEP) es una situación clínico- patológica desencadenada por la patológica desencadenada por la obstrucción arterial pulmonar por obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado causa de un trombo desarrollado in situin situ o de otro material o de otro material procedente del sistema venoso. procedente del sistema venoso.

Más del 70% de los pacientes con Más del 70% de los pacientes con TEP presentan trombosis venosa TEP presentan trombosis venosa profunda (TVP), aunque los profunda (TVP), aunque los trombos no sean detectables trombos no sean detectables clínicamente. clínicamente.

Por otra parte, aproximadamente Por otra parte, aproximadamente el 50% de pacientes con TVP el 50% de pacientes con TVP desarrollan TEP, con gran desarrollan TEP, con gran frecuencia asintomáticos.frecuencia asintomáticos.


Los síntomas de TEP son Los síntomas de TEP son fundamentalmente de comienzo fundamentalmente de comienzo súbito, disnea , taquipnea, dolor súbito, disnea , taquipnea, dolor torácico, tos con o sin hemoptisis torácico, tos con o sin hemoptisis y en grados severos, hipotensión, y en grados severos, hipotensión, pérdida de conciencia e incluso pérdida de conciencia e incluso muerte muerte

Diagnostico Diagnostico

El diagnóstico de TEP, con sospecha El diagnóstico de TEP, con sospecha clínica sobre la base de dificultades en la clínica sobre la base de dificultades en la respiración (disnea) y dolor en el tórax, respiración (disnea) y dolor en el tórax, con o sin radiografía de tórax anormalcon o sin radiografía de tórax anormal

La determinación en sangre del dímero-La determinación en sangre del dímero-D tiene un alto valor predictivo negativo D tiene un alto valor predictivo negativo para descartar el TEP.para descartar el TEP.

Otra técnica que se usa es el TAC Otra técnica que se usa es el TAC helicoidalhelicoidal


ABC ABC O2 O2 Vía venosaVía venosa Monitor, Oximetría de pulsoMonitor, Oximetría de pulso Gases arterialesGases arteriales ECGECG RX tóraxRX tórax.. Todo paciente que ingrese a un Servicio de Todo paciente que ingrese a un Servicio de

Emergencias con alta probabilidad clínica de TEP Emergencias con alta probabilidad clínica de TEP deberá iniciar deberá iniciar tratamiento con heparinatratamiento con heparina a a dosis anticoagulante antes de realizar cualquier dosis anticoagulante antes de realizar cualquier estudio diagnóstico, que pueda demorar el inicio estudio diagnóstico, que pueda demorar el inicio del mismo.del mismo.

Preguntas ????Preguntas ????

4. URGENCIAS RESPIRATORIAS

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