40_Los Médicos y El Tabaco. El Gran Reto de La Medicina

iLos Mdicos y el TabacoEl Gran Reto de la Medicina

Tobacco Control Resource Centre

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El Centro de Recursos de Control del Tabaco (Tobacco Control Resource Centre) fue establecido por la Asociacin MdicaBritnica (British Medical Association, BMA) en Londres en representacin del Foro Europeo de Asociaciones Mdicas y laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS). El centro est financiado por la Comisin Europea y la BMA, y recibe el apoyo deotras asociaciones mdicas nacionales.

La supervisin del trabajo del Centro de Recursos de Control del Tabaco corre a cargo del Grupo Consultivo de Controldel Tabaco, que incluye representantes de cinco asociaciones mdicas nacionales, que refleja la demografa de la regineuropea.

Tobacco Control Advisory GroupSir Alexander Macara PresidenteDr zen A,ut Trk Tabipleri Birligi (Asociacin Mdica de Turqua)Dr Jo Asvall Director Regional Oficina Regional de la OMS para EuropaDr Giovanni Baldi Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri

(Asociacin Mdica Italiana)Dr Christian-Nicolae Didilescu Associatia Medical Romn (Asociacin Mdica Rumana)Dr Alan Rowe Foro Europeo de Asociaciones Mdicas e la OMSMr John Ryan Directiva General V Comisin EuropeaDr Klas Winnell Suomen Lkriliitto (Asociacin Mdica de Finlandia)Dr Gran Bothius (Observador) Red Europea para la prevencin de fumar

AutorDavid Simpson

EditoresGillian ShineAnne Waddingham

Tobacco Control Resource CentreBill ONeill DirectorSinad Jones Director de proyectoLucien Rivire Oficial de Informacin

El Centro de Recursos de Control del Tabaco da su agradecimiento por la asistencia en la preparacin de la edicin espaolaal Dr Jos Garca de Ancos, asesor de educacin e informtica de la British Medical Association.

Este libro es publicado y distribuido por el Centro de Recursos de Control del Tabaco (CRCT) de la Asociacin MdicaBritnica. El texto original est publicado en Ingls. El libro se encuentra adems disponible en francs, aleman, italiano,portugus, y castellano. Copias adicionales pueden obtenerse directamente del CRCT (fax +44 20 7383 6233;email [email protected]) o bien contactando la librera del BMJ para obtener informacin sobre el distribuidor ms cercano asu area (fax +44 20 7383 6455; email [email protected]). El texto completo del libro esta adems disponible a travsdel la pgina CRCT en el internet: www.tobacco-control.org.

Comisin Europea 2000

Reservados todos los derechos. Prohibidos la reproduccin y almacenamiento en un medio de recuperacin, o la transmisinpor cualquier medio: electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin y/u otro, sin previo permiso por escrito de los editores.

ISBN 0-7279-1501-0

Impreso en Gran Bretaa por Hobbs the Printers, Totton, Hampshire, UKComposicin de HWA Text and Data Management, Tunbridge Wells, Kent, UKTraducido del ingls por Chanterelle Translations, London, UK

iii

Prlogo

tarde. El resultado es similar en mujeres que han fumado delmismo modo y durante el mismo periodo.

Sin embargo, la situacin puede ser bien distinta enmuchos pases en vas de desarrollo, en los que el consumo detabaco es dominante, aunque se ha convertido en hbitocomn desde hace slo dos o tres dcadas, ya que losfacultativos de dichos pases no han visto an la cosecha demuertes que produce el consumo prolongado de tabaco. Losmedios de comunicacin y la opinin pblica tampocohabrn reaccionado, puesto que tampoco ellos habrn vistolas consecuencias. Por otra parte, cuando stas semanifiestan, no se puede esperar que la pauta de mortalidadvaya a ser igual a la observada en Europa y Norteamrica.Partiendo de que el consumo de tabaco acta de formasinrgica con muchos otros agentes nocivos, es de esperar quela pauta de las enfermedades relacionadas con el tabaco vareampliamente de una cultura a otra. Poner el nfasis en losefectos dainos del tabaco en el infarto de miocardio notendra mucho sentido en China y Japn, pases en los queesta afeccin no es muy frecuente; se debe poner en laapopleja y, en China, tambin en la tuberculosis.

Existen, pues, razones de peso para realizar estudios decohorte, como los realizados con mdicos britnicos y con lospartidarios de la Fundacin Americana Contra el Cncerque proporcionaron, de un modo parecido, datos sobre sushbitos de fumar. Pero se deben realizar no slo con el nimode aportar datos sobre la cuestin en los mbitos nacionales,sino tambin por lo que podramos aprender sobre el modoen que el tabaco acta en relacin con distintos estilos devida. Aunque la realizacin de dichos estudios constituya unaimportante contribucin que unos pocos facultativos puedenperpetrar en cada uno de tantos y tan distintos pases, lamayor contribucin que pueden ofrecer est en las formas deactuar descritas en este libro: mediante el contacto directocon sus pacientes, para mejorar su salud a largo plazo, ymediante sus asociaciones profesionales, para lograr el mismoobjetivo influyendo en la poltica gubernamental.

Es posible, contando con una amplia participacin,reducir la situacin dominante del tabaco con bastanteceleridad, como ha sucedido en muchos pases durante lasltimas dcadas; pero lograr reducir su presencia hastaconvertirla en una preocupacin menor para la salud pblicasupondr muchos aos de esfuerzo concentrado (no esperoverla eliminada mientras que nos mostremos tan socialmenteincapacitados para la supresin del consumo de otras drogashabituales). Sin embargo, el esfuerzo necesario es del tipo alque pocos mdicos estn acostumbrados. Los pacientesacuden al mdico en busca de absolucin y no deamonestaciones, y pocos mdicos han recibido unaformacin tan eficaz en el arte de la prevencin como en elde la curacin. Ambos requieren tanto habilidad comoconocimiento cientfico para lograr su objetivo y, en cuanto ala prevencin del consumo de tabaco, no hay mejor maestroque David Simpson, que nos transmite en Los Mdicos y elTabaco tanto la ciencia como el arte de prevenir enfermedadesrelacionadas con el tabaco.

Sir Richard Dolljulio de 1999

En 1951, el profesor Austin Bradford Hill y yo nosencontrbamos buscando modos de investigar la relacinentre el consumo de tabaco y el cncer de pulmn, paraconfirma(o refutar) las conclusiones a las que habamosllegado en un estudio sobre los hbitos de fumar de pacientescon la enfermedad y sin ella. Fue entonces cuando aBradford Hill se le ocurri una magnfica idea; sugiri quepreguntsemos a profesionales de la medicina sobre suconsumo de tabaco y que, despus, realizramos unseguimiento prolongado para ver cules de ellos fallecanantes, y si la mortalidad por cncer de pulmn variaba tal ycomo habamos pronosticado en estudios anteriores.

Segn Wynne Griffith (comunic en privado), la idea deque los mdicos constituiran un grupo adecuado para elestudio se le ocurri a Bradford Hill un domingo por lamaana, mientras jugaba al golf, y aadi: No s qu taljuega al golf, pero aqul fue un acierto genial. Lo cual escierto, ya que cuando escribimos a todos los facultativos delRegistro Mdico Britnico, en octubre de 1951, ms de 40000 (dos tercios) aportaron datos sobre sus hbitos de fumar;adems, result tan sencillo seguirles la pista que, a casi todosaquellos que no hubiesen fallecido, se los poda localizar 40aos ms tarde. No obstante, la historia es apcrifa, puestoque Sir Austin me cont que la idea se le ocurri de lamanera ms clsica: tomando un bao.

Los resultados del estudio realizado sobre los facultativosno tardaron en aparecer, y sospecho que el hecho de que lasobservaciones se realizaran sobre ellos mismos y sus colegasconstituy la razn fundamental por la cual los mdicosbritnicos, como grupo, se convencieron tan pronto de laexistencia de una relacin causal, y reaccionaron dejando defumar. Pero la naturaleza humana es tal que, incluso entre losque gozan de una formacin cientfica, las conclusiones a lasque llegan personas que conocemos y de nuestro pas,derivadas de la observacin de nuestros compatriotas, sonms fciles de asimilar que aquellas a las que han llegado enotros pases y que parten de observar a extranjeros;especialmente, si las conclusiones suponen modificar nuestroestilo de vida. Esto parece ser lo que ha ocurrido con eltabaco, ya que el hbito (o, en muchos casos, la adiccin) eratan comn y se haba aceptado durante tanto tiempo comorelativamente inofensivo, que ha resultado difcil admitir quefuera la mayor causa de muerte prematura, sin haber tenidouna experiencia personal de sus consecuencias.

La situacin, por supuesto, ha cambiado en los ltimosaos. Se han obtenido pruebas de gran valor en numerosospases desarrollados, y hay pocos mdicos en dichos pasesque no sean conscientes, en trminos generales, de lospeligros del tabaco; aunque no todos ellos hayan podidodarse plena cuenta del tamao de dichos peligros. Puestoque, cuando la epidemia est consolidada y el consumo decigarrillos (por contraposicin al de puros, tabaco de pipa, demascar o rap) se ha iniciado durante la juventud entrehombres que hoy cuentan entre 70 y 80 aos, se demuestraque ste ha causado la muerte a una cuarta parte de losfumadores habituales durante la mediana edad (que ahoraabarca de los 35 a los 69 aos) y a otra cuarta parte ms

vndice de materias

Prlogo de Sir Richard Doll iii

1 Introduccin 1

2 Los riesgos del tabaco 3

3 Las mujeres y los jvenes 9

4 El tabaco y las desigualdades 13

5 La capacidad de los mdicos 15

6 Cese del hbito de fumar 17

7 Control del tabaco: acciones locales para los mdicos 23

8 Educacin y formacin 28

9 Aumento de la sensibilizacin de los mdicos: acciones para las asociaciones mdicas 31

10 El control del tabaco: acciones para las asociaciones mdicas 37

11 Poltica de control del tabaco 42

12 Los mdicos y el litigio del tabaco 53

Apndice 1 Presentacin de una poltica de no fumar para el personal de asociacionesmdicas nacionales 56

Apndice 2 El cdigo de prctica en la investigacin financiada por el tabaco 59

Apndice 3 Informacin til sobre recursos y contactos 60

ndice 62

1Introduccin

1 Introduccin

Este libro trata de mdicos y tabaco y se ha escrito por lasrazones siguientes: Para la mayora de los mdicos, el tabaco ser la mayor

causa de enfermedad evitable que afrontarn durante suvida profesional

Los mdicos tienen una funcin de importancia vital a lahora de combatir este enorme problema de salud.

Este libro tiene dos funciones principales: Como manual para asociaciones mdicas nacionales

(AMN), para que puedan asumir un papel principal a lahora de encontrar una solucin al problema de saludpblica ms difcil de tratar

Como lista de control de los tipos de acciones disponiblespara los mdicos individuales.

Tiene asimismo una segunda funcin. Si bien este libro seha escrito principalmente para mdicos clnicos que tratanpacientes directamente, se espera que tambin sea til paraun pblico ms amplio que incluya mdicos de salud pblicay mdicos de otras especialidades no clnicas. Adems, seruna gua til para enfermeros/as, personal paramdico,educadores en salud y muchos otros que trabajen en losservicios de salud.

Empieza por resumir el problema del tabaco, y luegoofrece una idea general de lo que pueden hacer los mdicospara ayudar a tratar dicho problema, individualmente y atravs de las AMN.

El libro forma parte de una serie de publicaciones sobre elcontrol del tabaco de la Organizacin Mundial de la Salud(OMS), es publicado por la Unin Europea (UE). Supublicacin llega en un momento importante de cambios enEuropa. Es un momento de optimismo sin precedentes, alhaber aprobado el Consejo de Ministros de la UninEuropea una directiva sobre la publicidad del tabaco en juliode 1998. Esta requiere que todos los estados miembros de laUE promulguen en un plazo de tiempo determinado una

legislacin que prohiba la mayor parte de las formas depromocin del tabaco.

La importancia de este adelanto se extiende ms all delos pases que son miembros de la UE actualmente, puestoque los pases que quieran unirse a la UE tambin tendrnque adoptar estas medidas. Adems, se convertirn en unimportante modelo para otros pases de Europa y, de hechoen otras partes del mundo que tienen vnculos con la UEmediante asistencia de desarrollo, comercio y cooperacinintergubernamental.

Otra razn para este optimismo es el cambio significativoexperimentado en el seno de la OMS. La nueva directorageneral, Dra. Gro Harlem Brundtland, ha hecho del controldel tabaco una de sus prioridades principales, y ha formadoun equipo dinmico para que ponga en marcha el nuevoprograma de tabaco de la OMS, La Iniciativa Sin Tabaco(TFI, siglas inglesas).

A travs de los aos, la serie Europa Sin Fumar de la OMSha ofrecido una orientacin detallada sobre los aspectosprincipales del control del tabaco, y puede ser til consultarestas publicaciones, cuya lista se encuentra en el Apndice 3.

El control del tabaco se est desarrollando ms rpidoque nunca desde que existe tal concepto, y toda organizacino individuo que inicie un papel ms activo en l, necesitarorientacin.

Ayuda a su disposicinAfortunadamente, en los ltimos aos se han creado ymultiplicado iniciativas internacionales para ofrecercomunicacin, asesoramiento y asistencia tcnica, y parafomentar la cooperacin entre sectores para una campaaunida y bien informada contra el enemigo comn de la saludpblica: el tabaco.

Cada vez existe ms informacin por Internet, y las AMN

Por qu deberan los mdicos participar en elcontrol del tabaco? Los mdicos pueden pasar gran parte de su tiempo

tratando pacientes que sufren de enfermedadesprovocadas por fumar

Los mdicos afrontan a diario mucho sufrimiento yangustia causados por fumar, ms que por cualquierotra causa evitable

Participar en el control del tabaco, como mdicoindividual o como parte de las actividades de las AMN,ofrece una oportunidad sin parangn para tratar lacuestin de salud pblica ms importante de nuestrotiempo

Se considera a los mdicos como la fuente ms fiable deasesoramiento e informacin sobre cuestiones de salud,y ellos son modelos de conducta para el resto de lacomunidad

El criado de Sir Walter Raleigh le arroja un cubo de agua a su amo porcreer que est ardiendo. Con el gentil permiso del Wellcome Institute.

2Los Mdicos y el Tabaco

descubrirn que el acceso a esta puerta de informacin es deun valor incalculable. Ser especialmente importante hacersesocio de GLOBALink, el sistema de comunicacin einformacin en lnea para los defensores del control deltabaco dirigido por la Unin Internacional contra el Cncer(UICC).

Aparte de proporcionar regularmente boletinesinformativos sobre los avances europeos, GLOBALinkorganiza conferencias electrnicas y un sistema en el que unsocio (como una asociacin mdica en un pas que seencuentra en una situacin de control del tabaco especial)puede dirigirse a todos los otros socios para solicitar ayuda.

Puesto que esta publicacin se dirige principalmente amdicos y a sus AMN, es de igual importancia tener encuenta la existencia del Centro de Recursos de Control delTabaco (TCRC, siglas inglesas), ubicado en la AsociacinMdica Britnica (BMA) de Londres, Reino Unido.

El TCRC fue fundado a beneficio del Foro Europeo deAsociaciones Mdicas y la OMS. Ofrece amplio apoyo yasesoramiento sobre cuestiones de tabaco a las AMN,actuando como centro de intercambio de informacin yconsultas. Ha creado una exhaustiva base de datos paraapoyar su tarea, y dispone de un sitio en la Web de rpidaexpansin (incluyendo este libro vase informacin en lapgina 60). El TCRC es financiado por la ComisinEuropea (CE), la OMS y la BMA, y recibe el apoyo de otrasAMN.

Adems, hay otras agencias que pueden ayudar a lasAMN, a los mdicos individuales, y a otros trabajadores de lasalud a participar en el control del tabaco, especialmente enlos pases de Europa en los que se han tomado menosmedidas. Encontrar informacin sobre estas agencias y losservicios que pueden ofrecer en el apndice 3.

3Los riesgos del tabaco

2 Los riesgos del tabaco

Tabaco: problema de salud degran importancia

Fumar est matando en todo el mundo a tres millones depersonas cada ao, y esta cifra est aumentando. En muchospases an no se ha visto lo peor, puesto que para cuando los

Este captulo da una idea general de las pruebas cientficasexistentes que demuestran que el tabaco es causante deenfermedades. Puesto que existe una cantidad depublicaciones disponibles tan exhaustiva, slo podemosofrecer un breve resumen. Quienes requieran informacinms detallada, deben consultar algunas de las fuentescitadas como referencia, as como muchas otras reseas dela informacin, que se publican peridicamente. Con elfin de poder comunicar la gravedad del problema deltabaco al pblico profano en la materia, es fundamentalque los mdicos individuales especialmente quienesparticipan en entrevistas de los medios de comunicacin yotros acontecimientos pblicos mejoren su conocimientodel problema y desarrollen su estilo y tcnicas propios.

En este captulo El tabaco es el principal problema de salud en Europa y

en todo el mundo. Es la mayor causa evitable de muerte prematura en los

pases desarrollados El tabaco es un problema de salud pblica por razones

adicionales a las de su envergadura, que aadedificultades a su prevencin

El tabaco se consume de varios modos, aunque fumarcigarrillos fabricados es el problema principal.

Entre los tipos de enfermedad que causa el tabaco seencuentran:

Enfermedad cardiovascular Cncer Enfermedad del pulmn a parte del cncer Aborto espontneo, parto prematuro y otros problemas

de salud reproductora Cncer y otras enfermedades a raz del consumo oral

del tabaco.Adems de las enfermedades causadas a los fumadoresmismos, el cncer, la enfermedad cardiovascular, yenfermedades respiratorias de la infancia, pueden sercausa de la exposicin del humo del tabaco de otraspersonas lo que tambin se conoce por fumar pasivamente,o humo de tabaco ambiental (ETS, siglas inglesas). El consumodel tabaco causa asimismo una serie de gastos (yganancias), algunos de los cuales tienen relacin con lapoltica de salud.

jvenes fumadores de hoy da alcancen mediana edad o lavejez, habr unos 10 millones de muertes cada ao debidas altabaco. Actualmente, unos 500 millones de individuospueden esperar morir debido al tabaco; 250 millones de estasmuertes tendrn lugar en mediana edad.1

El tabaco ya es la mayor causa de muerte entre adultos enlos pases desarrollados, donde el tabaco causa ahora untercio de las muertes de varones en mediana edad (ms unaquinta parte en la vejez). Aunque fumar pueda proteger devarias afecciones mortales y no mortales, el efecto adverso defumar en la salud es abrumadoramente negativo.2

Para las mujeres de los pases desarrollados, an no se haalcanzado el nivel mximo de la epidemia del tabaco.

Fumar cigarrillos puede matar de muchos modosdistintos. En los pases desarrollados en general, el tabaco esresponsable del 24% de todas las muertes de varones y el 7%de todas las muertes de hembras (aunque esta cifra estaumentando); para los hombres, estas cifras superan el 40%en algunos pases de la Europa Central y del Este. La mediade la prdida en la esperanza de vida de los fumadores es deocho aos; sin embargo, para quienes mueren en medianaedad (3569), es ms de 22 aos.3

Entre los doctores sobre los que se hizo un seguimiento de40 aos, los ndices de mortalidad generales en mediana edaderan unas tres veces ms altos entre los mdicos que fumabancigarrillos que entre los que nunca fumaron regularmente.4

Aproximadamente la mitad de los que fuman cigarrillosregularmente terminan por morir a causa de su hbito, peronunca es demasiado tarde para dejar de fumar: entre losmdicos britnicos que dejaron de fumar, incluso en medianaedad, se produjo una mejora considerable en su esperanza devida.

Por toda Europa en 1990, fumar tabaco caus trescuartos de milln de muertes en mediana edad (entre 35 y69). En los estados miembros de la UE en 1990, se

Nmero acumulativo de muertes causadas por fumar en pasesindustrializados, 19502000. De Peto et al.3

60

40

50

30

20

0

10

199019801960 1970

Aos

HombresMujeres

Milo

nes

de

mu

erte

s1950


registraron ms de un cuarto de milln de muertes enmediana edad que fueron directamente causadas por fumartabaco: 219 700 en hombres y 31 900 en mujeres. El tabacocaus muchas ms muertes en edades ms avanzadas (70 yms).2 En pases de la Europa Central y del Este, incluyendola anterior Unin Sovitica, se registraron 441 200 muertesen la edad mediana en hombres y 42 100 muertes enmujeres.

En trminos generales, la incidencia de enfermedadescausadas por fumar entre los hombres ha alcanzado su cotams alta en varios pases de la Europa Occidental debido auna reduccin en el consumo. Esta reduccin esprincipalmente resultado de haber tomado una serie demedidas de salud, entre ellas, educacin sanitaria y aumentode impuestos para poner freno al consumo.

Las enfermedades imputables a fumar han contribuido alnotable aumento de mortalidad en los pases anteriormentesocialistas de la Europa Central y del Este desde 1990, porrazones que an no estn claras.

Un til resumen de Peto et al, que formaba parte de unexhaustivo anlisis de la mortalidad a causa de fumar en lospases desarrollados, expone los riesgos de morir en medianaedad (3569 aos) calculado en ndices de mortalidad de1990.3

Porqu el tabaco es un problemade la salud pblica nico

El tabaco es un producto de consumo nico: el humo deltabaco contiene miles de productos qumicos, muchos deellos son toxinas, y se sabe que algunos daan los vasossanguneos. Por consiguiente puede afectar a todas lasregiones del cuerpo.

Aparte del nmero de enfermedades, minusvala ymuertes prematuras que causa, el tabaco es nico entre lasenfermedades evitables porque: Es siempre peligroso, no slo cuando se consume en exceso o

se abusa de su consumo, como en otras causas de muerteevitables.

Es muy adictivo para muchos consumidores Es promocionado activa y energticamente, a menudo por

medios sin escrpulos, por una de las industrias msgrandes y poderosas del mundo

Su uso no slo daa a quienes lo consumen, sino tambin aquienes estn expuestos a su humo.

Estas caractersticas importantes ayudan a hacer deltabaco un problema de salud pblica especialmente

complejo, que requiere urgente actividad de una serie defuentes, incluyendo accin poltica.

Cmo se consume el tabaco

El consumo del tabaco se puede clasificar en dos categorasprincipales: con humo y sin humo. La mayora del tabacoconsumido en Europa es fumado, normalmente en la formade cigarrillos manufacturados, con o sin filtro. Incluso enpases donde han predominado otras formas de fumar, latendencia, impulsada por los esfuerzos de marketing de laspoderosas compaas de tabaco transnacionales, es hacia eldominio en aumento de los cigarrillos manufacturados. Portanto, este libro se refiere principalmente a fumar cigarrillosmanufacturados.

Adems, en proporciones variables por la ReginEuropea, se practican otras formas de fumar: cigarillos liadosa mano (popular en Noruega, por ejemplo), fumar en pipa ypuros (especialmente en Dinamarca y los Pases Bajos).

El tabaco sin humo se puede clasificar en dos categorasprincipales: oral y nasal. La causa ms destacada deenfermedad es, con mucho, el tabaco oral, consumido comorap (hoja de tabaco bien molida, normalmente conaromatizantes aadidos), aplicado en un sobrecito parecido auna bolsita de t (especialmente popular en Suecia); o enforma bruta, prctica principalmente relacionada coninmigrantes del sur de Asia. Se masca una cantidad reducidade tabaco curado en partes de Europa; normalmente sonhombres maduros quienes lo hacen. Rap por aspiracinnasal es un hbito de minoras poco comn; las pruebas desus efectos dainos son poco slidas y no se considera que sea

El punto de vista de la Organizacin Mundial dela SaludEn 1998, la directora general entrante, Dra. Gro HarlemBrundtland, ella misma mdico de la salud pblica, yanterior Primera Ministra de Noruega, se dirigi a laAsamblea de Salud Mundial y declar:

Necesitamos tratar una causa muy importante de muerteprematura que est aumentando espectacularmente. Mata 4 millonesde personas cada ao. Si no actuamos, matar 10 millones depersonas en el ao 2030, y la mitad morir en mediana edad, no enla vejez. El foco principal de la epidemia est pasando a los pases endesarrollo: me refiero al tabaco.

Imputado a fumar y a otras causas de mortalidad, en hombres de edadescomprendidas entre 35 y 69 aos, estimado a partir de ndices demortalidad de 1990 en poblaciones desarrolladas. De Peto et al.3

JapnSueciaGreciaSuiza

AustraliaEspaaCanad

Pases BajosItalia

NoruegaNueva Zelanda

FranciaBlgica

Reino UnidoAustria

LuxemburgoEstados Unidos

AlemaniaIrlanda

DinamarcaPortugal

FinlandiaAnterior Yugoslavia

BulgariaRumana

Repblica ChecaPolonia

EslovaquiaAnterior Unin Sovitica

Hungra

Todos los desarrollados

Anteriormente socialistas

Desarrollo OCDE

Planificado UE (16)

27/1682.1/135.2/163.1/106.7/2321/6313/388.6/2238/1021.4/6.91.4/4.933/1017.9/1937/1074.0/140.2/0.7

150/41552/1621.7/5.53.3/104.0/192.6/1119/548.2/2720/6213/31

45/1055.8/15

313/78716/39

865/2458(35%)

441/1124(39%)

424/1334(32%)

222/673(33%)

42/2573.2/345.2/323.7/207.3/3519/10114/5813/4135/1661.9/161.7/7.725/1558.6/3152/1953.6/220.3/1.1136/59543/2432.5/104.3/202.8/302.7/136.3/502.2/304.2/566.1/3215/871.9/1384/4606.5/34

554/2851(19%)

3569 > 70 anos~

126/763(17%)

428/2088(20%)

223/1112(20%)

5040

Atribuidoa fumarHabran muertode todas formas a edades 3569

Riesgo totala edades 3569

20 30100

50Muertes que se atribuyen

a fumar/muertestotales (miles)4020 3010

Riesgos de morir entre 3569 aos (%)

0


un problema de salud pblica importante.La UE ha prohibido la introduccin y promocin de

nuevos productos orales en sus estados miembros despus deque fabricantes norteamericanos intentaran comercializar susproductos en varios pases europeos en los aos 80. Noobstante, es fundamental no ser displicente, y existen indiciosde que fabricantes de rap oral estn intentando aumentarsus ventas tan enrgicamente como las compaas decigarrillos. Irnicamente, al aumentar las restricciones defumar en lugares pblicos puede simplemente fomentarse lasventas de esta otra forma de tabaco.

Enfermedad cardiovascular

Fumar est asociado con una mayor incidencia de enfermedadcardiovascular (ECV), que incluye infarto miocrdica (IM),accidente cerebro-vascular, muerte repentina, y enfermedadvascular perifrica.5

En un seguimiento de 40 aos de un estudio esperado dela mortalidad de mdicos britnicos con relacin a sushbitos de fumar, se descubri que la mitad de todos losfumadores haban muerto prematuramente a causa de fumar,aproximadamente la mitad de ellos murieron antes decumplir 65 aos.4 El riesgo aument con el consumo, y entrelas causas de excesos de muertes se encontraban: Enfermedad cardaca isqumica Degeneracin de miocrdica Aneurisma artico Arteriosclerosis Trombosis cerebral Otras enfermedades vasculares del cerebro.

Fumar parece acelerar el proceso de arteriosclerosis, eldenominador comn de los pacientes que mueren de ECV,llevando a efectos graves de deterioro en la estructura yfuncin de los vasos sanguneos, plaquetas y leucocitosinflamatorios.5

Fumar es slo uno de los varios factores de riesgoconocidos para la ECV, y sus efectos pueden verse en pasescon niveles bajos y altos de otros factores de riesgo, e ndicescorrespondientemente bajos o altos de ECV.6

Las mujeres muestran modelos de asociacin de riesgosentre fumar y ECV comparable con los de los hombres, sibien con una incidencia total las de enfermedades menor.

Arteriosclerosis puede asimismo estrechar las arterias delas piernas, causando dolor al andar. Ms del 90% de lospacientes con enfermedad arterial de las piernas sonfumadores de cigarrillos.7 Fumar de manera continuadapuede causar gangrena y conducir a la amputacin de dedosde los pies, pies o extremidades.

De hecho, estudios en Europa han descubierto que larazn ms importante para la amputacin de extremidadesinferiores es la enfermedad vascular perifrica, cuyo factor mximode riesgo es fumar cigarrillos.8 9

Fumar, combinado con el uso oral de anticonceptivosaumenta diez veces el riesgo de ataque cardaco, accidentecerebro-vascular u otra enfermedad cardiovascular. Esteefecto es ms destacado entre las mujeres mayores de 40aos.10

Beneficios de dejar de fumarDejar de fumar hace que la sangre tenga menosprobabilidades de que se coagule. El corazn puede bombear

Proporcin de ndices demortalidad

Causa de muerte en Inglaterra y Mdicos Poblacinel pas de Gales, 1993 (% de Britnicos Norteamericana

muertes) 195191 198491

Hom- Hom- Mujeresbres bres

Cnceres de boca, faringe, laringe (0.4) 24.0 11.4 6.9

Cncer de esfago (1.0) 7.5 5.6 9.8

Cncer de pulmn (5.6) 14.9 23.9 14.0

Cncer de pncreas (1.0) 2.2 2.0 2.3

Cncer de vejiga (0.8) 2.3 3.9 1.8

Enfermedad cardaca isqumica (25.3) 1.6 1.9 2.0

Hipertensin (0.5) 1.4 2.4 2.6

Degeneracin del miocrdica (2.0) 2.0

Enfermedad cardacopulmonar (0.3) 2.1 2.1

Otra enfermedad cardiaca (3.0)

Aneurisma artico (1.6) 4.1 6.3 8.2

Enfermedad vascular perifrica (0.1) 9.7 5.7

Cardacoja (0.5) 1.8 2.7 3.0

Enfermedad cerebrovascular (10.6) 1.5 1.9 2.2

Bronquitis crnica y enfisema (4.5) 12.7 17.6 16.2

Tuberculosis pulmonar (0.1) 2.8

Asma* (0.3) 2.2 1.3 1.4

Neumona (9.4) 1.92.5 1.7

Otras enfermedades respiratorias (1.4) 1.6

lcera pptica (0.7) 3.0 4.6 4.0

Todas las causas 1.8 2.5 2.1

No se indicaron muertes en mdicos no fumadores.* Fumadores, incluyen ex-fumadores, puesto que el asma puede ser por si mismauna causa para dejar de fumar.

Enfermedades principales causadas en parte por fumar: ndices demortalidad en fumadores de cigarrillos comparados con ndices dequienes no han fumado nunca (Doll et al4; Thun et al, communicacinprivada)

Retroceso de ndice de incidencia de 10 aos,estandarizado por edades, de enfermedad coronariaen clase de fumadores de 8717 hombres sinenfermedad coronaria de entrada en el norte deEuropa, Yugoslavia, Italia y Grecia. De Keys,6 con elgentil permiso de Harvard University Press.

18

16

12

14

10

6

8

4

2

0

Hbito cigarrillos entrada

Inci

den

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1(Dejaron)

2(< 10/d)

3(1019/d)

4( 20/d)

Norte de Europa Y = 4.0 + 1.2x

Italia y GreciaY = 2.3 + 0.3x

Y = 1.7 + 0.6xYugoslavia


ms sangre (y por lo tanto oxgeno) alrededor del cuerpo conmenos esfuerzo. No existen pruebas que demuestren quefumar cigarrillos bajos en alquitrn reduzca el riesgo deenfermedad cardaca.11

Dejar de fumar reduce el riesgo de un ataque cardaco, yes especialmente importante para quienes tienen otrosfactores de riesgo como hipertensin, altos niveles decolesterol en la sangre, estn demasiado gordos o seandiabticos.

En un plazo de un ao de dejar de fumar, el riesgo quedareducido a la mitad o menos, y sigue disminuyendo, si bienms lentamente, alcanzando los niveles de quienes no hanfumado nunca despus de un perodo prolongado.12

Dejar de fumar despus de un ataque coronario puedereducir en la mitad las posibilidades de reaparicin. El riegode accidente cerebro-vascular se reduce significativamente endos aos, y es el mismo que el de los no fumadores despusde cinco aos.13

Cncer

Fumar cigarrillos ha sido identificado clara einequvocamente 2 14 como causa directa de: Cncer de pulmn Cnceres de la cavidad oral Cncer de esfago Cncer de estmago Cncer de pncreas Cncer de laringe Cncer de vejiga Cncer de rin Leucemia, especialmente leucemia mieloide aguda Cncer de hgado.

La incidencia de todos estos tipos de cncer estrelacionada con el nmero de cigarrillos que se fuman y losaos que se lleva fumando.

En la mayora de los pases donde el hbito de fumarcigarrillos lleva tiempo establecido, el cncer de pulmn es lacausa principal de muerte por cncer, y normalmente un90% de estas muertes aproximadamente son causadas porfumar.15

En varios pases europeos, el cncer de pulmn hasuperado al cncer de mama como la causa principal decncer entre mujeres, puesto que el cncer de pulmn en lamujer aumenta al haber aumentado el nmero de mujeresque fuman en las ltimas dcadas.

Tambin es de gran importancia la edad en que seempieza a fumar: cuanto ms joven es la persona queempieza a fumar, mayor es el riesgo de que sufra de cncerde pulmn.

Los ndices relativos de alquitrn de los cigarrillos esmenos importante que la forma en que se fuman; loscigarrillos ms bajos en alquitrn pueden fumarse msintensa o frecuentemente, hacindolos igual de dainos quelos cigarrillos ms altos en alquitrn.

Fumar pipas y cigarros, al igual que con los cigarrillos, esun factor de riesgo para todos los cnceres asociados con lalaringe, la cavidad oral y el esfago. El riesgo de estoscnceres aumenta con el nmero de cigarrillos que se fumen,y los fumadores de pipa o puros experimentan un riesgosimilar al que presentan los cigarrillos.16 17

Los riesgos asociados con el tabaco y el alcohol semultiplican cuando la exposicin tiene lugarsimultneamente: para los que fuman y beben mucho, sushbitos son responsables de nueve de cada diez casos de cncerde laringe en esta categora.18 19 El tabaco y el alcohol tambinactan sinrgicamente en el caso de los cnceres oral y de lafaringe.20

Tambin se ha descubierto que fumar cigarrillos estasociado con el cncer del cuello del tero.21

Los beneficios de dejar de fumar: en la ausencia depatologa, el riesgo de todos los cnceres se reduce al dejar deconsumir tabaco, finalmente acercndose al de los noconsumidores.

Enfermedad de pulmn (apartedel cncer)

El rea ms importante de la enfermedad de pulmncausada por fumar es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC), que incluye bronquitis crnica y enfisema.

Fumar cigarrillos es el factor de riesgo ambiental msimportante para la EPOC. Causa hipersecrecin de mucosay limitacin progresiva del flujo de aire.2224

La mortalidad derivada de EPOC aumentaconsiderablemente con la cantidad fumada, y el riesgo defumadores de ms de 25 cigarrillos diarios es 20 veces mayorque el de los no fumadores.

Existen ciertas pruebas que demuestran una modestareduccin de riesgo entre fumadores de cigarrillos bajos enalquitrn, aunque ello puede verse contrarrestado fumandoms intensamente.

Estudios han demostrado tambin un efecto sinergticoen fumadores que tambin estn expuestos a cierto polvorelacionado con la profesin o agentes respiratorios.

Dejar de fumar, aunque no mejore de manerafundamental la funcin ventiladora, resulta en un ulteriorndice de descenso en el volumen espiratorio forzado a 1 s(FEV1) ser ms lento. Adems, reduce los sntomas de tos,flema, resollar y dificultad para respirar.

Porcentaje estimado de todas las muertes de cncer debido a fumar, 1990.De Peto et al.3

Pases con bajos ingresos

Pasesindustrializados

Mundo

454030 352515

4

21

6

29

10

42

20

Mortalidad (%)

MujeresHombres

1050


Riesgos de fumar pasivamente

Respirar el humo del tabaco de otras personas, lo cual seconoce tambin como fumar pasivamente o humo de tabacoambiental (HTA) conlleva graves riesgos, especialmente paralos nios y los que estn expuestos de forma crnica.25 26

Fumar pasivamente se asocia con un aumento del riesgode enfermedad respiratoria crnica en adultos en un 25% (1043%), y aumenta el riesgo de enfermedad respiratoria agudaen los nios en un 50100%.

Existen pruebas slidas y sistemticas de que fumarpasivamente aumenta el riesgo de cncer de pulmn. Existe unarelacin dosis-respuesta entre el nmero de cigarrillosfumados y los aos de exposicin, y el riesgo de cncer depulmn de un no fumador cohabitante.26

Respirar el humo de otras personas es tambin una causaimportante y evitable de enfermedad cardaca isqumica,aumentando el riesgo de una persona expuestaaproximadamente un 25%. Ello se explica principalmentecon una relacin dosis-respuesta no lineal entre la exposicinal humo de tabaco y el riesgo de enfermedad cardaca.27

Cuando la madre fuma, se dobla el riesgo del sndrome demuerte infantil sbita. La relacin es casi seguro causal, y elhumo de la madre y el padre es importante.28

Los nios cuyos padres fuman tienen un riesgo deproblemas respiratorios ms elevado, y aunque el hecho quefume la madre tiene un efecto mayor que cuando lo hace elpadre, el efecto de cuando slo el padre es fumador essignificativo. Estos nios tambin tiene un mayor riesgo deenfermedad del odo medio crnica y aguda. Todas estasafecciones parecen tener una relacin causal.29

Tabaco oral y nasal

Al igual que con fumar, el tabaco es tambin muy peligrosocuando se usa en sus formas sin humo. Causa cnceres de lacavidad oral, faringe, y laringe.3032

Existen indicios de una asociacin entre el tabaco sinhumo y una variedad de afecciones no cancergenas yprecancergenas, especialmente leucoplakia.33 34

El consumo de tabaco sin humo est implicado en eldesarrollo de las enfermedades de la arteria coronaria y vascularperifrica, hipertensin, lceras ppticas y toxicidad fetal.

Los consumidores de tabaco sin humo pueden tenerniveles de nicotina en su sangre tan o ms elevados que losque se encuentra en los fumadores de cigarrillos.

Fumar y reproduccin

Fumar aumenta el riesgo de aborto espontneo, y existe unmayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer entre losbebs de madres fumadoras. Las fumadoras tienden tambina llegar a la menopausia antes que las no fumadoras.10

En los hombres, existe un mayor riesgo de impotencia entrefumadores 35 y los hombres con calidad de semen marginalpueden beneficiarse de dejar de fumar.36

El atencin de salud y otroscostes del tabaco

Aunque en este captulo se han tratado hasta ahora lasenfermedades causadas por el tabaco, tambin es importantetener en cuenta los costes de tratar estas enfermedades, ascomo otros costes econmicos y financieros del tabaco.

Claramente, existen costes considerables en cuanto aatencin de salud (a menudo cuando los recursos ya se venseriamente estirados); y existen otros gastos relacionadosasociados con los notables problemas de salud causados porel tabaco. Existen tambin otros costes fuera del sector de lasalud, adems de algunos beneficios.

Abajo se resumen algunas reas principales de los costes ybeneficios del tabaco. Algunos son costes exclusivos algobierno (costes de transferencia), en vez de los costes realesdel pas. Algunos, especialmente los beneficios, sondisputados por economistas, puesto que no tienen en cuentalos panoramas alternativos.

Clculo combinado acumulativo del riesgo relativo (lasbarras indican intervalos de confianza de 95%) decncer de pulmn a partir de estudios de mujeres quenunca fumaron y vivieron con un fumador, comparadocon las que vivan con un no fumador. (Se muestra a laderecha el nmero de estudios en que se basa cadaclculo combinado). De Hackshaw et al,26 con el gentilpermiso de BMJ Publishing Group.

1988198719861985198419831982

19911990

1992

19941993

199519961997

2522181210742

2927

31

3432

3637

2.0Riesgo relativo (escala log.)

A

o d

e p

ub

licac

in

N

mer

o d

e E

stu

dio

s

1.50.5 1.0

1.24(1.13 to 1.36)

Clculos de riesgo relativo (con intervalos de confianza de 95%) ajustadospara edad y sexo, de nueve estudios prospectivos (crculos slidos) y 10estudios de control de casos (crculos abiertos) comparando enfermedadcardiaca isqumica en no fumadores de toda la vida cuya esposa fumaba,con aquellos cuya esposa no haba fumado nunca. De Law,27 con el gentilpermiso de BMJ Publishing Group.

5

2

0.5

1

TodosCitadoEstudios

Rie

sgo

rel

ativ

o

Publicado


Los costes del tabaco incluyen los gastos relacionados con: Asistencia sanitaria adicional para personas que sufren de

enfermedades causadas por el tabaco Productividad perdida de los fumadores que mueren, o que

estn de baja por enfermedad ms a menudo que los nofumadores

Pago de pensiones temprano a los dependientes defumadores que han muerto debido a su hbito (coste detransferencia)

Incendios causados por materiales de fumar Ms limpieza, mantenimiento y decoracin de edificios y

servicios de transporte pblico donde se permite fumar,comparado con las zonas donde no se puede fumar.

Pueden considerarse beneficios, por ejemplo: Empleo creado por la fabricacin, publicidad, distribucin

y venta de cigarrillos (aunque podra generarse un mayornivel de empleo con un consumo alternativo)

Ahorros en pensiones estatales de fumadores que no vivenlo bastante como para cobrar su pensin

Ningn gasto de asistencia sanitaria en la vejez para losfumadores que mueren temprano

Impuestos del tabaco (beneficio del gobierno).

Costes y la polticaEn la mayora de los pases, la poltica social y de salud no seestablece estrictamente segn los beneficios o costeseconmicos relativos, a pesar de que parezca que losgobiernos de toda la Regin Europea tengan cada vez mstendencia a destacar este criterio.

Estudios de economa han demostrado que a unareduccin importante y sostenida en el nmero de fumadoresen la poblacin le sigue un ahorro en asistencia sanitaria yotros costes de corto a medio plazo.

Sin embargo, a ms largo plazo tiende a arrojar un costeneto en la economa debido a la mayor proporcin depersonas que llegan a la vejez, y a que los ancianos utilizanlos servicios mdicos mucho ms que los jvenes, aunque nofumen. Basar la poltica en esta premisa en una sociedadcivilizada sera tan poco aceptable como abandonar elesfuerzo para evitar accidentes de trfico aduciendo queproporcionan empleo para equipos de ambulancia, mdicos,enfermeras y mecnicos que reparan vehculos.

Las razones principales para subir los impuestos deltabaco: Ayudar a pagar el programa general de gastos del gobierno Poner freno al consumo Pagar por el dao que causa.

A veces, en el contexto de las discusiones de polticasanitaria, se plantean los aspectos econmicos del tabaco enun sentido ms amplio, no siempre de manera apropiada.Debido a la complejidad del tema, las AMN y otros queparticipen en el control del tabaco pueden encontrar til usarlos servicios de un economista sanitario, con el fin deconseguir las pruebas adecuadas y los argumentos para lapoltica de esta rea de estudio especializada.

Referencias1 Peto R. Smoking and death: the past 40 years and the next 40. BMJ

1994;309:9379.2 Boyle P. Cancer, cigarette smoking and premature death in Europe: a

review including the recommendations of European Cancer ExpertsConsensus Meeting, Helsinki, Finland, October 1996. Lung Cancer1997;17:160.

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5 Jeremy JY, et al. Cigarette smoking and cardiovascular disease. J R SocHealth 1995;115:28995.

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8 Rommers GM, et al. Epidemiology of lower limb amputees in the northof the Netherlands: aetiology, discharge destination and prosthetic use.Prosthet Orthot Int 1997;21:929.

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10 Chollat-Tracquet C. Women and tobacco. Geneva, Switzerland:Organizacin Mundial de la Salud, 1992:38.

11 Royal College of Physicians of London. Health or smoking: follow-up reportof the Royal College of Physicians of London. London, UK: Pitman, 1983.

12 US Department of Health and Human Services. The health benefits ofsmoking cessation. A report of the Surgeon General, 1990. Rockville, Maryland:Public Health Service, Centers for Disease Control, Office on Smokingand Health, 1990. (DHHS Publication No (CDC) 90-8416.)

13 Wolf PA, et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke. JAMA1988;259:10259.

14 Doll R. Uncovering the effects of smoking: historical perspective. StatMethods Med Res 1998;7:87117.

15 Boyle P, Maisonneuve P. Lung cancer and tobacco smoking. Lung Cancer1995;12:16781.

16 US Department of Health, Education, and Welfare. Smoking and health. Areport of the Surgeon General, 1979. Rockville, Maryland: Public HealthService, Office on Smoking and Health, 1979. (DHEW Publication No(PHS) 79-50066.)

17 Bofetta P, et al. Cigar and pipe smoking and lung cancer risk: amulticenter study from Europe. J Natl Cancer Inst 1999;91:697701.

18 Franceschi S, et al. Smoking and drinking in relation to cancers of theoral cavity, pharynx, larynx, and esophagus in northern Italy. Cancer Res1990;50:65027.

19 Andre K, et al. Role of alcohol and tobacco in the aetiology of headand neck cancer: a case-control study in the Doubs region of France.Eur J Cancer Part B Oral Oncol 1995;31:3019.

20 Guenel P, et al. A study of the interaction of alcohol drinking andtobacco smoking among French cases of laryngeal cancer. J EpidemiolCommun Health 1988;42:3504.

21 Doll R. Cancers weakly related to smoking. Br Med Bull 1996;52:3549.22 Pride NB, Burrows B. Development of impaired lung function: natural

history and risk factors. In Calverly P, Pride N. Chronic obstructivepulmonary disease. London, UK: Chapman & Hall, 1995:6991.

23 Strachan DP. Epidemiology: a British perspective. In Calverly P, PrideN. Chronic obstructive pulmonary disease. London, UK: Chapman & Hall1995:4767.

24 Rijcken B, Britton J. Epidemiology of chronic obstructive pulmonarydisease. Eur Respir Mon 1998;7:4173.

25 Law MR, Hackshaw AK. Environmental tobacco smoke. Br Med Bull1996;52:2234.

26 Hackshaw AK, et al. The accumulated evidence of lung cancer andenvironmental tobacco smoke. BMJ 1997;315:9808.

27 Law MR, et al. Environmental tabaco smoke exposure and ischaemicheart disease: an evaluation of the evidence. BMJ 1997;315:97380.

28 Anderson HR, Cook DG. Passive smoking and sudden infant deathsyndrome: review of the epidemiological evidence. Thorax1997;52:10039.

29 Cook DG, Strachan DP. Summary of effects of parental smoking on therespiratory health of children and the implications for research. Thorax1999;54:35766.

30 Pershagen G. Smokeless tobacco. Br Med Bull 1996;52:507.31 US Department of Health and Human Services. The health consequences

of using smokeless tobacco. A report of the advisory committee to the SurgeonGeneral. Bethesda, Maryland: Public Health Service, National Institutesof Health, 1986. (NIH Publication No 86-2874.)

32 International Agency for Research on Cancer. Tobacco habits other thansmoking: betel-quid and areca-nut chewing; and some related nitrosamines. Lyon,France: IARC, 1985.

33 Gupta PC, et al. Primary prevention trial of oral cancer in India: a 10-year follow-up study. J Oral Pathol Med 1992;21:4339.

34 Grady D, et al. Oral lesions found in smokeless tobacco users. J Am DentAssoc 1990;121:11723.

35 Mikhailidis DP, Jeremy JY. Smoking and erectile impotence. Int Angiol1993;12:2978.

36 Vine MF. Smoking and male reproduction: a review. Int J Androl1996;19:32337.

9Las mujeres y los jvenes

3 Las mujeres y los jvenes

Mujeres

En la mayora de los pases europeos, las mujeres empezarona fumar varias dcadas despus que los hombres debido atabes sociales y a una falta relativa de poder adquisitivopara gastos personales. Sin embargo, en la mitad de este siglose ha observado un incremento en el ndice de mujeresfumadoras: igual o incluso mayor al ndice de hombresfumadores.

Las razones de este incremento son: (Pueden serconsideradas como consejos para prevenir el consumo detabaco entre mujeres y adolescentes) Estatus social y econmico que cambia Blancos de las empresas de tabaco Educacin sobre salud no relevante para la mujer Falta de educacin sobre la salud dirigida especialmente a

la mujer.Las empresas de tabaco han usado las siguientes

promociones especiales dirigidas a mujeres adultas yadolescentes: Especiales tipos de cigarros delgados Publicidad en revistas dirigidas a mujeres Auspicio de eventos de moda Auspicio de msica, discos, televisin, videos y deporte con

atractivos femeninos.

Las revistas para mujeres tienden a publicar un grannmero de anuncios comerciales sobre cigarrillos, con laexcepcin honorable de algunas revistas que rehusan estetipo de publicidad por cuestin de principios.

Las revistas para mujeres que aceptan publicidad decigarrillos tienden a dar significativamente menosinformacin sobre el tabaco en sus pginas de salud. Enalgunos casos casi no se menciona ninguna anotacin sobreel problema; mientras que se publican repetidamente otrosproblemas de salud mucho menos serios.1

La publicidad de tabaco dirigida a las mujeres buscaconsolidar la imagen de que el cigarrillo como moda, comoobjeto de seduccin ayuda al xito social, reduce el estrs ycontrola el peso del cuerpo: poderosas atracciones para lasmujeres en muchos pases de Europa.

La primera parte de este captulo trata sobre laimportancia de la relacin entre la mujer y el tabaco, y lasegunda parte sobre los nios y adolescentes. Ambosgrupos necesitan una consideracin y proteccin especial;sobre todo cuando son considerados como blancos de laindustria del tabaco.

En este captulo En la mayora de los pases, las mujeres presentan un

menor ndice de consumo de tabaco en comparacincon los hombres. Es por ello que las mujeres, en especialadultas y adolescentes, se han convertido en el blanco dela industria del tabaco. El hecho de que la historia sobreel consumo de tabaco en las mujeres refleje, hasta ahora,un menor ndice de enfermedades causadas por eltabaco en comparacin con los hombres; ha provocadoque no se brinden las medidas preventivas necesariasdirigidas especialmente al pblico femenino. Lasasociaciones nacionales de medicina desean trabajar conorganizaciones y medios de comunicacin relacionadosa la mujer con la finalidad de organizar actividades enesta rea

Los nios y adolescentes son especialmente vulnerablesa otras personas consumidoras de tabaco (unasusceptibilidad que se origina, incluso, antes de quenazcan). Ellos son los blancos ms importantes de laindustria del tabaco. La mayora de los fumadoresempiezan a fumar cuando an son nios; y muy pocaspersonas adultas que no fuman adquieren este hbito.

La mujer olvidadaLas primeras campaas de promocin de salud sobre eltabaco enfocaron actividades que en aquel entoncesparecan ser ms importantes para los hombres que paralas mujeres. Por ejemplo: logros deportivos o buen estadofsico. Esto se debi, aparentemente, a la falta deconciencia de los educadores de salud y tambin al hechoque, en esos tiempos, el ndice de enfermedades causadaspor el tabaco entre mujeres era menor al de los hombres.Mucho ms tarde la mujer se inici en el consumo detabaco. Y en las dos ltimas dcadas se ha reconocido quelas mujeres deben ser consideradas como un grupo quenecesita atencin especial.

El cigarrillo delgadoLos estudios de mercado han demostrado a las empresasde tabaco que muchas mujeres, especialmente jvenes, yadolescentes se esfuerzan por tratar de ser delgadas o almenos se identifican con la preferencia de tener una figuraesbelta de acuerdo al mundo de la moda femenina.Muchas mujeres creen que el fumar ayuda a perder peso.

Al parecer, algunas mujeres tienden a ser atradas porcigarrillos ms largos y delgados que los preferidos por loshombres, especialmente si estos son empaquetados demanera peculiar usando colores femeninos. Los cigarrillosse pueden convertir en un accesorio de moda: una manerapersonal de cmo le qustara a una mujer fumedora que laviera el mundo.

Para algunas, la imagen distinta de un cigarrillo paramujer puede ser un factor importante para superar losviejos tabes en contra de las mujeres que fuman. Un tipode cigarrillo delgado o slim es un concepto demarketing que combina todas estas atracciones; y esexplotado al mximo por las empresas de tabaco quebuscan ganar ms clientes femeninos y retenerlos en elhbito.

10

Los Mdicos y el Tabaco

Las mujeres y el tabaco: una preocupacin tardaDesgraciadamente, la importancia del consumo de tabacocomo un tema vital en la salud de la mujer ha sidorecientemente reconocido. El cuerpo mdico y de salud, ascomo tambin activistas polticos y sociales, escritores yperiodistas, comprendiendo el frecuentemente llamadomovimiento feminista, no tardaron comprender laimportancia del consumo de tabaco en la mujer.

En Europa Occidental, durante la primera etapa delmovimiento feminista, el tema sobre la salud se enfoc en lasalud reproductiva; y cualquier preocupacin sobre el tabacofue considerada intrascendente. Algunos comentaristasincluso mencionaron que dicha preocupacin iba en contrade la idea de la mujer de reclamar el derecho a determinar supropia vida y a participar en todas las actividades que habansido hasta ahora mayoritariamente del sexo masculino.

Las mujeres y las enfermedades causadas por elconsumo de tabacoDesgraciadamente, el fumar es una de las actividades que lasmujeres debieron haber sido aconsejadas de renunciar. Asqueda demostrado con el rpido crecimiento, en muchospases de Europa, del ndice de cncer de pulmn en lasmujeres. Esta tendencia ha sido tan radical que en algunospases el cncer de pulmn ha superado al cncer de mama;el cual haba sido por largo tiempo la causa principal demuerte por cncer en las mujeres.

Se ha demostrado que no es correcta la idea de que lasmujeres son menos susceptibles que los hombres a contraerenfermedades causadas por el consumo de tabaco; con laexcepcin minoritaria de la contribucin del fumar alespectro de los factores de riesgo de enfermedadescardiovasculares en mujeres pre-menospusicas. Con relacina la salud reproductiva, las mujeres fumadoras tienen riesgosadicionales de contraer otras enfermedades, en comparacincon el hombre.

Lo anteriormente mencionado queda comprobado sobrela base del ndice de mortalidad entre las mujeres que hanfumado toda su vida y con niveles similares de consumo quelos hombres.

Qu pueden hacer las ANM con respecto a la mujery el consumo de tabaco?Cualquier grupo creado por las ANM con el objeto deenfocar el problema del tabaco debe tomar en cuenta losproblemas causados por el tabaco en mujeres. Estos gruposdeben considerar lo siguiente: Incluir mujeres entre sus miembros Trabajar con expertos en el campo o con aquellas personas

que estn interesadas en adquirir dicha experiencia Formar un grupo de trabajo con la finalidad de enfocar el

tema de la mujer y el tabaco Revisar la situacin nacional e identificar grupos que

puedan ser de gran utilidad Educar a los posibles aliados sobre el tema Organizar una conferencia especial sobre el tema con la

finalidad de reunir a un gran nmero de organizaciones.

Quin puede ayudar a las organizaciones nacionales demedicina sobre el tema de la mujer y el tabaco? Editores y miembros de publicaciones sobre la mujer Organizaciones de mujeres Sectores de mujeres en organizaciones profesionales y

sindicatos Mujeres que destacan y muestran liderazgo en el tema de

la salud de la mujer.

Cmo la industria del tabaco llega a las mujereseuropeasUn estudio sobre 111 revistas dirigidas a mujeres en 17pases de Europa demostr que las empresas tabacalerasusan los anuncios publicitarios como una forma directa deatraer clientes mujeres. Adems se comprob que losanuncios publicitarios adquieren cierta credibilidad al serpublicados en ciertas revistas. El estudio seala: Slo 4 revistas rehusaron voluntariamente a publicar

dichos anuncios En muchos pases las mujeres consideraron la publicidad

de tabaco como una imagen positiva Las revistas que aceptaron publicar los anuncios

publicitarios de tabaco dieron menor cobertura a temasde salud relacionados con el consumo de tabaco

Sin embargo algunas revistas, como en Suecia porejemplo, adoptaron un comprensivo y constructivoacercamiento al tema del fumar y la salud.

Si las mujeres fuman como hombres, ellasmorirn como hombres

Profesor universitario Richard Peto, Universidad deOxford, Reino Unido.

Lo que los mdicos pueden hacer con relacin altema de la mujer y el tabacoLa industria del tabaco est dirigida a las mujeres. Estosignifica que los mdicos necesitan adoptar la mismamedida: Brindar una atencin especial a pacientes embarazadas

que fuman y ayudarlas a dejar de fumar Aprovechar obvias oportunidades. Por ejemplo: cuando

los mdicos recetan anticonceptivos orales, debenaconsejar a la paciente que deje de fumar

Incentivar a pacientes mujeres que fuman a dejar defumar

Colaborar en los programas de las asociacionesnacionales de medicina relacionados con la mujer y eltabaco.

Pauta estndar de la propagacin de la epidemia de fumar. De Ramstrom,22222

con el gentil permiso de los editores.....

80

60

40

20

01009070 806040 50

Edad inicio de fumar-varn (aos)

Pre

po

nd

eran

cia

de

adu

lto

sq

ue

fum

an a

dia

rio

%

Mu

erte

s p

rovo

cad

as

po

r fu

mar

(%

del

to

tal)

30200 10

40

30

20

10

0

Fase 1 Fase 2 Fase 4Fase 3

Muertes varones

Preponderancia varones

Preponderancia hembras

Muertes hembras

11

Las mujeres y los jvenes

Existe una red internacional de organizaciones eindependientes preocupados por el tema del tabaco llamadaINWAT (vase el apndice 3). Esta red ofrece conexin entrecolegas de otros pases interesados tambin en el tema.

Un desafo para las miembros lderes de lasasociaciones nacionales de medicinaSi las organizaciones de mujeres no han desempeado unpapel efectivo en contra del tabaco, entonces estasorganizaciones deben ser consideradas como centros dereclutamiento en favor de la causa.

Las miembros lderes de las asociaciones nacionales demedicina (y otras profesionales mujeres de salud) deben tratarde participar en conjunto con las lderes de grupos demujeres a travs de reuniones u otras actividadesrelacionadas con el tabaco. Ellas pueden aprender sobre elproblema del tabaco e involucrarse en la preocupacin deprestar mayor atencin al tema en mencin. De esta manerapueden empezar a formar parte de la campaa.

Nios y adolescentes

Los nios son claramente el grupo ms vulnerableconsiderando su necesidad de buscar proteccin: Consumo de tabaco por parte de otras personas La promocin del tabaco y sus influencias pueden

incentivarlos a empezar a consumir este producto.Todos concuerdan: debemos evitar que los nios

empiecen a fumar, pero

A pesar de que el acceso a los cigarrillos es limitado para losnios, surge un modelo evidente: Experimentacin ocasional del consumo de tabaco Esta experimentacin se vuelve regular El consumo de tabaco regular se convierte en un hbito

diario El hbito se convierte en una adiccin debido a que los

fumadores se vuelven adultos con mayores ingresosdisponibles.

Los nios y el consumo ambiental de tabacoIncluso antes de su nacimiento, la salud de los nios puedeser afectada por el consumo de tabaco por parte de lospadres, principalmente de la madre. Estos efectos puedenpersistir por muchos aos. La exposicin al humo del tabacoconsumido por otras personas puede causar o contribuir alsndrome de muerte sbita infantil, graves enfermedadesrespiratorias y otros problemas de salud, incluyendo laaparicin de ataques de asma.

Los nios y la promocin del tabaco Los nios son el blanco de los publicistas de tabaco. Este

hecho es tajantemente negado, sin embargo estcomprobado en base a la documentacin interna de lasempresas

La publicidad dirigida a los nios es muy sutil y es elresultado de cuidadosas investigaciones. Por ejemplo: loseventos deportivos televisados y auspiciados por empresasde tabaco son observados por un gran nmero de nios.

Los nios ven constantemente los anunciospublicitarios de tabaco, incluyendo carteleras publicitarias,auspicios y otras actividades promocionales. Comoresultado:

Los nios retienen ideas positivas acerca del tabaco Los nios son incentivados a experimentar con el tabaco.

Otras influencias: El hbito de fumar por parte de los padres, profesores,

hermanos mayores, miembros de grupos de la misma edady modelos de conducta

Actitudes sobre el tabaco de los padres, profesores, otrosadultos importantes y compaeros de la misma edad.

A medida que crecen y experimentan con el fumar, losnios no se ven afectados durante mucho tiempo por elconocimiento de las enfermedades que pueden contraercomo resultado. Parecen demasiado remotas desde suexperiencia e imaginacin: para ellos, las enfermedadesgraves estn asociadas con personas muy mayores conquienes no se pueden identificar.

Debemos empezar con los nios!Esta es la frase ms mencionada entre las personas nuevasque se unen al problema del tabaco. El sentimiento es

La mayora de fumadores empiezan a fumar durante suniez

Personas que eligen fumarLa posicin pblica de la industria del tabaco es que losfumadores eligen fumar y que el consumo de tabaco esuna costumbre adulta que los nios deben evitar.

Invocar la libertad de escoger es claramente unconcepto poderoso de invocar, sin embargo escompletamente inapropiado y terriblemente abusado porla industria del tabaco.

Es obvio que los nios no deciden fumar de maneralibre, informada y adulta. Los documentos internos de laindustria del tabaco, hechos pblicos en procesos legalesen Estados Unidos, muestran claramente cmo lasempresas trabajan tenazmente con la finalidad de atraernios al hbito de fumar. A pesar de las confesiones dealgunos lderes estadounidenses, las mismas empresasestn actualmente empleando los mismos trucos en todaEuropa.

Consumo de cigarrillos de modelos de conducta clave (maestros ydoctores de medicina general) en toda la Unin Europea y en varios pasesde la Europa Occidental. De Huber et al,3 con el gentil permiso de loseditores.

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Poblacin total

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0

Fum

ado

res

(%)

Maestros Doctores MedicinaGeneral

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comprensible, pero algunas veces se intenta que seconcentren todos los esfuerzos en las actividades relacionadascon los nios, especialmente educacin de salud en colegios.Sin embargo, la experiencia ha demostrado que ningnsimple aspecto de la poltica del control de tabaco resolverpor s solo el problema general.

Esto no significa que debemos dejar de producir buenosprogramas de educacin de salud dirigidos a jvenes. Sinembargo, es poco realista concentrarnos slo en esto y excluirotras actividades.

La cruda realidad es que se ha tratado ms de incentivar alos adultos de dejar de fumar que de prevenir a los niosdel tabaco.

Adolescencia: tiempo clave para empezarEl momento ms importante para atraer a las personas alhbito de fumar es la adolescencia. En este perodo, elnio se traslada de una escuela primaria, en la cual seencuentra en el ultimo ao, a una escuela grande,donde el nio regresa bruscamente a los primeros aos.Los nios pasan apuros para encontrarse a s mismos yestablecerse en un grupo de la misma edad. Cualquiercosa que los haga sentirse, aparentemente, en control, ala moda y adultos, incentivar al nio a experimentarlo.

Asociaciones nacionales de medicina, los nios y eltabacoLos grupos que trabajan en el problema del tabaco ypertenecen a las asociaciones nacionales de medicina deben(vase pginas 316): Revisar todos los aspectos relacionados con el consumo

infantil de tabaco Reclutar o invitar a expertos a formar parte del grupo. Desarrollar un sistema de coordinacin.

Si es que ya existen programas dirigidos a nios, no sernecesario que las asociaciones nacionales de medicinadesempeen un papel importante. Sin embargo, es necesarioque los grupos de tales asociaciones se mantengan enfocadosen el tema de los nios y el tabaco; y revisen que todas laspartes activas coordinen su trabajo, explotando al mximosus habilidades y evitando el doble esfuerzo.

En la seccin sobre la poltica de control del tabaco atravs de programas de educacin pblica encontrar mayorinformacin sobre este tema.

Referencias1 Amos A, et al. Womens magazines and tobacco in Europe. Lancet

1998;352:7867.2 Ramstrom LM. In Bollijer CT, Fagerstrm K, eds. The tobacco

epidemic. Prog Resp Res 1997;27:65.3 Huber GL, et al. In Bollijer CT, Fagerstrm K, eds. The tobacco

epidemic. Prog Resp Res 1997;27:28, 45.

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El tabaco y las desigualdades

4 El tabaco y las desigualdades

A continuacin se mostrar la manera en que las personas decada uno de estos grupos tienden a adquirir el hbito deltabaco y cul podra ser la mejor manera de protegerlos.

Grupos socioeconmicos bajos

En pases con una larga historia de control de tabaco, elhbito de fumar ha mostrado cambios con relacin a supredominio relativo entre diferentes grupos socioeconmicos.

Los tiempos han cambiado: Quin fuma y qufuma?A comienzos de este siglo an se empezaba a consumir loscigarrillos cuando en Europa Occidental, eran los hombresque pertenecan a grupos socioeconmicos ms altos quienessolan fumarlos. Los cigarrillos en ese entonces eran muycaros y hechos a mano. Aquellos que pertenecan a grupossocioeconmicos bajos fumaban en poca cantidad, aunqueconsuman tabaco en pipa o en algunos casos lo masticaban.

Un cambio socioeconmico similar favoreci a otroshbitos asociados con enfermedades que actualmente tiendena ser clasificadas conjuntamente como factores del estilo devida. Como por ejemplo; consumo de alcohol, falta deejercicio fsico y obesidad. Aquellos con ms dinero estabanmucho ms expuestos a presentar estos factores que aquellosque tenan menos dinero.

Desde entonces ha habido un cambio socioeconmicototal con relacin al consumo del cigarrillo: los profesionalestienen el ndice ms bajo mientras que las personas de clasetrabajadora fuman mucho ms. Una tendencia similar haocurrido nuevamente con relacin a los factores del estilo devida.

El fumar de cigarrillo tiende a relacionarse con losfactores del estilo de vida con relacin al ndice deenfermedades encontradas en diferentes grupos

Este captulo trata sobre el tabaco y varios gruposminoritarios en la poblacin. Deben considerarse estosgrupos al planear y aplicar un sistema de control deltabaco.

En este captuloEn la mayora de los pases existen marcadas diferenciasen la manera cmo el tabaco afecta a los diferentes gruposde poblacin. Al igual que otros problemas de saludpblica, es importante considerar estas diferencias con lafinalidad de dirigir los esfuerzos a aquellos grupos quepresentan mayor riesgos y explotar al mximo los recursosdisponibles.Grupos que tienden a ser especialmente vulnerables: Grupos socioeconmicos bajos Grupos minoritarios tnicos.

socioeconmicos. Aquellos que tienen menos recursosconstituyen el gran desafo de la salud pblica. Estas personastienden a tener menos educacin, menos acceso a revisionesmdicas e informacin y asesoramiento fiable sobre salud; ytienen menos posibilidad de cambiar su estilo de vida pormotivos de salud.

El promocionar, transmitir ideas y alentar a las personasde estos grupos a realizar cambios en su estilo de vida enfavor de su salud, requiere habilidades de imaginacin ycreatividad que son comnmente usados, y muy bienpagados. El objetivo es promocionar los productoscomerciales y servicios ms populares (incluso aquellos quecontribuyen a los ejemplos ms sorprendentes de desigualdaden la salud).

Razones en contra de la libertad encadenada decomunicacin para los publicitarios del tabaco tienen unaespecial importancia si consideramos el bienestar social degrupos particularmente vulnerables a dicha publicidad y aquienes la publicidad est cada vez ms dirigida.

En vista de las desigualdades del ndice de enfermedadespor el tabaco entre aquellos un nivel con bajo, econmicoparece ms importante la proteccin que su libre exposicin,considerando las imgenes poderosas y altamente engaosasque promocionan el uso de los productos de consumo mspeligrosos que el mundo haya conocido.

Una nueva Europa sin tabaco. Con el gentil permisode la International Union Against Cancer.

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Asociaciones nacionales de medicina y grupossocioeconmicos bajosLos grupos de estas asociaciones que trabajan en contra deltabaco deben: Revisar los temas relacionados al consumo de cigarrillos

entre los grupos socioeconmicos bajos. Invitar a miembros u otras personas especializadas, como

por ejemplo: consejeros mdicos de sindicatos o aquellosque trabajan en el rea de salud, columnistas en peridicospopulares, presentadores en radios populares y canales detelevisin que transmiten programas sobre temas de salud.

Revisar frecuentemente las campaas de comunicacin conel objeto de asegurar el mximo impacto en grupossocioeconmicos bajos.

Economistas en el rea de saludsta es una rea donde los servicios de un economistapueden ser de gran utilidad. Esto se debe a que la industriadel tabaco y polticos mal informados objetarn la poltica decontrol de tabaco. Se basarn en la suposicin de que dichapoltica (que incluye incremento en el precio del tabaco entrminos reales debido al incremento de impuestos)experimentar un retroceso, socialmente hablando. Dichapoltica ser en perjuicio de aquellos grupos con menoresingresos y no para aquellos con mejor posicin econmica.

Como se ver en la seccin relativa a la subida del preciocomo consecuencia de los impuestos, lo dicho en el prrafoanterior no es precisamente verdad, puesto que no se hanconsiderado los desproporcionados beneficios de saludfuturos entre los grupos socioeconmicos. Estos beneficiossern resultado de un incremento de impuestos. Por lo tanto,este aspecto de la poltica puede ser visto, en trminossociales, como una poltica progresiva.

La ayuda de un experto es esencial para obtener einterpretar la informacin necesaria para lidiar conargumentos, especialmente en el ambiente poltico, que tratade temas que afectan a los sectores de la poblacin con unsalario bajo.

Grupos minoritarios tnicos queincluyen inmigrantes

Muchos de los temas mencionados anteriormente conrespecto a los grupos socioeconmicos bajos se aplican para: Grupos minoritarios tnicos Grupos permanentes o temporales de trabajadores

inmigrantes y sus familias Grupos sin domicilio permanente, como por ejemplo, los

gitanos u otros grupos que viajan continuamente.

Dichos grupos tienen diferentes modelos de consumo detabaco en comparacin con la poblacin general. Adems,presentan una especial susceptibilidad a varias enfermedadescausadas por el tabaco. Es importante sealar que mientrasdichos grupos posean una proporcin significativa depersonas que no hablan la lengua del pas donde seencuentran, estos pierden mayor informacin sobre saluddirigida al pblico en general.

Asociaciones nacionales de medicina y gruposminoritarios tnicosLo ms importante es que los encargados de crear la polticade salud pblica, como por ejemplo: asociaciones mdicas,deben tomar en cuenta dichos grupos minoritarios encualquier estudio relacionado con el tabaco. Los grupos quetrabajan en el control del tabaco deben: Invitar a representantes de estos grupos minoritarios Contar con mdicos o trabajadores del sector salud

interesados en estos grupos minoritarios Actuar como foro, reclutando lderes de grupos

minoritarios con el objeto de incentivarlos a tomar accinen contra del tabaco

Asegurar que todas las actividades sobre el control deltabaco relacionadas al programa del pas estndebidamente coordinadas.

Cualquier iniciativa dirigida al pblico en general, como,por ejemplo, folletos de informacin sobre el tabaco, deberealizarse llevada a cabo con la participacin de lderes degrupos minoritarios y especialistas en salud. De esta maneraaseguramos que los grupos minoritarios no sean excluidos.

De un libro sobre tabaco y salud, Hekim ve sigara,publicado por la Asociacin Mdica Turca.....

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La capacidad de los mdicos

5 La capacidad de los mdicos

Mdicos: en una posicin nicade poder

Los mdicos poseen una eficacia especial debido a muchascualidades relacionadas entre s: Conocimiento detallado de las enfermedades Reputacin como individuo y experto en el cuidado de la

salud Consejeros en el tema de la salud

A independientes A organizaciones pblicas y privadas A medios de comunicacin

Oportunidad nica de aconsejar a las personas, una poruna, en un ambiente clnico donde los pacientes son msreceptivos

Acceso a la toma de decisiones Posicin generalmente respetada y segura dentro de la

sociedad.

Pioneros

Una breve historia del control de tabaco en el Reino Unidoconstituye un sorprendente ejemplo del potencial de losmdicos como una fuerza superior en el control del tabaco.Aunque ms adelante se ver que parte de lo que sucedi fueun tanto fortuito.

Al igual que en otras sociedades industrializadas, durantelas primeras dcadas del siglo 20, el hombre adopt en elReino Unido un habitual y diario consumo de cigarrilloscausando la aparicin de ndices continuamenteincrementados de mortalidad por cncer de pulmn. Elcncer de pulmn era previamente una enfermedad muyrara.

Este captulo explica el porqu los mdicos poseen unacapacidad superior en comparacin a otros grupos de lasociedad para promover la reduccin del consumo detabaco; y por lo tanto, una reduccin, a su debidomomento, del ndice de mortalidad.

En este captulo Los mdicos se encuentran en una poderosa e

importante posicin en la lucha contra el tabaco Muchas de las investigaciones pioneras y presiones

polticas sobre el control de tabaco han sido asumidaspor mdicos

Los mdicos son conscientes que ellos solos no puedenresolver el problema del tabaco. Se requiereresponsabilidad y habilidades de especialistas endiferentes reas profesionales.

Se llevaron a cabo ciertos estudios sobre el control detabaco que demostraron la fuerte relacin entre la cantidadfumada y el desarrollo del cncer de pulmn. Los cientficosRichard Doll y Austin Bradford Hill llegaron a la conclusinqueel fumar es un factor importante en la produccin decarcinoma del pulmn. Sin embargo, esta conclusin no fuegeneralmente aceptada y otros cientficos establecieron que larelacin era artefacto de la metodologa de investigacin; yque exista una confusin entre el fumar y algunos otrosfactores.

Doll y Hill comprendieron que era necesaria unametodologa diferente de investigacin y decidieronemprender un estudio prospectivo. En vez de un estudiosobre el consumo de tabaco en pacientes que sufren decncer de pulmn, decidieron un estudio prospectivo queconsista en formar un grupo cuyos hbitos de fumar eranconocidos; y observarlos durante aos con la finalidad deobservar el desarrollo de la enfermedad. Fue necesaria laparticipacin de un gran nmero de participantes y comorespuesta a ciertos cuestionarios, decidieron escoger amdicos como su objeto de estudio debido a que: Los mdicos pueden estar especialmente interesados en este

estudio, y por la tanto contestarn las respuestas sobre sushbitos de fumar en forma ms precisa y exacta que otrosgrupos

Los mdicos tienen que estar registrados para practicar suprofesin, por lo tanto es ms fcil ubicarlos.

La decisin de elegir a mdicos como objetos de estudiotuvo beneficios imprevistos. Los mdicos estaban pendientesdel resultado con relacin a su propia salud y al de la nacin;y contribuyeron al desarrollo de la poltica de control deltabaco y a la educacin pblica sobre los peligros que causael fumar.

Sir Richard Doll en su 80 cumpleaos en 1992. Con el gentil permiso deThe (London) Times.

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Respondieron ms de dos tercios de 59 600 mdicosregistrados; y en slo tres aos, se confirm la relacin entreel consumo del cigarrillo y el cncer de pulmn. Tambinhubo pruebas estadsticamente importantes sobre laexistencia de una relacin entre el fumar y la trombosiscoronaria. A medida que avanz el estudio, se fueronaadiendo otras pruebas que relacionaban el cigarrillo conotras enfermedades.

Adems, el estudio empez a dar respuestas a preguntaspendientes incluso despus de los resultados iniciales. Comopor ejemplo, si es que algunas personas tenan unapredisposicin a fumar y a ciertas enfermedades como elcncer de pulmn; y que si el fumar era una de las causas delas enfermedades cardiovasculares.

La teora resumida anteriormente fue quizs la preguntams importante sin respuesta despus de los resultadosiniciales del estudio sobre la base de mdicos britnicos. Enmuchos pases an se escucha a personas fumadoras citaresta teora con la finalidad de justificar su continuo hbito, yes tambin frecuentemente usada por la industria del tabacopara tratar de desacreditar la evidencia cientfica del peligrodel consumo de cigarrillo.

La posibilidad de dicha doble predisposicin fuedescartada por el hecho de que un importante nmero demdicos dejaron de fumar despus de la publicacin de losresultados iniciales de Doll y Hill. Sin embargo, estoscontinuaron siendo observados. Mientras que el ndice demortalidad por cncer de pulmn y otras enfermedadescausadas por el cigarrillo disminuy entre las personas quedejaron de fumar, esto no ocurri con aquellas quecontinuaron siendo fumadoras.

Se siguieron estudiando los mdicos durante un perodode hasta 40 aos. A medida que el estudio avanzaba lainformacin era publicada. El reporte final fue publicado enla revista British Medical Journal durante la novena conferenciamundial sobre el tabaco y la salud llevada a cabo en 1994.

Por lo tanto, los mdicos no slo fueron pioneros en lainvestigacin sobre los peligros del tabaco, sino tambinconstituyeron uno de los grupos ms grandes utilizados comoobjeto en un estudio prospectivo. Este estudio demostr unareduccin importante en el ndice de consumo de tabaco.

Los mdicos son conscientes dela necesidad de una ampliacolaboracin

Despus de la publicacin de los primeros resultados delestudio prospectivo de Doll y Hill en 1955, un gran nmerode mdicos empezaron a dejar de fumar. Asmismo, lapresin de los doctores por encontrar una accin efectivaempez a incrementar.

Respondiendo ante la presin, El Colegio Real de Fsicosde Londres (The Royal College of Physicians of London)form un comit para estudiar la evidencia cientficaacumulada con relacin al tabaco y a las enfermedades que

puede causar. En 1962, el primer informe sobre el tabaco fuedivulgado contando con una amplia publicidad. Los mdicosentonces presionaron al gobierno britnico sobre el tema dela educacin de salud y otras medidas.

La Direccin General de Salud Pblica (DGSP) de losEstados Unidos, alentada por el reporte del Colegio Real deFsicos de Londres, public en 1964 la primera revisin de laevidencia sobre el tabaco. Una vez ms, esta publicacinmoviliz a un gran nmero de mdicos interesados en eltema.

La DGSP public en 1967 su segundo informe sobre elconsumo de cigarrillo. Al darse cuenta que las acciones de losmdicos haban fracasado con respecto a persuadir algobierno a adoptar medidas efectivas, la DGSP form unaorganizacin benfica llamada Action on Smoking and Health ASH (Accin contra fumar y en pro de la salud). Esta organizacinbenfica estaba dedicada a brindar informacin al pblicosobre los peligros del tabaco. Actualmente esta organizacinsigue existiendo e incluso recientemente desempe un papelimportante en la campaa del gobierno britnico pararespaldar la directiva de la Unin Europea sobre el controlde tabaco.

Se encontrar ms informacin sobre la creacin de unaagencia dedicada al control de tabaco en el captulo 10.

Los mdicos son tambin lderes en muchos paseseuropeos, incluyendo el Reino Unido, en: Tratar de influenciar al gobierno en la creacin de una

legislacin Presionar para el incremento de impuestos al tabaco Crear y apoyar los das especiales de no fumadores con el

objeto de incentivar a las personas.

Doctor: es slo el destino?Quizs algunas personas estn predispuestas aconvertirse en fumadoras y son tambin ms susceptiblesal cncer de pulmn que aquellas predispuestas a serfumadores pasivos

Los mdicos tuvieron una funcin importante a la hora de formar laopinin pblica antes de adoptar el Acta del Tabaco de 1993 en Suecia. Laorganizacin Doctors Against Tobacco se form en aquella poca. Se tomesta foto en una manifestacin de mdicos durante las deliberaciones delparlamento sobre la legislacin propuesta. De Tobacco controlSwedishstyle, con el gentil permiso del Instituto Nacional de Salud Pblica,Estocolmo, Suecia.

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Cese del hbito de fumar

6 Cese del hbito de fumar

Los mdicos pueden ayudar

Los mdicos se encuentran en una posicin perfecta parapoder ayudar porque: Las personas confan en sus consejos sobre problemas de

salud Los mdicos atienden a las personas en el momento que se

encuentran ms susceptibles a recibir consejos sobre salud Los mdicos pueden personalizar sus consejos refirindose

a la salud propia del paciente y a su historia familiar Los mdicos tienen contacto, a la semana, con muchos

pacientes que fuman.

Fumadores que desean dejar defumar

En todos los pases existen fumadores que desean dejar defumar. Algunos an no lo han tratado mientras que otros han

Este captulo trata sobre la forma ms personal y directaen que los mdicos pueden ayudar a reducir el daocausado por el tabaco: ayudando a sus pacientes a dejarde fumar.

En este captulo Los mdicos cuentan con una habilidad nica para

ayudar a los fumadores a dejar de fumar Muchos fumadores desean dejar de fumar, y otras

pueden ser receptivas al estmulo de no consumirtabaco

Se ha demostrado que la intervencin de un doctorincrementa la posibilidad de que un fumador dejedefinitivamente de fumar

La terapia de reemplazo de nicotina puede incrementarel ndice de xito en fumadores dependientes. Otrastcnicas tambin juegan un papel importante.

fracasado en su intento ya sea algunas o varias veces.Este grupo discrepante, infeliz por su hbito pero que

contina fumando, puede representar dos tercios del total defumadores.

Las siguientes caractersticas de muchos fumadores quevisitan a sus mdicos muestran importantes puntos de partidapara la intervencin de un mdico.Muchos fumadores: Desean dejar de fumar Subestiman y mal interpretan el riesgo Presentan algunos sntomas relacionados, como por

ejemplo: tos y reduccin de la funcin del pulmn No desean que sus nios empiecen a fumar Desean ahorrar dinero Tienen un esposo, esposa, nios, amigos o colegas que

desean que dejen de fumar No les gusta el olor y la suciedad causados por el consumo

de cigarrillos Tienen otros factores de riesgo de contraer enfermedades

cardiovasculares.Miles cada da En la mayora de los pases, miles de pacientes acuden almdico cada da til de trabajo (Por ejemplo, en el ReinoUnido, con una poblacin de 57 millones y un ndicepromedio de consumo de tabaco en la regin europea, losmdicos atienden cerca de 250 000 pacientes por da).Una proporcin bastante grande de estos pacientes sonfumadores quienes son considerados como pacientes quepresentan mayor cantidad de quejas. Por lo tanto, laoportunidad diaria de que un mdico pueda intervenir esbastante grande.

Mdico: Ha pensado alguna vez en dejar de fumar? De Mel Calman, consu gentil permiso.

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La experiencia de las personas en su afn de dejar defumar difiere ampliamente: algunos dicen que pudieron dejarde fumar en su primer intento, mientras que otros fracasaronen muchos intentos antes de que tuvieran xito. En algunaspersonas los sntomas desaparecen despus de dejar de fumarpero en otras no. Cada fumador tiene sus propiasexperiencias las cuales difieren en cada intento de dejar defumar.

Como antecedente a este tema, es importante recordar unmodelo de actitudes de los fumadores y las etapaspsicolgicas que atraviesan en su camino a dejar de fumar.El deseo de un fumador de dejar de fumar se desarrollalentamente a travs de las siguientes etapas: Cambio de actitud. El fumador dice:

Debera pensar acerca de dejar de fumar, y luego: Realmente debera dejar de fumar.

Muchos fumadores se estancan en esta fase por un largotiempo antes de pasar a la siguiente etapa. Algo que promete accin: esto puede ser algo trivial como,

por ejemplo, el incremento del impuesto del tabaco, unamigo o vecino que haya dejado de fumar, o algo mspersonal como el hecho de que sus hijos le pidan dejar deque fumar o la enfermedad o muerte de un amigo opariente causada por el tabaco; y finalmente el desarrollode sus propios sntomas. El resultado: Bien, voy a dejar de fumar definitivamente

Tomar la decisin de dejar de fumar.Desgraciadamente muchos fumadores sufren de una

recada y pueden dar muchas vueltas antes de dejarfinalmente de fumar. Por esta razn es importante evitarhablar sobre xito y fracaso. Sin embargo, se debe mantenerel nimo en alto y alentar otros intentos.

Los fumadores tienden a sentir lo opuesto. Piensan quedespus de haber tratado arduamente de dejar de fumar(frecuentemente muchas veces) y fracasar, no vale la penaintentarlo de nuevo. Sin embrago, los mdicos puedenincentivarlos personalizando la realidad: al contrario decomo los pacientes ven la posibilidad de dejar de fumar, estaposibilidad de xito podra ser, sta vez, mucho mejor que lasanteriores.

Intervencin del mdico

ResumenLos mdicos pueden ayudar a los pacientes a salir de estehbito de la siguiente manera: Revisando sus hbitos de tabaco, incluso cuando se trata de

pacientes que nunca han presentado sntomas relacionadoscon el tabaco

Conversar regularmente con todos los pacientes sobre losbeneficios de dejar de fumar (o repetidamente con aquellosque no han tomado ninguna accin)

Incentivar regularmente a los pacientes a dejar de fumar Aconsejar ms activamente a aquellos que estn de

acuerdo en dejar de fumar En caso de ser apropiado, recetar una terapia de reemplazo

de nicotina Continuar observando a los pacientes con la finalidad de

tratar de asegurar conformidad Repetir los procedimientos anteriores en caso de que el

paciente sufra una recadaOtros procedimientos simples en la prctica general

ayudan al nivel de xito a largo plazo. Estos procedimientosincluyen: Que el fumador responda el cuestionario sobre su hbito

de fumar Una declaracin del doctor de intentar seguir observando

al paciente y revisar sus progresos Que el doctor entregue al paciente folletos simples sobre el

tema.

No existe una cura mgica

Esta variedad de experiencia es uno de los factores quedificulta al mdico saber cul es la mejor manera deincentivar a sus pacientes a dejar de fumar.

Los estudios sobre intentos de dejar de fumar muestranque algunos fumadores necesita

40_Los Médicos y El Tabaco. El Gran Reto de La Medicina

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