INTENDENCIA MUNICIPAL DE MONTEVIDEO

SERVICIO DE EVALUACION DE LA CALIDAD Y CONTROL AMBIENTAL N AUT:

FECHA:

SOLICITUD PARA LA DISPOSICIN FINAL DE RESIDUOS SLIDOS

1- DATOS A COMPLETAR POR EL SOLICITANTE

RAZN SOCIAL:R.U.T.: DIRECCIN:TELFONO:Correoelectrnico:

RESIDUO:

Descripcin del residuo:

Acondicionamiento del residuo:

RUBRO:Motivo de la solicitud:

COMPOSICIN APROXIMADA EN PORCENTAJE

TimbreProfesional

kg (*) m3 (*)

(*) Indicar si los kg y m3 corresponden a disposicin mensual, quincenal, semanal, o por nica vez.INFORMACIN QUE SE ADJUNTA para el Servicio ECCA / OBSERVACIONES:

PRECAUCIONES NECESARIAS PARA SU MANIPULACIN:

RESPONSABLE:C.I.FIRMA:TELFONO:

TRANSPORTISTA:N registro IdeM:MATRCULA VEHCULO:TARA:

2 - INFORME DEL SERVICIO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD Y CONTROL AMBIENTAL (ECCA)

TCNICO del Servicio ECCA:

4372-S-MB-FO-R01 versin 04

LUEGO DE APROBADA LA SOLICITUD POR PARTE DEL SERVICIO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD Y CONTROL AMBIENTAL, EL SOLICITANTE DEBER INEVITABLEMENTE COORDINAR LA DISPOSICIN DEL RESIDUO CON:

SITIO DE DISPOSICIN FINAL (USINA 8)

Cno. Felipe Cardozo 2500 y CochabambaT/ 1950 - 8519

8 14 horasTRESORCno. Toledo Chico 5852 T/ 2 227 63 1810 17 horasOTROS

3 - PARA SER COMPLETADO EN EL MOMENTO DE LA FINALIZACIN DEL TRMITE DE DISPOSICIN FINAL.

El da de la fecha se procedi a realizar la finalizacin del trmite de disposicin final del residuo de acuerdo a lo indicado en el informe del Servicio de Evaluacin de la Calidad y Control Ambiental, segn consta en el anverso de esta solicitud.

OBSERVACIONES:

CANTIDAD DE RESIDUO TOTAL PESO (kg) / VOLUMEN (m3):

FECHADE FINALIZACIN DEL TRMITE:

FIRMA y SELLO: (Responsable de recibir el residuo)

De conformidad con las actuaciones del responsable de recibir el residuo, por la empresa:

NOMBRE:FIRMA:C.I.:

4 - PARA FINALIZAR EL TRMITE, VOLVER AL SERVICIO DE EVALUACIN DE LA CALIDAD Y CONTROL AMBIENTAL.

COSTO UNITARIO(Resolucin del Departamento de DesarrolloAmbiental N 5383 del 03 de diciembre de 2012):

COSTO TOTAL:

RECIBO DE PAGO N:

FECHA:FIRMA Y SELLO del Servicio de Evaluacin de la Calidad y Control Ambiental