450/20 Consejero de Sanidad 13.10.20 DICTAMEN
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Gran Vía, 6, 3ª planta 28013 Madrid Teléfono: 91 720 94 60 DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, en su sesión de 13 de octubre de 2020, aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por el consejero de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. ……, por la asistencia sanitaria prestada por el Hospital Universitario La Paz en el tratamiento de una rotura del tendón flexor largo del pulgar de la mano izquierda. ANTECEDENTES DE HECHO PRIMERO.- Por escrito presentado el día 3 de diciembre de 2018 en el registro del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) la interesada antes citada, formula reclamación de responsabilidad patrimonial por la asistencia sanitaria prestada por el Hospital Universitario La Paz en una intervención consistente en “intentar”, por tercera vez, “poner tendón en el dedo gordo” y en la que reprocha que no recibió rehabilitación con carácter urgente como afirma que le explicó el médico tras la intervención, por lo que no fue atendida por el Servicio de Rehabilitación hasta mes y medio después e incluida en lista de espera para la rehabilitación (folios 1 a 5 del expediente administrativo). Expone que por ese motivo decidió acudir a la Dictamen nº: 450/20 Consulta: Consejero de Sanidad Asunto: Responsabilidad Patrimonial Aprobación: 13.10.20
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Gran Vía, 6, 3ª planta 28013 Madrid Teléfono: 91 720 94 60
DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, en su sesión de 13 de octubre de 2020,
aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por el
consejero de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015,
de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad
patrimonial promovido por Dña. ……, por la asistencia sanitaria
prestada por el Hospital Universitario La Paz en el tratamiento de
una rotura del tendón flexor largo del pulgar de la mano izquierda.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por escrito presentado el día 3 de diciembre de
2018 en el registro del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) la
interesada antes citada, formula reclamación de responsabilidad
patrimonial por la asistencia sanitaria prestada por el Hospital
Universitario La Paz en una intervención consistente en “intentar”, por tercera vez, “poner tendón en el dedo gordo” y en la que reprocha
que no recibió rehabilitación con carácter urgente como afirma que le
explicó el médico tras la intervención, por lo que no fue atendida por
el Servicio de Rehabilitación hasta mes y medio después e incluida
en lista de espera para la rehabilitación (folios 1 a 5 del expediente
administrativo). Expone que por ese motivo decidió acudir a la
Dictamen nº: 450/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial Aprobación: 13.10.20
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sanidad privada, porque el médico le había explicado que la mano
quedaría bien si empezaba la rehabilitación nada más quitar los
puntos. Afirma que el médico que la intervino “de sobra sabía” que
la operación “no había quedado bien” y que como no le iban a hacer
pronto la rehabilitación “tenía a quien echar la culpa”.
Refiere que tras 15 sesiones particulares (después de 40
realizadas abonadas por su seguro) y cuando le quedaban 5, fue al
Servicio de Atención al Paciente donde le atendieron
estupendamente, llamándola ese mismo día para empezar a la
semana siguiente por la Seguridad Social. Dice que tanto el
fisioterapeuta particular como el que la atendió en el Hospital
Universitario La Paz así como en Rehabilitación le han dicho que con
esa mano “no se podía hacer más”.
La interesada no cuantifica el importe de la indemnización
solicitada en la que incluye los perjuicios y dolores y a la que añade
los gastos de rehabilitación realizados que ascienden a 580 €.
Acompaña su escrito con copia de varios informes médicos tanto del
centro privado donde realizó fue intervenida previamente en dos
ocasiones de la mano izquierda, como del Hospital Universitario La
Paz (folios 6 a 23).
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos, de interés para la emisión del presente Dictamen:
La reclamante, de 71 años, con antecedentes personales de
artritis reumatoide que afectaba a ambas manos condicionando
afectación de las articulaciones trapeciometacarpianas (TMTC), así
como ráfaga cubital, acudió a Urgencias de Traumatología de una
clínica privada el día 25 de diciembre de 2016 por limitación de la
movilidad en el 1º dedo de la mano izquierda.
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En la exploración física se apreciaba abolición de la flexión
distal del pulgar de la mano izquierda sin antecedente de dolor
agudo. Se había dado cuenta por no poder hacer la pinza. Flexor
corto aparentemente íntegro. Neurovascular (NV) distal conservado.
Fue diagnosticada de rotura del tendón flexor largo del pulgar de la
mano izquierda.
El día 27 de enero de 2017 acudió a valoración prequirúrgica en
el Servicio de Medicina Interna de la citada clínica privada,
informándose que no había contraindicación para la cirugía.
Con diagnóstico de rotura de flexor largo del pulgar a nivel de
las articulaciones metacarpofalángicas (MTCF) fue intervenida el día
1 de febrero de 2017 realizándose transferencia de flexor superficial
(FS) de 3º dedo. Se mantuvo un vendaje para movilidad pasiva
precoz presentando la paciente imposibilidad para la flexión y
parestesias en el lado radial del primer dedo.
Con fecha 22 de marzo de 2017 se le realizó a la paciente una
ecografía del 1er dedo de la mano izquierda en el Servicio de
Radiodiagnóstico de la clínica privada en la que se observó en región
de eminencia tenar importantes cambios edematosos en relación con
la cirugía realizada sobre tendón flexor largo del pulgar, apreciando
la inserción distal del tendón de características normales y
objetivando una ausencia clara de visualización del tendón desde
prácticamente la epífisis distal del radio hasta la altura de la
articulación trapeciometacarpiana lo que parecía compatible con
rotura del mismo.
Con fecha 27 de marzo de 2017 se le realizó una RM del primer
dedo de la mano izquierda en el Servicio de Radiodiagnóstico de la
clínica privada encontrándose signos de rotura completa con
retracción tendinosa del tendón flexor del primer dedo y flexor
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superficial de los dedos encontrándose los cabos tendinosos a nivel
de la epífisis-metáfisis radial. Evolucionada rizartrosis. Signos de
rotura al menos parcial del ligamento escafosemilunar,
ensanchamiento del espacio. Cambios degenerativos en articulación
radiosemilunar Signos de rotura degenerativa del fibrocartílago
triangular. Discreta sinovitis de muñeca.
Con fecha 29 de marzo de 2017 ingresó en el Servicio de
Traumatología de la clínica privada con el diagnóstico de re-rotura de
flexor largo de pulgar de primer dedo mano izquierda.
Se realizó transferencia de flexor superficial de 4º dedo para
reconstrucción del flexor largo del pulgar (FLP) de primer dedo de la
mano izquierda y liberación de nervio mediano en canal carpiano.
La paciente fue dada de alta al día siguiente, 30 de marzo de
2017.
El día 10 de abril de 2017 se le realizó nueva RM de la mano
izquierda en la clínica privada, apreciándose discreta alteración en la
señal y en la morfología del tendón flexor de primer dedo a nivel de la
sutura con el flexor del tercer dedo apreciando no obstante aparente
integridad del mismo.
Ese mismo día se procedió a retirar la inmovilización para inicio
de fisioterapia, observándose movilidad pasiva de la primera falange
buena, pero sin llegar a la movilidad activa completa.
Con fecha 27 de abril de 2017 la paciente fue vista en el Servicio
de Traumatología de la clínica privada, habiendo transcurrido 1 mes
desde la cirugía de reconstrucción de flexor de primer dedo.
En la exploración se observó que en la flexión activa había
tensión en el tendón flexor sin leve recorrido articular, indicándose
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continuar con el tratamiento rehabilitador diario para soltar
adherencias por fibrosis.
El día 18 de mayo de 2017 fue vista de nuevo en el Servicio de
Traumatología de la clínica privada. A la exploración persistía la
parestesia en cara radial de primer dedo y la flexión pasiva de la
primera falange era completa. Sin embargo, la flexión activa estaba
muy disminuida por posible fibrosis en canal del flexor en la zona
más proximal. Se apreciaba aparente tensión de flexión en la primera
falange pero tenía que continuar con tratamiento rehabilitador a la
espera de soltar adherencias o fibrosis.
Con fecha 12 de junio de 2017 acudió a revisión al Servicio de
Traumatología de la clínica privada. La paciente seguía con dificultad
para la flexión de la falange. En cuanto a las parestesias en falange
distal (FD) tenía más parestesia y en la falange próximal (FP) había
menos sensación de hipoestesia pero no era aún normal. Sobre la
falta de flexión activa a la exploración parecía apreciarse tensión en
la falange distal aunque en la zona más proximal (a nivel de la
eminencia tenar) se palpaba fibrosis que podría estar causando la
falta de movilidad. Se indicó que, de persistir la falta de movilidad
que no se lograra vencer con la fisioterapia podría plantearse una
tenólisis pero transcurridos 6 meses desde la reconstrucción.
Mientras tanto se aconsejaba tratamiento rehabilitador.
La paciente tenía además un cuadro de artrosis generalizada en
la mano y con cierta deformidad a nivel del pulgar que podía
justificar alguna de las molestias pero no la falta de flexión que era
debida a la lesión del tendón flexor sufrida.
Con fecha 23 de junio 2017 acude a revisión de la cirugía del
flexor de 1º dedo de la mano izquierda en el Servicio de
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Traumatología de la clínica privada. La paciente presentaba
parestesias en lado radial de 3º dedo, aunque estaba mejorando
parestesia en 1º dedo. Había mejorado la fibrosis de la cicatriz, le
costaba la flexión de falange distal de 1º dedo. Se palpa
engrosamiento del flexor a nivel de articulaciones
metacarpofalángicas. Se le indicó que debía continuar con
tratamiento rehabilitador de mano izquierda.
El día 28 de junio de 2017 la paciente acudió al Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario La Paz,
remitida por su médico de Atención Primaria. Refería las dos
intervenciones realizadas en febrero y marzo de 2017 en mano
izquierda por rotura de flexor 1º dedo, sutura y transferencia
tendinosa. Refería parestesia en cara radial de 1º dedo y ausencia de
flexión activa de primera falange. Se prescribió terapia ocupacional
de adultos con actividades encaminadas a mejorar recorridos y
destreza de mano izquierda.
Tras realizar el tratamiento rehabilitador prescrito refería
discreta mejoría funcional.
El día 1 de agosto de 2017 acudió a revisión en el Servicio de
Traumatología de la clínica privada. Se observó que había ganado
movilidad en el 1º dedo pero no está bien del todo, por lo que le
recomendó continuar con tratamiento rehabilitador de mano
izquierda, y seguir con movilización de 1º dedo.
En nueva revisión que tuvo lugar el 10 de agosto de 2017 en el
Servicio de Traumatología de la clínica privada, se apreció que no
podía flexionar falange distal de 1º dedo mano izquierda y que no
podía hacer pinza. En articulación metacarpofalángica de la mano
izquierda si se presionaba facilitaba la flexión de falange distal, por lo
que se le indicó que debía seguir con tratamiento rehabilitador del 1er
dedo de la mano izquierda.
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Con fecha 11 de septiembre de 2017 la paciente fue atendida en
el Hospital Universitario La Paz sin que conste en la historia clínica
el servicio que prestó la asistencia. Se hizo constar que la paciente
había sido operada en dos ocasiones de transposición del flexor
superficial (FS) de 3º y 4º dedo para flexor largo de pulgar que no
había funcionado y que en ese momento y según Rehabilitación, se
encontraba adherido por lo que no había flexión activa de la falange
distal (FD) del 1er dedo.
El día 15 de septiembre de 2017 fue atendida por el Servicio de
Traumatología de la clínica privada donde dado el tiempo
transcurrido consideraban que se trata de una fibrosis que limitaba
la flexión y, dado que la paciente se había adaptado a las
limitaciones que le condicionaba en el uso (todo lo que conllevaba
fuerza en la pinza fina) las opciones quirúrgicas de revisar y tenólisis
podrían no ser resolutivas, además de que la paciente no estaba
animada a intentarlo de nuevo y la opción de artrodesis de primera
falange, con la afectación degenerativa existente en articulaciones
metacarpofalángicas (MTCF) y trapeciometacarpianas (TMTC) por su
artritis, también podría ser muy limitante.
Con fecha 5 de diciembre de 2017 fue atendida nuevamente la
reclamante en el Hospital Universitario La Paz, sin que se pueda
identificar el servicio actuante. Se recoge en la historia clínica que la
paciente era muy demandante, “férula mal”, que padecía artritis
reumatoide en tratamiento con Dacortín y que había sido operada en
una clínica privada. A la exploración, presentaba rigidez en la
articulación metacarpofalángica del 3er dedo de la mano izquierda,
“me parece subluxada”, no flexión activa de la primera falange,
hiperextensión primera falange, desviación cubital mano izquierda y
luxación primera falange 3er dedo mano izquierda. Se solicitó nueva
radiografía y cita con el especialista en Cirugía de la Mano.
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La reclamante fue vista por dicho especialista el día 17 de enero
de 2018, reflejándose en la historia clínica que presentaba el pulgar
desviado hacia radial a nivel de la articulación metacarpofalángica,
desviación cubital dedos mano izquierda, subluxación
metacarpofalángicas 2º y 3er dedo, 5º dedo en cuello de cisne, rigidez
3er dedo, pulgar adducto y no extensión completa 3er dedo, por lo que
se le propuso cirugía consistente en revisión de la transferencia 3er
dedo, revisión de la transferencia a nivel de falange distal posterior
(FDP) con falange distal superior (FDS), centralización muñeca y
cirugía rizartrosis. Se incluyó a la paciente en lista de espera
quirúrgica y se hizo entrega del documento de consentimiento
informado.
La valoración preanestésica tuvo lugar el día 22 de febrero de
2018 calificándose a la paciente apta para la cirugía con ASA III y
firma del documento de consentimiento informado para anestesia
general/local-regional/sedación.
Fue atendida nuevamente el día 28 de febrero de 2018 en la
consulta de Cirugía Plástica, Reparadora y Quemados del Hospital
Universitario La Paz.
La reclamante firmó documento de consentimiento informado
para cirugía de la mano (folios 135 y 136) en el que se advertía de
que se trataba de una cirugía “compleja por la diversidad de
estructuras anatómicas que contiene cualquier parte de la mano” y en
la que se explicaba que perseguía como objetivo la mejoría funcional
con la advertencia de que “el resultado de cualquier tipo de cirugía de
la mano, en términos generales, no es inmediato, y en ocasiones requiere rehabilitación durante mucho tiempo sin que se llegue a
obtener una recuperación funcional del 100% en todos los casos”.
Entre los riesgos generales el documento contemplaba la posibilidad
de alteraciones en la cicatrización y retraso en la curación, sensación
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de hormigueo, sobre todo en los dedos, al manipularse estructuras
nerviosas, afectación de la movilización y la función de las
articulaciones en la muñeca y dedos, síndrome distrófico simpático
reflejo o la falta de recuperación de las lesiones perdidas.
El día 6 de junio de 2018 la reclamante ingresó para cirugía
programada en el Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y
Quemados del Hospital Universitario La Paz.
Al día siguiente, bajo anestesia axilar se realizó abordaje volar
sobre muñeca izquierda y tenólisis de musculatura flexora de
muñeca y dedos. Neurolisis del nervio mediano. Obtención de injerto
de palmaris longus. Abordaje volar sobre polea A1 de 2º a 5º dedo
con tenólisis de falange distal posterior (FDP) y falange distal
superior (FDS) de 2º a 5º dedos y apertura de polea A1 de 3º y 4º
dedos. Desinserción de lumbricales de 3º y 4º dedos. Abordaje volar
de la articulación interfalángica proximal (IFP) de 3º dedo con
artrolisis de la misma. Abordaje volarcubital de 1º dedo con tenólisis
de flexor largo del pulgar (FPL), tenotomía de alargamiento del flexor
largo del pulgar (FPL). Se realizó injerto de PL sobre cabo proximal de
flexor largo del pulgar (FPL) en antebrazo e inserción del mismo
sobre inserción de aductor policis sobre falange proximal (F1) de 1º
dedo con paso transóseo a través de la base de la falange proximal
(F1). Drenaje aspirativo. Cierre cutáneo y férula volar.
Al presentar buena evolución durante el ingreso, se decidió el
alta el día 8 de junio de 2018.
El día 20 de junio de 2018 la paciente acudió al Servicio de
Urgencias de Cirugía Plástica del Hospital Universitario La Paz
porque se le había movido la férula. Se revisó y se cambió la férula.
Ese mismo día se solicitó interconsulta a Rehabilitación, al tratarse
de una paciente intervenida de mano reumática con liberación de los
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intrínsecos de la mano, transferencia para abducción de pulgar con
plastia tendinosa, tenólisis flexores, tenólisis mediano. Se solicitó
inicio de rehabilitación.
Según consta en la historia clínica, esta solicitud se reiteró
nuevamente sin que conste la fecha de la solicitud.
El día 21 de junio 2018 acudió nuevamente por molestias con
respecto a la férula, por lo que se procedió a revisar y cambiar la
férula.
La paciente acudió al Servicio de Cirugía Plástica del Hospital
Universitario La Paz el día 4 de julio de 2018. Habían transcurrido
28 días desde la cirugía. Herida estaba muy bien y se solicitó
interconsulta al Servicio de Rehabilitación para conseguir movilidad
de los dedos.
La paciente fue vista en el Servicio de Rehabilitación del
Hospital Universitario La Paz el día 26 de julio de 2018. En la
exploración física se apreciaba desviación en ráfaga cubital mano. No
conseguía cierre del puño activo con 4º y 5º dedos. Tenía desviación
cubital de 4º y 5º dedos. Se le prescribió terapia ocupacional (TO) y
Cinesiterapia (CT) con carácter preferente. Se le prescribió férula
corta para intentar mantener 4º y 5º dedos en desviación radial y
nueva revisión al fin de las sesiones. Se aconsejó despegamiento
manual de cicatriz.
El día 22 de agosto de 2018 la paciente acudió a consulta de
Rehabilitación del Hospital Universitario La Paz así como el día 30 de
agosto. Refería que le habían hecho férulas en terapia ocupacional y
que no las había tolerado. En la exploración física se apreciaba mano
flexible. Conseguía el cierre del puño pero con dolor en 3º dedo. Se
modificaron las férulas y se prescribieron 10 sesiones más de
fisioterapia y al acabar estas, nueva revisión con Cirugía Plástica.
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La paciente acude a consulta de Cirugía Plástica del Hospital
Universitario La Paz el día 3 de octubre de 2018. Refería parestesias
de todos los dedos y anestesia de borde radial de 1º dedo de la mano.
No podía flexionar de la primera falange. Desviación cubital dedos,
mano en ráfaga (no se ha operado de ello). Tiene cicatriz adherida en
extremo proximal.
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción
del expediente, conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas (LPAC).
Con fecha 17 de diciembre de 2018 se requiere a la interesada
para que realice un relato detallado y ordenado de los hechos objeto
de reclamación; indicación de los centros en los que ha sido atendida
y presunta relación de causalidad entre estas y el funcionamiento del
servicio público y momento en el que las lesiones/daños
efectivamente se produjeron.
En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 81 LPAC, se ha
incorporado al expediente un informe del jefe del Servicio de Cirugía
Plástica, Reparadora y Quemados del Hospital Universitario La Paz
(folio 81), fechado el 3 de septiembre de 2019, que se limita a señalar
que considera correcta la actuación y remite copia del informe de
alta tras la intervención el día 7 de junio de 2018 y las consultas de
seguimiento de los días 4 de julio y 3 de octubre de 2018.
El día 1 de octubre de 2019 se requiere nuevamente a la
reclamante para que informe de forma detallada y ordenada los
hechos de la reclamación, indicando las razones por las que
consideraba que la intervención a la que hacía referencia en su
reclamación no había tenido los resultados esperados.
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Por escrito presentado el día 10 de octubre la interesada vuelve
a insistir en que tuvo que irse a fisioterapeuta privado porque el
cirujano que la operó le dijo que tenía que empezar la rehabilitación
de forma inmediata nada más quitarse los puntos tras la
intervención. Expone que sobre esta cuestión solicitó el reintegro de
gastos (580 euros) que le fue denegada al no tratarse de una
situación de riesgo vital. La reclamante insiste en que sí era urgente
la rehabilitación porque así se lo había manifestado el cirujano,
refiere que ha presentado diversos escritos y se ha personado en el
SERMAS para aclarar su reclamación consistente en que entró en
quirófano para que le pusieran un tendón en su dedo pulgar «por animación del doctor porque en consulta me dijo que “esa” mano
según la tenía había que arreglarla. Cuál fue mi sorpresa que me
desperté de la intervención encontrándome con 5 aberturas en mi mano y justo eso no me lo había hecho y el pulgar seguía sin ponerle
el tendón; el Dr. (…) me dijo que eso lo dejábamos para la siguiente
intervención».
Refiere que tiene muy graves secuelas porque no puede realizar
muchas actividades básicas de la vida diaria, por lo que solicita una
revisión por un tribunal médico que decida la indemnización
consistente en lo que valga perder una mano o que le pongan una
ayuda que venga diariamente a su casa para hacer todo lo que ella
no puede hacer.
Acompaña con este escrito, el presentado en agosto de 2018 en
el que reclamaba los gastos del fisioterapeuta privado por importe de
580 euros.
Con fecha 28 de mayo de 2020 emite informe la Inspección
Sanitaria (folios 98 a 109) que, tras analizar la reclamación y la
historia clínica de la paciente, concluye:
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“A la vista de todo lo actuado, no existe evidencia de que la
asistencia prestada haya sido incorrecta o inadecuada a la lex
artis, tratándose de una paciente que padecía Artritis Reumatoide con afectación de ambas manos y artrosis
evolucionada en ambas manos y que ya había sido intervenida
con anterioridad en 2 ocasiones de 1º dedo de la mano izquierda sin conseguir los resultados esperados. En la Historia Clínica de
la paciente aportada por el Hospital Universitario La Paz no
consta ningún documento de Consentimiento Informado.”
Con fecha 15 de junio de 2020 la interesada, representada por
abogado, solicita copia de su historia clínica y, especialmente, la
existente en el Servicio de Traumatología del Hospital Universitario
La Paz, así como el seguro de responsabilidad civil del citado centro
hospitalario.
Con fecha 18 de junio de 2020 se ha incorporado al expediente
la nueva historia clínica solicitada.
A la vista de la ampliación del expediente con nueva
documentación de la historia clínica, la Inspección Sanitaria ha
emitido nuevo informe ampliatorio en el que concluye que se
reafirma en que «no existe evidencia de que la asistencia prestada
haya sido incorrecta o inadecuada a la lex artis, constatándose que la paciente fue informada de la intervención quirúrgica a realizar tanto
en la consulta realizada en el H.U. La Paz el 17/01/2018 como en el
consentimiento informado de “Cirugía de la mano” firmado por la paciente».
Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores
informes y de la historia clínica, se ha evacuado el oportuno trámite
de audiencia a la interesada. Por escrito presentado el día 14 de julio
de 2020, el representante de la reclamante presenta alegaciones en
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las que dice que la indicación quirúrgica realizada exigía técnicas
complejas y un alto índice de complicaciones y fracasos; que el
documento de consentimiento informado no contiene especificación
de los riesgos personalizados de la paciente, que el tiempo que
transcurrió para la realización de rehabilitación fue muy prolongado
y que tuvo importante repercusión en los malos resultados obtenidos
y que las secuelas derivadas de las actuaciones médicas realizadas
son claramente desproporcionadas.
Se ha formulado propuesta de resolución por la viceconsejera de
Asistencia Sanitaria (folios 169 a 176) con fecha 24 de julio de 2020
desestimatoria de la reclamación al considerar que no se ha
acreditado el daño antijurídico alegado por la reclamante.
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de
entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 7 de septiembre de
2020 se formuló preceptiva consulta a este órgano.
Ha correspondido la solicitud de consulta del presente
expediente, registrada en la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid con el nº 405/20, a la letrada vocal Dña.
Rocío Guerrero Ankersmit que formuló y firmó la oportuna propuesta
de dictamen, deliberada y aprobada, por el Pleno de esta Comisión
Jurídica Asesora en su sesión de 13 de octubre de 2020.
El escrito de solicitud de dictamen preceptivo está acompañado
de documentación, adecuadamente numerada y foliada, que se
considera suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes,
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CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de
28 de diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial de cuantía indeterminada, por solicitud del consejero de
Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y
Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad
de Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 20 de enero, (en
adelante, ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de
responsabilidad patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada
según consta en los antecedentes, se regula en la LPAC de
conformidad con su artículo 1.1, con las particularidades previstas
para los procedimientos de responsabilidad patrimonial en los
artículos 67, 81 y 91. Su regulación debe completarse con lo
dispuesto en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico
del Sector Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo capítulo IV del título
preliminar se ocupa de la responsabilidad patrimonial de las
Administraciones Públicas.
La reclamante ostenta legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, al haber recibido la
atención sanitaria objeto de reproche.
Se cumple, igualmente, la legitimación pasiva de la Comunidad
de Madrid, por cuanto el daño cuyo resarcimiento se pretende fue
supuestamente causado en un centro sanitario público de la
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Comunidad de Madrid, como es el caso del Hospital Universitario La
Paz.
En lo relativo al plazo de presentación de la reclamación, de
acuerdo con lo dispuesto en el artículo 67.1 LPAC el derecho a
reclamar responsabilidad patrimonial a la Administración prescribe
al año de manifestarse el efecto lesivo y de que se haya determinado
el alcance de las secuelas.
En el caso que nos ocupa, resulta de la documentación
examinada que la reclamante, intervenida en el Hospital
Universitario La Paz el día 7 de junio de 2018, fue vista en consulta
de Cirugía el día 3 de octubre de 2018, tras concluir tratamiento
rehabilitador, refiriendo parestesias de todos los dedos y anestesia de
borde radial del 1er dedo de la mano, imposibilidad de flexionar la
primera falange, desviación cubital de los dedos, mano en ráfaga y
tenía cicatriz adherida en extremo proximal, por lo que no existe
duda alguna de que la reclamación presentada el día 9 de octubre de
2018 está formulada en plazo.
El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de
anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las
actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad
procedimental y, así, se ha solicitado el informe preceptivo previsto
en el artículo 81 LPAC, esto es, al Servicio de Cirugía Plástica,
Reparadora y Quemados del Hospital Universitario La Paz. También
consta haberse solicitado informe a la Inspección Sanitaria y se ha
unido al procedimiento la historia clínica de la paciente.
Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores
informes se ha dado audiencia a la reclamante, que ha efectuado
alegaciones y se ha dictado propuesta de resolución que desestima la
reclamación al considerar no acreditado el daño antijurídico alegado
por la reclamante.
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TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la
Administración se recoge en el art. 106.2 de la Constitución
Española, que garantiza el derecho de los particulares a ser
indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes
y derechos, como consecuencia del funcionamiento de los servicios
públicos, en los términos establecidos por la ley, previsión
desarrollada por la LRJSP en su título preliminar, capítulo IV,
artículos 32 y siguientes. Regulación que, en términos generales,
coincide con la que se contenía en los artículos 139 y siguientes de la
LRJ-PAC.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas,
las Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del
Tribunal Supremo de 21 de marzo de 2018 (recurso de casación
5006/2016), de 11 de julio de 2016 (recurso de casación 1111/2015)
y 25 de mayo de 2016 (recurso de casación 2396/2014), requiere
conforme a lo establecido en el art. 139 LRJPAC:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo
de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante
sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es
indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación
directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de
elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.
Así, la Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de 2007
(Recurso 10231/2003), con cita de otras muchas declara que “es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de
responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo
de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado, o la de un
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tercero, la única determinante del daño producido aunque hubiese
sido incorrecto el funcionamiento del servicio público (Sentencias, entre otras, de 21 de marzo, 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre
de 1995, 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre
de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)”.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el
funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida
por fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el
daño cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la
Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de
casación 1515/2005 y las sentencias allí recogidas) “no todo daño
causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la
consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el
particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados
de la actuación administrativa”.
CUARTA.- En la asistencia sanitaria, la responsabilidad
patrimonial presenta singularidades derivadas de la especial
naturaleza de ese servicio público. El criterio de la actuación
conforme a la denominada “lex artis” se constituye en parámetro de
la responsabilidad de los profesionales sanitarios, pues la
responsabilidad no nace sólo por la lesión o el daño, en el sentido de
daño antijurídico, sino que sólo surge si, además, hay infracción de
ese criterio o parámetro básico. Obviamente, la obligación del
profesional sanitario es prestar la debida asistencia, sin que resulte
razonable garantizar, en todo caso, la curación del enfermo.
Según la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo
del Tribunal Supremo (Sección 5ª) de 15 de marzo de 2018 (recurso
de casación 1016/2016), la responsabilidad patrimonial derivada de
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la actuación médica o sanitaria, como reiteradamente ha señalado
dicho Tribunal (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012
(recurso de casación núm. 4229/2011) y 4 de julio de 2013,
(recurso de casación núm. 2187/2010 ) que «no resulta suficiente la
existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más
allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo de determinar cuál es la actuación
médica correcta, independientemente del resultado producido en la
salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del
paciente”, por lo que “si no es posible atribuir la lesión o secuelas a
una o varias infracciones de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy triste que sea el resultado producido” ya que
“la ciencia médica es limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos
una respuesta coherente a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los avances siguen evidenciando la falta de respuesta
lógica y justificada de los resultados”».
Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma
que el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora
de la lex artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe
acreditarse por quien reclama la indemnización, si bien esta regla de
distribución de la carga de la prueba debe atemperarse con el
principio de facilidad probatoria, sobre todo en los casos en los que
faltan en el proceso datos o documentos esenciales que tenía la
Administración a su disposición y que no aportó a las actuaciones.
En estos casos, como señalan las Sentencias de 19 de mayo de 2015
(recurso de casación 4397/2010)) y de 27 de abril de 2015, (recurso
de casación núm. 2114/2013), en la medida en que la ausencia de
aquellos datos o soportes documentales “puede tener una influencia
clara y relevante en la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo ocurrido”, cabe entender conculcada la lex
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artis, pues al no proporcionarle a los recurrentes esos esenciales
extremos se les ha impedido acreditar la existencia del nexo causal.
QUINTA.- Aplicada la anterior doctrina al presente caso, resulta
acreditado en el expediente que la reclamante, tras la intervención de
cirugía de la mano realizada en el Hospital Universitario La Paz, fue
vista en consulta del Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y
Quemados del citado centro observándose en la mano operada
parestesias de todos los dedos y anestesia de borde radial de 1er dedo
de la mano, imposibilidad de flexionar la primera falange, desviación
cubital de los dedos, mano en ráfaga y tenía cicatriz adherida en
extremo proximal.
Acreditada la realidad del daño, resulta necesario examinar la
concurrencia de los requisitos de relación de causalidad entre los
daños sufridos y la asistencia sanitaria prestada y la antijuridicidad
del daño que determinan la existencia de responsabilidad
patrimonial.
Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la
lex artis por parte de los profesionales que atendieron al paciente,
debemos partir de lo que constituye regla general y es que la prueba
de los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial
de la Administración corresponde a quien formula la reclamación. En
este sentido, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de
Madrid de 5 de noviembre de 2019 (recurso 886/2017).
En el presente caso, la reclamante no aporta prueba alguna que
acredite la existencia de mala praxis en la intervención realizada por
el Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Quemados del Hospital
Universitario La Paz, limitándose a afirmar que el médico que la
intervino “de sobra sabía” que la operación “no había quedado bien”
y que como no le iban a hacer pronto la rehabilitación “tenía a quien echar la culpa”.
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Como es sabido, y así lo destaca, entre otras, la Sentencia del
Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 11 de marzo de 2020
(recurso 829/2017) “las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas
periciales médicas, pues estamos ante una cuestión eminentemente
técnica y este Tribunal carece de los conocimientos técnicos-médicos necesarios, por lo que debe apoyarse en las pruebas periciales que
figuren en los autos, bien porque las partes hayan aportado informes
del perito de su elección al que hayan acudido o bien porque se hubiera solicitado la designación judicial de un perito a fin de que
informe al Tribunal sobre los extremos solicitados”.
Del estudio del expediente se desprende, en primer lugar, que la
paciente estaba diagnosticada de artritis reumatoide y de artrosis en
las manos. En relación con esta enfermedad el médico inspector
señala que es una forma de artritis que causa dolor, inflamación,
rigidez y pérdida de la función de las articulaciones. Dice que se
trata de una enfermedad crónica y degenerativa que se caracteriza
por provocar la inflamación de la membrana sinovial de lar
articulaciones y en los tejidos circundantes y puede afectar cualquier
articulación, siendo común en las muñecas y los dedos. Según el
médico inspector, si la inflamación permanece de forma mantenida y
no se controla puede acabar dañando los huesos, los ligamentos y
los tendones que hay alrededor de la articulación pudiendo provocar
una deformidad progresiva de las articulaciones y la pérdida de la
capacidad para realizar movimientos y tareas cotidianas.
Según resulta de la documentación aportada por la propia
reclamante, desde diciembre de 2016, la artritis reumatoide le
afectaba a las dos manos, condicionando afectación de las
articulaciones trapeciometacarpianas, así como ráfaga cubital,
diagnosticándose también rizartrosis en la mano izquierda según el
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informe de una resonancia magnética realizada en marzo de 2017.
Esta patología degenerativa, la artritis reumatoide, parece haber
determinado el fracaso de las dos intervenciones previas realizadas
en la medicina privada, como se pone de manifiesto en el informe de
la cirujana que la intervino en la clínica privada y en el que se indica
que la artrodesis de la articulación interfalángica “con la afectación
degenerativa existente” en las articulaciones metacarpofalángicas y
trapeciometacarpianas por su artritis, también podía ser muy
limitante. En este sentido, algunas de las secuelas que alega la
reclamante no pueden considerarse consecuencia de la intervención
realizada en el Hospital Universitario La Paz sino de la patología de la
paciente o, incluso, de las intervenciones previas realizadas, como
resulta del informe aportado por la reclamante con su escrito,
fechado el 23 de junio de 2017, tras la segunda intervención en la
clínica privada en la que esta escribió a mano:
“Operación mano izquierda quedando peor que antes de la
operación, por haberme quedado los nervios dormidos”.
Por otro lado, las complicaciones sufridas tras la intervención
estaban previstas en el documento de consentimiento informado
firmado por la reclamante en el que se advertía de que se trataba de
una cirugía “compleja por la diversidad de estructuras anatómicas
que contiene cualquier parte de la mano”, que era posible que no se
obtuviera el 100% de la recuperación funcional y entre los riesgos
generales se completaban “las alteraciones en la cicatrización” (la
reclamante ya había sufrido en las anteriores fibrosis y adherencias);
“sensación de hormigueo, sobre todo en los dedos”, al manipularse
estructuras nerviosas; “la movilización y la función de las
articulaciones de la muñeca y dedos puede verse afectada
posteriormente a la cirugía debido a: la propia enfermedad que se va a tratar, artrosis, fracturas en la articulación, etc. y a la inmovilización
de la mano”; “síndrome distrófico simpático reflejo” o que “la
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reparación quirúrgica de las lesiones de la mano, ya se realice de
forma inmediata o tardía, puede no llegar a recuperar totalmente las
funciones perdidas””.
Por lo expuesto, cabe considerar que la lectura del documento
permitió a la interesada conocer los riesgos que podían
materializarse, aunque la técnica fuera irreprochable desde la
perspectiva de la lex artis, como sucede en este caso, por lo que debe
rechazarse la alegación formulada genéricamente por el
representante de la reclamante de que no fue adecuadamente
informada. Asimismo, y en cuanto que las secuelas que padece la
interesada estaban contempladas en el documento de
consentimiento informado, no pueden calificarse como
desproporcionadas.
En definitiva, de la historia clínica y de los informes médicos
que obran en el expediente, que no han sido desvirtuados por la
interesada mediante prueba alguna, cabe concluir que la actuación
sanitaria dispensada fue la adecuada como concluye el médico
inspector al señalar que «no existe evidencia de que la asistencia prestada haya sido incorrecta o inadecuada a la lex artis,
constatándose que la paciente fue informada de la intervención
quirúrgica a realizar tanto en la consulta realizada en el Hospital Universitario La Paz el 17/01/2018 como en el consentimiento
informado de “Cirugía de la mano” firmado por la paciente».
En relación con el reproche relativo al retraso en el inicio del
tratamiento rehabilitador, resulta acreditado que la reclamante, ante
la posible demora de un mes en su inicio, tomó la decisión de acudir
a un fisioterapeuta privado, por lo que las complicaciones sufridas
por la reclamante no pueden atribuirse a este motivo.
En mérito a cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora
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formula la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación de responsabilidad
patrimonial presentada al no haberse acreditado la existencia de
mala praxis en la intervención denunciada por la interesada.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de
conformidad con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 13 de octubre de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 450/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid
