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7/25/2019 45v15nProtocolo_2a13117093pdf001.pdf

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Lectura de las retinografas

de los pacientes diabticos

AutoresJordi Espins Boquet

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de Atencin Primaria.ABS Santa Eugenia de Berga. Mdico del Servicio de Cribado Ocular

del Servicio de Atencin Primaria de Osona. ICS. Barcelona.

Beatriz Barragn CamnEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de Atencin Primaria.

ABS Santa Eugenia de Berga. Mdico del Servicio de Cribado Oculardel Servicio de Atencin Primaria de Osona. ICS. Barcelona.

Bet Valencia CatalDiplomada de Enfermera. Tcnica del Servicio de Cribado Ocular

del Servicio de Atencin Primaria. CAP Osona. ICS. Barcelona.

Agradecimiento:

Al Dr. Josep Manel Amen Letran,especialista en Oftalmologa y jefe de serviciodel Hospital General de Vic, Barcelona.


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Introduccin 7

Cribado ocular del paciente diabtico 7

Nuevo programa formativo de la especialidadde medicina familiar y comunitaria 9

Organizacin del cribado ocular en atencin primaria 9Organizacin del cribado ocular en atencin primaria 9

Material necesario para la creacin de un centro de cribado ocular 10Datos de registro para la historia clnica informatizada 11

Sistemtica de lectura de las retinografas 12

Retinopata diabtica. Clasificacin y tratamiento 12Clasificacin de la retinopata diabtica 13Tratamiento de la retinopata diabtica 13Controles de los pacientes en situaciones especiales 14

Retinopata hipertensiva. Clasificacin 15

Glaucoma en el paciente diabtico 16

Otras imgenes de inters para el mdicode atencin primaria 17

Documentacin de inters 19Bibliografa 19Pginas web de inters 19

Bibliografa 19

Test de autoevaluacin 23


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Introduccin

La diabetes mellitus (DM) es un problema de saludimportante por su alta prevalencia, reduccin de la ca-lidad de vida de los pacientes e incremento de la mor-bimortalidad, adems del elevado volumen de recur-sos sanitarios que precisa. Su complejidad obliga aque su tratamiento, siempre coordinado por un mdi-co de familia, sea necesariamente multidisciplinario.Las complicaciones crnicas ms destacadas son:a) el riesgo de cardiopata isqumica, que es 2 ve-ces superior en los pacientes diabticos respecto ala poblacin general; b) la mortalidad por accidentecerebrovascular, tambin 2 veces superior, y c) laclaudicacin intermitente, que se observa 3 vecesms en los pacientes con DM.Adems, la DM tambin puede provocar graves

consecuencias en la microcirculacin (retinopata,neuropata y nefropata).La retinopata diabtica (RD) es la complicacin mi-crocrovascular ms frecuente, y la DM es la primeracausa de ceguera en los pases desarrollados en lapoblacin entre 30 y 70 aos1.El riesgo de ceguera en pacientes con DM es 10-20veces superior a la poblacin general, y afecta al 2-3% de estos pacientes.Las lesiones de RD se observan entre 5 y el 20% enel momento del diagnstico, segn la fecha del es-tudio utilizado (antes o despus del cambio del crite-

rio diagnstico en 1997) y el 31-50% a los 20 aosde evolucin1,2.Los factores de riesgo de la RD son:

Irreversibles: aos de evolucin, sexo masculino,etnia negra. Reversibles: grado de control de la DM, controlde la hipertensin arterial (HTA) y la existencia demicroalbuminuria (nefropata diabtica). Actualmen-te, estn en discusin, y en todo caso su importan-cia sera menor, la dislipemia y el hbito tabquico.

Tambin el embarazo es un factor de riesgo, dadoque aumenta la posibilidad de presentar una RD y,

en caso de estar presente, puede provocar unaprogresin acelerada. En cambio, la diabetes ges-tacional no se relaciona con el desarrollo de unaRD3.Uno de los datos ms destacados respecto a la RDes que entre un 50 y un 90% de las prdidas de vi-sin moderadas o graves se podran prevenir conun diagnstico temprano y un tratamiento con foto-coagulacin por lser4,5 (grado de recomendacinA). Adems, la laserterapia detiene la progresin dela RD en el 60-70% de los casos, siempre y cuandose produzca un buen control glucmico y de los fac-tores de riesgo cardiovasculares6,7.A pesar de ello, los resultados de la evaluacin delcribado ocular (CROC) en Catalua de los pacien-tes con DM de tipo 2 (DM2) efectuada por el Grupode Estudio de la Diabetes en la Atencin Primariade Salud (GedapS) y tambin los provenientes de la

historia clnica informatizada (e-CAP), demuestranun estancamiento en el cribado entre el 50 y el 54%en los ltimos 8-10 aos.En un estudio local, los profesionales sanitarios deun centro de salud calcularon que slo en el 4% delos pacientes con DM podra estar recomendado(por situacin personal, esperanza de vida, etc.) norealizar ningn CROC8. Por lo que en el resto, el96%, estara indicado realizar una revisin ocularperidica.Esperamos que una mayor sensibilizacin y motiva-cin/incentivacin de los profesionales sanitarios,

as como una mejora en las intervenciones educa-tivas de los pacientes (informacin oral, escrita ygrupal) y la progresiva responsabilizacin de stos,permitan en un futuro prximo mejorar estos resul-tados9.

Cribado ocular delpaciente diabtico

El ltimo documento del GedapS1 contempla comoprotocolo de deteccin o CROC de la RD:




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Control de la agudeza visual. Tonometra ocular. Fondo de ojo por oftalmoscospia con dilatacinpupilar o con fotografa digital de la retina con cma-ra no midritica (CNM) o retinografa (fig. 1).

La agudeza visual(AV) se efecta siempre, si es elcaso, con las gafas habituales del paciente y conoptotipos(fig. 1). La AV es un dato muy importanteen la evaluacin del paciente con DM, porque ade-ms nos ayuda a:

Valorar e interpretar las imgenes retinianas (no eslo mismo una RD no proliferativa leve en un pacientecon una AV del 100%, o que sta sea del 50%). Indicar el tipo de derivacin (no es lo mismo lapresencia de una catarata con una AV del 70%, quedel 30%). En este caso, la edad tambin ser unavariable de inters. Mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.Como se sabe, hay una elevada comorbilidad encuanto a la AV en los pacientes de edad avanzada.Entre un 20 y un 50% de los pacientes con DM tie-nen un dficit visual corregible con gafas9.

Cuando la AV con optotipo es inferior al 80%, es im-portante utilizar el estenopeico. ste es un simpleaparato (fig. 1) que sirve para evaluar la AV macu-lar. Se pide al paciente que mire otra vez el optotipoa travs de uno de sus agujeros. Si con esta manio-bra la AV mejora ms del 30%, dicho ojo muy pro-bablemente mejorar la visin con la utilizacin o re-novacin de las gafas, por lo que en este caso laderivacin debera efectuarse a un optometrista,ms que a un oftalmlogo.

La tonometrao valoracin de la presin intraocular(PIO) actualmente es una exploracin controvertidadentro del cribado de los pacientes con DM a la que

hemos dedicado un apartado especfico en este mo-nogrfico.El fondo de ojoo retinografa. Desde hace unos po-cos aos se han extendido por todo el territorio es-paol retingrafos digitales (CNM)10,11 que en algu-nos casos (p. ej., Catalua) se han acompaado depolticas sanitarias en las que el responsable de lalectura de estas imgenes es el propio especialistaen medicina de familia y comunitaria (MFyC), intro-ducidas en la historia clnica informatizada oe-CAP.La oftalmoscopiadirecta con oftalmoscopio de ma-

no clsica es una tcnica difcil y en la prctica clni-ca la realizan no oftalmlogos, que tiene una sen-sibilidad del 50% para detectar la RD.En el ao 1989, en la Declaracin de Saint Vincent,la Organizacin Mundial de la Salud y la FederacinInternacional de Diabetes sugirieron la utilizacin deCNM de nueva generacin, mviles o fijas, para ha-cer el diagnstico temprano de la RD.Actualmente, la fotografa digital ha suplido las pri-meras mquinas de fotografa convencional o las fo-tos Polaroid.La CNM permite realizar fotografas digitales de la

retina sin necesidad de dilatacin pupilar, lo quereduce las molestias y los riesgos, y facilita lacaptacin de imgenes, su almacenaje y la opcinde transferirlas electrnicamente. Adems, ha de-mostrado tener una buena relacin coste-efectivi-dad, lo que supone un ahorro neto en funcin delos aos de ceguera evitados o aos de visin ga-nados, al reducirse los gastos indirectos por inca-pacidad12.Ms discutido es el nmero de retinografas a efec-tuar por ojo. Es habitual la fotografa nica centrada

a nivel de la mcula y la papila; sta abarca 45 y,aunque no permite ajustar el diagnstico completo,sera una buena tcnica de cribado, debiendo indi-

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Figura 1. Material bsico de la consulta de cribado ocular: retingrafo, optotipos, estenopeico y tonmetro.

Optotipos Estenopeico Tonmetro

Retingrafo digital


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carse la derivacin al oftalmlogo en caso de cons-tatar alguna lesin, dado que la sensibilidad es del40-92% y la especificidad del 86-100%, mientrasque la realizacin de ms campos (entre 2-5 foto-grafas) ha demostrado una sensibilidad del 89-97%

y una especificidad del 78-100% para el diagnsticode RD13-16.

Nuevo programa formativode la especialidadde medicina familiary comunitaria

El nuevo programa formativo (de 4 aos de dura-cin) publicado por la Comisin Nacional de la es-pecialidad de MFyC17 contempla, referente a la RD,la retinopata hipertensiva (RP-HTA), la valoracinde la AV y el glaucoma, lo siguiente:

El mdico residente de MFyC debe saber:

1. Manejar el diagnstico, el control evolutivo y loscriterios de derivacin de:

La RP-HTA y RD (P-I)*.

Disminucin de la AV (P-I). Glaucoma crnico (P-I).

2. Interpretar:

Informe de fondo de ojo del paciente con DM (P-I). Imgenes del fondo de ojo y/o fotografa con reti-ngrafo digital (P-II).

3. Hacer:

Exploracin de fondo de ojo para valorar RP-HTA

(P-II).

*Niveles de prioridad:

Prioridad I (P-I). Indispensable: todos los residen-tes deben adquirir las competencias. Su ausenciacuestiona su aptitud. Prioridad II (P-II). Importante: la mayora de resi-dentes deben adquirir las competencias.

En este protocolo, intentaremos dar la informacin

prctica suficiente para facilitar la adquisicin de lascompetencias solicitadas en el programa de la es-pecialidad de MFyC.

Organizacin del cribadoocular en atencinprimaria

Tal como hemos citado, en algunas comunidadesautnomas se ha invertido en formacin para quesea el especialista en MFyC quien efecte elCROC de los pacientes con DM. Destacamosel concepto CROC, porque el objetivo de los espe-cialistas en MFyC es distinguir entre una retinogra-fa normal de una que no lo es, sin pretender quesea capaz de saber a qu corresponden todas lasimgenes patolgicas.En los talleres formativos sobre retinografas que rea-lizamos en Catalua, siempre comentamos que laevaluacin para el cribado de una retinografa es se-guramente ms sencilla que la interpretacin de unelectrocardiograma o de una radiografa de trax,exploraciones que s interpretan los especialistas enMFyC. El detalle es que de stas ha recibido forma-cin, no en cambio de las imgenes retinogrficas.

Organizacin del cribado ocularen atencin primaria

Cualquier cambio organizativo debe contemplar, enprimer lugar, acuerdos bsicos entre sus participan-tes: directores, equipos y profesionales de atencinprimaria (AP), servicio de oftalmologa de referen-cia, y en la ltima fase sera recomendable tambincontar con la participacin de organizaciones deusuarios (p. ej., asociaciones de diabticos).Deberan considerarse 3 grandes aspectos:

Formacin de los profesionales de AP. Circuitos y criterios de derivacin.

Soporte de los resultados de la exploracin y losdatos que debe contener.

La situacin ideal pasara por la colaboracin estre-cha entre los equipos de AP y los servicios de oftal-mologa, as como que la lectura de las imgenesde los pacientes las hiciera directamente su respec-tivo especialista en MFyC.Un curso de 8 h (o en formato de 2 talleres de 4 h)podra ser suficiente para que un especialista enMFyC supiera efectuar el cribado de las retinografas.

Posteriormente, una comunicacin fluida con los es-pecialistas oftalmlogos de referencia permitira per-filar el resto de conocimientos bsicos.

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Tambin deben acordarse los criterios de deriva-cin: en qu casos se debera enviar slo la ima-gen al oftalmlogo y con qu datos (edad, AV, to-nometra, etc.), va a utilizar (con el fin de conse-guir la mxima confidencialidad); cundo derivar al

paciente (con o sin dilatacin previa); a partir dequ PIO (> 20-24 mmHg); ante la presencia de ca-taratas, con qu AV (< 30-40%), etc. Tambin,cundo derivar al optometrista y cundo al oftalm-logo y el tipo de derivacin (ordinaria, preferente,urgente), etc.En la figura 2 se proponen algunos criterios bsi-cos de controles peridicos y circuito de deriva-cin.En otros casos, los responsables del servicio deCROC son un grupo reducido de especialistas enMFyC que hacen la lectura de las retinografas deuno o varios centros de salud; en otros son los pro-pios oftalmlogos quienes las realizan. En este su-puesto, debera quedar siempre referencia en lae-CAP del resultado, la derivacin y el seguimientoposterior del paciente.

Material necesario para lacreacin de un centro decribado ocular

Retingrafo digital, tonmetro, optotipos, estenopei-co (fig. 1), ordenador conectado a intranet (e-CAP)e internet.El personal tcnicoidneo es personal de enferme-ra previamente entrenado para efectuar la AV, elcorrecto uso del estenopeico, la tonometra y la reti-nografa. Un tcnico podra adquirir estas habilida-des con 5 das de asistencia y prcticas en un servi-cio de CROC. Cuando un rea de salud se planteaesta actividad, debera tambin considerar la forma-cin de una segunda persona para suplir a la prime-ra en caso de baja laboral, etc.Los objetivos fundamentales de los servicios deCROC seran:

Mejorar la accesibilidad de los usuarios. Aumentar el nmero de pacientes con DM conuna revisin ocular peridica completa.

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Fotografa retiniana(retingrafo digital)

ControlCROC cada1-2 aosa

Paciente con DM

Agudeza visual(optotipos)

No se puede leer Se puede leer >20 mmHg 20 mmHg < 80 % Normal

Derivacina oftalmologa

Normal Control en6 mesesc

Control en1-2 aos

Estenopeico Control en1-2 aos

Retinopataleveb

Retinopataavanzada

No mejora Mejora > 33%

Control CROCen 3-6 meses

Controloftalmologapreferente

Valorarderivacin aoftalmologa

Derivacinoptomtrica

Tonometra(tonomtro de aire)

RetinopataDM

Figura 2. Propuesta de circuito de derivacin y controles peridicos. CROC: cribado ocular; DM: diabetes mellitus.aSegn los resultados de la hemoglobina glucosilada.bSe derivara al servicio de oftalmologa en caso que las lesiones sean de localizacin perimacular.cSe derivara de entrada al servicio de oftalmologa si la agudeza visual fuese < 100% y/o la retinografa no fuese normal(excavacin papilar).


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Los profesionales que pueden derivar al CROC po-dran ser:

AP de Salud: MFyC, enfermera. Especialista en endocrinologa.

Otros servicios: oftalmologa, nefrologa, unidadde HTA (ver apartado de RP-HTA).

Los pacientes que no deberan derivarse al CROCson:

Retinopata conocida controlada por el servicio deoftalmologa. Paciente con cataratas conocidas o con glauco-ma previo. Pacientes con demencia avanzada, enfermedadespsiquitricas graves o neurolgicas no controladas (p.ej., temblor), que dificulten o impidan su colaboracin.

Datos de registro para la historiaclnica informatizada (tabla 1)

Periodicidad del cribado. En principio, debe seranual en todos los pacientes con retinografa nor-mal. Aunque en los pacientes con DM2 con un con-trol glucmico aceptable (hemoglobina glucosilada

[HbA1c] < 8 %) y cribado anteriores normales, las re-visiones oculares podran efectuarse cada 2 aos(grado de recomendacin B)1,18-20.

Cada servicio de CROC deber contemplar su pro-tocolo de mejora de calidad de la lectura de las reti-nografas con la colaboracin peridica del oftalm-logo de referencia. Tambin deber velar por la me-jora de la conf idencial idad de los datos de las

historias clnicas informatizadas y de las imgenesenviadas para consulta va correo electrnico. El cir-cuito de derivacin deber ser lo ms cmodo posi-ble para el paciente. A su vez deber decidirse elnmero de fotografas a efectuar (1 o 3 en cadaojo), as como la posibilidad de ampliar el servicio alos pacientes con glaucoma o HTA con una indica-cin correcta.Actualmente tambin sera responsabilidad de losprofesionales de los servicios de CROC la forma-cin de los especialista en MFyC, as como la pro-mocin de trabajos de investigacin: descriptivos,pero tambin de eficacia y eficiencia del servicio(nmero de fotografas por ojo, interpretacin de lasimgenes por el personal de enfermera, periodici-dad de las exploraciones, utilidad de la tonometra,mejora de la calidad de vida, etc.).

Algunos datos numricos de inters. Un tcnico en-trenado puede realizar un mximo de 4-5 cribados/h(30 pacientes/da, 150 pacientes/semana, lo queequivale a unos 6.000 pacientes/ao y turno). Un m-dico entrenado en la lectura de retinografas puede

tener una velocidad de lectura e interpretacin de re-sultados de 30-40 pacientes/h. Con un prevalenciade DM del 5%, considerando la prevalencia de la RD

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Tabla 1. Datos del CROC para la e-CAP

Variables Codificacin/significado

Valor tonometra ocular PIO-OD/OI 0-99 en mmHgValor agudeza visual AV-OD/OI 0-10 (0 = ceguera; 10 = visin 10/10)Valor estenopeico AVE-OD/OI 0-10 (0 = ceguera; 10 = visin 10/10)

RGRAF valorable RGRAF 0 = No; 1 = SRDMRDM 0 = No; 1 = RDNP inicial; 2 = RDNP moderada;

3 = RDNP grave; 4 = RDPRP-HTA RHTA 0 = No; 1 = grado I; 2 = grado II; 3 = graso III; 4 = grado IVRP otros RP otros 0 = No; 1 = Cataratas; 2 = Drusas; 3 = Nevo; 4 = Mosca volante;

5 = RP mipica; 6 = Excavacin de papila; 7 = OtrasDerivacin recomendada OFTOR 0 = No; 1 = S

OFTPREF 0 = No; 1 = SOPTO 0 = No; 1 = S

Prximo control CSCROC 1-24 en meses

AV: agudeza visual; AVE: agudeza visual de estenopeico; CROC: cribado ocular; CSCROC: servicio de cribado ocular;

e-CAP: sistema de informatizacin de la historia clnica del Institut Catal de la Salut en Catalua; HTA: hipertensin arterial;

OD: ojo derecho; OFTOR: oftalmlogo ordinario; OFTPREF: oftalmlogo preferente; OI: ojo izquierdo; OPTO: optometrista;PIO: presin intraocular; RDM: retinopata diabtica; RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata diabtica

proliferativa; RGRAF: retinografa; RP: retinopata; RP-HTA: retinopata hipertensiva.


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en nuestro medio (31-37%), la ratio por CNM podraser de 1 por 150-200.000 habitantes, o el doble si laexploracin se realiza en 2 turnos al da.

Sistemtica de lecturade las retinografas

Como cualquier exploracin, las retinografas, si sehace una lectura sistemtica, facilitan su valoracin:

Aspectos previos: calidad de las imgenes. Eldimetro pupilar determina la cantidad de luz queentra en la retina. En algunos pacientes, apareceuna mancha negra, que el tcnico no puede evitar yslo mejora si se efecta una dilatacin de la pupila.En estos casos, y antes de plantear la dilatacin pu-pilar (tropicamida), es preciso saber si el pacienteviene acompaado, presenta glaucoma y si se le haefectuado alguna otra dilatacin con anterioridad. Lectura de las retinografas (fig. 3):

a) Papila: bordes (deben ser bien delimitados, esfrecuente observar pigmento a su alrededor) y exca-vacin (es normal cuando su dimetro es inferior a20-30% de la superficie total de la papila).

b) Vasos:las venas son ms gruesas y oscuras quelas arterias. La relacin arterias:venas es normal2:3-3:5. Sera patolgico un dimetro de una venasuperior al doble de una arteria. En ocasiones, enun cuadrante hay una sola vena y 2-3 arterias; eneste caso sera normal que la vena fuese muchoms gruesa que las arterias.

c) Mcula: a nivel tridimensional tiene forma cnica,como un pezn, y es frecuente observar un reflejoen su parte ms superior, y en los pacientes jve-nes este reflejo est presente tambin en su base.d) Lesiones retinianas:es importante observar su lo-

calizacin (maculares, perifricas). Cualquier lesinpor el hecho de ser perimacular requiere una aten-cin mayor, que si sta es perifrica.

Variaciones de la normalidad o cambios de es-caso o sin significado patolgico: cruces muycerca de la papila o los reflejos (muy frecuentes enlos pacientes jvenes) o las fibras de mielina (con-fluentes a nivel de la papila) no son patolgicos. Lasdrusas (lesiones degenerativas retinianas, redondea-das, algo amarillentas, ms frecuentes en pacientesancianos o diabticos) tienen escaso valor patolgico. Tamaos: la retina tiene 42 mm de ora serrata a oraserrata. La papila o disco ptico mide 2 1,5 mm y eltamao de la mcula (desde su base) es de 3 mm.

Retinopata diabtica.Clasificacin y tratamiento

La RD es asintomtica y pasa desapercibida por el

paciente hasta fases avanzadas de la enfermedad,momento en el que su tratamiento es poco efectivo.Por este motivo, el cribado en las fases iniciales esfundamental.Los primeros sntomas que se presentan con la RDson:

Disminucin de la visin nocturna. Recuperacin pobre de visin posterior a exposi-cin a luz brillante. Alteraciones en la visin de colores (principalmen-te azul y amarillo).

Es importante tener presente que las lesiones siguenun curso progresivo. La hiperglucemia provoca en pri-mer lugar una alteracin a nivel de la resistencia capi-lar, y aparecen los microaneurismas; seguidamentese altera la permeabilidad y se observan las microhe-morragias por extravasacin de hemates y, posterior-mente, de material lipoproteico (exudados duros), in-fartos o microinfartos retinianos o de los axones delas fibras nerviosas de la retina, apareciendo los (malllamados) exudados blandos o algodonosos.

Tambin pueden observarse alteraciones venosas(duplicaciones, tortuosidades, arrosaramiento), alte-raciones arteriales (oclusiones, estrechamientos),

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Figura 3. Fondo de ojo normal. Retinografa del ojoderecho. Imagen de acumulacin pigmentaria peripapilarnormal.


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neovascularizacin (neovasos que nacen en la reti-na o en el disco ptico y se extienden por la superfi-cie retinal o hacia el centro del ojo; son una res-puesta a la isquemia y se desarrollan como prolife-raciones endoteliales a partir de las venas), y

lesiones secundarias (hemorragia vtrea o prerreti-niana, desprendimiento de retina, glaucoma neovas-cular, etc.).

Clasificacin de la retinopatadiabtica

La clasificacin de la retinopata diabtica se en-cuentra en la tabla 2 y las figuras de la 4 a la 7.

Tratamiento de la retinopatadiabtica5,21-23

1. Control glucmico. Hay una clara relacin inver-sa entre el grado de control glucmico y el riesgode desarrol lar RD, tanto en DM124 como enDM225. Aunque debe conocerse que el control glu-cmico estricto inicialmente se asocia a un riesgode empeoramiento de la RD en los pacientes, es-pecialmente en los que tienen valores inicialesms elevados de HbA1c, y que presentan descen-

sos ms rpidos de este valor, aunque parece queno aumenta el riesgo de prdidas de visin impor-tantes.2. Control de la presin arterial. Un control de la pre-sin arterial (< 150/85 mmHg segn el United King-dom Prospective Diabetes Study26) reduce la pro-gresin de la RD.3. Fotocoagulacin con lser. La fotocoagulacincon lser reduce la progresin de la RD y evita lamitad de los casos de prdida de visin importante

en pacientes con RD proliferativa o no proliferativagrave, produce una regresin en muchos casoscompleta de los penachos de neovascularizacin vi-treorretiniana, pero puede presentar efectos secun-darios: estrechamiento del campo visual, ceguera

nocturna, cambios en la visin del color, quemadu-ras involuntarias, glaucoma agudo y desprendimien-to de retina por traccin.4. Tratamiento focal con lser para el edema de m-

cula diabtico (EMD). Disminuye la fuga y la trasu-dacin de los vasos retinianos en la regin maculary reduce el riesgo importante de prdida de visin.5. Vitrectoma. En los pacientes con hemorragia v-trea, la vitrectoma evita la progresin y la prdidaimportante de la visin en aproximadamente un40% de los casos.

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Figura 4. Retinopata diabtica no proliferativa leve.Retinografa de la arcada superior del ojo izquierdo. Lasflechas indican los microaneurismas de tamao mayor.Los microaneurismas son dilataciones capilares, portanto, no se sitan en los vasos arteriales, sino en el tejidoretiniano. Son permanentes, no as las hemorragias quese absorben.

Tabla 2. Clasificacin internacional de la retinopata diabtica

RDNP RDNP RDNPRDP

leve moderada grave

Microaneurismas + + + +Microhemorragias en 4 cuadrantes - < 20 > 20 +Tortuosidades venosas en 2 o ms cuadrantes +/ + +Alteraciones arteriales (oclusiones, estrechamientos, exudados)

en 1 cuadrante +/ + +Neovascularizacin +Hemovtreo +

RDNP: retinopata diabtica no proliferativa, RDP: retinopata diabtica proliferativa.

En amarillo se indican las lesiones ms significativas de cada fase.


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Con los estudios actuales, no hay suficiente eviden-cia para la prevencin o el tratamiento de la RDpara recomendar un control lipdico mayor, el trata-

miento con antiagregantes, los inhibidores de laprotena cinasa C, los inhibidores de la aldosa-re-ductasa, los inhibidores de la hormona del creci-

miento y los corticoides intraoculares. Faltan datos,aunque los existentes son esperanzadores, paraplantear el uso de agentes antiangiognicos intra-vtreos.En conclusin, las principales estrategias de pre-vencin de la RD son el control estricto glucmico yde la presin arterial, mientras que la fotocoagula-

cin panretiniana con lser se reservara en los ca-sos de RD grave y el tratamiento focal con lser pa-ra el EMD14-16.

Controles de los pacientesen situaciones especiales27,28(tabla 3)

Comentario a parte debe recibir el edema macu-lar29,30. Su prevalencia es del 10% (5,6-13,6%) en-

tre los pacientes con DM y similar entre los pacien-tes con DM1 y DM2. Entre sus factores de riesgodestacan los aos de evolucin de la DM, el malcontrol de la glucemia y la presin arterial, y la RDprevia. El tratamiento de eleccin es la fotocoagu-lacin focal temprana. El dato ms destacado esque el inicio es exclusivamente clnico, la prdidarpida de AV, en algunos casos puede no haberantecedentes de RP y la retinografa suele ser nor-mal. Un diagnstico tardo puede comportar hastaun 30% de pacientes con prdida de la AV irrever-

sible, por lo que su sospecha clnica debera com-portar una derivacin preferente o urgente a oftal-mologa.

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Figura 5. Retinopata diabtica no proliferativa moderada.Retinografa del ojo izquierdo. Varias hemorragias en

nmero inferior a 20, algunas ms antiguas (en vas deresolucin), otras ms recientes. En la arcada inferior,hemorragia con exudado, que por su borde irregulary color blanquecino sera blando o algodonoso(microinfarto).

Figura 6. Retinopata diabtica no proliferativa grave.Retinografa del ojo derecho. Escasos microaneurismas.Abundantes microhemorragias (ms de 20), conexudados duros (amarillos y bien delimitados), y otrosblandos (de aspecto algodonoso y bordes maldelimitados).

Figura 7. Retinopata diabtica proliferativa. Retinografadel ojo izquierdo. Abundantes microhemorragiasy exudados duros, neovasos y una hemorragia vtrea (msoscura, de tamao mayor y que borra las estructuras

posteriores).


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Retinopata hipertensiva.Clasificacin

Contemplamos este apartado dada la alta prevalen-cia de la HTA en los pacientes con DM, por lo queconsideramos que el especialista en MFyC debe sa-ber identificar las lesiones bsicas de la RP-HTA.Cabe sealar que no hay evidencia de que incluir elfondo de ojo en la exploracin sistemtica de los pa-cientes hipertensos tenga un valor especial31.Los primeros estudios sobre las lesiones retinianasasociadas a la HTA datan de la dcada de los aostreinta del siglo XX. La clasificacin, todava vigente,

de la RP-HTA de Keith, Wagener y Barker es de1939 (tabla 4).Actualmente, sabemos que los estrechamientosvasculares y las alteraciones del cruce arterioveno-so pueden aparecer en las primeras fases, por loque su valor como marcador de dao orgnico esdiscutido. No es as con las microhemorragias (enllama o astilla) caractersticas de la RP-HTA o el pa-piledema, que tienen una correlacin elevada concomplicaciones cardiovasculares, especialmente ce-rebrovasculares (grado de recomendacin A)32.Con la evidencia actualmente disponible, tal vez de-

ba reservarse el fondo de ojo para casos especia-les, como la valoracin del paciente con una urgen-

cia o emergencia hipertensiva o la valoracin de lospacientes en los que se sospecha una HTA de batablanca33,34.Algunos consensos concretos al respecto entre APde Salud y atencin especializada proponen efec-tuar una retinografa en los casos siguientes (gradode recomendacin C): pacientes hipertensos (conHTA leve: 140-159/90-99 mmHg) sin evidencia delesin de otros rganos diana, ni enfermedadesasociadas, exclusivamente si el resultado de la reti-nografa comportara una modificacin de la actitudteraputica.Las imgenes de la RP-HTA de grado I son el es-trechamiento de las arterias retinianas (dimetro

inferior a la mitad respecto a la vena retiniana) yla alteracin del reflejo arteriolar, cuando la anchu-ra del reflejo (hilo de cobre) es superior a la an-chura del resto de pared arterial. La RP-HTA degrado II se define por la aparicin de los cruces ar-teriovenosos. En la figura 8 se puede observar enla arcada inferior del ojo derecho. Si la imagen sepudiese ampliar, cosa que s permiten los progra-mas de la e-CAP, sera posible ver una lnea blan-quecina que demarca claramente la punta de l-piz caracterstica del signo de Gunn. La hemorra-gia en llama o astilla (fig. 9) correspondera a una

RP-HTA de grado III. En la figura 10 se observa unedema de papila importante, caracterstico de la

FMC Protocolos

15

Tabla 3. Controles oculares de los pacientes en situaciones especiales

Situaciones especiales Derivacin/control

DM1 momento del diagnstico En los 2 primeros aos del diagnstico

DM + embarazo Cada 3 mesesDM + posparto Cada 6 meses durante un aoDM + RDNP leve* Cada 6 mesesDM1/DM2 + prdida de visin brusca y/o dolor ocular Urgente

DM1: diabetes mellitus de tipo 1; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata

diabtica proliferativa.

*La RDNP moderada-grave y la RDP son de seguimiento especfico por el oftalmlogo.

Tabla 4. Clasificacin de la retinopata hipertensiva de Keith, Wagener y Barker

Grado Caractersticas Grado de recomendacinb

I Estrechamiento arteriolara y alteracin del reflejo arteriolar CII Alteraciones del grupo I + cruces arteriovenosos CIII Alteraciones del grupo II + hemorragia retiniana y exudados AIV Alteraciones del grupo III + papiledema A

aRelacin arterias:venas normal = 2:3 - 3:5.bCorrespondiente a la correlacin con complicaciones cardiovasculares.


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RP-HTA de grado IV; adems destaca la presenciade mltiples pequeas hemorragias y exudados anivel peridiscal.

Glaucoma en el pacientediabtico

La relacin entre la DM y el glaucoma se ha consi-derado desde hace dcadas. En alguna bibliografareciente todava se sigue afirmando que la DM es

un factor de riesgo para tener glaucoma27,35-37.Aunque en los ltimos aos han proliferado los estu-dios que ponen en duda esta afirmacin, y no sloesto, sino que hay autores que afirman todo lo con-trario, hasta el punto de proponer que la DM es unfactor protector del glaucoma38-41.La conclusin en este momento sera que no haysuficiente evidencia al respecto para efectuar una uotra afirmacin.Es preciso destacar que la tonometra no es un cri-

terio suficiente para llegar al diagnstico de glauco-ma; para ello es necesario disponer de la AV, la reti-nografa (fig. 11) y la campimetra. Adems, actual-

FMC Protocolos

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Figura 9. Retinopata hipertensiva de grado III.Retinografa del ojo izquierdo. La flecha sealala hemorragia en astilla a nivel de la arcada superior.

Figura 10. Retinopata hipertensiva de grado IV.Retinografa del ojo derecho. Papiledema grave con

microexudados peridiscales y hemorragias en llama.

Figura 11. Excavacin papilar. Retinografa del ojoderecho. Excavacin de la papila superior al 30% deldimetro total de la papila.

Figura 8. Retinopata hipertensiva de grado I y II.Retinografa del ojo derecho. La flecha seala un cruce

arteriovenoso. El color rosado de la retina es caractersticoe indicativo de que al paciente se le ha efectuado unaintervencin de cataratas.


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mente se dispone de la paquimetra (de la zonacentral de la crnea), exploracin complementariaque permite evaluar el espesor corneal. Una crneams gruesa es a su vez ms rgida, lo que se tradu-ce en unos valores aumentados de la PIO, sin serun verdadero glaucoma.

Otras imgenes de interspara el mdico de atencinprimaria

Las drusasson alteraciones retinianas en forma depuntos blancos no confluentes, circunscritos o difu-sos (fig. 12). Se cree que son depsitos amorfos se-cundarios a la degeneracin inespecfica del epiteliopigmentario de la retina, ms frecuentes en las per-sonas de edad avanzada y en DM.

Si no estn asociadas con otros signos de degene-racin macular relacionada con la edad, o no estnlocalizadas en la mcula, hecho que puede produciruna disminucin lenta y progresiva de la visin cen-tral, en general no se consideran importantes.En ocasiones pueden confundirse con exudados. Eneste caso, es importante observar la presencia deotras lesiones retinianas (microaneurismas, micro-hemorragias) que, en caso negativo, descarta estaposibilidad.El nevose trata de una acumulacin o migracin de

pigmento, nevo o, excepcionalmente, de un melano-ma. Tambin pueden pigmentarse cicatrices de l-ser o de procesos inflamatorios antiguos. Su tama-

FMC Protocolos

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Figura 12. Drusas. Ampliacin centrada en la papila delojo derecho. La flecha indica una mosca volante a niveldel sector nasal de la arcada inferior.

Figura 13. Nevo. Ampliacin centrada a nivel de la papilay la mcula del ojo derecho. Nevo peripapilar.

Figura 14. Atrofia retiniana peripapilar (flechas A).Miopa. Retinografa del ojo izquierdo. La flecha Bmuestra los vasos coroidales (capa vascular de la retina)que se observan claramente a raz de la atrofia retiniana.

Figura 15. Coriorretinitis pigmentaria. Retinografa del ojo

derecho. Imagen de atrofia retiniana secundariaa corioretinitis que afecta al rea macular.


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o puede ser muy pequeo y confundirse con unmicroaneurisma; la diferencia es que ste siemprees rojo, mientras que el micronevo es pigmentario.En general, y especialmente los de tamao superiora la mcula (fig. 13), deben controlarse como mni-mo en una ocasin a los 6 meses, o antes, e inclusoderivarse al servicio de oftalmologa, si presentanalgn signo, como bordes muy irregulares, irregula-ridad en su superficie, policroma o alteracin de los

vasos retinianos de su superficie.La miopiaprovoca unas tensiones a nivel retinianoque se expresan en forma de atrofia retiniana, enespecial en su insercin en la papila (dando la ima-gen caracterstica de huevo frito), con bordes on-dulados (fig. 14).La coriorretinitises una afeccin de la coroides y laretina en el que se presenta una coroides decolora-da, la retina delgada y con frecuencia perforada. Siafecta a la zona perimacular puede afectar a la AV.Puede ser focal o diseminada. Las causas son: infec-ciosa (toxoplasmosis, histoplasmosis, tuberculosis),

inflamatoria retiniana o secudaria a un proceso localprximo (oftalmitis, uvetis) o inespecfica. Una vezinactiva es frecuente que tome un color grisceo conacumulacin de pigmento en sus bordes (fig. 15).Reflejos:las retinas de los pacientes jvenes presen-tan una brillantez especial, con un nmero muy eleva-do de reflejos, a nivel de los vasos (arterias y venas),de la mcula (aprecindose perfectamente su formacnica), e incluso a nivel de la superficie retiniana (fig.16). Si se plantea la duda con posibles exudados, de-be valorarse tambin la presencia de otras lesiones

previas, igual como se ha citado con las drusas.Hay otras variantes de la normalidad, como la pigmen-tacin del fondo retiniano en los pacientes de piel mo-

rena o de etnia negra que es ms oscuro, a diferenciade los pacientes caucsicos (ojos azules), en dondeeste fondo es ms rosado, y mucho ms rosado toda-va en los pacientes intervenidos de cataratas (fig. 8).La degeneracin macular asociada a la edad(DMAE) es una alteracin del epitelio pigmentario yposterior atrofia macular (fig. 17), que provoca la le-sin irreversible de los fotorreceptores maculares.Las causas ms frecuentes son la edad y el taba-

quismo. Suele ser bilateral con empeoramiento pro-gresivo de la visin cercana, a diferencia del pacien-te con cataratas que inicialmente puede presentaruna mejora de la visin cercana.La opacificacin del cristalino provoca borrosidad dela retinografa. El grado de opacidad de la imagenen muchas ocasiones no se corresponde con el d-ficit de AV. Tambin la escasa entrada de luz (p. ej.,por una miosis acentuada) podra provocar una ima-gen borrosa, adems de la aparicin de la manchaoscura, ya citada anteriormente. En este caso, esimportante disponer de la AV, porque si est reduci-

da, muy probablemente la opacidad se deber auna catarata(fig. 18).La derivacin del paciente debe consensuarse conel oftalmlogo, a partir de qu prdida de AV desearecibir a los pacientes (AV < 30-40%). La edad y susituacin personal (vive solo, etc.) tambin ayuda-rn a valorar la derivacin.Las moscas volantes(miodesopsias) son unas man-chas o sombras que el tcnico que realiza la retino-grafa puede ver en movimiento en su pantalla antesde efectuar la retinografa. La mayora de las mos-

cas volantes son benignas (fig. 12) y representancambios degenerativos del gel vtreo, aunque laaparicin sbita de varias moscas volantes, espe-

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Figura 16. Reflejos. Retinografa del ojo izquierdode persona joven. Reflejos de predominio a nivel de laszonas vasculares de arcadas superior e inferior, y del reaperimacular.

Figura 17. Degeneracin macular asociada a la edad(DMAE). Retinografa del ojo izquierdo. La flecha indicala zona de DMAE.


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cialmente asociadas a destellos, podran indicar undesprendimiento de vtreo o de retina. No siempreque se observan en la retinografa (normalmente enla zona papilar inferior) el paciente tiene percepcinde ellas. Suelen desaparecer con el tiempo41.La laserterapiaprovoca cicatrices redondeadas(como quemadura de cigarrillo) que correspondencada una a un disparo. En cada sesin de lser sesuelen efectuar entre 50 y 80 disparos. Con el

tiempo, estas cicatrices pueden pigmentarse. Lospacientes a los que se ha efectuado tratamientocon lser por motivo de una RD avanzada no de-beran seguir control por el servicio de CROC, sinoque ste debera realizarlo el oftalmlogo de refe-rencia (fig. 19).

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FMC Protocolos

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Figura 18. Cataratas. Retinografa del ojo derecho.Opacidad de medios por catarata.

Figura 19. Laserterapia. Retinografa de la arcadasuperior del ojo izquierdo. Imgenes de laserterapia. Laflecha seala una zona con microaneurismas y pequeasmicrohemorragias.


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ACREDITACIN DEL PROGRAMA FMC 2008

E

l Programa de Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria consta de los siguientes

elementos con acreditacin:

Diez nmeros regulares de la revista.

Cinco protocolos. Un curso.

Cada nmero de la revista tiene 1,3 crditos (13 crditos para los 10 nmeros). A medida que se publique

el resto de actividades se informar de la acreditacin de cada una de ellas. En el ao 2007, la totalidad del

programa obtuvo el equivalente a ms de 100 horas acreditadas.

El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cmodo, conservando la adecuacin

metodolgica y el rigor caracterstico del programa.

Ventajas del curso en Internet

Los suscriptores podrn realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados y conocer de

forma inmediata si han superado los requerimientos mnimos exigidos (80%).

Los diplomas acreditativos de cada evaluacin realizada podrn descargarse inmediatamente desde

Internet. Por cada nmero evaluado se dispondr de un diploma acreditativo.

En la web (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), adems de las preguntas correspondientes a cada elemento

acreditado, los suscriptores dispondrn de los enlaces a los nmeros publicados.

Evaluaciones

Las evaluaciones se realizarn a travs de Internet (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), respondiendo a un

cuestionario tipo test.

La fecha definitiva para la entrega de evaluaciones es el 31 de enero de 2009.

Publicacin de las respuestas correctas

Las respuestas correctas correspondientes a todo el ao 2008 se publicarn en la revista y en Internet en

marzo de 2009.


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www.elsevier.es/fmc/evaluacion

Programa de actualizacinen Medicina de Familia y Comunitaria

1,1CRDITOS

PORFASCCULO

COMISINDEFORMACINCONTINUADA

CONSELLCATALDELA FMC

ACTIVIDAD ACREDITADA 2008

FMCFormacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

Protocolos 2/20081


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T E S T D E A U T O E V A L U A C I N

Lectura de las retinografas de los pacientes diabticos

1. En cuanto a los factores de riesgo de la retinopata diabtica (RD), cul de las afirmaciones siguientes seracorrecta?

a. Entre los factores irreversibles, el mal control de la diabetes mellitus (DM) sera uno de los ms destacados.

b. Los factores irreversibles son: aos de evolucin de la DM, sexo masculino, etnia negra y microalbuminuria.

c. Los factores reversibles ms importantes son el grado de control de la DM, el control de la hipertensin arterial

(HTA) y el tabaquismo.

d. Actualmente estn en discusin, y en todo caso su importancia sera menor, la dislipemia y el hbito tabquico. e. El embarazo y la diabetes gestacional son un factor de riesgo de la RD.

2. Cul de los datos siguientes es correcto y representa la razn fundamental que justifica el cribado ocular(CROC) preventivo de los pacientes diabticos?

a. La prevalencia elevada de la DM (5%) en nuestra poblacin.

b. El porcentaje elevado (31-50%) de DM con RD asociada.

c. El riesgo de ceguera es 2 veces superior en la poblacin DM.

d. Un diagnstico temprano y un tratamiento con fotocoagulacin por lser puede prevenir entre el 20 y el 40% de

las prdidas de visin moderadas o graves.

e. La laserterapia detiene la progresin de la RD en el 60-70%.

3. En cuanto al CROC de los pacientes con DM, cul de las afirmaciones siguientes sera correcta? a. La agudeza visual (AV) sera una exploracin prescindible, la exploracin ms importante es el fondo de ojo. b. El protocolo de deteccin de CROC completo contempla la valoracin de la AV, el estenopeico y la

retinografa.

c. La tonometra ocular es una exploracin ya eliminada del CROC.

d. El fondo de ojo puede realizarse por oftalmoscospia con dilatacin pupilar o con fotografa digital de la retina

con cmara no midritica.

e. La AV se realiza siempre sin las gafas del paciente.

4. Cul de las afirmaciones siguientes respecto a la organizacin del CROC en atencin primaria (AP) seracorrecta?

a. Es fundamental la coordinacin entre los equipos de AP.

b. Entre los criterios de derivacin al servicio de oftalmologa estara la presencia de cataratas con AV del 70%. c. Una tonometra del 32 mmHg en un paciente no sera motivo de derivacin al oftalmlogo de referencia si la

retinografa y la AV son normales.

d. El material necesario para la creacin de un centro de CROC es: retingrafo digital, tonmetro, optotipos

y estenopeico.

e. Entre los pacientes que deberan derivarse al CROC debera incluirse a los DM con RD o cataratas conocidas

o con glaucoma previo.

5. La lectura sistemtica facilita la valoracin de la retinografas, cul de las afirmaciones siguientes seracorrecta?

a. La calidad de las imgenes depende exclusivamente de la capacidad del personal tcnico.

b. En ningn caso se planteara la dilatacin pupilar de un paciente que acude a un centro con cmara no midritica.

c. La papila tiene bordes bien delimitados. La presencia de pigmento a su alrededor es siempre patolgico. d. La excavacin normal de la papila tiene un dimetro inferior al 20-30% de la superficie total de la papila.

e. Las venas son ms delgadas y claras que las arterias.


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6. Cul de los sntomas siguientes es correcto respecto a la RD? a. La RD es asintomtica y pasa desapercibida por el paciente hasta fases avanzadas de la enfermedad.

b. El primer sntoma que presentan la RD es la disminucin de la visin diurna.

c. Son sntomas de la RD la pobre recuperacin de visin al cambiar la distancia de enfoque.

d. La alteracin de la visin de colores es patognomnica de la presencia de cataratas.

e. La disminucin de la visin nocturna es indicativo de la presencia de microaneurismas en la retinografa.

7. Paciente con DM tipo 2 (DM2) de 72 aos de edad, que presenta en la retinografa de control 3microaneurismas en la arcada superior del ojo derecho y 2 hemorragias perimaculares en el ojo izquierdo.

Cul sera su diagnstico?

a. RD no proliferativa (RDNP) leve.

b. RDNP moderada.

c. RDNP grave.

d. RD proliferativa (RDP).

e. RD grave dada la presencia de lesiones bilaterales.

8. Paciente de 84 aos de edad con antecedentes personales de DM2 de 12 aos de evolucin. Presenta unaRDNP leve. Cul de las afirmaciones siguientes sera correcta?

a. Esperaramos encontrar microaneurismas y muy pocas microhemorragias y siempre perifricas.

b. Sera correcto aconsejar un nuevo control retinogrfico en 6 meses.

c. Si la AV es del 60% y mejora al 100% con estenopeico, debera derivarse al oftalmlogo por sospecha de

cataratas.

d. Si la tonometra fuese de 19 mmHg debera repetirse a los 6 meses.

e. A la edad de 84 aos no estara indicado realizar un CROC.

9. En cuanto al tratamiento de la RD, cul de las afirmaciones siguientes es correcta? a. Hay una clara relacin directa entre el grado de control glucmico y el riesgo de desarrollar RD.

b. El control de la presin arterial (PA) debe ser riguroso (< 135/85 mmHg, segn el UK Prospective Diabetes

Study [UKPDS]) para conseguir reducir la progresin de la RD.

c. La fotocoagulacin con lser reduce la progresin de la RD y evita la mitad de los casos de prdida de visin

importante en pacientes con RD avanzada.

d. La fotocoagulacin carece de efectos secundarios.

e. El tratamiento focal con lser y la administracin de cido acetilsaliclico es el tratamiento de eleccin del

edema de mcula diabtico.

10. Cul de las afirmaciones siguientes en cuanto a los controles de CROC de los pacientes con DM sera correcta? a. El CROC de los pacientes con DM1 y DM2 debe efectuarse en el momento del diagnstico.

b. En las pacientes DM embarazadas, el CROC debe efectuarse cada 3 meses.

c. Los pacientes con RDNP leve deben controlarse cada 3 meses.

d. Una prdida de visin brusca si no se acompaa de dolor ocular puede derivarse de forma ordinaria al

oftalmlogo.

e. La RDP debe controlarse por el servicio del CROC cada 3-6 meses.

11. En cuanto al edema macular en los pacientes con DM, cul de las afirmaciones siguientes es cierta? a. Su prevalencia es del 10% (5,6-13,6%) entre los DM.

b. No hay factores de riesgo y puede aparecer en cualquier estadio de RD.

c. El tratamiento de eleccin son los corticoides orales. d. El inicio es exclusivamente clnico y la retinografa es diagnstica.

e. Un diagnstico tardo comporta en ms del 50% de los casos un riesgo de ceguera irreversible.


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12. Acude a la consulta un paciente con DM con HTA. Cul de las afirmaciones siguientes es correcta? a. El estudio del fondo de ojo debera ser una exploracin sistemtica en los pacientes hipertensos.

b. Los estrechamientos vasculares y las alteraciones del cruce arteriovenoso aparecen en las fases avanzadas de la HTA.

c. Las microhemorragias (en llama o astilla) tienen una elevada correlacin con complicaciones cardiovasculares.

d. Con la evidencia actualmente disponible debe reservarse el fondo de ojo para casos especiales, como la

valoracin del paciente con una HTA de grado III. e. Sera razonable efectuar una retinografa en pacientes hipertensos con evidencia de lesin de otros rganos

diana y/o enfermedades asociadas.

13. En cuanto a la clasificacin de la retinopata hipertensiva (RP-HTA), cul de las afirmaciones siguienteses correcta?

a. Son imgenes de la RP-HTA de grado I el estrechamiento de las arterias retinianas (dimetro inferior a la mitad

respecto a la vena retiniana).

b. La RP-HTA de grado II se define por la aparicin de ms de 3 cruces arteriovenosos.

c. El signo de Gunn corresponde a la hemorragia en astilla.

d. La hemorragia en llama o astilla corresponde a la RP-HTA de grado II.

e. El edema de papila corresponde a la RP-HTA de grado III.

14. La relacin entre la DM y el glaucoma se ha considerado desde hace dcadas. Cul de las afirmacionessiguientes es correcta?

a. La DM es un factor de riesgo para tener glaucoma.

b. La DM es un factor protector del glaucoma.

c. La tonometra es un criterio suficiente para llegar al diagnstico de glaucoma.

d. La imagen retinogrfica caracterstica de glaucoma es la ampliacin excavacin papilar (> 20-30% de la

superficie total de la papila).

e. La paquimetra es la exploracin complementaria bsica para llegar al diagnstico de glaucoma.

15. En una retinografa se puede observar unas alteraciones retinianas en forma de puntos blancos noconfluentes, difusos. Cul de las afirmaciones siguientes sera correcta? a. Normalmente corresponden a depsitos lipoproteicos por extravasacin capilar.

b. Se observan ms frecuentes en las personas jvenes e HTA.

c. Siempre pueden considerarse no patolgicas.

d. Las drusas maculares pueden producir una disminucin lenta y progresiva de la visin central.

e. Pueden confundirse con exudados. La presencia de otras lesiones retinianas (microaneurismas,

microhemorragias) descartaran este supuesto.

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