4._fUNCION_pULMONAR__1_

15
27-08-2013 1 Klgo. Gregory Villarroel S. Klgo. Gonzalo Moscoso A. Habilidades Profesionales Respiratorias Cuantificar y Cualificar las características de la bomba respiratoria y el parénquima pulmonar. Muchos Profesionales Kinesiólogo, profesional capacitado para comprender la fisiología y fisiopatología relacionada con cada evaluación. Pruebas de Función Pulmonar Espirometría Flujo Espiratorio Peak Fuerza Músculos Resp. Resistencia Músculos Resp. Flujo Peak de Tos Determinar tipo y grado de alteración Evaluar progresión y pronóstico de la enfermedad Tomar decisiones terapéuticas Objetivar respuesta a terapia Prueba de función pulmonar que mide volúmenes y flujos, a través del registro de una espiración forzada a partir de una inspiración máxima RECOMENDACIONES DIA ANTERIOR DE LA PRUEBA Comida Liviana No ejercicios Vigoroso 30 min antes No Fumar ni Expuesto a ambientes con humo, 1 hr antes. Suspensión de los broncodilatadores: β-2 y anticolinérgicos inhaladosde acción corta:8h. β-2 inhalados de acción prolongada: 12 h Anticolinérgicos de acción larga: 24 h Teofilinas de acción prolongada: 24 h

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27-08-2013

1

Klgo Gregory Villarroel S

Klgo Gonzalo Moscoso A

Habilidades Profesionales Respiratorias

Cuantificar y Cualificar las caracteriacutesticas de la bomba respiratoria y el pareacutenquima pulmonar

Muchos Profesionales

Kinesioacutelogo profesional capacitado para comprender la fisiologiacutea y fisiopatologiacutea relacionada con cada evaluacioacuten

Pruebas de Funcioacuten Pulmonar

Espirometriacutea Flujo

Espiratorio

Peak

Fuerza Muacutesculos

Resp

Resistencia Muacutesculos

Resp

Flujo Peak de Tos

Determinar tipo y grado de alteracioacuten

Evaluar progresioacuten y pronoacutestico de la enfermedad

Tomar decisiones terapeacuteuticas

Objetivar respuesta a terapia

Prueba de funcioacuten pulmonar que

mide voluacutemenes y flujos a traveacutes del registro de una espiracioacuten forzada a partir de una inspiracioacuten maacutexima

RECOMENDACIONES DIA ANTERIOR DE LA PRUEBA

bull Comida Liviana

bull No ejercicios Vigoroso 30 min antes

bull No Fumar ni Expuesto a ambientes con humo 1 hr antes

bullSuspensioacuten de los broncodilatadores β-2 y anticolineacutergicos inhaladosde accioacuten corta8h β-2 inhalados de accioacuten prolongada 12 h

Anticolineacutergicos de accioacuten larga 24 h

Teofilinas de accioacuten prolongada 24 h

27-08-2013

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Registro Datos del Paciente

Paciente tranquilo Explica y demostrar Respuesta a B2

Procedimiento bull Oclusioacuten de la nariz con una pinza nasal

bull Conexioacuten del paciente a la boquilla del espiroacutemetro

bull Respiracioacuten a volumen corriente (no maacutes de 5 ciclos)

bull Inhalacioacuten hasta capacidad pulmonar total (CPT)

bull Iniciar exhalacioacuten forzada con la maacutexima rapidez

bull Nueva inhalacioacuten a la maacutexima velocidad

llegando a CPT (soacutelo si se requiere analizar la curva FlujoVolumen)

bull Desconexioacuten del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal

DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO O TEacuteCNICA

DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO O TEacuteCNICA

Criterios de Fin Espiracioacuten

bull6 seg adultos y nintildeos mayores de 10 antildeos

bull lt10 antildeos al menos 3 segundos

bullpre-escolares menos de 1-3 segundos (Curva)

Flujos

Espiratorios

muy bajos

bullCurva volumen-tiempo o final asintoacutetico en la

curva flujo-volumen Plateau

bullSujeto no tolera seguir espirando Tolerancia

Cierre gloacutetico

Extrapolacioacuten de volumen gt 5

Esfuerzo espiratorio variable

Fuga de Aire

3 Maniobras Aceptables

Sin Artefactos

Extrapolacioacuten Retroacutegrada 5

CVF o 150 ml (12 o 80ml)

Tiempo Espiratorio

Diferencia lt a 150 ml entre las 2

mejores CVF y entre los 2 mejores VEF1

Si la CVF es menor a 1 litro estas diferencias deben ser menores a 100

ml

3 Curvas reproducibles

Curvas NO reproducibles

1 TIPO DE ALTERACION VENTILATORIA

2 SEVERIDAD DE LA ALTERACION VENTILATORIA

3 REVERSIBILIDAD DE LA ALTERACIOacuteN

Reversibilidad = Cambio Significativo

si VEF1 o CVF mejora + 12 o 200ml

27-08-2013

3

Patrones espiromeacutetricos

Linares y cols Rev Chi Ped 2000

BASAL LIM INF Pred Post B2

Pred cambio

CVF 137 135 101 135 100 -1

VEF1 095 133 71 12 902 26

VEF1CVF 693 95 72 888 935 22

El compromiso de los paraacutemetros espiromeacutetricos (CVF VEF1) se presenta en etapas maacutes avanzadas del deterioro de la fuerza muscular respiratoria y habitualmente despueacutes del inicio de trastornos respiratorios del suentildeo

Es asi como en la enfermedad muscular de Duchenne se ha reportado que existe una caiacuteda del 8 al antildeo de la CVF en pacientes mayores de 10 antildeos

Valores bajo 1 L se relacionan con una sobrevida menor a 3 antildeos

Tambieacuten la CVF bajo 182 L y 068 L se ha correlacionado significativamente con hipercapnia nocturna y diurna respectivamente

La disminucioacuten de la CVF bajo 40 de los valores predichos se relaciona con siacutendromes de hipoventilacioacuten nocturna que se benefician con AVNI

Por tanto resulta fundamental la evaluacioacuten espiromeacutetrica para valorar el estado del paciente y realizar las intervenciones adecuadas de forma anticipada y oportuna

27-08-2013

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Nomograma de prediccioacuten de VEF1 y FEM de acuerdo a

estatura para ambos sexos Jimeacutenez J y col Rev Med Chile

bull Dependiente de Esfuerzo bull Desde 5 Antildeos bullPreferentemente de Pie o misma posicioacuten bullNo bloquear la pieza bucal con Lengua bullInspiracioacuten maacutexima y luego una espiracioacuten Forzada bullMejor Valor de 3 reproducibles bullValores de Ref Goodfrey o Jimenez bullMayor Valor Personal Maacuteximo Valor Asintomaacutetico

FUERZA

FLUJO PEAK

TOS RESISTENCIA

Klgo Gregory Villarroel S

bull Desarrollo tecnoloacutegico de la medicina bull Avances de UCI neonatal y pediaacutetrica bull Aplicacioacuten de nuevos esquemas terapeacuteuticos maacutes efectivos

Aumento Expectativas de Vida

27-08-2013

5

bull Debilidad Musculatura Perifeacuterica

bull Alteracioacuten Mecaacutenica

bull Desacondicionamiento

bull Deterioro Intercambio Gaseoso

bullHamilton et alAm J Respir Crit Care Med 1995

bull Lagui et al Am J Respir Crit Care Med 2003

Tolerancia al Ejercicios

Disnea

Impacta negativamente en la

Calidad de Vida

Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 - 10

Zona Aposicioacuten

Retroceso elaacutestico del Torax

Curvatura del diafragma

AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGEacuteTICO

Debilidad Muscular

Trastornos del Suentildeo

Fatiga Muscular

Disfuncioacuten de la Bomba Inspiratoria

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOS INEFICIENTE Y NEUMONIacuteA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD

Y MORTALIDAD

S Diacuteaz-Lobato et al Fisiopatologiacutea de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 20013291-95

Dennis McCool Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease Physical Therapy Vol 75 Number 11 1995

Disminucioacuten movimientos de la caja Toraacutecica

Capacidad Pulmonar Total y CV

Ineficiente Acople Musculo-Caja Toraacutecica

Compliance pulmonar y toraacutecica

REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO

Programa de Rehabilitacioacuten Pulmonar

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Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria

Meacutetodos

Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24

Invasivos Presioacuten

Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea

(freacutenico)

No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax

Pimoacutemetro

Teacutecnica Black amp Hyatt

Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

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bullPimoacutemetro

bullTeacutecnica Black amp Hyatt

bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

Tos

Fases

1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc

Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)

2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura

Funcioacuten bulbar indemne

3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios

Pemaacutex gt60cmH2O

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Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria

o espiratoria

Dolor (pacientes quiruacutergicos)

Paraacutelisis cuerdas vocales

Enfermedades intrapulmonares

- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC

Complicaciones NM atelectasias

Normal adultos =

360- 840 ltsmin

PCF= gt 160

ltsmin

PCF = lt 160

ltsmin

Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis

Bach ampSaporito 1996

Chest

Bach et al 1997 Chest

bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles

Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)

Por que medir la Resistencia

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Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

INSTRUMENTOS

Inspiratory muscle Training

Resorte regulador

Boquilla

Corrugado

Pedestal cargas

Cilindro acriacutelico

Embolo (pesos a P)

Filtros antib

Pesas 20g (5cm H2O)

Liacutenea de P

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Tiempo liacutemite (Tlim)

Test de carga constante

Tiempo en seg que resiste con

una carga determinada

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima

Sostenida (Pims)

Test de Carga Incremental

Valora Maacutexima carga que

mantiene en el Tiempo

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn

Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios

Tiempo Liacutemite

Se aplica carga fatigantes

60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)

35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)

Carga debe soportarse por el mayor

tiempo posible

Resultado final en segundos

Limitada por siacutentomas

bull Disnea

bull Desaturacioacuten

bull Taquicardia

bull3 intentos fallidos

consecutivos

Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177

Musculatura

accesoria

Patroacuten respiratorio

Felipe ndash BO

Inicia Pimax 50

Tlim 10 min

Al mes Pimax 120

Tlim 20 min

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ldquoTest de cargas progresivasrdquo

Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos

Con cargas inspiratorias crecientes

Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)

Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga

PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)

Valores de referencia

Miacutenimo 065 = 65 de Pimax

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Camila ndash DCP

Pimax 90 Pims 45

50 Pimax

Acorde con EMR

7 pesas

ENTRENAMIENTO

MUSCULAR

RESPIRATORIO

iquest Con que Carga debo realizar

el Entrenamiento Respiratorio

Entrenamiento Muscular Respiratorio

Pautas de entrenamiento

Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax

Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual

En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax

Series progresivas

3 series de 5 min

2 series de 10 min

1 de 15 min (fase plateau)

Descanso interseries 2 min

Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min

L- V

La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem

Duracioacuten

Minimo + 8 semanas (fases incrementales)

Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)

Pacientes no

Neuromusculares se les

puede exigir maacutes del 30

de la Pimax como carga

de W

Otros protocolos de Entrenamiento

Grupo Entrenado 40 Pimax

Grupo Control 10 Pimax

X 20 min al dia 5 dias a la sem

x 6 semanas

Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)

Grupo Control Pimax 50 54

Diferencia significativa entre ambos grupos (p

0012)

Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of

a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729

19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida

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Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory

muscle conditioning in children with cystic fibrosis

Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7

7 - 14 antildeos

10 casos y 10 controles

Grupo entrenado con vaacutelvulas

umbrales ( threshold)

30 min al dia por 10 sem

Evaluoacute pre y post intervencioacuten

Funcioacuten pulmonar Pletismografia

Musculatura insp Pimax

Tolerancia a ejercicio en

treadmill c protocolo de Bruce

IMT Vaacutelvula umbral regulable

21 pacientes mediana de

edad 126 antildeos (rango 6-16)

Diagnoacutesticos

DMD 8

AE Tipo II 4

Miopatiacutea Congeacutenita 6

Otros 3

673

819

847

90 945 959 943

Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)

Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con

Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia

Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria

27 pac 18 DMD 9 AE

IMT 24 sgto CV PimaxVVM

Pimax

VVM

CV

Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV

Plateau a los 10 meses

Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()

(Ingreso CV gt 25)

()

Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m

Aumento Significativo Fuerza y Resistencia

Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)

Entrenamiento General

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Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

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Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

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Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

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27-08-2013

2

Registro Datos del Paciente

Paciente tranquilo Explica y demostrar Respuesta a B2

Procedimiento bull Oclusioacuten de la nariz con una pinza nasal

bull Conexioacuten del paciente a la boquilla del espiroacutemetro

bull Respiracioacuten a volumen corriente (no maacutes de 5 ciclos)

bull Inhalacioacuten hasta capacidad pulmonar total (CPT)

bull Iniciar exhalacioacuten forzada con la maacutexima rapidez

bull Nueva inhalacioacuten a la maacutexima velocidad

llegando a CPT (soacutelo si se requiere analizar la curva FlujoVolumen)

bull Desconexioacuten del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal

DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO O TEacuteCNICA

DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO O TEacuteCNICA

Criterios de Fin Espiracioacuten

bull6 seg adultos y nintildeos mayores de 10 antildeos

bull lt10 antildeos al menos 3 segundos

bullpre-escolares menos de 1-3 segundos (Curva)

Flujos

Espiratorios

muy bajos

bullCurva volumen-tiempo o final asintoacutetico en la

curva flujo-volumen Plateau

bullSujeto no tolera seguir espirando Tolerancia

Cierre gloacutetico

Extrapolacioacuten de volumen gt 5

Esfuerzo espiratorio variable

Fuga de Aire

3 Maniobras Aceptables

Sin Artefactos

Extrapolacioacuten Retroacutegrada 5

CVF o 150 ml (12 o 80ml)

Tiempo Espiratorio

Diferencia lt a 150 ml entre las 2

mejores CVF y entre los 2 mejores VEF1

Si la CVF es menor a 1 litro estas diferencias deben ser menores a 100

ml

3 Curvas reproducibles

Curvas NO reproducibles

1 TIPO DE ALTERACION VENTILATORIA

2 SEVERIDAD DE LA ALTERACION VENTILATORIA

3 REVERSIBILIDAD DE LA ALTERACIOacuteN

Reversibilidad = Cambio Significativo

si VEF1 o CVF mejora + 12 o 200ml

27-08-2013

3

Patrones espiromeacutetricos

Linares y cols Rev Chi Ped 2000

BASAL LIM INF Pred Post B2

Pred cambio

CVF 137 135 101 135 100 -1

VEF1 095 133 71 12 902 26

VEF1CVF 693 95 72 888 935 22

El compromiso de los paraacutemetros espiromeacutetricos (CVF VEF1) se presenta en etapas maacutes avanzadas del deterioro de la fuerza muscular respiratoria y habitualmente despueacutes del inicio de trastornos respiratorios del suentildeo

Es asi como en la enfermedad muscular de Duchenne se ha reportado que existe una caiacuteda del 8 al antildeo de la CVF en pacientes mayores de 10 antildeos

Valores bajo 1 L se relacionan con una sobrevida menor a 3 antildeos

Tambieacuten la CVF bajo 182 L y 068 L se ha correlacionado significativamente con hipercapnia nocturna y diurna respectivamente

La disminucioacuten de la CVF bajo 40 de los valores predichos se relaciona con siacutendromes de hipoventilacioacuten nocturna que se benefician con AVNI

Por tanto resulta fundamental la evaluacioacuten espiromeacutetrica para valorar el estado del paciente y realizar las intervenciones adecuadas de forma anticipada y oportuna

27-08-2013

4

Nomograma de prediccioacuten de VEF1 y FEM de acuerdo a

estatura para ambos sexos Jimeacutenez J y col Rev Med Chile

bull Dependiente de Esfuerzo bull Desde 5 Antildeos bullPreferentemente de Pie o misma posicioacuten bullNo bloquear la pieza bucal con Lengua bullInspiracioacuten maacutexima y luego una espiracioacuten Forzada bullMejor Valor de 3 reproducibles bullValores de Ref Goodfrey o Jimenez bullMayor Valor Personal Maacuteximo Valor Asintomaacutetico

FUERZA

FLUJO PEAK

TOS RESISTENCIA

Klgo Gregory Villarroel S

bull Desarrollo tecnoloacutegico de la medicina bull Avances de UCI neonatal y pediaacutetrica bull Aplicacioacuten de nuevos esquemas terapeacuteuticos maacutes efectivos

Aumento Expectativas de Vida

27-08-2013

5

bull Debilidad Musculatura Perifeacuterica

bull Alteracioacuten Mecaacutenica

bull Desacondicionamiento

bull Deterioro Intercambio Gaseoso

bullHamilton et alAm J Respir Crit Care Med 1995

bull Lagui et al Am J Respir Crit Care Med 2003

Tolerancia al Ejercicios

Disnea

Impacta negativamente en la

Calidad de Vida

Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 - 10

Zona Aposicioacuten

Retroceso elaacutestico del Torax

Curvatura del diafragma

AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGEacuteTICO

Debilidad Muscular

Trastornos del Suentildeo

Fatiga Muscular

Disfuncioacuten de la Bomba Inspiratoria

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOS INEFICIENTE Y NEUMONIacuteA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD

Y MORTALIDAD

S Diacuteaz-Lobato et al Fisiopatologiacutea de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 20013291-95

Dennis McCool Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease Physical Therapy Vol 75 Number 11 1995

Disminucioacuten movimientos de la caja Toraacutecica

Capacidad Pulmonar Total y CV

Ineficiente Acople Musculo-Caja Toraacutecica

Compliance pulmonar y toraacutecica

REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO

Programa de Rehabilitacioacuten Pulmonar

27-08-2013

6

Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria

Meacutetodos

Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24

Invasivos Presioacuten

Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea

(freacutenico)

No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax

Pimoacutemetro

Teacutecnica Black amp Hyatt

Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

27-08-2013

7

bullPimoacutemetro

bullTeacutecnica Black amp Hyatt

bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

Tos

Fases

1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc

Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)

2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura

Funcioacuten bulbar indemne

3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios

Pemaacutex gt60cmH2O

27-08-2013

8

Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria

o espiratoria

Dolor (pacientes quiruacutergicos)

Paraacutelisis cuerdas vocales

Enfermedades intrapulmonares

- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC

Complicaciones NM atelectasias

Normal adultos =

360- 840 ltsmin

PCF= gt 160

ltsmin

PCF = lt 160

ltsmin

Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis

Bach ampSaporito 1996

Chest

Bach et al 1997 Chest

bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles

Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)

Por que medir la Resistencia

27-08-2013

9

Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

INSTRUMENTOS

Inspiratory muscle Training

Resorte regulador

Boquilla

Corrugado

Pedestal cargas

Cilindro acriacutelico

Embolo (pesos a P)

Filtros antib

Pesas 20g (5cm H2O)

Liacutenea de P

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Tiempo liacutemite (Tlim)

Test de carga constante

Tiempo en seg que resiste con

una carga determinada

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima

Sostenida (Pims)

Test de Carga Incremental

Valora Maacutexima carga que

mantiene en el Tiempo

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn

Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios

Tiempo Liacutemite

Se aplica carga fatigantes

60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)

35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)

Carga debe soportarse por el mayor

tiempo posible

Resultado final en segundos

Limitada por siacutentomas

bull Disnea

bull Desaturacioacuten

bull Taquicardia

bull3 intentos fallidos

consecutivos

Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177

Musculatura

accesoria

Patroacuten respiratorio

Felipe ndash BO

Inicia Pimax 50

Tlim 10 min

Al mes Pimax 120

Tlim 20 min

27-08-2013

10

ldquoTest de cargas progresivasrdquo

Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos

Con cargas inspiratorias crecientes

Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)

Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga

PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)

Valores de referencia

Miacutenimo 065 = 65 de Pimax

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Camila ndash DCP

Pimax 90 Pims 45

50 Pimax

Acorde con EMR

7 pesas

ENTRENAMIENTO

MUSCULAR

RESPIRATORIO

iquest Con que Carga debo realizar

el Entrenamiento Respiratorio

Entrenamiento Muscular Respiratorio

Pautas de entrenamiento

Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax

Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual

En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax

Series progresivas

3 series de 5 min

2 series de 10 min

1 de 15 min (fase plateau)

Descanso interseries 2 min

Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min

L- V

La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem

Duracioacuten

Minimo + 8 semanas (fases incrementales)

Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)

Pacientes no

Neuromusculares se les

puede exigir maacutes del 30

de la Pimax como carga

de W

Otros protocolos de Entrenamiento

Grupo Entrenado 40 Pimax

Grupo Control 10 Pimax

X 20 min al dia 5 dias a la sem

x 6 semanas

Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)

Grupo Control Pimax 50 54

Diferencia significativa entre ambos grupos (p

0012)

Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of

a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729

19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida

27-08-2013

11

Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory

muscle conditioning in children with cystic fibrosis

Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7

7 - 14 antildeos

10 casos y 10 controles

Grupo entrenado con vaacutelvulas

umbrales ( threshold)

30 min al dia por 10 sem

Evaluoacute pre y post intervencioacuten

Funcioacuten pulmonar Pletismografia

Musculatura insp Pimax

Tolerancia a ejercicio en

treadmill c protocolo de Bruce

IMT Vaacutelvula umbral regulable

21 pacientes mediana de

edad 126 antildeos (rango 6-16)

Diagnoacutesticos

DMD 8

AE Tipo II 4

Miopatiacutea Congeacutenita 6

Otros 3

673

819

847

90 945 959 943

Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)

Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con

Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia

Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria

27 pac 18 DMD 9 AE

IMT 24 sgto CV PimaxVVM

Pimax

VVM

CV

Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV

Plateau a los 10 meses

Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()

(Ingreso CV gt 25)

()

Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m

Aumento Significativo Fuerza y Resistencia

Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)

Entrenamiento General

27-08-2013

12

Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

27-08-2013

15

27-08-2013

3

Patrones espiromeacutetricos

Linares y cols Rev Chi Ped 2000

BASAL LIM INF Pred Post B2

Pred cambio

CVF 137 135 101 135 100 -1

VEF1 095 133 71 12 902 26

VEF1CVF 693 95 72 888 935 22

El compromiso de los paraacutemetros espiromeacutetricos (CVF VEF1) se presenta en etapas maacutes avanzadas del deterioro de la fuerza muscular respiratoria y habitualmente despueacutes del inicio de trastornos respiratorios del suentildeo

Es asi como en la enfermedad muscular de Duchenne se ha reportado que existe una caiacuteda del 8 al antildeo de la CVF en pacientes mayores de 10 antildeos

Valores bajo 1 L se relacionan con una sobrevida menor a 3 antildeos

Tambieacuten la CVF bajo 182 L y 068 L se ha correlacionado significativamente con hipercapnia nocturna y diurna respectivamente

La disminucioacuten de la CVF bajo 40 de los valores predichos se relaciona con siacutendromes de hipoventilacioacuten nocturna que se benefician con AVNI

Por tanto resulta fundamental la evaluacioacuten espiromeacutetrica para valorar el estado del paciente y realizar las intervenciones adecuadas de forma anticipada y oportuna

27-08-2013

4

Nomograma de prediccioacuten de VEF1 y FEM de acuerdo a

estatura para ambos sexos Jimeacutenez J y col Rev Med Chile

bull Dependiente de Esfuerzo bull Desde 5 Antildeos bullPreferentemente de Pie o misma posicioacuten bullNo bloquear la pieza bucal con Lengua bullInspiracioacuten maacutexima y luego una espiracioacuten Forzada bullMejor Valor de 3 reproducibles bullValores de Ref Goodfrey o Jimenez bullMayor Valor Personal Maacuteximo Valor Asintomaacutetico

FUERZA

FLUJO PEAK

TOS RESISTENCIA

Klgo Gregory Villarroel S

bull Desarrollo tecnoloacutegico de la medicina bull Avances de UCI neonatal y pediaacutetrica bull Aplicacioacuten de nuevos esquemas terapeacuteuticos maacutes efectivos

Aumento Expectativas de Vida

27-08-2013

5

bull Debilidad Musculatura Perifeacuterica

bull Alteracioacuten Mecaacutenica

bull Desacondicionamiento

bull Deterioro Intercambio Gaseoso

bullHamilton et alAm J Respir Crit Care Med 1995

bull Lagui et al Am J Respir Crit Care Med 2003

Tolerancia al Ejercicios

Disnea

Impacta negativamente en la

Calidad de Vida

Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 - 10

Zona Aposicioacuten

Retroceso elaacutestico del Torax

Curvatura del diafragma

AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGEacuteTICO

Debilidad Muscular

Trastornos del Suentildeo

Fatiga Muscular

Disfuncioacuten de la Bomba Inspiratoria

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOS INEFICIENTE Y NEUMONIacuteA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD

Y MORTALIDAD

S Diacuteaz-Lobato et al Fisiopatologiacutea de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 20013291-95

Dennis McCool Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease Physical Therapy Vol 75 Number 11 1995

Disminucioacuten movimientos de la caja Toraacutecica

Capacidad Pulmonar Total y CV

Ineficiente Acople Musculo-Caja Toraacutecica

Compliance pulmonar y toraacutecica

REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO

Programa de Rehabilitacioacuten Pulmonar

27-08-2013

6

Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria

Meacutetodos

Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24

Invasivos Presioacuten

Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea

(freacutenico)

No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax

Pimoacutemetro

Teacutecnica Black amp Hyatt

Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

27-08-2013

7

bullPimoacutemetro

bullTeacutecnica Black amp Hyatt

bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

Tos

Fases

1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc

Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)

2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura

Funcioacuten bulbar indemne

3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios

Pemaacutex gt60cmH2O

27-08-2013

8

Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria

o espiratoria

Dolor (pacientes quiruacutergicos)

Paraacutelisis cuerdas vocales

Enfermedades intrapulmonares

- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC

Complicaciones NM atelectasias

Normal adultos =

360- 840 ltsmin

PCF= gt 160

ltsmin

PCF = lt 160

ltsmin

Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis

Bach ampSaporito 1996

Chest

Bach et al 1997 Chest

bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles

Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)

Por que medir la Resistencia

27-08-2013

9

Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

INSTRUMENTOS

Inspiratory muscle Training

Resorte regulador

Boquilla

Corrugado

Pedestal cargas

Cilindro acriacutelico

Embolo (pesos a P)

Filtros antib

Pesas 20g (5cm H2O)

Liacutenea de P

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Tiempo liacutemite (Tlim)

Test de carga constante

Tiempo en seg que resiste con

una carga determinada

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima

Sostenida (Pims)

Test de Carga Incremental

Valora Maacutexima carga que

mantiene en el Tiempo

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn

Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios

Tiempo Liacutemite

Se aplica carga fatigantes

60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)

35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)

Carga debe soportarse por el mayor

tiempo posible

Resultado final en segundos

Limitada por siacutentomas

bull Disnea

bull Desaturacioacuten

bull Taquicardia

bull3 intentos fallidos

consecutivos

Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177

Musculatura

accesoria

Patroacuten respiratorio

Felipe ndash BO

Inicia Pimax 50

Tlim 10 min

Al mes Pimax 120

Tlim 20 min

27-08-2013

10

ldquoTest de cargas progresivasrdquo

Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos

Con cargas inspiratorias crecientes

Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)

Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga

PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)

Valores de referencia

Miacutenimo 065 = 65 de Pimax

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Camila ndash DCP

Pimax 90 Pims 45

50 Pimax

Acorde con EMR

7 pesas

ENTRENAMIENTO

MUSCULAR

RESPIRATORIO

iquest Con que Carga debo realizar

el Entrenamiento Respiratorio

Entrenamiento Muscular Respiratorio

Pautas de entrenamiento

Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax

Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual

En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax

Series progresivas

3 series de 5 min

2 series de 10 min

1 de 15 min (fase plateau)

Descanso interseries 2 min

Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min

L- V

La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem

Duracioacuten

Minimo + 8 semanas (fases incrementales)

Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)

Pacientes no

Neuromusculares se les

puede exigir maacutes del 30

de la Pimax como carga

de W

Otros protocolos de Entrenamiento

Grupo Entrenado 40 Pimax

Grupo Control 10 Pimax

X 20 min al dia 5 dias a la sem

x 6 semanas

Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)

Grupo Control Pimax 50 54

Diferencia significativa entre ambos grupos (p

0012)

Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of

a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729

19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida

27-08-2013

11

Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory

muscle conditioning in children with cystic fibrosis

Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7

7 - 14 antildeos

10 casos y 10 controles

Grupo entrenado con vaacutelvulas

umbrales ( threshold)

30 min al dia por 10 sem

Evaluoacute pre y post intervencioacuten

Funcioacuten pulmonar Pletismografia

Musculatura insp Pimax

Tolerancia a ejercicio en

treadmill c protocolo de Bruce

IMT Vaacutelvula umbral regulable

21 pacientes mediana de

edad 126 antildeos (rango 6-16)

Diagnoacutesticos

DMD 8

AE Tipo II 4

Miopatiacutea Congeacutenita 6

Otros 3

673

819

847

90 945 959 943

Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)

Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con

Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia

Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria

27 pac 18 DMD 9 AE

IMT 24 sgto CV PimaxVVM

Pimax

VVM

CV

Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV

Plateau a los 10 meses

Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()

(Ingreso CV gt 25)

()

Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m

Aumento Significativo Fuerza y Resistencia

Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)

Entrenamiento General

27-08-2013

12

Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

27-08-2013

15

27-08-2013

4

Nomograma de prediccioacuten de VEF1 y FEM de acuerdo a

estatura para ambos sexos Jimeacutenez J y col Rev Med Chile

bull Dependiente de Esfuerzo bull Desde 5 Antildeos bullPreferentemente de Pie o misma posicioacuten bullNo bloquear la pieza bucal con Lengua bullInspiracioacuten maacutexima y luego una espiracioacuten Forzada bullMejor Valor de 3 reproducibles bullValores de Ref Goodfrey o Jimenez bullMayor Valor Personal Maacuteximo Valor Asintomaacutetico

FUERZA

FLUJO PEAK

TOS RESISTENCIA

Klgo Gregory Villarroel S

bull Desarrollo tecnoloacutegico de la medicina bull Avances de UCI neonatal y pediaacutetrica bull Aplicacioacuten de nuevos esquemas terapeacuteuticos maacutes efectivos

Aumento Expectativas de Vida

27-08-2013

5

bull Debilidad Musculatura Perifeacuterica

bull Alteracioacuten Mecaacutenica

bull Desacondicionamiento

bull Deterioro Intercambio Gaseoso

bullHamilton et alAm J Respir Crit Care Med 1995

bull Lagui et al Am J Respir Crit Care Med 2003

Tolerancia al Ejercicios

Disnea

Impacta negativamente en la

Calidad de Vida

Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 - 10

Zona Aposicioacuten

Retroceso elaacutestico del Torax

Curvatura del diafragma

AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGEacuteTICO

Debilidad Muscular

Trastornos del Suentildeo

Fatiga Muscular

Disfuncioacuten de la Bomba Inspiratoria

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOS INEFICIENTE Y NEUMONIacuteA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD

Y MORTALIDAD

S Diacuteaz-Lobato et al Fisiopatologiacutea de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 20013291-95

Dennis McCool Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease Physical Therapy Vol 75 Number 11 1995

Disminucioacuten movimientos de la caja Toraacutecica

Capacidad Pulmonar Total y CV

Ineficiente Acople Musculo-Caja Toraacutecica

Compliance pulmonar y toraacutecica

REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO

Programa de Rehabilitacioacuten Pulmonar

27-08-2013

6

Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria

Meacutetodos

Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24

Invasivos Presioacuten

Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea

(freacutenico)

No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax

Pimoacutemetro

Teacutecnica Black amp Hyatt

Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

27-08-2013

7

bullPimoacutemetro

bullTeacutecnica Black amp Hyatt

bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

Tos

Fases

1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc

Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)

2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura

Funcioacuten bulbar indemne

3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios

Pemaacutex gt60cmH2O

27-08-2013

8

Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria

o espiratoria

Dolor (pacientes quiruacutergicos)

Paraacutelisis cuerdas vocales

Enfermedades intrapulmonares

- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC

Complicaciones NM atelectasias

Normal adultos =

360- 840 ltsmin

PCF= gt 160

ltsmin

PCF = lt 160

ltsmin

Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis

Bach ampSaporito 1996

Chest

Bach et al 1997 Chest

bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles

Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)

Por que medir la Resistencia

27-08-2013

9

Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

INSTRUMENTOS

Inspiratory muscle Training

Resorte regulador

Boquilla

Corrugado

Pedestal cargas

Cilindro acriacutelico

Embolo (pesos a P)

Filtros antib

Pesas 20g (5cm H2O)

Liacutenea de P

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Tiempo liacutemite (Tlim)

Test de carga constante

Tiempo en seg que resiste con

una carga determinada

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima

Sostenida (Pims)

Test de Carga Incremental

Valora Maacutexima carga que

mantiene en el Tiempo

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn

Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios

Tiempo Liacutemite

Se aplica carga fatigantes

60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)

35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)

Carga debe soportarse por el mayor

tiempo posible

Resultado final en segundos

Limitada por siacutentomas

bull Disnea

bull Desaturacioacuten

bull Taquicardia

bull3 intentos fallidos

consecutivos

Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177

Musculatura

accesoria

Patroacuten respiratorio

Felipe ndash BO

Inicia Pimax 50

Tlim 10 min

Al mes Pimax 120

Tlim 20 min

27-08-2013

10

ldquoTest de cargas progresivasrdquo

Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos

Con cargas inspiratorias crecientes

Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)

Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga

PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)

Valores de referencia

Miacutenimo 065 = 65 de Pimax

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Camila ndash DCP

Pimax 90 Pims 45

50 Pimax

Acorde con EMR

7 pesas

ENTRENAMIENTO

MUSCULAR

RESPIRATORIO

iquest Con que Carga debo realizar

el Entrenamiento Respiratorio

Entrenamiento Muscular Respiratorio

Pautas de entrenamiento

Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax

Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual

En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax

Series progresivas

3 series de 5 min

2 series de 10 min

1 de 15 min (fase plateau)

Descanso interseries 2 min

Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min

L- V

La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem

Duracioacuten

Minimo + 8 semanas (fases incrementales)

Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)

Pacientes no

Neuromusculares se les

puede exigir maacutes del 30

de la Pimax como carga

de W

Otros protocolos de Entrenamiento

Grupo Entrenado 40 Pimax

Grupo Control 10 Pimax

X 20 min al dia 5 dias a la sem

x 6 semanas

Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)

Grupo Control Pimax 50 54

Diferencia significativa entre ambos grupos (p

0012)

Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of

a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729

19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida

27-08-2013

11

Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory

muscle conditioning in children with cystic fibrosis

Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7

7 - 14 antildeos

10 casos y 10 controles

Grupo entrenado con vaacutelvulas

umbrales ( threshold)

30 min al dia por 10 sem

Evaluoacute pre y post intervencioacuten

Funcioacuten pulmonar Pletismografia

Musculatura insp Pimax

Tolerancia a ejercicio en

treadmill c protocolo de Bruce

IMT Vaacutelvula umbral regulable

21 pacientes mediana de

edad 126 antildeos (rango 6-16)

Diagnoacutesticos

DMD 8

AE Tipo II 4

Miopatiacutea Congeacutenita 6

Otros 3

673

819

847

90 945 959 943

Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)

Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con

Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia

Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria

27 pac 18 DMD 9 AE

IMT 24 sgto CV PimaxVVM

Pimax

VVM

CV

Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV

Plateau a los 10 meses

Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()

(Ingreso CV gt 25)

()

Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m

Aumento Significativo Fuerza y Resistencia

Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)

Entrenamiento General

27-08-2013

12

Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

27-08-2013

15

27-08-2013

5

bull Debilidad Musculatura Perifeacuterica

bull Alteracioacuten Mecaacutenica

bull Desacondicionamiento

bull Deterioro Intercambio Gaseoso

bullHamilton et alAm J Respir Crit Care Med 1995

bull Lagui et al Am J Respir Crit Care Med 2003

Tolerancia al Ejercicios

Disnea

Impacta negativamente en la

Calidad de Vida

Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 - 10

Zona Aposicioacuten

Retroceso elaacutestico del Torax

Curvatura del diafragma

AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGEacuteTICO

Debilidad Muscular

Trastornos del Suentildeo

Fatiga Muscular

Disfuncioacuten de la Bomba Inspiratoria

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOS INEFICIENTE Y NEUMONIacuteA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD

Y MORTALIDAD

S Diacuteaz-Lobato et al Fisiopatologiacutea de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 20013291-95

Dennis McCool Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease Physical Therapy Vol 75 Number 11 1995

Disminucioacuten movimientos de la caja Toraacutecica

Capacidad Pulmonar Total y CV

Ineficiente Acople Musculo-Caja Toraacutecica

Compliance pulmonar y toraacutecica

REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO

Programa de Rehabilitacioacuten Pulmonar

27-08-2013

6

Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria

Meacutetodos

Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24

Invasivos Presioacuten

Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea

(freacutenico)

No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax

Pimoacutemetro

Teacutecnica Black amp Hyatt

Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

27-08-2013

7

bullPimoacutemetro

bullTeacutecnica Black amp Hyatt

bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

Tos

Fases

1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc

Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)

2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura

Funcioacuten bulbar indemne

3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios

Pemaacutex gt60cmH2O

27-08-2013

8

Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria

o espiratoria

Dolor (pacientes quiruacutergicos)

Paraacutelisis cuerdas vocales

Enfermedades intrapulmonares

- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC

Complicaciones NM atelectasias

Normal adultos =

360- 840 ltsmin

PCF= gt 160

ltsmin

PCF = lt 160

ltsmin

Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis

Bach ampSaporito 1996

Chest

Bach et al 1997 Chest

bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles

Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)

Por que medir la Resistencia

27-08-2013

9

Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

INSTRUMENTOS

Inspiratory muscle Training

Resorte regulador

Boquilla

Corrugado

Pedestal cargas

Cilindro acriacutelico

Embolo (pesos a P)

Filtros antib

Pesas 20g (5cm H2O)

Liacutenea de P

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Tiempo liacutemite (Tlim)

Test de carga constante

Tiempo en seg que resiste con

una carga determinada

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima

Sostenida (Pims)

Test de Carga Incremental

Valora Maacutexima carga que

mantiene en el Tiempo

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn

Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios

Tiempo Liacutemite

Se aplica carga fatigantes

60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)

35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)

Carga debe soportarse por el mayor

tiempo posible

Resultado final en segundos

Limitada por siacutentomas

bull Disnea

bull Desaturacioacuten

bull Taquicardia

bull3 intentos fallidos

consecutivos

Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177

Musculatura

accesoria

Patroacuten respiratorio

Felipe ndash BO

Inicia Pimax 50

Tlim 10 min

Al mes Pimax 120

Tlim 20 min

27-08-2013

10

ldquoTest de cargas progresivasrdquo

Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos

Con cargas inspiratorias crecientes

Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)

Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga

PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)

Valores de referencia

Miacutenimo 065 = 65 de Pimax

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Camila ndash DCP

Pimax 90 Pims 45

50 Pimax

Acorde con EMR

7 pesas

ENTRENAMIENTO

MUSCULAR

RESPIRATORIO

iquest Con que Carga debo realizar

el Entrenamiento Respiratorio

Entrenamiento Muscular Respiratorio

Pautas de entrenamiento

Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax

Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual

En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax

Series progresivas

3 series de 5 min

2 series de 10 min

1 de 15 min (fase plateau)

Descanso interseries 2 min

Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min

L- V

La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem

Duracioacuten

Minimo + 8 semanas (fases incrementales)

Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)

Pacientes no

Neuromusculares se les

puede exigir maacutes del 30

de la Pimax como carga

de W

Otros protocolos de Entrenamiento

Grupo Entrenado 40 Pimax

Grupo Control 10 Pimax

X 20 min al dia 5 dias a la sem

x 6 semanas

Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)

Grupo Control Pimax 50 54

Diferencia significativa entre ambos grupos (p

0012)

Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of

a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729

19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida

27-08-2013

11

Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory

muscle conditioning in children with cystic fibrosis

Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7

7 - 14 antildeos

10 casos y 10 controles

Grupo entrenado con vaacutelvulas

umbrales ( threshold)

30 min al dia por 10 sem

Evaluoacute pre y post intervencioacuten

Funcioacuten pulmonar Pletismografia

Musculatura insp Pimax

Tolerancia a ejercicio en

treadmill c protocolo de Bruce

IMT Vaacutelvula umbral regulable

21 pacientes mediana de

edad 126 antildeos (rango 6-16)

Diagnoacutesticos

DMD 8

AE Tipo II 4

Miopatiacutea Congeacutenita 6

Otros 3

673

819

847

90 945 959 943

Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)

Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con

Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia

Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria

27 pac 18 DMD 9 AE

IMT 24 sgto CV PimaxVVM

Pimax

VVM

CV

Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV

Plateau a los 10 meses

Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()

(Ingreso CV gt 25)

()

Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m

Aumento Significativo Fuerza y Resistencia

Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)

Entrenamiento General

27-08-2013

12

Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

27-08-2013

15

27-08-2013

6

Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria

Meacutetodos

Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24

Invasivos Presioacuten

Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea

(freacutenico)

No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax

Pimoacutemetro

Teacutecnica Black amp Hyatt

Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

27-08-2013

7

bullPimoacutemetro

bullTeacutecnica Black amp Hyatt

bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

Tos

Fases

1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc

Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)

2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura

Funcioacuten bulbar indemne

3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios

Pemaacutex gt60cmH2O

27-08-2013

8

Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria

o espiratoria

Dolor (pacientes quiruacutergicos)

Paraacutelisis cuerdas vocales

Enfermedades intrapulmonares

- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC

Complicaciones NM atelectasias

Normal adultos =

360- 840 ltsmin

PCF= gt 160

ltsmin

PCF = lt 160

ltsmin

Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis

Bach ampSaporito 1996

Chest

Bach et al 1997 Chest

bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles

Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)

Por que medir la Resistencia

27-08-2013

9

Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

INSTRUMENTOS

Inspiratory muscle Training

Resorte regulador

Boquilla

Corrugado

Pedestal cargas

Cilindro acriacutelico

Embolo (pesos a P)

Filtros antib

Pesas 20g (5cm H2O)

Liacutenea de P

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Tiempo liacutemite (Tlim)

Test de carga constante

Tiempo en seg que resiste con

una carga determinada

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima

Sostenida (Pims)

Test de Carga Incremental

Valora Maacutexima carga que

mantiene en el Tiempo

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn

Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios

Tiempo Liacutemite

Se aplica carga fatigantes

60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)

35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)

Carga debe soportarse por el mayor

tiempo posible

Resultado final en segundos

Limitada por siacutentomas

bull Disnea

bull Desaturacioacuten

bull Taquicardia

bull3 intentos fallidos

consecutivos

Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177

Musculatura

accesoria

Patroacuten respiratorio

Felipe ndash BO

Inicia Pimax 50

Tlim 10 min

Al mes Pimax 120

Tlim 20 min

27-08-2013

10

ldquoTest de cargas progresivasrdquo

Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos

Con cargas inspiratorias crecientes

Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)

Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga

PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)

Valores de referencia

Miacutenimo 065 = 65 de Pimax

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Camila ndash DCP

Pimax 90 Pims 45

50 Pimax

Acorde con EMR

7 pesas

ENTRENAMIENTO

MUSCULAR

RESPIRATORIO

iquest Con que Carga debo realizar

el Entrenamiento Respiratorio

Entrenamiento Muscular Respiratorio

Pautas de entrenamiento

Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax

Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual

En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax

Series progresivas

3 series de 5 min

2 series de 10 min

1 de 15 min (fase plateau)

Descanso interseries 2 min

Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min

L- V

La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem

Duracioacuten

Minimo + 8 semanas (fases incrementales)

Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)

Pacientes no

Neuromusculares se les

puede exigir maacutes del 30

de la Pimax como carga

de W

Otros protocolos de Entrenamiento

Grupo Entrenado 40 Pimax

Grupo Control 10 Pimax

X 20 min al dia 5 dias a la sem

x 6 semanas

Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)

Grupo Control Pimax 50 54

Diferencia significativa entre ambos grupos (p

0012)

Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of

a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729

19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida

27-08-2013

11

Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory

muscle conditioning in children with cystic fibrosis

Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7

7 - 14 antildeos

10 casos y 10 controles

Grupo entrenado con vaacutelvulas

umbrales ( threshold)

30 min al dia por 10 sem

Evaluoacute pre y post intervencioacuten

Funcioacuten pulmonar Pletismografia

Musculatura insp Pimax

Tolerancia a ejercicio en

treadmill c protocolo de Bruce

IMT Vaacutelvula umbral regulable

21 pacientes mediana de

edad 126 antildeos (rango 6-16)

Diagnoacutesticos

DMD 8

AE Tipo II 4

Miopatiacutea Congeacutenita 6

Otros 3

673

819

847

90 945 959 943

Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)

Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con

Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia

Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria

27 pac 18 DMD 9 AE

IMT 24 sgto CV PimaxVVM

Pimax

VVM

CV

Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV

Plateau a los 10 meses

Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()

(Ingreso CV gt 25)

()

Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m

Aumento Significativo Fuerza y Resistencia

Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)

Entrenamiento General

27-08-2013

12

Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

27-08-2013

15

27-08-2013

7

bullPimoacutemetro

bullTeacutecnica Black amp Hyatt

bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8

Tos

Fases

1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc

Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)

2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura

Funcioacuten bulbar indemne

3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios

Pemaacutex gt60cmH2O

27-08-2013

8

Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria

o espiratoria

Dolor (pacientes quiruacutergicos)

Paraacutelisis cuerdas vocales

Enfermedades intrapulmonares

- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC

Complicaciones NM atelectasias

Normal adultos =

360- 840 ltsmin

PCF= gt 160

ltsmin

PCF = lt 160

ltsmin

Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis

Bach ampSaporito 1996

Chest

Bach et al 1997 Chest

bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles

Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)

Por que medir la Resistencia

27-08-2013

9

Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

INSTRUMENTOS

Inspiratory muscle Training

Resorte regulador

Boquilla

Corrugado

Pedestal cargas

Cilindro acriacutelico

Embolo (pesos a P)

Filtros antib

Pesas 20g (5cm H2O)

Liacutenea de P

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Tiempo liacutemite (Tlim)

Test de carga constante

Tiempo en seg que resiste con

una carga determinada

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima

Sostenida (Pims)

Test de Carga Incremental

Valora Maacutexima carga que

mantiene en el Tiempo

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn

Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios

Tiempo Liacutemite

Se aplica carga fatigantes

60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)

35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)

Carga debe soportarse por el mayor

tiempo posible

Resultado final en segundos

Limitada por siacutentomas

bull Disnea

bull Desaturacioacuten

bull Taquicardia

bull3 intentos fallidos

consecutivos

Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177

Musculatura

accesoria

Patroacuten respiratorio

Felipe ndash BO

Inicia Pimax 50

Tlim 10 min

Al mes Pimax 120

Tlim 20 min

27-08-2013

10

ldquoTest de cargas progresivasrdquo

Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos

Con cargas inspiratorias crecientes

Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)

Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga

PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)

Valores de referencia

Miacutenimo 065 = 65 de Pimax

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Camila ndash DCP

Pimax 90 Pims 45

50 Pimax

Acorde con EMR

7 pesas

ENTRENAMIENTO

MUSCULAR

RESPIRATORIO

iquest Con que Carga debo realizar

el Entrenamiento Respiratorio

Entrenamiento Muscular Respiratorio

Pautas de entrenamiento

Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax

Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual

En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax

Series progresivas

3 series de 5 min

2 series de 10 min

1 de 15 min (fase plateau)

Descanso interseries 2 min

Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min

L- V

La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem

Duracioacuten

Minimo + 8 semanas (fases incrementales)

Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)

Pacientes no

Neuromusculares se les

puede exigir maacutes del 30

de la Pimax como carga

de W

Otros protocolos de Entrenamiento

Grupo Entrenado 40 Pimax

Grupo Control 10 Pimax

X 20 min al dia 5 dias a la sem

x 6 semanas

Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)

Grupo Control Pimax 50 54

Diferencia significativa entre ambos grupos (p

0012)

Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of

a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729

19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida

27-08-2013

11

Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory

muscle conditioning in children with cystic fibrosis

Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7

7 - 14 antildeos

10 casos y 10 controles

Grupo entrenado con vaacutelvulas

umbrales ( threshold)

30 min al dia por 10 sem

Evaluoacute pre y post intervencioacuten

Funcioacuten pulmonar Pletismografia

Musculatura insp Pimax

Tolerancia a ejercicio en

treadmill c protocolo de Bruce

IMT Vaacutelvula umbral regulable

21 pacientes mediana de

edad 126 antildeos (rango 6-16)

Diagnoacutesticos

DMD 8

AE Tipo II 4

Miopatiacutea Congeacutenita 6

Otros 3

673

819

847

90 945 959 943

Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)

Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con

Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia

Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria

27 pac 18 DMD 9 AE

IMT 24 sgto CV PimaxVVM

Pimax

VVM

CV

Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV

Plateau a los 10 meses

Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()

(Ingreso CV gt 25)

()

Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m

Aumento Significativo Fuerza y Resistencia

Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)

Entrenamiento General

27-08-2013

12

Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

27-08-2013

15

27-08-2013

8

Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria

o espiratoria

Dolor (pacientes quiruacutergicos)

Paraacutelisis cuerdas vocales

Enfermedades intrapulmonares

- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC

Complicaciones NM atelectasias

Normal adultos =

360- 840 ltsmin

PCF= gt 160

ltsmin

PCF = lt 160

ltsmin

Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis

Bach ampSaporito 1996

Chest

Bach et al 1997 Chest

bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles

Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)

Por que medir la Resistencia

27-08-2013

9

Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

INSTRUMENTOS

Inspiratory muscle Training

Resorte regulador

Boquilla

Corrugado

Pedestal cargas

Cilindro acriacutelico

Embolo (pesos a P)

Filtros antib

Pesas 20g (5cm H2O)

Liacutenea de P

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Tiempo liacutemite (Tlim)

Test de carga constante

Tiempo en seg que resiste con

una carga determinada

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima

Sostenida (Pims)

Test de Carga Incremental

Valora Maacutexima carga que

mantiene en el Tiempo

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn

Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios

Tiempo Liacutemite

Se aplica carga fatigantes

60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)

35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)

Carga debe soportarse por el mayor

tiempo posible

Resultado final en segundos

Limitada por siacutentomas

bull Disnea

bull Desaturacioacuten

bull Taquicardia

bull3 intentos fallidos

consecutivos

Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177

Musculatura

accesoria

Patroacuten respiratorio

Felipe ndash BO

Inicia Pimax 50

Tlim 10 min

Al mes Pimax 120

Tlim 20 min

27-08-2013

10

ldquoTest de cargas progresivasrdquo

Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos

Con cargas inspiratorias crecientes

Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)

Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga

PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)

Valores de referencia

Miacutenimo 065 = 65 de Pimax

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Camila ndash DCP

Pimax 90 Pims 45

50 Pimax

Acorde con EMR

7 pesas

ENTRENAMIENTO

MUSCULAR

RESPIRATORIO

iquest Con que Carga debo realizar

el Entrenamiento Respiratorio

Entrenamiento Muscular Respiratorio

Pautas de entrenamiento

Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax

Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual

En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax

Series progresivas

3 series de 5 min

2 series de 10 min

1 de 15 min (fase plateau)

Descanso interseries 2 min

Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min

L- V

La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem

Duracioacuten

Minimo + 8 semanas (fases incrementales)

Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)

Pacientes no

Neuromusculares se les

puede exigir maacutes del 30

de la Pimax como carga

de W

Otros protocolos de Entrenamiento

Grupo Entrenado 40 Pimax

Grupo Control 10 Pimax

X 20 min al dia 5 dias a la sem

x 6 semanas

Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)

Grupo Control Pimax 50 54

Diferencia significativa entre ambos grupos (p

0012)

Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of

a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729

19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida

27-08-2013

11

Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory

muscle conditioning in children with cystic fibrosis

Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7

7 - 14 antildeos

10 casos y 10 controles

Grupo entrenado con vaacutelvulas

umbrales ( threshold)

30 min al dia por 10 sem

Evaluoacute pre y post intervencioacuten

Funcioacuten pulmonar Pletismografia

Musculatura insp Pimax

Tolerancia a ejercicio en

treadmill c protocolo de Bruce

IMT Vaacutelvula umbral regulable

21 pacientes mediana de

edad 126 antildeos (rango 6-16)

Diagnoacutesticos

DMD 8

AE Tipo II 4

Miopatiacutea Congeacutenita 6

Otros 3

673

819

847

90 945 959 943

Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)

Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con

Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia

Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria

27 pac 18 DMD 9 AE

IMT 24 sgto CV PimaxVVM

Pimax

VVM

CV

Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV

Plateau a los 10 meses

Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()

(Ingreso CV gt 25)

()

Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m

Aumento Significativo Fuerza y Resistencia

Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)

Entrenamiento General

27-08-2013

12

Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

27-08-2013

15

27-08-2013

9

Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

INSTRUMENTOS

Inspiratory muscle Training

Resorte regulador

Boquilla

Corrugado

Pedestal cargas

Cilindro acriacutelico

Embolo (pesos a P)

Filtros antib

Pesas 20g (5cm H2O)

Liacutenea de P

Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Tiempo liacutemite (Tlim)

Test de carga constante

Tiempo en seg que resiste con

una carga determinada

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima

Sostenida (Pims)

Test de Carga Incremental

Valora Maacutexima carga que

mantiene en el Tiempo

Valvula IMT (Pimax bajas)

Valvula Martyn

Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios

Tiempo Liacutemite

Se aplica carga fatigantes

60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)

35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)

Carga debe soportarse por el mayor

tiempo posible

Resultado final en segundos

Limitada por siacutentomas

bull Disnea

bull Desaturacioacuten

bull Taquicardia

bull3 intentos fallidos

consecutivos

Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177

Musculatura

accesoria

Patroacuten respiratorio

Felipe ndash BO

Inicia Pimax 50

Tlim 10 min

Al mes Pimax 120

Tlim 20 min

27-08-2013

10

ldquoTest de cargas progresivasrdquo

Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos

Con cargas inspiratorias crecientes

Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)

Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga

PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)

Valores de referencia

Miacutenimo 065 = 65 de Pimax

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Camila ndash DCP

Pimax 90 Pims 45

50 Pimax

Acorde con EMR

7 pesas

ENTRENAMIENTO

MUSCULAR

RESPIRATORIO

iquest Con que Carga debo realizar

el Entrenamiento Respiratorio

Entrenamiento Muscular Respiratorio

Pautas de entrenamiento

Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax

Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual

En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax

Series progresivas

3 series de 5 min

2 series de 10 min

1 de 15 min (fase plateau)

Descanso interseries 2 min

Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min

L- V

La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem

Duracioacuten

Minimo + 8 semanas (fases incrementales)

Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)

Pacientes no

Neuromusculares se les

puede exigir maacutes del 30

de la Pimax como carga

de W

Otros protocolos de Entrenamiento

Grupo Entrenado 40 Pimax

Grupo Control 10 Pimax

X 20 min al dia 5 dias a la sem

x 6 semanas

Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)

Grupo Control Pimax 50 54

Diferencia significativa entre ambos grupos (p

0012)

Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of

a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729

19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida

27-08-2013

11

Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory

muscle conditioning in children with cystic fibrosis

Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7

7 - 14 antildeos

10 casos y 10 controles

Grupo entrenado con vaacutelvulas

umbrales ( threshold)

30 min al dia por 10 sem

Evaluoacute pre y post intervencioacuten

Funcioacuten pulmonar Pletismografia

Musculatura insp Pimax

Tolerancia a ejercicio en

treadmill c protocolo de Bruce

IMT Vaacutelvula umbral regulable

21 pacientes mediana de

edad 126 antildeos (rango 6-16)

Diagnoacutesticos

DMD 8

AE Tipo II 4

Miopatiacutea Congeacutenita 6

Otros 3

673

819

847

90 945 959 943

Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)

Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con

Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia

Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria

27 pac 18 DMD 9 AE

IMT 24 sgto CV PimaxVVM

Pimax

VVM

CV

Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV

Plateau a los 10 meses

Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()

(Ingreso CV gt 25)

()

Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m

Aumento Significativo Fuerza y Resistencia

Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)

Entrenamiento General

27-08-2013

12

Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

27-08-2013

15

27-08-2013

10

ldquoTest de cargas progresivasrdquo

Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos

Con cargas inspiratorias crecientes

Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)

Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga

PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)

Valores de referencia

Miacutenimo 065 = 65 de Pimax

Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)

Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23

Camila ndash DCP

Pimax 90 Pims 45

50 Pimax

Acorde con EMR

7 pesas

ENTRENAMIENTO

MUSCULAR

RESPIRATORIO

iquest Con que Carga debo realizar

el Entrenamiento Respiratorio

Entrenamiento Muscular Respiratorio

Pautas de entrenamiento

Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax

Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual

En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax

Series progresivas

3 series de 5 min

2 series de 10 min

1 de 15 min (fase plateau)

Descanso interseries 2 min

Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min

L- V

La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem

Duracioacuten

Minimo + 8 semanas (fases incrementales)

Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)

Pacientes no

Neuromusculares se les

puede exigir maacutes del 30

de la Pimax como carga

de W

Otros protocolos de Entrenamiento

Grupo Entrenado 40 Pimax

Grupo Control 10 Pimax

X 20 min al dia 5 dias a la sem

x 6 semanas

Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)

Grupo Control Pimax 50 54

Diferencia significativa entre ambos grupos (p

0012)

Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of

a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729

19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida

27-08-2013

11

Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory

muscle conditioning in children with cystic fibrosis

Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7

7 - 14 antildeos

10 casos y 10 controles

Grupo entrenado con vaacutelvulas

umbrales ( threshold)

30 min al dia por 10 sem

Evaluoacute pre y post intervencioacuten

Funcioacuten pulmonar Pletismografia

Musculatura insp Pimax

Tolerancia a ejercicio en

treadmill c protocolo de Bruce

IMT Vaacutelvula umbral regulable

21 pacientes mediana de

edad 126 antildeos (rango 6-16)

Diagnoacutesticos

DMD 8

AE Tipo II 4

Miopatiacutea Congeacutenita 6

Otros 3

673

819

847

90 945 959 943

Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)

Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con

Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia

Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria

27 pac 18 DMD 9 AE

IMT 24 sgto CV PimaxVVM

Pimax

VVM

CV

Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV

Plateau a los 10 meses

Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()

(Ingreso CV gt 25)

()

Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m

Aumento Significativo Fuerza y Resistencia

Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)

Entrenamiento General

27-08-2013

12

Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

27-08-2013

15

27-08-2013

11

Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory

muscle conditioning in children with cystic fibrosis

Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7

7 - 14 antildeos

10 casos y 10 controles

Grupo entrenado con vaacutelvulas

umbrales ( threshold)

30 min al dia por 10 sem

Evaluoacute pre y post intervencioacuten

Funcioacuten pulmonar Pletismografia

Musculatura insp Pimax

Tolerancia a ejercicio en

treadmill c protocolo de Bruce

IMT Vaacutelvula umbral regulable

21 pacientes mediana de

edad 126 antildeos (rango 6-16)

Diagnoacutesticos

DMD 8

AE Tipo II 4

Miopatiacutea Congeacutenita 6

Otros 3

673

819

847

90 945 959 943

Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)

Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con

Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia

Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria

27 pac 18 DMD 9 AE

IMT 24 sgto CV PimaxVVM

Pimax

VVM

CV

Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV

Plateau a los 10 meses

Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()

(Ingreso CV gt 25)

()

Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m

Aumento Significativo Fuerza y Resistencia

Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)

Entrenamiento General

27-08-2013

12

Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

27-08-2013

15

27-08-2013

12

Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios

Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR

De faacutecil realizacioacuten

Bajo costo

Altamente reproducible

Bien correlacionado con actividades de la vida diaria

Solway et al Chest 2001 119 256ndash70

Test de Marcha 6 minutos

Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para

nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80

Geiger et al J Pediatr 2007150395-9

Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179

Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20

Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

Ha sido utilizado en nintildeos

bull Fibrosis quiacutestica

Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9

Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622

Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19

bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66

Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estaacutendar

Nintildeo debe recorrer caminando

Lo maacutes raacutepido posible

Un tramo de 30 m

De ida y vuelta durante 6 min

Puede detenerse

Paraacutemetros previos

FC SaO2 Flujo de O2

Sensacioacuten subjetiva de disnea y

sensacioacuten de fatiga de EI

Con escala modificada de Borg

Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales

Paraacutemetros finales

Los mismos

+ distancia caminada y detenciones

Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114

ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114

Escalas de disnea y fatiga de EEII

Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos

Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

27-08-2013

15

27-08-2013

13

Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su

maacutexima capacidad de trabajo

En forma paulatina y controlada

Objetivo obtener la maacutexima carga de

trabajo

Para establecer protocolo de

entrenamiento individualizado

En treadmill o cicloergoacutemetro

Test de Carga Incremental

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

De X caminada TM6

Se calcula velocidad (V) en (Kmh)

V 60 de la V promedio calculada de TM6

Inicia con 3 minutos de calentamiento

uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min

Al llegar a inclinacioacuten de 14

uarr la velocidad en 05 kmh por min

Hasta criterios de detencioacuten

Ejemplo TM6 600 m (6min)

Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v

inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencioacuten

Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)

FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)

SatO2 lt 90

Mareos palidez repentina confusioacuten

mental descordinacioacuten

Froelicher VF et al Chest 197568331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MAacuteXIMA

PENDIENTE MAacuteXIMA

CARGA MAacuteXIMA

DE TRABAJO

Otros Protocolos Utilizados

27-08-2013

14

Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

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Test de Carga Constante

bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI

bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para

discriminar cambios tras entrenamiento

bull 3 min de calentamiento V 60 de V

promedio calculada de TM6

bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del

TCI

bull Evalua Tiempo que mantiene la carga

bull Limitado por Siacutentomas

Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6

ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice

Eur Respir J 2007

Entrenamiento

Institucional ndash Asesorado

No institucional ndash Menos asesorado Mixto

Institucional ndash Asesorado

Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente

Ideal

Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria

Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo

Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)

Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico

Carga de trabajo cte durante la sesioacuten

Monoacutetono

Puede ser uarr a lo largo del programa

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639

Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

3 min

2 min

Entrenamiento Fiacutesico General

Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152

Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83

Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263

Test de Marcha 6 Minutos

500 m

Test de Carga incremental Treadmill

Veloc Promedio TM6min

50 Kh

Test de Carga Constante

Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas

2-3 x Sem

Veloc y Pendiente Inicial TCI

30 kh

0 V 7 kh P 14

Velocidad

49 ndash 56 Kh Pendiente

10

Reevaluacioacuten

TM6Min TCI

TCC

20rsquo 15rsquorsquo

50 80

Velocidad 35 kh 56 kh

Pendiente 7 11

EVIDENCIA

1 Un Programa de Entrenamiento

de Musculatura de la

Deambulacioacuten es recomendado

como un componente mandatorio

de la RP en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1A

2 RP mejora los sintomas de Disnea

en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

3 RP mejora HRQL en EPOC Grado

de Recomendacioacuten 1A

Entrenamiento miembros inferiores y

Calidad de Vida

Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten

Pulmonar

1 6 a 12 semanas de RP producen

beneficios en varios puntos y

declina gradualmente luego de 12-

18 meses Grado de Recomendacioacuten

1 A

2 La RP de mayor duracioacuten (gt12

sem) Produce beneficios maacutes

sostenidos que los programas

cortos Grado de Recomendacioacuten

2C

EVIDENCIA

1 Entrenamiento de alta instensidad

en EEII Produce gt beneficios

fisioloacutegicos Grado de

Recomendacioacuten1B

2 Ejercicios de Alta y de Baja

intensidad producen beneficios

clinicos en EPOC Grado de

Recomendacioacuten 1 A

Intensidad del entrenamiento

aeroacutebico

Entrenamiento EESS

1 El entrenamiento de Resistencia

de EESS Es beneficioso y debe

ser incluido en un PR Grado de

Recomendacioacuten 1 A

1 La evidencia Cientifica no soporta

el uso rutinario de IMT como

componente escencial de la

rehabilitacion pulmonar Grado de

Recomendacioacuten 1 B

IMT

EN NEUROMUSCULARES

Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser

recomendados y usualmente resultan en modesto

incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la

progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no

tiene mayor ventaja

Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento

dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de

fatigabilidad y acondicionamiento

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