M.B.A. (AVITATION MANAGEMENT)4 ˜ ˘4 ˘ ˆˆ˘ % .ˆ ˝ ˜ 4 ˛ ˙ ˙ ˚ ˇ 5 ’ ˆˆ = ˆ 4 ˜ ˘4 ˝˘˘˚˙ 4 ˆ
4._fUNCION_pULMONAR__1_
15
27-08-2013 1 Klgo. Gregory Villarroel S. Klgo. Gonzalo Moscoso A. Habilidades Profesionales Respiratorias Cuantificar y Cualificar las características de la bomba respiratoria y el parénquima pulmonar. Muchos Profesionales Kinesiólogo, profesional capacitado para comprender la fisiología y fisiopatología relacionada con cada evaluación. Pruebas de Función Pulmonar Espirometría Flujo Espiratorio Peak Fuerza Músculos Resp. Resistencia Músculos Resp. Flujo Peak de Tos Determinar tipo y grado de alteración Evaluar progresión y pronóstico de la enfermedad Tomar decisiones terapéuticas Objetivar respuesta a terapia Prueba de función pulmonar que mide volúmenes y flujos, a través del registro de una espiración forzada a partir de una inspiración máxima RECOMENDACIONES DIA ANTERIOR DE LA PRUEBA • Comida Liviana • No ejercicios Vigoroso 30 min antes • No Fumar ni Expuesto a ambientes con humo, 1 hr antes. •Suspensión de los broncodilatadores: β-2 y anticolinérgicos inhaladosde acción corta:8h. β-2 inhalados de acción prolongada: 12 h Anticolinérgicos de acción larga: 24 h Teofilinas de acción prolongada: 24 h
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27-08-2013
1
Klgo Gregory Villarroel S
Klgo Gonzalo Moscoso A
Habilidades Profesionales Respiratorias
Cuantificar y Cualificar las caracteriacutesticas de la bomba respiratoria y el pareacutenquima pulmonar
Muchos Profesionales
Kinesioacutelogo profesional capacitado para comprender la fisiologiacutea y fisiopatologiacutea relacionada con cada evaluacioacuten
Pruebas de Funcioacuten Pulmonar
Espirometriacutea Flujo
Espiratorio
Peak
Fuerza Muacutesculos
Resp
Resistencia Muacutesculos
Resp
Flujo Peak de Tos
Determinar tipo y grado de alteracioacuten
Evaluar progresioacuten y pronoacutestico de la enfermedad
Tomar decisiones terapeacuteuticas
Objetivar respuesta a terapia
Prueba de funcioacuten pulmonar que
mide voluacutemenes y flujos a traveacutes del registro de una espiracioacuten forzada a partir de una inspiracioacuten maacutexima
RECOMENDACIONES DIA ANTERIOR DE LA PRUEBA
bull Comida Liviana
bull No ejercicios Vigoroso 30 min antes
bull No Fumar ni Expuesto a ambientes con humo 1 hr antes
bullSuspensioacuten de los broncodilatadores β-2 y anticolineacutergicos inhaladosde accioacuten corta8h β-2 inhalados de accioacuten prolongada 12 h
Anticolineacutergicos de accioacuten larga 24 h
Teofilinas de accioacuten prolongada 24 h
27-08-2013
2
Registro Datos del Paciente
Paciente tranquilo Explica y demostrar Respuesta a B2
Procedimiento bull Oclusioacuten de la nariz con una pinza nasal
bull Conexioacuten del paciente a la boquilla del espiroacutemetro
bull Respiracioacuten a volumen corriente (no maacutes de 5 ciclos)
bull Inhalacioacuten hasta capacidad pulmonar total (CPT)
bull Iniciar exhalacioacuten forzada con la maacutexima rapidez
bull Nueva inhalacioacuten a la maacutexima velocidad
llegando a CPT (soacutelo si se requiere analizar la curva FlujoVolumen)
bull Desconexioacuten del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal
DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO O TEacuteCNICA
DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO O TEacuteCNICA
Criterios de Fin Espiracioacuten
bull6 seg adultos y nintildeos mayores de 10 antildeos
bull lt10 antildeos al menos 3 segundos
bullpre-escolares menos de 1-3 segundos (Curva)
Flujos
Espiratorios
muy bajos
bullCurva volumen-tiempo o final asintoacutetico en la
curva flujo-volumen Plateau
bullSujeto no tolera seguir espirando Tolerancia
Cierre gloacutetico
Extrapolacioacuten de volumen gt 5
Esfuerzo espiratorio variable
Fuga de Aire
3 Maniobras Aceptables
Sin Artefactos
Extrapolacioacuten Retroacutegrada 5
CVF o 150 ml (12 o 80ml)
Tiempo Espiratorio
Diferencia lt a 150 ml entre las 2
mejores CVF y entre los 2 mejores VEF1
Si la CVF es menor a 1 litro estas diferencias deben ser menores a 100
ml
3 Curvas reproducibles
Curvas NO reproducibles
1 TIPO DE ALTERACION VENTILATORIA
2 SEVERIDAD DE LA ALTERACION VENTILATORIA
3 REVERSIBILIDAD DE LA ALTERACIOacuteN
Reversibilidad = Cambio Significativo
si VEF1 o CVF mejora + 12 o 200ml
27-08-2013
3
Patrones espiromeacutetricos
Linares y cols Rev Chi Ped 2000
BASAL LIM INF Pred Post B2
Pred cambio
CVF 137 135 101 135 100 -1
VEF1 095 133 71 12 902 26
VEF1CVF 693 95 72 888 935 22
El compromiso de los paraacutemetros espiromeacutetricos (CVF VEF1) se presenta en etapas maacutes avanzadas del deterioro de la fuerza muscular respiratoria y habitualmente despueacutes del inicio de trastornos respiratorios del suentildeo
Es asi como en la enfermedad muscular de Duchenne se ha reportado que existe una caiacuteda del 8 al antildeo de la CVF en pacientes mayores de 10 antildeos
Valores bajo 1 L se relacionan con una sobrevida menor a 3 antildeos
Tambieacuten la CVF bajo 182 L y 068 L se ha correlacionado significativamente con hipercapnia nocturna y diurna respectivamente
La disminucioacuten de la CVF bajo 40 de los valores predichos se relaciona con siacutendromes de hipoventilacioacuten nocturna que se benefician con AVNI
Por tanto resulta fundamental la evaluacioacuten espiromeacutetrica para valorar el estado del paciente y realizar las intervenciones adecuadas de forma anticipada y oportuna
27-08-2013
4
Nomograma de prediccioacuten de VEF1 y FEM de acuerdo a
estatura para ambos sexos Jimeacutenez J y col Rev Med Chile
bull Dependiente de Esfuerzo bull Desde 5 Antildeos bullPreferentemente de Pie o misma posicioacuten bullNo bloquear la pieza bucal con Lengua bullInspiracioacuten maacutexima y luego una espiracioacuten Forzada bullMejor Valor de 3 reproducibles bullValores de Ref Goodfrey o Jimenez bullMayor Valor Personal Maacuteximo Valor Asintomaacutetico
FUERZA
FLUJO PEAK
TOS RESISTENCIA
Klgo Gregory Villarroel S
bull Desarrollo tecnoloacutegico de la medicina bull Avances de UCI neonatal y pediaacutetrica bull Aplicacioacuten de nuevos esquemas terapeacuteuticos maacutes efectivos
Aumento Expectativas de Vida
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5
bull Debilidad Musculatura Perifeacuterica
bull Alteracioacuten Mecaacutenica
bull Desacondicionamiento
bull Deterioro Intercambio Gaseoso
bullHamilton et alAm J Respir Crit Care Med 1995
bull Lagui et al Am J Respir Crit Care Med 2003
Tolerancia al Ejercicios
Disnea
Impacta negativamente en la
Calidad de Vida
Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 - 10
Zona Aposicioacuten
Retroceso elaacutestico del Torax
Curvatura del diafragma
AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGEacuteTICO
Debilidad Muscular
Trastornos del Suentildeo
Fatiga Muscular
Disfuncioacuten de la Bomba Inspiratoria
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOS INEFICIENTE Y NEUMONIacuteA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD
Y MORTALIDAD
S Diacuteaz-Lobato et al Fisiopatologiacutea de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 20013291-95
Dennis McCool Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease Physical Therapy Vol 75 Number 11 1995
Disminucioacuten movimientos de la caja Toraacutecica
Capacidad Pulmonar Total y CV
Ineficiente Acople Musculo-Caja Toraacutecica
Compliance pulmonar y toraacutecica
REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO
Programa de Rehabilitacioacuten Pulmonar
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Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria
Meacutetodos
Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24
Invasivos Presioacuten
Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea
(freacutenico)
No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax
Pimoacutemetro
Teacutecnica Black amp Hyatt
Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
27-08-2013
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bullPimoacutemetro
bullTeacutecnica Black amp Hyatt
bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
Tos
Fases
1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc
Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)
2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura
Funcioacuten bulbar indemne
3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios
Pemaacutex gt60cmH2O
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Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria
o espiratoria
Dolor (pacientes quiruacutergicos)
Paraacutelisis cuerdas vocales
Enfermedades intrapulmonares
- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC
Complicaciones NM atelectasias
Normal adultos =
360- 840 ltsmin
PCF= gt 160
ltsmin
PCF = lt 160
ltsmin
Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis
Bach ampSaporito 1996
Chest
Bach et al 1997 Chest
bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles
Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)
Por que medir la Resistencia
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Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
INSTRUMENTOS
Inspiratory muscle Training
Resorte regulador
Boquilla
Corrugado
Pedestal cargas
Cilindro acriacutelico
Embolo (pesos a P)
Filtros antib
Pesas 20g (5cm H2O)
Liacutenea de P
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Tiempo liacutemite (Tlim)
Test de carga constante
Tiempo en seg que resiste con
una carga determinada
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima
Sostenida (Pims)
Test de Carga Incremental
Valora Maacutexima carga que
mantiene en el Tiempo
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn
Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios
Tiempo Liacutemite
Se aplica carga fatigantes
60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)
35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)
Carga debe soportarse por el mayor
tiempo posible
Resultado final en segundos
Limitada por siacutentomas
bull Disnea
bull Desaturacioacuten
bull Taquicardia
bull3 intentos fallidos
consecutivos
Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177
Musculatura
accesoria
Patroacuten respiratorio
Felipe ndash BO
Inicia Pimax 50
Tlim 10 min
Al mes Pimax 120
Tlim 20 min
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ldquoTest de cargas progresivasrdquo
Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos
Con cargas inspiratorias crecientes
Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)
Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga
PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)
Valores de referencia
Miacutenimo 065 = 65 de Pimax
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Camila ndash DCP
Pimax 90 Pims 45
50 Pimax
Acorde con EMR
7 pesas
ENTRENAMIENTO
MUSCULAR
RESPIRATORIO
iquest Con que Carga debo realizar
el Entrenamiento Respiratorio
Entrenamiento Muscular Respiratorio
Pautas de entrenamiento
Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax
Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual
En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax
Series progresivas
3 series de 5 min
2 series de 10 min
1 de 15 min (fase plateau)
Descanso interseries 2 min
Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min
L- V
La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem
Duracioacuten
Minimo + 8 semanas (fases incrementales)
Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)
Pacientes no
Neuromusculares se les
puede exigir maacutes del 30
de la Pimax como carga
de W
Otros protocolos de Entrenamiento
Grupo Entrenado 40 Pimax
Grupo Control 10 Pimax
X 20 min al dia 5 dias a la sem
x 6 semanas
Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)
Grupo Control Pimax 50 54
Diferencia significativa entre ambos grupos (p
0012)
Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of
a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729
19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida
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Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory
muscle conditioning in children with cystic fibrosis
Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7
7 - 14 antildeos
10 casos y 10 controles
Grupo entrenado con vaacutelvulas
umbrales ( threshold)
30 min al dia por 10 sem
Evaluoacute pre y post intervencioacuten
Funcioacuten pulmonar Pletismografia
Musculatura insp Pimax
Tolerancia a ejercicio en
treadmill c protocolo de Bruce
IMT Vaacutelvula umbral regulable
21 pacientes mediana de
edad 126 antildeos (rango 6-16)
Diagnoacutesticos
DMD 8
AE Tipo II 4
Miopatiacutea Congeacutenita 6
Otros 3
673
819
847
90 945 959 943
Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)
Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P
Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con
Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria
27 pac 18 DMD 9 AE
IMT 24 sgto CV PimaxVVM
Pimax
VVM
CV
Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV
Plateau a los 10 meses
Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()
(Ingreso CV gt 25)
()
Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m
Aumento Significativo Fuerza y Resistencia
Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)
Entrenamiento General
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Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
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Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
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Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
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27-08-2013
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Registro Datos del Paciente
Paciente tranquilo Explica y demostrar Respuesta a B2
Procedimiento bull Oclusioacuten de la nariz con una pinza nasal
bull Conexioacuten del paciente a la boquilla del espiroacutemetro
bull Respiracioacuten a volumen corriente (no maacutes de 5 ciclos)
bull Inhalacioacuten hasta capacidad pulmonar total (CPT)
bull Iniciar exhalacioacuten forzada con la maacutexima rapidez
bull Nueva inhalacioacuten a la maacutexima velocidad
llegando a CPT (soacutelo si se requiere analizar la curva FlujoVolumen)
bull Desconexioacuten del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal
DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO O TEacuteCNICA
DESCRIPCIOacuteN DEL PROCEDIMIENTO O TEacuteCNICA
Criterios de Fin Espiracioacuten
bull6 seg adultos y nintildeos mayores de 10 antildeos
bull lt10 antildeos al menos 3 segundos
bullpre-escolares menos de 1-3 segundos (Curva)
Flujos
Espiratorios
muy bajos
bullCurva volumen-tiempo o final asintoacutetico en la
curva flujo-volumen Plateau
bullSujeto no tolera seguir espirando Tolerancia
Cierre gloacutetico
Extrapolacioacuten de volumen gt 5
Esfuerzo espiratorio variable
Fuga de Aire
3 Maniobras Aceptables
Sin Artefactos
Extrapolacioacuten Retroacutegrada 5
CVF o 150 ml (12 o 80ml)
Tiempo Espiratorio
Diferencia lt a 150 ml entre las 2
mejores CVF y entre los 2 mejores VEF1
Si la CVF es menor a 1 litro estas diferencias deben ser menores a 100
ml
3 Curvas reproducibles
Curvas NO reproducibles
1 TIPO DE ALTERACION VENTILATORIA
2 SEVERIDAD DE LA ALTERACION VENTILATORIA
3 REVERSIBILIDAD DE LA ALTERACIOacuteN
Reversibilidad = Cambio Significativo
si VEF1 o CVF mejora + 12 o 200ml
27-08-2013
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Patrones espiromeacutetricos
Linares y cols Rev Chi Ped 2000
BASAL LIM INF Pred Post B2
Pred cambio
CVF 137 135 101 135 100 -1
VEF1 095 133 71 12 902 26
VEF1CVF 693 95 72 888 935 22
El compromiso de los paraacutemetros espiromeacutetricos (CVF VEF1) se presenta en etapas maacutes avanzadas del deterioro de la fuerza muscular respiratoria y habitualmente despueacutes del inicio de trastornos respiratorios del suentildeo
Es asi como en la enfermedad muscular de Duchenne se ha reportado que existe una caiacuteda del 8 al antildeo de la CVF en pacientes mayores de 10 antildeos
Valores bajo 1 L se relacionan con una sobrevida menor a 3 antildeos
Tambieacuten la CVF bajo 182 L y 068 L se ha correlacionado significativamente con hipercapnia nocturna y diurna respectivamente
La disminucioacuten de la CVF bajo 40 de los valores predichos se relaciona con siacutendromes de hipoventilacioacuten nocturna que se benefician con AVNI
Por tanto resulta fundamental la evaluacioacuten espiromeacutetrica para valorar el estado del paciente y realizar las intervenciones adecuadas de forma anticipada y oportuna
27-08-2013
4
Nomograma de prediccioacuten de VEF1 y FEM de acuerdo a
estatura para ambos sexos Jimeacutenez J y col Rev Med Chile
bull Dependiente de Esfuerzo bull Desde 5 Antildeos bullPreferentemente de Pie o misma posicioacuten bullNo bloquear la pieza bucal con Lengua bullInspiracioacuten maacutexima y luego una espiracioacuten Forzada bullMejor Valor de 3 reproducibles bullValores de Ref Goodfrey o Jimenez bullMayor Valor Personal Maacuteximo Valor Asintomaacutetico
FUERZA
FLUJO PEAK
TOS RESISTENCIA
Klgo Gregory Villarroel S
bull Desarrollo tecnoloacutegico de la medicina bull Avances de UCI neonatal y pediaacutetrica bull Aplicacioacuten de nuevos esquemas terapeacuteuticos maacutes efectivos
Aumento Expectativas de Vida
27-08-2013
5
bull Debilidad Musculatura Perifeacuterica
bull Alteracioacuten Mecaacutenica
bull Desacondicionamiento
bull Deterioro Intercambio Gaseoso
bullHamilton et alAm J Respir Crit Care Med 1995
bull Lagui et al Am J Respir Crit Care Med 2003
Tolerancia al Ejercicios
Disnea
Impacta negativamente en la
Calidad de Vida
Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 - 10
Zona Aposicioacuten
Retroceso elaacutestico del Torax
Curvatura del diafragma
AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGEacuteTICO
Debilidad Muscular
Trastornos del Suentildeo
Fatiga Muscular
Disfuncioacuten de la Bomba Inspiratoria
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOS INEFICIENTE Y NEUMONIacuteA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD
Y MORTALIDAD
S Diacuteaz-Lobato et al Fisiopatologiacutea de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 20013291-95
Dennis McCool Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease Physical Therapy Vol 75 Number 11 1995
Disminucioacuten movimientos de la caja Toraacutecica
Capacidad Pulmonar Total y CV
Ineficiente Acople Musculo-Caja Toraacutecica
Compliance pulmonar y toraacutecica
REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO
Programa de Rehabilitacioacuten Pulmonar
27-08-2013
6
Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria
Meacutetodos
Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24
Invasivos Presioacuten
Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea
(freacutenico)
No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax
Pimoacutemetro
Teacutecnica Black amp Hyatt
Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
27-08-2013
7
bullPimoacutemetro
bullTeacutecnica Black amp Hyatt
bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
Tos
Fases
1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc
Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)
2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura
Funcioacuten bulbar indemne
3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios
Pemaacutex gt60cmH2O
27-08-2013
8
Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria
o espiratoria
Dolor (pacientes quiruacutergicos)
Paraacutelisis cuerdas vocales
Enfermedades intrapulmonares
- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC
Complicaciones NM atelectasias
Normal adultos =
360- 840 ltsmin
PCF= gt 160
ltsmin
PCF = lt 160
ltsmin
Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis
Bach ampSaporito 1996
Chest
Bach et al 1997 Chest
bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles
Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)
Por que medir la Resistencia
27-08-2013
9
Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
INSTRUMENTOS
Inspiratory muscle Training
Resorte regulador
Boquilla
Corrugado
Pedestal cargas
Cilindro acriacutelico
Embolo (pesos a P)
Filtros antib
Pesas 20g (5cm H2O)
Liacutenea de P
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Tiempo liacutemite (Tlim)
Test de carga constante
Tiempo en seg que resiste con
una carga determinada
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima
Sostenida (Pims)
Test de Carga Incremental
Valora Maacutexima carga que
mantiene en el Tiempo
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn
Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios
Tiempo Liacutemite
Se aplica carga fatigantes
60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)
35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)
Carga debe soportarse por el mayor
tiempo posible
Resultado final en segundos
Limitada por siacutentomas
bull Disnea
bull Desaturacioacuten
bull Taquicardia
bull3 intentos fallidos
consecutivos
Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177
Musculatura
accesoria
Patroacuten respiratorio
Felipe ndash BO
Inicia Pimax 50
Tlim 10 min
Al mes Pimax 120
Tlim 20 min
27-08-2013
10
ldquoTest de cargas progresivasrdquo
Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos
Con cargas inspiratorias crecientes
Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)
Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga
PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)
Valores de referencia
Miacutenimo 065 = 65 de Pimax
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Camila ndash DCP
Pimax 90 Pims 45
50 Pimax
Acorde con EMR
7 pesas
ENTRENAMIENTO
MUSCULAR
RESPIRATORIO
iquest Con que Carga debo realizar
el Entrenamiento Respiratorio
Entrenamiento Muscular Respiratorio
Pautas de entrenamiento
Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax
Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual
En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax
Series progresivas
3 series de 5 min
2 series de 10 min
1 de 15 min (fase plateau)
Descanso interseries 2 min
Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min
L- V
La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem
Duracioacuten
Minimo + 8 semanas (fases incrementales)
Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)
Pacientes no
Neuromusculares se les
puede exigir maacutes del 30
de la Pimax como carga
de W
Otros protocolos de Entrenamiento
Grupo Entrenado 40 Pimax
Grupo Control 10 Pimax
X 20 min al dia 5 dias a la sem
x 6 semanas
Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)
Grupo Control Pimax 50 54
Diferencia significativa entre ambos grupos (p
0012)
Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of
a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729
19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida
27-08-2013
11
Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory
muscle conditioning in children with cystic fibrosis
Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7
7 - 14 antildeos
10 casos y 10 controles
Grupo entrenado con vaacutelvulas
umbrales ( threshold)
30 min al dia por 10 sem
Evaluoacute pre y post intervencioacuten
Funcioacuten pulmonar Pletismografia
Musculatura insp Pimax
Tolerancia a ejercicio en
treadmill c protocolo de Bruce
IMT Vaacutelvula umbral regulable
21 pacientes mediana de
edad 126 antildeos (rango 6-16)
Diagnoacutesticos
DMD 8
AE Tipo II 4
Miopatiacutea Congeacutenita 6
Otros 3
673
819
847
90 945 959 943
Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)
Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P
Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con
Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria
27 pac 18 DMD 9 AE
IMT 24 sgto CV PimaxVVM
Pimax
VVM
CV
Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV
Plateau a los 10 meses
Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()
(Ingreso CV gt 25)
()
Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m
Aumento Significativo Fuerza y Resistencia
Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)
Entrenamiento General
27-08-2013
12
Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
15
27-08-2013
3
Patrones espiromeacutetricos
Linares y cols Rev Chi Ped 2000
BASAL LIM INF Pred Post B2
Pred cambio
CVF 137 135 101 135 100 -1
VEF1 095 133 71 12 902 26
VEF1CVF 693 95 72 888 935 22
El compromiso de los paraacutemetros espiromeacutetricos (CVF VEF1) se presenta en etapas maacutes avanzadas del deterioro de la fuerza muscular respiratoria y habitualmente despueacutes del inicio de trastornos respiratorios del suentildeo
Es asi como en la enfermedad muscular de Duchenne se ha reportado que existe una caiacuteda del 8 al antildeo de la CVF en pacientes mayores de 10 antildeos
Valores bajo 1 L se relacionan con una sobrevida menor a 3 antildeos
Tambieacuten la CVF bajo 182 L y 068 L se ha correlacionado significativamente con hipercapnia nocturna y diurna respectivamente
La disminucioacuten de la CVF bajo 40 de los valores predichos se relaciona con siacutendromes de hipoventilacioacuten nocturna que se benefician con AVNI
Por tanto resulta fundamental la evaluacioacuten espiromeacutetrica para valorar el estado del paciente y realizar las intervenciones adecuadas de forma anticipada y oportuna
27-08-2013
4
Nomograma de prediccioacuten de VEF1 y FEM de acuerdo a
estatura para ambos sexos Jimeacutenez J y col Rev Med Chile
bull Dependiente de Esfuerzo bull Desde 5 Antildeos bullPreferentemente de Pie o misma posicioacuten bullNo bloquear la pieza bucal con Lengua bullInspiracioacuten maacutexima y luego una espiracioacuten Forzada bullMejor Valor de 3 reproducibles bullValores de Ref Goodfrey o Jimenez bullMayor Valor Personal Maacuteximo Valor Asintomaacutetico
FUERZA
FLUJO PEAK
TOS RESISTENCIA
Klgo Gregory Villarroel S
bull Desarrollo tecnoloacutegico de la medicina bull Avances de UCI neonatal y pediaacutetrica bull Aplicacioacuten de nuevos esquemas terapeacuteuticos maacutes efectivos
Aumento Expectativas de Vida
27-08-2013
5
bull Debilidad Musculatura Perifeacuterica
bull Alteracioacuten Mecaacutenica
bull Desacondicionamiento
bull Deterioro Intercambio Gaseoso
bullHamilton et alAm J Respir Crit Care Med 1995
bull Lagui et al Am J Respir Crit Care Med 2003
Tolerancia al Ejercicios
Disnea
Impacta negativamente en la
Calidad de Vida
Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 - 10
Zona Aposicioacuten
Retroceso elaacutestico del Torax
Curvatura del diafragma
AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGEacuteTICO
Debilidad Muscular
Trastornos del Suentildeo
Fatiga Muscular
Disfuncioacuten de la Bomba Inspiratoria
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOS INEFICIENTE Y NEUMONIacuteA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD
Y MORTALIDAD
S Diacuteaz-Lobato et al Fisiopatologiacutea de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 20013291-95
Dennis McCool Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease Physical Therapy Vol 75 Number 11 1995
Disminucioacuten movimientos de la caja Toraacutecica
Capacidad Pulmonar Total y CV
Ineficiente Acople Musculo-Caja Toraacutecica
Compliance pulmonar y toraacutecica
REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO
Programa de Rehabilitacioacuten Pulmonar
27-08-2013
6
Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria
Meacutetodos
Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24
Invasivos Presioacuten
Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea
(freacutenico)
No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax
Pimoacutemetro
Teacutecnica Black amp Hyatt
Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
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bullPimoacutemetro
bullTeacutecnica Black amp Hyatt
bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
Tos
Fases
1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc
Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)
2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura
Funcioacuten bulbar indemne
3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios
Pemaacutex gt60cmH2O
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Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria
o espiratoria
Dolor (pacientes quiruacutergicos)
Paraacutelisis cuerdas vocales
Enfermedades intrapulmonares
- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC
Complicaciones NM atelectasias
Normal adultos =
360- 840 ltsmin
PCF= gt 160
ltsmin
PCF = lt 160
ltsmin
Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis
Bach ampSaporito 1996
Chest
Bach et al 1997 Chest
bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles
Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)
Por que medir la Resistencia
27-08-2013
9
Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
INSTRUMENTOS
Inspiratory muscle Training
Resorte regulador
Boquilla
Corrugado
Pedestal cargas
Cilindro acriacutelico
Embolo (pesos a P)
Filtros antib
Pesas 20g (5cm H2O)
Liacutenea de P
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Tiempo liacutemite (Tlim)
Test de carga constante
Tiempo en seg que resiste con
una carga determinada
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima
Sostenida (Pims)
Test de Carga Incremental
Valora Maacutexima carga que
mantiene en el Tiempo
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn
Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios
Tiempo Liacutemite
Se aplica carga fatigantes
60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)
35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)
Carga debe soportarse por el mayor
tiempo posible
Resultado final en segundos
Limitada por siacutentomas
bull Disnea
bull Desaturacioacuten
bull Taquicardia
bull3 intentos fallidos
consecutivos
Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177
Musculatura
accesoria
Patroacuten respiratorio
Felipe ndash BO
Inicia Pimax 50
Tlim 10 min
Al mes Pimax 120
Tlim 20 min
27-08-2013
10
ldquoTest de cargas progresivasrdquo
Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos
Con cargas inspiratorias crecientes
Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)
Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga
PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)
Valores de referencia
Miacutenimo 065 = 65 de Pimax
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Camila ndash DCP
Pimax 90 Pims 45
50 Pimax
Acorde con EMR
7 pesas
ENTRENAMIENTO
MUSCULAR
RESPIRATORIO
iquest Con que Carga debo realizar
el Entrenamiento Respiratorio
Entrenamiento Muscular Respiratorio
Pautas de entrenamiento
Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax
Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual
En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax
Series progresivas
3 series de 5 min
2 series de 10 min
1 de 15 min (fase plateau)
Descanso interseries 2 min
Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min
L- V
La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem
Duracioacuten
Minimo + 8 semanas (fases incrementales)
Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)
Pacientes no
Neuromusculares se les
puede exigir maacutes del 30
de la Pimax como carga
de W
Otros protocolos de Entrenamiento
Grupo Entrenado 40 Pimax
Grupo Control 10 Pimax
X 20 min al dia 5 dias a la sem
x 6 semanas
Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)
Grupo Control Pimax 50 54
Diferencia significativa entre ambos grupos (p
0012)
Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of
a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729
19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida
27-08-2013
11
Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory
muscle conditioning in children with cystic fibrosis
Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7
7 - 14 antildeos
10 casos y 10 controles
Grupo entrenado con vaacutelvulas
umbrales ( threshold)
30 min al dia por 10 sem
Evaluoacute pre y post intervencioacuten
Funcioacuten pulmonar Pletismografia
Musculatura insp Pimax
Tolerancia a ejercicio en
treadmill c protocolo de Bruce
IMT Vaacutelvula umbral regulable
21 pacientes mediana de
edad 126 antildeos (rango 6-16)
Diagnoacutesticos
DMD 8
AE Tipo II 4
Miopatiacutea Congeacutenita 6
Otros 3
673
819
847
90 945 959 943
Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)
Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P
Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con
Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria
27 pac 18 DMD 9 AE
IMT 24 sgto CV PimaxVVM
Pimax
VVM
CV
Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV
Plateau a los 10 meses
Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()
(Ingreso CV gt 25)
()
Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m
Aumento Significativo Fuerza y Resistencia
Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)
Entrenamiento General
27-08-2013
12
Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
15
27-08-2013
4
Nomograma de prediccioacuten de VEF1 y FEM de acuerdo a
estatura para ambos sexos Jimeacutenez J y col Rev Med Chile
bull Dependiente de Esfuerzo bull Desde 5 Antildeos bullPreferentemente de Pie o misma posicioacuten bullNo bloquear la pieza bucal con Lengua bullInspiracioacuten maacutexima y luego una espiracioacuten Forzada bullMejor Valor de 3 reproducibles bullValores de Ref Goodfrey o Jimenez bullMayor Valor Personal Maacuteximo Valor Asintomaacutetico
FUERZA
FLUJO PEAK
TOS RESISTENCIA
Klgo Gregory Villarroel S
bull Desarrollo tecnoloacutegico de la medicina bull Avances de UCI neonatal y pediaacutetrica bull Aplicacioacuten de nuevos esquemas terapeacuteuticos maacutes efectivos
Aumento Expectativas de Vida
27-08-2013
5
bull Debilidad Musculatura Perifeacuterica
bull Alteracioacuten Mecaacutenica
bull Desacondicionamiento
bull Deterioro Intercambio Gaseoso
bullHamilton et alAm J Respir Crit Care Med 1995
bull Lagui et al Am J Respir Crit Care Med 2003
Tolerancia al Ejercicios
Disnea
Impacta negativamente en la
Calidad de Vida
Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 - 10
Zona Aposicioacuten
Retroceso elaacutestico del Torax
Curvatura del diafragma
AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGEacuteTICO
Debilidad Muscular
Trastornos del Suentildeo
Fatiga Muscular
Disfuncioacuten de la Bomba Inspiratoria
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOS INEFICIENTE Y NEUMONIacuteA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD
Y MORTALIDAD
S Diacuteaz-Lobato et al Fisiopatologiacutea de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 20013291-95
Dennis McCool Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease Physical Therapy Vol 75 Number 11 1995
Disminucioacuten movimientos de la caja Toraacutecica
Capacidad Pulmonar Total y CV
Ineficiente Acople Musculo-Caja Toraacutecica
Compliance pulmonar y toraacutecica
REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO
Programa de Rehabilitacioacuten Pulmonar
27-08-2013
6
Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria
Meacutetodos
Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24
Invasivos Presioacuten
Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea
(freacutenico)
No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax
Pimoacutemetro
Teacutecnica Black amp Hyatt
Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
27-08-2013
7
bullPimoacutemetro
bullTeacutecnica Black amp Hyatt
bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
Tos
Fases
1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc
Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)
2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura
Funcioacuten bulbar indemne
3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios
Pemaacutex gt60cmH2O
27-08-2013
8
Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria
o espiratoria
Dolor (pacientes quiruacutergicos)
Paraacutelisis cuerdas vocales
Enfermedades intrapulmonares
- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC
Complicaciones NM atelectasias
Normal adultos =
360- 840 ltsmin
PCF= gt 160
ltsmin
PCF = lt 160
ltsmin
Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis
Bach ampSaporito 1996
Chest
Bach et al 1997 Chest
bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles
Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)
Por que medir la Resistencia
27-08-2013
9
Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
INSTRUMENTOS
Inspiratory muscle Training
Resorte regulador
Boquilla
Corrugado
Pedestal cargas
Cilindro acriacutelico
Embolo (pesos a P)
Filtros antib
Pesas 20g (5cm H2O)
Liacutenea de P
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Tiempo liacutemite (Tlim)
Test de carga constante
Tiempo en seg que resiste con
una carga determinada
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima
Sostenida (Pims)
Test de Carga Incremental
Valora Maacutexima carga que
mantiene en el Tiempo
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn
Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios
Tiempo Liacutemite
Se aplica carga fatigantes
60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)
35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)
Carga debe soportarse por el mayor
tiempo posible
Resultado final en segundos
Limitada por siacutentomas
bull Disnea
bull Desaturacioacuten
bull Taquicardia
bull3 intentos fallidos
consecutivos
Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177
Musculatura
accesoria
Patroacuten respiratorio
Felipe ndash BO
Inicia Pimax 50
Tlim 10 min
Al mes Pimax 120
Tlim 20 min
27-08-2013
10
ldquoTest de cargas progresivasrdquo
Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos
Con cargas inspiratorias crecientes
Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)
Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga
PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)
Valores de referencia
Miacutenimo 065 = 65 de Pimax
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Camila ndash DCP
Pimax 90 Pims 45
50 Pimax
Acorde con EMR
7 pesas
ENTRENAMIENTO
MUSCULAR
RESPIRATORIO
iquest Con que Carga debo realizar
el Entrenamiento Respiratorio
Entrenamiento Muscular Respiratorio
Pautas de entrenamiento
Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax
Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual
En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax
Series progresivas
3 series de 5 min
2 series de 10 min
1 de 15 min (fase plateau)
Descanso interseries 2 min
Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min
L- V
La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem
Duracioacuten
Minimo + 8 semanas (fases incrementales)
Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)
Pacientes no
Neuromusculares se les
puede exigir maacutes del 30
de la Pimax como carga
de W
Otros protocolos de Entrenamiento
Grupo Entrenado 40 Pimax
Grupo Control 10 Pimax
X 20 min al dia 5 dias a la sem
x 6 semanas
Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)
Grupo Control Pimax 50 54
Diferencia significativa entre ambos grupos (p
0012)
Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of
a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729
19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida
27-08-2013
11
Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory
muscle conditioning in children with cystic fibrosis
Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7
7 - 14 antildeos
10 casos y 10 controles
Grupo entrenado con vaacutelvulas
umbrales ( threshold)
30 min al dia por 10 sem
Evaluoacute pre y post intervencioacuten
Funcioacuten pulmonar Pletismografia
Musculatura insp Pimax
Tolerancia a ejercicio en
treadmill c protocolo de Bruce
IMT Vaacutelvula umbral regulable
21 pacientes mediana de
edad 126 antildeos (rango 6-16)
Diagnoacutesticos
DMD 8
AE Tipo II 4
Miopatiacutea Congeacutenita 6
Otros 3
673
819
847
90 945 959 943
Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)
Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P
Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con
Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria
27 pac 18 DMD 9 AE
IMT 24 sgto CV PimaxVVM
Pimax
VVM
CV
Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV
Plateau a los 10 meses
Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()
(Ingreso CV gt 25)
()
Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m
Aumento Significativo Fuerza y Resistencia
Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)
Entrenamiento General
27-08-2013
12
Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
15
27-08-2013
5
bull Debilidad Musculatura Perifeacuterica
bull Alteracioacuten Mecaacutenica
bull Desacondicionamiento
bull Deterioro Intercambio Gaseoso
bullHamilton et alAm J Respir Crit Care Med 1995
bull Lagui et al Am J Respir Crit Care Med 2003
Tolerancia al Ejercicios
Disnea
Impacta negativamente en la
Calidad de Vida
Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 - 10
Zona Aposicioacuten
Retroceso elaacutestico del Torax
Curvatura del diafragma
AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGEacuteTICO
Debilidad Muscular
Trastornos del Suentildeo
Fatiga Muscular
Disfuncioacuten de la Bomba Inspiratoria
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TOS INEFICIENTE Y NEUMONIacuteA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD
Y MORTALIDAD
S Diacuteaz-Lobato et al Fisiopatologiacutea de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 20013291-95
Dennis McCool Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease Physical Therapy Vol 75 Number 11 1995
Disminucioacuten movimientos de la caja Toraacutecica
Capacidad Pulmonar Total y CV
Ineficiente Acople Musculo-Caja Toraacutecica
Compliance pulmonar y toraacutecica
REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO
Programa de Rehabilitacioacuten Pulmonar
27-08-2013
6
Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria
Meacutetodos
Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24
Invasivos Presioacuten
Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea
(freacutenico)
No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax
Pimoacutemetro
Teacutecnica Black amp Hyatt
Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
27-08-2013
7
bullPimoacutemetro
bullTeacutecnica Black amp Hyatt
bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
Tos
Fases
1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc
Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)
2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura
Funcioacuten bulbar indemne
3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios
Pemaacutex gt60cmH2O
27-08-2013
8
Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria
o espiratoria
Dolor (pacientes quiruacutergicos)
Paraacutelisis cuerdas vocales
Enfermedades intrapulmonares
- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC
Complicaciones NM atelectasias
Normal adultos =
360- 840 ltsmin
PCF= gt 160
ltsmin
PCF = lt 160
ltsmin
Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis
Bach ampSaporito 1996
Chest
Bach et al 1997 Chest
bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles
Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)
Por que medir la Resistencia
27-08-2013
9
Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
INSTRUMENTOS
Inspiratory muscle Training
Resorte regulador
Boquilla
Corrugado
Pedestal cargas
Cilindro acriacutelico
Embolo (pesos a P)
Filtros antib
Pesas 20g (5cm H2O)
Liacutenea de P
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Tiempo liacutemite (Tlim)
Test de carga constante
Tiempo en seg que resiste con
una carga determinada
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima
Sostenida (Pims)
Test de Carga Incremental
Valora Maacutexima carga que
mantiene en el Tiempo
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn
Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios
Tiempo Liacutemite
Se aplica carga fatigantes
60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)
35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)
Carga debe soportarse por el mayor
tiempo posible
Resultado final en segundos
Limitada por siacutentomas
bull Disnea
bull Desaturacioacuten
bull Taquicardia
bull3 intentos fallidos
consecutivos
Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177
Musculatura
accesoria
Patroacuten respiratorio
Felipe ndash BO
Inicia Pimax 50
Tlim 10 min
Al mes Pimax 120
Tlim 20 min
27-08-2013
10
ldquoTest de cargas progresivasrdquo
Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos
Con cargas inspiratorias crecientes
Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)
Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga
PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)
Valores de referencia
Miacutenimo 065 = 65 de Pimax
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Camila ndash DCP
Pimax 90 Pims 45
50 Pimax
Acorde con EMR
7 pesas
ENTRENAMIENTO
MUSCULAR
RESPIRATORIO
iquest Con que Carga debo realizar
el Entrenamiento Respiratorio
Entrenamiento Muscular Respiratorio
Pautas de entrenamiento
Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax
Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual
En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax
Series progresivas
3 series de 5 min
2 series de 10 min
1 de 15 min (fase plateau)
Descanso interseries 2 min
Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min
L- V
La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem
Duracioacuten
Minimo + 8 semanas (fases incrementales)
Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)
Pacientes no
Neuromusculares se les
puede exigir maacutes del 30
de la Pimax como carga
de W
Otros protocolos de Entrenamiento
Grupo Entrenado 40 Pimax
Grupo Control 10 Pimax
X 20 min al dia 5 dias a la sem
x 6 semanas
Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)
Grupo Control Pimax 50 54
Diferencia significativa entre ambos grupos (p
0012)
Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of
a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729
19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida
27-08-2013
11
Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory
muscle conditioning in children with cystic fibrosis
Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7
7 - 14 antildeos
10 casos y 10 controles
Grupo entrenado con vaacutelvulas
umbrales ( threshold)
30 min al dia por 10 sem
Evaluoacute pre y post intervencioacuten
Funcioacuten pulmonar Pletismografia
Musculatura insp Pimax
Tolerancia a ejercicio en
treadmill c protocolo de Bruce
IMT Vaacutelvula umbral regulable
21 pacientes mediana de
edad 126 antildeos (rango 6-16)
Diagnoacutesticos
DMD 8
AE Tipo II 4
Miopatiacutea Congeacutenita 6
Otros 3
673
819
847
90 945 959 943
Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)
Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P
Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con
Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria
27 pac 18 DMD 9 AE
IMT 24 sgto CV PimaxVVM
Pimax
VVM
CV
Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV
Plateau a los 10 meses
Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()
(Ingreso CV gt 25)
()
Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m
Aumento Significativo Fuerza y Resistencia
Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)
Entrenamiento General
27-08-2013
12
Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
15
27-08-2013
6
Objetivo Determinar la fuerza y resistencia maacutexima de la musculatura respiratoria
Meacutetodos
Fauraux B Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4 243ndash24
Invasivos Presioacuten
Transdiafragmaacutetica Electromiografiacutea
(freacutenico)
No Invasivos Presioacuten inspiratoria maacutexima (Pimax) Presioacuten espiratoria maacutexima (Pemax) Presioacuten nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax
Pimoacutemetro
Teacutecnica Black amp Hyatt
Valores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
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bullPimoacutemetro
bullTeacutecnica Black amp Hyatt
bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
Tos
Fases
1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc
Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)
2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura
Funcioacuten bulbar indemne
3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios
Pemaacutex gt60cmH2O
27-08-2013
8
Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria
o espiratoria
Dolor (pacientes quiruacutergicos)
Paraacutelisis cuerdas vocales
Enfermedades intrapulmonares
- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC
Complicaciones NM atelectasias
Normal adultos =
360- 840 ltsmin
PCF= gt 160
ltsmin
PCF = lt 160
ltsmin
Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis
Bach ampSaporito 1996
Chest
Bach et al 1997 Chest
bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles
Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)
Por que medir la Resistencia
27-08-2013
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Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
INSTRUMENTOS
Inspiratory muscle Training
Resorte regulador
Boquilla
Corrugado
Pedestal cargas
Cilindro acriacutelico
Embolo (pesos a P)
Filtros antib
Pesas 20g (5cm H2O)
Liacutenea de P
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Tiempo liacutemite (Tlim)
Test de carga constante
Tiempo en seg que resiste con
una carga determinada
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima
Sostenida (Pims)
Test de Carga Incremental
Valora Maacutexima carga que
mantiene en el Tiempo
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn
Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios
Tiempo Liacutemite
Se aplica carga fatigantes
60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)
35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)
Carga debe soportarse por el mayor
tiempo posible
Resultado final en segundos
Limitada por siacutentomas
bull Disnea
bull Desaturacioacuten
bull Taquicardia
bull3 intentos fallidos
consecutivos
Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177
Musculatura
accesoria
Patroacuten respiratorio
Felipe ndash BO
Inicia Pimax 50
Tlim 10 min
Al mes Pimax 120
Tlim 20 min
27-08-2013
10
ldquoTest de cargas progresivasrdquo
Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos
Con cargas inspiratorias crecientes
Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)
Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga
PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)
Valores de referencia
Miacutenimo 065 = 65 de Pimax
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Camila ndash DCP
Pimax 90 Pims 45
50 Pimax
Acorde con EMR
7 pesas
ENTRENAMIENTO
MUSCULAR
RESPIRATORIO
iquest Con que Carga debo realizar
el Entrenamiento Respiratorio
Entrenamiento Muscular Respiratorio
Pautas de entrenamiento
Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax
Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual
En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax
Series progresivas
3 series de 5 min
2 series de 10 min
1 de 15 min (fase plateau)
Descanso interseries 2 min
Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min
L- V
La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem
Duracioacuten
Minimo + 8 semanas (fases incrementales)
Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)
Pacientes no
Neuromusculares se les
puede exigir maacutes del 30
de la Pimax como carga
de W
Otros protocolos de Entrenamiento
Grupo Entrenado 40 Pimax
Grupo Control 10 Pimax
X 20 min al dia 5 dias a la sem
x 6 semanas
Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)
Grupo Control Pimax 50 54
Diferencia significativa entre ambos grupos (p
0012)
Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of
a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729
19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida
27-08-2013
11
Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory
muscle conditioning in children with cystic fibrosis
Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7
7 - 14 antildeos
10 casos y 10 controles
Grupo entrenado con vaacutelvulas
umbrales ( threshold)
30 min al dia por 10 sem
Evaluoacute pre y post intervencioacuten
Funcioacuten pulmonar Pletismografia
Musculatura insp Pimax
Tolerancia a ejercicio en
treadmill c protocolo de Bruce
IMT Vaacutelvula umbral regulable
21 pacientes mediana de
edad 126 antildeos (rango 6-16)
Diagnoacutesticos
DMD 8
AE Tipo II 4
Miopatiacutea Congeacutenita 6
Otros 3
673
819
847
90 945 959 943
Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)
Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P
Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con
Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria
27 pac 18 DMD 9 AE
IMT 24 sgto CV PimaxVVM
Pimax
VVM
CV
Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV
Plateau a los 10 meses
Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()
(Ingreso CV gt 25)
()
Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m
Aumento Significativo Fuerza y Resistencia
Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)
Entrenamiento General
27-08-2013
12
Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
15
27-08-2013
7
bullPimoacutemetro
bullTeacutecnica Black amp Hyatt
bullValores de Szeinberg Pulmonol19873255-8
Tos
Fases
1- Inspiracioacuten Llegar a CPT o al 60 a 80( musc
Inspiratorios intactos volumen insp 23 lts)
2- Fase Compresiva cierre gloacutetico (02 s) y apertura
Funcioacuten bulbar indemne
3- Fase Expulsiva contraccioacuten musc Espiratorios
Pemaacutex gt60cmH2O
27-08-2013
8
Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria
o espiratoria
Dolor (pacientes quiruacutergicos)
Paraacutelisis cuerdas vocales
Enfermedades intrapulmonares
- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC
Complicaciones NM atelectasias
Normal adultos =
360- 840 ltsmin
PCF= gt 160
ltsmin
PCF = lt 160
ltsmin
Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis
Bach ampSaporito 1996
Chest
Bach et al 1997 Chest
bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles
Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)
Por que medir la Resistencia
27-08-2013
9
Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
INSTRUMENTOS
Inspiratory muscle Training
Resorte regulador
Boquilla
Corrugado
Pedestal cargas
Cilindro acriacutelico
Embolo (pesos a P)
Filtros antib
Pesas 20g (5cm H2O)
Liacutenea de P
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Tiempo liacutemite (Tlim)
Test de carga constante
Tiempo en seg que resiste con
una carga determinada
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima
Sostenida (Pims)
Test de Carga Incremental
Valora Maacutexima carga que
mantiene en el Tiempo
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn
Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios
Tiempo Liacutemite
Se aplica carga fatigantes
60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)
35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)
Carga debe soportarse por el mayor
tiempo posible
Resultado final en segundos
Limitada por siacutentomas
bull Disnea
bull Desaturacioacuten
bull Taquicardia
bull3 intentos fallidos
consecutivos
Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177
Musculatura
accesoria
Patroacuten respiratorio
Felipe ndash BO
Inicia Pimax 50
Tlim 10 min
Al mes Pimax 120
Tlim 20 min
27-08-2013
10
ldquoTest de cargas progresivasrdquo
Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos
Con cargas inspiratorias crecientes
Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)
Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga
PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)
Valores de referencia
Miacutenimo 065 = 65 de Pimax
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Camila ndash DCP
Pimax 90 Pims 45
50 Pimax
Acorde con EMR
7 pesas
ENTRENAMIENTO
MUSCULAR
RESPIRATORIO
iquest Con que Carga debo realizar
el Entrenamiento Respiratorio
Entrenamiento Muscular Respiratorio
Pautas de entrenamiento
Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax
Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual
En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax
Series progresivas
3 series de 5 min
2 series de 10 min
1 de 15 min (fase plateau)
Descanso interseries 2 min
Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min
L- V
La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem
Duracioacuten
Minimo + 8 semanas (fases incrementales)
Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)
Pacientes no
Neuromusculares se les
puede exigir maacutes del 30
de la Pimax como carga
de W
Otros protocolos de Entrenamiento
Grupo Entrenado 40 Pimax
Grupo Control 10 Pimax
X 20 min al dia 5 dias a la sem
x 6 semanas
Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)
Grupo Control Pimax 50 54
Diferencia significativa entre ambos grupos (p
0012)
Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of
a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729
19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida
27-08-2013
11
Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory
muscle conditioning in children with cystic fibrosis
Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7
7 - 14 antildeos
10 casos y 10 controles
Grupo entrenado con vaacutelvulas
umbrales ( threshold)
30 min al dia por 10 sem
Evaluoacute pre y post intervencioacuten
Funcioacuten pulmonar Pletismografia
Musculatura insp Pimax
Tolerancia a ejercicio en
treadmill c protocolo de Bruce
IMT Vaacutelvula umbral regulable
21 pacientes mediana de
edad 126 antildeos (rango 6-16)
Diagnoacutesticos
DMD 8
AE Tipo II 4
Miopatiacutea Congeacutenita 6
Otros 3
673
819
847
90 945 959 943
Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)
Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P
Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con
Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria
27 pac 18 DMD 9 AE
IMT 24 sgto CV PimaxVVM
Pimax
VVM
CV
Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV
Plateau a los 10 meses
Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()
(Ingreso CV gt 25)
()
Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m
Aumento Significativo Fuerza y Resistencia
Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)
Entrenamiento General
27-08-2013
12
Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
15
27-08-2013
8
Enfermedades extrapulmonares Esqueleacuteticas o neuromusculares afectan fase inspiratoria
o espiratoria
Dolor (pacientes quiruacutergicos)
Paraacutelisis cuerdas vocales
Enfermedades intrapulmonares
- Fatiga asociada a enfermedad FQ EPOC
Complicaciones NM atelectasias
Normal adultos =
360- 840 ltsmin
PCF= gt 160
ltsmin
PCF = lt 160
ltsmin
Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis
Bach ampSaporito 1996
Chest
Bach et al 1997 Chest
bull Flujometro MiniWright + Mascarilla bullDependiente de Esfuerzo bull Preferentemente de Pie o misma posicioacuten bull Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal bullInspiracioacuten maacutexima y luego Tos maacutexima bullMejor Valor de 3 reproducibles
Capacidad de Sostener una tarea muscular especiacutefica en el tiempo (ATS)
Por que medir la Resistencia
27-08-2013
9
Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
INSTRUMENTOS
Inspiratory muscle Training
Resorte regulador
Boquilla
Corrugado
Pedestal cargas
Cilindro acriacutelico
Embolo (pesos a P)
Filtros antib
Pesas 20g (5cm H2O)
Liacutenea de P
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Tiempo liacutemite (Tlim)
Test de carga constante
Tiempo en seg que resiste con
una carga determinada
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima
Sostenida (Pims)
Test de Carga Incremental
Valora Maacutexima carga que
mantiene en el Tiempo
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn
Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios
Tiempo Liacutemite
Se aplica carga fatigantes
60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)
35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)
Carga debe soportarse por el mayor
tiempo posible
Resultado final en segundos
Limitada por siacutentomas
bull Disnea
bull Desaturacioacuten
bull Taquicardia
bull3 intentos fallidos
consecutivos
Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177
Musculatura
accesoria
Patroacuten respiratorio
Felipe ndash BO
Inicia Pimax 50
Tlim 10 min
Al mes Pimax 120
Tlim 20 min
27-08-2013
10
ldquoTest de cargas progresivasrdquo
Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos
Con cargas inspiratorias crecientes
Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)
Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga
PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)
Valores de referencia
Miacutenimo 065 = 65 de Pimax
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Camila ndash DCP
Pimax 90 Pims 45
50 Pimax
Acorde con EMR
7 pesas
ENTRENAMIENTO
MUSCULAR
RESPIRATORIO
iquest Con que Carga debo realizar
el Entrenamiento Respiratorio
Entrenamiento Muscular Respiratorio
Pautas de entrenamiento
Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax
Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual
En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax
Series progresivas
3 series de 5 min
2 series de 10 min
1 de 15 min (fase plateau)
Descanso interseries 2 min
Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min
L- V
La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem
Duracioacuten
Minimo + 8 semanas (fases incrementales)
Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)
Pacientes no
Neuromusculares se les
puede exigir maacutes del 30
de la Pimax como carga
de W
Otros protocolos de Entrenamiento
Grupo Entrenado 40 Pimax
Grupo Control 10 Pimax
X 20 min al dia 5 dias a la sem
x 6 semanas
Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)
Grupo Control Pimax 50 54
Diferencia significativa entre ambos grupos (p
0012)
Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of
a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729
19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida
27-08-2013
11
Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory
muscle conditioning in children with cystic fibrosis
Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7
7 - 14 antildeos
10 casos y 10 controles
Grupo entrenado con vaacutelvulas
umbrales ( threshold)
30 min al dia por 10 sem
Evaluoacute pre y post intervencioacuten
Funcioacuten pulmonar Pletismografia
Musculatura insp Pimax
Tolerancia a ejercicio en
treadmill c protocolo de Bruce
IMT Vaacutelvula umbral regulable
21 pacientes mediana de
edad 126 antildeos (rango 6-16)
Diagnoacutesticos
DMD 8
AE Tipo II 4
Miopatiacutea Congeacutenita 6
Otros 3
673
819
847
90 945 959 943
Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)
Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P
Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con
Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria
27 pac 18 DMD 9 AE
IMT 24 sgto CV PimaxVVM
Pimax
VVM
CV
Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV
Plateau a los 10 meses
Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()
(Ingreso CV gt 25)
()
Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m
Aumento Significativo Fuerza y Resistencia
Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)
Entrenamiento General
27-08-2013
12
Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
15
27-08-2013
9
Fuerza Evaluacutea caracteriacutesticas inmediatas No uacutenico predictor de deterioro Resistencia Capacidad de mantener accioacuten o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia auacuten
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
TESTS Tiempo Liacutemite (Tlim) Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
INSTRUMENTOS
Inspiratory muscle Training
Resorte regulador
Boquilla
Corrugado
Pedestal cargas
Cilindro acriacutelico
Embolo (pesos a P)
Filtros antib
Pesas 20g (5cm H2O)
Liacutenea de P
Clanton et al Am J Respir Crit Care Med 2002 166 559ndash570
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Tiempo liacutemite (Tlim)
Test de carga constante
Tiempo en seg que resiste con
una carga determinada
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima
Sostenida (Pims)
Test de Carga Incremental
Valora Maacutexima carga que
mantiene en el Tiempo
Valvula IMT (Pimax bajas)
Valvula Martyn
Tolerancia a la fatiga de los muacutesculos inspiratorios
Tiempo Liacutemite
Se aplica carga fatigantes
60-70 de Pimax (Fallo Bomba 1rio)
35 - 40 de Pimax (Neuromusculares)
Carga debe soportarse por el mayor
tiempo posible
Resultado final en segundos
Limitada por siacutentomas
bull Disnea
bull Desaturacioacuten
bull Taquicardia
bull3 intentos fallidos
consecutivos
Matecki S Topin N et al Neuromusc Disord 2001 11 171ndash177
Musculatura
accesoria
Patroacuten respiratorio
Felipe ndash BO
Inicia Pimax 50
Tlim 10 min
Al mes Pimax 120
Tlim 20 min
27-08-2013
10
ldquoTest de cargas progresivasrdquo
Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos
Con cargas inspiratorias crecientes
Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)
Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga
PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)
Valores de referencia
Miacutenimo 065 = 65 de Pimax
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Camila ndash DCP
Pimax 90 Pims 45
50 Pimax
Acorde con EMR
7 pesas
ENTRENAMIENTO
MUSCULAR
RESPIRATORIO
iquest Con que Carga debo realizar
el Entrenamiento Respiratorio
Entrenamiento Muscular Respiratorio
Pautas de entrenamiento
Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax
Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual
En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax
Series progresivas
3 series de 5 min
2 series de 10 min
1 de 15 min (fase plateau)
Descanso interseries 2 min
Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min
L- V
La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem
Duracioacuten
Minimo + 8 semanas (fases incrementales)
Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)
Pacientes no
Neuromusculares se les
puede exigir maacutes del 30
de la Pimax como carga
de W
Otros protocolos de Entrenamiento
Grupo Entrenado 40 Pimax
Grupo Control 10 Pimax
X 20 min al dia 5 dias a la sem
x 6 semanas
Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)
Grupo Control Pimax 50 54
Diferencia significativa entre ambos grupos (p
0012)
Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of
a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729
19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida
27-08-2013
11
Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory
muscle conditioning in children with cystic fibrosis
Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7
7 - 14 antildeos
10 casos y 10 controles
Grupo entrenado con vaacutelvulas
umbrales ( threshold)
30 min al dia por 10 sem
Evaluoacute pre y post intervencioacuten
Funcioacuten pulmonar Pletismografia
Musculatura insp Pimax
Tolerancia a ejercicio en
treadmill c protocolo de Bruce
IMT Vaacutelvula umbral regulable
21 pacientes mediana de
edad 126 antildeos (rango 6-16)
Diagnoacutesticos
DMD 8
AE Tipo II 4
Miopatiacutea Congeacutenita 6
Otros 3
673
819
847
90 945 959 943
Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)
Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P
Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con
Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria
27 pac 18 DMD 9 AE
IMT 24 sgto CV PimaxVVM
Pimax
VVM
CV
Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV
Plateau a los 10 meses
Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()
(Ingreso CV gt 25)
()
Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m
Aumento Significativo Fuerza y Resistencia
Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)
Entrenamiento General
27-08-2013
12
Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
15
27-08-2013
10
ldquoTest de cargas progresivasrdquo
Determina PIMs x medicioacuten de esfuerzos progresivos
Con cargas inspiratorias crecientes
Agrega cargas a una vaacutelvula inspiratoria (vaacutelvula de Martyn)
Se aumenta la carga cada 2 min hasta umbral de fatiga
PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMsPimax)
Valores de referencia
Miacutenimo 065 = 65 de Pimax
Presioacuten Inspiratoria Maacutexima Sostenida (Pims)
Martyn et al Am Rev Respir Dis 1987 135 919-23
Camila ndash DCP
Pimax 90 Pims 45
50 Pimax
Acorde con EMR
7 pesas
ENTRENAMIENTO
MUSCULAR
RESPIRATORIO
iquest Con que Carga debo realizar
el Entrenamiento Respiratorio
Entrenamiento Muscular Respiratorio
Pautas de entrenamiento
Iniciar con cargas del 30 de Pimax yo PeMax
Controlar Pimax yo PeMax la 2da semana y luego mensual
En fases de mejoriacuteauarr gradual carga y el tiempo de trabajo 30 PiMax yo PeMax
Series progresivas
3 series de 5 min
2 series de 10 min
1 de 15 min (fase plateau)
Descanso interseries 2 min
Realizar 5 diacuteas en cada sem 3 series de 3 min
L- V
La uacuteltima fase (plateau) puede 3 vsem
Duracioacuten
Minimo + 8 semanas (fases incrementales)
Mantencioacuten de entrenamiento (tipo plateau)
Pacientes no
Neuromusculares se les
puede exigir maacutes del 30
de la Pimax como carga
de W
Otros protocolos de Entrenamiento
Grupo Entrenado 40 Pimax
Grupo Control 10 Pimax
X 20 min al dia 5 dias a la sem
x 6 semanas
Grupo entrenado Pimax 4964 (p 0003)
Grupo Control Pimax 50 54
Diferencia significativa entre ambos grupos (p
0012)
Inspiratory muscle training in adults with EPOC An update of
a systematic review Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102 1715e1729
19 estudios Mejora Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida
27-08-2013
11
Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory
muscle conditioning in children with cystic fibrosis
Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7
7 - 14 antildeos
10 casos y 10 controles
Grupo entrenado con vaacutelvulas
umbrales ( threshold)
30 min al dia por 10 sem
Evaluoacute pre y post intervencioacuten
Funcioacuten pulmonar Pletismografia
Musculatura insp Pimax
Tolerancia a ejercicio en
treadmill c protocolo de Bruce
IMT Vaacutelvula umbral regulable
21 pacientes mediana de
edad 126 antildeos (rango 6-16)
Diagnoacutesticos
DMD 8
AE Tipo II 4
Miopatiacutea Congeacutenita 6
Otros 3
673
819
847
90 945 959 943
Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)
Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P
Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con
Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria
27 pac 18 DMD 9 AE
IMT 24 sgto CV PimaxVVM
Pimax
VVM
CV
Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV
Plateau a los 10 meses
Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()
(Ingreso CV gt 25)
()
Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m
Aumento Significativo Fuerza y Resistencia
Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)
Entrenamiento General
27-08-2013
12
Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
15
27-08-2013
11
Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory
muscle conditioning in children with cystic fibrosis
Sawyer E et al Chest 1993 1041490-7
7 - 14 antildeos
10 casos y 10 controles
Grupo entrenado con vaacutelvulas
umbrales ( threshold)
30 min al dia por 10 sem
Evaluoacute pre y post intervencioacuten
Funcioacuten pulmonar Pletismografia
Musculatura insp Pimax
Tolerancia a ejercicio en
treadmill c protocolo de Bruce
IMT Vaacutelvula umbral regulable
21 pacientes mediana de
edad 126 antildeos (rango 6-16)
Diagnoacutesticos
DMD 8
AE Tipo II 4
Miopatiacutea Congeacutenita 6
Otros 3
673
819
847
90 945 959 943
Delta promedio Pimax 27 (p lt 0005)
Vera R Torres R Zenteno D Villarroel G Moscoso G Prado F Mancilla P amp Astudillo P
Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con
Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia
Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria
27 pac 18 DMD 9 AE
IMT 24 sgto CV PimaxVVM
Pimax
VVM
CV
Mejoriacutea fuerza y Resistencia sin darr CV
Plateau a los 10 meses
Mayor en grupo Fx pulmonar maacutes baja Baja ()
(Ingreso CV gt 25)
()
Grupo Entrenado 15-80 de la Pimax x 6m
Aumento Significativo Fuerza y Resistencia
Leve mejoria VEF1 y CVF (p 005)
Entrenamiento General
27-08-2013
12
Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
15
27-08-2013
12
Test de Marcha 6 minutos
Evalua capacidad para realizar ejercicios
Test submaacuteximo ideal para pacientes con ECR
De faacutecil realizacioacuten
Bajo costo
Altamente reproducible
Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al Chest 2001 119 256ndash70
Test de Marcha 6 minutos
Ha sido validado para nintildeos sanos en estudios internacionales y para
nintildeos sanos chilenos Li et al Am J Respir Crit Care Med 2007 15176174-80
Geiger et al J Pediatr 2007150395-9
Lammers et al Arch Dis Child 200893464ndash468 Priesnitz C et al Pediatric pulmonology 2009 44 1174-1179
Escobar M et al Kinesiologiacutea 2001 62 16-20
Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
Ha sido utilizado en nintildeos
bull Fibrosis quiacutestica
Gulmans et al Pediatr Pulmonol 1996 22 85ndash9
Trevisan et al Pediatric Pulmonology 2006 41618ndash622
Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
bull Bronquiolitis obliterante Zenteno Puppo et al Rev Chil Enfer Respir 2008 2415-19
bull Cardioacutepatas Nixon et al J Pediatr 1996 129 362ndash66
Moalla et al Int J Sports Med 2005 26 756ndash62
Test de Marcha 6 minutos
Se utiliza un protocolo estaacutendar
Nintildeo debe recorrer caminando
Lo maacutes raacutepido posible
Un tramo de 30 m
De ida y vuelta durante 6 min
Puede detenerse
Paraacutemetros previos
FC SaO2 Flujo de O2
Sensacioacuten subjetiva de disnea y
sensacioacuten de fatiga de EI
Con escala modificada de Borg
Opcioacuten Escalas anaacutelogas visuales
Paraacutemetros finales
Los mismos
+ distancia caminada y detenciones
Zenteno et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2(2) 109-114
ATS Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111ndash7 Vilaroacute JManual SEPAR de Procedimientos 2004 100 ndash 114
Escalas de disnea y fatiga de EEII
Escala de Borg modificada Escala anaacuteloga visual para nintildeos
Zenteno Puppo et al Neumologiacutea Pediaacutetrica 2007 2 109-114
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
15
27-08-2013
13
Test de Carga Incremental (TCI)
Permite llevar desde reposo a su
maacutexima capacidad de trabajo
En forma paulatina y controlada
Objetivo obtener la maacutexima carga de
trabajo
Para establecer protocolo de
entrenamiento individualizado
En treadmill o cicloergoacutemetro
Test de Carga Incremental
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
De X caminada TM6
Se calcula velocidad (V) en (Kmh)
V 60 de la V promedio calculada de TM6
Inicia con 3 minutos de calentamiento
uarr en 2 la inclinacioacuten del Treadmill por min
Al llegar a inclinacioacuten de 14
uarr la velocidad en 05 kmh por min
Hasta criterios de detencioacuten
Ejemplo TM6 600 m (6min)
Vel 6 kh 60 6 kh = 36 kh = v
inicial
Test de Carga Incremental
Criterios de detencioacuten
Disnea Fatiga EEII Intolerable (9-10)
FC Liacutemite (90 maacutex Teoacuterica)
SatO2 lt 90
Mareos palidez repentina confusioacuten
mental descordinacioacuten
Froelicher VF et al Chest 197568331-336
Test de Carga Incremental
VELOCIDAD MAacuteXIMA
PENDIENTE MAacuteXIMA
CARGA MAacuteXIMA
DE TRABAJO
Otros Protocolos Utilizados
27-08-2013
14
Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
27-08-2013
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Test de Carga Constante
bull Luego de obtenida carga maacutexima de TCI
bull Realizar TCC = Mayor sensibilidad para
discriminar cambios tras entrenamiento
bull 3 min de calentamiento V 60 de V
promedio calculada de TM6
bull Se emplea 70-80 Carga Maacutexima del
TCI
bull Evalua Tiempo que mantiene la carga
bull Limitado por Siacutentomas
Cotes JE Reed JW Eur Respir J 200729(5)1064-6
ERS Task Force Eur Respir J 200729(1)185-209 Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice
Eur Respir J 2007
Entrenamiento
Institucional ndash Asesorado
No institucional ndash Menos asesorado Mixto
Institucional ndash Asesorado
Reacutegimen continuo o intermitente Intermitente
Ideal
Se asemeja maacutes al patroacuten de actividades de vida diaria
Alterna periacuteodos de alta intensidad con submaacuteximo
Mejores Resultados (Wmax Disnea Pim)
Continuo En pacientes que no tolere intervaacutelico
Carga de trabajo cte durante la sesioacuten
Monoacutetono
Puede ser uarr a lo largo del programa
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639
Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
3 min
2 min
Entrenamiento Fiacutesico General
Braggion et al Pediatr Pulmonol 19897145ndash152
Edlund et al Am J Dis Child 198614080ndash83
Cerny et al Phys Ther 198969633ndash639 Copolsse et al Eur Respir J 1999 14 258plusmn263
Test de Marcha 6 Minutos
500 m
Test de Carga incremental Treadmill
Veloc Promedio TM6min
50 Kh
Test de Carga Constante
Entrenamiento Intervaacutelico 12 Semanas
2-3 x Sem
Veloc y Pendiente Inicial TCI
30 kh
0 V 7 kh P 14
Velocidad
49 ndash 56 Kh Pendiente
10
Reevaluacioacuten
TM6Min TCI
TCC
20rsquo 15rsquorsquo
50 80
Velocidad 35 kh 56 kh
Pendiente 7 11
EVIDENCIA
1 Un Programa de Entrenamiento
de Musculatura de la
Deambulacioacuten es recomendado
como un componente mandatorio
de la RP en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1A
2 RP mejora los sintomas de Disnea
en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
3 RP mejora HRQL en EPOC Grado
de Recomendacioacuten 1A
Entrenamiento miembros inferiores y
Calidad de Vida
Duracioacuten programa de rehabilitacioacuten
Pulmonar
1 6 a 12 semanas de RP producen
beneficios en varios puntos y
declina gradualmente luego de 12-
18 meses Grado de Recomendacioacuten
1 A
2 La RP de mayor duracioacuten (gt12
sem) Produce beneficios maacutes
sostenidos que los programas
cortos Grado de Recomendacioacuten
2C
EVIDENCIA
1 Entrenamiento de alta instensidad
en EEII Produce gt beneficios
fisioloacutegicos Grado de
Recomendacioacuten1B
2 Ejercicios de Alta y de Baja
intensidad producen beneficios
clinicos en EPOC Grado de
Recomendacioacuten 1 A
Intensidad del entrenamiento
aeroacutebico
Entrenamiento EESS
1 El entrenamiento de Resistencia
de EESS Es beneficioso y debe
ser incluido en un PR Grado de
Recomendacioacuten 1 A
1 La evidencia Cientifica no soporta
el uso rutinario de IMT como
componente escencial de la
rehabilitacion pulmonar Grado de
Recomendacioacuten 1 B
IMT
EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser
recomendados y usualmente resultan en modesto
incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la
progresioacuten es relativamente lenta Alta intensidad no
tiene mayor ventaja
Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento
dependiendo del grado de la debilidad de la progresioacuten de
fatigabilidad y acondicionamiento
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