Acercamientos a la Terapia Vocal

Test de Laboratorio Intervención en Voz

El objetivo de la terapia vocal es mejorar la comunicación y normalizar la función vocal. Restaurar la función para que el perfil vocal esté en parámetros normales.

1) En Patologías Orgánicas Degenerativas: la terapia vocal se inicia para MANTENER el nivel actual de la función vocal y REDUCIR comportamientos compensatorios inefectivos.

2) En Cirugía /Terapia Vocal Preoperatoria: la terapia vocal se realiza para ELIMINAR abusos vocales y entregar modelos para OPTIMIZAR la voz postoperatoria.

3) Después de Cirugía /Terapia Vocal Posoperatoria: la terapia vocal permite FACILITAR la adaptación de los pacientes a cambios estructurales, y OPTIMIZAR los resultados de los procedimientos médico-quirúrgicos.

La presencia de un componente orgánico primario o secundario puede complicar el pronóstico e influenciar la elección de técnicas terapéuticas. En sí, los aspectos físicos de los programas de rehabilitación vocal son dependientes de los principios del aprendizaje motor; éstos, destacan la importancia de acceder a canales de feedback para asistir en el aprendizaje motor, incluyendo habilidades de atención y memoria adecuadas.

Factores que influyen en la elección de un Programa de Terapia

1) Mal uso muscular generalizado en discurso y no discurso. El individuo viene a aceptar el sonido y sensaciones de su producción verbal desordenada como normales, pero no deseable.

2) Presencia de un componente orgánico primario o secundario que complica el pronóstico y la elección de técnicas terapéuticas. Si hay una lesión crónica, puede que comportamientos compensatorios se hayan desarrollado y reforzado como estrategia de enfrentamiento diario del paciente.

3) Aprendizaje motor; las condiciones que ayudan en este aprendizaje son:- Comprensión del pronóstico y resultado sensorial esperado de un patrón

de movimiento.- Observación de individuos produciendo el correcto patrón de

movimiento.- Observación de individuos aprendiendo el patrón de movimiento.- Ensayos repetidos de patrones de movimiento.- Uso de feedback sensorial para corregir respuestas inapropiadas.4) Otros déficit como lo son: déficit sensoriales y auditivo, soporte exteno,

impacto de la disfunción en la vida y conflictos psicológicos no resueltos.

Terapia Sintomática

Las técnicas terapéuticas son seleccionadas para enfrentar un grupo particular de signos fisiológicos o síntomas de un desorden vocal. Puede ser planeada para producir cambios en las medidas fisiológicas asociadas con ciertos tipos de disfunción laríngea.

1) Presión manual en la laringe o ajustes posturales de cabeza y cuello.2) Aplicación de inspiración-espiración de Harris (fonación inhalatoria

seguida por fonación exhalatoria asociada con la sensación de inspiración).

3) Masaje manual en grupos musculares específicos identificados como hipertónicos de Lieberman,

El programa más adecuado de tratamiento debe considerar el perfil clínico completo del paciente.

Programas de rehabilitación vocal Exhaustivos

Están dirigidos a “usuarios de voz ocupacional”. Típicamente presentan síntomas y signos de abuso vocal y uso excesivo, mal uso muscular, disfonía, quejas somáticas y, a veces, depresión o ansiedad primaria o secundaria. A esto se agregan estilos de vida que contribuyen aún más a una salud vocal pobre, ya que se adiciona deshidratación, ansiedad, laringitis por eflujo y abuso vocal.

El manejo exhaustivo de la voz idealmente involucra coordinación de programas interdisciplinarios.

- La educación en este ámbito incluye información básica en fisiología del discurso, temas de salud vocal y respuestas del sistema a estress psicológicos y físicos. Hidratación es un tema critico para muchos usuarios de voz ocupacional, quienes pueden pensar que sus ocho tazas de café diarias constituyen los requerimientos de fluidos diarios.

Educación

La solución del problema es aprendida para hacer los ajustes necesarios en los estilos de vida y condiciones ambientales que están contribuyendo al abuso vocal y mal uso postural. La práctica del manejo de estress incorpora relajación, descansos de voz, administración del tiempo, delegación de trabajo, y así en adelante.

1) Entrenamiento de relajación: el entrenamiento de relajación incluye programas tales como la Relajación Progresiva de Jacobson u otros ejercicios cognitivos o basados en imágenes.

2) Entrenamiento de alineamiento postural: el entrenamiento postural incluye principios básicos de alineamiento correcto para el cuerpo completo para reducir mal uso muscular y asegurar libertad de los sistemas respiratorio, fonatorio, resonancial y articulatorio. La

Técnica de Alexander y el método Feldenkrais guían el programa de entrenamiento.

*Debido a que el entrenamiento de relajación específico y el uso vocal optimo dependen de la postura balanceada, este entrenamiento es introducido tempranamente en el programa terapéutico.

3) Ejercicios de relajación específicos: son introducidos basados en necesidades individuales, aunque la presentación de cada grupo de ejercicios en un entorno de terapia grupal puede ser una manera útil de facilitar observaciones y aprendizaje. Comúnmente, los pacientes requieren entrenamiento en relajación del abdomen, hombros, cuello, cara, mandíbula, lengua y faringe. Estrategias de reducción de tensión pueden incorporar retroalimentación visual y sinestésica y formación de imágenes cognitivas. Flexibilidad y movimiento independiente de articuladores durante el discurso es una meta última para muchos de los protocolos de relajación específicos.

4) Inicio vocal coordinado: estos ejercicios son introducidos para maximizar el control y fuerza de inicio de la voz mientras se minimiza gestos de inicio vocal externos en la laringe, tales como hiperaduccion conducente a inicios soplados. La aproximación de CVO está basada en varios supuestos teóricos importantes para optimizar la eficiencia y fuerza vocal (Titze). El inicio de la voz coordinado también ha sido utilizado exitosamente para optimizar estrategias de inicio vocal en individuos con disfonías espasmódicas y para una variedad de problemas orgánicos conducentes a cierre glotal incompetente.

5) Mejoramiento resonancial: son introducidos para mejorar el tono, claridad y fuerza vocal. Los pacientes son entrenados para maximizar la resonancia vocal, inicialmente al atender a sensaciones sinestésicas asociadas con vibración simpática de los resonadores del tracto vocal. Movimientos articulatorios relajados de la mandíbula, lengua y labios son incorporados para facilitar la maximización de las sensaciones resonanciales orales en una variedad de secuencias de sonidos y luego durante el discurso.

6) Flexibilidad vocal: son introducidos para establecer cambios rápidos en tono e intensidad sin mal uso vocal. Inicialmente, ejercicios de relajación general y específica son combinados con “facilidades vocales”, como glisandos durante ejercicios de lengua y labios e imitación de sirenas. Este tipo de técnicas es prescrita como ejercicios de elongación laríngea para usar durante todas las actividades de calentamiento vocal. Es también frecuentemente usada en el tratamiento de rigidez o cicatriz de cuerda vocal.

7) Fraseo y Prosodia: La prosodia abarca la totalidad de los temas de fluidez, ritmo, velocidad y tiempos que contribuyen al discurso que son significativos, apropiado socialmente e inteligible. Tiene gran impacto en ésta la velocidad de discurso y fraseo. Éste último puede

caracterizarse como la rama del discurso espiratorio seguido por actividad inspiratoria apropiada. Son la secuencia de palabras que juntas representan un concepto.

- Estrategias para velocidad de discurso: prolongación vocal lenta usando retroalimentación auditiva retrasada mejoran la fluidez y disminuyen la velocidad.

- Estrategias para fraseo: inicio de voz coordinado, secuencias de discurso seriado, poesía, guiones de lectura con término de frase marcado, recitado de instrucciones simples con lenguaje altamente predecible.8) Generalización: proceso de aplicar las técnicas adquiridas

recientemente a las situaciones de la vida cotidiana.

El paciente, además, debe realizar regímenes de calentamiento vocal para que los ensayos simples de técnicas vocales se vuelvan parte de su rutina diaria. Calentamiento/Enfriamiento diario.

Terapia Holística

Dentro de estas terapias se pueden mencionar: Relajación progresiva de Jacobson, Técnica de Alexander, Yoga, Pilates, Método Feldenkrais, Método masticatorio de Froeschel, Técnica de suspiro-bostezo, Ejercicios de función vocal y Método del acento, entre otros. Éste último, se trata sobre la coordinación entre la fonación y la respiración del discurso, regulada la variar los aspectos prosódicos de las producciones vocales a niveles progresivamente mayor de demanda física y lingüística.

1) Terapia en conjunto con fonocirugía: la meta principal de la terapia preoperativa incluye la reducción de abusos vocales y mal uso muscular identificado durante la evaluación y la eliminación de comportamientos compensatorios inefectivos que se han desarrollado en la presencia de enfermedad orgánica. Postoperativamente, la terapia se enfoca en técnicas que faciliten la adaptación a los cambios médico-quirúrgicos, y la optimización de la efectividad del tratamiento primario.

2) Terapia para la rigidez y cicatrización de cuerdas vocales: un resultado inevitable de cualquier procedimiento quirúrgico es algún grado de rigidez por la cicatrización, la cual puede causar segmentos adinámicos de las cuerdas vocales y traba de la mucosa de las cuerdas vocales a las estructuras de las capas subyacentes. Técnicas modernas de fonocirugía están diseñadas para minimizar la cicatrización postquirúrgica, para que la terapia pueda enfocarse más en la optimización de la técnica vocal en estos casos. Dentro de las técnicas que han sido defendidas está:

- Vibración de labios y lengua, voz de fritura, uso de voz fuerte, y alongamiento de cuerdas vocales con evaluación del tono. Masaje y alongamiento son técnicas comunes usadas en terapia física para la resolución de rigidez de las cicatrices.

- Serie de ejercicios de función vocal que pueden ser útil para recuperar el balance y la flexibilidad del mecanismo laríngeo.

- Terapia exhaustiva.- Terapia holística (Método de Acento).3) Terapia par problemas de discurso y voz neurogénicos: la terapia es a

menudo útil en individuos que sufren de disfonía vocal debido a una enfermedad neurogénica, tanto como un modo de tratamiento primario y en conjunto con manejo médico-quirúrgico. Incluso en la presencia de incompetencia o asimetría de cuerda vocal permanente o debilidad muscular en los mecanismos de respiración, articulación o resonancia, el uso óptimo de los variados sistemas involucrados en la producción de la voz puede resultar en una comunicación funcional mejorada.

- Apraxia: la apraxia del discurso esta frecuentemente relacionada con la dificultad para iniciar la fonación. Se incluye instigación física, tal como la presión abdominal súbita, tacto digital o presión sobre la laringe, uso de una laringe artificial cervical, y obtención de risa, tos, bostezo u otro gesto vocal que son típicamente reflexivos.

- Disartrias: los programas de terapia deben ser planificados para abordar efectos neurogénicos específicos en el discurso, así como los componentes que contribuyen a un quiebre comunicativo.

a) Disartria Fláccida: se incluyen técnicas de aducción forzada (fonación mientras empuja, tira, levanta pesas, conteniendo la respiración, ataques glóticos), aplicación de presión lateral en la lamina tiroídea (usualmente en el lado paralizado, pero a veces en el lado no paralizado), y girar la cabeza a la derecha o izquierda, lo que produce una mejor voz.

McFarlane et al. Han informado sobre tres técnicas especificas para mejorar la aducción de la cuerda vocal como una primera modalidad de tratamiento: presión digital lateral en el cartílago tiroides, “estruendo de tragar a medias”, y girar la cabeza hacia un lado.

Un objetivo importante en la terapia de voz de pacientes con parálisis unilateral de cuerda vocal es garantizar que el inapropiado mal uso muscular no sea adoptado como una estrategia compensatoria durante la comunicación.

Las estrategias pueden incluir optimización de la postura de la mandíbula y lengua, y movimientos para mejorar la resonancia oral, uso de voz con sonido de fritura, que es asociado con constricción en la nasofaringe, uso de dispositivos de biofeedback para controlar y reducir el escape de aire transnasal, y técnicas de estimulación directa del velo.

b) Disartria Espástica: tienen cualidades de voz duras-tensas (tensa-estrangulada), tono bajo, compromisos de rango de tono y volumen, y a menudo hipernasalidad, además de imprecisión articulatoria además de una lenta velocidad de habla. Ejercicios de relajaion general o especifica pueden ser usados en el tratamiento, pero no hay certeza sobre su efectividad.

c) Disartria Hipocinética: típicamente caracterizada por irregularidades en la velocidad de habla (especialmente cuando habla deprisa), reducida inteligibilidad del habla debido a la rigidez y dinámica reducida en los músculos articulatorios, voz soplada, débil, a veces dura debido a la rigidez e inclinamiento de las cuerdos vocales, monointensidad y monotonicidad, a veces temblor o estremecimiento, y a menudo grupos de respiraciones cortas debido a la rigidez en los músculos respiratorios e incompetencia glotal. Se incluye dentro de la terapia mantenimiento de una postura optima, tácticas de habla y respiración naturales, relajación de los músculos articulatorios específicos, mejorar la resonancia, y aplicación de estrategias de entonación y fraseo que complementen apropiadamente el habla y respiración.

d) Disartria Hipercinética: - Temblor vocal orgánico: El temblor orgánico de la laringe es una rítmica

fluctuación de intensidad, frecuencia, o ambos, de aproximadamente 5 Hz, el cual se observa en asociación con distonias laríngeas. Técnicas adicionales incluyen el canto, apoyando la laringe manualmente, utilizando una banda elástica para el cuello y así, estabilizar la laringe.

- Distonía: La disfonía espasmódica se caracteriza por cualidades de voz tensa, quiebres en la fonación por hiperaduccion o hipoaduccion, retraso en el inicio de la voz por hiperaduccion o hipoaduccion, y sensación de esfuerzo laríngeo durante el habla.

Disfonía Espasmódica- Terapia de Voz Primaria: Es intensa y a largo plazo, existe un manejo

interdisciplinario. Tiene un éxito mayor cuando hay un temblor mínimo, no hay factores psicológicos e insipiencia de síntomas.

Ejemplos de técnicas holísticas que pueden ser utilizadas en la terapia de voz incluye: Método del acento, Técnica Alexander, Relajación progresiva y Enfoque de masticación (que no se ocupa en individuos que tienen disfunción de ATM) y Bostezo-suspiro. Estas técnicas sintomáticas deben tener en cuenta las características de fonación especificas del paciente.

- Terapia de Voz Secundaria: Complementa las técnicas de intervención médico-quirúrgicas. La Terapia de Voz Pre y Post operatoria manejan y prolongan los efectos del tratamiento médico-quirúrgico.

4) Terapia de Voz para Disforia de Género: el problema de voz más inmediato que nace se refiere al tono adecuado. Cuentas más pasar de una voz masculina a una femenina, ya que los medicamentos no muestran efectos. No así cuando se administran hormonas masculinas en mujeres, las cuales tienen efectos casi inmediatos (bajando la frecuencia fundamental). La diferencia principal entre las voces masculinas y femeninas está dada por: la diferencia de TAMAÑO y FORMA de los TRACTOS VOCALES y CAVIDADES LARÍNGEAS.

Las estrategias terapéuticas para feminizar el habla de pacientes transexuales que pasaron de hombres a mujeres deben tener en cuenta los ajustes de fuente glotal y tracto vocal. Además de las diferencias de los estilos de articulación entre hombres y mujeres, características suprasegmentales, vocabulario, pragmática debe ser considerado para resultados óptimos. Las actividades de terapia para un paciente transexual incluyen técnicas para alterar el tono y a veces el registro usado, a menos que un enfoque fonoquirúrgico sea planeado como el tratamiento primario para el cambio de tono.

Algunos pacientes pueden ser capaces de adoptar una postura laríngea alterada durante el habla, por ejemplo, una laringe elevada para acortar la resonancia del tracto y elevar las frecuencias de los formantes. Esta maniobra puede también ser efectiva para estrechar la cavidad faríngea, que se sabe que es más larga en los hombres. La longitud del tracto vocal y la frecuencia de los formantes pueden ser afectadas por la postura facial, por ejemplo, una leve retracción labial puede complementar una laringe elevada y además una disminución de la longitud del tracto vocal.

El programa de terapia puede incluir trabajo en entonación y patrones de estrés, ya que los individuos con disforia de género se enfrentan continuamente a un estrés físico, psicosocial y económico. Estos factores en sí, aumentan mucho la sensibilidad al mal uso muscular. Para esto, se incorporan ejercicios de relajación específicos en todas las etapas del programa de rehabilitación de la voz.

Rehabilitación de la comunicación después de una Laringectomía

Doyle: “ La rehabilitación siguiente a la laringectomía debe estar guiada por un objetivo primario: para proveer al paciente con muchas oportunidades para retornar a su vida normal lo más posible”.

En el laringectomizado el enfoque debe ser multidisciplinario a nivel pre y postoperatorio, con un marcado apoyo emocional.

Métodos primarios en Rehabilitación en Voz

- Laringes Artificialesa) Laringe Electrónica: Tiene una fuente energía electrónica. La

inteligibilidad la prosodia y el fraseo son los objetivos principales.b) Laringe Neumática: Usa el aire pulmonar como fuente de energía no

laríngea. Ofrece una mayor potencia para la producción natural del habla. En sí, se usa el sistema respiratorio para cambiar el tono y volumen.

- Voz Esofágica: Involucra identificación y desarrollo de un método de inyectar de forma viable aire dentro del esófago, seguido por una liberación de aire para crear un tono controlado que puede ser moldeado por los articuladores del habla.

- Voz Traqueoesofágica

a) Punción traqueoesofágicab) Tubo protésico traqueoesofágico: proporciona un canal para que el aire

fluya desde la tráquea a la fuente de voz esofágica potencial (segmento faringoesofágico).

El rol del fonoaudiólogo en la rehabilitación de voz con tubo protésico traqueoesofágico (TEP) incluye:

- Determinar la conveniencia del TEP, en cooperación con ORL, familia y paciente.

- Educar y asesorar al paciente sobre la naturaleza de los procedimientos, cuidados y limitaciones para el habla con TEP.

- Determinar el sitio apropiado y tipo de prótesis.- Entrenar al paciente y familia en la sustitución, limpieza y

mantenimiento de la prótesis y sitio de TEP.- Asistir al paciente para emplear oclusión digital del traqueostoma, para

asegurar que el aire espirado es dirigido a través de la prótesis para permitir al segmento faringoesofágico vibrar.

- Entrenar el control de la respiración y esfuerzo optimo para perfeccionar el fraseo, entonación y aspectos suprasegmentales.

- Seguimiento de los cambios en el sistema TEP.

Terapia de Voz para Niños. Consideraciones Especiales

1) Parálisis Cerebral: una alta incidencia de problemas de voz ha sido documentada en niños con déficits comunicativos relacionados con desordenes fonológico-articulatorios, de lenguaje, fluencia, audición, y problemas de resonancia estructurales de base (por ejemplo: paladar hendido).

2) Discapacidad Auditiva: los niños que son congénitamente sordos o duros de oído están privados de la estimulación auditiva de su ambiente y de una adecuada retroalimentaion con respecto a sus propias vocalizaciones. El habla está caracterizada por un tono, resonancia, cualidades de voz y prosodia inadecuadas, así como patrones fonológicos anormales. Otra característica es una resonancia inadecuada, a veces denominado “cul-de-sac” o “callejón sin salida”, a menudo asociada con una resonancia oral-nasal desbalanceada (hiper o hiponasalidad). Estos son típicamente asociados con una postura de la lenguaje posterior, y una inapropiada postura del esfínter velofaríngeo durante el habla.

Las características de la calidad de voz, como la dureza, han sido notadas en los niños con deficiencia auditiva, las cuales presentan un desafío en el manejo cuando la retroalimentación auditiva es limitada. Los ejercicios de relajación general y específica también pueden cambiar efectivamente la calidad de la voz facilitando patrones de vibración de cuerdas vocales más apropiados.

3) Déficits Estructurales: la terapia de voz puede ser requerida para ayudar a los niños que usan estrategias compensatorias inadecuadas por

déficits estructurales en el tracto vocal, más comúnmente paladar ojival. Las estrategias de intervención fonológicas pueden ser el enfoque principal. También programas de rehabilitación exhaustivo ayudan.

Las terapias de la voz para remediar los desordenes de la voz por conducta de abuso vocal o mal uso muscular en niños debería involucrar la cooperación de la famila, educadores, pares y amigos en su caso. En algunos casos, la comunidad o escuela psicológica o psiquiátrica pueden ser incluidos en la evaluación y consulta de los niños y familias donde existen dificultades de la dinámica psicosocial.

Terapia de Voz en población Geriátrica

Cuando un desorden neurológico, sistémico o estructural es un factor etiológico dominante contribuyendo al problema de voz o habla, las personas de la tercera edad deberán ser dirigidos de la manera apropiada, mientras que los cambios del envejecimiento natural son también considerados en la planificación del tratamiento. El proceso de envejecimiento típicamente resulta en un ritmo más lento del habla y reducción de precisión articulatoria. Los cambios en la estructura oral pueden resultar en un empobrecimiento o pérdida de la dentición y prótesis dentales mal ajustadas.

Ejercicios de aducción glotal forzada pueden ser usados en conjunto con estrategias de optimización de apoyo respiratorio, relajación específica y aumento de la resonancia para mejorar el cierre glotal.

El objetivo de la terapia en la población geriátrica es reducir el mal uso muscular que acompañan los intentos para compensar los cambios del envejecimiento natural.

Principios y Técnicas vocales para entrenamiento de pacientes con Disfonía/ Afonía de conversión.

El primer enfoque en la terapia de la voz para individuos que sufren de disfonía o afonía de conversión pueden ser sintomáticos, particularmente si los síntomas son recientes y precipitado por conflictos psicológicos que se han resuelto.

Para extender el sonido del paciente con voz disfónica, un tono glissando cambia con una fonación continua puede facilitar la transición a un tono bajo. Alternativamente, el registro vocal con sonido de fritura podría ser usado para experimentar una fonación de tono bajo, con una máxima retroalimentación cinestésica desde la laringe. Cuando el tono o intensidad de una fonación glotal con sonido de fritura consistente es aumentado, una transición dentro del registro modal ocurre generalmente.

Terapia para desordenes respiratorios aductores. Disfunción de cuerda vocal

Este desorden es caracterizado por una aducción de las cuerdas vocales verdaderas durante la inspiración, causando apnea 8falta de respiración y síntomas asociados). El desorden de voz por mal uso muscular a menudo acompaña a la disfunción de cuerda vocal respiratoria.

Las técnicas de aumento de intensidad vocal, claridad, y pérdida mínima de aire durante el discurso puede ser predominante. Un sistema de amplificación vocal puede ser necesario para aumentar la voz cuando se usa en ambientes acústicamente difíciles.

Terapia para actores vocales. Consideraciones especiales

Un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de los usuarios de voces profesionales es a menudo es requerido, y puede incluir al otorrinolaringólogo, fonoaudiólogo, psiquiatra y un profesor de canto o entrenador vocal. En el profesional de la voz el programa debería dirigir no sólo las cosas de profesionales vocales, pero también la cantidad, tipo y técnicas de uso conversacional diario.

El médico responsable trata a cada paciente con dos intenciones: para ayudar la individuo en el logro de la mejor función posible de voz y utilizar la terapia de cada experiencia para contribuir a nuestra comprensión de la manera más eficiente y efectivo para llegar a este fin.

Resumen

Los programas de terapia de voz están diseñados para mejorar, estabilizar o “normalizar” la función de voz en los individuos con una gran diversidad de problemas de voz. Las técnicas utilizadas pueden ser sintomáticas o globales o puede ser incorporados en un programa de rehabilitación integral de la voz.

Porque la fonación es solo un eslabón de la cada hablada, y los problemas de la voz a menudo están asociados otro del habla, lenguaje, percepción, o problemas físicos, muchos programas de terapia de voz puede ser incorporado en varios programas de comunicación globales de rehabilitación. Un programa de rehabilitación vocal exhaustivo es apropiado para todo usuario profesional de la voz.

- Seguimiento de cambios de Programas de Terapia de voz

Los pacientes y clínicos pueden ambos beneficiarse desde un monitoreo continuo de cambios de comportamiento, síntomas y medidas instrumentales. La documentación regular de datos diagnosticados perceptuales-acústicos, acústicos, estroboscopios, aerodinámicos, u otros pueden guiar al clínico en su decisión de acelerar, desacelerar o modificar las actividades de terapia y los objetivos de intervención.