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2012
Presentaciones online 2012
Miércoles de 13:00 a 14:00
I. 24 de octubre
II. 7 de noviembre
III. 21 de noviembre
IV. 5 de diciembre
V. 19 de diciembre
Coordinación:
•Lucas Otaño
Presentaciones:
•Horacio Aiello
•Adolfo Etchegaray
•Laura Igarzábal
•César Meller
•Lucas Otaño
•Mario Palermo
Módulo IV:
Presenta Adolfo Etchegaray
-Cuello corto
- Muerte de un gemelo
- Momento de finalización
del monocorial
- Monoamnióticos.
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Embarazo gemelar monocorial complicado
Cuello corto
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Parto prematuro en embarazos dobles
EG media al nacer % de nacimientos <33 sem
1 1
2
3
4
F
E
T
O
S
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Riesgo de parto prematuro
Skentou et al 2000; To et al 2001; 2005
Un cervix <25mm identificará al 50% de
los partos <33 sem
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Prevención: Reposo
Sin diferencias significativas (Meta-A: Crowther et al 2000)
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Prevención: cerclaje electivo
Berghella et al 2005: RR 2.15 (1.15–4.01)
0
20
40
60
80
100
75%
%
36%
Parto espontáneo
<35 sem en gemelos
Expectante Cerclaje
Duplica el riesgo (ECA:Berghella et al 2005)
Gemelos con cervix
<25mm 14-24 sem
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Prevención: Progesterona Prevención: Progesterona
Rouse et al, NEJM 2007
Sin diferencias significativas (ECA: Rouse et al 2007, Briery et al 2009, Klein et al 2012)
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En estudio
Prevención: Pesario de Arabin
Pesario vaginal de silicona
Orienta el canal cervical hacia atrás haciendo que el peso del embarazo se aplique sobre el segmento
inferior en vez del cérvix.
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Cervix corto en STFF • Una longitud cervical <15mm en el contexto de un STFF se asocia a un
alto riesgo de parto prematuro aún post-laser
• Se ha propuesto que la realización de un cerclaje cervical post-laser en estos casos prolonga significativamente el embarazo (Salomon et al 2008)
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Prenat Diagn Dic 2012
Cx ≤ 25mm
sin pesario
Cx ≤ 25mm
con pesario
Cx > 25mm
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Embarazo gemelar monocorial
Muerte de un gemelo
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Mortalidad en gemelares
Sairam. Risk of Stillbirth in Multiple Gestations. Obstet Gynecol 2002
Singletons
Multiple
Mayor mortalidad intrauterina que los embarazos simples
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Mortalidad en gemelares
Sebire et al. Br J Obstet Gynecol 1997
MC
BC
Mayor mortalidad intaruterina que los Bicoriales
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Mortalidad en gemelares
MC vs BC
• Tasa de muerte de ambos gemelos 3 veces mayor
• Prematurez severa (< 32s) 2 veces mayor (9 vs 5 %)
• Muerte de uno de los gemelos 3 veces mayor (12 vs 4 %)
• Daño neurológico en el sobreviviente 18 veces mayor (18 vs 1 %)
BJOG 2006;113:992-998
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Mortalidad en gemelares
Morikawa 2012
<1% después de las 32 sem
Se equiparan a las 33
semanas
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Hack 2007
¿Se separan
después de las
36 semanas?
Mortalidad en gemelares
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Muerte de un gemelo MC
•La muerte de un gemelo MC en el segundo o tercer trimestre se produce frecuentemente en un contexto de una discrepancia de tamaños.
• La muerte del más grande tiene mayor impacto en el co-gemelo sobreviviente que la situación contraria.
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Mecanismo: 2 teorías
• Trombosis a partir de tromboplastinas en el feto
muerto (Bernirschke et al 1990)
• Isquemia por disbalance hemodinámico (van
Gemert 2005)
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Impacto de la muerte de un gemelo sobre el
sobreviviente
Anastomosis vasculares placentarias
TA
Muerte del gemelo
pequeño (donante) Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124
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Impacto de la muerte de un gemelo sobre el
sobreviviente
Anastomosis vasculares placentarias
TA
Recuperación
Muerte
Parálisis cerebral 15 – 20 %
Muerte del gemelo
pequeño (donante) Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124
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Anastomosis vasculares placentarias
Muerte del gemelo
grande (receptor) Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124
TA
Impacto de la muerte de un gemelo sobre el
sobreviviente
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Anastomosis vasculares placentarias
Recuperación
Muerte
Parálisis cerebral 94 %
Muerte del gemelo
grande (receptor) Bajoria R Hum Reprod 1999;14:2124
TA
Impacto de la muerte de un gemelo sobre el
sobreviviente
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¿Cuándo ocurre el daño?
Probablemente, pocos minutos después de la
muerte del primer gemelo
Suele ser dificil establecer con precisión cuando
ocurrió la muerte del primer gemelo.
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Muerte de un gemelo MC
• En el período inmediato a la muerte de un gemelo se puede identificar signos de anemia severa (PS-ACM > 1,5 MoM).
• Las posibles lesiones neurológicas del sobreviviente se podrán detectar en las imágenes de 4 a 6 semanas después de la muerte.
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Muerte de un gemelo MC
RMN del gemelo sobreviviente a las 34 semanas
•Ventriculomegalia
•Lisencefalia
•Microcefalia
•Porencefalia
MC-BA discordante para anencefalia. Ecografía a las 19 sem: MIU del
feto anencefálico y anatomía normal del gemelo no afectado.
Hptal. Italiano Bs As
Hptal. Italiano Bs As Hptal. Italiano Bs As
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¿Qué tan temprano puede ocurrir el daño?
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Manejo
• En caso de evidencia de anemia aguda en el
gemelo sobreviviente puede plantearse la
realización de una transfusión intrauterina de
rescate.
• El parto prematuro no ha demostrado beneficios
en el sobreviviente
• RMN en 2-3 semanas para evaluar daño en SNC
• Única forma de prevención: dicorionización de la
placenta mediante láser antes de la muerte del
primer gemelo
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Embarazo gemelar monocorial
Momento de Finalización del Monocorial no complicado
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Embarazo gemelar monocorial
Momento de Finalización del Monocorial no complicado
Controvertido!
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2012
N: 3241MC y 6581 BC
nacidos ≥22 sem
La mortalidad perinatal
desciende hasta las 36
semanas y luego comienza a
subir nuevamente
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El parto debe ser planeado para las 36-37 semanas a
menos que surja una indicación de hacerlo antes.
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36: Las evidencias de muerte fetal inesperada
luego de las 32-33 semanas son difíciles de
comparar, pero sugieren un aumento de riesgo
de muerte.
No hay evidencias sólidas para proponer una
finalización electiva antes de las 36 sem para
prevenir muerte fetal.
De cualquier manera este comité de expertos
opina en forma unánime en finalizar
electivamente a las 36-37 sem.
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Es razonable considerar la finalización
del embarazo a partir de las 36 sem y
antes de las 39, con monitoreo intensivo
durante ese período
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Argentina 2012 ¿Momento de la finalización?
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Embarazo gemelar monocorial Monoamniótico
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Monoamnióticos
• 1% de los MC.
• 75% femeninos
• 20% de malformaciones
• Enriedo de cordón1: >90% (Dias et al 2010)
• STFF: 3%2
• Mortalidad reportada historicamente: 50%
• Actualmente probablemente menor: 8-42%3-4
• Muerte súbita >20 semanas: 15%3
• Riesgo de muerte a EG>32sem: 1:253 1. Dias et al 2010
2. Heyborne et al 2005
3. Cordero et al 2006
4. Ezra et al 2005
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
2012
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40 Zollner et al UOG 2012
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
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Pasquini et al. BPRCOG 2004;18:557
Monocorial monoamniótico
Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012
2012
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Pasquini et al. BPRCOG 2004;18:557
Monocorial monoamniótico
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Monocorial monoamniótico
Pasquini et al. BPRCOG 2004;18:557
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Complicaciones
• Enriedo de cordón y muerte súbita intrauterina
• Anomalías discordantes letales
• Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP)
• Gemelos unidos
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Manejo expectante vs oclusion
fetoscopica con
radiofrecuencia y posterior
transeccion laser del cordon
Sepulveda et al UOG 2011
Anomalías discordantes
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Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP)
• 1:35.000 embarazos
• Falla circulatoria en uno de los gemelos entre las
8-12 sem
• Anastomosis A-A y VV para sostener al feto tumor
• Desarrollo de IC en el feto bomba
• Mortalidad para el feto bomba: 35-55%
• Muerte temprana del feto bomba (<16s) 33%
• Perdida espontánea del flujo en el feto tumor:
20%)
• Peso >50% del peso del gemelo bomba =
deterioro
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TRAP: tratamiento
• Invasivo
• Oclusión del cordón (endoscopica o
radiofrecuencia)
• Ablación intrafetal (Alcohol,
diatermia, laser, radiofrecuencia)
• Embolización
• Expectante
16-18s
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33%
Muerte del gemelo bomba
Resolución espontánea
Tratamiento Qx
• Sobrevida global: 46% (11/24)
• 10 ttos Qx
• 7 ttos intrafetales (6 laser + 1
RF)
• 3 oclusiones con laser
• Sobrevida: 90%
• EG media: 37s (28-40)
TOP x VM
TOP x megavejiga
Sept 2010 Prospectivo, N=26
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Monoamnióticos: Mortalidad perinatal
Recomendación actual: cesárea electiva a las 32 semanas
Internación a las 28-30 semanas para CTG diaria?
MANEJO y MOMENTO DE NACIMIENTO: Controvertido. No existen ECAs
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2012
Presentaciones online 2012
Miércoles de 13:00 a 14:00
I. 24 de octubre
II. 7 de noviembre
III. 21 de noviembre
IV. 5 de diciembre
V. 19 de diciembre
Coordinación:
•Lucas Otaño
Presentaciones:
•Horacio Aiello
•Adolfo Etchegaray
•Laura Igarzábal
•César Meller
•Lucas Otaño
•Mario Palermo
Próximo: Módulo V: Presenta Horacio Aiello
- Diagnóstico de corionicidad y amnionicidad Anotarse en [email protected] y recibirán el link para
entrar al aula virtual..
Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan
por el chat durante los próximos 20’