5 Indices Pronósticos

Sistemas de valoración pronóstica y escalas evaluadoras en...

SISTEMAS DE VALORACIÓN PRONÓSTICA Y ESCALAS

EVALUADORAS EN MEDICINA INTENSIVA

Dr. Ricardo Morales Larramendi.

Dra. Norgelis A. Escalona Velázquez

El resultado de la medicina intensiva puede medirse en

términos de mortalidad, morbilidad, grado de discapacidad,

estado de salud funcional y calidad de vida. Al mismo tiempo,

este resultado depende de los recursos disponibles, del

proceso de atención y de la categorización de los pacientes

atendidos (case mix).

Uno de los objetivos más difíciles de la actuación médica es

el establecimiento de un pronóstico, por lo que a tal efecto se

han desarrollado sistemas de evaluación específica que en

enfermedades concretas permiten construir grupos

homogéneos, como son los propuestos por Ramson para

evaluar la pancreatitis aguda, el de Peel para la cardiopatía

isquémica y el de Glasgow para el coma (1974, Anexo 1).

Los primeros sistemas introducidos en las unidades de

179


cuidados intensivos (UCI) fueron los relacionados con el

trauma, tales como el Trauma Index (1971), el Injury Severity

Score (1974) y el Trauma Score (1981); pero así mismo,

independientemente del diagnóstico, se han ideado sistemas

de valoración del rango de alteración fisiológica, que

persiguen reflejar el riesgo de fallecimiento.

Estos sistemas de evaluación del estado de gravedad del

paciente surgen como consecuencia de una necesidad

descriptiva, en un intento de utilizar un lenguaje común que

sea válido para todos aquellos que tratan a los mismos

enfermos, por lo que su función se basa únicamente en

analizar esa descripción.

La evaluación de pacientes críticos permite:

Realizar estudios de poblaciones a atender en las unidades

de Medicina Intensiva y mejorar la utilización de los

recursos.

Analizar y determinar las necesidades de asistencia de un

hospital y/o de un área geográfica, y al mismo tiempo

plantear los cuidados intensivos de forma operativa.

180


Investigar la capacidad técnica y asistencial de los

servicios, así como identificar aquellas formas de

tratamiento efectivas, frente a las que no lo son.

Validar los resultados, al facilitar la comparación de grupos

de pacientes.

Medir la calidad de la asistencia brindada.

Según se ha demostrado, los enfermos más graves son los

que requieren mayores atenciones y, por consiguiente,

originan un costo económico elevado y una mortalidad muy

alta. Por estas razones, entre los pacientes de "alto riesgo, alto

costo y bajos resultados" tratados en las unidades de medicina

intensiva, deberían de seleccionarse los que presenten

mayores probabilidades de recuperabilidad.

Para clasificar a los pacientes de cuidados intensivos se han

desarrollado fundamentalmente dos vías: una basada en las

alteraciones fisiológicas que la afección provoca en el enfermo

(a mayor alteración fisiológica, mayor estado de gravedad), y

otra en las acciones que se realizan en el paciente (esfuerzo

181


terapéutico), partiendo del principio de que

independientemente del diagnóstico, mientras mayor

asistencia demanda es porque más grave se encuentra.

Entre los sistemas de valoración global del estado de

gravedad del paciente se han ensayado diferentes tipos, a

saber: el TISS (Therapeutic Intervention Scoring System), el

SAPS (Simplified Acute Physiologic Score) y el APACHE (Acute

Physiology and Chronic Health Evaluation).

Descripción de los sistemas para el pronóstico

En 1974 Cullen y Civetta describieron el TISS (Anexo 2),

como un intento para cuantificar el esfuerzo terapéutico

aplicado a los pacientes que ingresaban en las UCI. Este

sistema se fundamenta en el hecho de que a mayor gravedad

del proceso crítico que sufre el enfermo, mayor número de

intervenciones terapéuticas se le realizarán, de modo que el

valor de la suma de todas ellas será más elevado. Las

intervenciones terapéuticas se dividen en cuatro niveles

según su complejidad: a las invasoras les corresponde una

182


puntuación de cuatro y a las menos invasoras de uno,

mientras que las intermedias reciben dos o tres puntos,

acorde con un listado de intervenciones que fue actualizado

en 1983.

Entre los objetivos del sistema figuran:

1. Estimar la gravedad de la afección

2. Establecer una relación enfermera / paciente

3. Señalar la oportunidad del egreso del enfermo

4. Evaluar su evolución

El análisis del TISS permite clasificar a los pacientes en

cuatro categorías:

- Clase 1: Entre 0 a 9 puntos



- Clase 4: 30 puntos o más. (Estos son pacientes sumamente

graves, la mayor parte muy inestables, que necesitan

cambios frecuentes de indicaciones).

Se clasificaron las 76 intervenciones terapéuticas

distribuidas para el TISS (TISS-76) en tres tipos, aunque las

183


dos últimas sólo pueden aplicarse en las UCI:

- Medidas de monitorización convencional

- Técnicas de vigilancia activa

- Técnicas de tratamiento activo

El grupo de Cullen y Civetta considera que 9 intervenciones

del TISS-76 equivalen a "vigilancia activa" y 17 a "tratamiento

activo", mientras que el de Knaus estima que 22 son

clasificables como "tratamiento activo".

En sentido general, una enfermera es capaz de atender a

pacientes clase 3 en una relación 1:1, pero los enfermos que

alcanzan 40 puntos o más requieren los cuidados de una

enfermera altamente calificada (que muchas veces necesitará

la ayuda de una auxiliar). El paciente clase 2 es el típico de

los servicios de cuidados intermedios por lo cual el rango

enfermera / paciente es de 1:2; en tanto que el catalogado

como clase 1 no precisa comúnmente de cuidados intensivos o

intermedios.

El TISS se ha utilizado para:

- Medir el grado de severidad de la enfermedad

184


- Medir el uso de cuidados intensivos

- Optimizar la relación enfermera necesaria por pacientes

- Calcular el número de camas necesarias para atención al

grave

Los críticos del TISS-76 han señalado que:

- Este asume que todos los médicos adoptan una conducta

similar ante sus pacientes y que la disponibilidad de

recursos resulta comparable en las diferentes unidades

- Su confección consume tiempo (en dependencia de la

experiencia del evaluador consume de 3 a 5 minutos por

paciente).

- Su uso es embarazoso y hasta tal vez aburrido, pues se

evalúan procedimientos de enfermería similares con

diferente ponderación a través del mismo.

- Los ítem listados no reflejan siempre en forma adecuada las

actividades de enfermería del cuidado del paciente.

- No refleja otras actividades de enfermería de importancia

profesional o para la organización y el manejo de la UCI

De todas formas, hasta ahora este método de clasificación

185


ha demostrado su utilidad internacional y algunos autores lo

relacionan con los costos y han concluido que cada punto

TISS-76 representa $10 USD por día en una UCI.

El elevado costo del día cama en UCI, la alternativa que

representan los cuidados intermedios (UCIM) con relación a las

UCI y la aparición de sistemas de monitorización flexibles que

permitieron su aplicación bed-side; hicieron que en 1994

Cullen y colaboradores presentaran el TISS-Intermedio (Anexo

3) para aplicar en unidades de cuidados intermedios

(coronarios, postoperatorios no complicados y pacientes de

bajo riesgo en monitorización intensiva), así como en salas

abiertas. Este sistema permite detectar al paciente

moderadamente enfermo que no era bien caracterizado por el

TISS-76.

En 1996 la Fundación Europea para la Investigación en

Cuidados Intensivos simplificó el TISS-76 y lo convirtió en el

TISS-28 (Anexo 4), que mantiene su poder descriptivo

evaluando 28 intervenciones y que se interpreta en forma

similar al anterior. En el TISS-28 se demuestra que el máximo

186


de puntos que una enfermera puede atender es de alrededor

de 40 y que cada punto equivale a 10 minutos de trabajo

dedicados al paciente.

El APACHE (1981) es un sistema cuya base de desarrollo

se sustenta en la hipótesis de que la gravedad de la

enfermedad pueda ser medida mediante la cuantificación

del grado de anormalidad fisiológica de múltiples variables.

Este enfoque se basó en la observación de que una de las

funciones más importantes de las UCI consiste en detectar y

tratar los trastornos fisiológicos agudos que atentan contra la

vida del paciente, y por ende, que un sistema de

clasificación de la gravedad de la enfermedad debe

fundamentarse en la determinación de las alteraciones de

estas variables fisiológicas, de manera que resulte

independiente de las medidas terapéuticas que se apliquen.

Finalmente, este índice ha de ser válido para un amplio rango

de diagnósticos, fácil de usar y sustentarse en datos

disponibles en la mayor parte de los hospitales.

William A Knaus y colaboradores, del Centro Médico de la

187


Universidad George Washington, utilizaron un proceso de

grupos nominales para elegir y dar valor a las variables,

según lo establecido por Gustafson y su grupo de trabajo. El

APACHE medía 34 variables fisiológicas, cuya suma de

puntuaciones ofrecía el llamado score fisiológico agudo (Acute

Physiology Score o APS)

La valoración de estas puntuaciones se basa en una escala

de 0 a 4 puntos, tal como se muestra en el anexo 5. El APS

toma el peor valor de la variable en las primeras 24 horas del

ingreso, por ejemplo: la presión arterial más baja ó la

frecuencia respiratoria más alta. Este período de 24 horas

permite que los resultados de las variables se encuentren

disponibles y que el juicio clínico determine su legitimidad.

Como el estado de salud alterado crónicamente modifica las

posibilidades de supervivencia de los episodios agudos, el

APACHE original incorporaba un sistema para su evaluación

mediante cuatro letras (A, B, C y D), que iban desde el rango

excelente de salud hasta el de insuficiencia grave de órganos,

pero resultaba tan complejo que tuvo que ser modificado.

188


El APACHE II simplificó en 1985 lo propuesto inicialmente y

agregó especificaciones para el por ciento correspondiente a

la evaluación de la condición crónica de salud. El total de

variables medidas se redujo a 12, por cuanto es el menor

número que refleja las alteraciones fisiológicas sin perder la

precisión estadística. Del APACHE original se mantuvieron 9

medidas, se aumentó el valor conferido a la escala Glasgow

del coma, la presencia de insuficiencia renal aguda duplica

el valor de la creatinina sérica y se valora la diferencia alvéolo

arterial de oxígeno [P(A-a)O2] en lugar de la PaO2 si la FiO2

excede de 0,50. El APACHE II incluye la valoración de la edad,

que no tomaba en cuenta el APACHE I, y elimina los estados

crónicos evaluados como A, B y C, excepto el D. Los valores no

obtenidos de una variable se considerarán normales y se

ponderan como cero.

El análisis del APACHE II puso de manifiesto que las

urgencias médicas y quirúrgicas entrañan un riesgo de muerte

mucho mayor que las operaciones electivas. Sólo se

consideran como pacientes quirúrgicos postoperatorios los

189


trasladados directamente de la unidad quirúrgica a la UCI,

mientras que todos los restantes son NO operatorios. Esto

hace que las urgencias médicas y quirúrgicas con disfunción

crónica grave reciban 5 puntos adicionales; y las quirúrgicas

electivas, solamente 2.

La puntuación máxima posible del APACHE II es de 71, pero

salvo en ocasiones excepcionales se sobrepasa de 55. Es

oportuno recordar que ni el APACHE II ni ningún otro sistema

de valoración pronostica se estableció para determinar

pronósticos individuales de mortalidad, sino de grupos; pero

de todos modos, el sistema ha superado las condiciones de

elección de un código universal sencillo, aceptable e inter-

utilizable, y ha sido validado posteriormente. Quizás por ello es

hoy en día el más utilizado de los sistemas de evaluación de la

gravedad conocidos, a pesar de no recomendarse su

aplicación en quemados ni en cirugía cardiovascular.

El uso del sistema APACHE posibilita:

- Clasificar a grupos de pacientes de acuerdo con la

gravedad de la afección, lo cual permite evaluar las nuevas

190


intervenciones y conductas terapéuticas que realmente

modifican la mortalidad o la eficacia del tratamiento.

- Determinar grupos de enfermedades con bajo riesgo de

muerte que no necesitan de cuidados intensivos.

- Con el APACHE III se puede precisar, mediante la

evaluación periódica del enfermo, su mejoría o

empeoramiento sobre la base de la puntuación obtenida y

su pronóstico de mortalidad.

En estos momentos se cuenta con el APACHE III,

presentado en Diciembre de 1991, que resulta muy similar

al APACHE II, pero que incorpora la valoración de la

procedencia así como dos nuevas variables (Serina y

Bilirrubina), y ofrece ecuaciones para la valoración de los días

subsiguientes al ingreso. Desdichadamente las ecuaciones

para la predicción de mortalidad a las 24 horas y en los días

subsiguientes, son propiedad del APACHE Medical Systems y

no se encuentran disponibles para su utilización por la

comunidad médica internacional.

El SAPS fue elaborado por Jean Roger Le Gall, del hospital

191


Henri Modor en Francia (1983), antes de que Knaus obtuviese

el APACHE II. Se basa en una puntuación entre 0 y 4 de

únicamente catorce variables de condición obligatoria en todo

paciente estudiado, entre las que figura la edad, y constituye

una "simplificación" del estado fisiológico, porque puede

llevarse a cabo cualquier día y en forma retrospectiva. En la

evaluación de estas variables se asigna un valor fijo de 3

puntos a los pacientes ventilados y en ellos no se toma en

consideración la frecuencia respiratoria. Este sistema, al igual

que el APACHE, evalúa el peor valor que se obtiene en las 24

horas siguientes al ingreso en la UCI, por lo que pueden

presentarse nuevos elementos capaces de modificar el

pronóstico y provocar la muerte de pacientes con bajas

puntuaciones. Los valores no obtenidos de una variable se

considerarán normales y se ponderan como cero.

No existen valores para transformar el resultado de las

puntuaciones en pronóstico de mortalidad, por lo cual hay

que ceñirse a los resultados ofrecidos por Le Gall y clasificar a

los pacientes en médicos, quirúrgicos urgentes y quirúrgicos

192


electivos, a fin de poder aplicar la tabla de mortalidad del

Anexo 6.

En 1993 se presentó la actualización del SAPS producto del

análisis de 13 152 pacientes de 137 UCI (European and North

American Study of Severity Systems), donde no se

consideraron los menores de 18 años, los quemados, los

coronarios y los sometidos a cirugía cardiovascular. El SAPS II

incluye 12 variables fisiológicas, la edad, el tipo de ingreso

(médico, quirúrgico programado o urgencia quirúrgica) y tres

enfermedades subyacentes (SIDA, neoplasia hematológica y

cáncer metastático). Sus resultados demuestran que es

superior al SAPS original y que cuenta con buena

discriminación y calibración (Anexo 7).

El PRISM (Pediatric Risk of Mortality Score) fue desarrollado

por Pollack, Ruttiman y Getson en 1988, siguiendo la misma

filosofía de los sistemas APACHE y SAPS. Evalúa 14 variables

por rangos (Anexo 8) y sobre la base de ellas aplica una

ecuación de regresión logística que permite el cálculo de la

mortalidad en las UCI pediátricas. También fue actualizado en

193


1996 (PRISM III), pero desafortunadamente sus ecuaciones son

propiedad privada, como sucedió con el APACHE III, y tampoco

está disponible para ser utilizado por la comunidad médica

internacional.

En 1985 Stanley Lemeshow y el intensivista Daniel Teres

(Massachussets), presentaron un nuevo método de estimar la

mortalidad que no se basaba en la alteración del estado

fisiológico, sino que desarrollaba un modelo de regresión

logística múltiple que evaluaba la presencia o no de eventos,

sobre la base de una respuesta dicotómica (Si o No). Cada

variable se pondera con un coeficiente y esto permite obtener

una probabilidad de muerte (Mortality Prediction Models o

MPM). Inicialmente ofrecía un modelo para evaluar el riesgo de

muerte al ingreso (MPM0) y a las 24 horas de estadía en UCI

(MPM24), pero en 1988 se le añadieron los modelos para

evaluar riesgo de muerte a las 48 (MPM48) y 72 horas (MPM72).

Este sistema lo renueva en 1993 en el European and North

American Study of Severity Systems y se obtiene el MPM II que

ofrecemos en el Anexo 9.

194


Tanto el SAPS II como el MPM II incorporaron en 1995

ecuaciones específicas para la sepsis severa. Los parámetros

empleados en cada uno de los sistemas son los señalados en

los anexos.

El APACHE, el SAPS, el PRISM y el MPM fueron designados

específicamente para clasificar a los pacientes en grupos, por

lo que no deben ser utilizados para pronósticos individuales o

la toma de decisiones terapéuticas.

Como el medio de la UCI no es estático, los modelos para el

pronóstico de gravedad deben actualizarse periódicamente

para que reflejen a) el cambio en la tecnología, b) las nuevas

prácticas introducidas y c) los cambios en la población

atendida.

Para decidir cuál es el mejor modelo a aplicar en nuestro

medio particular, debemos evaluar su calibración y

discriminación; entendiendo por calibración el grado de

exactitud entre el número de fallecidos pronosticado por el

sistema en los subgrupos de pacientes y el real (Bondad del

ajuste de Hosmer-Lemeshow); mientras que discriminación es

195


la capacidad de predecir los paciente que egresarán vivos o

fallecidos (curva ROC).

Estos sistemas han sido aplicados en UCI/UCIM, tanto en el

ámbito nacional como internacional, y garantizan la

determinación de un pronóstico bastante acertado. En

nuestro medio los hemos utilizado en las unidades de cuidados

intensivos, intermedios y UCIE por medio de un programa de

computación, así como en cuidados coronarios.

Se conoce como riesgo de mortalidad ajustado al producto

de dividir la mortalidad real entre la pronosticada. Lo ideal

sería que el producto fuese igual a 1,0 ya que los resultados

superiores (mayor mortalidad que la pronosticada) o inferiores

(menor mortalidad que la pronosticada), obligarían a

investigar sus causas. Constituye un método sencillo de

comparar nuestros resultados con la media internacional.

De todas formas, como bien especifica Knaus, los estimados

de mortalidad obtenidos con estos sistemas, no son más que

eso: estimados, por lo que la aplicación de los cuidados

intensivos a un paciente necesita no sólo de un juicio

196


clínico, sino de la integración objetiva y cuidadosa de los datos

disponibles con otras informaciones relevantes, entre ellas: la

reacción individual y los deseos del enfermo y su familia.

Según refiere Abizanda: "No disponemos aún de un sistema

de evaluación que nos permita estudiar a todos los pacientes

que atendemos en condiciones de absoluta fiabilidad. Las

necesarias exigencias de inter-utilidad, uso de variables

repetibles y no sofisticadas, la objetividad necesaria y la

ineludible capacidad de ser utilizada por todos y cada uno de

los especialistas en unidades de cualquier tecnología, no se

han satisfecho al cien por cien por los sistemas de que

disponemos, pero ahí están, y la interrogante sigue abierta.

Sólo la realización de estudios amplios, multicéntricos, de

poblaciones amplias, desde el punto de vista diagnóstico y

numérico, nos proporcionará la base teórica y la comprobación

práctica necesarias para adoptar aquel método que, si no

perfecto, sea lo suficientemente bueno y fiable para

permitirnos tomar decisiones".

197


Escalas para evaluar el trauma

La aplicación principal de las escalas de trauma es la de

evaluar la composición del grupo de pacientes afectados por

la entidad y la de ofrecer un pronóstico. Entre las mas

frecuentemente utilizadas se encuentra el TRISS, que se basa

en aspectos anatómicos y en medidas fisiológicas de la

gravedad de la lesión, la edad y el tipo de lesión (cerrado o

penetrante).

TRISS

Esta escala, desarrollada por Champion en 1983, combinaba

el Trauma Score (TS) (Anexo 10), el Injury Severity Score (ISS),

la edad y el tipo de trauma; lo que logra caracterizar al

paciente traumatizado y ofrecer un pronóstico de

supervivencia basado en una función logística. En 1989 se

sustituyó el Trauma Score por el Revised Trauma Score (RTS),

lo que incrementó su exactitud predictora de la supervivencia

y su confiabilidad. Actualmente el TRISS se calcula con los

datos al ingreso del RTS, los diagnósticos finales del ISS, la

edad del paciente y el tipo de trauma (cerrado o penetrante).

198


La edad pondera como cero en menores de 55 años y como

uno en los restantes. Los valores de b1 y b2 se ofrecen en el

Anexo 11.

Un RTS menor de 11 puntos indica la necesidad de enviar al

paciente a un centro para trauma o a un hospital que

categorice como tal

Sistemas para evaluar la disfunción múltiple de órganos

En muchas oportunidades la causa del fallecimiento del

paciente en las UCI no es la que originó su ingreso, sino que es

secundaria a un síndrome de disfunción múltiple de órganos

(MODS). Esta entidad se desarrolla en el 15% de los ingresos

de la UCI, es la causa de muerte de hasta el 80% de los

fallecidos y es una de las causas principales de incremento de

los costos tanto en fallecidos como en egresados vivos.

Su elemento fundamental lo constituye la falla de dos o más

sistemas orgánicos que amenacen la homeostasis general, y

entre sus causas encontramos la infección, la lesión por

trauma o quemadura, algunas entidades inflamatorias no

infecciosas, la isquemia, la exposición a toxinas y la activación

199


del sistema inmune.

Está demostrado que la mortalidad en la UCI se relaciona

con el número de sistemas orgánicos en disfunción y con el

grado de disfunción orgánica de los sistemas afectados, lo que

ha permitido establecer categorías numéricas para ello. Estas

escalas o sistemas de evaluación permiten elaborar un

pronóstico, distribuir recursos, describir los cambios en el

estado clínico y evaluar el efecto de la terapéutica.

Metodológicamente se le exige a este tipo de sistemas el

que sean válidos (deben medir lo que realmente se desea

medir), reproducibles (que ofrezcan el mismo resultado

siempre que se mida en las mismas condiciones en el mismo o

en diferentes pacientes) y con capacidad de respuesta (que

detecten los cambios significativos que se produzcan).

En su aplicación se recomienda:

1. Que usted utilice solamente los valores post reanimación

de dicha variable

2. El valor de la variable debe ser representativo de ese día en

vez de ser el peor valor del día. Es mejor tomar el valor de

200


la variable en un momento determinado del día (Ej. El

primer valor del día).

3. Los valores no obtenidos de una variable se considerarán

normales y se ponderan como cero. Si la evaluación se

realiza diariamente, se pueden utilizar los resultados del día

anterior de la variable no medida

Los más utilizads son:

201


- Multiple Organ Dysfunction Score (MODS): Elaborado en

Canadá y presentado en 1995 por John C. Marshall y

colaboradores. Evalúa los 6 sistemas fundamentales

(respiratorio, cardiovascular, renal, hepático, neurológico y

hematológico), según lo establecido en el Anexo 12. Para la

evaluación cardiovascular utiliza la frecuencia cardiaca

ajustada a la presión (pressure adjusted heart rate), que se

calcula mediante la fórmula Frecuencia cardiaca x PVC /

Presión arterial media. Se aplica al ingreso y diariamente,

para evolucionar en el tiempo el número y el grado de

disfunción orgánica. La puntuación máxima a alcanzar por

este sistema es de 24.A grosso modo, los pacientes con

puntuación 0 no presentan mortalidad, mientras que con 9

a 12 puntos la mortalidad es de alrededor del 25%, con 13

a 16 puntos de alrededor del 50%, con 17 a 20 puntos de

alrededor del 75% y del 100% en las superiores a 20

puntos.

202


- Logistic Organ Dysfunction System (LODS): Elaborado en

Francia en 1996 por Jean Roger Le Gall, evalúa los mismos

sistemas orgánicos que el MODS pero ofrece alternativas de

variables a utilizar en los sistemas cardiovascular, renal,

hepático y hematológico para realizar una mejor

evaluación. Se utiliza a las 24 horas en la UCI y permite

establecer un pronóstico de mortalidad (Anexo 13). La

puntuación máxima a alcanzar por este sistema es de 22.

- Sequential Organ Failure Assessment (SOFA): Elaborado en

Bélgica por Jean Louis Vincent en 1996, evalúa los mismos

sistemas orgánicos anteriormente mencionados. Solo

ofrece alternativa de variable a utilizar en el sistema renal

(Anexo 14). Se aplica al ingreso y diariamente, para

evolucionar en el tiempo el número y el grado de disfunción

orgánica. La puntuación máxima a alcanzar por este

sistema es de 24.

Para los sistemas MODS y SOFA se pueden calcular:

Cuadro 1

203


Escalas de sedación

En las unidades de medicina intensiva son necesarios los

sedantes y los analgésicos para disminuir el dolor y el

disconfort provocados por la cirugía, el trauma y las

intervenciones terapéuticas. Las experiencias personales de

los médicos atendidos en la UCI describen a la aspiración

traqueal como algo amenazador y doloroso, mientras que

otras intervenciones tales como la canulación vascular, el

cambio de vendajes y otras rutinas del personal de

enfermería, son también dolorosas.

Para que la mayor parte de los pacientes toleren la

ventilación artificial mecánica se hace necesario el uso de

sedantes, lo que al mismo tiempo disminuye las posibilidades

de autoextubación. Los pacientes con situaciones marginales

con la oxigenación también se benefician con el uso de estas

drogas, ya que al disminuir la actividad simpática disminuye el

consumo de oxígeno y tiende a equilibrarse la relación entre el

transporte y el consumo de este gas.

204


Aunque no existen estudios aleatorios que evalúen la

morbilidad y la mortalidad de los resultados por su uso, los

sedantes alivian el sufrimiento innecesario.

Sin embargo, la administración excesiva de sedantes

provoca hipotensión arterial y suprime el estímulo respiratorio.

La terapéutica moderna con la ventilación artificial mecánica,

se basa en la relación armónica entre el ventilador y el

paciente, y está demostrado que la presencia del estímulo

respiratorio reduce el tiempo de ventilación y las

complicaciones de esta técnica. Sin su presencia, se

incrementan el tiempo de destete, la estadía y los costos.

La hipotensión arterial por sedantes puede comprometer la

perfusión hística y las drogas vasoactivas que utilicemos para

corregirla, pueden incrementar el riesgo de provocar arritmias

o vasoespasmo. Por otra parte, la sedación excesiva interfiere

con la monitorización y el diagnóstico neurológico.

Por todo lo anterior es que debemos individualizar la dosis

del sedante a las necesidades del paciente, pero esto varía

ampliamente entre pacientes por las diferencias metabólicas y

205


farmacodinámicas. Es por ello que se han elaborado diferentes

métodos de monitorización de la sedación que comprenden:

1. Monitorización de variables fisiológicas

2. Monitorización de las concentraciones séricas de las drogas

3. Métodos neurofisiológicos

4. Sistemas de puntuaciones clínicas

Los tres primeros no se utilizan universalmente por ser poco

prácticos, engorrosos de interpretar o de elevado coste

económico, por lo que en los últimos 25 años se han

desarrollado diferentes métodos en el ítem 4. Se basan en el

principio de que estén constituidos por elementos que sean

fáciles de recolectar y de ponderar, y que el nivel de severidad

quede reflejado por estos números. No deben de confundirse

con la escala Glasgow del coma.

Los más utilizados son:

- Escala Ramsay de sedación: Desarrollada en 1974 como

herramienta investigativa para cuantificar el nivel de

sedación proporcionado por una anestésico de tipo

206


esteroide que se investigaba. Consta de dos niveles: uno

para el paciente despierto y otro para el dormido y el

objetivo es el de alcanzar un nivel de 2 o 3, que puede

incrementarse durante los períodos en que el paciente está

sometido a estímulos intensos. Se muestra en el Anexo 15.

Es la escala más popular, pero presenta limitaciones para

objetivizar la situación en el paciente agitado, en el

excesivamente sedado y en el tratado con relajantes

musculares.

- Escala Cambridge de sedación: También conocida como de

“Addenbrooke”, se desarrolló en 1992 como variante de la

Ramsay y se muestra en el anexo 16. Se diseñó

específicamente para el ambiente de la UCI. Si no hay

respuesta al estímulo verbal se evalúa al nociceptivo de la

aspiración traqueal. El evaluador puede señalar si el

paciente se encuentra despierto o paralizado.

- Escala de sedación de los UCL Hospitals: Resulta a su vez

una variante de la Cambridge, elaborada en 1997 (Anexo

17). En ella reemplazan la respuesta a la aspiración

207


traqueal por la respuesta a la movilización o a los estímulos

nociceptivos. Resulta didáctica por sus valores positivos

(poco sedado) y negativos (mas sedado), por lo que debe

tratarse de mantener un valor cercano a cero. El evaluador

puede señalar si el paciente se encuentra despierto o

paralizado.

- Escala Newcastle de sedación: Evalúa las respuestas

ocular, a los procedimientos, la tos y la respiración (Anexo

18). La puntuación total obtenida es la que permite

clasificar el nivel de sedación alcanzado.

- Escala de evaluación de sedación/analgesia por el

observador (OAA/S): Evalúa la respuesta al llamado verbal,

el lenguaje, la expresión facial y el aspecto ocular (Anexo

19). En ella, el nivel 1 corresponde al paciente despierto y

alerta; mientras que el 5 corresponde al paciente próximo

al nivel anestésico. Permite un buen nivel discriminativo,

pero resulta algo confusa su implementación clínica.

Estos sistemas resultan en general fáciles de interpretar,

208


son de rápida obtención, no resultan específicos para una

droga y ofrecen una información válida acerca del nivel de

sedación con un solo número.

La limitante de todo este tipo de sistemas es que no

diferencian entre la alteración de la conciencia provocada por

el sedante y la debida a la enfermedad del paciente o a un

componente depresivo.

209


Bibliografía

1. Abizanda CR. Valoración del paciente crítico. En:

Tratamiento del paciente crítico. Avances. Ira Ed, Cap 27,

Barcelona: Ed. Científico Médica, 1987;503-520.

2. Abizanda CR et al. Comparación de APACHE II y SAPS como

indicadores pronósticos. Med Intens 1990;4(6):259-263.

3. Abizanda CR et al. Niveles de gravedad de los pacientes

ingresados en una UCI. Resultados de la aplicación del

sistema APACHE. Med Intens 1982;6:185-190.

4. Bernard GR Quantification of organ dysfunction: Seeking

standarization. Crit Care Med 1998;26(11):1767-1768.

5. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating Trauma Care:

The TRISS Method. J Trauma 1987;27:370-378 o http:

//www.trianalytics.com/

6. Castillo VA Valoración de los pacientes en estado crítico.

Medicina Crítica y Terapéutica Intensiva Actual 1987;289-

363.

7. Cerdá UM Optimización de la medicina intensiva. Med

Intens 1986;10(1):17-23.

210

http://www.trianalytics.com/

http://www.trianalytics.com/


8. Chang RWS, et al. Predicting death among ICU patients.

Crit Care Med 1988;16(1):34-42.

9. Cullen DJ Indicators of intensive care in critical ill patients.

Crit Care Med 1977;5:173-179.

10. Cullen DJ, JM Civetta, et al. Therapeutic intervention

scoring system. A method for quantitative comparison of

patients. Crit Care Med 1974;2:57-60.

11. Cullen DJ, Kenna R TISS Update 1983. Crit Care Med

1983;11:1-3.

12. Cullen DJ, Nemeskal AR, Zaslavsky AM Intermediate

TISS: A new Therapeutic Intervention Scoring System for

non-ICU patients. Crit Care Med 1994;22(9):1406-1411.

13. De Jonghe B, Cook D, Appere de Vecchi C, Guyatt G,

Meade M, Outin H Using and understanding sedation

scoring systems: a systematic review. Int Care Med

2000;26:275-285.

14. Detriche O, Berré J, Massaust J, Vincent JL The Brussels

sedation scale: use of a simple clinical sedation scale can

avoid excessive sedation in patients undergoing mechanical

211


ventilation in the ICU. Brit J Anaest 1999;83(5):698-701.

15. Dragsted L, et al. Interhospital comparisons of patient

outcome from intensive care: Importance of lead-time bias.

Crit Care Med 1989;17(5);418-422.

16. Gointein KJ, et al. Scoring system to assess disease

severity in children. Int Care Med 1985;11:20-25.

17. Hooper VD, George-Ray B Sedation in the critically ill

patient. Crit Care Nurs Clin N Am 1997;9(3):395-410.

18. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE

APACHE II: A severity of disease classification system. Crit

Care Med 1985;13(10):818-830.

19. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE,

Bergner E, Bastos PG, et al. The APACHE III prognostic

system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill

hospitalised patients. CHEST 1991;100(6):1619-1636.

20. Knaus WA, et al. APACHE: A physiologically based

classification system. Crit Care Med 1981;9:591.

21. Le Gall JR, et al. Factors related to outcome in intensive

care: French multicenter study. Crit Care Med

212


1989;17(4):305-308.

22. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, Saulnier F, Alberti C,

Artigas A, Teres D The Logistic Organ Dysfunction Score. A

new way to assess organ dysfunction in the intensive care

unit. JAMA 1996;276(10):802-810.

23. Le Gall JR, Lemeshow S, Leleu G, Klar J, Huillar J, Rué M, et

al. Customized probability models for early severe sepsis in

adult intensive care patients. JAMA 1995;273(8):644-650.

24. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F A new Simplified

Acute Physiology Score (SAPS II) based on a

European/North American multicenter study. JAMA

1993;270(24):2957-2963.

25. Le Gall JR, Loirat P, Alperovitch A A simplified acute

physiology score for ICU patients. Crit Care Med

1984;12(11):975-977.

26. Lemeshow S, et al. A comparison of methods to predict

mortality of intensive care unit patients. Crit Care Med

1987;15(8):715-722.

27. Lemeshow S, Klar J, Teres D, Avrunin JS, Gehlbach SH,

213


Rapoport J, Rué M Mortality probability model for patients

in the intensive care unit for 48 and 72 hours. A prospective

multicenter study. Crit Care Med 1994;22(9):1351-58.

28. Lemeshow S, Teres D, Avrunin JS, Gage RW Refining

intensive care unit outcome prediction by using changing

probabilities of mortality. Crit Care Med 1988;16(5):470-

477.

29. Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS,Gehlbach SH,

Rapoport J Mortality Probability Models (MPM II) based on

an international cohort of intensive care unit patients. JAMA

1993;270(20):2478-2486.

30. Lemeshow S, Teres D, Pastides H, Avrunin JS, Steingrub JS

A method for predicting survival and mortality of ICU

patients using objectively derived weights. Crit Care Med

1985;13(7):519-525.

31. López MA. Niveles de gravedad y asistencia en cuidados

intensivos. Un estudio interhospitalario. Rev Clin Esp

1985;1:178.

32. Marik PE, Varon J. Severity scoring and outcome

214


assessment. Crit Care Clin 1999;15(3):633-646.

33. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL,

Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: A reliable

descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med

1995;23(10):1638-1652.

34. Nicolas F, Le Gall JR, et al. Influence of patient's age on

survival level of therapy and length of stay in ICU. Int Care

Med 1987;13(1):9-13.

35. Pollack MM, Patel KM, Ruttiman UE PRISM III: An updated

Pediatric Risk of Mortality score. Crit Care Med

1996;24(5):743-752.

36. Pollack MM, Ruttiman UE, Getson PR. Pediatric risk of

mortality (PRISM) score. Crit Care Med 1988;16(11): 1110-

1116.

37. Reis Miranda D, de Rijk A, Schaufel W. Simplified

Therapeutic Intervention Scoring System: The TISS-28

items – Results from a multicenter study. Crit Care Med

1996;24(1):64-73.

38. Rocha JF, et al. Diez años de atención al paciente crítico

215


(II). Utilidad del APACHE II y riesgo de muerte como índices

pronóstico. Rev Finlay 1990;4(1):80-85.

39. Ruttiman UE, et al. Dynamic assessment of severity of

illness of pediatric intensive care units. Crit Care Med

1986;14(3):215-221.

40. Teres D, Lemeshow S. Why severity models should be

used with caution? Crit Care Clin 1994;10(1):93-110.

41. Vincent JL, Ferreira F, Moreno R. Scoring systems for

assessing organ dysfunction and survival. Crit Care Clin

1998;16(2):353-366.

42. Vincent JL, Mendonça, Cantraine F, Moreno R, Takala J,

Suter PM Sprung CL, et al. Use of the SOFA score to assess

the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care

units: Results of a multicenter, prospective study. Crit Care

Med 1998;26(11):1793-1800.

43. Wagner DP, Knaus WA, Draper EA. Identification of low

risk monitor admissions to medical/surgical ICU's. Chest

1987;92(3):423-427.

44. Zimmerman JE, Junker CD, Becker RB, Draper EA, Wagner

216


DP, Knaus WA. Neurological intensive care admissions:

Identifying candidates for intermediate care and the

services they receive. Neurosurg 1998;42(1):91-102.

45.Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA, Williams JF,

Kolakowski D, Draper EA. The use of risk predictions to

identify candidates for intermediate care units. CHEST

1995;108(2):490-499.

46.Olivera Fajardo D, Iraola Ferrer MD, Alvarez Li FC, Nieto

Prendes PR, Aguila Melero O. Factores pronósticos para la

mortalidad en la peritonitis. URL disponible en

www.united.edu/cimc2000/abstracts/015/Fajardoabst.htm.

Fecha de acceso: [octubre 23, 2001]

47.Pérez Falero RA, Cardentey Pereda AL, Bermejo Sánchez JC,

Arenas Rodríguez I, Márquez Romero S. Factores

pronósticos del trauma craneoencefálico. URL disponible en

http://neuro99.sld.cu/text/Factorespronost.htm. Fecha de

acceso: [octubre 23, 2001]

217

http://neuro99.sld.cu/text/Factorespronost.htm

http://www.united.edu/cimc2000/abstracts/015/Fajardoabst.htm


218

5 Indices Pronósticos

Documents

Transcript of 5 Indices Pronósticos