5 Insuficiencia Cardiaca-l
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MEDLINE
I fi i i C diI fi i i C diInsuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca
Henry Henry Anchante HernándezAnchante HernándezServici de Cardi l íaServici de Cardi l íaServicio de CardiologíaServicio de Cardiología
HNCH HNCH -- UPCHUPCHMEDLINE 2010
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Abarca todos los estados en los que el corazón no es
capaz de bombear toda la sangre que el organismo
necesita en un momento dado o lo hace a expensas necesita en un momento dado o lo hace a expensas
de presiones ventriculares elevadasp
Gasto cardiaco insuficiente para las necesidades
metabólicas del organismo
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Muerte súbita 6Muerte súbita 6‐‐9 veces más frecuente.9 veces más frecuente.
Tasa de mortalidad a los 5 años de 50%.Tasa de mortalidad a los 5 años de 50%.
Sobrevida media en años luego del diagnóstico: 1.7 Sobrevida media en años luego del diagnóstico: 1.7 años en varones años en varones
Y 3.2 años en mujeres. Y 3.2 años en mujeres.
Ho K et al J Am Coll Cardiol 1993 22 6AHo K et al J Am Coll Cardiol 1993 22 6A 13A13AHo K et al. J Am Coll Cardiol 1993;22:6AHo K et al. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A‐‐13A13AAHA 2000 , AHA 2001 AHA 2000 , AHA 2001
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MEDLINE
IAO
GI
TOLO
PAT
SIO
PFI
S
MEDLINE
IAO
GI
TOLO
PAT
SIO
PFI
S
MEDLINE
↓ Función VI Síntomas
Hospitalización
SíntomasSíntomas
↓ FERemodelación Estructural VI
ProgresiónEstructural VI
MMuerte
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Según el tipo de afectaciónSistólica o DiastólicaSistólica o Diastólica
Según la cronología de síntomasAguda o CrónicaAguda o Crónica
Según localización de disfunción:Derecha e Izquierdaq
Según el tipo de síntomas predominantesAnterograda o Retrograda
Según el Gasto CardiacoDe alto Gasto o de Bajo Gasto
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Alteración de distensibilidad miocárdica con aumento de presiones en cámaras cardiacas aumento de presiones en cámaras cardiacas Causas:
d í h ófHVI (HTA, Miocardiopatía hipertrófica)Isquemia miocárdicaPericarditis constrictivaTaponamiento cardiacoMiocardiopatía restrictivaSobrecargas de volumen
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Criterio Mayor Criterio MenorDisnea paroxistica nocturna (A)
Ingurgitacion yugular (B)
Edema extremidades (B)
Tos nocturna (A)
Rales (B)
Cardiomegalia (B)
Disnea a ejercicio (A)
Hepatomegalia
Edema pulmonar agudo (B)
Galope S3 (B)
↑
Efusión Pleural (B)
Capacidad vital ↓ 1/3 de normal
↑ presión venosa (B)
+ reflujo hepatoyugular
Taquicardia >120 bpm (B)
Mayor o MenoryPerdida de peso >4.5 kg en 5 días de tratamiento
Al menos dos mayores o uno mayor y dos menores son requeridos para diagnostico.
*KKL Ho et al, Circulation 88:107, 1993.
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EKGEKGRx Tórax
di fíEcocardiografíaHiponatremia dilucionalpPéptido natriurético cerebral
Insuficiencia Cardiaca : EstadiajeMEDLINE
Estadìo Condiciòn Ejemplo
A Alto riesgo para IC, sin daño estructural o Sìntomas Hipertensiòn ArterialEnfermedad Coronaria
Diabetes MellitusHx Familiar de
cardiopatìaCardiotoxinas
B Enfermedad estructural sin Sìntomas IM previoDisfunciòn sistòlica VI
Valvulopatìa Asintomàtica
C Enfermedad estructural con Sìntomas IC Enfermedad conocidaDisnea, fatiga, etc
D IC Refractaria, requiere Intervenciòn Especializada Sìntomas a pesar de terapia màxima
ACC / AHA Circulation 2004; 104: 2996-3007
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AA BBAA BB CC DDAlto riesgoAlto riesgo CC DDDisfunción VI Disfunción VI
asintomáticaasintomática
ICCICC
SíntomasSíntomasSíntomasSíntomas
refractariosrefractariosde ICCde ICC
ACC/AHA 2005
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I No limitación de actividad: actividades ordinarias no causan síntomasI No limitación de actividad: actividades ordinarias no causan síntomas
II Limitación leve de actividad: asintomático al reposo; actividad ordinaria II Limitación leve de actividad: asintomático al reposo; actividad ordinaria
produce síntomas
III Marcada limitación de actividad: usualmente asintomático al reposo;
actividades menores a las ordinarias causan síntomasactividades menores a las ordinarias causan síntomas
IV Incapacidad para llevar alguna actividad física sin discomfort, síntomas al g
reposo, incrementado discomfort con alguna actividad física
New York Heart Association. Diseases of the heart and blood vessels. Nomenclature and criteria for diagnosis. 6th ed. 1964:114.
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SobrevidaSobrevida
MorbiMorbilidadlidadMorbiMorbilidadlidad
Capacidad de Capacidad de EEjjercierciciociopp jj
Calidad de VidaCalidad de Vida
Cambios Cambios NeurohormonalesNeurohormonales
P iP ióó d l ICCd l ICCProgresiProgresióón n de la ICCde la ICC
SSíníntomtomaass
ACC/AHA 2005 ESC Guidelines 2005
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Control de PesoControl de Peso
Medidas dietéticas: Sodio, Medidas dietéticas: Sodio, Líquidos, AlcoholLíquidos, Alcohol
Reducción de pesoReducción de peso
Dejar de fumarDejar de fumar
EjercicioEjercicio
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AINES e Inhibidores de ciclooxigenasaA i í i l IAntiarrítmicos clase IAntagonistas de canales de calcio (verapamilo, g p ,diltiazem)Antidepresivos triciclicosAntidepresivos triciclicosCorticoidesLitio
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ContractilidadContractilidad
PrePre‐‐CargaCarga PostPost‐‐CargaCarga
VOLUMEN VOLUMEN SISTOLICOSISTOLICO
HEART RATE
HEART RATE
Frecuencia Frecuencia CardiacaCardiaca
•• SSiinergisnergismomo enen contractioncontraction VIVI•• Integridad de la pared del VIIntegridad de la pared del VI
GASTO CARDIACOGASTO CARDIACO
RATERATECardiacaCardiaca•• Competencia Competencia ValvularValvular
GASTO CARDIACOGASTO CARDIACOACC / AHA 2005
Efectos Deletéreos de Angiotensina II MEDLINE
VasoconstricciónVasoconstricciónA lA l
↑↑ PAIPAI--1/1/T b iT b iAnormalAnormal TrombosisTrombosis
AgregaciónAgregaciónAng IIAng IIActivaciónActivación
SNSSNS
Agregación Agregación PlaquetariaPlaquetaria
ProducciónProducción
↑↑ AldosteronaAldosterona
C i iC i i
ProducciónProducciónSuperóxidoSuperóxido
↑↑ VasopresinaVasopresinaCrecimiento Crecimiento
miocitomiocito
Crecimiento Crecimiento músculo liso músculo liso
vascularvascular↑↑ ColágenoColágeno
RemodelaciónRemodelación↑↑ EndotelinaEndotelina
Adaptado de Burnier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637–645Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419–429
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Para Sobrevida/MorbilidadPara Sobrevida/Morbilidad Para SíntomasPara Síntomas
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NYHA INYHA IContinuar IECA/BRA si es intolerante, Continuar IECA/BRA si es intolerante, continuar antagonista aldosterona si continuar antagonista aldosterona si Reducir / parar el diuréticoReducir / parar el diuréticoNYHA INYHA I
NYHANYHA
ggPost IMA, añadir BB si post IMAPost IMA, añadir BB si post IMA
IECA primera línea/BRA si es IECA primera línea/BRA si es + /+ / diurético dependiendo dediurético dependiendo deNYHANYHAIIII
p /p /intolerante, añadir BB y antagonista intolerante, añadir BB y antagonista aldosterona si Post IMAaldosterona si Post IMA
+ / + / ‐‐ diurético dependiendo de diurético dependiendo de la retención de fluidos la retención de fluidos
NYHANYHAIIIIII
IECA + BRA o BRA solo si es intolerante, IECA + BRA o BRA solo si es intolerante, Bloqueador Beta y antagonista de Bloqueador Beta y antagonista de aldosterona aldosterona
+ diurético + digitálicos si + diurético + digitálicos si continúan los síntomascontinúan los síntomas
NYHA NYHA IVIV
Continua IECA/ BRAContinua IECA/ BRABloqueador Beta y antagonista de Bloqueador Beta y antagonista de aldosterona aldosterona
+ diurético + digitálicos + + diurético + digitálicos + considerar uso transitorio de considerar uso transitorio de soporte inotrópicosoporte inotrópico
ESC Guidelines 2005
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Estudio CONSENSUS.Estudio CONSENSUS.•• EnalaprilEnalapril disminuye mortalidad vs. placebo.disminuye mortalidad vs. placebo.pp y py p
Estudio SOLVD.Estudio SOLVD.•• EnalaprilEnalapril disminuye mortalidad vs. placebo.disminuye mortalidad vs. placebo.
Estudio SAVEEstudio SAVEEstudio SAVE.Estudio SAVE.•• CaptoprilCaptopril disminuye mortalidad vs. placebo.disminuye mortalidad vs. placebo.
Estudio CONSENSUS II.Estudio CONSENSUS II.•• Aumento de supervivencia IECAAumento de supervivencia IECA ++ DigoxinaDigoxina..
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Los estudiosLos estudios::
CONSENSUS ICONSENSUS IISIS IV GISSI IIIISIS IV GISSI IIIISIS IV GISSI IIIISIS IV GISSI IIISMILE CATSSMILE CATSTRACE AIRETRACE AIRETRACE AIRETRACE AIRE
H d d l IECA l H d d l IECA l Han demostrado que los IECA aumentan la Han demostrado que los IECA aumentan la supervivencia en pacientes con IC.supervivencia en pacientes con IC.
Inhibidores de Enzima Inhibidores de Enzima ConvertidoraConvertidora de de AngiotensinaAngiotensina MEDLINE
Son vasodilatadores arteriales y venosos mixtos, mejoran la supervivencia, los síntomas, la capacidad funcional y reducen el numero de todos los estadios de IC.
Los IECAs pueden ser prescritos ampliamente en todos los pacientes con disfunción del VI (FE < 40%) los pacientes con disfunción del VI (FE < 40%), sintomáticos o no.
D t d C t il l il i il t d l il Demostrados: Captopril, enalapril, ramipril, trandolapril, perindopril, lisinopril.
Contraindicaciones: Estenosis de arteria renal bilateral, angioedema
MEDLINE
Estudio CIBIS IIEstudio CIBIS IIEstudio CIBIS IIEstudio CIBIS IIBisoprololBisoprolol disminuyó mortalidad 34% vs. disminuyó mortalidad 34% vs. placebo.placebo.pp
Estudio MERITEstudio MERIT‐‐HFHFMetoprololMetoprolol disminuyó mortalidad 34% vs. disminuyó mortalidad 34% vs. pp y 34y 34placebo.placebo.
Estudio US Estudio US CarvedilolCarvedilol HeartHeart FailureFailure..CarvedilolCarvedilol disminuyó mortalidad 65% disminuyó mortalidad 65% vsvspplacebolacebo..
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Beta Bloqueadores en Insuficiencia CardiacaSOLD
CIBIS II%
MERIT HF
dad
Anu
al
Carvedilol USMEDLINE
Mor
talid
% basal IECA 0 100 24 14 90 89 99 98% basal III/IV < 50 47 60 100
Ahmed A et al. Am J Med Sci 2004; 328(2): 100-111
Beta Beta BloBloqueadoresqueadoresMEDLINE
Beta Beta BloBloqueadoresqueadores
Junto con los IECAS y Espironolactona son los pilares del tratamiento Junto con los IECAS y Espironolactona son los pilares del tratamiento
BB pueden ser prescritos en todos los pacientes con ICC (NYHA clase I IV) i d di d i l í (i é i ) P d b I-IV), independientemente de etiología (isquémica o no). Pcte debe estar Euvolémico
Los BB reducen significativamente la morbi-mortalidad en ICC.
Su efecto anti-arrítmico ayuda a la disminución de la mortalidad total Su efecto anti arrítmico ayuda a la disminución de la mortalidad total y muerte súbita.
Demostrados: Bisoprolol Carvedilol Metoprolol NebivololDemostrados: Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol.
Inotropicos negativos: Empeoramiento inicial de ICp g p
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Estudio ELITEEstudio ELITELosartánLosartán disminuyó mortalidad vs. disminuyó mortalidad vs. CaptoprilCaptopril..
E t di ELITE IIE t di ELITE IIEstudio ELITE IIEstudio ELITE IILosartánLosartán vs vs CaptoprilCaptopril no diferencias no diferenciasLosartánLosartán vs. vs. CaptoprilCaptopril, no diferencias., no diferencias.
Val-HeFTEfecto de Valsartan en Punto Final de Morbilidad*
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100nto
100
Efecto de Valsartan en Punto Final de Morbilidad*
Grupo Total Subgrupo No IECA
90
95
100
bre
de E
ven
90
100
Valsartan
g p
80
85
Sobr
evid
a Li
70
80 Valsartan
Placebo
Valsartan
65
70
75
bilid
ad d
e S
50
60
p = 0.0002
Placebo
p = 0.009
Placebo
0
65
Pro
bab
3 6 9 12 15 18 21 24 270
ó
400 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Reducción Riesgo = 44.0%Reducción Riesgo = 13.2%
* Mortalidad toda causa, muerte súbita con resucitación, hospitalización por empeoramiento de insuficiencia cardiaca, o terapia con inotropos EV o vasodilatadores
Tiempo desde Randomización (meses)
Maggioni AP et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1414–1421Cohn JN et al. N Engl J Med. 2001;345:1667–1675
BRATs en Insuficiencia Cardiaca CrònicaMEDLINEBRATs en Insuficiencia Cardiaca CrònicaMeta-Anàlisis
N = 38 080 pacientes
MEDLINE
N = 38,080 pacientes24 EnsayosAl 13/11/2004
Agentes Punto Final OR IC 95%
BRAT vs Placebo Mortalidad por toda causa
Hospitalizaciòn por IC
0.83 0.69 – 1.0
BRAT vs IECA Mortalidad por toda causa
Hospitalizaciòn por IC
1.06 0.90 – 1.26
BRAT + IECA vs IECA Mortalidad por toda causa
Hospitalizaciòn por IC
0.97
0.77
0.87 – 1.08
0.69 – 0.87
Lee VC et al Ann Int Med. 2004 (Nov 2); 14: 693-704
MEDLINE
Antagonistas de Receptores de Aldosterona
No son más eficaces que IECAS
C d l IECA á i di d l Cuando los IECAs están contraindicados o mal tolerados, los ARA II son una efectiva alternativa terapéutica, con reducción de la morbi-mortalidad CV.p ,
La mejoría de la supervivencia es debida a la reducción d l t úbit l t d bid l d t i d l de la muerte súbita y la muerte debida al deterioro de la IC.
Los ARA II pueden ser co-prescritos con los IECAs cuando el paciente permanece sintomático.
Aldosterona MEDLINE
Ensayo de Mortalidad : RALES MEDLINE
0 95
1.00 Curva de Sobrevidare
vida
0.85
0.90
0.95
Estudio Estudio RALESRALESDisminuyó mortalidad 30%Disminuyó mortalidad 30%
s s PlaceboPlacebo
d de
Sob
r
0.70
0.80
0.75
EspironolactonaEspironolactona
vs. vs. Placebo.Placebo.
babi
lidad
0 55
0.60
0.65pp
Pro
b
0.45
0.50
0.55
30% ReducciónP < 0.001 PlaceboPlacebo
Meses0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
0.00
Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:709–717
Meses
Antagonistas de Receptores de Antagonistas de Receptores de MEDLINEAntagonistas de Receptores de Antagonistas de Receptores de AldosteronaAldosterona
Están recomendados en combinación con IECAs, BB y diuréticos, en pacientes con IC avanzada (NYHA clase III-IV) para mejorar la supervivencia y disminuir la morbilidadpara mejorar la supervivencia y disminuir la morbilidad.
En combinación con IECAs y BB, están recomendados en yDisfunción Sistólica del VI relacionada a IM, acompañado por signos de IC o diabetes, al reducir la morbi-mortalidad.
Contraindicaciones: Cr > 2.5 mg/dl, K+ > 5 mEq/l
ó 0%Esplerenone aumentó sobrevida en FEVI < 40%
MEDLINE
HIDRALAZINA E
Pacientes con terapia estándar que no pueden
recibir IECAS debido a hipotensión o falla renal ( HIDRALAZINA E
ISOSORBIDE IIa).
Reducen mortalidad y morbilidad y mejoran
calidad de vida
Útiles en IC con congestión pulmonar e hipo
perfusión periféricaINOTROPICOS
perfusión periférica
Terapia repetida o prolongada aumenta
mortalidadmortalidad
ACC/AHA 2005
Insuficiencia Cardiaca CrònicaMEDLINE
Terapia Sintomàtica
DIURETICOSU COSsíntomas y signos de retenciòn de fluidosno reducen mortalidaddosis mìnima necesariarestricciòn de fluidosFurosemida o BumetamidaFurosemida o Bumetamidauso combinado con tiazidas (bendrofluazida o metolazona)monitoreo: funciòn renal y potasio sèricoy p
DIGOXINArol menos clarorol menos claroen casos sintomàticos con terapia màxima o fibrilaciòn
auricularevitar en caso de arritmias ventriculares
MEDLINE
Estudio DIGEstudio DIGMejoría clínica y menos ingreso vs. placebo.Mejoría clínica y menos ingreso vs. placebo.
Estudio PROVEDEstudio PROVEDÚtil en la IC con ritmo Útil en la IC con ritmo sinusalsinusal..
Estudio RADIANCEEstudio RADIANCEEstudio RADIANCEEstudio RADIANCEMejoría clínica asociada a IECA.Mejoría clínica asociada a IECA.
E t di CONSENSUS IIE t di CONSENSUS IIEstudio CONSENSUS II.Estudio CONSENSUS II.Aumento de supervivencia asociada a IECA.Aumento de supervivencia asociada a IECA.
DIGOXINAMEDLINE
DIGOXINA
No modifica la mortalidad total, pero reduce significativamente el riesgo de rehospitalización deterioro de la IC.
Esta indicada en Fibrilación Auricular acompañada de signos menores de IC.
Puede ser usada en pacientes con ICC en ritmo sinusal cuando los í i d b i isíntomas persisten a pesar de una buena terapia previa.
Contraindicaciones: Bradicardia BAV 2do o 3er grado Contraindicaciones: Bradicardia, BAV 2do o 3er grado, enfermedad del nodo sinusal, Sd Wolf Parkinson White, Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipokalemia
Calcio antagonistas
MEDLINE
Calcio-antagonistas
No recomendados para IC con disfunción sistólica
(verapamilo, diltiazem)( p )
Las dihidropiridinas de nueva generación (amlodipino o Las dihidropiridinas de nueva generación (amlodipino o
felodipino) no mejoran síntomas y no tienen impacto en
sobrevidasobrevida
Pueden ser usados en angina y/o HTA asociada a IC,
cuando sean necesarios.
Disfunción Sistólica del Ventrículo Izquierdo MEDLINE
Buscar causa reversible
Evidencia de Hipervolemia
Gardner et alClin Med 2004
Diurético y Restricción de Fluido
IECA
Beta Bloqueador
NYHA Clase I‐II NYHA Clase III‐IV
revisar Espironolactona
BRAT
revisar
Permanece Estable Empeora BRAT
Permanece severamente sintomático
Permanece Estable p
Mejora
Observar y Revisar
j
Considerar otras opciones
MEDLINE
Insuficiencia Cardiaca CrònicaTerapia Adicional
Aspirina (enfermedad coronaria)Aspirina (enfermedad coronaria)
Warfarina (fibrilaciòn auricular, trombo en VI)( , )
Estatinas
Alopurinol
Eritropoyetina y Fierro endovenoso (Anemia)
MEDLINE
Dispositivos Cardiacos
TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA:
En la practica, la TRC esta indicada en pacientes
con ICC severa no controlada por terapia medicacon ICC severa no controlada por terapia medica
optima y que presentan desincronización de la
contracción cardiaca documentada por Ecocardiografía.
MEDLINE
En pacientesseleccionados:
•• mejoramejora síntomassíntomas•• mejoramejora claseclase funcionalfuncional y y •• mejoramejora claseclase funcionalfuncional y y capacidadcapacidad ejercicioejercicio
•• mejoramejora calidadcalidad de de vidavidajj bilid dbilid d & & •• mejoramejora morbilidadmorbilidad & &
mortalidadmortalidad
Cardioversor-Desfibrilador MEDLINE
Implantable ( ICD)
Mejorar supervivencia en arresto cardiaco resucitado o con pobre tolerancia a la TV o acompañada a p pdisfunción sistólica.
Pacientes sintomáticos con IC severa, clase funcional III-IV, con FEVI < 35% y duración de QRS > 120 mseg
ICD (implantado alrededor de los 40 d después de IMA), es una opción razonable para reducir la IMA), es una opción razonable para reducir la incidencia de muerte súbita en pacientes seleccionados con FE < 30-35% que permanecen sintomáticos a pesar de terapia medica optima de terapia medica optima.
I fi i i C di C ò iMEDLINE
Insuficiencia Cardiaca CrònicaOpciones Quirùrgicas
Revascularización en caso de miocardio hibernadoRemodelación Ventricular
Transplante Cardiaco
Expectativa de Vida = 10 años
Transplante CardiacoCorazón artificialAsistencia ventricular 14
161820
e %Asistencia ventricular
ULTRAFILTRACION68
101214
Porc
enta
je
024
Mortalidad a 1 año
Gardner et alClin Med 2004; 4(1): 18-22
Hosenpud et al. J Heart Lung Transp 2000; 19: 909-931
MEDLINE
Acciones terapéuticas para mejorar el llenado ventricular
Fármacos que mejoran relajación ventricular:
C l i i (V il Dil i ) Calcioantagonistas (Verapamilo y Diltiazem) y
Betabloqueantes, con efecto antianginoso
Al disminuir CC de calcio: Efecto lusotrópico directo
ARA II y IECAS reducen hospitalizaciones
Digital (al aumentar cc Ca intracelular) puede ser perjudicialDigital (al aumentar cc Ca intracelular) puede ser perjudicial
Cuidado diuréticos y vasodilatadores. Mantener precarga
adecuada
MEDLINE
RECUERDARECUERDARECUERDARECUERDA
Los Betabloqueadores, IECAS y ARAII mejoran sobrevida de IC
sistólica al igual que Espironolactona y la asociación g q p y
Hidralazina + Nitratos en fases avanzadas.
La digoxina no mejora la sobrevida de IC en ritmo sinusal.
RECUERDARECUERDA
MEDLINE
RECUERDARECUERDA
En la IC Sistólica: Betabloqueadores + Espironolactona +
IECAS/Hidralacina – Nitratos. Otros ARAII y Digoxina.
No dar Verapamilo o Diltiazemp
En la IC Diastólica: Betabloqueadores + Verapamilo o Diltiazem.
N d Di i C id d V dil d Di é iNo dar Digoxina. Cuidado con Vasodilatadores y Diuréticos
MEDLINE