500 PREGUNTAS 500 - berri.es

500 PREGUNTAS RAZONADAS

de MEDICINA INTERNA

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A. Franco Moreno, MD, PhDJ. Bascuñana Morejón de Girón, MD

N. Cabello Clotet, MDS. M. Arponen, MD, MSc, PhD

C. de Ancos Aracil, MDB. Calvo Porqueras, MD

P. Agudo de Blas, MD, PhD

MARBÁN

ISBN: 978-84-18068-66-9 MARBÁN MA

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MARBÁN

• Entre dos R consecutivas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 u 8 cuadrados grandes de separación equivalen a 300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50 - 43 o 38 lpm.

FRECUENCIA CARDIACA

• Si >5 cuadraditos, piense en bloqueo AV.• Si <3 cuadraditos, piense en preexcitación ventricular, ritmo auricular bajo

o ritmo de la unión AV alto.

INTERVALO PR

• Eje: Fíjese en I, II y III. Si el eje está muy desviado, piense en hemibloqueo (Hemibloqueoanterior izquierdo si eje ≥ -45º; Hemibloqueo posterior izquierdo si eje ≥ +120º).

• Anchura: si >3 cuadraditos, piense en bloqueo de rama derecho o izquierdo (fíjese en V1 y V6), preexcitación ventricular, ritmo de marcapasos ventricular, ritmo supraventricular con aberrancia o ritmo ventricular.

• Voltaje: piense en crecimiento ventricular izquierdo si R > 11 mm en aVL; si R > 27 mm en V5 o RV5 + SV1 > 35 mm con inversión asimétrica de onda T y depresión de ST en I, aVL y V5-6.

• Morfología: a) Onda Q normal es negativa en III y aVR.b) Onda Q patológica si > 1 cuadradito de ancho y > 25 % de la altura de R en I, II,

V5-6. c) Onda R patológica si onda R>S en aVR (QRS positivo) piense en posibilidad

de infarto o si R>S en V1-2 (con QRS normal piense en crecimiento ventricular derecho o infarto posterior y con QRS ancho en bloqueo de rama derecho).

• Progresión de onda R en precordiales.

COMPLEJO QRS

• Alteración del segmento ST elevado o descendido.• Onda T patológica: Si negativa en I, II, V4-6. • Intervalo QT: QT corto si digital, hipercalcemia, hiperpotasemia, acidosis, taquicardia

sinusal o síndrome QT corto y síndrome QT largo adquirido (antiarrítmico IA y III, hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, psicotrópicos, hipotermia, hipotiroidismo, isquemia miocárdica, alcoholismo crónico, bradicardias severas) o congénito (canalopatía).

REPOLARIZACIÓN

• Ritmo sinusal:a) Ondas P son positivas en II, III y aVF y negativas en aVR;b) frecuencia cardiaca entre 60-100 lpm yc) ondas P preceden a complejos QRS.

• Arritmia cardiaca: Taquiarritmias, bradiarritmias y extrasístole o latido de escape.

RITMO CARDIACO

RUTINA DE INTERPRETACIÓN

ISBN: 978-84-18068-08-9

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Método Vélez 1, 2 y 3 Aprende ECG en tres pasos

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Método Vélez 1, 2 y 3

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INFILTRACIONES

MARBÁN

ECOGUIADASMSK®

Dr. JF Jiménez Díaz

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Handbook de

INFILTRACIONES ECOGUIADAS MSK®

Tras dos breves capítulos iniciales de familiarización con las técnicas de interven-cionismo, nos adentramos en el conocimiento de los métodos de infiltración de las lesiones en el tejido muscular y en las articulaciones principales de los miembros superiores e inferiores.

En cada capítulo se valoran las diferentes lesiones que pueden producirse y ser tratadas mediante métodos de intervencionismo. Los procedimientos de tratamiento se han distribuido separándolos por apartados en lesiones articulares, lesiones tendi-nosas, lesiones ligamentosas, así como bursitis, quistes y otras lesiones que son más específicas. En éstas incluimos, entre otras, la capsulitis adhesiva del hombro, los síndromes de compresión nerviosa del codo y la muñeca, el tratamiento del sín-drome piriformis en la cadera, las lesiones meniscales en la rodilla o las lesionesde la planta del pie.

En la descripción del tratamiento de cada lesión se ha incluido un recuerdo ana-tómico y ecográfico de la estructura lesionada, el material necesario para desarrollar la técnica y el posicionamiento del paciente y del miembro para llevar a cabo el pro-cedimiento. Se describe la técnica de punción ciega y ecodirigida, finalizando con las precauciones y cuidados posteriores con el paciente.

Toda esta información de cada lesión está complementada con un dibujo anatómico representando la vía de infiltración, una imagen ecográfica de la lesión que va a ser tratada, y dos fotos de la colocación de la aguja sobre el paciente, tanto si la infiltración es ciega como si se realiza de forma ecoguiada. Finalmente, se incluyen imágenes ecográficas del procedimiento, especificando la posición de la aguja y la relación con la estructura diana que va a ser tratada. Con esta amplia iconografía se explica con sumo detalle el método utilizado para el tratamiento de cada una de las lesiones.

Dr. Fernando Jiménez Díaz

¿Qué encontraremos en este Handbook?

MARBÁN ISBN 978-84-18068-64-5 MA

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4.a edición

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Sancho Rodríguez Villar, LMS, MD, PhD

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PEDIATRÍA QUIRÚRGICA

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Segunda edición

ISBN: 978-84-18068-61-4MARBÁN

ECO FÁCIL

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Segunda edición

1 FUNDAMENTOS DE LA ECOGRAFÍA

2 DOPPLER

3 TIROIDES

4 ABDOMEN

5 TÓRAX

6 MAMA

7 PARED ABDOMINAL

8 ESCROTO

9 PARTES BLANDAS

10 MUSCULOESQUELÉTICO

11 ECO PEDIÁTRICA

12 CONTRASTE ECO

13 ELASTOGRAFÍA

14 MEDIDAS EN ECO: LÍMITES NORMALES

Lanzas_Ecografia_2Ed_CUB_110x200_2022.indd Todas las páginas 14/9/21 12:42

Franco_Text_Razonados_CUBIERTA_160x280_2021.indd Todas las páginas 26/10/21 12:14

500 preguntas razonadas de MEDICINA INTERNA

500 PREGUNTAS RAZONADAS de MEDICINA INTERNA

Anabel Franco Moreno, MD, PhDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD

Noemí Cabello Clotet, MDSari M. Arponen, MD, MSc, PhD

Cristina de Ancos Aracil, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD

Paloma Agudo de Blas, MD, PhD

MARBÁN

500 Preguntas M. I.

500 Preguntas M. I.

Anabel Franco Moreno, MD, PhDAnabel Franco Moreno, MD, PhDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD

Sari M. Arponen, MD, MSc, PhDSari M. Arponen, MD, MSc, PhDCristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MDBeatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD

Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD

Cristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MDBeatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD

Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhDBeatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD

Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhDBeatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD


La producción reducida o ausente de las cadenas de globina da lugar a las talasemias. Se debe sospechar

La producción reducida o ausente de las cadenas de globina da lugar a las talasemias. Se debe sospechar

una talasemia ante una anemia moderada con microcitosis muy profunda (< 75 fl), hipocromía, niveles de

una talasemia ante una anemia moderada con microcitosis muy profunda (< 75 fl), hipocromía, niveles de

reticulocitos, hierro, índice de saturación de la transferrina y ferritina normales o ligeramente elevados, y

reticulocitos, hierro, índice de saturación de la transferrina y ferritina normales o ligeramente elevados, y

aumento de la cifra total de hematíes en sangre periférica. Cada talasemia recibe el nombre de la cadena que

aumento de la cifra total de hematíes en sangre periférica. Cada talasemia recibe el nombre de la cadena que

no se sintetiza. En el paciente adulto las más comunes son la

no se sintetiza. En el paciente adulto las más comunes son la ββ-talasemia, -talasemia, αα-talasemia y

-talasemia y βδβδ-talasemia. La -talasemia. La

forma más frecuente en España es la

forma más frecuente en España es la ββ-talasemia minor.

-talasemia minor.44 Respuesta c. Respuesta c.

¿Cuál de estas anemias cursa con un volumen corpuscular medio (VCM) elevado?

a) Anemia mielodisplásica.

b) Talasemia minor.

c) Esferocitosis hereditaria.

d) Anemia de trastorno crónico.

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de trastornos hematológicos malignos en

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de trastornos hematológicos malignos en

los que la célula madre hematopoyética pierde su capacidad de formar células normales y funcionales. En el

los que la célula madre hematopoyética pierde su capacidad de formar células normales y funcionales. En el

hemograma es característica la anemia (90%) seguida de la trombocitopenia y neutropenia. Suele ser una




anemia macrocítica normocrómica, aunque los SMD con sideroblastos en anillo pueden presentar normocito

anemia macrocítica normocrómica, aunque los SMD con sideroblastos en anillo pueden presentar normocito--

sis e hipocromía. La siguiente tabla muestra la clasificación de las anemias en base al VCM.



sis e hipocromía. La siguiente tabla muestra la clasificación de las anemias en base al VCM.5555

Tabla.Tabla. Clasificación de las anemias en función del índice eritrocitario

Clasificación de las anemias en función del índice eritrocitario

Anabel Franco Moreno, MD, PhDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD

Anabel Franco Moreno, MD, PhDAnabel Franco Moreno, MD, PhDAnabel Franco Moreno, MD, PhDMicrocíticas (VCM < 80 fl)

Microcíticas (VCM < 80 fl)Normocíticas (VCM 80-100 fl)

Normocíticas (VCM 80-100 fl)Macrocíticas (VCM > 100 fl)

Macrocíticas (VCM > 100 fl)

Déficit de hierro

(la más frecuente)

Talasemias

Anemia de la inflamación

Anemia de la inflamación

(la más frecuente)

Hemólisis

Déficit de hierro

Hipotiroidismo

Hepatopatía o alcohol

Fármacos

Déficit de vitamina B12 o de folato

Infecciones

Déficit de vitamina B12 o de folato (la más

frecuente)

Hepatopatía o alcohol

Síndromes mielodisplásicos

Hipotiroidismo

Respuesta a.Respuesta a.

Un varón de 62 años es evaluado por anemia. Tiene los siguientes parámetros: hemoglobina de 9,0

José Bascuñana Morejón de Girón, MD


José Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MDNoemí Cabello Clotet, MD


Noemí Cabello Clotet, MDNoemí Cabello Clotet, MD

g/dL (valor de hemoglobina normal, 15 g/dL), hematocrito de 27% (hematocrito normal 45%), voluJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD

g/dL (valor de hemoglobina normal, 15 g/dL), hematocrito de 27% (hematocrito normal 45%), voluJosé Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MDNoemí Cabello Clotet, MD

g/dL (valor de hemoglobina normal, 15 g/dL), hematocrito de 27% (hematocrito normal 45%), volu

Noemí Cabello Clotet, MDNoemí Cabello Clotet, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD-José Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD

men corpuscular medio (VCM) de 88 fl, hemoglobina corpuscular media (HCM) de 28 pg y concenJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD

men corpuscular medio (VCM) de 88 fl, hemoglobina corpuscular media (HCM) de 28 pg y concenJosé Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD

Noemí Cabello Clotet, MD

men corpuscular medio (VCM) de 88 fl, hemoglobina corpuscular media (HCM) de 28 pg y concen

Noemí Cabello Clotet, MDNoemí Cabello Clotet, MDSari M. Arponen, MD, MSc, PhD

men corpuscular medio (VCM) de 88 fl, hemoglobina corpuscular media (HCM) de 28 pg y concen

Sari M. Arponen, MD, MSc, PhDSari M. Arponen, MD, MSc, PhD

José Bascuñana Morejón de Girón, MD-

José Bascuñana Morejón de Girón, MDJosé Bascuñana Morejón de Girón, MD

tración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) del 30%. Su recuento de reticulocitos es del 9%.

Noemí Cabello Clotet, MD


Noemí Cabello Clotet, MDNoemí Cabello Clotet, MDSari M. Arponen, MD, MSc, PhD


Sari M. Arponen, MD, MSc, PhDSari M. Arponen, MD, MSc, PhD

¿Cuál es su índice de producción de reticulocitos?

a) 2,7.

b) 0,27.

c) 27.

d) 0,5.

El índice de producción de reticulocitos (IPR) estima la capacidad eritropoyética de la médula ósea. Se


Cristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MD


Cristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MDBeatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD


Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD

calcula mediante la fórmula: [HCT ÷ 45)

calcula mediante la fórmula: [HCT ÷ 45) × × (% de reticulocitos ÷ tiempo de maduración del reticulocito en

(% de reticulocitos ÷ tiempo de maduración del reticulocito en Cristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MD

(% de reticulocitos ÷ tiempo de maduración del reticulocito en Cristina de Ancos Aracil, MDCristina de Ancos Aracil, MDBeatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MD

(% de reticulocitos ÷ tiempo de maduración del reticulocito en

Beatriz Calvo Porqueras, MDBeatriz Calvo Porqueras, MDPaloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD(% de reticulocitos ÷ tiempo de maduración del reticulocito en


sangre periférica (TMR)].




TMR = 1,0 para HCT ≥ 40%; TMR = 1,5 para HCT ≥ 30-39,9%; TMR = 2,0 para HCT ≥ 20-29,9%; TMR =










2,5 para HCT < 20%.

2,5 para HCT < 20%.

2,5 para HCT < 20%.

2,5 para HCT < 20%.

En este caso el cálculo es: (27 ÷ 45)



En este caso el cálculo es: (27 ÷ 45) × × × × (9 ÷ 2) = 2,7(9 ÷ 2) = 2,7(9 ÷ 2) = 2,7(9 ÷ 2) = 2,7

En un adulto sano, el IPR oscila en torno a 1. Cuando es > 3 indica una respuesta medular adecuada a una

En un adulto sano, el IPR oscila en torno a 1. Cuando es > 3 indica una respuesta medular adecuada a una Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD

En un adulto sano, el IPR oscila en torno a 1. Cuando es > 3 indica una respuesta medular adecuada a una Paloma Agudo de Blas, MD, PhDPaloma Agudo de Blas, MD, PhD

anemia de origen periférico (por ejemplo, anemia aguda por hemorragia).

anemia de origen periférico (por ejemplo, anemia aguda por hemorragia).66 8 Respuesta a.Respuesta a.

4 De Toro Santos, JM, et al (2015). Anemias. Manual Práctica Clínica en Medicina Interna. (ed. 1ª, pp. 868).

5 Means, RT, et al. Diagnostic approach to anemia in adults. Disponible en: http://www.uptodate.com/

6 Sánchez Godoy, P, et al (2017). Anemia: concepto, clínica y clasificación. Pregrado de Hematología. (ed. 4ª, pp. 38).

Luzán 5, S. A. Editorial.

MARBÁN LIBRERIA MÉDICA

Joaquín María López, 7228015 Madrid. EspañaTeléf.: (34) 91 543 55 55

www.marbanlibros.com

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Sierra de Guadarrama, 228691 Villanueva de la Cañada

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Ciudad de Méxicowww.marbanlibros.mx

ISBN: 978-84-18068-66-9M-30007-2021Impreso en España. Printed in Spain

Artículo 274 C.P. La fotocopia o reproducción por cualquier sistema de productos prote-gidos bajo una marca registrada ® constituye delito tipi�cado en el artículo 274 C.P. que protege el derecho de propiedad industrial.

Artículo 270 C.P. Fotocopiar es un delito. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la le-gislación vigente, sin el consentimiento de la editorial, es ilegal. Esto se aplica en particular a la fotocopia y a la reproducción en cualquier otro soporte físico o electrónico.

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500 PREGUNTAS RAZONADAS de MEDICINA INTERNA

© 2022 MARBÁN®

© 2022 Anabel Franco MorenoJosé Bascuñana Morejón de GirónNoemí Cabello ClotetSari M. ArponenCristina de Ancos AracilBeatriz Calvo PorquerasPaloma Agudo de Blas

CONTENIDO

Sección 1. Hematología ....................................................................................... 9

Sección 2. Nefrología ........................................................................................... 23

Sección 3. Neumología ........................................................................................ 32

Sección 4. Neurología .......................................................................................... 46

Sección 5. Infecciosas I: sepsis, infecciones bacterianas comunes, enfermedades de transmisión sexual, zoonosis y tuberculosis ......... 69

Sección 6. Infecciosas II: FOD, patógenos no bacterianos, VIH e inmunodeprimidos, infecciones nosocomiales y PROA .................. 94

Sección 7. Endrocrinología .................................................................................. 109

Sección 8. Aparato digestivo ............................................................................... 122

Sección 9. Cardiología ......................................................................................... 146

Sección 10. Reumatología .................................................................................... 164

Sección 11. Oncología médica ............................................................................. 179

Sección 12. Temas minoritarios en las OPE ........................................................ 196

Los números colocados en los comentarios ( 1 ) de las preguntas indican a qué comunidad autónoma pertenecen las preguntas.

1 Andalucía2 Aragón3 Cantabria4 Castilla La Mancha

5 Galicia6 Madrid7 Murcia8 País Vasco

Respuesta razonadaTodas las respuestas a los 500 casos

presentados a continuación son «razonadas» y se identifican por

aparecer impresas sobre este fondo de color

500 Preguntas Razonadas de Medicina Interna34

Los factores considerados para la evaluación del riesgo en el paciente con EPOC son el grado de obstrucción medido por el FEV1 (%) postbroncodilatación, el grado de disnea medido por la escala mMRC y la presencia de agudizaciones.

Los puntos de corte establecidos son los recomendados por la Global Initiative for Obstructive Lung Disea-se. (estadios GOLD).

El punto de corte del 50% del FEV1 es el sugerido para diferenciar la EPOC con obstrucción grave o muy grave de la EPOC leve o moderada, con pronósticos absolutamente diferentes.6

Tabla. Clasificación de la gravedad según la escala de Gold

GOLD 1. Leve FEV1 > 80% del valor de referenciaGOLD 2. Moderada FEV1 50%-80% del valor referenciaGOLD 3. Grave FEV1 30%-50% del valor referenciaGOLD 4. Muy grave FEV1 < 30% del valor referencia

Respuesta a.

Indique cuál de las siguientes opciones es FALSA respecto al tratamiento farmacológico de la EPOC según las últimas recomendaciones de la GesEPOC:

a) El tratamiento de primera elección del fenotipo no agudizador se basa en el uso de la doble broncodi-latación.

b) El tratamiento del fenotipo agudizador no eosinofílico se basa en los BDLD.c) El tratamiento del fenotipo agudizador eosinofílico se basa en los CI.d) En pacientes con agudizaciones a pesar de un tratamiento con LABA/LAMA, se sugiere la triple terapia

LAMA/LAMA/CI).

BDLD: broncodilatadores de larga duración; LAMA: broncodilatadores antimuscarínicos de larga duración; CI: corticoides inhalados.

Según las guías de la GesEPOC del año 2021 el tratamiento del EPOC fenotipo agudizador eosinofílico se basa en la utilización de los BDLD combinados con CI.7 Respuesta c.

¿Cuál considera el más indicado como tratamiento de una crisis asmática moderada-grave?

a) Salbutamol y bromuro de ipratropio (inhalados) + prednisona (vía oral).b) Oxigenoterapia y budesonida (inhalada).c) Salbutamol (subcutáneo).d) Formoterol (inhalado) + bromuro de Ipratropio (inhalado).

La primera medida en el tratamiento de una crisis asmática moderada-grave es la administración de oxí-geno para conseguir una saturación superior a 90% (95% en embarazadas o con patología cardiaca). Los agonistas β2-adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA) constituyen la base del tratamiento broncodila-tador de primera línea. La utilización de bromuro de ipratropio, en la fase inicial de las exacerbaciones mode-radas o graves de forma simultánea con un SABA, mejora la función pulmonar (estimada por FEV1 o PEF) y disminuyen las hospitalizaciones por agudización.

Los glucocorticoides sistémicos aceleran la resolución de la crisis moderadas-graves y evitan las recidivas. Deben prescribirse de forma precoz, en la primera hora de la crisis, ya que su efecto no se inicia hasta las 4-6 horas tras su administración. La vía de administración de elección de los glucocorticoides es la oral, la vía intravenosa se reserva cuando el paciente tiene una crisis muy grave siendo imposible el uso de la vía oral.8

6 Miravitlles M, Calle M, Molina J. Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) Archivos de Bronconeumología (Article in Press). DOI: 10.1016/j.arbres.2021.03.005.

7 Miravitlles M, Calle M, Molina J. Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) Archivos de Bronconeumología (Article in Press). DOI: 10.1016/j.arbres.2021.03.005.

8 Guía española para el manejo del asma 2021 (GEMA 5.1).

3. Neumología 35

• Oxígeno < 40% si SaO2 < 94%.• Salbutamol + Ipratropio 4 puff pMDI cada 10 min o Salbutamol 2,5

mg + Ipratropio 0,5 mg cada 30 min NEB.• Hidrocortisona 200 mg intravenosa o Prednisona 20-40 mg vía oral.• Fluticasona 2 puff pMDI de 250 mcg cada 10-15 min o Budesonida 4

puff de 200 mcg cada 10-15 min pMDI o NEB con Budesonida 0,50 mg cada 15 min (pacientes con mala respuesta).

Crisis moderada-gravePEF o FEV1 < 70%

PEF: flujo espiratorio máximo; pMDI: aerosol dosificador presurizado; NEB: nebulizado.Respuesta a.

En relación con el paciente asmático y la infección por Covid-19, señale la respuesta falsa:

a) Los pacientes asmáticos representan un grupo de riesgo para adquirir la infección por Covid-19.b) Los pacientes asmáticos presentan mayor mortalidad asociada a la infección por Covid-19.c) Los pacientes en tratamiento esteroideo presentan mayor riesgo de mortalidad.d) Durante la pandemia por Covid-19, se han incrementado las exacerbaciones asmáticas.

Los pacientes con asma no parecen presentar un mayor riesgo de adquirir la infección por Covid-19. Los pacientes con asma bien controlados no representan un subgrupo para fallecer por la Covid-19. Sin embargo, los pacientes asmáticos que de forma reciente han precisado tratamiento con esteroides presentan un riesgo aumentado de mortalidad.

Durante la pandemia por la Covid-19 han disminuido las exacerbaciones asmáticas, posiblemente por las medidas higiénico-dietéticas, el uso de mascarillas y la distancia social que han reducido las infecciones res-piratorias en general incluyendo la gripe.9 Respuesta d.

En cuanto al tratamiento con CPAP para el síndrome de apnea obstructiva del sueño, indique la respuesta correcta:

a) La CPAP es el tratamiento de elección del SAOS.b) Se considera buena adherencia al tratamiento con CPAP la utilización de la CPAP 2 o más horas por

noche, el 60% de las noches de la semana.c) Un IAH >5 en un paciente sin sintomatología ni comorbilidad es suficiente para indicar la CPAP como

tratamiento.d) Antes de utilizar una CPAP, siempre debemos iniciar tratamiento con un dispositivo de avance man-

dibular (DAM).

La CPAP es el único método que actualmente se ha mostrado efectivo como tratamiento frente al SAOS, normalizando la arquitectura del sueño, suprimiendo la somnolencia, mejorando la calidad de vida y dismi-nuyendo las complicaciones cardiovasculares.

Los criterios de buena adherencia son el uso de la CPAP 4 o más horas nocturnas y al menos el 70% de las noches de la semana.

Los criterios de indicación son motivo de revisión continúa. En pacientes sintomáticos y con un IAH ≥ 30 hay unanimidad en la prescripción de la CPAP. En el resto, en pacientes con índice de apnea-hipopnea (IAH) > 5 y < 30 sin síntomas y con una escala de somnolencia de Epworth baja (menor de 12) y sin comorbilidad asociada se recomiendan higiénico-dietéticas o una DAM.10 Respuesta a.

9 Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org.10 Manual de Neumología Clínica. 2ª edición. Javier Miguel Díez, Rodolfo Álvarez-Sala Walther. Harrison. Apnea del sueño. Principios de Medicina Interna, 20 ed.

500 Preguntas Razonadas de Medicina Interna192

CCR (RR 1,6 IC del 95% 1,2- 2,2) en comparación con las mujeres. Este efecto se observó solo después de diez años de seguimiento y en pacientes diagnosticados antes de los 45 años. Al igual que en el CCR esporádico, la mayoría son adenocarcinomas.30 Respuesta c.

Sobre el cáncer de páncreas, señale la respuesta verdadera de las siguientes afirmaciones:

a) La colocación de endoprótesis biliar se reserva para tumores no resecables en tratamiento paliativo.b) La pancreatitis crónica no familiar se acompaña de un riesgo incrementado de cáncer de páncreas

(aumento de 2,3 a 16,5 veces).c) El uso de enzimas pancreáticas no ha demostrado eficacia en el alivio de síntomas.d) Los pacientes con cáncer pancreático se encuentran en un estado de hipercoagulabilidad, siendo típica

la tromboflebitis migratoria (signo de Courvoisier), sin olvidar el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

La pancreatitis crónica no familiar se acompaña de un mayor riesgo de cáncer de páncreas (aumento de 2,3 a 16,5 veces). También se eleva en personas con pancreatitis crónica relacionada con fibrosis quística. Por otra parte, existe una relación clara entre la diabetes mellitus y el cáncer de páncreas. El exceso de insulina o de factores de crecimiento semejantes a la insulina relacionado con la diabetes de inicio en el adulto y el síndrome metabólico puede fomentar la carcinogénesis pancreática. En el mane-jo de estos pacientes, se puede colocar una endoprótesis (plástica si es temporal o metálica si se requie-re el uso prolongado) para aliviar la ictericia o el prurito secundarios a hiperbilirrubinemia (habitualmen-te con valores >10 mg/dL) previo a la cirugía programada o como tratamiento compasivo. El uso de enzimas pancreáticas en dosis terapéuticas adecuadas sí puede aliviar síntomas como distensión, cólicos y diarrea. Por último, estos pacientes suelen presentar hipercoagulabilidad, siendo típica la trombofle-bitis migratoria (signo de Trousseau), así como el riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pul-monar. El signo de Courvoisier se refiere al hallazgo en la exploración física de vesícula biliar palpable.31 Respuesta b.

Varón de 71 años, fumador de 30 cigarrillos/día desde hace 36 años. Refiere disnea progresiva de 2 meses de evolución y un episodio autolimitado de hemoptisis hace 3 días. Se realiza radiografía de tórax y posteriormente TC de tórax con contraste, que muestra una masa perihiliar de 5 cm, con atelectasia completa del lóbulo superior derecho, sin presencia de adenopatías mediastínicas. Se solicita posteriormente una broncoscopia que confirma la presencia de una masa de aspecto neoplá-sico en la entrada del lóbulo superior derecho situada a más de 2 cm de la carina principal, con diagnóstico histológico de carcinoma epidermoide. La espirometría forzada muestra una FVC de 4.200 (88%) y un VEMS de 2.400 (76%) con un cociente VEMS/FVC del 69%. En relación con este caso, señale la afirmación correcta:

a) Se trata de un cáncer de pulmón en estadio III.b) La clasificación TNM que le corresponde es T2 N1 Mo.c) La clasificación TNM que le corresponde es T2 No Mo.d) No presenta alteración ventilatoria obstructiva.

Según la clasificación actual TNM 8º Ed, se trata de un tumor de 5 cm T2bNoMo, que corresponde a un estadio IIA. Por otro lado, el paciente tiene un cociente o índice de Tiffeneau < 70% por lo que sí presenta un patrón obstructivo.32 6 Respuesta c.

30 Amandeep S. et al. Surveillance and management of dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. This topic last updated: Oct 19, 2020. Disponible en: https://www.uptodate.com/

Olén O et al. Colorectal cancer in ulcerative colitis: a Scandinavian population-based cohort study. Lancet. 2020;395(10218):123-131. doi:10.1016/S0140-6736(19)32545-0.

Söderlund S et al. Inflammatory bowel disease confers a lower risk of colorectal cancer to females than to males. Gastroenterology. 2010; 138 (5): 1697-1703. doi:10.1053/j.gastro.2010.02.007.

31 Fernández del Castillo C et al. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of exocrine pancreatic cancer. Dispo-nible en: https://www.uptodate.com/.

32 R.Mongil Poce. Diagnóstico y estadificación 8ª Edición de la clasificación TNM del cáncer de pulmón Rev Esp Patol Tórax 2017; 29 (2) Suplemento 1: 63-65.

11. Oncología médica 193

Sobre el síndrome miasténico de Eaton-Lambert asociado a cáncer de pulmón de células pequeñas, usted debe saber que:

a) Es más frecuente en mujeres.b) La fuerza muscular no empeora con el ejercicio.c) La musculatura ocular está preservada.d) La administración de edrofonio no es útil en esta patología.

El síndrome miasténico de Eaton-Lambert (LEMS) es un trastorno presináptico autoinmune de transmisión neuromuscular caracterizado por debilidad muscular fluctuante y disfunción neurovegetativa. El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) es el tumor asociado más común en pacientes con LEMS, sobre todo en fumadores ≥ 50 años. En general, suele debutar por encima de los 40 años (aunque puede ocurrir a cualquier edad), predominando en varones (70%). El LEMS se caracteriza por la tríada de debilidad muscular proximal, trastornos neurovegetativos (disminución de la sudoración, el lagrimeo y la salivación con sequedad de boca; hipotensión ortostática, impotencia y trastornos pupilares) y disminución de los reflejos tendinosos. Suele respetar la musculatura ocular y bulbar a diferencia de la miastenia gravis donde la participación ocular con ptosis y diplopía son características. Los tumores, mayoritariamente el CPCP, están presentes en el 50%-60% de los casos de LEMS. Sin embargo, solo el 3% de los CPCP se acompaña de un LEMS. También se han des-crito en tumores linfoproliferativos. Su fisiopatología se debe a la presencia de anticuerpos frente a las pro-teínas de los canales del calcio, inhibiendo la entrada del calcio en la terminal motora, lo cual inhibe a su vez la liberación de acetilcolina presináptica y provoca la disminución de la transmisión neuromuscular. La mani-festación clínica de todo este proceso es finalmente es la dificultad para la contracción muscular. Cursa con un cuadro de inicio larvado y progresivo, de predominio proximal en extremidades inferiores, principalmente en cintura pelviana. La afectación es más marcada por la mañana, suele mejorar a lo largo del día y empeora con el ejercicio. El test del Tensilon (cloruro de edrofonio), fármaco inhibidor de la acetilcolinesterasa, es diagnóstico de las enfermedades neuromusculares miasteniformes, ya que tras la administración del mismo se produce una gran mejoría transitoria de la debilidad muscular que aparece en escasos minutos.33 2 Res-puesta c.

Se presenta en sesión el caso de un paciente de 55 años, fumador de 1,5-2 paquetes de cigarrillos diarios ingresado por hemoptisis e hiponatremia. En la radiografía de tórax se observa una extensa masa suprahiliar izquierda. Se solicita fibrobroncoscopia que confirma la presencia de lesión en bronquio principal izquierdo con signos de compresión extrínseca. Se toman muestras histológicas mediante cepillado positivas para malignidad. Según estos datos, señale cuál de los siguientes carci-nomas se podría sospechar:

a) Adenocarcinoma.b) Carcinoma bronquioloalveolar.c) Carcinoma indiferenciado de células grandes.d) Carcinoma indiferenciado de células pequeñas.

El cáncer de pulmón indiferenciado de células pequeñas es un tumor neuroendocrino que supone alrededor del 15% de los tumores pulmonares, muy asociado al tabaquismo. Suele presentar distribución central infil-trando la submucosa, siendo típica una masa central perihiliar con grandes adenopatías mediastínicas. Se distingue de otros subtipos por su comportamiento agresivo y presencia de metástasis (principalmente híga-do, suprarrenales, hueso, médula ósea y sistema nervioso central). Tiene una alta tasa de respuesta a la quimio y radioterapia pero con frecuencia progresa en unos meses a pesar del tratamiento. Hasta el 10% de los tumores indiferenciados de células pequeñas desarrollan un SIADH, y el 75% de las causas tumorales de SIADH son debidas a este tipo de cáncer.34 6 Respuesta d.

33 Bodkin C, Pascuzzi RM. Update in the Management of Myasthenia Gravis and Lambert-Eaton Myasthenic Syndro-me. Neurol Clin. 2021;39(1):133-146. doi:10.1016/j.ncl.2020.09.007.

34 Karen K. et al. Extensive-stage small cell lung cancer: Initial management. (This topic last updated: Mar 31, 2021). Disponible en: https://www.uptodate.com/

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FRECUENCIA CARDIACA

• Si >5 cuadraditos, piense en bloqueo AV.• Si <3 cuadraditos, piense en preexcitación ventricular, ritmo auricular bajo

o ritmo de la unión AV alto.

INTERVALO PR

• Eje: Fíjese en I, II y III. Si el eje está muy desviado, piense en hemibloqueo (Hemibloqueoanterior izquierdo si eje ≥ -45º; Hemibloqueo posterior izquierdo si eje ≥ +120º).

• Anchura: si >3 cuadraditos, piense en bloqueo de rama derecho o izquierdo (fíjese en V1 y V6), preexcitación ventricular, ritmo de marcapasos ventricular, ritmo supraventricular con aberrancia o ritmo ventricular.

• Voltaje: piense en crecimiento ventricular izquierdo si R > 11 mm en aVL; si R > 27 mm en V5 o RV5 + SV1 > 35 mm con inversión asimétrica de onda T y depresión de ST en I, aVL y V5-6.

• Morfología: a) Onda Q normal es negativa en III y aVR.b) Onda Q patológica si > 1 cuadradito de ancho y > 25 % de la altura de R en I, II,

V5-6. c) Onda R patológica si onda R>S en aVR (QRS positivo) piense en posibilidad

de infarto o si R>S en V1-2 (con QRS normal piense en crecimiento ventricular derecho o infarto posterior y con QRS ancho en bloqueo de rama derecho).

• Progresión de onda R en precordiales.

COMPLEJO QRS

• Alteración del segmento ST elevado o descendido.• Onda T patológica: Si negativa en I, II, V4-6. • Intervalo QT: QT corto si digital, hipercalcemia, hiperpotasemia, acidosis, taquicardia

sinusal o síndrome QT corto y síndrome QT largo adquirido (antiarrítmico IA y III, hipopotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, psicotrópicos, hipotermia, hipotiroidismo, isquemia miocárdica, alcoholismo crónico, bradicardias severas) o congénito (canalopatía).

REPOLARIZACIÓN

• Ritmo sinusal:a) Ondas P son positivas en II, III y aVF y negativas en aVR;b) frecuencia cardiaca entre 60-100 lpm yc) ondas P preceden a complejos QRS.

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INFILTRACIONES ECOGUIADAS MSK®

Tras dos breves capítulos iniciales de familiarización con las técnicas de interven-cionismo, nos adentramos en el conocimiento de los métodos de infiltración de las lesiones en el tejido muscular y en las articulaciones principales de los miembros superiores e inferiores.

En cada capítulo se valoran las diferentes lesiones que pueden producirse y ser tratadas mediante métodos de intervencionismo. Los procedimientos de tratamiento se han distribuido separándolos por apartados en lesiones articulares, lesiones tendi-nosas, lesiones ligamentosas, así como bursitis, quistes y otras lesiones que son más específicas. En éstas incluimos, entre otras, la capsulitis adhesiva del hombro, los síndromes de compresión nerviosa del codo y la muñeca, el tratamiento del sín-drome piriformis en la cadera, las lesiones meniscales en la rodilla o las lesionesde la planta del pie.

En la descripción del tratamiento de cada lesión se ha incluido un recuerdo ana-tómico y ecográfico de la estructura lesionada, el material necesario para desarrollar la técnica y el posicionamiento del paciente y del miembro para llevar a cabo el pro-cedimiento. Se describe la técnica de punción ciega y ecodirigida, finalizando con las precauciones y cuidados posteriores con el paciente.

Toda esta información de cada lesión está complementada con un dibujo anatómico representando la vía de infiltración, una imagen ecográfica de la lesión que va a ser tratada, y dos fotos de la colocación de la aguja sobre el paciente, tanto si la infiltración es ciega como si se realiza de forma ecoguiada. Finalmente, se incluyen imágenes ecográficas del procedimiento, especificando la posición de la aguja y la relación con la estructura diana que va a ser tratada. Con esta amplia iconografía se explica con sumo detalle el método utilizado para el tratamiento de cada una de las lesiones.

Dr. Fernando Jiménez Díaz

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6 MAMA

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8 ESCROTO

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10 MUSCULOESQUELÉTICO

11 ECO PEDIÁTRICA

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