5.1 SIMPOSIO SATÉLITE: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA

Tratamiento farmacológico: ¿Qué dosis de IBP? ¿Hasta cuando i.v, desde cuándo oral? ¿Cuánto tiempo? ¿Qué añaden realmente al tratamiento endoscópico?

Dr. Enrique Medina Chulia

Consorcio Hospital General Universitario Valencia

El tratamiento erradicador y las terapias preventivas de gastroprotección han disminuido la incidencia de hemorragia por ulcera péptica, aunque hoy en día la patología ulcerosa sigue siendo la principal causa de hemorragia digestiva alta no varicosa, siendo mas frecuente la ulcera gástrica que la duodenal.

La hemorragia digestiva alta tiene una incidencia en nuestro medio de cerca de 100 casos por cada 100000 habitantes y sigue siendo un proceso con alta morbilidad y coste sanitario ya que afecta sobre todo a pacientes mayores con comorbilidades asociadas.

Los estudios realizados demuestran que el único tratamiento médico que ha demostrado eficacia en la hemorragia digestiva no varicosa son los inhibidores de la bomba de protones (IBPs) sin que ninguno de ellos haya demostrado su superioridad.

Tanto su uso oral como intravenoso disminuye la estancia media hospitalaria y las tasas de resangrado así como la necesidad transfusional en los que además han recibido tratamiento endoscópico.

La dosis y la forma de administración (dosis estandar en bolo, o altas en bomba de perfusión) estará condicionada por el tipo de lesión endoscópica (riesgo de resangrado) así como el estado hemodinámico del paciente. La administración de dosis altas en bomba de perfusión (omeprazol 80 mgr en bolo seguido de perfusión continua a 8 mgr/h) está recomendada para el grupo de pacientes con lesiones endoscópicas de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible y coagulo adherido). La relativa eficacia de los IBPs puede ser debida a su mayor facilidad de mantener un Ph intragástrico por encima de 6, lo que disminuye la influencia del acido y la pepsina, favoreciendo la formación del coagulo. A partir de un Ph de 6.4 la desagregación se reduce de forma considerable (al 16%) y a partir de 6.7 se favorece una coagulación normal.

Ante una hemorragia digestiva alta sin estigmas de hipertensión portal se recomienda la administración de IBPs a dosis altas en el paciente que se encuentra o ha presentado inestabilidad hemodinámica sin diferir la endoscopia en lo posible. Esta pauta disminuye los estigmas de sangrado y la necesidad de tratamiento endoscópico, que llega a necesitarse en la mayoría de las series y en nuestra casuística en cerca de un 30% de los casos.

Tras el diagnostico endoscópico y el correspondiente tratamiento hemostático se aconseja mantener la perfusión hasta 72 horas o pasar a tratamiento estandar en función del tipo de lesión endoscópica y del estado clínico del paciente.

La duración del tratamiento con IBPs vía oral dependerá de la etiología de lesión, la localización y el tamaño de la misma.

En caso de determinación positiva de Helicobacter Pylori (HP),el tratamiento erradicador puede ser realizado en un segundo tiempo pero lo ideal es introducirlo lo antes posible para favorecer la cicatrización. Es importante no olvidar la tasa de falsos negativos asociados con la hemorragia digestiva alta, por ello es fundamental una vez finalizado el tratamiento determinar la presencia de HP.

En la actualidad existe un incremento de la hemorragia digestiva asociada a la toma de anticoagulantes y antiagregantes, siendo generalmente más severas y afectando a un grupo de enfermos con mayor morbilidad. El manejo de estos pacientes ser realizará de forma individualizada en función del riesgo del sangrado, frente al tromboembolígeno de su patología de base.

Por tanto, actualmente el tratamiento combinado médico y endoscópico han mejorado significativamente la evolución de la hemorragia digestiva alta no asociada a hipertensión portal, disminuyendo la recidiva hemorrágica, la necesidad transfusional así como la necesidad de cirugía, con una disminución del coste sanitario.

Leontiadis GI,Sharma VK,Howden,CW.Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding.BMJ2005;330:568.

Lau JY,Leung WK,Wu JC. Et al.Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding.N EnglMed 2007.;356:1631.

Alan N.Barkun,Marc Bardou,Ernst J:Kuipers et al. For the international Consensus upper gastrointestinal bleeding conference group.International Consensus recommendations on the management of patiens with novariceal upper gastrointestinal bleeding.2010;Annals of Internal Medicine.152(2);101:113.

Leontiadis GI,Sreedharan A,Dorward S,Barton P,et al.Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding.Health Technol Assess.2007Dec;11(51):1-164.

Kovacs TO.Management of upper gastrointestinal bleeding.Curr.Gastroentrol Rep.2008Dec;10(6):535-542.

Breve CV:

Licenciado en medicina en 1975.

Doctor cum laude.

Jefe de Servicio de Patología Digestiva por oposición del Consorcio Hospital General y Universitario de Valencia desde 1990.

Profesos asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de Valencia.

Presidente de la Sociedad Valenciana de Patología Digestiva.

Autor de libros,capitulos de libros y mas de 100 publicaciones entre articulos en revistas nacionales e internacionales asi como de comunicaciones a congresos.

Ponente en congresos y jornadas asi como Coordinador de cursos de la Especialidad.

5.2 SIMPOSIO SATÉLITE: COLITIS ULCEROSA

¿Son todos los 5-ASA iguales?

Formulaciones actuales de 5-ASA

Eficacia clínica y endoscópica entre los 5-ASA

Mesalazina MMX: una nueva generación de 5-ASA

Ponente: Manuel Barreiro de Acosta, Hospital Clínico Universitario (Santiago de Compostela) dentro del

La enfermedad inflamatoria intestinal incluye patologías tales como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Consiste en una inflamación crónica del tubo digestivo, de etiología desconocida y caracterizada por presentar brotes y remisiones con diversas manifestaciones extraintestinales que complican el pronóstico de la enfermedad.

La colitis ulcerosa afecta exclusivamente la mucosa del colon y el recto, en tanto que la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier segmento del tracto digestivo en forma continua o segmentaria, comenzando en la submucosa y comprometiendo luego todas las capas del intestino. Estas patologías, fundamentalmente la colitis ulcerosa requieren tratamiento continuo, por ser de carácter crónico.

Los objetivos fundamentales del tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal son lograr la remisión de los brotes lo antes posible y evitar las recidivas. Los aminosalicilatos hoy en día probablemente sean el fármaco más empleado a nivel mundial en el tratamiento de la colitis ulcerosa, dentro de este grupo el más empleado es la mesalazina, habiendo sustituído en la práctica clínica a ala sulfasalazina.

La sulfasalazina fue el primer fármaco empleado en el tratamiento de estas enfermedades. Está constituida por dos moléculas: la sulfapiridina y el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA), mesalazina o mesalamina. Al administrar por vía oral la sulfasalazina se absorbe en el intestino delgado sólo alrededor de un 10% y el resto llega intacto al colon (de ahí que sea solo eficaz en la colitis ulcerosa y no en el Crohn). Una vez allí las bacterias anaeróbicas la desdoblan en sulfapiridina y ácido 5-aminosalicílico (componente activo) por medio de una enzima azorreductasa. La sulfapiridina es absorbida y al llegar al hígado se acetila, se hidroxila y se conjuga con el ácido glucurónico para eliminarse por el riñón. La sulfapiridina no produce efectos terapéuticos pero sí es responsable de la mayoría de los efectos adversos de la droga. Por otra parte, la molécula de 5-ASA se absorbe parcialmente y se excreta en mayor proporción por heces y en menor medida por la orina en forma acetilada. Los niveles plasmáticos de 5-ASA tampoco poseen efectos terapéuticos pues sólo actúa en forma local.

Si el 5-ASA se administrara por vía oral y sin la sulfapiridina se absorbería en tramos proximales del tracto gastrointestinal y se metabolizaría sin alcanzar los niveles necesarios en las zonas inflamadas para cumplir su acción. Por lo tanto la administración conjunta de ambas drogas permite a la sulfapiridina actuar como

transportador y lograr concentraciones adecuadas de 5-ASA necesarias para cumplir su efecto terapéutico.

El mecanismo de acción de esta clase de drogas todavía permanece incierto. Es probable que el 5-ASA tenga efecto sobre distintos sistemas: la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos, inhibición de la movilización de leucocitos a la mucosa intestinal y acción antioxidante actuando tanto como secuestradores de radicales libres como inhibidores de su producción; todo esto favorecería en gran medida la reparación tisular.

La administración de la sulfasalazina ocasiona efectos adversos con frecuencia en un 40% de los pacientes, debiéndose suspender la medicación en un 15% de los casos aproximadamente. Los efectos adversos más frecuentes son: intolerancia gástrica, reacciones alérgicas cutáneas, anemia hemolítica o por deficiencia de ácido fólico, hepatitis, pancreatitis, oligospermia, alveolitos fibrosante, neurotoxicidad, poliartritis y diarrea.

Como la mayoría de los efectos adversos producidos por la sulfasalazina se deben a la sulfapiridina y ya que esta parte de la molécula carece de efectos terapéuticos, se han desarrollado diferentes derivados del componente 5-ASA para ser empleados en la enfermedad inflamatoria intestinal. La eficacia de estos compuestos es similar a la de la sulfasalazina pero en general han demostrado causar menos efectos adversos.

MESALAZINAS

Como ya se ha mencionado, el ácido 5-aminosalicílico por sí solo administrado por vía oral es inactivo, ya que se afecta por el pH ácido del estómago y no llega al intestino, que es el sitio de acción. Es por ello que se han desarrollado diferentes compuestos de 5-ASA teniendo en cuenta dos tipos de alternativas, farmacológicas y farmacéuticas.

Alternativas farmacéuticas

a) Recubriendo la mesalazina con la resina acrílica Eudragit S, que se desintegra solamente a un pH superior a 7 y que libera el 5-ASA en el colon.

b) Recubriendo la mesalazina con la resina acrílica Eudragit L en combinación con un buffer de bicarbonato de sodio/glicina que se desintegra solamente a un pH superior a 6 y que libera el 5-ASA desde el íleon distal.

c) Desarrollando moléculas de 5-ASA en microgránulos recubiertos con una membrana semipermeable de etilcelulosa que permite que durante el tránsito por el intestino delgado y grueso la mesalazina difunda a través de dicha membrana por mecanismos osmóticos a todos los valores del pH fisiológico.

d) Desarrollo de tecnología galénica MMX. Recubierta de copolímero Eudragit S y L, con disolución a pH 7. Las características del la multimatriz serían un polímero hidrofílico con entrecruzamiento de cadenas que facilita la humectación del comprimido y su hinchamiento conduciendo a liberación gradual de mesalazina. Un

polímero lipófilo que dificulta la penetración de los fluidos al comprimido, retrasando el proceso de liberación. Ambos materiales poliméricos facilitan la mucoadhesión en las paredes del colon.

En la Tabla 1 se resumen las características de las diferentes formulaciones de los mesalazinas comercializadas en nuestro país.

A lo largo del tracto gastrointestinal existen variaciones en el pH luminal, que dependen de varios factores, tales como la producción de bicarbonato, la fermentación bacteriana de los carbohidratos y la absorción en la mucosa de los ácidos grasos, entre otros. Estas variaciones hacen que las diferentes formulaciones de 5- ASA se absorban en distintos sitios dependiendo del pH de cada sector, de acuerdo al sistema de liberación de cada forma farmacéutica en particular.

De esto surge que sea necesario elegir la forma farmacéutica adecuada de acuerdo al sitio en donde se localiza la inflamación, pues como ya vimos, en la enfermedad inflamatoria del intestino pueden verse comprometidas diferentes porciones del tracto gastrointestinal. Además es necesario tener en cuenta que de por sí esta enfermedad produce alteraciones o cambios en el pH que pueden llegar a variar la biodisponibilidad

de los diferentes preparados 7.

Las concentraciones luminales de 5-ASA alcanzadas muestran además grandes variaciones interindividuales, dependiendo no sólo del pH intestinal, sino también de la formulación, la presencia de alimentos, el sobrecrecimiento bacteriano y la motilidad intestinal, factores que pueden afectar los patrones de liberación de 5-ASA y por consiguiente su acción terapéutica.

En general los aminosalicilatos son fármacos seguros, afortunadamente pocos pacientes deben abandonarlos debido a sus efectos adversos, siendo su perfil de seguridad mucho mejor que la sulfasalazina, de ahí que ahora se emplee más la mesalazina en la enfermedad inflamatoria intestinal.

En cuanto a eficacia global no parece que existan grandes diferencias entre las mesalazinas, las principales diferencias son de dosificación. Por otra parte está el tema de la adherencia del tratamiento, normalmente y se ha demostrado en múltiples estudios, algunos de ellos españoles, cuanto menos tomas mejor cumplimiento, así las formulaciones con mayor cantidad de fármaco permiten un mejor cumplimiento y así una mayor adherencia al tratamiento.

Tabla 1 características de las diferentes formulaciones de los mesalazinas comercializadas en nuestro país

Medicamento Forma farmacéutica Fecha autorización

Formulaciones

orales

Claversal 500 mg Comprimidos con

cubierta pedicular 1988

Lixacol 400 mg Comprimidos

recubiertos 1988

Formulaciones

orales de liberación

prolongada.

Mecanismo de

acción pH

dependiente

Salofalk 500 mg

Salofalk 1000 mg

Salofalk 1500 mg

Granulado de

liberación prolongada

gastrorresistente

2003

Pentasa 1000 mg

Pentasa 500 mg

Granulado

Comprimidos de

liberación prolongada

(cubierta de

etilcelulosa)

1999

2002

Formulación

MMX®.

Comprimidos de

liberación

prolongada

gastrorresistentes

Mezavant 1200 mg

Comprimidos de

liberación prolongada

gastrorresistentes

(tecnología MMX®)

2008

Formulaciones

rectales

Pentasa 1000 mg

Pentasa 1000 mg

Suspensión rectal

Supositorios

1996

2002

Claversal 1000 mg

Claversal 500 mg

Espuma rectal

Supositorios

1997

1995

5.3 SIMPOSIO: LO ÚLTIMO Y MÁS RELEVANTE QUE TODO ESPECIALISTA DEBE CONOCER PARA ESTAR AL DÍA EN GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA

Enfermedades relacionadas con el ácido

Dr. Manuel Rodríguez-Téllez.

Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo.

Hospital Universitario Virgen Macarena y Área

Sevilla

1.- HELICOBACTER PYLORI

Las tasas de erradicación de H pylori han descendido desde el 90-95% de hace 15 años hasta el 70-80% en la actualidad. La resistencia a la claritromicina se considera el factor principal responsable, habiéndose comunicado hasta un 9-10% en pacientes no tratados previamente y un 26% en los que la han tomado previamente. La resistencia a Metronizadol se mantiene desde hace años (29% en naive, 43% en tratados). A pesar de ello no se vislumbra a corto plazo un cambio en las recomendaciones de consenso. No obstante, se ha presentado un estudio con Pylera 10 días (no comercializado en España y que contiene en la misma cápsula subscitrato de bismuto, metronidazol y clorhidrato de tetraciclina) y un IBP como primera línea frente a OCA 7, siendo superior el primero (93,3% frente a 69,6%). Mientras aparecen nuevos tratamientos se recomienda utilizar los que localmente tengan menos resistencias, aumentar la dosis de antibióticos, prolongar el tiempo, o además de la cuádruple, ensayar con la terapia secuencial o concomitante.

2.- ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)

-Se han presentado varios trabajos en la DDW que relacionan obesidad y ERGE, hecho ya conocido. Lo novedoso es que también se ha demostrado su relación en las enfermedades extraesofágicas por reflujo mediante estudios con pHmetría y que en el esófago de Barrett se han identificado la resistencia a la insulina y la adiposidad central como factores de riesgo para padecerlo. Respecto a la reducción de peso no se ha demostrado aún si disminuye la progresión de metaplasia-displasia, pero sí que una pérdida del 5% de peso sobre todo en mujeres puede conllevar a la resolución de síntomas de reflujo. En niños con sobrepeso y obesos la

ERGE es muy prevalerte, hasta un 25-30%, lo que tendrá impacto en recursos sanitarios y en la salud de estos individuos a largo plazo.

-En el diagnóstico la impedanciometría asociada a pHmetría es la prueba más usada en los estudios presentados, y algunos grupos la consideran ya el gold standard para caracterizar el RGE, ya que identifica el RGE no ácido y débilmente ácido. Esto puede evitar incluir a pacientes funcionales cuando en realidad tienen reflujo. Otro estudio indica que su uso puede modificar el diagnóstico y el manejo de 2/3 partes de pacientes con ERGE o con manifestaciones extraesofágicas por reflujo. En este último grupo hasta un 22% se remiten a cirugía.

-Ha finalizado el estudio LOTUS, que se presentó como comunicación oral en sesión plenaria de la AGA, que demuestra que esomeprazol 20 0 40 mg/día durante 5 años y la funduplicatura laparoscópica son igualmente eficaces para conseguir la remisión de los síntomas a largo plazo.

- Respecto al tratamiento endoscópico de la ERGE, solo se presentaron dos comunicaciones a largo plazo, relativamente favorables al mismo al demostrar reducción en parámetros objetivos y subjetivos de reflujo. Una con Gatekeeper, donde el 80% no toman IBP a los 5 años; y otra con Esophyx, que no lo toman el 73% a los 2 años. Se presentaron los resultados iniciales en 44 pacientes con ERGE tratados mediante una modalidad novedosa que precisa de una sencilla implantación de una bioprótesis en la unión esófago-gástrica por laparoscopia, denominada LINX, que es como un collar de bolas de titanio con núcleos magnéticos que permite el paso de alimentos a estómago, el vómito y el eructo, pero no del reflujo gastroesofágico. Se observó una disminución de parámetros objetivos (pHmetría) y subjetivos (síntomas y toma de IBP).

- En cuanto al tratamiento farmacológico, se han presentado trabajos sobre nuevos fármacos que pretenden demostrar la mejoría de la respuesta de aquellos grupos de pacientes con peores resultados cuando toman inhibidores de la bomba de protones (IBP). Estos son modificaciones de fármacos ya comercializados como dexlansoprazole, formulaciones de liberación prolongada de rabeprazol, o bien añadiendo mosapride como procinético o baclofen (efectos secundarios sedantes y nauseas). Nuevos fármacos son lesogaberan, arbaclofen placarbil (menos efectos secundarios que baclofen) y moduladores alostéricos de los receptors 5 glutamato (ADX 10059), teniendo este último posibles efectos secundarios sobre la función hepática.

3.-ESÓFAGO DE BARRETT

-Se han presentado estudios que demuestran el aumento de la incidencia de esófago De Barrett, que a su vez indican que este aumento no se explica por el mayor número de endoscopias o biopsias que se realizan. Además también está aumentando la incidencia de displasia durante el diagnóstico inicial de esófago de Barrett. Esta es más predecible en pacientes de mayor edad, fumadores y con Barrett largo. Respecto al Barrett corto, aunque hay estudios contrarios y contradictorios en cuanto a lo coste-eficaz del seguimiento, se continua recomendando el mismo seguimiento que el largo.

-Se insiste en un trabajo que la definición de esófago de Barrett debe ser la demostración en el estudio histológico de metaplasia intestinal, ya que si se

considera Barrett igual a epitelio columnar duplicaría los recursos derivados del seguimiento.

-Para tratar la displasia de alto grado y el adenocarcinoma intramucoso el método de elección es la mucosectomía y la ablación por radiofrecuencia del resto del epitelio de Barrett, actitud que reduce las lesiones metacrónicas. No obstante se han presentado estudios con radiofrecuencia (RFA) y resección mucosa (ER) como monoterapias, también con excelentes resultados (mas del 92% de respuesta completa). Lo ideal sería la disección submucosa endoscópica (ESD), pero la experiencia es limitada y tiene elevado riesgo de complicaciones.

4.- ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE), ACIDO ACETIL SALICÍLICO (AAS), CLOPIDROGEL E IBPs

-Se han presentado amplios estudios epidemiológicos que indican que pacientes con recomendaciones de gastroprotección (por su elevado riesgo de hemorragia gastrointestinal y según las guías) no toman IBP. La mayor evidencia de seguridad para evitar el sangrado gastrointestinal por AINE es la combinación de inhibidores de COX-2 e IBP. La razón de no prescribirse esta combinación puede estar en presiones de gasto farmacéutico o en educación sanitaria y deben ser analizados aparte.

-Se han presentado los datos de un estudio multicéntrico (4484 pt de diferentes continentes) que puede modificar la estrategia para reducir los efectos adversos de los AINE. Se demuestra que un antiinflamatorio no esteroideo inhibidor selectivo de la COX2 es superior a la combinación de IBP con un AINE no selectivo (hemorragia, obstrucción, perforación, anemia, etc)

-La toma de bajas dosis de AAS (<325 mg/día) se relaciona con mayor riesgo de hemorragia digestiva alta (hasta aumenta el a 30 casos extra por 1000 al año en un estudio y 2-3 veces más riesgo en otros). El riesgo se incrementa más si se toma concomitantemente con clopidrogel, warfarina, AINE o altas dosis de esteroides. Este riesgo, por un lado disminuye en pacientes que toman IBP durante más de 30 días globalmente, y también cuando se analizan subgrupos (antitrombóticos, corticoides, AINE). Pero por otro lado, otro estudio demuestra que persiste el riesgo a pesar de tomar IBP en pacientes con ASA y clopridogel juntos, y que solo altas dosis de IBP y bajas dosis de AAS puede disminuir este.

-Respecto a las recomendaciones que podrían interpretarse como “contradictorias” si no dispusiéramos de varios IBP, de por un lado usar IBP en pacientes con tratamiento doble antitrombótico para reducir HDA y por otro que el uso concomitante de clopidrogel e IBP se ha asociado con una disminución de la eficacia del primero y con incremento de efectos cardiovasculares, se han presentado varios estudios. La gran mayoría indican que esta interacción no tiene relevancia clínica. Un estudio con esomeprazol demuestra que disminuye la úlcera péptica recurrente y que no hay diferencias en efectos cardiovasculares. Otro con rabeprazol tampoco demuestra influencia farmacodinámica ni clínica en el riego de eventos cardiovasculares. Otro estudio holandés que toma los datos de una base (PHARMO) de más de 2 millones de sujetos (hospitalizados y toma de fármacos) no evidencia aumento de riesgo de infarto de miocardio recurrente con el uso concomitante de IBP y clopidrogel. Además, un metanálisis no apoya la relación adversa entre clopidrogel e IBP cuando se analiza la muerte o los efectos cardiovasculares como primario. Hay un par de estudios de bases de datos retrospectivos que sin embargo

sí demuestran eventos cardiovasculares adversos, que ellos mismos se cuestionan por distintos motivos y sesgos. Como resumen de esto se puede concluir que hay una interesante asociación epidemiológica, con alguna razón biológica verosimil, con débil magnitud de asociación, hallazgos inconsistentes, estudios heterogéneos y con elevado potencial y factores de confusión. Se deben realizar por tanto estudios controlados aleatorizados para confirmar o refutar estos hechos.

Lo último en el tratamiento de los trastornos funcionales digestivos

Enrique Rey, Hospital Universitario San Carlos

Los trastornos funcionales digestivos son muy prevalentes en la población y

representan un importante volumen de las consultas al especialista de Aparato

Digestivo. Aunque continua la búsqueda de sus causas y mecanismos patogénicos,

continuamos sin saber porque se producen, lo cual sin duda, repercute de una manera

notable en las posibilidades terapéuticas. La soluciones terapéuticas de los tres

problemas funcionales paradigmáticos (dispepsia funcional, síndrome de intestino

irritable y estreñimiento crónico) son aun limitadas, por lo que todas aportaciones que

se van produciendo son vistas con ilusión por médicos y pacientes, y la Digestive

Disease Week es el momento de conocer cuales son esos nuevos avances.

En lo que respecta a la dispepsia funcional, hay desafortunadamente pocas novedades

que resaltar. Se han añadido algunos datos a favor de la erradicación del H pylori. Un

grupo brasileño ha mostrado los resultados de un estudio prospectivo en población

general en la que muestra una discreta mejoría de los síntomas a un año entre los

sujetos erradicados. Por otro lado, un grupo japonés ha presentado los resultados a 10

años entre pacientes con dispepsia funcional erradicados y no erradicados, destacando

que la erradicación se asocia a una disminución notable de la incidencia de

enfermedades gastroduodenales. Una de las decisiones clínicas mas frecuentes es la

decisión de comenzar el tratamiento con IBP o procinéticos según predomine el dolor

o los síntomas de distress postprandial; Hsu et al han mostrado los resultados de un

estudio comparativo demostrando que no hay diferencia entre ambos según los

síntomas predominantes. Finalmente, reseñar los resultados de un estudio

comparativo entre una hierba frecuente utilizada en Japón para esta indicación

(Rikkunshito) y la domperidona, mostrando resultados favorables a la primera, pero

sobre todo destacando que su administración se asocia a un aumento de la ghrelina.

El síndrome de intestino irritable es un problema frecuente y con un difícil

tratamiento habitualmente. Entre los resultados presentados, destaca un ensayo doble

ciego controlado con placebo con rifaximina, un antibiótico no absorbible, en

pacientes con SII no estreñidos, mostrando la eficacia del fármaco. Además, se han

presentado los resultados de un ECR multicéntrico europeo, demostrando la eficacia

del bromuro de otilonio frente a placebo. En el área de los probióticos, destaca un

ensayo randomizado con Lactobacillus plantarum realizado en la India, que demuestra

una eficacia superior al placebo frente al dolor y la distención. Finalmente, destacar la

presentación de un ensayo en fase II del AST-120, un adsorbente de carbón activado

esférico) que muestra unos discretos resultados positivos.

En el estreñimiento crónico funcional se han presentado más novedades dignas de

mención. La primera es la demostración (no existia ningun ensayo previo), mediante

ECR de la eficacia de dos laxantes de uso habitual (el picosulfato sodico y el

docusato) son mejores que el placebo. Con respecto a los farmacos en desarrollo, se

han presentado datos respecto a la eficacia a largo plazo del prucalopride, un agonista

5HT4 recientemente aprobado por la EMEA para su uso. El grupo de fármacos más

novedoso seo los estimulantes de secreción de cloro. En este sentido, se han

presentado los resultados de dos ensayos fase 3, con más de 1200 pacientes,

demostrando la eficacia, un impacto positivo sobre la calidad de vida y seguridad del

linaclotide, un agonista del receptor de la guanilato ciclasa C y datos adicionales de

los ensayos fase 2 demostrando su eficacia. Finalmente, destacar una nueva

aproximación al tratamiento del estreñimiento, la inhibición del transportador ileal de

sales biliares (IBAT); un ensayo randomizado realizado por el grupo de Goteborg ha

demostrado que el A3309, un inhibidor del IBAT, es capaz de disminuir el tiempo de

transito colónico y aumentar la frecuencia defecatoria.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Yago González Lama

Hospital Puerta de Hierro, Madrid

En los últimos meses, y más concretamente en la última edición de la semana de las enfermedades digestivas que tuvo lugar en Nueva Orleáns a primeros de mayo de este año, se han presentado numerosos trabajos sobre enfermedad inflamatoria intestinal, algunos de ellos de enorme relevancia clínica y que cumplen con el requisito del título del simposium: Forman parte de lo último y más relevante para estar al día en esta patología.

Sin duda, uno de los trabajos más esperado y cuyos resultados suponen una revolución casi conceptual en lo tocante al empleo de tratamientos biológicos en las etapas iniciales de la enfermedad, es el llamado SONIC, publicado hace pocas semanas en el NEJM. En este trabajo, multicéntrico, internacional, randomizado y controlado, se demuestra la superioridad de la combinación de infliximab y azatioprina sobre cualquiera de ellos por separado en la inducción de la remisión de pacientes con enfermedad de Crohn que nunca antes habían recibido biológicos o inmunosupresores. Estos resultados, junto con las nuevas y recientemente publicadas guías ECCO para el manejo de la enfermedad de Crohn, abren la puerta a un empleo cada vez más precoz de los tratamientos que tradicionalmente se vienen considerando de segunda línea.

Así pues, las indicaciones de este tipo de tratamientos no dejan de expandirse; de hecho, recientemente se han comunicado datos muy positivos sobre la utilidad del Adalimumab en la colitis ulcerosa, y se han publicado los resultados de la eficacia de este mismo fármaco a largo plazo en pacientes con enfermedad de Crohn, tanto en el seno de estudios controlados como en forma de estudios observacionales fruto de la práctica clínica habitual.

Por otra parte, uno de los trabajos que se han presentado recientemente y que sin duda tendrá un gran impacto en el manejo clínico de los pacientes con enfermedad de Crohn es un trabajo español, que describe la utilidad de la enteroRMN en la valoración de la actividad inflamatoria en pacientes con afectación ileal, llegando a describir un índice de actividad fiable. Este trabajo ha de entenderse como parte del desarrollo que esta técnica está experimentando en los últimos tiempos, ya que han sido varios los trabajos publicados por este y otros grupos acerca de la utilidad de la enteroRMN en la valoración de la actividad inflamatoria en la enfermedad inflamatoria intestinal. Los buenos resultados de estos trabajos supondrán un hito en el manejo de este tipo de pacientes ya que permiten valorar la actividad de la enfermedad en diferentes circunstancias, incluso la respuesta a los diferentes tratamientos, de una forma no invasiva y aceptable por el paciente.

Finalmente, y sin apartarnos de la práctica clínica diaria, el embarazo en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es una preocupación constante del gastroenterólogo clínico, y un escenario cada vez más complejo y más frecuente, desde que la indicación de tratamientos inmunospuresores y biológicos es cada vez más precoz. En este sentido, un importante trabajo ha reportado resultados tranquilizadores acerca del empleo de este tipo de tratamientos durante el embarazo, llegando a ponderar su efecto en los recién nacidos en un seguimiento a largo plazo.

5.4 SIMPOSIO AMG-SEPD: AANCES EN HEPATOLOGÍA

Diagnóstico y tratamiento de la ascitis Dra. Maria Victoria Bielsa Fernández (Universidad Autónoma de Guadalajara Jalisco, México)

Introducción: Al momento de diagnosticar la cirrosis hepática, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes se presentan con ascitis, disminuyendo su calidad de vida y aumentando el riesgo de infecciones y falla renal (1), aproximadamente la mitad de los pacientes con cirrosis, desarrollará ascitis durante un seguimiento de 10 años y de estos, entre un 5 y 10% desarrollará ascitis refractaria, además es la más frecuente de las tres principales complicaciones de la cirrosis: Sangrado variceal, encefalopatía y ascitis (2). Entre los pacientes cirróticos con ascitis, que son hospitalizados, se reporta una prevalencia de peritonitis bacteriana espontánea de entre 30 y 50% aumentando a 50 – 70% su mortalidad a 2 años (3). De estos datos, entre otros se hace obvia la necesidad de establecer un diagnóstico temprano y establecer un manejo apropiado, el cual también dependerá del tipo de ascitis, según la clasificación propuesta por el club internacional de ascitis:

a) Ascitis NO complicada

Grado I: poca cantidad de líquido, solo detectable por ultrasonido

Grado ll: moderada cantidad de líquido, distensión simétrica del abdomen

Grado lll: abundante cantidad de líquido, abdomen a tensión con restricción respiratoria

b) Ascitis refractaria

Resistente a diuréticos: no puede eliminarse, o su recurrencia no puede evitarse con dosis máxima de diuréticos y restricción de la ingesta de sodio.

Intratable con diuréticos: no puede eliminarse, o su recurrencia no puede evitarse, debido al desarrollo de complicaciones o efectos adversos inducidos por diuréticos, lo que impide el uso de dosis efectivas de estos fármacos.

Clasificación de la ascitis acorde al club internacional de ascitis (4). Diagnóstico: La historia clínica detallada, ayuda a orientarse hacia las diferentes etiologías posibles: cardiaca, peritoneal, pancreática, nefrótica o hepática, más del 80% de los pacientes tienen ascitis de origen hepático, principalmente cirrótica que es de la que se va a tratar este documento, es importante destacar que aquellos pacientes con historial médico irrelevante y se presentan con ascitis, debemos interrogar sobre su peso corporal a lo largo de su vida, ya que se ha concluido que la estratohepatitis no alcohólica puede ser la causa de la cirrosis en muchos de estos pacientes (5). El examen físico también ayuda a determinar la etiología además de corroborar o no la presencia de ascitis, siempre y cuando el paciente no sea muy obeso y tenga entre 1000 y 1500 ml de líquido libre en la cavidad abdominal, de los signos “clásicos”: Ola, matidez cambiante y Puddle, para determinar la presencia de ascitis, el más útil parece ser de matidez cambiante, con una sensibilidad de 83% y especificidad de 56% (6).

Ecografía o Ultrasonido: No esta indicada en todos los ascíticos, pero debe realizarse en todo aquel paciente en quien existe duda sobre la presencia y/o ausencia de ascitis, en los pacientes con abdomen a tensión o cirróticos obesos cuya exploración abdominal no permite determinar si hay o no esplenomegalia o masas, en pacientes con cicatrices abdominales, sospecha de ascitis tabicada, en el paciente en quien la primera punción abdominal no se obtuvo líquido (1) y en general en todo aquel paciente en el que se quiera determinar el mejor sitio para realizar una punción abdominal. Otros estudios de imagen, como resonancia magnética o tomografía computada, se reservan para pacientes en quienes la etiología de la ascitis es dudosa o se sospecha de una etiología mixta. Paracentesis diagnóstica: Tanto las guías de la Asociación Mexicana de Gastroenterología, como de la Asociación Americana para el estudio de las enfermedades hepáticas (1,7), se debe realizar una paracentesis diagnóstica en todo paciente hospitalizado o ambulatorio con ascitis de reciente inicio, en cirróticos conocidos que desarrollen signos de infección y en quienes exista duda y quiera establecerse la causa de la ascitis. Ambas asociaciones concluyen que el mejor sitio de punción es el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y que no es necesaria la administración rutinaria de plasma o concentrado de plaquetas (al menos que el paciente tenga hiperfibrinolisis o coagulación intravascular diseminada), aún con plaquetopenia por debajo de 19,000 o un TP con INR > a 2.5, debido al bajísimo riesgo de complicaciones por sangrado que se ha reportado en < de 1 por cada 1000 paracentesis (8,9). Examen del líquido ascítico: El estudio inicial en todo paciente con ascitis, debe incluir cuenta celular con diferencial, proteínas totales, y el gradiente albúmina sérica/ascítica (SAAG), que se determina restando la albúmina ascítica de la albúmina sérica, en los pacientes en que se sospecha infección se recomienda hacer tinción de Gram y toma de muestra en frasco de hemocultivo del líquido ascítico. Otros estudios como glucosa, amilasa, deshidrogenasa láctica, búsqueda de BAAR, citología, triglicéridos y bilirrubinas, son opcionales y solo deben indicarse en situaciones especiales. La determinanción del pH, lactato, colesterol y fibronectina se consideran inútiles (1,8). Tratamiento: El tratamiento depende del tipo y grado de ascitis, Para la ascitis no complicada y grado I, es suficiente con recomendar la restricción en la ingesta de sodio a < 2g/día y no es necesario restringir la ingesta de líquidos ni prescribir diuréticos. En los casos de ascitis grado II, además de la restricción de sodio se recomienda el uso de diuréticos, si el paciente solo tiene ascitis y no tiene edema, la monoterapia con espironolactona, iniciando con 100 mg/día, en cambio si el paciente tiene edemas, se recomienda la terapia combinada de espironolactona/furosemida, a razón de 100/40 mg/día, con dosis máximas aceptadas de 400 mg para espironolactona y 160 mg de furosemida, la respuesta al tratamiento se evalúa cada 3 a 5 días, clínicamente se debe esperar una pérdida ponderal de 0.5 kg/día para los pacientes sin edema y 1 kg/día en aquellos con edemas, deben evaluarse además los electrolitos séricos, ya que en caso de hiponatremia, hipo o hipercalemia, deshidratación o aparición de encefalopatía, los diuréticos deben reducirse o suspenderse (1). En cuanto a la ascitis grado III, se recomienda iniciar con una paracentesis evacuadora de grandes volúmenes, considerándose seguro no utilizar albúmina o expansores de plasma, si la extracción es de 5 litros (o menos) de líquido ascítico, para volúmenes mayores, se recomienda la administración intravenosa de 8 g de albúmina por cada litro removido y continuar con el esquema de restricción de sodio dietético y diuréticos (7). La mayoría de los hepatólogos sin embargo,

recomiendan iniciar con terapia combinada aún cuando no exista edema y después bajar a monoterapia. Ascitis refractaria, si el paciente en 1 semana de tratamiento a dosis máximas de diuréticos, no presenta una respuesta favorable, o presenta complicaciones serias inducidas por estos medicamentos, tienen un muy mal pronóstico, por lo que deben ser referidos a un centro de transplantes, mientras tanto deberán ser manejados con paracentesis repetidas de gran volumen con reposición de albúmina o derivaciones intrahepáticas transyugulares (10). Por último quiero hacer una breve mención sobre la hiponatremia en el paciente cirrótico, ya que es una complicación frecuente, en estos pacientes se considera hiponatremia cuando el sodio sérico es menor de 130 mmol/l, aunque el límite normal inferior es de 135. Hay 2 tipos distintos la hiponatremia hipovolémica que característicamente no presenta edema ni ascitis y es por contracción el volumen plasmático, cuyo tratamiento es reposición de volumen y la Hiponatremia hipervolémica en la que hay una falla en la excreción renal de agua libre, es en estos casos en los que podrían tener alguna utilidad los nuevos medicamentos llamados aquaréticos o vaptanes que aún están en investigación en pacientes cirróticos (11). Bibliografía: 1. Bosques FJ, Torre A, et al. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la ascitis: Fisiopatologóa y diagnóstico de la ascitis. Rev Mex Gastroenterol 2009;74: 387-392 (www.gastro.org.mx) 2. Gines P, Quintero E, Arroyo V, et al. Compensated cirrosis: natural history and prognostic factors. Hepatology 1987;7:12–18 3. Planas R, Montoliu S, Ballestere B, et al. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1385-1394 4. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnosis criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23:164–176 5. Poonwala A, NAIR sp, Thuluvath P, et al. Prevalence of obesity and diabetes with cryptogenic cirrhosis: a case control study. Hepatology 2000;32:689–692 6. Cattau EL, Benjamin SB, Kniff TE, et al. The accuracy of the physical exam in the diagnosis of suspected ascites. JAMA 1982;247:1164–1166 7. Runyon BA. Management of adult patient with ascites due to cirrhosis: An update Hepatology 2009;49:2087–2107 8. Pache I, Bilodeau M. Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for ascites in patients with liver failure. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:525-529. 9. Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe proceeding. Aech Intern Med 1986;146:2259-2261. 10. Draganov PV, Senousy BE. Evaluation and management of patients with refractory ascites. World J Gastroenterol 2009;15:67-80 11. Ginés P, Guevara M. Hyponatremia in cirrhosis: Pathogenesis, clinical significance, and management. Hepatology 2008;48:1002-1010 Preguntas: RESPUESTA CORRECTA EN ROJO Se considera contraindicación absoluta de paracentesis: Hiperfibrinolisis Coagulación intravascular diseminada Plaquetas bajas TP prolongado Ninguna La ascitis grado I se refiere a aquella que: Tiene buena respuesta a diuréticos combinados Responde bien con 1 solo diurético

Se detecta únicamente con ecografía Se detecta clínicamente con el signo de matidez cambiante Pone el abdomen a tensión El examen inicial del líquido ascítico siempre debe incluir: Cuenta celular con diferencial, proteínas totales, y el gradiente albúmina sérica/ascítica Cuenta celular con diferencial, tinción de Gram, y el gradiente albúmina sérica/ascítica. Cultivo, tinción de Gram, proteínas totales, y el gradiente albúmina sérica/ascítica Cuenta celular, amilasa, tinción de Gram, y el gradiente albúmina sérica/ascítica. Cuenta celular con diferencial, tinción de Gram, cultivo y deshidrogenasa láctica. En cuanto a la paracentesis evacuadora: Se recomienda siempre administrar 8 g de albúmina intravenosa de por cada litro removido Se pueden extraer hasta 5 litros de líquido ascítico sin administrar albúmina intravenosa Solo en pacientes con paracentesis repetidas debe administrarse 8 g de albúmina intravenosa de por cada litro removido Está contraindicada la administración de albúmina intravenosa, en pacientes con ascitis refractaria. Ninguna de las anteriores es correcta El tratamiento más recomendado para los pacientes con ascitis clínicamente detectable es: Restricción de sodio y líquidos en la dieta Diuréticos combinados y restricción de líquidos Diuréticos combinados a dosis crecientes y restricción de sodio Iniciar con furosemida y después agregar espironolactona Diuréticos combinados a dosis descendentes y restricción de sodio

Diagnóstico y tratamiento de la Esteatosis Hepática No Alcohólica (EHNA) Raul Bernal Reyes (Sanatoriode la Sociedad de Beneficiencia Española, Pachuca Hidalgo, México)

Desde su reconocimiento como una entidad patológica independiente, la EHNA ha representado un reto en su diagnóstico y en su tratamiento. El hecho de que la mayoría de los pacientes tengan un curso asintomático dificulta en gran medida su diagnóstico oportuno, y aun cuando se piensa en él, no es fácil convencer al paciente para realizarle una biopsia hepática, la cual por cierto, sigue siendo el estándar de oro en el diagnóstico. Por otra parte, hoy en día existen múltiples propuestas terapéuticas las cuales por lo complejo de la fisiopatología de esta entidad, han mostrado solamente resultados parciales en pequeños grupos de pacientes y lo cierto es que por ahora no contamos con un medicamento de uso generalizado y efectividad comprobada en todos los casos de EHNA y sus complicaciones.

Diagnóstico

Clínicamente son pocos los datos que ofrece esta enfermedad, pues la mayoría de los pacientes tienen un curso asintomático hasta antes de que se desarrolle la cirrosis; ocasionalmente algunos pueden referir astenia, adinamia, malestar en hipocondrio derecho y muy rara vez se encontrará hepatomegalia. En la mayoría de los casos la sospecha de EHNA puede obedecer al hallazgo casual de algunas pruebas de funcionamiento hepático (PFH) discretamente alteradas, donde lo más característico es una elevación de aminotransferasas de no más de 2 o 3 veces el valor normal; otras pruebas alteradas comúnmente en estos pacientes pueden mostrar: hiperglucemia, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, que se relacionan directamente con el síndrome metabólico, el cual es el punto de partida de muchos de estos enfermos (1)

Los estudios de imagen pueden ser de utilidad para detectar hígado graso; el US es una herramienta accesible, de bajo costo, con buena sensibilidad (87.9%) y especificidad (100%) siempre y cuando la esteatosis sea mayor del 30% y el paciente no tenga un grueso panículo adiposo, lo cual, a decir verdad no siempre ocurre (2). La TAC y la resonancia magnética pueden lograr mejor certeza diagnóstica, pero con los inconvenientes de una menor disponibilidad y mayor costo. En términos generales los estudios convencionales de imagen son incapaces de distinguir entre esteatosis simple y esteatohepatitis (3). Es por ello que se han buscado métodos alternativos para establecer un diagnóstico acertado, sin tener que recurrir a la biopsia hepática; así se han propuesto índices clínicos con sistemas de calificación (4); marcadores serológicos de esteatosis, inflamación y fibrosis que nos ayuden a establecer el grado de avance de la enfermedad (5), y novedosos estudios de imagen como la elastografía de transición que parecen ser muy prometedores, aunque todavía poco accesibles y de costo elevado (6).

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento están dirigidos a mejorar las condiciones metabólicas subyacentes, reducir la resistencia a la insulina que es el eje de la fisiopatología de esta enfermedad y limitar en lo posible el estrés oxidativo, la inflamación y la fibrosis.

Dado que muchos de estos enfermos tienen sobrepeso y obesidad es fundamental iniciar el tratamiento orientado a reducir de peso, sea con dieta, ejercicio, medicamentos o incluso en casos de obesidad mórbida, la cirugía bariátrica es una buena alternativa.

Existen hasta ahora múltiples propuestas de manejo, que pretenden actuar a diferentes niveles de la fisiopatología, y así se han invocado beneficios con el uso de Insulinosensibilizadores para reducir la resistencia a la insulina, entre los que destacan metformin y pioglitazone; antioxidantes como la vitamina E, la cual en un estudio reciente mostró ciertos beneficios para reducir la esteatohepatitis en un grupo bien controlado (7); citoprotectores como AUDC y silimarina; antihiperlipidémicos como clofibrato, gemfibrosil o pravastatina; y por supuesto las drogas antiobesidad como orlistat y sibutramina (8).

No obstante que se han propuestos múltiples medicamentos, ninguno de ellos ha demostrado una utilidad generalizada en la EHNA y a la fecha la FDA no ha aprobado a ninguno de ellos para tal fin ; por eso la búsqueda continua y hay nuevas propuesta, algunas de ellas muy interesantes, como: losartan que bloquea el sistema renina-angiotensina, ayuda al control de la TA y supuestamente evita la fibrosis; los probióticos que inhiben la sobrepoblación bacteriana y con ello al parecer impiden el efecto nocivo de los lipo-polisacaridos que inducen la producción de citocinas que son responsables de desencadenar la cascada inflamatoria; la pentoxifilina que se sabe inhibe directamente al FNTα el cual es uno de los principales promotores de la inflamación; y los ácidos grasos omega-3 los cuales en modelos animales han mostrado capacidad para mejorar la resistencia a la insulina, reducir la hiperlipidemia, la esteatosis y hasta la inflamación(9); solo por mencionar algunos.

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