Sesión del día 8 de marzo de 1972

FASCIQLA HEPÁTICA

Presentación de un caso

J. M: PoNSETr,* F. RonRíGUEZ-MÉNDEz,** M. UBACH,*** E. C. GALINDO ***

En estos meses pasados hemos tenido ocasión de estudiar a una enferma parasitada por Fasciola Hepática. Los resultados de este estu­dio, así como una revisión de la literatura sobre el tema son el motivo de esta publicación.

PRESENTACIÓN DEL CASO Enferma (C. M. P.), de 72 años, natural de Orgañá (Lérida). Su enfer­

medad actual comenzó hace 20 años con crisis nocturnas de dolores cólicos en hipocondrio derecho gue requerían la -administración de espasmolíticos. Intolerancia a las grasas, lo que obligaba a seguir un régimen dietético rigu­roso. Desde hace 2 años presentación de cuatro episodios de dolor cólico, fiebre (37,5-38,5°), escalofríos, ictericia y coluria. En ocasiones prurito y urti­caria que desaparecía sin ningún tratamiento.

A la exploración, paciente de hábito asténico, con nódulo tiroideo de 1,5 cm. de diámetro, hepatomegalia de dos traveses de dedo con borde duro y doloroso. Erosiones por rascado en espalda y abdomen. Resto del examen físico normal.

Los análisis generales y radiografía de tórax (fig. 1) eran de caracterís­ticas normales. La colecistografía por vía oral reveló vesícula excluida, aun­que se apreciaron dos imágenes litiásicas afacetadas de localización vesicular (figura 2).

Bajo el diagnóstico de litiasis biliar y coledocal el 21 de enero de 1972 intervinimos a la enferma. La exploración abdominal era normal, la vesícula contenía cálculos, era esclerosa y retraída con la pared muy engrosada. La colangiografía peroperatoría mostraba un colédoco dilatado con imágenes cal-

• Jefe del Servicio de Cirugía General. Hospital General de la Seo de Urgel. Urida .

•• celona .

••• ••••

Lérida.

Jefe del Departamento de Anatomía Patológica. Hospital de la Cruz Roja. Bar·

Equipo de Cirugía III. Hospital de la Cruz Roja. Barcelona. Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital General de la Seo de Urgel .

J. M.• PO!\Sf;TT Y COLS. HSCIOLA HEPÁTICA 539

culosas (íig. 3 ). Coledocotomía con extracción de 6 cálculos de color negruzco y consistencia más blanda que los vesiculares. Papilotomía transduodenal. En el último paso de la pinza de cálculos por el hepático izquierdo se obtuvo un cuerpo extraño de aspecto foliáceo y consistencia blanda.

En el departamento de Anatomía Patológica se recibió una veskula biliar y un cuerpo sin identificar. La vesícula medía 5 X 0,5 cm. en sus mayores diámetros, de superficie amarillenta y cubierta por adherencias fibrosas. Pared

Ftc. 1.- Radiografía de tórax normal.

Ftc. 2.- Colecistografía oral preopcrntoria. Vesícula excluida con imágenes calculosas . . FJG. 3.-Colangiografía peroperatoda. Colédoco dilatado con imagen litiásica en su tercto

distal. Ftc. -1.- Fasciola hepática. Aspecto microscópico. Polo craneal con dos ventosas.

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engrosada de color blanquecino y mucosa de aspecto nacarado. También se examinó un parásito aplanado en forma de «hoja» que medía 1,5 X 1 cm. en sus mayores diámetros con dos ventosas al dorso. En su interior formación arborescente correspondiente al útero. Al exprimir el parásito se obtuvo un líquido, cuyo estudio mostró la presencia de huevos (figs. 4, 5, 6 y 7). Diagnóstico: Colecistitis crónica con colelitiasis y fasciola hepática.

CICLO VITAL DE LA FASCIOLA HEPÁTICA.- La fasciola hepática (gran duela del hígado) es un trematode de la familia de los platelmin­tos, de cuetpo no segmentado, aspecto foliáceo, provistos de tubo digestivo y ventosas; son hermaftoditas (fig. 8).

El ciclo vital del fasciola hepática se inicia al ser eliminados los huevos con las heces de los animales patasitados (herbívoros: ovejas, carneros, cabras, conejos y ciervos). En el agua dulce el huevo se con­vier te en un embrión ciliado (miracidio ). Éste penetra en ciertos molus­cos de agua dulce (l.imnea truncatula) (fig . 9) en donde por una serie de metamorfosis ( esporocisto, radia) alcanza la forma cercaría que aban­dona el caracol y se enquista en el agua (metacercaria) o sobre plantas acuáticas (berros), desde donde por vía oral penetra en el huésped de­finitivo (fig. 1 O).

Una vez ingerida la meta~ercaria, ésta pierde su cápsula bajo la acción de los jugos gástricos, atraviesa la pared del duodeno y a través del peritoneo alcanzan el hígado donde las larvas se transforman en gu-

FIG. 5. - Fascioln hepática. Aspecto microscoptco. Imágenes arborescentes corres¡xmdien· tes al útero del parásito.

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sanos adultos anidando en las vías biliares, donde inician la puesta de huevos que se eliminarán por la bilis y heces.

Frc. 6. - Fasciola hepática. Aspecto microscópico de un huevo, obtenido por expresión del parásito adulto.

Frc. 7.- Huevo de fasciola hepálicu a mayor aumento.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.- El desarrollo en el hombre de la fasciola hepática ocasiona una serie de trastornos con cuadros cl1nicos de dificil diagnóstico y variado pronóstico. La especial localización del parásito adulto en el árbol biliar condiciona reacciones determinadas por su acción expoliadora, mecánica, irritativa y tóxica. La primera se manifiesta por una anemia, ya que el parásito es hematófago . Mecánica­mente determina obstrucción de pequeños y grandes canalículos bilia-

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res con hipertensión biliar. Su acción irritativa produce hipertrofia del epitelio biliar, fibrosis periductal y compresión de los canalículos por­tales, atrofia de ]as células hepáticas y hepatomegalia. Su acción tóxica

FIG. 8.- Fascíola hep~t ica. a) ventosa oral; b) tubo digestivo; e) testícu lo; d) ovario; e) glándula vitelógeoa; f) útero.

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F1G. 9.- «Limnea truncatula». Huésped intermediario en el ciclo vita l de la Fasciola hepática.

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HO~ffiRE

FIG. 10.. - Ciclo vital de la Fasciola hepática.

es consecuencia de la absorción de toxinas parasitarias y bacterianas de los procesos sépticos que acompai1an a la fasciolasis .

El periodo de la incubación de la enfermedad es de 10 a 20 días, y las primeras manifestaciones de la misma son las de un cuadro agudo de tipo infeccioso, con fiebre, postración, escalofríos y dolor en hipo­condrio derecho. A veces se acompaña de prurito y urticaria. Existe una eosino.filia elevada del 60-70 %, que mejora gradualmente en el transcurso de meses. La ictericia suele ser rata, pero es constante la coluria .

Esta fase de sintomatología aguda, acompañada incluso de ascitis y derrame pleural derecho, remite pasados de 15 a 20 días. En la fase siguiente el enfermo aqueja: asLenia, febrículá, anorexia , trastornos dispépticos, coluria y dolor vago en hipocondrio derecho. Persiste la hepatomegalia dolorosa que cada vez se hace más dura. De no existir una remisión espontánea, este estadio crónico persiste durante varios meses, evolucionando hacia una cirrosis biliar, formación de cálculos biliares y reacciones inflamatorias de la vesícula biliar.

Se han publicado localizaciones ectópicas del parásito en estómago, apéndice, peritoneo, cerebro y tejido subcutáneo; en estos casos la sintomatología se refiere al órgano afecto.

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En general, la mayoría de las infestaciones por fasciola hepática se presentan sin síntomas evidentes y el parásito adulto se descubre ca­sualmente en la exploración quirúrgica de la vesícula o vías biliares por la presencia de cálculos .

DIAGNÓSTICO. -Debido a lo inespecífico de la cl1nica, el diagnósti­co se basa en las exploraciones complementarias. En el laboratorio des­tacan una anemia, V.S.G. acelerada y eosinofilia, en la primera fase de la enfermedad. El diagnóstico definitivo sólo ~e realiza al hallar el pa­rásito adulto o al comprobar sus huevos en la bilis o heces del en­fermo.

Otros métodos de exploración complementaria que se han propues­to son las intradermorreacción y la desviación del complemento.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.- El individuo parasitado presenta un hí­gado aumentado de tamaño con la superficie sembrada por pequeños nódulos nacarados que corresponden a granulomas que señalan el lugar por donde penetró la fasciola hepática. Alrededor existe una reacción fibrosa y en la periferia infiltrados ricos en eosinófilos . En los espacios porta infiltración de polinucleares y células plasmáticas. Los conductos biliares presentan a veces signos de necrosis e infiltración periductal, pudiendo evolucionar a un cuadro de cirrosis bilia t. Las vfas bilia­res extrahepáticas además de su dilatación e hipertrofia de sus paredes muestran reacción inflamatoria de su mucosa; en la vesícula pueden apreciarse verdaderas reacciones de colangitis catarral.

TRATAMIENTO.- Generalmente, el producto más recomendado es el clorhidrato de emetina a dosis de 30-40 mg. diarios durante 8 días. La toxicidad de este producto, así como su falta de efectividad en algu­nos casos, ha determinado el ensayo de otros productos: tetra cloruro de carbono, fosfato de cloroquina, antimoniales, etc. Recientemente se ha empleado con éxito el Entobex, siendo la tolerancia buena y obte­niéndose del 80 al 100 % de curaciones después de una o dos curas.

RESUMEN. - Se presenta un caso de fasciola hepática. El parásito adulto fue hallado casualmente en el transcurso de una intervención por colelitiasis y coledocoli tiasis.

A propósito de esta observación se estudia el tema en lo que hace referencia al parásito, ciclo biológico, cuadro clínico y tratamiento.

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