6 1 Emergencias Urologicas y Renales Dr Esteban Salazar

RIRIÑÑON Y VIAS URINARIASON Y VIAS URINARIAS

• Infecciones del tracto urinario• Insuficiencia Renal Aguda• Nefropatía Tóxica.• Emergencias Urológicas Hematuria. Cólico Nefrítico

• Emergencias Urológicas Síndrome escrotal agudo. Priapismo.

1. INTRODUCCI1. INTRODUCCIÓÓNNConstituyen una de las entidades clínicas más comunes.

Se estima que un 20 a 35% de las mujeres presentan al menos un episodio de ITU en su vida.

Puede afectar a mujeres de cualquier edad, hombres en edades extremas y en pacientes con anomalía estructural.

Es la principal causa de sepsis en pacientes hospitalizados.

Tiene una morbilidad importante, una mortalidad no despreciable y un coste económico elevado.

2. CONCEPTOS Y 2. CONCEPTOS Y CLASIFICACIONCLASIFICACION

Es la colonización e invasión del tracto urinario por microorganismos patógenos.

Se clasificación según su localización, y factores que la compliquen.

La pielonefritis afecta al riñón y pelvis; la cistitis, uretritis, prostatitis y epididimitis son las infecciones del tracto bajo.

Se clasifica también, como complicada o no complicada.

3. EPIDEMIOLOGIA Y 3. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

En el primer año de vida, las ITU son más frecuentes en el varón.

En el niño y en el adulto joven la infección es rara. A partir de los 50 años la prevalencia aumenta de forma progresiva.

En la mujer la ITU pasa del 1% en edad escolar al 5% a los 20 año. A partir de los 20 años la prevalencia aumenta. En la mujer posmenopáusica hay mayor predisposición.

3. EPIDEMIOLOGIA Y 3. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• El embarazo es un factor de riesgo. • En ancianos con enfermedad debilitantes u hospitalizados.

• El paciente con sonda más de 4 días la incidencia de infección es del 10-20% y un 95% cuando persiste por más de los 30 días.

• Enfermedades como la diabetes, SIDA, transplante de órganos y enfermedades neurológicas predisponen a una mayor incidencia o severidad.

4. PATOGENIA4. PATOGENIALa patogénesis de la ITU se puede considerar dos aspectos: virulencia del microorganismo y factores dependientes del huésped.

El mecanismo habitual de producción de una ITU es el ascenso de gérmenes desde la uretra y tejidos periuretrales a la vejiga y/o al riñón.

Menos de un 3% de las infecciones son hematógena.

5. ETIOLOGIA5. ETIOLOGIAEl 80 – 90 es bacteriano: (E. coli, Staphylococcus, Proteus y Klebsiella).

En pacientes ancianos, embarazo, antibiótico previo, nosocomial: (Enterococo, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas, Gardnerella).

Los pacientes sondados suelen presentar infecciones polimicrobianas.

6 ANATOMIA 6 ANATOMIA PATOLOGICAPATOLOGICA

La cistitis es una inflamación superficial de la pared vesical. Si la infección progresa pueden aparecer hemorragias.

En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente.

Macroscópicamente los riñones están aumentados de tamaño, con abscesos en la superficie capsular, corteza y medula. Microscópicamente existe afectación parcheada tubulointersticial, con infiltración neutrofílica.

7. CLINICA7. CLINICA• Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localización de la infección. Pueden ser asintomáticas.

• La cistitis se caracteriza por disuria, polaquiuria y micción urgente, tenesmo, dolor suprapúbico,y hematuria. La fiebre es rara.

• La pielonefritis aguda se manifiesta por escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náuseas, vómitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpación renal como percusión en el ángulo costovertebral son dolorosas.

7. CLINICA7. CLINICA• La prostatitis, se presenta clínicamente con fiebre, escalofríos y dolor perineal. En el examen clínico el tacto rectal muestra una próstata grande y dolorosa.

• En la prostatitis crónica los síntomas pueden ser más difusos

8. DIAGNOSTICO8. DIAGNOSTICOLa anamnesis y examen clínico, diagnóstico de laboratorio, el examen microscópico y demostración de infección por urocultivo. Eventualmente se precisan evaluaciones radiológicas y urológicas.

8. DIAGNOSTICO8. DIAGNOSTICO• En la historia clínica es importante aspectos como episodios previos de ITU, enfermedad renal, historia de cirugía o manipulación reciente, presencia de catéter urinario, embarazo, enfermedades como (diabetes, inmunosupresión, enfermedad neurológica, trasplante renal) y, en varones, patología prostática.

8. DIAGNOSTICO8. DIAGNOSTICO• Piuria. En el paciente sintomático la piuria se asocia a infección urinaria.

• Bacteriuria. (cultivo) cuantificar el número de colonias bacterianas por mililitro de orina.

• Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos.

9. TRATAMIENTO9. TRATAMIENTO• El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del huésped, del microorganismo y en factores farmacológicos.

• Debemos tener presente el riesgo y prevalencia de resistencia al agente antimicrobiano seleccionado y la susceptibilidad del patógeno.

9. TRATAMIENTO9. TRATAMIENTO• CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER JOVEN

• las fluoroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) es el tratamiento de elección.

• Los antibióticos B-Lactámicos (amoxicilina-clavulánico, sultamicilina o una cefalosporina de 2.ª generación) pueden también usarse.

• El tratamiento corto es eficaz (3 días)

9. TRATAMIENTO9. TRATAMIENTOPIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER

El urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis.

En ausencia de afectación importante puede prescribirse un antibiótico oral durante 10-14 días con cualquiera de los regímenes.

En Emergencias administramos una dosis intravenosa de ceftriaxona (1 gr) y continuamos con tratamiento oral.

Cuando se compruebe afectación del estado general, náuseas o vómitos se procederá al ingreso hospitalario.

9. TRATAMIENTO9. TRATAMIENTOInfección urinaria en la embarazada

El tratamiento en la embarazada se basa en la administración durante tres y siete días respectivamente de un antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantoína o la cefalexina se muestran seguras durante la gestación.

9. TRATAMIENTO9. TRATAMIENTOProstatitis agudaLa prostatitis aguda requiere tratamiento prolongado (al menos 4-6 semanas) con cobertura amplia frente a organismos gramnegativos.La ciprofloxacina u ofloxacino consiguen una aceptable difusión a las secreciones prostáticas. Es necesario la práctica de urocultivo previo al tratamiento.

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN• El fracaso renal agudo (FRA) es un síndrome, secundario a múltiples etiologías, se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal cuya expresión es el aumento de los productos nitrogenados en sangre.

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN1 FRACASO RENAL AGUDO FUNCIONAL O PRERRENAL:

Se produce por disminución de la perfusión renal, manteniéndose el riñón indemne. El descenso del filtrado glomerular es secundario a una caída de la presión de perfusión y/o a una vasoconstricción renal que sobrepasan los mecanismos de autorregulación. La insuficiencia renal que se produce es reversible tras restaurar el flujo plasmático.

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN2 FRACASO RENAL AGUDO PARENQUIMATOSO:

Hay una lesión renal estructural, establecida, que puede afectar túbulo, al intersticio, al glomérulo o a los vasos sanguíneos, lo que da lugar a diferentes síndromes clínicos:

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN• T Ú B U L O: Esta es la afectación más frecuente y da lugar a la necrosis tubular aguda (NTA ). El origen de la NTA es fundamentalmente isquémico o tóxico.

• INTERSTICIO: Se afecta por hipersensibilidad a fármacos, procesos inmunológicos o infecciosos, y da lugar a la nefritis tubulointersticial aguda (NTIA).

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN• G L O M É R U L O: El deterioro agudo de la función renal se produce en la glomérulonefritis (GN), postinfecciosa, rápidamente pregresiva, mesangial, membranoproleferativa, con anticuerpos antimembrana.

• VASOS: Tanto la obstrucción de las arterias renales principales como la afectación de las arteriolas de pequeño calibre pueden dañar la función renal.

CAUSAS DE IRA CAUSAS DE IRA PRERRENALPRERRENAL

DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN EXTRACELULARPérdidas Reales: Hemorragias, vómito, diarreas, quemaduras, diuréticos.Por redistribución: Hepatopatías, Insuficiencia cardiaca, pancreatitis, peritonitis, traumatismos, malnutrición.DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO :Choque cardiogénico, valvulopatías, IAM, arritmias, ICC, TEP.VASODILATACION PERIFERICA :Hipotensores, sepsis, hipoxia, choque anafiláctico.VASOCONSTRICCIÓN RENAL :Aines, sepsis, síndrome hèpatoreal, hipercalcemia, cirugías.VASODILATACIÓN DE LA ARTERIA EFERENTE :Inhibidores de la enzima de conversión (IECA).

CAUSAS DE NECROSIS TUBULAR AGUDA

De origen isquémico: las mismas del cuadro anterior.De origen tóxico:- Fármacos : Antibióticos: Aminoglucósidos, Cefalosporinas, Anfotericina B, Sulfas, Tetraciclinas, Aciclovir, Vancomicina.Anestésicos: Metoxifluorano, Enfluorano.Quimioterápicos: Cisplatino, Metotrexate, Nitrosoureas, fosfamida.Otros: dosis elevadas de Manitol, Ciclosporina A.

-Tóxicos:Contrastes radiológicos iv.Metales pesados: arsénico, plomo, mercurio.Varios: fungicidas y pesticidas, solventes orgánicos, Origen endógeno.Pigmentos: mioglobina, hemoglobina, bilirrubina.Proteínas intratubulares:Cristales: ácido úrico , oxalato cálcico en intoxicación por etilenglicol.Hipercalcemia severa.

CAUSAS DE NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA

Inducida por fármacos:

Antibióticos: Penicilina, Ampicilina, Cefalosporinas, Sulfamidas.- AINE: Ibuprofeno, Naproxeno, Amidopirina, Acetaminofeno.- Diuréticos: Furosemida, Tiacidas, Clortalidona.-Otros: Alopurinol, Cimetidina, Captopril, Anticomiciales.

Asociada a infecciones: Salmonela, Leptospira, Legionela, Neumococo, Toxoplasma.

Inmunológica: LES, rechazo de trasplante renal.

Neoplásica: Mieloma, linfomas, leucemias agudas.

Idiopática: aislada o asociada a uveítis.

CAUASAS DE IRA POR LESION VASCULAR

Arterial : trombosis, embolia, vasculitis, disección de aneurisma aórtico.

Venosa: trombosis.

Arteriolar: hipertensión arterial maligna, vasculitis, púrpura trombocitopénica, ateroembolismo por colesterol, síndrome antifosfolípido, coagulación intravascular diseminada, LES, FRA postparto, postradiación.

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN3- FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO:

Se produce un aumento de la presión en la vía urinaria que se transmite retrógradamente comprometiendo el filtrado glomerular normal.

CAUSAS DE IRA POR UROPATIA OBSTRUCTIVA

NIVEL URETERAL

- Obstrucción intraureteral: litiasis, coágulos, tumores, necrosis papilar, edema ureteral.-Obstrucción extraureteral: fibrosis peritoneal, tumores retroperitoneales (ginecológicos, vesicales, prostáticos), ligadura yatrogénica de uréteres, endometriosis.

NIVEL VESICAL Y URETRAL- Tumores: vejiga, próstata, ginecológicos.- Hipertrofia benigna de próstata.- Estenosis uretrales.- Vejiga neurógena.

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICOLa insuficiencia renal aguda puede presentarse con síntomas renales (hematuria, edemas, disminución de la diuresis), o como cuadro clínico de (insuficiencia cardíaca, pancreatitis, vasculitis..) o en ocasiones como un hallazgo en la analítica. Se considera que hay insuficiencia renal cuando la cifra de creatinina sérica es mayor de 1. 5 mg/dl.

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO1- Establecer si se trata de una insuficiencia renal aguda o crónica (IRC), o una IRC reagudizada.

2 Descartar la uropatía obstructiva: sospecha clínica y realización de ecografía renal.

3- Diferenciar el FRA prerrenal del parenquimatoso: Historia Clínica, exploración física y pruebas complementarias.

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA-Antecedentes personales y familiares de nefropatía, diabetes, hipertensión, arterioesclerosis, procesos infecciosos, exposición a tóxicos y a contrastes iodados.

- Volumen de diuresis: puede ser muy variable, el 60% cursa con oliguria (< 400 ml/día). La anuria es muy rara

- Valorar todos los factores, ya comentados, que provocan un FRA prerrenal o funcional.

- Investigar historia previa de patología urológica. - Valorar síntomas que orienten a enfermedad sistémica.

- Tener en cuenta que pueden haber varios factores.

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOHay que valorar los signos de depleción de volumen, insuficiencia cardíaca y hepatopatía crónica; la presencia de soplos vasculares; descartar globo vesical e hipertrofia prostática; buscar lesiones en piel o mucosas y otros signos de enfermedad sistémica.

LABORATORIOLABORATORIO- En sangre: hemograma, estudio de coagulación, ionograma, urea, creatinina, calcio, gasometría y osmolalidad.

- En orina: sedimento, sodio, potasio urea, creatinina y osmolalidad.

- ECG.- Técnicas de imagen: ecografía abdominal. RX tórax. RX abdomen puede resultar útil.

EMOEMO• Hematuria: Es característica de la patología glomerular, en las NTIA, el FRA de origen vascular y uropatía obstructiva

• Proteinuria: En el FRA prerrenal, obstructivo y la NTIA suele ser < 1gr/día, cuando es > 3-3.5 gr/día es sugestivo de patología glomerular.

• Osmolalidad y sodio urinarios:

ECOGRAFIAECOGRAFIAEs la técnica de imagen más útil en la evaluación de la insuficiencia renal. Mide el tamaño renal y descarta la uropatía obstructiva.

• La RX de abdomen puede ser útil para ver litiasis y calcificaciones vasculares.

TRATAMIENTO 1TRATAMIENTO 1TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS VITALES:VITALES:

• IDENTIFICAR y CORREGIR aquellas complicaciones que, pueden conducir a la muerte del paciente:

• EDEMA AGUDO DE PULMÓN

• H I P E R P O TA S E M I A:

TRATAMIENTO 2TRATAMIENTO 2TRATAMIENTO SINDRÓMICO:1. Manejo del agua corporal- En FRA prerrenal- En FRA parenquimatoso2. Trastorno electrolítico y equilibrio ácido-

base.3. Tratamiento etiológico4. Tratamiento de las complicaciones5. Tratamiento con diálisis.6. Nutrición

Manejo terapéutico

Paciente “estable”:No hipercatabólicoNo oligúricoNo acidémicoSin síntomas “urémicos”

Apoyo general

Paciente “inestable”:Bajo apoyo con inotrópicosHipercatabólicoCon apoyo nutricional complejoOligúricoCon síntomas urémicos

Terapia sustitutiva(hemodiálisis convencionalo alguna terapia continua)

Hiperkalemia severaAcidemia refractariaEdema agudo de pulmónEncefalopatía urémica

Indicación urgente de diálisis

Manejo adecuado del aporte defluidos (500 ml/d sobre las pér-

didas estimadas)Aporte proteico (0.7g/k/d)Adecuar aporte de K+ a las pér-didas (especialmente en fase

diurética)

TEST PRERRENAL N.T.A.

FRACCION DE ESCRECION DEL SODIO (%)

< 1 > 1

CONCENTRACION URINARIA DE SODIO < 10 > 20 (mEq/l)

CrO/CrP > 40 < 20

UREA ORINA/UREA PLASMA > 8 < 3

DENSIDAD URINARIA > 1018 < 1012

OSMOLARIDAD URINARIA > 500 < 250

DIFERENCIACION DE LA IRA PRERRENAL DE LA NTA

INTRODUCCIINTRODUCCIÓÓNN• La obstrucción aguda supravesical da lugar a una distensión retrógrada del sistema calicial cuya traducción clínica es el cólico nefrítico. La causa más frecuente es la litiasis urinaria.

ETIOLOGETIOLOGÍÍAA1. Causas Intrínsecas:• Litiasis• Coágulos o pus.• Tumores de urotelio.• Estenosis pieloureterales o ureterales.2. Causas Extrínsecas:• Lesiones vasculares.• Procesos benignos del aparato genital femenino: embarazo,

endometriosis, quistes.• Tumores malignos: vesicales, prostáticos.• Enfermedades del tracto gastrointestinal: apendicitis,

diverticulitis.• Procesos retroperitoneales benignos: fibrosis retroperitoneal

benigna, hematomas.- Tumores retroperitoneales: linfomas, metástasis retroperitoneales.

CLCLÍÍNICANICADolor en el área renal (ángulo costo-lumbar) irradiado a vejiga y genitales, de gran intensidad, tipo cólico y unilateral. Suele ir acompañado de: agitación, S y S vegetativos (náuseas, vómitos, abdomen timpánico), hematuria, polaquiuria, disuria.

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO• Se basa fundamentalmente en la clínica.

• Exploración física: el abdomen puede presentar cierta defensa voluntaria, la puñopercusión renal hay que realizarla con extrema suavidad.

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

1. Sedimento de orina: hallazgos habituales de cristaluria y/o microhematuria.

2. Hemograma, si hay complicaciones. Creatinina3. Radiografía simple de abdomen:- Ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto.- Discreto aumento de la silueta renal.- Posibles imágenes radiopacas sugestivas de cálculos.4. Ecografía abdominal: Hallazgos: valorarel grado de ectasia

pielocalicial, causa de la obstrucción. 5. Urotomografía6. Urografía intravenosa

DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

• Procesos renales; embolismo renal.• Procesos digestivos; apendicitis, diverticulitis aguda, pancreatitis aguda.

• Procesos ginecológicos; embarazo extrauterino, anexitis, torsión de quiste de ovario.

• Procesos vasculares; embolismo renal, trombosis mesentérica.

• Procesos extraabdominales; infarto agudo de miocardio.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1. Conservador. Analgesia

2. Desobstrucción de la vía urinaria

3. Tratamiento etiológico

CRITERIOS DE INGRESOCRITERIOS DE INGRESO• No cede a tratamiento médico.

• Reaparece de forma consecutiva.

• Cálculo no expulsable.

• Fiebre.

UROPATUROPATÍÍ A OBSTRUCTIVAA OBSTRUCTIVA

CLASIFICACICLASIFICACI ÓÓN:N:

•• AltaAlta →→→→→→→→ bajabaja

•• AgudaAguda →→→→→→→→ crcróónicanica

•• CongCongéénitanita →→→→→→→→ adquiridaadquirida


•• Alta = supravesical Ej:Estenosis pieloureteralAlta = supravesical Ej:Estenosis pieloureteral

CCáálculo impactado urlculo impactado urééterter

•• Baja = infravesical Ej:HPBBaja = infravesical Ej:HPB

Estenosis uretralEstenosis uretral

CCááncer prostncer prostááticotico


•• AgudaAguda:: CCáálculo impactado urlculo impactado urééterter

Ligadura urLigadura ur ééterter

•• CrCr óónica:nica: HPBHPB

Estenosis pieloureteralEstenosis pieloureteral


•• CongCongéénitanita:: Estenosis uretralEstenosis uretralUreteroceleUreteroceleEstenosis pieloureteral, etc.Estenosis pieloureteral, etc.

•• AdquiridaAdquirida :: Primarias del aparato urinarioPrimarias del aparato urinarioHPBHPBLitiasis obstructivaLitiasis obstructivaCCááncer prncer próóstatastataCCááncer vesicalncer vesicalSecundarios a compresiSecundarios a compresióón extrn extríínsecansecaCCááncer de cuello uterinoncer de cuello uterinoCompresiCompresióón ureteral por metn ureteral por metáástasisstasisEmbarazoEmbarazo


ALTA O SUPRAVESICALALTA O SUPRAVESICAL ::

Impide el buen vaciamiento del o los riImpide el buen vaciamiento del o los riññones ones hacia la vejiga, determina una hidronefrosis o hacia la vejiga, determina una hidronefrosis o hidroureteronefrosis que compromete la funcihidroureteronefrosis que compromete la funcióón n renal.renal.


BAJA O INFRAVESICALBAJA O INFRAVESICAL ::

Impide el buen vaciamiento de la vejiga a travImpide el buen vaciamiento de la vejiga a travéés de la s de la uretra, determina una vejiga de lucha, residuo vesical, uretra, determina una vejiga de lucha, residuo vesical, retenciretencióón completa de orina y finalmente dan completa de orina y finalmente dañña la funcia la funcióón n renal.renal.


Dondequiera que este obstruido el tracto urinario, Dondequiera que este obstruido el tracto urinario, la obstruccila obstruccióón debe resolverse para impedir que se n debe resolverse para impedir que se deteriore la funcideteriore la funcióón vesical y finalmente la funcin vesical y finalmente la funcióón n renalrenal..


Ejemplos clEjemplos cláásicos de uropatsicos de uropatíía obstructiva baja a obstructiva baja son:son:

La Estenosis Uretral y la HPBLa Estenosis Uretral y la HPB

AsAsíí como Adenoma Prostcomo Adenoma Prostáático.tico.

ESTENOSIS URETRALESTENOSIS URETRAL

ETIOLOGETIOLOG ÍÍ A:A:

CongCongéénita:nita: Valvas uretralesValvas uretrales

Adquirida:Adquirida: GonocGonocóócicacica

Traumatismo uretralTraumatismo uretral

Post instrumentaciPost instrumentacióónn


DIAGNDIAGN ÓÓSTICO:STICO:

•• UroflujometrUroflujometr ííaa

•• ExploraciExploracióón instrumentaln instrumental

•• UretroscopUretroscopííaa

•• UretrocistografUretrocistografííaa


DIAGNDIAGN ÓÓSTICO DIFERENCIALSTICO DIFERENCIAL ::

•• HPBHPB

•• CCááncer prostncer prostááticotico

•• Estenosis cuello vesicalEstenosis cuello vesical


SITIOS PREFERENTES DE ESTENOSIS SEGSITIOS PREFERENTES DE ESTENOSIS SEGÚÚN ETIOLOGN ETIOLOG ÍÍ AA

Uretra bulbarUretra bulbar

GonocGonocóócicacica

CongCongéénitanita

Uso sondaUso sonda

InstrumentaciInstrumentacióónn

Uretra membranosaUretra membranosa

TraumatismoTraumatismo

Fractura pelvisFractura pelvis

Uretra peneana y meato uretralUretra peneana y meato uretral

SondaSonda

InstrumentaciInstrumentacióónn


TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

�� DilataciDilatacióón uretraln uretral

�� UretrotomUretrotom íía internaa interna

�� UretroplastUretroplastííaa

�� Stents uretralesStents uretrales


COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:

-- InfecciInfeccióón urinarian urinaria

-- UretritisUretritis

-- Abscesos periuretralesAbscesos periuretrales

-- DivertDivert íículos uretralesculos uretrales

-- FlecmFlecmóón urinoson urinoso

-- InfertilidadInfertilidad

-- DaDañño funcio funcióón renaln renal

INTRODUCCIONINTRODUCCION• Desde un punto de vista clínico el priapismo se define como una erección prolongada y dolorosa, sin tener relación con el deseo sexual. Fisiopatológicamente es un balance desequilibrado entre el flujo arterial y el drenaje venoso peneano.

• El estado de erección se limita a los cuerpos cavernosos, sin afectar al cuerpo esponjoso o el glande como ocurre en la erección fisiológica.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Para una respuesta eréctil normal debe existir un equilibrio hemodinámico entre el aporte arterial y el drenaje venoso de los cuerpos cavernosos. La rotura de este equilibrio provoca el priapismo.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

• Dentro de los factores etiológicos del priapismo se diferencian dos grandes grupos: primario o idiopático y el secundario a entidades específicas.

• Sus causas son variadas.

ETIOLOGIAETIOLOGIA• Alteraciones hematológicas• Disfunciones neurológicas• Neoplasias• Trastornos metabólicos• Enfermedades infecciosas• Fármacos y tóxicos• Anticoagulantes

IdiopáticoSecundario1. Alteraciones hematológicas• Anemia de células falciformes.• Leucemia.• Trombocitopenia.• Trombocitemia.2. Disfunciones neurológicas• Esclerosis múltiple.• Tabes dorsal.• Hernia discal.• Mielitis transversa.• Rotura de aneurisma intracraneal.• Traumatismo cerebral o medular.• Enfermedades urológicas (fimosis, coniloma acuminado, uretritis, prostatitis...)3. Medicamentos y drogas• Inyección intracavernosa de fármacos vasoactivos: • Psicofármacos: fenotiacinas, trazodona, clorazepam.• Antihipertensivos: prazosina, guanetidina, hidralazina.• Anticoagulantes.• Anestésicos.• Miscelánea:, andrógenos, corticoides, alcohol, marihuana.4. Causas locales• Traumatismos perineales y/o peneanos.• Neoplasias.• Inflamaciones urogenitales5. Enfermedades infecciosas• Tularemia.• Hidrofobia.• Parotiditis.• Ricketsiosis.6. Trastornos metabólicos• Enfermedades de Fabri• Amiloidosis.• Diabetes tipo I.• Alimentación parenteral (Intralipid® al 20%).

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• El tratamiento del priapismo debe ser considerado como una urgencia. Urgencia diferida cuando se trata de un priapismo de alto flujo y urgencia inmediata si se considera que se trata de un priapismo de estasis. El priapismo puede resolverse espontáneamente, lo que ocurre con más frecuencia en el niño. Los primeros pasos terapéuticos deben ir encaminados a solucionar la alteración hemodinámica; junto a este tratamiento fisiopatológico, no hay que olvidar los posibles factores desencadenantes (hematológico, neurológico, medicamentoso, iatrogénico, etc.).

EMERGENCIAS EMERGENCIAS UROLOGICASUROLOGICAS

CONCEPTO El síndrome escrotal agudo es una urgencia urológica cuyo principal síntoma es el dolor intenso del contenido escrotal, su importancia radica en el diagnóstico precoz de la torsión testicular, cuadro de emergencia quirúrgica.

CLASIFICACION CLASIFICACION ETIOLOGICAETIOLOGICA

1.—Torsión testicular o funicular. 2.—Torsión de apéndices testiculares. 3.—Orquitis y/o epidimitis. 4.—Traumatismos. 5.—Otras causas que producen dolor tumores testiculares, hidrocele y varicocele.

TORSION TESTICULARTORSION TESTICULAR• Se pueden producir desde el período neonatal hasta los 40 años, con 2 picos, uno en el período neonatal y otro sobre los 14 años.

• Cabría distinguir dos cuadros bien diferenciados:

• a) Torsión funicular: en la que se torsiona el cordón espermático o el testículo. b) Torsión de apéndices testiculares: se le denomina torsión de hidatides.

TorsiTorsióón funicularn funicular• Es el del testículo o del epidídimo que toma como eje al cordón espermático, tiene que ser de 360 ° o más para que dé lugar a una compresión de las estructuras vasculares con la obstrucción circulatoria, con isquemia que puede terminar en necrosis del testículo.

• Hay que distinguir, según donde se localice el giro del cordón, dos tipos de torsiones, una extravaginal, la torsión es antes de entrar en la túnica vaginal y otra intravaginal, en la cual sólo se torsiona el testículo situado dentro de la túnica vaginal.

TorsiTorsióón funicular n funicular extravaginalextravaginal

Es típica del período neonatal. La torsión se produce en el anillo inguinal externo, con afectación de todo el contenido escrotal. Clínicamente hay una masa escrotal firme y dura, indolora o poco dolorosa y opaca a la transiluminación.El tratamiento es quirúrgico con orquiectomía y fijación transescrotal del otro testículo.

TorsiTorsióón funicular n funicular intravaginalintravaginal

• Generalmente, la torsión se produce de forma espontánea aunque puede haber antecedentes de traumatismo, frío, ejercicios o estímulos sexuales que estimulen la contracción del músculo cremastérico, siendo más frecuente la aparición nocturna.


• Clínicamente se caracteriza por dolor de aumento brusco e intensidad creciente en el testículo afectado, con enrojecimiento y edema escrotal al que puede acompañar un síndrome vegetativo (sudoración, náuseas, vómitos).


• En la exploración física destaca que el testículo afecto está más alto que el contralateral y horizontalizado, es el signo de Gouverneur positivo, que al elevar el testículo no mejora el dolor o incluso duele más, es el signo de Prehn, que es negativo y el reflejo cremastérico, que consiste en la estimulación de la cara interna del muslo provocando de forma refleja la contracción del músculo cremastérico y ascenso del testículo, este reflejo está abolido.


• En las exploraciones complementarias, la analítica de orina es normal, y en el hemograma es frecuente la aparición de leucocitocis con desviación a la izquierda. Ecografía: prueba poco específica para el diagnóstico de la torsión testicular.

• Ecografía eco-doppler color: Es la prueba diagnóstica de elección al permitir la visualización de la vascularización testicular pudiendo distinguir si el flujo circulatorio es normal, ausente o aumentado.

• Gammagrafía isotópica testicular con TC 99: Es también un método sensible y específico, pero del que no siempre se puede disponer en urgencias.


• El tratamiento de la torsión funicular intravaginal, es la cirugía de urgencia, pues si se interviene antes de las seis horas, las posibilidades de recuperación del testículo están entre un 85 a un 97%, entre las 6 y las 12 horas bajan a un 70%, a un 20% más allá de las 12 horas y a un 10% si sobrepasa las 24 horas. Todos los autores recomiendan que se debe realizar un intento de destorsión manual.

ORQUITIS Y ORQUITIS Y EPIDIDIMITISEPIDIDIMITIS

• La inflamación del contenido escrotal plantea un problema de diagnóstico en el escroto agudo principalmente con la torsión funicular. La infección aislada del testículo es rara, siendo más frecuente la presentación en forma de orquiepididimitis. Predomina en hombres jóvenes sexualmente activos y en ancianos con infección urinaria pero se puede producir a cualquier edad.


En el adolescente es causa frecuente la orquitis en el transcurso de una parotiditis. En los varones jóvenes menores de 40 años es la causa infecciosa con mucho lo más frecuente, sobre todo enterobacterias (E. coli, Proteus Mirabilis, Klebsiella pneumoniae) y gérmenes de transmisión sexual como Neisseria gonorrheae, Mycoplasma, pero sobre todo la Chlamydia tracomatis, y cocos gram positivos como estafilococos aureus. Por encima de los 40 años a la causa infecciosa se suele añadir una obstrucción urinaria distal, tuberculosis, reflujo urinario posterior a la prostatectomía transuretral, y la reacción granulomatosa por el tratamiento del cáncer vesical superficial con bacilo de Calmette Guerin (BCG).


• En la exploración física, el escroto se observa edematoso, tenso y enrojecido,el cordón se palpa engrosado y doloroso, siendo muy dolorosa la palpación, y difícil de distinguir el límite entre escroto y epidídimo en casos evolucionados. El signo de Prehn, al elevar el testículo afecto produce mejoría del dolor, es positivo. La transiluminación del escroto es negativa a no ser que exista un hidrocele reactivo, en tal caso serápositiva.

6 1 Emergencias Urologicas y Renales Dr Esteban Salazar

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