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Guía para el diagnóstico de infecciones de piel en la clínica veterinaria
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AgradecimientosPfizer Salud Animal quiere agradecer a las siguientes personas su aportación de imágenes de casos clínicos para esta Guía, y sin cuya colaboración, la elaboración de la misma no hubiera sido posible:
Albanese, Francesco, Clinica Veterinaria l'Arca, Nápoles, ItaliaBettenay, Sonya, Deisenhofen, AlemaniaLeone, Frederico, Clinica Veterinaria Adriatica, Senigallia, ItaliaNuttall, Tim, University of Liverpool, Liverpool, Reino UnidoPeters, Stefanie, Tierklinik Birkenfeld, Birkenfeld, AlemaniaTeton New Media, Jackson, EEUU. "Dermatology Made Easy"series, Ralf S. Müller
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IntroducciónComo consecuencia de que el 25% de los perros y el 18% de los gatos* que se presentan en la clínica veterinaria, sufren infecciones o alteraciones de la piel, la dermatología es una de las especialidades más habituales que el veterinario clínico afronta en su día a día. Para encontrar la causa del problema y por tanto lograr el éxito terapéutico, es importante llevar a cabo un diagnóstico pormenorizado.
Existe un gran número de pruebas dermatológicas que se podrían emplear para determinar la causa de la infección, y no todas requieren un laboratorio especializado. Algunas de estas pruebas pueden realizarse de manera sencilla y rápida en la clínica. No requieren un equipamiento complejo y pueden, en la mayoría de los casos, proporcionar un resultado definitivo mientras el paciente todavía se encuentra en la clínica.
Esta guía se centra en las 6 pruebas dermatológicas más habitualmente utilizadas y que pueden ser realizadas de manera sencilla en cualquier clínica. En ella se describen, en un formato “fácil de usar”, cuando y por qué debe realizarse cada prueba, qué es lo que hay que observar o buscar, qué utensilios se requieren para cada una y cómo se llevan a cabo, con una gran selección de imágenes para ayudar a visualizar cada paso individualizado.
Pfizer Salud Animal proporciona esta Guía para ayudar al veterinario en el día a día de la clínica veterinaria y mejorar los servicios de dermatología.
Material necesario para la realización de pruebas dermatológicas en la clínica.
* Estudio Bio´sat. Pfizer Animal Health. Julio 2009
Citología ¿Cuándo tengo que hacerla?
• En todos los pacientes con enfermedad cutánea, cuando exista la posibilidad de infección bacteriana o fúngica (alopecia inflamatoria, seborrea, escamas, pápulas, pústulas, costras, erosiones, úlceras).
• En pacientes con nódulos, tumores – hacer citología de cada nódulo/tumor.
• En pacientes con sospecha de enfermedades penfigoides (erosiones, pústulas, costras).
• En todos los pacientes con otitis externa.
¿Qué puedo encontrar?
• Cocos (especialmente Staphylococcus).
• Si se observan bastones → se recomienda antibiograma.
• Células inflamatorias con bacterias intracelulares → infección clínica relevante que requiere tratamiento antibiótico sistémico.
• Eosinófilos → pueden ser indicadores de ectoparásitos o alergias.
• Macrófagos → procesos crónicos, tanto estériles como infecciosos.
• Malassezia spp. → una o más Malassezia spp. por campo de gran aumento (HPFc- High Power Field x 1000 de magnificación) puede ser clínicamente relevante, los números basales varían con el clima. En casos de hipersensibilidad a Malassezia, un número muy bajo de las mismas (ej una cada 2 ó 3 HPFc) pueden causar enfermedad clínica. Se debería considerar un tratamiento tópico o sistémico.
• Células neoplásicas.
¿Qué necesito?
• Portaobjetos, tinción DiffQuick® o similar, aceite mineral, cinta adhesiva, microscopio, (aguja y jeringa)
¿Cómo lo hago?
• Por impresión:
• Frotar o presionar un portaobjetos sobre una superficie húmeda, exudativa o grasienta de la piel infectada.
• Frotar una torunda de algodón sobre la superficie de la piel o introducirla en los oídos y aplicar el algodón sobre el portaobjetos.
• Introducir una aguja de 25-27g en la pústula, sujetando la aguja paralela a la piel para que solo la pústua sea pinchada, pues no se desean células profundas ni sangre, de esta manera se eleva la punta hacia arriba y el portaobjetos puede ser aplicado sobre la pústula rota.
• Emplear la superficie adhesiva de un trozo de cinta adhesiva para recoger células y organismos de la superficie de la piel seca y/o escamosa y después ponerlos (la cara adhesiva) sobre un porta con una gota de Diff Quik 3. La cinta actúa como su propio cubreobjetos.
• Aspirado con aguja fina:
• Insertar una aguja dentro de los nódulos o abscesos y reinsertar varias veces sin salir de la piel. Luego retirar la aguja. Acoplar a la aguja una jeringa con el émbolo completamente extraído hacia atrás y se insufla el contenido sobre un portaobjetos empujando el émbolo.
• Teñir los portas secados al aire (ej DiffQuick).
• Poner los cubres sobre el microscopio, condensador del microscopio alto.
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Truco
• En caso de piel seca o en áreas interdigitales:
• Humedecer una torunda de algodón con solución salina o frotar cuidadosamente el borde de un portaobjetos sobre la piel y después frotar el material sobre el portaobjetos
• Pegar cinta adhesiva (lado adhesivo hacia abajo) sobre la piel. Teñir la cinta como si fuera un portaobjetos, dejar que se seque al aire y presionar sobre un portaobjetos o poner una gota de tinción azul de DiffQuick sobre un portaobjetos y presionar el lado adherente de la cinta hacia abajo sobre la gota. Valorar al microscopio.
Pioderma superficial
Extensión por impresión: presionar el porta sobre la piel*
Inflamación Piogranulomatosa (pioderma profunda): muchos neutrófilos y macrófagos, pocas bacterias**
Pioderma superficial: neutrófi-los con cocos intracelulares*
Eosinófilos, neutrófilos y bacterias*
Usar la técnica de cinta adhesiva sobre la piel seca o en el área interdigital*
Extensión por aspirado: insertar la aguja dentro del nódulo*
Mastocitoma de Grado 1 con eosinófilos*Malassezia y bacterias**
4*Cortesía de Sonya Bettenay**Cortesía de Stefanie Peters
¿Cuándo tengo que hacerlo?
• En todos los pacientes con prurito o con
escamas.
¿Qué puedo encontrar?
• Cheyletiella spp., Sarcoptes spp., Notoedres
cati, Otodectes cynotis → el hallazgo de
uno de estos ácaros o sus huevos es
diagnóstico.
• Cabellos infestados por esporas de
dermatofitos.
¿Qué necesito?
• Portas, cubres, hoja de bisturí, aceite
mineral, microscopio.
¿Cómo lo hago?
• Rasurar abundantemente las áreas afectadas
dejando 2-3 mm de pelo, de manera que se
evite arrancar las escamas y costras y poner
aceite mineral en la hoja de bisturí y algunas
gotas directamente en la piel.
• Extender abundantemente y retirar el
aceite con una hoja de bisturí y poner el
material obtenido sobre uno o más portas.
Estos ácaros viven en o sobre las capas
superficiales, no hay necesidad de provocar
sangrado al realizar un raspado superficial de
la piel.
• Examinar los portas bajo microscopio con el
condensador bajo.
Raspado cutáneo superficial
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Truco
• Tomar las muestras en las zonas donde
sea más fácil encontrar los ácaros. Para
Sarcoptes spp. sería en los bordes de las
orejas, codos, carpos y vientre.
• Los ácaros pueden ser difíciles de
encontrar. Cuánto mayor sea la
superficie raspada, mayor probabilidad
de obtener un resultado positivo. En
caso de obtener un resultado negativo
y seguir sospechando de Sarcoptes, se
recomienda una prueba de diagnóstico
terapéutico durante 6 semanas (ej
Stronghold cada 2 semanas).
• El test de anticuerpos sérico es muy
sensible, pero los anticuerpos tardan en
aumentar de 2-5 semanas (hasta 4 meses)
después de la infestación, y son posibles
las reacciones cruzadas con ácaros del
polvo.
• Algunos veterinarios prefieren usar celo
para coger los ácaros de Cheyletiella.
Con esta técnica, el celo se presiona
sobre diferentes áreas con descamación y
también se pasa sobre los pelos. La cinta
se coloca directamente sobre el porta,
sin aceite ni tinción y se observa con el
condensador bajo.
• Cuando se sospecha de dermatofitosis,
usar solo el mínimo de aceite necesario
para fijar o sujetar los pelos y las escamas.
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Piel de perro casposa* Piel de perro casposa causada por ácaros Cheyletiella**
Poner varias gotas de aceite mineral sobre las superficies rasuradas**
Colocar el aceite y el material debridado sobre un porta. Raspar varias áreas grandes y preparar varios portas para su evaluación*
Sarcoptes** Cheyletiella**
Cheyletiella blakei** Otodectes cynotis**
*Cortesía de Sonya Bettenay**Cortesía de Francesco Albanese y Frederico Leone
Raspado cutáneo profundo ¿Cuándo tengo que hacerlo?
• En todos los casos de sospecha de
demodicosis (alopecia no inflamatoria,
comedones, pústulas, costras, alopecia
inflamatoria).
¿Qué puedo encontrar?
• Ácaros Demodex → más de un ácaro se
considera diagnóstico.
¿Qué necesito?
• Portas, cubres, hoja de bisturí, aceite
mineral, microscopio.
¿Cómo se hace?
• Si es necesario, rasurar 1 cm2 del área que se
quiera raspar y eliminar los pelos.
• Pellizcar la piel antes de proceder al raspado
para exprimir a los ácaros hacia la superficie
desde la profundidad de los folículos pilosos.
• Raspar la piel en la dirección del crecimiento
del pelo con una hoja de bisturí cubierta
con aceite mineral, hasta que sangren los
capilares.
• Colocar el material obtenido sobre el porta.
• Colocar el cubre en el microscopio con el
condensador bajo y usando el objetivo de
magnificación x400 para adultos, larvas/ninfas
y huevos.
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Truco
• Los pies y cara son difíciles de raspar
→ Tricograma puede dar resultados
equivalentes si se muestrean 1cm2 de
pelos.
• Algunas razas (ej. Shar Pei) son difíciles de
raspar y podría tener que realizarse una
biopsia para lograr el diagnóstico.
8*Cortesía de Sonya Bettenay**Cortesía de Francesco Albanese y Frederico Leone
Perro con demodicosis: alopecia inflamatoria e hiperpigmentación*
Cachorro: alopecia focal**
Pellizcar y presionar la piel previamente al raspado*
Raspar hasta que se observe un ligero sangrado capilar*
Excoriación tras raspado cutáneo profundo**
Demodex** Demodex**
Examen con lámpara de Wood ¿Cuándo hacerlo?
• En todos los casos con posibilidad de
infección por Microsporum canis (alopecia
inflamatoria y no inflamatoria).
¿Qué puedo encontrar?
• Pelos fluorescentes.
¿Qué necesito?
• Lámpara de Wood, que tiene que calentarse
5 minutos antes de ser empleada*.
¿Cómo se hace?
• Iluminar la zona afectada en una habitación
a oscuras. En el 50-60% de las infecciones
de Microsporum canis se observa una
fluorescencia verdosa que continua a lo largo
de los tallos de los pelos.
Cuidado: la ausencia de fluorescencia no
permite descartar dermatofitosis, ya que
sólo la mitad muestran esta propiedad de
fluorescencia.
En caso de resultado negativo → cultivo
fúngico utilizando la técnica del cepillo de
dientes de McKenzie (ver Cultivo de Hongos:
Consejo/Truco).
• Tomar pelos con fluorescencia y utilizarlos
para realizar una tricoscopia y/o un cultivo
fúngico.
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Truco
• Para obtener mejores resultados, calentar
la lámpara 5 minutos antes de usarla
porque la estabilidad de la longitud
de onda e intensidad depende de la
temperatura.
• Algunos fármacos, jabones y bacterias
(Pseudomonas sp.) o escamas individuales
pueden ocasionalmente producir también
fluorescencia, pero en estos casos, no se
asociarán con los tallos de los pelos.
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Lámpara de Wood**
Yorkshire Terrier con infección mixta por Microsporum canis y Microsporum gypseum*
Fluorescencia positivo en dermatofitosis felina**
Microsporum canis: fluoresceína marcada a lo largo de un pelo***
Cortesía de Tim Nutall*Cortesía de Stefanie Peters**Cortesía de Teton New Media***
Cultivo de Hongos ¿Cuándo hacerlo?
• En todos los casos con sospecha de
infección fúngica.
¿Qué puedo encontrar?
• Microsporum canis
• Colonias blancas y algodonosas con un
pigmento amarillento en el reverso.
• Abundantes macroconidias con
pared gruesa y con forma de uso,
con protuberancia en los extremos y,
típicamente, más de seis compartimentos
internos.
• Microsporum gypseum
• Colonias granulares, de color beige,
con pigmento reverso amarillento y
macroconidias de pared fina con menos de
seis compartimentos internos.
• Trichophyton mentagrophytes
• Colonias variables, con muy pocas
macroconidias con forma de puro y gran
número de microconidias pequeñas y
redondas.
¿Qué necesito?
• Medio de cultivo de dermatofitos (DTM),
cinta adhesiva transparente, portas,
microscopio, azul de metileno o Diff Quik®
Azul.
¿Cómo se hace?
• Usar una hoja de bisturí sin aceite para
raspar y unos hemostatos para arrancar
pelos y escamas del borde de la lesión
(preferentemente aquellas que mostraron
fluorescencia bajo la lámpara de Wood).
• Depositar abundantes pelos y escamas sobre
el medio de cultivo DTM. No cerrar del todo el
tapón del bote.
• Incubar el agar a 20-25°C (en un espacio
oscuro, templado y con humedad).
• Comprobar el agar diariamente durante un
periodo de 3 semanas.
• Un cambio de color del medio (cambio de
pH) cuando la colonia es aún pequeña y
que aumenta de tamaño a medida que la
pequeña colonia blanca o beige crece es
indicativo de dermatofitosis.
• Cuando la colonia tiene 10-14 días de
antigüedad, presionar un trozo de cinta
adhesiva (lado adherente hacia abajo) sobre
las colonias sospechosas, impregnar con una
gota de azul de metileno y colocar sobre un
porta.
• Evaluar la muestra bajo microscopio con el
condensador alto. El celo actúa como su
propio cubreobjetos.
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Truco
• Si no existe ninguna lesión claramente
circunscrita, o se sospecha un cuadro
asintomático en el paciente, emplear
la técnica del cepillo de dientes de
McKenzie.
• Cepillar el pelo con un cepillo de dientes
a estrenar, poner pelos y escamas
abundantes con una aguja estéril dentro
del agar o cortar los pelos del cepillo
con unas tijeras estériles y poner todo
el material (restos del cepillo, pelos,
escamas) dentro del agar.
• Los cambios de color del agar también
pueden ocurrir en presencia de colonias
de saprofitos de gran tamaño. Por eso, el
control diario del cultivo es absolutamente
necesario, para poder comprobar si el
cambio de color acompaña al crecimiento
de la colonia en el medio de cultivo.
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Cortesía de Tim Nutall*Cortesía de Stefanie Peters**Cortesía de Francesco Albanese***
DTM falso positivo: colonias de saprófitos**Perro con dermatofitosis localizada (kerion)**
DTM positivo: Microsporum canis* Macroconidias de Microsporum canis*
Macroconidias de Microsporum gypseum***DTM positivo: Microsporum gypseum***
DTM positivo: Trichophyton mentagrophytes*** Macroconicias y microconidias de Trichophyton mentagrophytes***
Tricograma
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Truco
• Cubrir las puntas del forceps o clamp
con unas vainas de goma o silicona para
evitar machacar o romper los tallos de los
cabellos.
• Se puede usar la técnica de tricograma
igualmente para buscar Demodex en
áreas afectadas que sean complicadas de
raspar (ej, cerca del ojo, pododermatitis),
idealmente debe arrancarse pelo de un
área aproximada de 1cm2 , la misma
superficie que se evaluaría con un
raspado.
• Se pueden encontrar Demodex
sobre la superficie de los pelos o, a
veces, escondidos tras ellos. Solo los
resultados positivos son diagnósticos.
• También pueden hallarse piojos y
Cheyletiella, así como sus huevos y
liendres.
¿Cuándo hacerlo?
• En todos los casos de alopecia.
• Para buscar puntas de los pelos
rotas cuando uno sospecha alopecia
autoinducida.
• Para determinar si los pelos están en fase
anagénica o telogénica. (es importante
recordar que en la mayoría de razas
caninas, la fase dominante en condiciones
normales es la telogénica, aunque la
interpretación de los ratios de pelos
anagénicos o telogénicos en perros es
dependiente de la raza y de la estación
del año y los ratios exactos no han sido
establecidos).
• Cuando se sospecha de dermatofitosis.
• Como alternativa al raspado cutáneo
profundo cuando se sospeche de
Demodex.
¿Qué puedo encontrar?
• Puntas de los pelos rotas → causado por
trauma autoinducido.
• Puntas de los pelos estrechas y en forma de
cuña → la pérdida de pelo está causado por
eventos que afectan al folículo (ej: desórdenes
endocrinos o inflamación del folículo piloso).
• Pelos en fase anagénica (de crecimiento) – las
raíces son redondeadas, en bucle, curvadas y
a menudo de superficie lisa y pigmentada.
• Pelos en fase telogénica (de reposo) – las
raíces son lanceoladas y carentes de
pigmentación, aunque la base del pelo puede
mostrar una superficie rugosa o como de
borde de cepillo.
• La presencia de numerosos pelos en fase
anagénica, debería disminuir la sospecha
de que se trate de una endocrinopatía.
• En el caso de ser una dermatofitosis, los
pelos afectados están cubiertos por esporas
e invadidos internamente por las hifas.
• Falsa alopecia por pigmentación: la melanina
se agrupa en el tallo del pelo.
¿Qué necesito?
• Forceps/hemostato, aceite mineral, porta,
cubre, microscopio.
¿Cómo se hace?
• Agarrar un número pequeño de pelos en un
área parcial o totalmente alopécica, usando
un forceps o clamp en la misma dirección de
crecimiento del pelo, mantener el forceps/
clamp cerrado y arrancar todos los tallos
capilares de una vez y con determinación.
• Poner una gota de aceite mineral en el porta,
colocar los pelos en paralelo con el aceite
mineral, separarlos para poder evaluar las
raíces y puntas adecuadamente.
• Cubrir los pelos con un cubre y observar al
microscopio.
Toma de muestras de pelo para tricograma
Tricograma con puntas de los pelos puntiagudas*
Tricograma con puntas de los pelos rotas*
Bulbos pilosos en fase anagénica* Bulbos pilosos en fase telogénica*
Demodex canis: dos adultos y una larva sobre un bulbo piloso**
Falsa alopecia por pigmentación: macromelanosomas***
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*Cortesía de Sonya Bettenay**Cortesía de Francesco Albanese y Frederico Leone***Cortesía de Francesco Albanese