64.- Glicemia en Ayunas

Diabetes

Criterios diagnósticos

1). Presencia de smas clínicos como poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable acompañados de una glucemia igual o superior a 200

2). Aumento de GA con un valor igual o superior a 126 (8hs de ayuno). En 2 oportunidades

3). Glucemia igual o superior a 200 luego de una carga oral con 75mg de glucosa (POTG a las 2 hs)

No cumplen criterios diagnóstico, pero no son considerados normales

1). Pacientes con GA mayor o igual a 110 y menor de 126: “Pacientes con glucemia en ayuna alterada”

2). Pacientes con glucemia mayor o igual a 140 y menor de 200 luego de una POTG a las 2 hs, sin olvidar que la GA debe ser menor a 126. “Pacientes con tolerancia a la glucosa disminuida”

En conclusión

Si el nivel de GA es inferior a 110 es normal, si es entre 110 y menor a 126 se considerada “glucemia en ayunas alterada”, si es superioir a 126 es diannóstico provisional de DBT, que debe ser confirmado con otra GA.

La POTG menor a 140 es normal, entre 140 y menor de 200 es “tolerancia a la glucosa disminuída”, si es mayor de 200 es diagnóstico provisional de DBT que debe ser confirmado con otro dosaje

Epidemiología

La prevalencia de DBT en Argentina es del 5 al 10%

Es mayor entre los 60 y 70 años 90% son DBT tipo II o no insulino

dependientes.

Factores de riesgo

Antecedentes familiares: Un tercio de los DBT tienen madre o padre DBTExiste mayor incidencia de DBT en los hijos de madres con DBT gestacional.

Obesidad: Es el factor de riesgo predictivo más importante. La relación aumenta con el tiempo de obesidad y la localización central.

Otros factores relacionados son: HTA, dislipemia, resistencia a la insulina, DBT gestacional, vida sedentaria, hiperuricemia, fármacos

Fisiopatogenia

1). La estimulación de la de insulina 2) La supresión mediada por insulina de la

producción endógena de glucosa principalmente hepática

3). La estimulación periférica mediada por insulina de captación de glucosa (muscular)

En DBTII tiene una producción aumentada de glucosa hepática a pesar de tener una concentración tisular de insulina 2 a 4 veces mayor de lo normal.

Los DBTII tienen una disminución en la captación y utilización de la glucosa a nivel muscular en rtaa la insulina (RESISTENCIA A LA INSULINA A NIVEL MUSCULAR)

Indicación de glucemia en ayunas

Mayores de 45 años. Si es normal cada 3 años Antecedentes familiares en primer grado de DBT Mujeres con antecedentes de RN alto peso, o

malformaciones Pacientes con smas sugestivos: pérdida de peso,

poliuria, polidipsia, polifagia Obesidad marcada (mayor de 120% del peso

deseable o BMI>o=27)

Indicación de glucemia en ayunas

Condiciones metabolicas fuertemente asociadas: hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, aumento de creatinina o ácido úrico

HTA Pacientes con presencia inexplicada de EC,

retinopatía, neuropatía, EVP Pacientes con infecciones recurrentes de a piel y

tracto urogenital

Indicación de POTG 75mg

Adultos con glucemia normal o glucemia en ayunas alterada y alta sospecha clóinica de DBT (dislipemia con aumento marcao de TAG, neuropatía ugestiva, infeciones a repetición)

Embarazadas con glucemias en ayunas menores de 105 y alta sospecha cínica o epidemiológica

Prevención de patología cardiovascular

Objetivos:

Control y tratamiento de Hipercolesterolemia HTA (con IECA) Suspender el TBQ Reducción del peso en los excedidos

Estadios clínicos de la nefropatía

1) Aumento del tamaño renal por incremento de la tasa de filtrado glomerular.

2) Microalbuminuria. Se presenta 5 años luego del comienzo de la DBT. Sin intervención específica 20-40% evoluciona a nefropatía manifiesta.

3)Nefropatía manifiesta, albuminuria o proteinuria en general se acompaña de HTA y aparece a los 5 o 10 años del comienzo. Comienza a descender el FG entre 2 a 20 ml/min/año.

Estadios clínicos de la nefropatía

4) Síndrome nefrótico (proteinuria de 3 gr/día asociado a edemas y DLP).

5) Nefropatía avanzada (cl de creatinina menor de 70 ml/min).

6) Enfermedad renal terminal.

Todas las etapas son dependientes del tiempo.

Clasificación en función de resultados

Categoría Muestra de 24 hs Muestra al Azar Muestra 4 hsNormal <30 mg/24 h < 30 mg de creatinina < 20 ug/minMicroalbuminuria 30 a 300 mg/24 h 30 a 300 ug/mg de creatinina 20 a 200 ug/minAlbuminuria Clínica > 300 mg/4 h > 300 ug/mg de creatinina > 200 ug/min

Rastreo de Nefropatía

Examen completo de orina en el momento del diagnóstico.

Se repite anualmente en los pacientes DBT II.

Después de la pubertad y luego de 5 años de comienzo de la enfermedad en DBT I.


Si la orina es normal, realizar: Microalbuminuria en orina de 24 hs. Tasa albúmina/creatinina en muestra al azar. Colección de orina durante 4 hs o durante la noche

con dosaje de mircroalbuminuria y cálculo de microalbuminuria por min.

Se deben realizar 2 de 3 muestras en 3 a 6 meses para realizar diagnóstico.


Causas de falsos PositivosCausas de falsos Positivos Actividad física intensa Fiebre Insuficiencia cardíaca Marcada hiperglucemia HTA

Tratamiento nefropatía

Control estricto de la glucemia debe ser el objetivo del tratamiento

Control de HTA debe ser agresivo y el objetivo debe ser cifras menores de 130/85

Restricción de la ingesta proteica. 0,8gr/kg/dia. Si cae el FG, 0,6gr/kg/dia e interconsultar al nefrólogo.

Educación: Que el pte conozca estadios terminales, signos de ITU, evitar el uso de drogas nefrotóxicas

Grados de retinopatía

Retinopatía no proliferativa: Secundaria a aumento de la permeabilidad capilar.Microaneurismas, hemorragias o exudados duros. No produce alteraciones visuales.

Retinopatía preproliferativa: Cierre capilar con consiguiente isquemia. Exudados algodonosos

Retinopatía proliferativa: Neovascularización de la retina y del cuerpo vítreo con hemorragias y cambios fibroproliferativos.

Rastreo de retinopatía

Se recomienda oftalmoscopía con dilatación por oftalmólogo especializado.

En DBTII realizar en el momento del diagnóstico (21%alteraciones) y luego 1 vez al año.

En DBTI realizar anualmente luego de 5 años del comienzo de la enfermedad y no antes de la pubertad

Fotocoagulación con láser:Fotocoagulación con láser: RNPsevera y RP de alto riesgo (edema macular significartivo, proteinuria, hiperglucemia)

Retinopatía DBT

Todo paciente DBT debe saber que la enfermedad entraña un riesgo de pérdida de la visión y deben consultar ante cualquier síntoma relacionado.

El control estricto de la glucemia, HTA, y DSL pueden prevenir su desarrollo.

Ciertos ejercicios físicos como levantar pesas, y el embarazo empeora la RTNDBT

Neuropatía DBT. Formas clínicas

A) Polineuropatía periférica: Afectación distal y simétrica (en media y guante). Comienza con disminución de la sensibilidad termoalgésica y vibratoria evolucionando zhacia compromiso motor, pérdida de reflejo aquiliano y debilidad.

B) Neuropatía periférica: MononeuropatíaMononeuropatía

Mononeuropatía Mononeuropatía múltiplemúltiple

Es de comienzo súbito y recuperación espontánea en 6 a 12 semanas. Los más comúnmente comprometidos son los craneales y femorales

Neuropatía DBT. Formas clínicas

C) Neuropatía periférica dolorosa: Produce dolor quemante al contacto leve de zona afectada. Empeora de noche

D) Neuropatía autonómica clínica: Es la menos frecuente. Disfunción sexual eréctil, gastroparesia, diarrea y constipación, hipotensión ortostática

Rastreo de polineuropatía DBT

Interrogatorio:Interrogatorio: Antecedentes de úlceras, quemazón, parestesias, hormigueo, fatiga, calambres y dolor. Típicamente aparecen de noche.

Inspección:Inspección: Ausencia de vellos, presencia de callos o lesiones.

Palpación:Palpación: Temperatura, pulsos pedios y tibial posterior.

Reflejo AquilianoReflejo Aquiliano


Prueba del diapasón:Prueba del diapasón: Sensibilidad vibratoria Prueba del monofilamento:Prueba del monofilamento: Test positivo:Test positivo: si el pte no siente la presión y

tiene polineuropatía (VPP de un test + 70% para ulceración). La prueba debe realizarse en 6 partes del pie.


Se debe realizar una vez al año si los tests son negativos.

Si son positivos se deben realizar más seguidos, se debe realizar una consulta podológica preventiva y educación del cuidado de los pies.

Cuidado de los pies

1) Tomar baño templado todas las noches durante 20 min.

2) Una a tres veces por semana aplicar vaselina después del baño para mantener la piel suave. Si se ablanda demasiado sustituir por alcohol.

3) Cortar las uñas rasando el extremo de los dedos

4) Aplicar talco una vez por semana

5) Usar calzado cómodo de material blando

Cuidado de los pies

6) No andar descalzo. Evitar el uso de calzados ajustados.

7) Las callosidades deben ser tratadas por personal competente con antisepsia.

8) No usar bolsas de caliente.9) Evitar usar medias de costuras salientes10) Usar el calzado nuevo gradualmente11) Evitar la aplicación de medicamentos irritantes

Uso de IECA

En pacientes DBT mayores de 55 años, con o sin HTA y con o sin microalbuminuria, pero con elevado riesgo cardiovascular (EC previa, DLP, TBQ) disminuye el riesgo de eventos coronarios.

A todos estos pacientes se les debe indicar esta droga, salvo cuando esté contraindicada.

La dosis recomendada es de 10 mg día de analapril

Uso de Aspirina

Se recomienda indicar AAS a todos los DBT con enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, cerebrovascular y periférica arterial) y a mayores de 40 años con otro FRCV

Manejo del pte DBT

Indagar si realiza Actividad física: Conocer su alimentación Indagar sobre tabaquismo Indagar sobre posibles síntomas relacionados

con la enfermedad: EC. Enf cerebrovascular, disfunción eréctil, síntomas de hiperglucemia.

Examen físico

1) Toma de TA

2) Peso e IMC

3) Rastreo de polineuropatía DBT

Examen de los pies

Prueba del diapasón

Monofilamento

4) Rastreo de retinopatía DBT:

Solicitar Fondo de ojo por especialista

Exámenes complementarios

1) Análisis de sangre:

Glucemia en ayunas

Hemoglobina glicosilada

LDL-HDL-TG

Creatinina (determinará que tipo de hipoglucemiante se podrá indicar)


2) Análisis de orina: Buscar glucosuria y proteinuria. Si no hay proteinuria solicitar microalbuminuria:

Microalbuminuria de 24hs

Relación albúmina/cratinina en orina azar

Cálculo de microalbuminuria por min


3) ECG basal

Actividad Física

Indicar actividad física: Caminata o trote, bicicleta, remo, natación. Debe realizarlo 3 a 4 veces por semana durante 30 a 60 min.

Evitar AF intensa en ptes con glucemias mayores a 300, en aquellos incapaces de prevenir hipoglucemias cuando efectúan ejercicios intensos y en ptes con nefropatía.

En ptes con RP se recomienda evitar ejercicios anaeróbicos y maniobras de Valsalva.

Actividad Física

Los ptes con neuropatía periférica manifiesta deben evitar levantar pesas, caminatas prolongadas, cinta y step.

Ergometría: Está indicada en ptes con múltiples factores de riesgo coronarios y en mayores de 40 años que han estado mucho tiempo sedentarios.

Alimentación

Metas del plan alimentario:1) Mantener una glucemia lo más cercana a lo

normal2) Lograr un perfil lípidico lo más cercano a lo

normal3) Lograr una TA lo más cercano a lo normal4) Lograr un peso lo más cercano a lo normal

Alimentación

La alimentación debe ser balanceada. Se deben evitar los H de carbono de absorción rápida como los dulces. Se debe fraccionar en 4 comidas para los DBTII.

Metas del tratamiento

1) Que el pte realice AF2) Que realice una alimentación adecuada3) Educacarlo sobre la enfermedad4) Que maneje valores de TA<130/805) Que maneje valores de LDL<100 y HDL>456) Que no fume7) Que reciba enalapril si hay microalbuminuroa o

proteinuria

Metas del tratamiento

7) Que tenga un IMC<24 en mujeres y <25 en varones8) Que reciba AAS si tiene enf cardiovascular o es

mayor de 40 años y tiene otros FRCV9) Que maneje los sig valores

GA entre 90 a 130Glucemia a la hora de dormir entre 110 y 150Hb A1c menor de 7Glucosuria<0,5

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Tratamiento farmacológico

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