67. Fijación externa

Propósitos del tx de una fractura Inmovilizar para aliviar el dolor Asegurar una buena alineación No alterar el proceso natural de

consolidación Evitar el riesgo de complicaciones Restaurar la función a la brevedad

Objetivos del empleo de tutores externos Estabilización Compresión Distracción Transporte óseo

Criterios de indicación de los fijadores externos Traumatismo quirúrgico mínimo Ausencia de implantes en el sitio de fx Facilidad de colocación Fijación rígida inicial Acceso libre para reparar partes blandas Movilización prematura del paciente

Distintas indicaciones de la fijación externa Fracturas expuestas, asociadas o no a lesiones de partes

blandas, politraumatizados con o sin daño cerebral Fracturas multifragmentarias Pérdida de sustancias óseas y alargamientos Artrodesis Seudoartrosis Correcciones angulares por desejes anatómicos o por mala

consolidación de fracturas Fracturas articulares Lesiones de la pelvis Resecciones óseas por tumores Reimplante de miembros

Contraindicaciones Osteoporosis grave Diabetes no controlable Alteraciones psíquicas Lesiones neurológicas previas HIV + Hepatitis

Complicaciones Aflojamiento de los tornillos Infección superficial Desplazamiento Necrosis del colgajo Rigidez articular

68. Biomateriales

Aleaciones metálicas

Nombre Utilidad Ventajas Inconvenientes

Acero inoxidable Osteosíntesis (placas , tornillos, clavos intramedulares)

•Bajo precio , maleabilidad y ductilidad

•Leve tendecia a corroción •Riesgo de infección alto

Aleaciones de CrCo

Cabezas de prótesis de cadera y cóndilos femorales de prótesis de rodilla

•Máxima resistencia a fractura , fatiga y al desgaste•Resistentes

•Rigidez•Baja ductabilidad•Muy caras •Liberan iones líquidos (alérgenos)

Aleaciones de Ti Prótesis total de rodilla •Aleaciones bioinertes•Menor citotoxicidad•Máxima resistencia•Menor riesgo de infección

•Escasa resistencia a la fricción y desgaste acelerado

Aleaciones metálicas en superficie de fricción

•Se autoreparan puliendo las grietas producidas

•Liberan iones metálicos activos •Los pacientes presentan en sangre y orina concentraciones muy elevadas de iones Co y Cr.

Cerámicas Alúmina Fosfato de CalcioIndicado para relleno de cavidades óseas

y para artrodesis.Recubrir implantes de hidroxiapatita

Cementos inyectables Indicados para el relleno de fracturas

metafisiarias por impactacíón

Ventajas Resistentes a la compresión Lentamente reabsorbibles

Inconvenientes Carecen de porosidad No son resistentes a la tracción a al cizallamiento

Cemento acrílico poliometilmetacrilato Utilizado para prótesis total de cadera,

prótesis total de rodilla

Técnicas de cementación1ª generación, mezcla manual, no

presurización2ª generación: mezcla manual, presurización

con pistola.3ª generación centrifugación en vacío ,

presurización con pistola.

Efectos secundarios Locales: aumento de temperatura,

necrosis ósea Sintéticos: hipotensión arterial por

citotoxicidad sobre el músculo liso vascular.

Microembolia pulmonar múltiple.

PolietilenoEs el biomaterial de referencia de

prótesis total de cadera y prótesis total de rodilla para superficies de fricción por muy bajo coeficiente de fricción , propiedades autolubricantes y gran capacidad de atenuación de energía, alta resistencia de fatiga y de tracción.

Polietileno entrecruzado o reticuladoVentajasMás resistencia al desgaste .

Desgastes inferiores al PE.Inconvenientes Peor resistencia a la fractura , a la

fatiga y a la propagación de fisuras

Nociones de cirugía reparadora

La cirugía plástica de los miembros se

ocupa de la reparación de los tejido blandos que dan cobertura a las estructuras óseas, nerviosas, vasculares y tendinosas para preservar la función de estos.

Lesiones de la cobertura cutánea

Causada: Factores externos: traumatismos, quemaduras. Endógenos: vasculares, tumorales, infecciosas, sistémicas. Combinadas: ulceras por presión, escaras.

Una herida es la ruptura de la piel por causas exógenas, el grado de gravedad depende de la perdida tegumentaria y la profundidad.

De acuerdo con el tipo de traumatismo, se clasifican: CortantesContusasPor arrancamientoPor avulsión

Causadas por: quimicos, radiaciones, quemaduras electricas.

Cicatrización Se pone en marcha este proceso cuando existe

una solución de continuidad.

Inicia: fase productiva: inflamacion, infiltracion celular, y proliferacion de capilares. 4 dia

5° dia: proliferacion de fibroblastos y sintesis de colageno.

15° dia: fase de maduracio: aumento de la densidad del colageno.

Dia 40: epetilizacion sobre el tejido colageno.

La lesión cutánea no involucra la capa basal de la dermis: reparación completa sin secuelas cicatrizar.

Lesión afecta la capa basal: resultado es una cicatriz visible de deposito de colágeno y epitalizacion .

Cuando existe un déficit de cobertura cutánea la superficie expuesta forma el tejido de granulación, que es una respuesta del tejido colágeno al aire, tiene la propiedad de contraerse (miofibroblastos), y se cierra la herido de forma centrípeta.

Cuando no logra cerrar el resultado es: ulcera crónica.

Cuando los bordes de la herida se aproximan, el resultado es la cubierta de tejido fibroso con epitelio con poca resistencia , cuando esta esta cobre una articulación limita el movimiento..

En las zonas de roce el tejido se desgasta y no brinda una solución verdadera.

El tejido fibroso cicatrizar es pobremente vascularizado por lo que no es apto para recibir un injerto.

Procedimientos quirúrgicos habituales Favorecer el cierre de las heridas. Tejido necrótico: resecarlo por que

contribuyen al desarrollo de complicaciones locales y sistémicas

Se realiza varias veces hasta eliminar el tejido desvitalizado.

Los traumatismos graves con gran edema: fasciotomia, prevenir el síndrome comportamental.

Técnica de cierre de heridas y tratamiento de las secuelas cicatrízales. Cierre simple. Injerto de piel.

La piel injertada se revasculariza desde el 2° día pera para que esto sucede se necesita que el lecho receptor tenga una superficie limpia, sin secreciones y bien vascularizada.

Injertos pueden ser: parciales o totales.

Cuando mas fino es el tejido mas fácil prende es necesario ej. Quemaduras, en estos casos se aumenta la superficie de contacto mediante la perforación múltiple de manera de malla.

Injerto total se utiliza para: parpados, labios, palma de manos, en cualquier lugar que requiera mantener las propiedades y características estructurales de la piel.

En la zetaplastia se diseñan 2 colgajos triangulares que se elevan y se trasportan durante el cierre. Esto tiene un especial uso en los pliegues.

Colgajo a pedículo transitorio, se mantiene la irrigación original hasta que se revascularice en su nuevo lecho, cuando sucede esto en aprox 3 semanas se secciona el pedículo original.

Colgajo libre.

Hay zonas especiales: pulpejos de los dedos en especial el pulgar donde es fundamental la sensibilidad.

Realiza colgajo neurovascular en isla.

69. Infección de implantes

Importancia En la cirugía de implantes ortopédicos la

infección está considerada una de las peores complicaciones por su frecuencia u sus consecuencias.

Epidemiologia y factores de riesgo Características del paciente (otras

enfermedades) Técnica quirúrgica Medio quirúrgico Medio hospitalario Bacterias contaminantes Implante utilizado Utilización de injertos óseos

Etiología Infecciones polimicrobianas:16-76%

Staph Grampositiva Gramnegativa Anaerobias

Fisiopatología Forma de acceso de la bacteria al

implante Presentes previamente en esa región Contaminación local Por vía hematogena

Fisiopatología Persistencia de infección y dificultad de

tratamiento Una vez infectado el implante, las

bacterias persisten localmente y no son fácilmente eliminadas por los antibióticos y el sistema inmunitario porque Regiones poco vascularizadas Biomateriales citotóxicos Bacterias de adhieren a superficie de

implante

Clinica Infección aguda

Dolor, fiebre y mala evolución Infección crónica

Dolor, fistulas, aflojamiento del implante

Diagnostico Serología RX Gammagrafía Punción, aspiración y cultivo del liquido

articular Anatomía patológica Cultivos microbiológicos de muestras

intraoperatorias

Tratamiento Factores a considerar

Tipo de infección Bacteriología Situación local: implante estable/inestable Estado gral del paciente

Tratamiento Antibioterapia

▪ En excesivo riesgo quirúrgico/anestésico Antibioterapia mas desbridamiento

▪ En infección aguda Artoplastia-reseccion de Girdlestone

▪ Extracción de todos los implantes y antibióticos Recambio en un tiempo

▪ Extracción de implante y recambio de prótesis Recambio en 2 tiempos

▪ Extracción en una cirugía y segunda cirugía para implantar nueva prótesis

Profilaxis Control de DM Control de artritis reumatoide Diagnostico de linfopenia e

inmunodeficiencia Mejorar estado nutricional Tx de ulceras cutáneas Detección y curación de infecciones Disminuir estancia preoperatoria Mejorar condiciones locales de la piel en

la región

Profilaxis Retiro precoz de sondas y catéteres Drenaje precoz de hematomas y

desbridamiento Antibióticos profilácticos

Osteosintesis

Definición Es la forma de solucionar qx una

fractura para lograr su consolidación con el menor daño posible de las fracturas blandas que rodean al hueso y el mayor rango de movilidad en las articulaciones contiguas a la fractura.

Principios de la ostesíntesis Reducción anatómica de la fractura. Fijación estable absoluta. Preservación de la vascularización del

hueso y tejidos blandos circundantes. Movilización temprana.

Etapas de la consolidación Es un mecanismo complejo que tiene

como objeto la restauración biológica del hueso Etapa I: hematoma y coágulos ( celulas infl) Etapa II: aumenta la vascularización y da

el comienzo de la osificación membranosa Etapa III: es tejido cartilaginoso invadido

por vasos de neoformación y osificación endocondral

Etapa IV: proceso de remodelacíon

Tipos de consolidación Directa: sin callo óseo, estabilización

absoluta y compresión en el foco de fractura.

Indirecta: con callo óseo, no se busca estabilidad, bajo estas circunstancias se producirá osificación endocondral.

Implantes Tornillos Placas clavos

Tornillos Tipos

Corticales: fijarse a nivel de las corticales del hueso.

Esponjosa: en la zonas de hueso esponjoso .

Compresión del foco fracturario.

Placas Son implantes que tienen orificios para

la penetración de los tornillos, se utilizan para: Proteger Compresión Soporte

Placas puentes: sin tornillos

Clavos Se colocan en la cavidad de los huesos

largos

Clavo

Rígido

acerrojado

No acerrojado

Elástico

Rush, Enders, Hacketahl

Fijación biológica Es una técnica por la cual la

ostesinstesis pasa de la estabilidad absoluta a la estabilidad relativa que permite la consolidación indirecta

MIPO (minimally invasive plate osteosyntesis)