Casos clnicosTrastornos especficos del aprendizaje y trastorno por dficit de atencin / hiperactividadADOLESCERE.Revista de Formacin Continuada de la Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia.Volumen I.N 2.Mayo 201369Trastornos especficos del aprendizaje y trastorno por dficit de atencin / hiperactividadD. Martn Fernndez-Mayoralas, A.L. Fernndez-Perrone, A. Fernndez-JanUnidad de Neurologa Infanto-Juvenil. Hospital Universitario Quirn Madrid. Pozuelo of Alarcn. MadridIntroduccinEltrastornopordficitdeatencin/hiperactividad(TDAH)eseltrastornoneuropsiquitrico ms comn en la infancia. Su pronstico depende, entre otros factores, de su deteccin tem-prana y de la presencia o no de diferentes comorbilidades, esto es, en la presencia de ms de undiagnsticoquesedaenunindividuosimultneamente.Unadelascomorbilidadesms frecuentes en la que queremos centrar la presente revisin, es la de los trastornos especficos del aprendizaje (TEAP). Los nios con TDAH tienen un riesgo mayor que sus coetneos de tener dificultadesacadmicas,siendolasexigenciasatencionalessignificativamentemayoresenla etapa de educacin primaria que en las etapas previas, donde los sntomas de hiperactividad y/o impulsividad son prioritarios a la hora de que los padres demanden atencin mdica. El bajo rendimiento acadmico es debido, en parte, a las propias dificultades organizativas, de planifi-cacin, priorizacin, atencin y precipitacin de la respuesta que obedecen a las alteraciones de las funciones ejecutivas (memoria de trabajo e inhibicin de la respuesta) propias del TDAH; las dificultades que comportan los trastornos especficos del aprendizaje frecuentemente asocia-dos, como es la dislexia, se suman en la repercusin acadmica. En general, las nias con TDAH muestran una menor presencia de trastornos del aprendizaje asociados y mejores habilidades en la capacidad lectora, hecho que influye en su infradiagnstico.Cerca del 80% de los casos con TDAH sin tratamiento tiene bajo rendimiento acadmico, siendo este hecho, uno de los principales motivos de consulta y de fracaso escolar. Aproximadamente un 45% de los paciente con TDAH padecen algn TEAP. Segn el Manual diagnstico y esta-dsticodelostrastornosmentales,textorevisado(DSM-IV-TR),losTEAPson,porordende frecuencia: 1) trastorno de la lectura o dislexia (dificultad para leer), 2) trastorno de la expresin escrita o disgrafa (dificultad para escribir), 3) trastorno del clculo o discalculia (dificultad para las matemticas) y 4) trastorno del aprendizaje no especificado. La afectacin debe ser espe-cfica, focalizada y precisa, es decir, se logran evidenciar errores en la ejecucin que alteran de forma significativa el desempeo escolar. Estos errores son permanentes en todos los contextos y no se vinculan con procesos didcticos a los cuales haya sido sometido el sujeto. Dada esta elevada comorbilidad, la evaluacin completa del TDAH en nios y adolescentes debe incluir una valoracin de los trastornos psiquitricos y del aprendizaje que puedan estar asociados. La presencia de comorbilidad condiciona la presentacin clnica, el pronstico, el plan teraputico y la respuesta al tratamiento. Casos clnicosTrastornos especficos del aprendizaje y trastorno por dficit de atencin / hiperactividadADOLESCERE.Revista de Formacin Continuada de la Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia.Volumen I.N 2.Mayo 201370En el DSM-IV-TR se proponen los siguientes criterios diagnsticos para los TEAP:1.El rendimiento en lectura, clculo o expresin escrita es sustancialmente inferior (dos des-viaciones tpicas) al esperado por edad, escolarizacin y nivel de inteligencia, evaluado a travs de pruebas normativas.2.Los problemas de aprendizaje interfieren significativamente en el rendimiento acadmico o las actividades de la vida cotidiana que requieren lectura, clculo o escritura.3.Los trastornos del aprendizaje deben diferenciarse de variaciones en el rendimiento esco-lar, o de dificultades debidas a falta de oportunidades educativas, escolarizacin o mto-dos de enseanza deficientes o factores culturales.4.Si hay presencia de dficit auditivo, visual, retraso mental, trastorno generalizado del desarro-llo o trastorno de la comunicacin, se diagnostica trastorno del aprendizaje si el rendimiento acadmico es significativamente inferior al que se espera, segn el trastorno presente.LaexploracinneuropsicolgicaenniosyadolescentesconTDAHresultatilparaconocer elperfildehabilidadesydificultadesenelfuncionamientocognitivoylacomorbilidadcon trastornos especficos del aprendizaje. Es importante identificar a los nios con TEAP durante su evaluacin y a veces durante el seguimiento, pues esta identificacin va a permitir planificar intervenciones psicoeducativas y en ocasiones farmacolgicas adecuadas, para proporcionar un mejor pronstico, lo que implica un trabajo y coordinacin de tipo multidisciplinar.Trastorno de la lecturaEs el TEAP ms frecuente. En las muestras de TDAH se detecta dislexia en el 25%-50% de los individuos. Inversamente, el 33% de nios dislxicos presentan TDAH. Estos porcentajes eviden-cian la necesidad de evaluar, de manera rutinaria, las habilidades escolares, especialmente las competencias lectoras, de los nios con TDAH y, a su vez, evaluar la presencia de sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsividad en los nios con TEAP. En el DSM-IV-TR se proponen los siguientes criterios diagnsticos para el trastorno de la lectura:1.El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas de precisin o comprensin norma-lizadas y administradas individualmente, se sita sustancialmente por debajo de lo espe-rado, dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.2.Laalteracindelalecturainterfieresignificativamenteelrendimientoacadmicoolas actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para sta.3.Sihayundficitsensorial,lasdificultadesparalalecturaexcedendelashabitualmente asociadas para l.La coexistencia de TDAH y dislexia ha generado un gran nmero de hiptesis que intentan expli-carlanaturalezadeestaasociacin.Ambostrastornostieneunelevadocomponentegentico; en concreto, el gen del receptor -2A adrenrgico -ADRA2A-, entre otros, es un factor de riesgo para padecer ambos trastornos simultneamente. Algunos autores consideran que el TDAH subtipo predominantemente inatento asocia este padecimiento con mayor frecuencia que el TDAH de tipo combinado, aunque este aspecto no podemos considerarlo como seguro con las investigaciones actuales. La experiencia nos hace comprobar diariamente que el trastorno de la lectura puede estar asociado frecuentemente con cualquiera de ambos subtipos. Existen dos modelos que tratan de dar una respuesta al porqu de esta asociacin: el modelo de la doble disociacin propone el dficit fonolgico como dficit cognitivo nuclear de la dislexia, lo cual est aceptado casi universalmente Casos clnicosTrastornos especficos del aprendizaje y trastorno por dficit de atencin / hiperactividadADOLESCERE.Revista de Formacin Continuada de la Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia.Volumen I.N 2.Mayo 201371por la mayor parte de la comunidad cientfica. Esta teora fonolgica sostiene que el dficit bsico, responsable de la dificultad para el aprendizaje de la lectura, consiste en una dificultad para asociar grafemas(letras)confonemas(representacionesmentalesdelossonidosbsicosdelhablaque permiten la distincin entre las palabras). Tanto la regin parietal posterior del hemisferio izquierdo, donde se ubican las representaciones fonolgicas como el rea fusiforme (occipitotemporal infe-rior), o rea visual de las palabras parecen estar involucradas en estos procesos. La teora fonolgi-ca se sustenta bsicamente en el mal rendimiento de las personas dislxicas en tareas que requieren activar la conciencia fonolgica (manipulacin de los fonemas y segmentacin de las palabras en fonemas). El modelo de la doble disociacin parte de que el procesamiento fonolgico es auto-mtico y apenas requiere gasto de economa cognitiva. La fuerte evidencia a favor de la teora fono-lgica haba contribuido a generalizar la opinin de que el procesamiento fonolgico es automtico y apenas requiere soporte atencional (lo que a todas luces es falso, dado que los defectos en la inhi-bicin de respuesta tpicos del TDAH han sido tambin descritos en los sujetos con dislexia), siendo la baja memoria de trabajo y la dificultad para mantener la atencin subsidiarias del dficit inhibi-torio propio del TDAH. El modelo del dficit mltiple, aplicado a la dislexia, toma como punto de partida su comorbilidad y viene avalado por evidencias provenientes de estudios cognitivos (tales como la prueba de claves de la escala de inteligencia de Wechsler para nios o los test de ejecucin continuada, as como la evaluacin de la memoria fonolgica, como componente de la memoria de trabajo), genticos y de neuroimagen. Este modelo propone identificar en la dislexia un dficit en la conciencia fonolgica, la memoria de trabajo verbal y la fluidez verbal (a su vez asociada a la velocidad de procesamiento), es decir, tiene de base ciertos componentes propios de la disfuncin ejecutiva, altamente presente en los nios con TDAH, lo que hace que con mayor facilidad se d lu-gar a un patrn de comorbilidad. Los nios con TDAH y dislexia muestran alteraciones importantes en todas o varias de estas funciones, por lo que parecen existir factores de riesgo compartidos por ambos padecimientos. Adems, en los casos ms graves de dislexia existe un fuerte impacto sobre los niveles de inteligencia verbal o general, medidos por los test de inteligencia. A nuestro juicio, y dada la gran heterogeneidad clnica de los pacientes que asocian trastorno de la lectura y TDAH, estos modelos no deberan ser excluyentes.Por lo tanto, el TDAH y la dislexia comparten dficits bsicos en las funciones ejecutivas (me-moria de trabajo y bajo control inhibitorio) y la velocidad de procesamiento que involucran a estructuras corticales tales como: la corteza parietal posterior (estructura fonolgica, va indi-recta), la corteza occipitotemporal (identificacin visual de la palabra, va directa) y el rea de Broca (articulacin o subarticulacin de la palabra), en el lbulo frontal. En la medida en que una palabra resulta familiar, se prescinde del anlisis fonolgico, ms lento que el reconocimiento visual, pero cuando el sistema posterior resulta poco eficiente, como ocurre en los dislxicos (o en cualquier individuo que est empezando a leer), interviene el rea de Broca, que mediante unasubarticulacindelapalabra,amplificaelmensajefonolgicoy,consecuentemente,la lectura.Dadoquelacortezaprefrontalimplicadaenmecanismosatencionalesactivael sistema lector dorsal, la lectura se ve facilitada o interferida por las capacidades atencionales. El TDAH y la dislexia son trastornos con un alto componente gentico; la gran prevalencia de ambos trastornos, la enorme variabilidad de los genes involucrados (genes diferentes pueden dar lugar a fenotipos parecidos y viceversa, un mismo gen/genes pueden dar lugar a fenotipos muy diferentes) y la presencia habitual de varios genes de susceptibilidad simultneos (herencia polignica) explica el extenso espectro fenotpico que suelen mostrar estos trastornos. La etio-loga de ambos trastornos, por lo tanto, es multifactorial (no es suficiente un factor etiolgico aislado), e implica la interaccin de mltiples factores de riesgo (es posible que ciertos dficits auditivos o visuales puedan contribuir a modular la expresin del dficit lector) y factores pro-tectores (por ejemplo, un alto cociente intelectual), tanto genticos como ambientales. Elpsicopedagogodebeestablecer,ademsdelhistorialpersonal,mdicoypedaggicodel alumno, su cociente intelectual y las caractersticas de su perfil neuropsicolgico. La evaluacin Casos clnicosTrastornos especficos del aprendizaje y trastorno por dficit de atencin / hiperactividadADOLESCERE.Revista de Formacin Continuada de la Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia.Volumen I.N 2.Mayo 201372psicopedaggicaconsisteenvalorarelniveldelniooadolescenteenreasbsicascomo lectura, escritura y matemticas para determinar si stas se encuentran de acuerdo a su edad, escolaridad y capacidades. Se puede obtener informacin cualitativa sobre el estilo de apren-dizaje del nio.El WISC-IV (Escala de inteligencia de Wechsler para nios IV edicin) es el test de inteligencia ms empleado y recomendado, por la amplia informacin que proporcionan sus subtests (com-prensin verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento) ylaposibilidaddeestablecerunperfil,quepermiteconocerlasfortalezasydebilidadesdel funcionamiento cognitivo.Deben realizarse pruebas de lectoescritura en el idioma natural: el TALE (Test de Anlisis de Lectura y Escritura) y preferiblemente el PROLEC (Batera de evaluacin de los procesos lecto-res), permiten una anlisis detallado por niveles de edad y escolarizacin de los problemas que aparecen en todas las reas y modos de la lectoescritura. El TALE analiza escritura (caligrafa, copia, dictado y redactado) y lectura (de letras, slabas palabras, texto y comprensin lectora). Existen dos tipos de PROLEC, el PROLEC-R y el PROLEC-SE; el primero, para primaria, analiza, entre otras cosas, identificacin de letras, nombre y sonido de las letras, diferenciar palabras y pseudopalabras,procesoslxicos,procesossintcticosyprocesossemnticos;elPROLEC-SE, para secundaria, analiza tems similares, adaptado a una mayor edad. Si se considera necesario por la mayor incidencia de problemas de lenguaje, se pueden igualmente evaluar los procesos lingsticos;paraellopuedensertilestestcomoelITPA(testIllinoisdeAptitudesPsicolin-gsticas) o el PLON- R (Prueba de Lenguaje Oral de Navarra); este ltimo, es apropiado para el screening o deteccin rpida del desarrollo del lenguaje oral entre los 3 y los 6 aos. Parela-lemente, los test de atencin pueden ser igualmente tiles en la evaluacin neuropsicolgica; los test de ejecucin continuada -CPT (continuos performance test)- o las tareas go/nogo bare-madas son los que han mostrado mayor sensibilidad y especificidad. De ser necesario pueden realizarse otras tareas (viso-espaciales, de memoria, etctera).El abordaje psicopedaggico de los trastornos especficos de la lectura, corresponde al psic-logo, psicopedagogo o logopeda formado en esta materia. La dislexia es un trastorno crnico cuyas peores consecuencias se darn coincidiendo con la escolarizacin y la obtencin de los diferentes objetivos acadmicos. Sin embargo la mayora de las tcnicas de mejora de las capa-cidades lectoras se basan, sobre todo, en la mejora de las habilidades fonolgicas del paciente. Resulta de vital importancia que el nio dislxico reciba, desde la manifestacin de los primeros sntomas, una intervencin psicopedaggica con el fin de minimizar las consecuencias y llevar al mximo nivel de competencia posible sus propios recursos lecto-escritores. En trminos ge-nerales, el tratamiento se dirige a corregir, mediante mtodos psicopedaggicos especficos, las alteraciones verbales y de lecto-escritura, trabajando con preferencia las ms afectadas. Cuando existan asociados problemas de articulacin, trastornos neurolgicos o de personalidad, ser preciso contar adems con tratamientos de logopedia, neuropsiquiatra y psicologa. Existe en laactualidadgrancantidaddematerialespecficoenelmercadoparalarecuperacindela dislexia. Dicho material suele estructurarse en orden de dificultad y tambin por edades. Inde-pendientemente del trabajo efectuado en la escuela o por parte de los diferentes profesionales, es necesaria la participacin activa de los padres en el tratamiento.Desde el punto de vista mdico, el metilfenidato es efectivo en el tratamiento de los nios con TDAH y trastornos del aprendizaje. De hecho, este frmaco mejora aspectos bsicos de la dis-lexia en nios con TDAH. Keulers et al compararon el efecto del metilfenidato sobre la lectura en tres grupos: TDAH con dislexia, TDAH sin dislexia y grupo control sin TDAH. Hallaron que el grupo con dislexia mejoraba significativamente ms en lectura que el grupo TDAH y control. Bental y Tirosh, al estudiar los efectos del metilfenidato en 25 nios diagnosticados de TDAH y dislexia, hallaron una clara mejora en la precisin para la lectura de palabras y pseudopalabras. Casos clnicosTrastornos especficos del aprendizaje y trastorno por dficit de atencin / hiperactividadADOLESCERE.Revista de Formacin Continuada de la Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia.Volumen I.N 2.Mayo 201373Por estos motivos, adems de una monitorizacin sobre la atencin, podra ser adecuado mo-nitorizar la respuesta en las habilidades lectoras en nios con TDAH y dislexia asociada, puesto queesaltamenteprobableencontrarunamejora.Adems,anteladudateraputicaenun TDAH con sintomatologa leve, la comorbilidad con dislexia puede ser un factor determinante parainiciareltratamientoconmedicacinparaelTDAH.Actualmenteseestnobteniendo datos muy positivos, tal y como documentan Sumner et al, con el otro frmaco utilizado en el tratamiento del TDAH: la atomoxetina.Trastorno de la expresin escritaEngeneral,losresultadosindicanquelaescrituradelosniosconTDAHespeorquelade losniossinTDAH.AproximadamentelamitaddelossujetosconTDAHdetipocombinado presentan disgrafa. Dado que el 33-47% de los nios con TDAH tambin cumplen criterios de trastorno del desarrollo de la coordinacin (TDC), es posible que ste influya en la capacidad escritora del paciente. Segn el DSM-IV, el TDC se define como un rendimiento pobre en las ac-tividades dependientes de la coordinacin, por debajo de lo esperado a la edad cronolgica y/o cociente intelectual, interfiriendo de forma significativa en su rendimiento y actividad cotidiana. Nodebeestarjustificadoporenfermedadesmdicas(parlisiscerebral,patologamuscular, entreotras)osensoriales.Semanifiestaclnicamenteportorpezamotora,problemasenlos deportes, retraso en la adquisicin de algunos hitos madurativos motores, disgrafa, etctera. Ya en las primeras descripciones de pacientes con TDAH, o en las primeras definiciones de la disfuncin cerebral mnima, se incluan a las manifestaciones motoras propias del TDC, lo que de alguna manera refleja su elevada frecuencia en el TDAH. Por otro lado, del mismo modo que los pacientes con TDAH tienen ms errores en operaciones bsicas matemticas por el propio problemaatencional,comoveremosposteriormente,tambinmuestranconfrecuenciauna cierta torpeza inherente a su inatencin o impulsividad. El trmino disgrafa hace mencin al componente motor de la escritura, y tiende a emplear-se en referencia a la ilegibilidad de la letra. Los nios con TDAH manifiestan ms dificultades en la coordinacin motora fina y por tanto en la escritura. sta ltima es una habilidad muy com-pleja que abarca una mezcla de habilidades cognitivas de tipo tctil, propio y visoperceptiva, de coordinacin, y de forma an ms importante, de planificacin motora y atencin sostenida. Tradicionalmente,lainvestigacinsobrelaescrituraenniosconTDAHsehafocalizadoen aspectoscualitativosdelaletra,talescomolalegibilidadglobal,precisin,espaciadoyuni-formidad, basndose su anlisis en la impresin subjetiva del evaluador. Por otro lado, cuanto ms intenso o severo es el dficit de atencin, peor es la coordinacin fina y la grafa, y peor el contenido de la escritura.Los nios con TDAH, con independencia del subtipo, muestran posturas incorrectas con ms frecuencia que los nios sin este problema; este mal control postural puede influir en la grafa o el trazado. La falta de control motor fino puede producir errores en la escritura (p.e. tama-oincorrectoomalacolocacindeletras).LosniosconTDAH(msamayorgradoaltode inatencin) parecen tener problemas en diversos aspectos relacionados con la falta de control motor fino, que pueden influir en la manipulacin del lpiz (pueden utilizar estrategias com-pensatorias como bloquear los dedos en extensin o empuar el lpiz). Estos problemas en la coordinacin fina se describen en el 30-50% de los pacientes con TDAH. Enladcadadelos80,seacuenpasesnrdicoseltrminoDAMP(acrnimodedficits inattention,motorcontrolandperception)pararecogerungrupodepacientesespecialcon TDAH y TDC. Este problema estaba presente de forma severa en el 1-2% de los escolares, y se Casos clnicosTrastornos especficos del aprendizaje y trastorno por dficit de atencin / hiperactividadADOLESCERE.Revista de Formacin Continuada de la Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia.Volumen I.N 2.Mayo 201374observaba ms levemente en otro 3-6%. No es infrecuente que estos chicos asocien problemas en su competencia social, problemas en su comunicacin (dificultades pragmticas del lengua-je), ubicndose en algunos casos en un terreno gris entre el TDAH de predominio inatento y el sndrome de Asperger. En una esfera ms pedaggica, aparece el trmino TANV (trastorno de aprendizaje no verbal). Este trmino engloba pacientes con dificultades en la integracin visual, tctil y motora. A nivel cognitivo,muestranhabilidadeslingsticasconservadas,pobregrafismo,malashabilidades viso-espaciales, dificultades en el razonamiento matemtico y la aritmtica, mala coordinacin, y con mucha frecuencia dficit de atencin y baja competencia social. Al igual que el DAMP, el TANV no est incluido en el DSM-IV, su prevalencia es desconocida y se solapa tanto con el DAMP como con el TDAH de predominio inatento asociado a TDC. Es indudable la presencia en las consultas especializadas de ciertos endofenotipos clnicos encua-drables en estos trastornos, motivo por el que se han descrito en este tema. La calidad de la grafa o la postura-habilidad para la escritura, pueden valorarse en la propia consulta o a travs de la valoracin de trabajos escolares, sin embargo, el PROESC (Evaluacin de los procesos de escritura, se realiza a alumnos de primaria), permite analizar la escritura me-diante la realizacin de dictado de slabas, palabras, pseudopalabras y frases. Tambin incluye la escritura de un cuento y redaccin de textos. El tratamiento farmacolgico del TDAH no difiere atendiendo a la presencia o no de torpeza o alteraciones visoperceptivas. Sin embargo, se ha demostrado en numerosos estudios como el empleo del metilfenidato mejora la coordinacin motora, la postura del paciente con TDAH y su grafa. En general, los estudios documentan una mejora en las habilidades escritoras cuando los nios con TDAH reciben metilfenidato, a travs del anlisis de la legibilidad, la exactitud y la precisin, la coordinacin culo-manual o la psicomotricidad fina. Respecto a la atomoxetina, aunque este tratamiento ha demostrado recientemente mejorar la comprensin y decodifica-cin lxica, no hay literatura relacionada con su potencialidad en la mejora de la escritura. Trastorno del clculo y de las matemticasEn ocasiones, en la literatura consultada, el trastorno del aprendizaje de las matemticas se superpone a la discalculia o trastorno del clculo del desarrollo, lo que no es del todo exac-to, dado que, en nuestra opinin, se trata de dos procesos muy diferentes y el segundo no es solamente una forma ms leve del primero. Un 25-30% de los pacientes con TDAH presentan trastorno del clculo o de las matemticas. La discalculia est muy relacionada con el TDAH, los sntomas de disatencin pueden producir claros despistes durante las operaciones aritmticas. Del mismo modo, la impulsividad es un sntoma que penaliza la realizacin tanto las operacio-nes aritmticas como los problemas ms complejos.Estadsticamente el sexo femenino y la presencia de un TDAH de predominio inatento se re-lacionan con mayores problemas en las matemticas. De igual forma, la presencia de un TDC, un DAMP o un TANV comrbido al TDAH, influencian claramente la probabilidad de aparicin de problemas en el desempeo de las matemticas dado que las alteraciones visoperceptivas (hemisferioderecho)sevinculanconlahabilidadparalasmatemticas.Lamedicacinpara mejorar los sntomas del TDAH ha demostrado una mejora clara y evidente en el desempeo delasmatemticas,especialmenteydeformainmediataenelcasodelclculo.Msan,el comienzotardodeltratamientofarmacolgicoenlospacientesconTDAHseasociaconun empeoramiento acadmico en el rea de las matemticas.Casos clnicosTrastornos especficos del aprendizaje y trastorno por dficit de atencin / hiperactividadADOLESCERE.Revista de Formacin Continuada de la Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia.Volumen I.N 2.Mayo 201375Bibliografa1.Fernndez-JanA,MartnFernndez-MayoralasD.Medicamentosestimulanteseneltratamientodel trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. 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