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Asma

Definición: el asma es una enfermedad crónica, con exacerbaciones agudas, que secaracteriza por presentar hiperreactividad bronquial e inflamación crónica de lamucosa respiratoria, con crisis de obstrucción reversible de la vía aérea.

Clasificación clínica del asma*

• Asma leve intermitente: menos de dos episodios de síntomas leves por semana,asintomático entre los episodios de crisis, exacerbaciones leves y de corta duración,menos de dos episodios de síntomas nocturnos por mes, no hay alteración delcrecimiento en los niños. Estudios de función pulmonar: VEF1 > 80%,variabilidad del flujo pico (VFP) < 20%.

• Asma leve persistente: hasta dos episodios de síntomas por semana,exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad física, menos de dosepisodios de síntomas nocturnos por mes, no hay alteración del crecimiento enlos niños. Estudios de función pulmonar: VEF1 > 80%, VFP entre el 20 y el30%.

• Asma moderada: síntomas diarios, uso diario de agonistas beta dos adrenérgicosde acción corta, limitación de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones,más de dos exacerbaciones por semana, más de un episodio de síntomas nocturnospor semana, no hay alteración del crecimiento en los niños. Estudios de funciónpulmonar: VEF1 entre el 60 y el 80%, VFP > 30%.

• Asma severa: síntomas continuos, actividad física y cotidiana limitada,exacerbaciones muy frecuentes, síntomas nocturnos muy frecuentes, puede haberalteración del crecimiento en los niños. Estudios de función pulmonar: VEF < 60%,VFP > 30%.

* La presencia de un solo criterio alcanza para clasificar al paciente. Siempre se lodebe clasificar dentro del grupo de mayor severidad.

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Manejo farmacológico del asma crónica en losadultos y adolescentes

Asma leve intermitente. B2AC a demanda (no requiere drogas de control).

NO¿Usa B2AC más de 2 veces por semana? Seguir así. *

Asma leve persistente. CI reglados a dosis bajas en una o dos aplicaciones diarias (o IRL reglados) más B2AC a demanda.

NO NO

¿Usa B2AC todos los días o aumenta la necesidad basal de B2AC?

SÍ

CI reglados a dosis medias (o IRL reglados) más B2AC a demanda.Asma moderada. Eventual agregado de B2AP reglados, especialmente por la noche

(eventual agregado de IRL a los CI).

¿Usa B2AC todos los días o aumenta la necesidad basal de B2AC?

SÍ

Asma severa. CI reglados a dosis altas, más B2AP reglados, más IRL reglados, más CS reglados, más B2AC a demanda.

Referencias. B2AC: agonistas beta dos adrenérgicos de acción corta; CI: corticoides inhalatorios; IRL: inhibidoresde los receptores de los leucotrienos; B2AP: agonistas beta dos adrenérgicos de acción prolongada; CS:corticoides sistémicos. * Se considera que un paciente está controlado si luego de la instauración del tratamientoutiliza casi siempre la misma cantidad de B2AC, está asintomático la mayor parte del tiempo, los síntomas nointerfieren con sus actividades, puede hacer ejercicio, no tiene síntomas nocturnos y las exacerbaciones sonpoco frecuentes y pueden explicarse por factores externos como las infecciones respiratorias.

Esquema de manejo farmacológico del asmacrónica en los niños

El manejo del asma crónica en los niños es similar al del adulto, aunque con lassiguientes diferencias: a) Los fármacos inhalatorios se utilizan siempre connebulizador o con aerocámara (eventualmente con adaptador facial); b) La dosisde los CI en los niños difiere de la de los adultos (ver más adelante); c) En el asmaleve persistente, pueden usarse tanto CI como cromoglicato; d) En el asmamoderada, pueden usarse CI a dosis medias solos o CI a dosis medias más B2AP(sólo en los niños mayores de tres años); e) Aún no está estudiado muy bien elefecto de los IRL en los niños menores de seis años, por lo que no se recomiendautilizarlos antes de esta edad.

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SÍ

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Esquema de manejo del asma agudo

Interrogatorio, registro de signos vitales,examen físico, EFR, saturometría (si se dispone).

Crisis leve. Crisis moderada o severa.

Domicilio o guardia: Guardia: CS VO (única dosis) más 2 a 4 puffs de B2AC2 a 4 puffs de B2AC con (asociados eventualmente a ipratropio) con AEC o NBZ,AEC o NBZ cada 20 cada 20 minutos, más oxígeno.minutos, hasta tres veces.

Mejora No mejora.

B2AC reglados por dos días Mejora La crisis no resuelve luegoy CI reglados a dosis bajas, por tres semanas. de dos horas de

tratamiento en la guardia.

ALTA. Criterios de alta: buena respuesta al tratamiento,síntomas leves o ausencia de síntomas, desaparición de la disnea, Internaciónno utilización de la musculatura accesoria, VEF1 o FP > 70% del teórico(no imprescindible) e incremento de los ruidos respiratorios.

Tratamiento luego del alta: B2AC cada 4 horas por dos días. Si no se usaron CS (crisis leves), usarCI reglados a dosis bajas por tres semanas. Si se usaron CS (crisis moderadas y severas), seguirusándolos por una semana y usar CI reglados a dosis altas por tres semanas.

Referencias. EFR: examen funcional respiratorio; VO: vía oral de preferencia; AEC: aerocámara; NBZ:nebulización; VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo; FP: flujo pico.

Tratamiento farmacológico

Agonistas beta dos adrenérgicos de acción corta (B2AC)

Indicaciones: se usan para el alivio de los síntomas. Son la droga de primeraelección en la fase aguda, por su rápido comienzo de acción y por ser losbroncodilatadores más potentes. En el asma crónica, siempre deben administrarsea demanda, según la sintomatología y la necesidad del paciente, y no en formareglada a intervalos fijos. En los pacientes con asma leve pueden usarse comoúnica droga para el control de la enfermedad. En el asma por ejercicio puedenusarse diez minutos antes de realizar la actividad física.

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Drogas: salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol, isoetarina. Todas tienensimilar eficacia clínica a dosis equivalentes, con iguales efectos terapéuticos yadversos. Vía de administración: la vía inhalatoria es siempre de elección. LaVO no se recomienda por su absorción errática. Se pueden administrar connebulizador o con aerosol (con o sin aerocámara). La dosis varía según losrequerimientos; para el salbutamol es de 100 a 800 mcg por día, en forma dedisparo o puff (esta dosis es tanto para los adultos como para los niños).Habitualmente, cada puff es igual a 100 mcg. La dosis de salbutamol paranebulizar es de 2.5 mg a 5 mg (10 a 20 gotas) en 5 cc de solución fisiológica porcada nebulización en los adultos y de 0.15 mg/kg (1/2 a 1 gota/kg) en los niños(con una dosis máxima de 5 mg = 20 gotas, por cada nebulización). Las dosispueden repetirse cada veinte minutos hasta completar tres dosis en el cuadroagudo. Si se utilizan en forma más espaciada (a demanda), tanto los puffs comolas nebulizaciones pueden usarse hasta seis veces por día.

Mecanismo de acción: los B2AC son potentes broncodilatadores ya que estimulanla relajación del músculo liso de la mucosa bronquial, estabilizan la membrana de losmastocitos y disminuyen la permeabilidad vascular de la microcirculación bronquial(fase aguda). No tienen efecto sobre la respuesta retardada a los antígenos, lahiperreactividad bronquial, ni la inflamación de la mucosa (fase crónica).Farmacocinética: el comienzo de acción es entre los tres a cinco minutos; el pico,entre los treinta a sesenta minutos, y la duración del efecto es de cuatro a seis horas.El uso prolongado en forma reglada disminuye la acción terapéutica ya que ocurretolerancia y genera mayor hiperreactividad al discontinuar su uso. Efectos adversos:los más comunes son temblor, taquicardia, palpitaciones, cefalea y calambres. Másraros son: hipokalemia, hiperglucemia, broncoespasmo paradojal y arritmiascardíacas.

Agonistas beta dos adrenérgicos de acción prolongada (B2AP)

Se utilizan en forma regalada cada doce horas: a) Para la sintomatologíapersistente en el asma moderada cuando con dosis moderadas de corticoidesinhalatorios no se logró controlar la enfermedad; b) Antes de dormir, para elmanejo de los síntomas nocturnos en la fase estable; y c) Treinta minutos antesde realizar actividad física, para controlar el asma por ejercicio. No se recomiendausar B2AP en pacientes que no utilizan corticoides inhalatorios en forma reglada(algunos estudios demostraron un aumento de la mortalidad al utilizar salmeterolen forma prolongada sin CI). Las drogas son salmeterol y formoterol, ambasde igual eficacia a las dosis recomendadas. La duración del efecto es deaproximadamente doce horas. Dosificación: Salmeterol: niños mayores de tresaños y adultos, 50 a 100 mcg cada doce horas; Formoterol: niños mayores decinco años y adultos: 12 a 24 mcg cada doce horas. Presentación: aerosol ypolvo seco (la dosis de polvo seco es el doble que la administrada en aerosol).

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Corticoides inhalatorios (CI)

Indicaciones: 1) Asma leve persistente (dosis bajas); 2) Asma moderada (dosismedias); y 3) Asma severa (dosis altas). Los CI se utilizan en forma reglada, por logeneral dos veces al día, aunque también pueden utilizarse una vez al día paramejorar la adherencia.

Mecanismo de acción: son potentes antiinflamatorios. Si se administran por largosperíodos (dos a tres meses), disminuyen la degranulación mastocitaria, lapermeabilidad vascular en la inflamación y la respuesta bronquial a alergenos;previenen y revierten la tolerancia a los beta dos adrenérgicos y bloquean la fase derespuesta retardada. Eficacia: los pacientes que reciben CI reducen la sintomatologíadiaria y nocturna, disminuyen la frecuencia y gravedad de las crisis, tienen menortasa de internación, utilizan menor cantidad de drogas de rescate y menor cantidadde corticoides orales. El efecto terapéutico de los CI se manifiesta plenamente luegode treinta días, y desaparece al retirarlos. Potencia: a las dosis recomendadas, todoslos CI tienen una potencia similar. Forma de administración: pueden utilizarsedirectamente en forma de puffs, aunque se recomienda insistir con el uso de laaerocámara porque tienen mayor biodisponibilidad y menores efectos adversos.Además, hay presentaciones en polvo seco (la dosis es el doble de la administrada enaerosol). Efectos adversos: los más comunes son la candidiasis oral y la disfonía.Ambos disminuyen con el uso de aerocámaras y el enjuague de la boca posterior a laadministración del aerosol. Existen reportes de mayor incidencia de cataratas con eluso prolongado de dosis medias y altas de CI. Los efectos adversos sistémicos sonraros y son dosis dependientes; aparecen sólo en aquellos pacientes que usan altasdosis de CI y disminuyen con el uso de aerocámara. En los niños, altas dosis de CIse asociaron con desaceleración en la velocidad de crecimiento, pero este aspecto esdifícil de evaluar ya que los pacientes asmáticos graves tienen, de por sí, alterada lavelocidad de crecimiento. El concepto que debería primar es que el mal control delasma interfiere más con el crecimiento que el uso de CI.

Droga Dosis bajas (mcg/día) Dosis medias (mcg/día) Dosis altas (mcg/día)BeclometasonaAdultos 100-500 500-800 > 800Niños 50-350 350-650 > 650BudesonidaAdultos 200-400 400-600 > 600Niños 100-200 200-400 > 400FlunisolidaAdultos 500-1000 1000-2000 > 2000Niños 500-750 750-1250 >1250FluticasonaAdultos 50-250 250-650 > 650Niños 50-175 175-450 > 450

Corticoides sistémicos (CS)

Indicaciones: 1) Para el manejo de la crisis asmática aguda moderada y severa;2) Para evitar la recaída en pacientes dados de alta de la guardia; y 3) Asmasevera (asociados con CI en altas dosis y con inhibidores de los receptores delos leucotrienos).

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Con el objeto de ganar control, en cualquier momento y fase de la enfermedad sepuede indicar un curso de siete días de CS por VO; sin embargo, debido a losefectos adversos del uso prolongado de CS, hay que utilizarlos el menor tiempoposible y a la menor dosis efectiva para controlar la sintomatología, monitorizandolas utilidades terapéuticas.

Dosis: en los adultos, pueden indicarse 40 a 60 mg de prednisona (o suequivalente) por día, en una única toma diaria. En los niños, la dosis es de 1 a2 mg/kg/día (dosis máxima: 40 mg). Cuando se utilizan CS en la guardia pararevertir la crisis, el paciente debe recibirlos por lo menos durante los siete díassiguientes, en dosis de 20 a 40 mg de prednisona por VO para evitar las recaídas.En este caso, y a estas dosis, no hace falta retirarlos gradualmente al suspenderel tratamiento. Vía de administración: la VO y la vía endovenosa (IV) tienensimilar efecto terapéutico, aun en el manejo de la crisis asmática.

Efectos adversos: en general ocurren en tratamientos prolongados y con dosis altas.Éstos pueden ser: gastritis, úlcera péptica, miopatía, insuficiencia suprarrenal, retrasodel crecimiento (en niños), catabolismo proteico, síndrome cushingoide, hipokalemia,glaucoma, cataratas, hipertensión arterial, trastornos psiquiátricos, elevación de laglucemia, retraso en la cicatrización de heridas de la piel, fragilidad capilar, rupturatendinosa, leucocitosis, necrosis aséptica de la cabeza del fémur, cefalea, vértigo.Contraindicaciones: úlcera péptica reciente, diabetes descompensada, queratitisherpética, tuberculosis en actividad.

Cromoglicato

Indicaciones: 1) Droga alternativa en el asma por ejercicio; 2) Droga demantenimiento de primera elección (junto con los CI) en los niños, ya queprácticamente carece de efectos adversos; 3) Droga alternativa en el asmaprovocada por alergenos.

Mecanismo de acción: estabiliza la membrana de los mastocitos y tiene efecto sobrela respuesta retardada a los antígenos. No es un broncodilatador, por lo que no estáindicado en la fase aguda. Eficacia: es menos eficaz como antiinflamatorio bronquialque los CI. Dosis: niños y adultos puffs inhalatorios en aerosol con 2 a 5 mg cada seishoras, o 20 mg cada seis horas en polvo inhalatorio. Debe esperarse seis a ochosemanas para evaluar si se han logrado los efectos esperados. Para la prevención delasma por ejercicio debe usarse la vía inhalatoria, treinta minutos antes de comenzarla actividad. Efectos adversos: excepcionalmente produce sequedad bucal, tos ybroncoespasmo reflejo cuando se usa en polvo seco; puede ser muy irritante si ladroga penetra en los ojos.

Inhibidores de los receptores de los leucotrienos (IRL)

Tienen las mismas indicaciones que los CI (en algún momento se postuló que losreemplazarían) pero son menos efectivos. La ventaja es que se utilizan por VO y ladesventaja es que aún no se conoce su seguridad a largo plazo porque se usan desdehace muy poco tiempo. Las drogas que están en el mercado son: montelukast,zafirlukast y pranlukast. Dosis: montelukast: adultos y mayores de quince años, uncomprimido de 10 mg antes de acostarse, en una única toma diaria. Niños entre seisy catorce años, un comprimido masticable de 5 mg antes de acostarse, en una única

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toma diaria; zafirlukast: adultos y mayores de doce años, 20 a 40 mg, dos veces pordía.

Mecanismo de acción: inhiben la 5 lipooxigenasa, disminuyendo el brocoespasmo yla respuesta inflamatoria. Efectos adversos: dolor abdominal, cefaleas, elevación delas transaminasas hepáticas, vasculitis eosinofílica (muy raro). Contraindicaciones:menores de seis años, hipersensibilidad, embarazo y lactancia. Precauciones: no seestableció aún la eficacia de los IRL para el tratamiento de la crisis asmática.

Otros

Anticolinérgicos: el bromuro de ipratropio se utiliza solamente para el tratamientode las crisis asmáticas, en combinación con un B2AC (ver más información acerca deestas drogas en “Enfermedad pulmonar obstructiva crónica”).Ketotifeno: tiene propiedades antialérgicas y sólo se usa como droga preventivaen los niños. La dosis recomendada es de 0.5 a 1 mg cada doce horas, por VO.Los efectos adversos son mareos, somnolencia, hiporexia y sequedad bucal.

Objetivos terapéuticos en el asma

1) Mantener al paciente asintomático y sin crisis la mayor cantidad de tiempo ycon los menores efectos adversos; 2) Prevenir las exacerbaciones; 3) Estabilizarlo antes posible la función pulmonar en los episodios de crisis; y 4) Evitar lamuerte del paciente.

Medidas terapéuticas generales

Educativas: el paciente asmático y la familia deben estar educados acerca de:1) Técnica de administración de fármacos inhalatorios; 2) Reconocimiento tempranode la sintomatología y de una crisis; 3) Conductas que se deben seguir ante elagravamiento de la sintomatología; 4) Conductas que se deben seguir ante cuadrosinfecciosos respiratorios; 5) Conocimiento de factores desencadenantes y agravantesde los síntomas; 6) Conocimiento básico de la función y los efectos adversos másfrecuentes de las distintas drogas que utiliza.

Control de los factores desencadenantes: tabaco, alergenos, irritantes inhalatorios,drogas, factores psicológicos personales y familiares.

Técnica de administración de fármacos inhalatorios sin aerocámara: 1) Agitar elaerosol, 2) Tomarlo entre los dedos pulgar e índice con la boquilla hacia abajo,3) Colocar el aerosol a 3 ó 4 cm de distancia de la boca, con la boca abierta, 4) Antesde disparar, exhalar como mínimo el volumen corriente o toda la capacidad vital,5) Comenzar a inspirar por la boca y disparar coordinadamente con el inicio de lainspiración, 6) La inspiración debe ser lenta, profunda y máxima (por lo menos cincoa seis segundos), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiracióndiez segundos, 11) Exhalar lentamente, 12) Enjuagar la boca.

Técnica de administración de fármacos inhalatorios con aerocámara (o cámaraespaciadora): 1) Agitar el aerosol, 2) Colocarlo en el extremo de la cámara para elaerosol, 3) Antes de disparar, exhalar como mínimo el volumen corriente o toda la

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capacidad vital, 4) Rodear la boquilla con la boca (si tiene máscara, ésta quedarárodeando la boca), 5) Accionar el aerosol dentro de la aerocámara, 6) Inspirar por laboca en forma lenta, profunda y máxima durante cinco a seis segundos (unainspiración con aerocámara sin válvulas), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total,8) Retener la respiración diez segundos, 8) Exhalar lentamente, 9) Enjuagar la boca.Ventajas de la aerocámara: aumenta la disponibilidad de droga en los pacientes queno logran coordinar el disparo con la inhalación (principalmente, ancianos y niños),disminuye la incidencia de candidiasis oral, ronquera, tos y efectos adversossistémicos. La aerocámara debería indicarse siempre que sea posible, ya que simplificay mejora la técnica de administración. En los niños menores de diez años no debenusarse aerosoles inhalatorios sin aerocámara.

Técnica de administración de fármacos inhalatorios en polvo (Diskus): 1) Abrir eldispositivo, 2) Activarlo deslizando una palanca, 3) Exhalar como mínimo el volumencorriente o toda la capacidad vital, 4) Colocar la boquilla en la boca y cerrar loslabios sobre ella, 5) Inspirar por la boca en forma lenta, profunda y máxima, 6) Retenerla respiración unos segundos, 7) Exhalar lentamente y cerrar el dispositivo,8) Enjuagar la boca. Existe en el dispositivo un indicador numérico que indica lacantidad de dosis restantes. Ventajas del polvo seco: pacientes con dificultades pararealizar correctamente la técnica de fármacos en aerosol.

Otros datos importantes de manejo

Si un paciente con asma leve intermitente sufre una infección respiratoria alta(resfrío común, etc.) o baja (bronquitis, etc.), se recomienda que utilice CI a dosisbajas desde que comienza el cuadro hasta dos semanas después de su resolucióncompleta. Si esto ocurre en un paciente que ya viene utilizando drogas de control(asma persistente), se recomienda que utilice, además de la medicación de control ala dosis que venía utilizando, B2AC reglados, cuatro a seis veces por día, duranteuna semana. Asimismo, si la infección es severa, se debe considerar el uso de CSdurante una semana.

Recomendaciones en el paciente estable con asma: 1) Vacunación antineumo-cóccica (dosis única) y antigripal (todos los años); 2) Los pacientes con asma porejercicio deben utilizar B2AC o cromoglicato en forma preventiva, diez minutosantes de comenzar la actividad física (también pueden usar B2AP treinta minutosantes). Se recomienda que estos pacientes utilicen drogas de control (regladas) yaque el asma por el ejercicio debería entenderse como un asma persistente; sin embargo,algunos pacientes se manejan bien utilizando sólo medicación preventiva antes de laactividad física.

Si el paciente permanece estable con el tratamiento indicado durante un períodomayor de tres meses, puede descenderse progresivamente la medicación hastaencontrar el esquema que logre controlar la sintomatología con la menor cantidadde droga posible.

Nombres comerciales, presentaciones y precios

Salbutamol: SALBUTOL x 200 dosis de 100 mcg por disparo, $22; SALBUTOL 300x 300 dosis, $25; VENTOLIN x 200 dosis de 100 mcg por disparo, $22, x 20 ml degotas (20 gotas = 5 mg = 1 ml), $21. Fenoterol: BEROTEC 100 x 200 dosis de 100mcg, $17.

NC

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Salmeterol: SEREVENT x 60 dosis de 25 mcg, $66, x 120 dosis, $94. Formoterol:XANOL x 60 cápsulas de 12 mcg (polvo seco), $86.

Beclometasona: EGOSONA BRONQUIAL x 250 dosis de 50 mcg por disparo, $22;EGOSONA 100 x 250 dosis de 100 mcg, $34; EGOSONA FORTE por 250 dosis de250 mcg, $66; PROPAVENT x 200 dosis de 50 mcg, $31; PROPAVENT FORTE x 200dosis de 250 mcg, $80. Budesonida: BUDESON x 150 dosis de 200 mcg, $43;BUDESON FORTE x 150 dosis de 400 mcg, $69; NEUMOTEX BRONQUIAL x 100dosis de 200 mcg, $43; NEUMOTEX x 60 cápsulas de polvo seco de 100 mcg, $74.Fluticasona: FLIXOTIDE x 60 dosis de 50 mcg, $50, de 250 mcg, $63, x 120 dosis de50 mcg, $80, de 125 mcg, $101, de 250 mcg, $105; FLUTICORT x 120 dosis de 125 mcg,$79.

Asociaciones. Salmeterol + fluticasona: SERETIDE x 120 dosis de 25 mcg desalmeterol + 125 mcg de fluticasona, $96, de 25 mcg de salmeterol + 250 mcg defluticasona, $98; SERETIDE DISKUS x 60 dosis de polvo seco de 50 mcg de salmeterol+ 100 mcg de fluticasona, $82, de 50 mcg de salmeterol + 250 mcg de fluticasona,$96. Salbutamol + beclometasona: VENTIDE AEROSOL x 200 dosis de 100 mcg desalbutamol + 50 mcg de beclometasona, $43. Formoterol + budesonida: SYMBICORTTURBUHALER x 120 dosis de 4.5 mcg de formoterol + 160 mcg de budesonida, $88.

Montelukast: LUKAIR x 30 comp de 5 mg, $123, de 10 mg, $123; SINGULAIR x30 comp de 5 mg (masticables para niños), $110, de 10 mg, $110. Zafirlukast:ACCOLATE x 56 comp de 20 mg, $111.

Cromoglicato: INTAL x 112 dosis de 5 mg de aerosol, $123, por 30 cápsulas de 20 mgde polvo inhalatorio, $61.

Prednisona oral: CORTIPYREN B x 20 comp de 8 mg, $26; CORTIPYREN B40 x20 comp de 40 mg, $54; DELTISONA B8 x 20 comp de 8 mg, $30; DELTISONA B40 x20 comp de 40 mg, $89; DELTISONA B gotas x 15 ml (1 ml = 20 gotas = 4 mg), $19;METICORTEN x 20 comp de 5 mg, $20. Dexametasona oral: BUTIOL x 20 comp de1.5 mg, $6; DECADRON x 20 comp de 0.5 mg, $14; DEXAMERAL x 10 comp de 4 mg,$34, por 20 comp, $66. Corticoides de depósito: CELESTONE CRONODOSE por 1ampolla de 2 ml de liberación sostenida por vía intramuscular (14 mg de betametasona),$25.

Ketotifeno: RESPIMEX x 60 comp de 1 mg, $36; x 200 ml de jarabe (5 ml = 1 mg),$40.