SOLICITUD PARA INTEGRACION DE BRIGADAS DE EMERGENCIACon el objetivo principal de integrara el Sistema de mando, y las brigadas de emergencia, y promover un Cultura de Prevencin y Capacitacin. As como saber enfrentar situaciones de emergencias mayores, contingencias y desastres, te invitamos a participar de manera voluntaria. F. INFORMACIN DE BRIGADISTASFECHA __02 de diciembre del 2013__________NOMBRE__Victor Manuel Zamudio Flores ________________________________________Edad ___31_______ Estatura _____1.80 mtrs.___ Peso_110 kg.__ Sexo: H__X___ M_____ Estado Civil___soltero____________ Tiene Hijos SI___ NO__X__ Cuantos_----___ Edades_----____Domicilio particular_____ calle Soledad Orozco #7991-2 Colonia independencia, Tijuana, B.C._________________________________________Telfono particular _(664) _6383700____________rea en la que trabaja: Biblioteca_____ Turno _Matutino________ Horario __9 a 17 hras._______________ Puesto__Referencia y consulta___ Jefe inmediato Mtro. Humberto Flix Berumen Pertenece a la Brigada de ____sin datos____________ Puesto ______ sin datos ________Practica un Deporte ___NO_____________________Fuma tabaco __NO___Frecuencia__----___________Toma alcohol _NO____ Frecuencia ___---_________ Vicio o adiccin SI __ ____ NO __X___ Cual________---------___________________Nombre de algn pariente que viva con el: Juana Flores Berumen________________Nombre del esposo / esposa ________--------_________________________________Tel. Particular ____638 37 00__________________Nombre de Doctor particular _____--------- ______________________________________ Tel. _____-----_____________ Domicilio del consultorio__---------______________________ ______________________________________________________________________

Nombre de un vecino ___Edna Soria_____________________________________________Tel. __6873974________________

HISTORIA MDICA

Tipo de Sangre ___-----_____ Enfermedades ______Malestares de espalda______________Se encuentra bajo atencin mdica? SI _____ NO __X___ Debe tomar medicamentos durante horas de trabajo? SI ______ NO __X____Nombre de los medicamentos____---------_________________________________________ ___________________________________________________________________________Cuenta con antecedentes de enfermedades en su familia? SI ___X___ NO ______Explique: ____Diabetes, Hipertencion, Cancer, Colesterol, Meopia, Aftimatismo.__________

Tiene algn impedimento fsico o mdico? SI _____ NO __X___

Explique: __------------------____________________________________________________

____________________________________________________________________________

En caso de Emergencia avisar a: ___Juana Flores Berumen_________________________

En caso de Emergencia autorizo a la empresa o dependencia me lleve a que reciba atencin

Mdica? SI __X___ NO _____

En caso de Emergencia cual cree que sea su reaccin? __Tranquilo, analtico, lder, ____

____________________________________________________________________________

Anexe cualquier informacin que considere valiosa para usarse en caso de emergencia, ya que sta podra ser vital ___________---------______________________________________ ____________________________________________________________________________Comentarios adicionales: _____-----------------________________________________________ ____________________________________________________________________________ESTA FORMA DEBE LLENARSE UNA POR CADA EMPLEADO PERTENECIENTE A UNA(S) BRIGADA(S)