7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010

7/23/2019 7 Cpre Indicaciones y Complicaciones 2010

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ColangiopancreatografíaColangiopancreatografía

Retrógrada Endoscópica (CPRE)Retrógrada Endoscópica (CPRE)IndicacionesIndicaciones yy ComplicacionesComplicaciones



DefiniciónDefinición

DuodenoscopioDuodenoscopio – Visión lateralVisión lateral

Tcnica com!inadaTcnica com!inada – EndoscópicaEndoscópica – RadiológicaRadiológica

VisiónVisión

– "rea papilar "rea papilar – Vía !iliar e#tra e intra$ep%ticaVía !iliar e#tra e intra$ep%tica – Conducto pancre%ticoConducto pancre%tico

Indicaciones teraputicasIndicaciones teraputicas

&lto ni'el cualificación&lto ni'el cualificación

Inyección contraste



Indicaciones CPRE DiagnósticaIndicaciones CPRE Diagnóstica Colestasis de etiología no filiadaColestasis de etiología no filiada E'aluación o!strucción !iliar E'aluación o!strucción !iliar ColangitisColangitis emo!iliaemo!ilia

E'aluación preoperatoria de la 'ía !iliar E'aluación preoperatoria de la 'ía !iliar – Ictericia persistenteIctericia persistente – Dudas diagnósticasDudas diagnósticas

íntomas postcirugía !iliar íntomas postcirugía !iliar – C%lculos residualesC%lculos residuales – EstenosisEstenosis post*uir+rgicas post*uir+rgicas

Colangio,pancreatografía por R- yColangio,pancreatografía por R- y

Ecografía endoscópicaEcografía endoscópica

aportan la parte diagnóstica de la CPREaportan la parte diagnóstica de la CPRE



Indicaciones CPRE DiagnósticaIndicaciones CPRE Diagnóstica

Pancreatitis recurrente etiología no filiadaPancreatitis recurrente etiología no filiada Diagnóstico o sospec$a pancreatitis crónicaDiagnóstico o sospec$a pancreatitis crónica

ospec$a de tumor pancre%ticoospec$a de tumor pancre%tico – i otras tcnicas de imagen normales o dudosasi otras tcnicas de imagen normales o dudosas E'aluación preoperatoriaE'aluación preoperatoria

– Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica

– Pseudo*uiste pancre%ticoPseudo*uiste pancre%tico &scitis y fístulas pancre%ticas&scitis y fístulas pancre%ticas PancreatorragiasPancreatorragias E'aluación del esfínter de .ddi con manometríaE'aluación del esfínter de .ddi con manometría



Indicaciones CPRE TeraputicaIndicaciones CPRE Teraputica

ColedocolitiasisColedocolitiasis – Colecistectomi/adosColecistectomi/ados

– &lto riesgo *uir+rgico&lto riesgo *uir+rgico

Ictericia o!structi'a persistenteIctericia o!structi'a persistente – 0enigna0enigna Pre*uir+rgicoPre*uir+rgico

– -aligna-aligna Definiti'oDefiniti'o

Colangitis aguda gra'eColangitis aguda gra'e Pancreatitis !iliar gra'ePancreatitis !iliar gra'e

– IctericiaIctericia

– ColangitisColangitis



Indicaciones CPRE TeraputicaIndicaciones CPRE Teraputica

Estenosis papilar o disfunción esfínter .ddiEstenosis papilar o disfunción esfínter .ddi índrome del sumideroíndrome del sumidero 1ístula !iliar 1ístula !iliar

Estenosis malignas 2 !enignasEstenosis malignas 2 !enignas ColedococeleColedococele emo!iliaemo!ilia Parasitosis 'ía !iliar Parasitosis 'ía !iliar P%ncreas di'isumP%ncreas di'isum Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica

– Estenosis 3irsungEstenosis 3irsung

– 4itiasis conducto pancre%tico4itiasis conducto pancre%tico



Esfinterotomía EndoscópicaEsfinterotomía Endoscópica

DefiniciónDefinición – Diresis (di'isión 2 corte) de un esfínter Diresis (di'isión 2 corte) de un esfínter – Esfínter .ddi5 !iliar – pancre%ticoEsfínter .ddi5 !iliar – pancre%tico

Demling y 6a7aiDemling y 6a7ai en 89:;en 89:; E*uipamientoE*uipamiento

– DuodenoscopioDuodenoscopio

– 1uente de diatermia1uente de diatermia – EsfinterotomosEsfinterotomos

< TracciónTracción< ImpulsiónImpulsión



con'encionalPuntiformeo de agu=a

0illrot$ II

nari/ larga

precorte



>

?

Reali/ación de un esfinterotomía !iliar



Contraindicaciones CPREContraindicaciones CPRE

Insuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia respiratoria aguda Infarto agudo de miocardio recienteInfarto agudo de miocardio reciente

Insuficiencia cardiaca congesti'a 2 agudaInsuficiencia cardiaca congesti'a 2 aguda Perforación 'íscera $uecaPerforación 'íscera $ueca Postoperatorio reciente cirugía tramoPostoperatorio reciente cirugía tramo

digesti'o superior digesti'o superior @o cola!oración del paciente @o cola!oración del paciente &lteraciones gra'es de la coagulación&lteraciones gra'es de la coagulación



ComplicacionesComplicaciones

In$erentes a cual*uier procedimientoIn$erentes a cual*uier procedimientoendoscópico del tramo digesti'o superior endoscópico del tramo digesti'o superior

Propias de la CPREPropias de la CPRE – Tempranas A B ; díasTempranas A B ; días

– Tardías ; díasTardías ; días



Complicaciones CPREComplicaciones CPRE yy Esfinterotomía EndoscópicaEsfinterotomía Endoscópica

TempranasTempranas – Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

– emorragiaemorragia

– ColangitisColangitis

– Impactación cestaImpactación cesta

– leo !iliar leo !iliar – Perforación retroperitonealPerforación retroperitoneal

TardíasTardías – Coledocolitiasis recurrenteColedocolitiasis recurrente

– Estenosis papilar Estenosis papilar

– Colecistitis agudaColecistitis aguda



Complicaciones CPREComplicaciones CPRE

Frupos de alto riesgoFrupos de alto riesgo – PancreatitisPancreatitis

< Disfunción esfínter .ddiDisfunción esfínter .ddi – emorragiaemorragia

< Di'ertículos peripapilaresDi'ertículos peripapilares

< TumoresTumores papilares papilares

– ColangitisColangitis< .!strucción completa del %r!ol !iliar .!strucción completa del %r!ol !iliar



Complicaciones CPRE5 PancreatitisComplicaciones CPRE5 Pancreatitis

DefiniciónDefinición – Dolor a!dominal eDolor a!dominal e $iperamilasemia *ue re*uiere$iperamilasemia *ue re*uiere

prolongación de la $ospitali/ación prolongación de la $ospitali/ación – :GH pacientes tienen $iperamilasemia sin dolor y no se:GH pacientes tienen $iperamilasemia sin dolor y no se

pueden definir como pancreatitis pueden definir como pancreatitis IncidenciaIncidencia

– Flo!alFlo!al ? H? H<

imilar en diagnóstica y teraputicaimilar en diagnóstica y teraputica

– ProcedimientosProcedimientos< Esfinterotomía !iliar 8J – J HEsfinterotomía !iliar 8J – J H< Esfinterotomía pancre%tica 8; – G; HEsfinterotomía pancre%tica 8; – G; H<

Esfinterotomía papila minor 8 HEsfinterotomía papila minor 8 H




1actores de riesgo1actores de riesgo – Canulación difícilCanulación difícil

<Trauma mec%nico edema espasmo esfínter .ddiTrauma mec%nico edema espasmo esfínter .ddi – Canulaciones repetidas de la 'ía pancre%ticaCanulaciones repetidas de la 'ía pancre%tica

< Presión de inyección5 acinari/aciónPresión de inyección5 acinari/ación

– PrecortePrecorte

– Disfunción del esfínter .ddiDisfunción del esfínter .ddi -ane=o-ane=o

– Como cual*uier otra pancreatitisComo cual*uier otra pancreatitis



Estadia=e Complicaciones CPREEstadia=e Complicaciones CPREPancreatitisPancreatitis

4e'e4e'e – Pancreatitis clínicaPancreatitis clínica – &milasa # ; >? $oras&milasa # ; >? $oras

– Prolongación $ospitali/ación >,; díasProlongación $ospitali/ación >,; días -oderada-oderada

– Prolongación $ospitali/ación ?,8 díasProlongación $ospitali/ación ?,8 días Fra'eFra'e

– Prolongación $ospitali/ación 8díasProlongación $ospitali/ación 8días – Complicaciones locales pancreatitisComplicaciones locales pancreatitis – @ecesidad de cirugía @ecesidad de cirugía – -uerte-uerte




Pre'enciónPre'ención – TcnicaTcnica

< 4imitar traumatismo papila4imitar traumatismo papila

< E'itar canulaciones2 inyecciones repetidas p%ncreasE'itar canulaciones2 inyecciones repetidas p%ncreas

< Ktili/ación guías e'itando inyecciones innecesariasKtili/ación guías e'itando inyecciones innecesarias ⇐⇐< Prótesis pancre%ticaPrótesis pancre%tica ⇐⇐

– 1%rmacos1%rmacos< e $an usado sin #ito o escasa aplica!ilidad5e $an usado sin #ito o escasa aplica!ilidad5

&nti!ióticos&nti!ióticos

.ctreótide.ctreótide Flucagón secretina calcitoninaFlucagón secretina calcitonina omatostatinaomatostatina Fa!e#ate 4e#ipafantFa!e#ate 4e#ipafant

< IndometacinaIndometacina ⇐⇐

Pudiera ser +tilPudiera ser +til

Vía rectal pre'io a CPREVía rectal pre'io a CPRE



Complicaciones CPRE5 emorragiaComplicaciones CPRE5 emorragia

1recuencia 8,; H1recuencia 8,; H -ortalidad B 8 H-ortalidad B 8 H -omento-omento

– Preco/Preco/ – Tardío LLH pacientes entre ; y : díasTardío LLH pacientes entre ; y : días

1actores de riesgo1actores de riesgo

– CoagulopatíasCoagulopatías – Colangitis agudaColangitis aguda – &nticoagulación en ; días pre'ios&nticoagulación en ; días pre'ios – Tumores papilaresTumores papilares

– Di'ertículos peripapilaresDi'ertículos peripapilares



Estadia=e Complicaciones CPREEstadia=e Complicaciones CPREemorragiaemorragia

4e'e4e'e – @o necesidad de transfusión @o necesidad de transfusión

-oderada-oderada – @ecesidad transfusión A @ecesidad transfusión A B ? unidadesB ? unidades

Fra'eFra'e

– @ecesidad transfusión ? unidades @ecesidad transfusión ? unidades – @ecesidad de cirugía o arteriografía @ecesidad de cirugía o arteriografía



Complicaciones CPRE5 emorragiaComplicaciones CPRE5 emorragia

-ane=o-ane=o – Conser'adorM 4a mayoría son autolimitadosConser'adorM 4a mayoría son autolimitados – Terapia endoscópicaTerapia endoscópica

< EsclerosisEsclerosis< ElectrocoagulaciónElectrocoagulación< &mpliación esfinterotomía&mpliación esfinterotomía

– &ngiografía5 em!oli/ación&ngiografía5 em!oli/ación

– CirugíaM i fracaso terapias pre'iasCirugíaM i fracaso terapias pre'ias Pre'enciónPre'ención

– elección de pacienteselección de pacientes – Corte lento y !ien dirigidoCorte lento y !ien dirigido



Complicaciones CPRE5 ColangitisComplicaciones CPRE5 Colangitis

DefiniciónDefinición – 1ie!re N ictericia con o sin dolor 1ie!re N ictericia con o sin dolor

IncidenciaIncidencia – B 8 HB 8 H

1actor riesgo1actor riesgo – Drena=e inadecuado de la 'ía !iliar Drena=e inadecuado de la 'ía !iliar

Pre'enciónPre'ención – -ínimo-ínimo contraste necesario en o!struccionescontraste necesario en o!strucciones

< Reflu=o colangio'enoso si presión >G mmgReflu=o colangio'enoso si presión >G mmg

– Faranti/ar drena=e de la 'ía !iliar Faranti/ar drena=e de la 'ía !iliar



Estadia=e Complicaciones CPREEstadia=e Complicaciones CPREColangitisColangitis

4e'e4e'e – ;J OC >?,?J $oras ;J OC >?,?J $oras

-oderada-oderada – 1ie!re o sepsis *ue re*uiere ; días ttO1ie!re o sepsis *ue re*uiere ; días ttO

– @ecesidad drena=e endoscópico 2 percut%neo @ecesidad drena=e endoscópico 2 percut%neo

Fra'eFra'e – $oc sptico$oc sptico

– @ecesidad de cirugía @ecesidad de cirugía



Complicaciones CPRE5 PerforaciónComplicaciones CPRE5 Perforación

4i!re a!dominal4i!re a!dominal – Rotura tu!o digesti'oRotura tu!o digesti'o

– De!ido a manio!ras del endoscopioDe!ido a manio!ras del endoscopio< Como endoscopia digesti'a altaComo endoscopia digesti'a alta

RetroperitonealRetroperitoneal – Relacionada con esfinterotomíaRelacionada con esfinterotomía



Complicaciones CPRE5 PerforaciónComplicaciones CPRE5 Perforación RetroperitonealRetroperitoneal

DefiniciónDefinición – Corte m%s all% del segmento intramural de la 'ía !iliar Corte m%s all% del segmento intramural de la 'ía !iliar

– E#tra'asación de contrasteE#tra'asación de contraste

– &ire retroperitoneal&ire retroperitoneal

IncidenciaIncidencia – B8HB8H

– &umentada en&umentada en< Vía !iliar no dilatada especialmente (L,J H)Vía !iliar no dilatada especialmente (L,J H)

Disfunción del esfínter .ddiDisfunción del esfínter .ddi Estenosis papilar Estenosis papilar

< Ktili/ación precorteKtili/ación precorte (G,9 H)(G,9 H)



Estadia=eEstadia=e ComplicacionesComplicaciones CPRECPREPerforaciónPerforación RetroperitonealRetroperitoneal

4e'e4e'e – Posi!leM 1uga contraste le'ePosi!leM 1uga contraste le'e

– Tratamiento mdico ATratamiento mdico A B ; díasB ; días -oderada-oderada

– Esta!lecidaEsta!lecida

– Tratamiento mdico ?,8 díasTratamiento mdico ?,8 días Fra'eFra'e

– Tratamiento mdico 8 díasTratamiento mdico 8 días

– @ecesidad de cirugía @ecesidad de cirugía



Complicaciones CPRE5 PerforaciónComplicaciones CPRE5 Perforación RetroperitonealRetroperitoneal

-ane=o-ane=o – Tratamiento conser'ador Tratamiento conser'ador

< Dieta a!solutaDieta a!soluta< &nti!ióticos&nti!ióticos< onda naso,duodenalonda naso,duodenal< Vigilancia con T&CVigilancia con T&C

– CirugíaCirugía Pre'enciónPre'ención

– Principios tcnicosPrincipios tcnicos



Complicaciones CPRE5 ImpactaciónComplicaciones CPRE5 Impactación CestaCesta

El encla'amiento del c%lculo sucede por5El encla'amiento del c%lculo sucede por5 – Desproporción entre el tamaQo del c%lculos yDesproporción entre el tamaQo del c%lculos y

– Cali!re de la 'ía !iliar distal o esfinterotomíaCali!re de la 'ía !iliar distal o esfinterotomía DesimpactaciónDesimpactación

– Empu=ar cesta a $ep%tico y soltar c%lculoEmpu=ar cesta a $ep%tico y soltar c%lculo

– 4itotripsor mec%nico de oe$endra4itotripsor mec%nico de oe$endra< Rompe c%lculo o rompe la cestaRompe c%lculo o rompe la cesta



Estadia=e Complicaciones CPREEstadia=e Complicaciones CPREImpactaciónImpactación CestaCesta

4e'e4e'e – 4i!eración espont%nea o mediante nue'a CPRE4i!eración espont%nea o mediante nue'a CPRE

-oderada-oderada – Inter'ención percut%neaInter'ención percut%nea

– 4itotricia4itotricia e#tracorpóreae#tracorpórea

Fra'eFra'e – @ecesidad de cirugía @ecesidad de cirugía



Complicaciones CPRE5 leo 0iliar Complicaciones CPRE5 leo 0iliar

Rara Frandes c%lculos *ue se impactan en

'%l'ula ileocecal Clínica de o!strucción intestinal Pre'ención

– 1ragmentación – E#tracción peroral

Frandes c%lculos



Complicaciones CPRE5Complicaciones CPRE5Coledocolitiasis RecurrenteColedocolitiasis Recurrente

uelen ser pigmentariosuelen ser pigmentarios

1actores1actores – Contaminación !acteriana 'ía !iliar Contaminación !acteriana 'ía !iliar

– Drena=e inadecuado de !ilisDrena=e inadecuado de !ilis

– Coldocos de gran tamaQo e $ipotónicosColdocos de gran tamaQo e $ipotónicos



Complicaciones CPRE5Complicaciones CPRE5Estenosis Papilar Estenosis Papilar

Proceso de cicatri/ación trasProceso de cicatri/ación tras esfinterotomíaesfinterotomía

4a longitud de la incisión se reduce un ??H4a longitud de la incisión se reduce un ??Hen > aQosen > aQos

Clínicamente rele'antes en 8,> HClínicamente rele'antes en 8,> H – uperior tras esfinterotomía pancre%ticauperior tras esfinterotomía pancre%tica



Complicaciones CPRE5Complicaciones CPRE5Colecistitis &gudaColecistitis &guda

IncidenciaIncidencia – : H en G aQos: H en G aQos

– 4a mayoría en el primer aQo post esfinterotomía4a mayoría en el primer aQo post esfinterotomía

@o diferencias po!lación colelitiasis sin esfinterotomía @o diferencias po!lación colelitiasis sin esfinterotomía

ContaminaciónContaminación !acteriana de la 'ía !iliar en pacientes !acteriana de la 'ía !iliar en pacientescon 'esícula in situcon 'esícula in situ – @o demostrado por datos clínicos @o demostrado por datos clínicos

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