Diabetes tipo 2 Evaluación crítica

de las principales evidencias en:

Prevención cardiovascular

Tratamiento hipolipemiante

ESTATINAS y DIABETES

1.- ¿Hay que tratar con hipolipemiantes a todos los diabéticos?.

Vijan S. R Sistemática.Ann Intern Med 2004.

(AFCAPS, ALLHAT-LLT, HHS, ASCOT-LLA)

(PROSPER y HPS).

El resultado es favorable a las estatinas en la reducción de eventos cardiovasculares. Debido a la heterogeneidad de la población diabética no queda muy clara la población en la que se demuestra esta diferencia.

Análisis de subgrupos de diabéticos

En HPS y ASCOT-LLA los pacientes incluidos son diabéticos de alto riesgo cardiovascular

Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

Estudio CARDS

ESTATINAS y DIABETES

Atorvastaina 10 mg vs placebo. 4 años

Lancet 2004.364(9435):685-96.

Pacientes: Diabéticos tipo 2 de 40 a 75 años diagnosticados por lo menos 6 meses antes con al menos una o más de las siguientes características:

HTA Retinopatía Micro o macroalbuminuria, Fumador LDL<160 mg/dl y Tg <600.

Características:Edad media: 62 años84% HTA66% Fumador o Ex-fumador30% Retinopatía17% Micro o macroalbuminuriaIMC 28,8 38%>30 CT: 206 (31,70)LDL: 117(27)HDL: 55(13)TG: 148 (103-212)

Pacientes con riesgo moderado-alto

Riesgo medio del grupo placebo para la variable principal: 10% a los 4 años (25% a los 10 años)

1.- ¿Hay que tratar con hipolipemiantes a todos los diabéticos?.

En nuestro medio, una población de estas características tendría un riesgo basal menor, 4-5% vs. 10%

Resultado principal:Combinado de evento coronario agudo (IAM incluyendo infarto silente, angina inestable, muerte por infarto coronario agudo o parada cardiorrespiratoria) revascularización coronaria o ACVA.

Secundario: Mortalidad total o evento cardiovascular agudo confirmado en hospital.

Estudio CARDS

ESTATINAS y DIABETES

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial.Lancet 2004 Aug 21;364(9435):685-96.

1.- ¿Hay que tratar con hipolipemiantes a todos los diabéticos?.

HR NNT

Resultado principal 0,63 (0,63-0,83) 31

Mortalidad total 0,73 (0,52-1,01) 66

Evento CV agudo 0,68 (0,55-0,85) 25

Reducción en un 37% la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (enfermedad coronaria, ACVA o revascularización), con un NNT durante 4 años de 31 personas.

Para un riesgo basal menor (la mitad), el NNT sería el doble

Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial.Lancet 2004 Aug 21;364(9435):685-96.

NNT 78

NNT 53Eventos coronarios agudos

Revascularización coronaria

Ictus

Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

Obtuvieron beneficio tanto las personas con c-LDL>120 como las que tenían valores inferiores, es decir, el efecto del tratamiento no varió por el valor del colesterol pretratamiento.

Recomendación

B En pacientes diabéticos tipo 2 con un riesgo coronario >10% en las tablas de

REGICOR se recomienda el inicio del tratamiento con estatinas.

B? Tratar a con estatinas a pacientes con DM 2 y microalbuminuria, con

independencia del riesgo coronario

BEn pacientes diabéticos tipo 2 con riesgo cardiovascular >10% en la tabla

REGICOR y que no toleran las estatinas o estén contraindicadas se puede

considerar la administración de fibratos.

C En diabéticos de larga evolución>15 años valorar el tratamiento con estatinas

con independencia del riesgo coronario.

Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

Diabetes tipo 2 Evaluación crítica

de las principales evidencias en:

Prevención cardiovascular

Tratamiento antiagragante (AAS)

Evidencia disponible al realizar la guía

• Metaanálisis de aspirina en prevención primaria: a mayor riesgo basal mayor efecto absoluto. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002;136(2):161-72.

• ETDRS (diabetes 1 y 2 con retinopatía): no eficaz. JAMA. 1992; 268:1292-1300.

• PPP (atención primaria, incluye diabéticos): interrupción prematura, sin efecto, sin potencia. Diabetes Care 2003;26:3264-3272.

• Aumenta el riesgo de sangrado • Diabetes: ¿mayor resistencia a antiagregantes?

Recomendación

DSe puede considerar el tratamiento con aspirina en diabéticos con riesgo coronario ≥10% según la tabla REGICOR.

B?Considerar el tratamiento con aspirina a pacientes con

DM 2 y microalbuminuria, con independencia del

riesgo coronario

C?En diabéticos de larga evolución>15 años valorar el

tratamiento con aspirina con independencia del riesgo

coronario.

Diabetes tipo 2 Evaluación crítica de las principales evidencias en:

Aspirina en diabetes: ¿qué hay de nuevo?

• POPADAD (BMJ. 2008;337:a1840). Adultos > 40 años con diabetes tipo 1 o 2 y sin enfermedad sintomática cardiovascular. Segumiento: 6,6 años. No dismimuye eventos CV.

• JPAD, JAMA. 2008;300(18). Pacientes con DM 2 sin antecedentes de enfermedad aterosclerótica: sin diferencia en eventos CV (ACV y cardiopatia isquémica fatal y no falta, e insuficiencia arterial periférica).

• 2 metanálisis:– BMJ. 2009; 339 (61): b4531. No se observa reducción en eventos

cardiovasculares graves (RR 0,90 IC95% 0,81-1,00) (IAM, ACV, mortalidad CV

– (ATT). Lancet. 2009;373(9681):2125. En prevención primaria (incluye al subgrupo de diabéticos) la eficacia de aspirina es de una utilidad incierta. Sus beneficios deben sopesarse frente al riesgo de sangrado.

Aspirina en diabetes: ¿qué hay de nuevo?

• Actualmente el beneficio de aspirina en pacientes diabéticos está muy cuestionado.

• Hay otros dos estudios en marcha.