Universidad Católica “Nuestra Señora de la Asunción”

MedicinaCaso Clínico

Karen RecaldeVerónica ZorrillaJorge Snead

2.011

• Formas parte de un grupo de médicos residentes del Servicio de Hematología que ha decidido llevar a cabo un estudio epidemiológico con el fin detectar alteraciones congénitas en la hemostasia en niños con epistaxis a repetición.

• Un total de 70 niños serán incluidos en el estudio.

HEMOSTASIADefinición

Serie compleja de fenómenos biológicos que ocurre en inmediata respuesta a la lesión de un vaso sanguíneo a nivel de la lesión y tiene como fin DETENER LA HEMORRAGIA

HEMOSTASIA PRIMARIA: PLAQUETAS

Formación del trombo plaquetario

Adherencia Plaquetaria Se adhieren al subendotelio (se vuelven esféricas y emiten seudópodos)

Secreción plaquetaria Activación y liberación de sustancias Calcio, ADP, serotonina, etc.

Agregación Plaquetaria Requiere la presencia de GP IIb-IIIa Fija calcio y expone el sitio de reconocmiento del fibrinógeno y otras adhesinas

(factor de von Willebrand, fibronectina, etc.)

Consolidación del agregado plaquetario

/IX

HEMOSTASIA SECUNDARIA: Coagulación

La coagulación de la sangre tiene lugar en tres etapas:

1. Reacciones químicas de los factores de coagulación = Reacción en cascada

Complejos de sustancias activadas que forman el activador de protrombina

Vía extrínseca Vía intrinseca

2. Activador de la protrombina: convierte la protrombina en TROMBINA

3. La trombina actúa como enzima que convierte una proteína soluble del plasma: FIBRINÓGENO en un polímero insoluble: FIBRINA

La fibrina forma una red de fibras

elásticas que consolida el tapón

plaquetario y lo transforma en tapón

a) ¿Qué pruebas laboratoriales deberían realizarse en cada uno de los niños.?

• Recuento plaquetario.• Tiempo de protrombina parcial activado TTPA• Tiempo de trombina TT• Tiempo de hemorragia• Factor de Von Willebrand antigénico• Cofactor de la ristocetina (RIPA)• Factor VIII de la coagulación• Agregación plaquetaria a diferentes factores

Pruebas de laboratorio de la hemostasia

1) Formación del tapón hemostáticoa) Recuento de plaquetas Cuantifica el n° de plaquetas.-VN = entre 150.000 y 400.000. mm3.-Alterada en Trombocitopenia y trombocitosis.

b) Tiempo de sangría (TS) Prueba de la función plaquetaria.-VN = Método de IVY 8 minutos. Método de Duke 2 a 5 minutos.-Alterado en trastornos cualitativos (congénitos y/o adquiridos) y en

la enfermedad de von Willebrand.

2) Formación de fibrinaa) Tiempo de tromboplastina parcial (TTPA)

Evalúa el mecanismo intrínseco y vía común.-VN = 20 – 40 segundos. TTPA = Alterado en deficiencias de factores,

inhibidores de factores, tratamiento con heparina.

b) Tiempo de protrombina (TP) Evalúa el macanismo extrínseco y la vía común.

-VN = 10 – 12 segundos.-Alterado en deficiencias de factores,

hepatopatías y tratamiento con anticoagulantes orales.

c) Tiempo de trombina (TT) Evalúa la vía común.-VN = 15 – 20 segundos.-Alterado en tratamiento con heparina.

b) ¿Cuáles son las posibles alteraciones hemostásicas que podrían aparecer.?

Hemofilia A

• Tiempo de Hemorragia: Normal• Tiempo de Protrombina: Normal• TTPA: Alterado• TT: Normal• Características: Factor VIII: Alterado• Factor Von Willebrand: Normal• En la hemofilia el TTPA se encuentra prolongado, y el factor

VIII, es deficiente o está ausente.

b) ¿Cuáles son las posibles alteraciones hemostásicas que podrían aparecer.?

Enfermedad de Von Willebrand

• Tiempo de Hemorragia: Alterado• Tiempo de Protrombina: Normal• TTPA: Normal o Alterado• TT: Normal• Características: Factor VIII: Normal o

Alterado• Factor Von Willebrand: Alterado• En esta enfermedad el tiempo de hemorragia se encuentra muy alargado, lo normal sería de

menos de 10 minutos. El TTPA puede ser normal o prolongado dependiendo de la taza de Factor VIII (se determina mediante RIPA) Hay tres tipos de EvW. En el tipo 1 se encuentra reducido, en el 2 normal y en el 3 ausente. Hay aglutinación de plaquetas en el plasma cuando se suministra el antibiótico ristocetina.

b) ¿Cuáles son las posibles alteraciones hemostásicas que podrían aparecer.?

Hemofilia B

• Tiempo de Hemorragia: Normal• Tiempo de Protrombina: Normal o Alterado• TTPA: Alterado• TT: Normal• Características: Factor IX: Alterado• Existe una ausencia del factor IX.

c) Que defectos moleculares en los mecanismos de la hemostasia podrían estar asociados a episodios de epistaxis a repetición.? Indicar la molécula alterada o deficiente y explicar el mecanismo bioquímico y fisiopatológico

para cada uno de ellos.

• 1- Enfermedad de Von Willebrand: cuadro hemorrágico que puede aparecer tanto en hombres como en mujeres, que se caracteriza por un transtorno cualitativo o cuantitativo del FVW circulante.

• • 2- Hemofilia A: trastorno hemorrágico por disminución del factor VIII

de la coagulación, que se manifiesta en varones y se caracteriza por la presencia de múltiples hemorragias, sobre todo hemartrosis.

• • 3- Síndrome de Bernard Soulierd: transtorno plaquetario por

anomalía del receptor Ib/IX/V, también llamado receptor de von Willebrand, en la cual su ausencia o deficiencia evita el plegado de las plaquetas a la pared del vaso sanguíneo lesionado. Este síndrome tiene nula aglutinación.

Pruebas de coagulación realizadas

• TP• TTPA• TT• Fibrinógeno Plasmático• Tiempo de Hemorragia (Met. Ivy, antebrazo).• Tasa del Factor VIII coagulante (Tiempo de

tromboplastina)• Factor fvW antigénico (electroinmunodifusión en acetato

de celulosa).• FvW: CoRi• Agregación plaquetaria.

Síntomas.

3 niñosEpistaxis

• Petequias• Hematomas en el paladar• Volumen plaquetario medio

(elevado), sin trombocitopenia

• T. Hemorragia (Elevada)• Agreg. Plaq. Normal excepto

Ristocetina.• Defic. De GpIb plaquetario.

5 niñosEpistaxis

• Tiempo de hemorragia anormal.

• FvW: Ag alterado• FvW: CoRi: alterado.

d) ¿Qué conclusiones derivan de los hallazgos del estudio.? Argumentar.

70 niños

3 Niños 5 Niños 62 niños

Déficit Gp Ib/IX/V Déficit FvW Otras causas

Adhesión Plaquetaria

Epistaxis

Síndromes Hemorrágicos

•Hematomas en paladar•Sin trombocitopenia•Petequias•Tiempo de hemorragia•Volumen plaq. Medio•Agregación plaquetaria, excepto con ristocetina

• Tiempo de Hemorragia Alterado•Agregación Plaquetaria con ristocetina.

Síndrome de Bernard Soulier

Enfermedad de Von Willebrand

•Hemofilia A•Hemofilia B