DENGUEEl dengue es la enfermedad viral trasmitida por vectores ms extendida en el mundo y constituye uno de los mayores retos de la salud pblica en el presente siglo. En la Regin de las Amricas, el nmero de casos de dengue ha aumentado sostenidamente durante los ltimos 25 aos y este aumento se interpreta como una falla de las polticas de salud pblica. Durante el ao 2002 se notificaron ms de 1 milln de casos y en el ao 2005 se apreci un discreto aumento respecto a los dos aos precedentes. Qu suceder en los aos 2006 y siguientes?

La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha desarrollado una estrategia de intervencin integrada que ha demostrado ser eficaz en los pases donde se ha incorporado al trabajo de prevencin y control. No obstante, la posible introduccin o reintroduccin de nuevos serotipos, as como la circulacin de cepas de mayor virulencia en poblaciones que cuentan con un nmero considerable de personas susceptibles y tienen una infestacinmoderada o elevada con el mosquito vector Aedes aegypti, apuntan a que en el futuro habr nuevas epidemias

El dengue es una sola enfermedad que se expresa de diversas maneras o, mejor dicho, lo hace con diversos grados de intensidad aun en una misma epidemia. Una forma es la fiebre indiferenciada, frecuente en nios, y otra es la fiebre asociada con mialgias, cefalea y dolor retroorbitario, leucopenia frecuente y exantema, la cual se presenta en aproximadamente la mitad de los casos. Esta ltima forma se conoce como fiebre por dengue o dengue clsico y en ocasiones se acompaa de petequias u otras hemorragias menores, aun cuando no se observe una reduccin importante del nmero de plaquetas.

La otra forma clnica reconocida es el dengue hemorrgico/sndrome de choque por dengue (DH/SCD), cuya alteracin principal y caracterstica es la extravasacin clnicamente importante de plasma, en la cual el enfermo tiene una etapa febril indistinguible de la del dengue y evoluciona posteriormente con trombocitopenia (= 100 000 plaquetas mm3), hemoconcentracin, derrames serosos (pleural, asctico o pericrdico), hipotensin y choque, as como hematemesis y otras hemorragias de consideracin, todo lo cual coloca al paciente en riesgo inminente de morir. En los pases de Asia sudoriental, la inmensa mayora de los casos de DH/SCD notificados ocurren en nios; no obstante, en las Amricas las epidemias de dengue hemorrgico han afectado a nios y a adultos, y en ocasiones han predominado estos ltimos, como en Brasil.

La mortalidad vinculada con una epidemia de dengue puede estar relacionada con diversas caractersticas del virus y el hospedero, como la patogenia de la cepa viral circulante y las particularidades inmunitarias de la poblacin, pero sobre todo con el nivel de preparacin del sistema de salud para hacer frente a estas contingencias. Ningn pas est exento de tener casos graves, pues aun en Europa hay personas que regresan de zonas endmicas con distintas formas clnicas de dengue, incluso el dengue hemorrgico. Australia, despus

de un siglo sin casos mortales, inform en 2005 de dos adultos fallecidos por dengue.

Tan importante como evitar la transmisin del dengue es la preparacin de los sistemas de salud para atender adecuadamente a los enfermos y evitar su muerte. Se debe aspirar a no tener epidemias, pero, si ocurren, se debe lograr que no haya fallecidos. Un buen administrador de salud es capaz de salvar ms vidas durante una epidemia de dengue que los mdicos e intensivistas.

Esto de debe a que el tratamiento individual de cada enfermo no puede aplicarse adecuadamente si no est enmarcado en un conjunto de medidas organizativas y de capacitacin que deben ejecutarse en cada hospital o centro de atencin primaria.

Sntomas del Dengue Clsico:

Cuando una persona padece dengue por primera vez, tiene los siguientes sntomas:

Fiebre alta repentina. Dolor intenso de msculos, articulaciones, huesos, cabeza y ojos. Algunos enfermos pueden presentar salpullido en tronco, brazos y

piernas, sangrado en encas, odos y en otras partes. Estos sntomas se empiezan a presentar entre los 5 y 8 primeros das posteriores a la picadura, y pueden durar de 3 a 7 das.Esta enfermedad puede durar entre siete u ocho horas y luego desaparecer.Sntomas del Dengue Hemorrgico:El dengue hemorrgico que generalmente aparece unos das despus del una aparente mejora, y lo sntomas son:

Temperatura sbitamente alta de 2 a 7 das. Sangrado en diferentes partes del cuerpo. Dificultad de respiracin. Fuerte dolor abdominal. Vmito o diarrea. 9u4bRV Alteraciones en la presin. Falta de apetito. Palidez, sudoracin y sueo.

Esta enfermedad es transmitida por la picadura de un mosquito que previamente se infect al picar a un enfermo de dengue, por lo que habitualmente hay varios enfermos en la misma casa.No existen medicamentos ni vacunas en el tratamiento del dengue, por lo que se mantiene al enfermo cmodo, con medicamentos para la fiebre y el dolor de cuerpo, abundantes lquidos, pero en caso de aparecer signos de alarma como

sangrado por cualquier parte, vmito incontrolable, dolor abdominal, cambios en el estado de la conciencia, piel fra o cianosis, es necesario acudir de inmediato al mdico pues puede evolucionar a un dengue hemorrgico y a un estado de shock que puede llevar a la muerte si no se trata adecuadamente.

El dengue no tiene tratamiento.

Con relativa frecuencia se repite esta afirmacin, incluso en publicaciones internacionales.

Es cierto que no se dispone de un frmaco antiviral que disminuya rpidamente la viremia ni se dispone an de un medicamento o anticuerpo monoclonal capaz de bloquear los mecanismos fisiopatognicos que conducen al choque, a las grandes hemorragias y al dao multiorgnico. Pero la carencia de este tipo de tecnologa tangible puede ser sustituida por la aplicacin eficiente de un conjunto de conocimientos que permite clasificar al paciente segn sus sntomas y la etapa de la enfermedad, as como reconocer precozmente los signos que anuncian la gravedad del cuadro clnico y decidir a tiempo las conductas teraputicas ms adecuadas.

Se necesita una abundante reserva de sangre, de sus derivados y de recursos avanzados para evitar la muerte de los enfermos con dengue.

Esto no es as, ya que cada vez se hace menos frecuente la transfusin de plaquetas. No se ha evaluado crticamente su indicacin ni se ha demostrado la obligada relacin entre la trombocitopenia y los sangrados en una enfermedad en que las hemorragias son multicausales. No son muchos los casos hemorrgicos que necesitan transfusiones de eritrocitos o de sangre total y una gran parte de las hemorragias pueden prevenirse si el choque por dengue se trata precoz y adecuadamente con soluciones cristaloides. Ni siquiera resulta imprescindible el tratamiento con albmina humana o coloides sintticos.

La nica o principal funcin de los servicios de APS durante una epidemia de DH/SCD es el control del mosquito para evitar la transmisin de la infeccin y, si acaso, brindar tratamiento sintomtico a los casos de dengue clsico.

La importancia del trabajo del personal sanitario (mdicos, enfermeros y tcnicos) de la APS es inestimable, como reconoce un documento normativo publicado por la Organizacin Mundial de la salud (OMS). Adems de lo ya expuesto, la APS cumple la importante tarea de educar al paciente y a sus familiares en medidas de autocuidado y en la observacin de signos que pueden indicar el agravamiento de los enfermos. La atencin mdica diaria y frecuente permite identificar precozmente a los enfermos que pueden evolucionar hacia la forma grave, aun cuando todava no cumplan con todos los criterios de DH/SCD. Esto permite adelantar el inicio de la reposicin de lquidos antes de que sean evidentes el choque y las dems complicaciones. Los mdicos intensivistas que han atendido a enfermos durante una epidemia de DH/SCD coinciden en que lo que determina el pronstico final del paciente

es su diagnstico y tratamientos iniciales y su estado al llegar a la unidad de cuidados intensivos, y no la cantidad de recursos empleados despus. A esos mitos se asocian con frecuencia algunos errores que hacen que el administrador de salud aplique esquemas organizativos y normas de tratamiento tradicionales que no son los adecuados y ni siquiera los correctos durante una epidemia de dengue.

Errores

Las formas graves de dengue se presentan solamente en personas pobres y menesterosas.

Este error puede llevar al administrador de salud a organizar la capacitacin solamente de aquellos mdicos y enfermeros de los servicios pblicos adonde acude el sector ms pobre de la poblacin y dejar de capacitar a los profesionales del sector privado. En Recife, Pernambuco, Brasil por citar un ejemplo, durante la epidemia por virus del dengue de 2002, la mayora de los fallecimientos ocurrieron en hospitales privados. En todos los pases de la Regin han fallecido o se han presentado casos muy graves entre mdicos, enfermeros, polticos, empresarios, artistas, periodistas y dems representantes de las capas sociales, econmicas y culturales ms elevadas, lo que demuestra que el dengue no reconoce las diferencias sociales.

Las complicaciones del dengue se presentan durante el acm febril de la enfermedad, por lo cual a partir de la cada de la fiebre no es necesario vigilar los signos que anuncian peligro.

En realidad, en el dengue ocurre todo lo contrario: el perodo crtico coincide con la defervescencia. Habitualmente durante la cada de la fiebre, o poco despus, se constata una considerable hemoconcentracin y se producen derrames en las cavidades serosas, lo cual hace que la extravasacin de plasma tenga consecuencias clnicas importantes. A continuacin pueden aparecer hipotensin arterial, bajo gasto cardaco, taquicardia, taquisfigmia, cianosis distal y choque. Todo esto es evitable si la organizacin de la atencin mdica establece la observacin clnica del enfermo en quien se sospecha dengue especialmente despus de la cada de la fiebre mediante la vigilancia y la bsqueda activa de signos que anuncian a tiempo el deterioro clnico.

Los pacientes con dengue clsico no suelen tener complicaciones; solamente las sufren los que tienen dengue hemorrgico.

Lo anterior se debe a una clasificacin superficial y demasiado temprana de los enfermos con dengue, en la que se atribuye una buena evolucin a la enfermedad (la fiebre por dengue es molesta pero no mata) y se desconoce que con esa forma clnica pueden asociarse con relativa frecuencia alteraciones de la funcin heptica, miocarditis u otras cardiopatas, as como manifestaciones neurolgicas por afectacin del sistema nervioso central. Al inicio de la enfermedad no es posible saber qu pacientes evolucionarn mal y llegarn a tener DH/SCD, ya sea con o sin hemorragias (20). Por lo tanto,

durante una epidemia todos los enfermos en quienes se sospeche dengue deben recibir atencin mdica y educacin sanitaria y mantenerse en observacin durante la etapa febril y al menos 48 horas despus.

Se debe esperar a que el enfermo cumpla los cuatro criterios de la definicin de caso de DH/SCD, segn la OMS (fiebre, algn sangrado, trombocitopenia de < 100 000 mm3 y hemoconcentracin u otro signo de extravasacin de plasma), para iniciar el tratamiento de reposicin de lquidos por va intravenosa.

Un enfermo de dengue puede presentar signos de alarma que anuncian que el choque es inminente (cuadro 1) cuando an su cuadro clnico no cumple los criterios para clasificarlo como caso de dengue hemorrgico. Es por eso que el administrador de salud debe exigir al personal mdico y paramdico a su cargo que cumpla cabalmente las pautas para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los casos de dengue publicadas por la OMS y la gua publicada por la OPS , con el objetivo de poder aplicar el tratamiento tempranamente y evitar el fallecimiento de los enfermos. Una vez recuperado el enfermo, el mdico podr aplicar la definicin de caso y la clasificacin de la OMS que establece grados de gravedad (del I al IV), las cuales tienen un claro objetivo epidemiolgico.

Qu hacer para PREVENIR el Dengue?

En esta temporada, procura tener tu patio y techo limpios para evitar la propagacin del mosquito transmisor del dengue.

Mantn limpios el techo y el patio de tu vivienda. Evita que haya polvo, bolsas, envolturas, latas, tapas y heces fecales, deshirbalo y djalo libre de maleza.

Todos los objetos que puedan acumular agua podran convertirse en criaderos del mosquito transmisor, por eso deben estar volteados, tapados o colocados bajo techo, tape los depsitos de agua limpia y destruya los objetos que no use.

Si es necesario que tengan agua, procura colocarles el abate que te proporcionarn las voluntarias y personal de la Secretara de Salud.

Cuando los vehculos fumigadores circulen por las calles, abra las ventanas y puertas de sus hogares para que el insecticida pueda entrar en accin contra el mosquito, ya que este qumico no es txico para el ser humano.

Cmo podemos evitar el dengue?

El zancudo que transmite el dengue deposita sus huevos en lugares donde se almacena el agua y se reproduce con gran facilidad cuando aumenta la temperatura y las lluvias.

Para evitar que esto suceda, debemos tomar en cuenta las siguientes recomendaciones:

Tapemos bien los recipientes donde guardamos el agua para nuestro consumo.

Lavemos y cepillemos bien los recipientes donde almacenamos el agua.

Cambiemos el agua de los floreros cada tres das

Cambiemos el agua del bebedero de los animales diariamente.

Eliminemos de nuestro hogar cualquier objeto inservible: botellas, latas, llantas donde pueda acumularse el agua.

MINSA APRUEBA DIRECTIVA PARA VIGILANCIA DEL DENGUE EN EL PERU

Estandariza definicin de casos de esta enfermedad

Con el objetivo de fortalecer la oportunidad y cobertura de la notificacin del sistema de vigilancia de dengue a nivel nacional el Ministerio de Salud aprob hoy con Resolucin Ministerial N 537 la Directiva Procedimientos y Lineamientos en la Vigilancia de Febriles y Casos Probables de Dengue en el Per, publicada en el diario oficial El Peruano.

El documento elaborado por la Oficina General de Epidemiologa, a travs de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores, se emite ante la presencia de casos de dengue clsico confirmados en la ciudad de Lima, en el distrito de Comas, as como el riesgo de dispersin del vector transmisor a otras regiones, para fortalecer la vigilancia epidemiolgica, diagnstico, tratamiento, monitoreo de casos y control vectorial.

Se destaca que cualquier persona que preste atencin de salud y que identifique un caso de dengue hemorrgico o dengue clsico, en rea nueva, debe cumplir con la notificacin obligatoria, dentro de las 24 horas de conocido el caso, al establecimiento de salud ms cercano y ste a su vez al nivel inmediato superior (cabecera de red, direccin de salud y nivel central), siguiendo la escala jerrquica y establecida para la organizacin de servicios de salud e instancias dentro de la Red Nacional de Epidemiologa. Especifica que es responsabilidad del director general de la Direccin de Salud respectiva el cumplimiento de esta directiva.

Precisiones

Para facilitar este reporte estandariza las definiciones operativas sobre dengue. As se define que un caso probable de dengue clsico es todo aquel con antecedente reciente de fiebre de 2 a 7 das de duracin y dos o ms de los siguientes sntomas: dolor de cabeza, dolor retroocular, dolor de cuerpo, dolor de articulaciones, erupciones en la piel. Puede presentarse manifestaciones hemorrgicas.

A continuacin especifica que se considera caso probable de dengue hemorrgico todo caso de dengue que rena los siguientes criterios: fiebre o antecedente de fiebre reciente; presencia de manifestaciones hemorrgicas con algunas especificaciones tcnicas como pruebas positivas y hemorragias espontneas a nivel de mucosas, zonas de puncin, genitourinario o gastrointestinal, entre otras varias.

Adems la directiva, establece los criterios tcnicos y pruebas que debern tener en cuenta los especialistas para confirmar los casos de dengue.

El documento recoge tambin especificaciones sobre la vigilancia de febriles, la seleccin de unidades centinelas, el registro, notificacin y anlisis. Adjunta

en un anexo el formato para la vigilancia diaria y el fluxograma en la notificacin de casos probables de dengue. Precisa que los reportes deben enviarse al correo electrnico: notificacin@oge.sld.pe