75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004 Daniel E. Tripoloni Mariano J. Tolino María...

75º Congreso Argentino de Cirugía - Noviembre de 2004

Daniel E. TripoloniDaniel E. Tripoloni

Mariano J. TolinoMariano J. Tolino

María J. TerréMaría J. Terré

Leandro G. CastelloLeandro G. Castello

Sanatorio Municipal “Dr. Julio Méndez” Ob.S.B.A.Sanatorio Municipal “Dr. Julio Méndez” Ob.S.B.A.

AVENAMIENTO PLEURAL:AVENAMIENTO PLEURAL:ANALISIS DE LAS COMPLICACIONES ANALISIS DE LAS COMPLICACIONES

POR DEFECTOS EN LA TECNICAPOR DEFECTOS EN LA TECNICA


INTRODUCCIONINTRODUCCIONAntecedentes:Antecedentes:

Variables modificables:Variables modificables: vía de acceso, calibre del tubo, experiencia del operador, manejo del sistema de avenamiento, etc.

Variables no modificables:Variables no modificables: Edad, diagnóstico, comorbilidades, etc.

Objetivos:Objetivos:Analizar la frecuencia, mecanismos de producción

y factores técnicos asociados a las complicaciones de los avenamientos pleurales.

Avenamiento pleural: Complicaciones


MATERIAL Y METODOSMATERIAL Y METODOS

• Período: enero de 1999/mayo de 2004Período: enero de 1999/mayo de 2004

• 176 pacientes176 pacientes

• 182 avenamientos pleurales 182 avenamientos pleurales

• Toracotomía mínima en línea axilar mediaToracotomía mínima en línea axilar media

• Tubos fenestrados de polietileno o látexTubos fenestrados de polietileno o látex

• Sistema de sello de agua. Frasco bitubulado Sistema de sello de agua. Frasco bitubulado de 600 mlde 600 ml



MATERIAL Y METODOSAvenamiento pleural: Complicaciones

Técnica de la toracostomía



OperadorOperador• Cirujano torácicoCirujano torácico• Cirujano generalCirujano general• Residente seniorResidente senior• Residente junior Residente junior

Tubo Tubo • Gran calibre (más de 6 mm de luz)Gran calibre (más de 6 mm de luz)• Pequeño calibre (hasta 6mm de luz)Pequeño calibre (hasta 6mm de luz)

• Trócar – catéter (“Argyle”Trócar – catéter (“Argyle”®® ) )




• Inferencia: chi cuadrado de PearsonInferencia: chi cuadrado de Pearson• Chi cuadrado corregida de YatesChi cuadrado corregida de Yates

• Nivel de significación (p): 0,05Nivel de significación (p): 0,05• Software: S.P.S.S. Versión 7,5Software: S.P.S.S. Versión 7,5



RESULTADOSRESULTADOS

• Fracasos del avenamiento________________ 5Fracasos del avenamiento________________ 5• Inserción abdominal transdiafragmática____3Inserción abdominal transdiafragmática____3• Dolor por introducción excesiva___________ 3 Dolor por introducción excesiva___________ 3

Enfisema subcutáneo____________________ 2Enfisema subcutáneo____________________ 2• Salida accidental________________________ 2Salida accidental________________________ 2


ComplicacionesComplicaciones

176 pacientes - 182 avenamientos pleurales176 pacientes - 182 avenamientos pleurales



• Inserción en T.C.S._______________________1Inserción en T.C.S._______________________1• Inserción en lado equivocado ______________1Inserción en lado equivocado ______________1• Hemorragia peritubo_____________________1Hemorragia peritubo_____________________1• Empiema_______________________________1Empiema_______________________________1• Hemotórax_____________________________ 1Hemotórax_____________________________ 1


ComplicacionesComplicaciones


RESULTADOS


# Gén Edad Diag. Lugar Cal. Comp. Trat.

1 ♀ 76 htx quiróf grueso enfisema sc

recoloc

2 ♂ 74 empiema quiróf grueso fracaso recoloc

3 ♂ 29 ntx esp quiróf grueso hemo- tórax

-

4 ♂ 70 ntx esp UCI grueso acodam. recoloc

5 ♀ 33 derrame UCI grueso posic. abdomen

recoloc


RESULTADOS



6 ♂ 78 derrame quiróf gruesoposic.

abdomenrecoloc

7 ♀ 71ntx

espontUCI fino fracaso recoloc

8 ♀ 62 ntx espon sala fino fracaso recoloc

9 ♂ 77 derr quiróf trocar empiema atb

10 ♀ 65 htx UCI gruesoposic.

abdomen toracot


RESULTADOS



11 ♂ 82 neumot. iatrogénico

quiróf grueso posic. t.c.s.

recol

12 ♀ 30 neumot. espontáneo

quiróf grueso dolor retiro parcial

13 ♀ 73 neumot. iatrogénico

UCI grueso hemorr. peritubo

hemost

14 ♂ 77 neumot. iatrog

quiróf fino enfisema sc

destap

15 ♀ 70 derrame quiróf grueso lado equivoc.

extracc recoloc


RESULTADOS


# Gén Edad Diag. Lugar Cal. Comp Trat.

16 ♂ 84 empiema quiróf grueso desliz recoloc


quiróf grueso introd. excesiva

retiro parcial

18 ♀ 76 neumot. espontáneo

quiróf grueso introd. excesiva

retiro parcial

19 ♂ 27 empiema quiróf grueso desliz. recoloc


UCI grueso acodam recoloc




N= 176 pac.

182 dren.

Total (%) Comp

(%)

p O.R. (I.C. 95%)

Edad (med) [recorrido ]

64años [44 a 72,5]

>65 77 (42,3) 14 (70) 0.010 3,35 (1,11-10,49)

<65 105 (57,7) 6 (30)

Mujeres 78 (42.9) 10 (50) NS

Hombres 104 (57,1) 10 (50)


RESULTADOSRESULTADOSAvenamiento pleural: Complicaciones

Total (%) Comp.(%) p

Quilotórax 1(0.5) 0 NS

Neumot. traumático 13(7,1) 0

Hemot. traumático 15(8,2) 2(19)

Empiemas 54 (29,7) 3(15)

Derrames 19(10.4) 4(20)

Neumot. Espontáneo 53 (29,1) 6(30)

Neumot. Iatrogénico 27(14,8) 5(25)

Complicaciones/Diagnósticos


RESULTADOSRESULTADOSAvenamiento pleural: Complicaciones


Quirófano 107(64,39) 12(60) NS

UCI/Sala 65(35,7) 8(40)

Complicaciones/Lugar




Total (%) Comp.(%) p O.R. (I.C 95%)

Gran Calibre 169(92,9) 16(80)

Peq. Calibre 7(3,8) 3(15) 0,023 0,13

(0,02-0,82)

Trócar Catéter 6(3,3) 1(5)

Complicaciones/Calibre del tubo





Cirujano General 53(29,1) 6(30) NS

Cirujano Torácico 35(19.2) 5(25)

Residente Senior 35(19,2) 2(10)

Residente Junior 59(32,4) 7(35)

Complicaciones/Operador


DISCUSIONDISCUSIONCOMPLICACIONES (Collop N. y col. – Chest 1997)COMPLICACIONES (Collop N. y col. – Chest 1997)

INSERCION: perforación esofágica, obstrucción aórtica parcial, laceración de órganos internos, parálisis diafragmática, quilotórax, perforación pulmonar, perforación diafragmática, colocación, subcutánea.

POSICION: sme. de Horner, fístula a.v., edema pulmonar por reexpansión, neumotórax contralateral, shock cardiogénico por colocación en el ventrículo derecho.

MISCELANEAS: empiema, enfisema subcutáneo, fascitis necrotizante, osteomielitis, infección del sitio de colocación, infarto pulmonar.



DISCUSIONAvenamiento pleural: Complicaciones

Caso # 7 : Mujer de 71 años

Diagnóstico: Neumotórax espontáneo

Complicación: Fracaso del avenamiento por tubo corto, con mínima introducción en la cavidad pleural



Caso # 8: Mujer de 62 años

Diagnóstico: Neumotórax espontáneo

Complicación : Fracaso del avenamiento por tubo colapsado y acodado



Caso # 11: varón de 82 años

Diagnóstico: neumotórax iatrogénico

Complicación: avenamiento inefectivo. Introducción del tubo en el T.C.S.



Caso # 17: varón de 75 años

Diagnóstico: Neumotórax post punción transtorácica de masa pulmonar

Complicación: Dolor, disnea – Introducción excesiva del tubo de avenamiento



Caso # 18: mujer de 76 años

Diagnóstico: Neumotórax espontáneo bilateral

Complicación: Dolor – Introducción excesiva del tubo de avenamiento


DISCUSIONDISCUSION

Etoch y col. Arch Surg 1995Etoch y col. Arch Surg 1995

• N= 379 pacientes

• Morbilidad global: 21%

• Avenamientos realizados por cirujanos: 6%

• Avenamientos realizados por emergentólogos:13%

• Avenamientos prehospitalarios: 38%

• p= 0,001




Caso #10: Mujer de 65 años

Diagnóstico: Hemotórax traumático

Complicación: Lesión gástrica transdiafragmática


DISCUSIONDISCUSIONAvenamiento pleural: Complicaciones

Fondo gástrico

Tubo de avenamiento


DISCUSIONDISCUSION


Edad No comp Comp p O.R.

>65 77 (42,3) 14 (70) 0.016

<65 105 (57,7) 6 (30)

Complicaciones/Edad

Error tipo I ?Error tipo I ?

Variable interviniente?Variable interviniente?


CONCLUSIONESCONCLUSIONES


1. El avenamiento pleural por toracostomía puede

ser ejecutado con igual seguridad por cirujanos generales, especialistas y residentes.

2. Los tubos de pequeño calibre se asociaron a mayor riesgo de complicaciones pero éstas pueden atribuirse al empleo de material inadecuado.

3. Ninguna de las etiologías (incluyendo los traumatismos) presentó riesgo mayor de complicación.


Cirugía del TóraxCirugía del Tórax

Sanatorio Municipal Sanatorio Municipal

““Dr. Julio Méndez”Dr. Julio Méndez”

Ob.S.B.A.Ob.S.B.A.

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