Dr. Rodrigo Rivera Sepúlveda

Universidad Nacional Andrés Bello

Lesiones del HombroLesiones del Hombro

Lesiones Ortopédicas:Lesiones Ortopédicas:

• Síndrome Del Opérculo Toráxico,

• Tendinopatías,

• Lesiones Del Manguito Rotador,

• Hombro Congelado,

• Bursitis, Etc.

Lesiones traumáticas

• Fractura de clavícula

• Fractura de escápula,

• Fractura del extremo proximal del húmero,

• Inestabilidad del hombro

• Disyunción acromio clavicular

Anatomía

• Consideraciones

• Importancia

• Relaciones

Anatomía

Evaluación del Hombro

Dolor

Inestabilidad

Amplitud del movimiento

Edad del paciente

Estudio imagenológico

Examen de hombro

• Se inicia con la inspección del paciente cuando ingresa a la consulta

• Pruebas generales: ROM activo, pasivo de hombro, examen muscular

• Pruebas especiales

InestabilidadInestabilidad

Inestabilidad del Hombro

• Inestabilidad: Movimiento excesivo, anormal entre los componentes de una articulación, asociado a dolor y disfunción del segmento involucrado

• Presencia de una subluxación o luxación de la articulación gleno-humeral

• La luxación del hombro es la luxación más frecuente del organismo

• La cavidad glenoidea tiene una superficie menor que la cabeza humeral

A-Factores Biomecánicos:1.-Estabilizadores estáticos:2.-Estabilizadores dinámicos3.-Otros

B-Factores Bioquímicos:( tipo y cantidades de colágeno,cantidad de uniones cruzadas)

Anatomía y Biomecánica

1.-Estabilizadores estáticosa.-Anatomía articular:

-congruencia articular-orientación de glenoides-labrum

b.-Complejo capsulo ligamentoso-Se tensan en ciertas posiciones-Propiocepción-Soportan carga

Anatomía y Biomecánica

2.-Estabilizadores dinámicosa.-Manguito rotador

-compresión -coordinación

b.-Cabeza larga del bíceps-baja la cabeza

3.-Otros factoresa.-Efecto vacumb.-Mov. escápulo torácica

Anatomía y Biomecánica

Anatomía y Biomecánica

1.-Según grado

2.-Según tiempo de evolución

3.-Dirección

4.-Mecanismo

5.-Control voluntario

Clasificación

1.-Según grado-Subluxación -Luxación

2.-Según tiempo de evolución:

A) Aguda: <24 horas de evolución.-Primaria -Recurrente

B)Crónica: > 24 horas de evolución.-Traumática -Congénita

Clasificación

3.-Dirección:-Anterior: Subcoracoidea (la mas frecuente), subglenoidea, subclavicular, intratorácica.

-Posterior: Subacromial, subglenoidea, subespinosa.

-Inferior-Superior-Bidireccional: Antero inferior o Postero inferior.

-Multidireccional

Clasificación

4.-Mecanismo:

-Traumática -Atraumática (voluntaria)

-Por sobre uso (trauma mínimo repetitivo)

5.-Control voluntario:

-Involuntario -Voluntario:

Clasificación

-Luxación aguda: Primer episodio?

-Episodios anteriores :reducciones, exs., etc

-Mecanismo -Voluntario?

-Patología psiquiátrica?-Dolor

-Posición de brazo

Historia Clínica

-Inspección

-Hiperlaxitud

-Ex. Neurológico

-Manguito rotador

-Pruebas de estrés

Examen Físico

Examen Físico

Pruebas de estrés:-Cajón-Surco-Fulcro-Aprehensión y "fowler“:-"Jerk test" (posterior)

-"Push-pull test" (posterior)

• Aprehensión: Tiende a producir desplazamiento anterior de la cabeza humeral por la glenoides = molestia

• Test Sulcus: inestabilidad inferior

Signo delcajón

Signo delsurco

En luxaciones agudas:

-AP de escápula

-axial de escápula

-axilar

Radiología

En luxaciones recidivantes: -Borde ant de glenoides(Bankart óseo):

RX axilar de West Pointoblicua apical (Grath)

-Defecto de Hill Sachs:RX de Stryker oblicua apical (Grath) en rot. interna (Hill Sachs)

-RX Dinámicas

Radiología

Inestabilidad glenohumeral

-TAC = lesiones óseas

-RNM = lesión de p. blandas

-Artrografía = ruptura manguito

-Ex. bajo anestesia = dirección inest.

-Artroscopía = Bankart +terapéutica

Otros Exámenes

Factores pronósticos

-EDAD-Actividad-Lesión de Hill-Sachs

-Fx tuberosidad mayor-ruptura de manguito

Recurrencia

-Reducción

-Inmovilización

-¿Cirugía?

Manejo

Luxación anterior

Tracción contra-tracción

Maniobra de Stimson

Maniobra de Kocher

Manejo

¿Cuando operar?-Jóvenes-Atletas-Inest. Recurrente-Inest. Traumática-Sin Hiperlaxitud-NO Voluntaria-Fracaso tratamiento médico (3-6m)

¿Cuanto tiempo inmovilizar?-Desde días a seis semanas-Generalmente 3 semanas =>

rehabilitación

¿Con que inmovilizar?-Yeso -Cabestrillo

=> depende de tipo de paciente

Manejo

Según C. Rockwood se pueden dividir en dos grupos:

T raumatic A traumatic

U nidirectional M ultidirectional

B ankart lesion B ilateral

S urgery is often necessary R ehabilitation enhances stability

I nferior capsular shift chould be a part of repair if surgery is necessary.

Manejo

Rehabilitación:-Fortalecer: manguito rotador, bíceps y

estabilizadores de la escápula.-Coordinación: natación-Condición aeróbica: trote, caminar, ciclismo...-Evitar riesgos: basquetbol, volley, fútbol...

=> Éxito AMBRI = 80%TUBS = 12%

Manejo

Técnica Quirúrgica:-Depende de tipo de inestabilidad y daño-Experiencia del cirujano-Algoritmo + o - aceptado

Inestabilidad anterior:-Sutura trans ósea-Anclas con suturas-Grapas

Vía: Artroscópica - Abierta - Mixta

Manejo

Manejo

Rehabilitación postoperatorio en Luxación de Hombro

 

 Objetivo Restablecer los elementos

estabilizadores principalmente los activos 

Manejo

Frío local por 24 hrs 1-3 semanas Cabestrillo ,ejercicios pendulares luego de la semana dos. 3 a 6 semana Ejercicios pasivos hasta 90º y rotación externa 20º Isométricos de Rotadores y Deltoides , se posterga el

subescapular

6 – 10 Ejercicios fase II.

Programa de rehabilitación para hombro inestable

• I fase inicial o aguda: ProtecciónInmovilizaciónManejo del dolorEjercicios de otras articulaciones

Programa de rehabilitación para hombro inestable

• II fase intermedia o subaguda:Ejercicios para aumentar rango articularIsométricos en posición neutraIsotónicos en plano escapularEspecíficos para MR y escápulaelongación

Programa de rehabilitación para hombro inestable

• III fase: tardía o crónicaFuerza o resistencia sobre la cabezaExcéntricos dosificados y controladosDistintos planos de movimiento

Lesiones ortopédicas

HombroHombro

• El desarrollo de las funciones del hombro dependen de El desarrollo de las funciones del hombro dependen de cuatro características mecánicas básicascuatro características mecánicas básicas– MovimientoMovimiento

– EstabilidadEstabilidad

– FuerzaFuerza

– SuavidadSuavidad

• La determinación de falla en alguno de estos aspectos La determinación de falla en alguno de estos aspectos se realiza a través de la historia, el exámen clínico y la se realiza a través de la historia, el exámen clínico y la radiografía simple.radiografía simple.

Lesiones del Manguito Rotador

• Funciones del MR:Controlar las rotaciones de la articulación

glenohumeralEstabilización dinámicaprotección

Tendinitis

• Lesión aguda de los tendones

• Implica cuadro inflamatorio

• Diferentes causas:– Movimientos– Traumatismos– Estrés

Tendinosis

• Lesión crónica de los tendones

• Implica cuadro degenerativo

• Diferentes causas

• 1986. Bigliani y Morrison publican las 1986. Bigliani y Morrison publican las formas que puede tener el acromion.formas que puede tener el acromion.

• El tipo III o curvo es el que más se asocia a El tipo III o curvo es el que más se asocia a lesión.lesión.

Biomecánica del pinzamientoBiomecánica del pinzamiento

• 1994.Wuelker.1994.Wuelker.Area de mayor roce bajo el acromion es entre Area de mayor roce bajo el acromion es entre 85 y 136°.85 y 136°.

• 1994.Flatow. 1994.Flatow. Análisis estereofotogramétrico. La zona de Análisis estereofotogramétrico. La zona de mayor contacto es la región anteroinferior mayor contacto es la región anteroinferior del acromion.del acromion.

Fisiopatología

• 1991.Freddie Fu. 1991.Freddie Fu.

• Factores intrínsecos y extrínsecos.Factores intrínsecos y extrínsecos.

-- Los primeros se originan en problemas Los primeros se originan en problemas propios del manguito.propios del manguito.

-- Los segundos en estructuras externas al Los segundos en estructuras externas al manguito. manguito.

Factores intrínsecosFactores intrínsecos

• 1934. Codman, Zona Crítica.1934. Codman, Zona Crítica.

• 1970. Rathburn y MacNab, Aducido el 1970. Rathburn y MacNab, Aducido el hombro el manguito está menos irrigado.hombro el manguito está menos irrigado.

• 1992. Brooks, demuestra que la zona 1992. Brooks, demuestra que la zona peor irrigada está a 1,5 cm. de la peor irrigada está a 1,5 cm. de la inserción.inserción.

Factores etiológicos Iannotti

1.1. Factores traumáticosFactores traumáticos2.2. Factores degenerativos:Factores degenerativos:

3.3. Factores desarrollo:Factores desarrollo:

4.4. Factores capsuloligamentosos: Factores capsuloligamentosos:

5.5. Disfunción neuromuscular escapulotoracica Disfunción neuromuscular escapulotoracica

6.6. Disfunción neuromuscular escapulohumeralDisfunción neuromuscular escapulohumeral

7.7. Enfermedad InflamatoriaEnfermedad Inflamatoria

8.8. Enfermedades iatrogénicas o adquiridas Enfermedades iatrogénicas o adquiridas

Tendinopatía HombroTendinopatía Hombro

Historia ClínicaHistoria Clínica

• Relación con la edad. Hoy con mayor Relación con la edad. Hoy con mayor actividad (deportiva).actividad (deportiva).

• Jóvenes. Deportes agresivos, accidentes, Jóvenes. Deportes agresivos, accidentes, trabajos pesados.trabajos pesados.

• Edad media (25-50). Trabajo repetitivo.Edad media (25-50). Trabajo repetitivo.

• Mayores. Sobre 50. Asociación a rotura Mayores. Sobre 50. Asociación a rotura del MR.del MR.

HistoriaHistoria

• Dolor actividad sobre nivel de los Dolor actividad sobre nivel de los hombros. De comienzo insidioso. hombros. De comienzo insidioso.

• Mayor en la noche habitualmenteMayor en la noche habitualmente

• Caída como punto de inflexión en Caída como punto de inflexión en síntomas.síntomas.

• No clara relación con dominancia.No clara relación con dominancia.

• Diabetes más común.Diabetes más común.

Examen FísicoExamen Físico

• Desnudo. Distintos ángulos. Posición, Desnudo. Distintos ángulos. Posición, trofismo muscular. trofismo muscular.

• Puntos o área dolorosa. Art. A-CPuntos o área dolorosa. Art. A-C• Movimientos activos-pasivos. No olvidar Movimientos activos-pasivos. No olvidar

el cuello.el cuello.• Palpación.Palpación.• Arco de movimiento doloroso. Abd > Arco de movimiento doloroso. Abd >

fle.antfle.ant

Neer’s impingement test. Hawkin’s impingement test.

Jobe’s supraspinatus muscle test.

Para Bicpes, Speed Test.

Rotacion externa LAG SIGNDROP TEST

LITF OFF TEST

BELLY PRESS

• Imágenes.Imágenes.

-- Para qué las pedimosPara qué las pedimos..

RxRx. Para descartar otras patologías.. Para descartar otras patologías.

La forma del acromion no nos La forma del acromion no nos cambia el manejo.cambia el manejo.

EcografíaEcografía

• Creciente reconocimiento como examen Creciente reconocimiento como examen útil en el diagnóstico y seguimiento.útil en el diagnóstico y seguimiento.

• Uso en la consulta previo. Correlación Uso en la consulta previo. Correlación preoperatoria con hallazgo quirúrgico.preoperatoria con hallazgo quirúrgico.

• Útil en lesiones parciales y totalesÚtil en lesiones parciales y totalesJ Shoul Elb Surg. 2004 M-J, ZieglerJ Shoul Elb Surg. 2004 M-J, Ziegler

.

• IMÁGENES: Áreas de HIPOECOGENICIDAD (ultrasonografía) y de AUMENTO SEÑAL (RNM)

• Tendinosis

Existe una alta sensibilidad y especificidad de la ecografía preoperatoria. Lo que confirma los

hallazgos artroscopicos.

ResonanciaResonancia

• En USA principal estudio imagenológicoEn USA principal estudio imagenológico

• Útil en lesiones asociadas. SLAPÚtil en lesiones asociadas. SLAP

• Calidad del músculo para realizar Calidad del músculo para realizar reparaciones (degeneración grasa)reparaciones (degeneración grasa)

• Caro y Claustrofobia. Caro y Claustrofobia.

• Cuadro clínico, examen físico.

• IMÁGENES: Áreas de HIPOECOGENICIDAD (ultrasonografía) y de AUMENTO SEÑAL (RNM)

• Tendinosis

Resonancia

TratamientoTratamiento

• Inicialmente manejo médico– AINE– Relajantes– Kine– Infiltraciones?

Alternativas QuirúrgicasAlternativas Quirúrgicas• 1987. Ellman. Descompresión artroscópica.• 1991. Acromioplastía artroscópica, más un

“mini-open” para reparar el manguito. Levy.• 1994. Se comparan resultados de esta técnica

con la abierta, con buenos resultados. Paulos y Kody. Lazarus.

• 1995-2004. Resultados de la reparación artroscópica del manguito. Tippet, Wolf, Gartsman.

Lesiones Manguito Lesiones Manguito RotadorRotador

Manejo Manejo FisioterapéuticoFisioterapéutico

Lesiones Manguito RotadorLesiones Manguito Rotador

Tendinitis, tendinosis, tendinopatía Tendinitis, tendinosis, tendinopatía cálcica cálcica

Pellizcamiento puro, secundario e Pellizcamiento puro, secundario e internointerno

Roturas parciales y totales de MRRoturas parciales y totales de MR

Pellizcamiento subacromial

• Pellizcamiento y ligamento coracoacromial

Banda lateral del ligamento coracoacromial Propiedad viscoelástica y de carga in situSE ALTERAN con lesiones del MR

Disminución de las respuestas a la tensión/carga cíclica

Disminución del colágeno en paralelo (cambio histológico)

Disminución de la longitud Aumento del área de sección transversal

(cambio geométrico)

• Tratamiento conservador en pellizcamiento.

AINE x 3 semanasPrograma de fortalecimientoRI/RE en abd 067% buenos resultados (Morrison, 1997)

INCORPORACIÓN DE PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN ESCAPULAR

85% de buenos resultados

Pellizcamiento subacromial

• ¿Qué hacer?ESA disminuido, tipo

acromial/migración cabeza humeral/apófisis acromial/ ligamento coracoacromial

Fisioterapia UT/ElectroanalegesiaKinesiterapia-Terapia Ocupacional Elongación pectoral

menor/porción corta del bíceps Fortalecimiento de unidades

musculares Infraespinoso /Teres menor Bíceps (porción larga)

Pellizcamiento secundario

• Pellizcamiento secundarioDef: pellizcamianto secundario a una

inestabilidad de hombro

Etiología: Stress repetitivo produce microtraumas de los ligamentos glenohumerales.

Estabilización estática deficiente

Incremento en la demanda de la función

estabilizadora del MR. Fatiga del MR Traslación

antetrosuperior de la cabeza humeral

Epidemiología: Deportistas bajo 35 años

Prevalencia: Relación a deporte 40% - 60%

¿Qué hacer?

Identificar Inestabilidad

Inestabilidad anterior/posterior/ multidireccional/ inferior

Estabilizadores anterior

SB anteroinferior (abducción-rotación neutra)

Bíceps (rango medio de elevación)

Deltoides (abducción/rotación externa)

Infraespinoso / Teres menor

ESTABILIZACIÓN ANTERIOR

• IE/RM- BÍCEPS- SSP – SB (Cápsula intacta)

• BÍCEPS (lesión de cápsula)

• SIMETRÍA MR (Banckart)

PELLIZCAMIENTO INTERNO

• Pellizcamiento interno

Def: Pellizcamiento del MR y fibras del labrum posteriosuperior en la elevación dado por la compresión de la tuberosidad mayor y la glenoides superoposterior (Tirman 1994)

Patofisiología

JOVEN DEPORTISTA

Sobrecarga tensiles excéntricos sobre los tendones no involucrando pellizcamiento

PELLIZCAMIENTO INTERNO

Desequilibrio muscular

Predominio de rotadores externos (complejo IE/TM)

Detrimento de los rotadores internos.

Repetitiva elongación de estructuras capsulares

anteriores

Pellizcamiento interno

Qué hacer?

Identificar microinestabilidad anterior/posterior

Estabilizadores anteriores

SB anteroinferior (abducción- rotación neutra)

Bíceps (rango medio de elevación)

Deltoides (abducción/rotación externa)

Estabilizadores secundarios (excéntricos)

Ruptura Manguito Rotador

• Imagenología (Rx- ECO)

• TIPOS DE RUPTURA

CLASIFICACIÓN DE LAS RUPTURAS (Harryman)

Tipo 0: manguito intacto Tipo 1a: defecto en espesor parcial de un

tendón Tipo 1b: defecto en espesor completo de un

tendón Tipo II: defecto espesor completo de dos

tendones Tipo III: defecto espesor completo de tres

tendones

Evaluación: Dolor- ROM – Fuerza muscular- sensibilidad- pruebas especiales

Fase I – Compensación (semana 0 a 4°)

Objetivos:

• Disminuir dolor/inflamación

• Mejorar la movilidad articular

• Incrementar la fuerza muscular del MR Indemne

Tratamiento

1. Manejo dolor, US, UT, Crioterapia, Tens

2. Movilidad articular L-BAR?? Paciente sin mayor restricción de movilidad articular, intentar mejorar movilidad sin estabilidad.

3. Fortalecimiento muscular Posición de seguridad Supino- en línea media axilar 30° abducción.

Fase II – Estabilización (semana 4 – 8°)

Objetivos:• Disminuir dolor residual• Mejorar ROM• Incrementar la fuerza muscular, estabilización glenohumeral y

escapulotorácica.Tratamiento1. Manejo dolor2. Movilidad articular L-Bar (elevación)3. Flexibilización de la cápsula posterior Artrosis ACL4. Fortalecimiento muscular isométrico5. Estabilización soportes, reposicionamiento global escapular, Protocolo

Blackburn ( fortalecimiento de retractoers escapulares y MR posterior)