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Medicina nefrológica D. Izquierdo Bautista, P. Errasti Goenaga y F.J. Lavilla Royo 5339 Fracaso renal agudo: clasificación, etiopatogenia y factores pronósticos F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal 5348 Fracaso renal agudo: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal 5356 Enfermedad renal crónica: clasificación, etiopatogenia y factores pronósticos C. Calderón-González y N. García-Fernández 5364 Enfermedad renal crónica: manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento N. García-Fernández y C. Calderón-González 5370 ACTUALIZACIONES CLÍNICAS Y TERAPÉUTICAS Enfermedades del sistema nefrourinario Insuficiencia renal Sumario Unidad Temática 79 - Mayo 2011 10 a serie

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  • Medicina nefrolgicaD. Izquierdo Bautista, P. Errasti Goenaga y F.J. Lavilla Royo

    5339

    Fracaso renal agudo: clasificacin, etiopatogenia y factores pronsticosF.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal

    5348

    Fracaso renal agudo: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamientoF.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal

    5356

    Enfermedad renal crnica: clasificacin, etiopatogenia y factores pronsticosC. Caldern-Gonzlez y N. Garca-Fernndez

    5364

    Enfermedad renal crnica: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamientoN. Garca-Fernndez y C. Caldern-Gonzlez

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    ACTUALIZACIONES CLNICAS Y TERAPUTICAS

    Enfermedades del sistema nefrourinarioInsuficiencia renal

    SumarioUnidad Temtica 79 - Mayo 201110aserie

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  • Enfermedades del sistema nefrourinarioInsuficiencia renal

    SumarioUnidad Temtica 79 - Mayo 201110aserie

    PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

    Protocolo diagnstico de los edemasF.J. Lavilla Royo

    5379

    Interpretacin del urianlisisP.L. Martn-Moreno

    5383

    Protocolo diagnstico-teraputico de la elevacin aguda de la creatininaP.L. Martn-Moreno, F.J. Lavilla Royo

    5386

    Protocolo diagnstico-teraputico de la elevacin crnica de la creatininaP.L. Martn-Moreno y N. Garca-Fernndez

    5390

    Varn de 44 aos con insuficiencia renal crnica en estadio 4C. Purroy, D. Izquierdo Bautista y A. Purroy Unanua

    5393e1Caso clnico completo disponible en: http://www.medicineonline.es/casosclinicos

    CASO CLNICO

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    5. Puede producir o activar diversas hormonas o precur-sores (eritropoyetina, renina, vitamina D).

    Por tanto, la prdida de la funcin renal repercute en los diversos rganos y tejidos, como sucede en la enfermedad renal crnica. Por ello, el nefrlogo debe tener la visin pa-normica de la Medicina Interna2,3 (tabla 1).

    ACTUALIZACIN

    Concepto

    La Nefrologa es una disciplina mdica derivada de la Medi-cina Interna que se encarga del estudio de las enfermedades del rin, fundamentalmente bajo el punto de vista diagns-tico y teraputico. Incluye el seguimiento y el curso evoluti-vo de la enfermedad renal crnica terminal (grado 5 de las guas K-DOQI), a la que abocan muchas nefropatas, me-diante tcnicas de depuracin extrarrenal (hemodilisis, di-lisis peritoneal) y trasplante renal1.

    Las causas de nefropata son mltiples (hereditarias, in-munolgicas, vasculares, infecciosas, txicas, etc.) y la prime-ra aproximacin diagnstica tiene que hacerse atendiendo a la clasificacin por sndromes clnicos (tabla 1), para poste-riormente llegar al diagnstico concreto de la enfermedad y, si es posible, conocer la causa o los factores que facilitan la progresin. Estos sndromes no son excluyentes, pues pue-den darse varios a la vez en un mismo paciente al inicio o a lo largo del curso evolutivo del proceso clnico. Tambin es posible clasificar las enfermedades renales atendiendo a las estructuras de la nefrona afecta bajo el punto de vista funcio-nal o estructural (glomerulopatas, tubulopatas, vasculopa-tas, enfermedades qusticas). La sintomatologa a menudo es inespecfica y, por ello, requiere un anlisis del laboratorio y procedimientos para conocer la estructura renal (radiologa, ecografa). Con frecuencia es necesaria la biopsia renal para establecer el diagnstico, valorar el pronstico y monitorizar la progresin de enfermedad o seleccionar el tratamiento ra-cional.

    El rin tiene como funciones esenciales: 1. Regular el volumen y composicin del lquido extrace-

    lular (plasma y fluido intersticial) mediante la formacin de orina (filtracin, reabsorcin y secrecin).

    2. Controlar el volumen plasmtico sanguneo y, por tan-to, regular la presin arterial.

    3. Eliminar los productos de desecho del metabolismo (urea, creatinina, fsforo, etc.).

    4. Regular la concentracin sangunea de electrlitos (so-dio, potasio, bicarbonato, etc.) y la concentracin de hidro-geniones (pH).

    Medicina nefrolgica

    D. Izquierdo Bautista, P. Errasti Goenaga y F.J. Lavilla Royo

    Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa

    PUNTOS CLAVE

    La nefrologa como especialidad clnica. La nefrologa proviene de la medicina interna. La clasificacin sindrmica permite una valoracin ordenada de los procesos renales. La historia clnica y la exploracin fsica aportan elementos importantes para el estudio de los problemas nefrolgicos.

    La funcin renal normal. Se considera una funcin renal normal cuando la filtracin glomerular es normal, la proteinuria es inferior a 200 mg en orina de 24 horas, la microalbuminuria es inferior a 30 mg en 24 horas, el cociente protenas/creatinina en orina es inferior a 0,15 mg/mg, el nmero de hemates menor de 2-3 por campo y el de leucocitos menor de 3-5 por campo microscpico. Todo ello en ausencia de prdida de bicarbonato, glucosa, fosfatos, aminocidos, etc.

    El estudio de los problemas renales. La concentracin plasmtica de creatinina permite valorar la funcin renal, aunque no predice la filtracin glomerular de forma exacta, dependiendo de la edad, el sexo y la cuanta de la masa muscular. Por ello se utilizan frmulas matemticas como la MDRD, Cockcroft-Gault, etc. El anlisis de la orina es un procedimiento diagnstico necesario en nefrologa. Orienta sobre la gravedad de la enfermedad y su posible etiologa. Entre las pruebas de imagen, destaca la ecografa. Otras pruebas de imagen dependern de la sospecha diagnstica.

    La importancia de la nefrologa. El apartado de la medicina nefrolgica que ms tiempo y recursos consume es el diagnstico, la prevencin y el seguimiento de la enfermedad renal crnica, as como el tratamiento con tcnicas de dilisis y trasplante renal. La enfermedad renal crnica es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular importante.

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    ENFERMEDaDES DEL SISTEMa NEFROURINaRIO

    Aspectos especficos de la anamnesis y de la semiologa renal

    En todo enfermo con patologa renal es fundamental realizar una historia clnica completa (siguiendo los preceptos gene-rales de la prctica mdica) que debe comprender:

    1. Valoracin de los antecedentes familiares (procesos renales, metablicos o cardiovasculares).

    2. Estudio de los antecedentes personales (prematuridad, procesos infecciosos, desarrollo de problemas metablicos o car-

    diovasculares), historia farmacolgica y antecedentes sociales (txicos).

    3. Historia del proceso por el que consulta (momento de apari-cin, evolucin, semiologa ne-frourolgica).

    Es necesario realizar una explo-racin fsica completa con registro del peso, talla, tensin arterial, fre-cuencia cardaca, ndice de masa corporal (IMC), fondo de ojo, etc. Se buscarn tanto los signos por los que ms frecuentemente se expre-san las enfermedades renales (hiper-tensin arterial, palidez pajiza, pru-rito, edema, taquipnea, crepitantes pulmonares, roce pericrdico, calci-ficaciones) como los de otras pato-logas que puedan asociarse, simular o complicar los procesos que afec-tan al rin. La exploracin ha de ser completa, haciendo hincapi en aquellos pacientes con riesgo car-diovascular en la bsqueda de posi-bles soplos (carotdeos, cardacos, abdominales y femorales) y pulsos tibiales y pedios. En la exploracin abdominal se buscarn masas o ne-fromegalias con contacto lumbar. Tambin se valorar la presencia de edemas (palpebrales, maleolares) y su extensin (tabla 2).

    Semiologa renal

    Alteraciones en la diuresis1. Poliuria: volumen de orina supe-rior al esperado (en adultos, un vo-lumen superior a 2,5 litros en 24 horas, dependiendo de la ingesta).

    2. Oliguria: disminucin de la excrecin de orina (diuresis infe-rior a 500 ml en 24 horas).

    3. anuria: supresin de la ex-crecin de orina en 24 horas o pro-duccin de un volumen inferior a 100-250 ml por da.

    4. Polaquiuria: micciones fre-cuentes, de poco volumen e imperiosas.

    5. Disuria: miccin dolorosa, sensacin de quemazn o escozor al orinar.

    6. Nicturia: incremento de la produccin y emisin de orina durante la noche.

    7. Enuresis: prdida involuntaria de orina durante el sueo.8. Incontinencia urinaria: incapacidad para el control de

    la orina.9. Tenesmo vesical: ganas frecuentes de orinar con difi-

    cultad o dolor.

    TABLA 1Clasificacin de los sndromes renales

    1. Sndrome nefrtico GMN

    2. Sndrome nefrtico Primarias: cambios mnimos, GNM-IgM, segmentaria y focal, GMN-IgA, membranoproliferativa, endocapilar aguda, extracapilar, etc.

    Secundarias: diabetes, lupus, amiloidosis, mieloma, disproteinemias, infecciones, crioglobulinemia, etc.

    3. Anomalas urinarias asintomticas

    4. Fracaso renal agudo Prerrenal, parenquimatoso y obstructivo

    5. Enfermedad renal crnica GMN previas, pielonefritis, vasculitis, etc.

    6. Sndrome tubular renal (tubulopatas) Alteracin del transporte de protenas, gulucosa, fosfatos, cido rico, aminocidos, calcio, sndrome de Fanconi, cistinosis, crioglubulinemia, etc.

    7. Sndrome HTA*

    Esencial Nefroangioesclerosis

    Secundaria Nefrognica y vasculorrenal

    Endocrina (hiperaldosteronismo, Cushing, feocromocitoma, hipotiroidismo, hiperreninemia, hiperparatiroidismo, etc.)

    Drogas (corticoides, AINE, anticonceptivos, cocana, etc.)

    Cardio-vascular (coartacin aorta, apnea obstructiva del sueo, etc.)

    Otras (SHU, enfermedad ateroemblica renal, microangiopata trombtica, nefropata isqumica, etc.)

    8. Infeccin urinaria Pielonefritis aguda y crnica

    9. Sndrome obstructivo urinario Litiasis, prostatismo, compresin extrnseca, tumores, etc.

    10. Nefropatas hereditarias y congnitas Poliquistosis renal, sndrome de Alport, Fabry, etc.

    11. Otras Sndrome de litiasis urinarias, alteraciones hidroelectrolticas, rin en embarazo, rin en enfermedad heptica y cardaca, etc.

    AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GMN: glomerulonefrtis; HTA: hipertensin arterial; SHU: sndrome hemoltico urmico.

    TABLA 2Sntomas de la enfermedad renal

    Sntoma* Nefritis agudaSndrome nefrtico

    Anomalas urinarias

    asintomticas

    Fracaso renal agudo

    Enfermedad renal

    crnicaTubulopatas Enfermedades hereditarias**

    Hematuria + + + + + + +

    Oliguria +

    Anuria +

    Poliuria +

    Nicturia + + +

    Polaquiuria

    Espuma en la orina + + +

    Edema + + + +

    Disnea + + + +

    Ortopnea + + +

    Astenia +

    Dolor en flanco + + +

    Clico renal +

    Dolor seo + +

    *Otros sntomas inespecficos pueden aparecer segn el sistema (nervioso, hematolgico, cardiovascular) o aparato (digestivo, endocrino) afectos: insomnio, parestesias, sndrome de piernas inquietas, palidez, claudicacin intermitente, anorxia, nuseas, aumento de peso, etc.**Enfermedad de Alport, Fabry, poliquistosis renal.

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    MEDICINa NEFROLGICa

    Alteraciones en el aspecto de la orina1. Hematuria. Presencia de sangre en la orina, para ser visible ha de ser cuantiosa (macrohematuria). La microhematuria se detecta en el sedimento urinario2,3.

    2. Hemoglobinuria. Elimina-cin de hemoglobina pura, le con-fiere a la orina un color rojizo2,3 (tabla 3).

    3. Coluria. Presencia de bili-rrubina en la orina.

    4. Proteinuria. Presencia de protenas en la orina en cantidad anormal. Cuando la proteinuria es importante se puede ver espuma en la orina. Habitualmente el

    50% de las proteinurias suele ser albuminuria.

    Estudios de laboratorio renales

    Filtrado glomerular

    Se calcula a travs del aclaramiento de una sustancia en su paso por el rin.

    El aclaramiento es la capacidad de limpiar un determina-do volumen de sangre de una determinada sustancia en una unidad de tiempo (ml/min). La sustancia debera ser filtrada por el glomrulo, no sufrir modificaciones a travs del tbu-lo (secrecin, reabsorcin o transformacin metablica) y no presentar eliminacin extrarrenal.

    Se han utilizado distintas sustancias para conocer el fil-trado glomerular (FG) (exgenas y endgenas), para ello se requiere conocer sus niveles en sangre y en orina y el volu-men urinario (ml/min)2,4.

    El aclaramiento de una sustancia se calcula mediante la siguiente frmula:

    Cx = (Co x V)/Cp

    Donde Cx es el aclaramiento de la sustancia (ml/min); Co la concentracin de la sustancia en orina (mg/dl); V el volumen urinario de 24 horas (ml/min) y Cp la concentra-cin plasmtica de la sustancia mg/dl).

    Hay distintas sustancias mediante las que se podra calcu-lar la tasa de FG, la ms precisa es la inulina, pero tiene el inconveniente de que debe administrarse por va intravenosa (sustancia exgena) y debido a su complejidad y coste slo se utiliza en estudios de investigacin clnica. Se emplean tam-bin estudios gammagrficos con 99mTc-DTPa para deter-minar el FG, aunque presentando variabilidad respecto al medido por inulina5.

    La sustancia endgena ms utilizada para calcular el FG es la creatinina. La creatinina srica es un producto metab-lico de la creatina y de la fosfocreatina que se encuentra casi exclusivamente en el tejido muscular. La produccin de crea-

    tinina es proporcional a la masa muscular. Presenta varios inconvenientes, ya que su produccin no es constante y hay una pequea secrecin tubular, pero en las insuficiencias re-nales avanzadas (FG < 40 ml/min) se puede incrementar y de este modo sobrestimar el FG.

    Por otro lado, es difcil asegurar que la recogida de orina de 24 horas sea la adecuada, sobre todo en nios y ancianos, y por ello se utilizan frmulas que estiman el FG sin necesi-dad de orina de 24 horas2,4,6,7.

    Frmulas ms utilizadas

    Cockcroft-Gault. al emplear el peso, infraestima el FG en ancianos y lo sobrestima en obesos1,2,4,6.

    aclaramiento de creatinina (ml/min) =

    (140-edad) peso72 creatinina srica (0,85 si mujer)

    Modification of diet in renal disease (MDRD). Es la ms utilizada, y presenta variaciones en funcin de los parmetros que se usen1,2,4,6.

    MDRD-4 abreviada: FG estimado (ml/min/1,73 m2) = 186 Cr (mg/dl)-1,154 x edad0,203 (0,742 si mujer) (1,212 si raza negra)

    MDRD-6: FG estimado (ml/min/1,73 m2) = FG estimado = 170 (creatinina)0,999 (edad)0,176 (urea 2,8)0,170 (albmina)0,318 (0,762 si mujer) (1,180 si raza negra)

    Estas frmulas tienen sus limitaciones y estara indicado realizar el aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas en las siguientes situaciones2,4,6:

    1. Fracaso renal agudo (FRa).2. Embarazo.3. Hepatopata grave, edemas generalizados o ascitis.4. IMC inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.5. Estudio de potenciales donantes de rin.6. ajuste de dosis en frmacos de alta toxicidad.7. Edades extremas (nios y ancianos).8. alteraciones de la masa muscular: parlisis, amputacio-

    nes, enfermedades musculares.9. Dietas especiales (vegetarianas, ricas en creatinina).

    CKD-EPI. La frmula CKD-EPI incluye creatinina y valo-racin de la edad, sexo y raza. Surgi como consecuencia de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, pudiendo tener validez como la frmula MDRD8, e incluso siendo su-perior para FG por encima de 60 ml/min/1,73 m2 debido a que la frmula MDRD infraestima ese filtrado9.

    Raza negra Mujer creatinina srica (mol/l mg/dl) 62 ( 0,7) FG = 166 (Scr/0,7)-0,329 (0,993)edad Mujer creatinina srica (mol/l mg/dl) > 62 (> 0,7) FG = 166 (Scr/0,7)-1,209 (0,993)edadVarn creatinina srica (mol/l mg/dl) 80 ( 0,9) FG = 163 (Scr/0,9)-0,411 (0,993)edadVarn creatinina srica ( mol/l mg/dl) > 80 (> 0,9) FG = 163 (Scr/0,9)-1,209 ? (0,993)edad

    TABLA 3Causas de orina rojiza o parda

    Hematuria

    Hemoglobinuria

    Mioglobinuria

    Porfiria

    Colemia

    Alcaptonuria (cido homogentsico)

    Colorantes

    Naturales: remolacha, fresas, cerezas

    Artificiales: analininas

    Medicamentos

    Antiepilpticos: fenitona

    Antibiticos: rifampicina

    Anticoagulantes: warfarina

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    ENFERMEDaDES DEL SISTEMa NEFROURINaRIO

    Raza blanca u otras razas Mujer creatinina srica (mol/l mg/dl) 62 ( 0,7) FG = 144 (Scr/0,7)-0,329 ? (0,993)edadMujer creatinina srica (mol/l mg/dl) > 62 (> 0,7) FG = 144 (Scr/0,7)-1,209 (0,993)edadVarn creatinina srica (mol/l mg/dl) 80 ( 0,9) FG = 141 (Scr/0,9)-0,411 (0,993)edadVarn creatinina srica (mol/l mg/dl) > 80 (> 0,9) FG = 141 (Scr/0,9)-1,209 (0,993)edad

    Las guas europeas de dilisis y trasplante para pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) estadio 4-5 o con cifras de creatinina srica superior a 2,5 mg/dl recomiendan utili-zar el aclaramiento medio de urea y creatinina para cuyo clculo se necesita recogida de orina de 24 horas.

    (aclaramiento de creatinina + aclaramiento de urea)/2

    Otra sustancia endgena empleada para calcular el FG es la cistatina C. Se trata de una molcula (inhibidora de la proteasa de cistena) producida por las clulas nucleadas y filtrada en el glomrulo, no secretada por los tbulos y pro-ducida de forma constante, y que no depende de la masa muscular como sucede con la creatinina. En algunos estu-dios10,11 se ha demostrado superior a la creatinina para de-terminar el FG. Tambin se ha comprobado una mayor asociacin del FG medido con cistatina con riesgo cardio-vascular12.

    Se han desarrollado frmulas para determinar el FG se-gn niveles de cistatina dependiendo de la inclusin o no de variables epidemiolgicas.

    FG = 76,7 cistatina C1,19 FG = 127,7 cistatina C1,17 edad0,13 0,91 (si mujer) 1,06 (si raza negra)

    Tambin se ha desarrollado otra frmula que emplea los niveles de creatinina y cistatina13.

    FG = 177,6 creatinina srica0,65 cistatina C0,57 edad0,20

    0,80 (si mujer) 1,11 (si raza negra)

    Pruebas de funcin tubular

    Las funciones principales del tbulo son la reabsorcin de la mayor parte del FG y la secrecin de determinadas molcu-las (hidrogeniones y potasio). Por lo tanto, el fallo en la se-crecin y/o reabsorcin de determinadas molculas nos indi-ca la existencia de una disfuncin tubular, detectable mediante distintas pruebas1,2,4.

    Valoracin de la reabsorcin de sodio: excrecin fraccional de sodioante la presencia de hiponatremia sirve para establecer el diagnstico diferencial entre hiponatremia de origen renal o

    extrarrenal, ya que mide la fraccin de sodio excretado. a su vez se puede emplear en caso de oliguria para valorar si es de origen renal o extrarrenal.

    La excrecin fraccional de sodio (EF Na) se calcula por la siguiente frmula:

    EF Na = [(Na orina x creatinina plasma)/(Na plasma crea-tinina orina)] 100

    Valoracin de la excrecin de potasio: gradiente transtubular de potasioIndicada para valorar en casos de hiper o hipopotasemia su origen (renal, primario o secundario a dficit de mineralo-corticoides). La excrecin fraccional de potasio depende de varios factores como la diuresis y la carga distal de sodio, por lo que no se utiliza. La frmula ms empleada es la del gra-diente transtubular de potasio (GTTK)4:

    GTTK = (potasio orina osmolaridad plasma)/(potasio plasma osmolaridad orina)

    En hiperpotasemias el GTTK debe ser mayor de 7 si hay una adecuada respuesta a la aldosterona; si el GTTK es menor de 4 indica hipoaldosteronismo14.

    Valoracin de la capacidad de concentracinSe utiliza para el diagnstico diferencial de poliurias asocia-das a diabetes inspidas o polidipsias.

    La prueba combinada de restriccin hdrica con desmo-presina se realiza con deprivacin de lquidos durante 12-15 horas (lo que estimula la hormona antidiurtica [aDH]) y se administran al paciente 20 mg de desmopresina por va nasal. La orina recogida debe tener una osmolaridad superior a 800 mOsm/kg7.

    Anlisis de orina en las tubulopatas1. Glucosuria. La orina en condiciones normales no contiene glucosa. Hay que diferenciar entre la glucosuria renal y la diabetes mellitus para evitar errores teraputicos. En caso de glucosuria renal, esto ocurre incluso cuando hay niveles nor-males de glucosa en sangre2.

    2. Proteinuria tubular. Suele producirse por protenas de bajo peso molecular. Las tiras reactivas no detectan este tipo de proteinuria. Las ms estudiadas son las que enumeramos a continuacin.

    3. aminoaciduria. Los aminocidos que se excretan habi-tualmente en la orina son glicina, histidina y serina. Puede haber eliminacin de algn otro aminocido, lo que no se considerara normal, como por ejemplo cistinuria. Los ami-nocidos en sangre suelen estar en valores normales2.

    4. Uricosuria. Eliminacin aumentada de cido rico en orina. La excrecin fraccional de cido rico en orina normal es de 520 147 mg/24 horas2.

    5. Fosfaturia. La eliminacin urinaria de fosfato vara en funcin de la ingesta, por lo que para valorarla hay que rea-lizar la reabsorcin tubular de fosfato (RTP):

    RTF = 1 P orina Cr sangreP sangre Cr orina

    100 Valor normal RTP

    > 85-90%

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    MEDICINa NEFROLGICa

    Un fsforo en sangre disminuido se debe estudiar, ya que puede que haya un problema de redistribucin, de dficit de ingesta o de aumento de las prdidas renales2.

    6. Calciuria. Se puede realizar un estudio en orina de 24 horas en donde los valores normales seran: mujeres 120-150 mg/24 horas y hombres 150-200 mg/24 horas.

    Tambin se puede realizar un estudio en miccin aislada (ms sencillo para el paciente y nos aseguramos de que la recogida sea correcta), en este caso se debe realizar el cocien-te Ca orina/Cr orina en donde los valores normales seran: mujeres < 0,14 y hombres < 0,16.

    El aumento de la excrecin de calcio (hipercalciuria) puede ser resortivo o adsortivo. Para poder diferenciar entre estos dos tipos se puede valorar el calcio en orina en ayunas que ser normal y tras la ingesta est aumentado en caso de que se trate de una hipercalciuria adsortiva.

    7. pH urinario. Se mide mediante tira reactiva. No repre-senta la carga total de cido de la orina, mide nicamente la concentracin de protones libre en la orina. Dependiendo del estado cido-base a nivel sistmico los valores del pH en orina varan dentro de un amplio rango3,5,6,8,15.

    Sedimento urinario

    aporta diferentes datos.

    DensidadHace referencia al peso de la orina en relacin con un volu-men igual de agua destilada. El rango de valores vara entre 1,001-1,035. La capacidad de concentracin es una de las primeras funciones que se pierde en un dao tubular.

    NitritosCuando es positivo nos indica que en la orina existen bacte-rias capaces de reducir nitritos a nitratos, presente en la ma-yora de las enterobacterias, pero ausente en otras.

    GlucosaSi hay un exceso de glucosa filtrada es o por hiperglucemia o por defecto de reabsorcin tubular. El umbral de reabsorcin para glucosa es 160-180 mg/dl.

    Cuerpos cetnicosSon productos del metabolismo graso que se generan por el meta-bolismo incompleto de cidos grasos (cuando no se consigue oxi-dar adecuadamente los hidratos de carbono). Se presenta en diab-ticos y en nios con fiebre, tras ejercicio intenso y en ayunas.

    ProtenasLa tira reactiva presenta una alta sensibilidad para detectar albmina, pero menor para el resto de las protenas (falsos negativos). Las tiras reactivas son slo un mtodo de scree-ning, pero hay que confirmar la proteinuria con cuantifica-cin en orina de 24 horas.

    HematesLa tira reactiva es muy sensible, ya que puede ser positiva con slo 1-2 hemates por campo. Pero da falsos positivos,

    como por ejemplo cuando existe hemoglobinuria, mioglobi-nuria, en orina con pH muy alcalinos y ante la existencia de infecciones de orinas con actividad peroxidasa, por lo que se requiere un examen al microscopio. Se considera normal la presencia de hasta 2-3 hemates por campo. Se habla de he-maturia microscpica cuando slo se detecta mediante tira reactiva o en el sedimento. La hematuria macroscpica (que se ve a simple vista) requiere siempre un estudio de micros-copa. Con el microscopio de contraste de fases se puede valorar la morfologa de los hemates que nos puede orientar sobre si el origen de la hematuria es glomerular o postglo-merular. La hematuria glomerular se sospecha cuando ms del 60% de los hemates tienen aspecto dismrfico. aunque la observacin de hemates eumrficos no descarta la exis-tencia de enfermedad glomerular1-4,7.

    LeucocitosEn un sedimento urinario de una persona sana pueden de-tectarse hasta 5 leucocitos por campo de 400x, sin que sea patolgico. Son clulas de tamao mayor que los hemates y menor que las clulas epiteliales. Si adems se observan cilin-dros leucocitarios procedentes de los tbulos, el origen sera renal y el diagnstico de pielonefritis. En la mujer debe te-nerse en cuenta que los leucocitos hallados pueden ser de origen vaginal. Si existe leucocituria estril (sin aislamiento de grmenes en los urocultivos) se debe descartar tuberculo-sis, micosis, clamidias, herpes simple y nefritis intersticial medicamentosa1-4,7.

    Clulas epitelialesSon frecuentes en el sedimento urinario y suelen tener poco valor diagnstico. Existen diversos tipos: de epitelio plano, epitelio de transicin y epitelio tubular o renal.

    1. Clulas descamativas de vas finales: proceden de la parte final de la uretra y del tracto vaginal de la mujer.

    2. Epitelio de transicin: su origen puede ser desde la pelvis renal hasta el final de la uretra.

    3. Renales: su aspecto vara en funcin de su localizacin en el rin. Por ejemplo, un aumento del nmero de clulas renales o del epitelio de transicin puede indicar la existencia de patologa como necrosis tubular.

    Cuerpos ovales grasosSon clulas del epitelio tubular que contienen gotas de grasa. Su presencia sugiere la existencia de un sndrome nefrtico.

    CilindrosLos cilindros son estructuras cilndricas que se corresponden con la luz de los tbulos y que pueden contener diferentes elementos. Su presencia indica casi siempre la presencia de enfermedad renal, aunque algunos de ellos se pueden encon-trar en personas sanas tras el ejercicio fsico (hialinos, granu-losos). Hay distintos tipos de cilindros:

    1. Hialinos. Estn compuestos por la mucoprotena de Tamm-Horsfall. Pueden aparecer de forma aislada en perso-nas sanas o tras la administracin de diurticos. ante la pre-sencia de sndrome nefrtico, su nmero aumenta considera-blemente. Se pueden detectar cilindros hialinos con inclusiones celulares (leucocitos, eritrocitos, epitelio tubu-

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    lar), lo que nos indica la presencia de enfermedad del parn-quima renal.

    2. Cilindros granulosos. aparecen ocasionalmente en personas sanas. Su presencia se relaciona con enfermedades agudas y crnicas del rin.

    3. Cilindros hemticos. Su presencia es siempre patolgi-ca e indican un origen renal de la hematuria.

    4. Cilindro leucocitario. Su presencia indica que la infla-macin es de origen renal, cuya causa casi siempre es una pielonefritis.

    5. Cilindros epiteliales. Son poco frecuentes. Su presen-cia se observa en fase de recuperacin de un FRa por necro-sis tubular.

    6. Cilindros grasos. Inclusin de gotas de grasa en las clulas tubulares. Se observan en el sndrome nefrtico.

    7. Cilindros creos. Se suelen presentar en la ltima eta-pa de la enfermedad renal. aunque en ocasiones pueden ob-servarse tras la recuperacin de diuresis despus de un perio-do de anuria1-4,7.

    CristalesLa mayora son normales y tienen poco significado clnico. Pueden aparecer con pH cido (cristales de cido rico, oxa-lato clcico y de cistina) o alcalino (cristales de fosfato clcico y de fosfato amnico-magnsico). Hay pocos cristales que aparecen de forma anormal y que deben ser identificados y estudiados al microscopio.

    1. Cristales normales: cido rico, oxalato clcico (litiasis renal), carbonato clcico, fosfato clcico, triple fosfato, etc.

    2. Cristales anormales: tirosina (en enfermedades renales y en la alteracin gentica tirosinemia), cistina (cistinuria), bilirrubina (patologas hepticas), colesterol (sndrome ne-frtico), sulfonamidas, etc.1-4,7.

    Proteinuria

    Si la deteccin inicial se realiza mediante tira reactiva cualita-tiva y es positiva para protenas hay que completar el estudio cuantitativo mediante una miccin nica o en orina de 24 horas. La proteinuria es un factor pronstico independiente de progresin de enfermedad renal crnica y de enfermedad cardiovascular. Hay que tener en cuenta que en determinadas situaciones la proteinuria puede aumentar transitoriamente, como en infecciones urinarias, fiebre, ejercicio, hipergluce-mia, etc. En orina de 24 horas el lmite normal es de 150 mg al da en adultos y de 140 mg/m2 al da en nios. Correspon-de a protenas filtradas por el glomrulo y sintetizadas por el tbulo (en gran proporcin la protena de Tamm-Horsfall). Se consideran proteinurias leves aqullas con niveles inferio-res a 2 g al da, medias entre 2 y 3,5 g al da y proteinuria en rango nefrtico si es mayor de 3,5 g al da1,2,4,16.

    Albuminuria

    En orina de 24 horas la eliminacin normal de albmina es de 5 a 30 mg al da. Cuando hay una eliminacin persistente de albmina en orina entre 30 y 300 mg al da es patolgico

    y se denomina microalbuminuria. Si la eliminacin es mayor de 300 mg al da se denomina macroalbuminuria1,2,4,16.

    Cociente proteinuria/creatinuria en miccin aislada (ambas en mg/dl)

    Es un mtodo ms sencillo de monitorizacin. Predice la presencia de proteinuria en rango nefrtico. Tiene una bue-na correlacin con la proteinuria en orina de 24 horas, inde-pendientemente del sexo, la edad, el grado de funcin renal, la cuanta de la proteinuria y la enfermedad causante. Es muy til para el seguimiento de proteinurias graves, pero no para detectar dao precoz. Valor de normalidad inferior a 0,15 mg/mg2,6,16.

    Cociente albuminuria/creatinuria en miccin aislada

    Tiene buena correlacin con la albuminuria en orina de 24 horas. Es un marcador de dao renal y de riesgo cardiovas-cular ms precoz que la proteinuria en orina de 24 horas. Tambin se utiliza para monitorizar la respuesta al trata-miento. Valor de normalidad inferior a 30 mg/g2,6,16.

    Pruebas de imagen

    Radiografa simple de abdomen

    Su uso ha disminuido al disponer de la ecografa, pero es una prueba sencilla, til, barata y eficaz en ausencia de exceso de gases o restos fecales para determinar el tamao y contorno renal y la presencia de clculos radiolcidos. No obstante, ante la presencia de riones grandes o pequeos uni o bila-terales es necesario el estudio con ecografa.

    Ecografa y eco-doppler

    Dentro de los estudios radilogos, la ecografa es un proce-dimiento til para valorar la localizacin, el contorno o su-perficie y el tamao renal. Es capaz de diferenciar corteza, mdula, pirmides renales y existencia de dilatacin del sis-tema colector o del urter. Permite distinguir quistes sim-ples, quistes complejos, masas hipoecicas, hematomas, in-farto, linfoma, pielonefritis xantogranulomatosa, etc. o lesiones slidas que requieren estudios adicionales como to-mografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM), angiografa, etc. Se ha conseguido relacionar las dimensiones del rin, medidas con ecografa, con el FG17. El estudio do-ppler permite evaluar la perfusin renal mediante la determi-nacin de ndices de resistividad ([pico sistlico - final dis-tole]/ pico sistlico), aplicables al estudio de repercusin orgnica por hipertensin arterial18 e incluso en el FRa19. Ese estudio de perfusin renal se puede potenciar mediante el empleo de contraste (sonozoid)20, siendo utilizada la eco-

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    grafa con contraste tambin para el estudio y diagnstico de pielonefritis21 (tabla 4) (fig. 1).

    Urografa intravenosa

    Su utilidad es menor desde la utilizacin de la ecografa, de-bido a que requiere el uso de contraste yodado. Est indicada para valorar el tamao y el contorno renal, investigar infec-ciones recurrentes del tracto urinario, detectar y localizar clculos y evaluar hematuria u obstrucciones del tracto uri-nario. Sin embargo, para el estudio de la va urinaria, se estn empleando actualmente la urografa con TC o RM22.

    Ureteropielografa retrgrada

    Se realiza inyectando contraste yodado a travs de catter desde el interior de la vejiga, introducido mediante cistosco-pia. Es til para el diagnstico de procesos obstructivos o neoplsicos como estudio inicial. Existe riesgo de infeccin urinaria, por lo que requiere profilaxis antibitica. Su uso en la actualidad ha disminuido, debido a que precisa de la reali-zacin de otros estudios adicionales, sobre todo si son proce-sos neoplsicos de va urinaria23.

    Cistouretrografa miccional seriada

    La cistouretrografa miccional seriada (CUMS) es la tcnica especfica para detectar reflujo vsico-ureteral (tipo y grado) en casos de pielonefritis recidivantes e infecciones de repeti-cin en nios. Se realiza introduciendo contraste iodado a travs de una sonda en la vejiga y valorando si el contraste refluye por los urteres. Posteriormente tras la retirada del catter se hace orinar al paciente y se obtienen placas seria-das. Permite el estudio de la patologa uretral, empleando oclusin con baln o clamp (mtodo fiable para estudiar la estenosis uretral y ms cmodo)24.

    Renograma isotpico

    Tras la inyeccin intravenosa de istopos marcados, se valora la morfologa, perfusin y eliminacin renal. Se utilizan el DMSa para valorar la morfologa renal, DTPa 99Tc y

    99mTc-MaG3 para medir FG y perfusin, e Hipuran 123I para evaluar el flujo plasmtico renal. Puede ser til en la hipertensin de origen vasculorrenal, reflujo vesicoureteral, en el seguimiento y valoracin del trasplante renal25.

    Tomografa computarizada

    La TC helicoidal permite obtener una exploracin ms rpi-da y con adquisicin de volumen, frente a la TC axial (plano a plano). Permite profundizar en las alteraciones descritas por ecografa o urografa intravenosa (UIV), aunque con ma-yor coste econmico26. Es til en la evaluacin de masas qusticas slidas, colecciones lquidas en el rin o espacio retroperitoneal. Se est empleando tambin la TC helicoidal en el estudio de la litiasis (composicin o posible eficacia de la litotricia)27 o incluso para estudios relacionados con calci-ficaciones vasculares (nefropata isqumica)28. La angio-TC con contraste intravenoso permite estudiar el sistema vascu-

    TABLA 4Indicaciones de la ecografa

    Cuantificar tamao renal

    Valorar hidronefrosis

    Caracterizar masas renales

    Evaluar espacio perinfrico (abscesos, hematomas, etc.)

    Despistaje de poliquistosis renal

    Localizar el rin para tcnicas invasivas (biopsia, nefrostoma, etc.)

    Valorar volumen residual vesical

    Evaluar trombosis venosa renal

    Valorar flujo sanguneo renal (doppler)

    Fig. 1. Estudio doppler renal.

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    lar renal29, especialmente ante la sospecha de estenosis renal, valoracin del trasplante renal de donante vivo, etc.

    Resonancia magntica

    Su empleo en la patologa renal sirve en la valoracin de masas renales, sospecha de feocromocitoma y de trombosis venosa renal y como alternativa a la TC en pacientes alrgi-cos o intolerantes a los medios de contraste yodados.

    Se emplea analizando la fase de excrecin (urogrfica) para el estudio de vas urinarias (alteraciones funcionales y morfolgicas), aunque es importante la experiencia al inter-pretar imgenes30. Tambin se utiliza para el estudio de en-fermedades qusticas31 y posibles lesiones neoplsicas en glndulas suprarrenales32. La angio-RM tiene gran utilidad en la valoracin de las arterias renales (estenosis o enferme-dad vasculorrenal)33, pudiendo sustituir a la arteriografa34, e incluso a la perfusin renal mediante el arterial spin labeling (aSL)35. En pacientes con aclaramiento inferior a 30 ml/min no se debe utilizar gadolinio por el riesgo de desarrollar fi-brosis sistmica nefrognica, sobre todo en pacientes con altas dosis de eritropoyetina, hiperparatiroidismo, hipotiroi-dismo, anticuerpos antifosfolpidos y enfermedad vascular36. Por lo tanto, la administracin de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal avanzada debe ser valorada segn el par-metro beneficio-riesgo. adems, las tcnicas de RM se estn empezando a utilizar para realizar estudios funcionales rena-les (metablicos o de oxigenacin, RM BOLD [blood oxygen level-dependent])37.

    Arteriografa

    Se realiza introduciendo contraste en el sistema arterial re-nal, macro o micro vascular, permitiendo el estudio anatmi-co de ese sistema y el diagnstico de lesiones vasculares. Este procedimiento, sin embargo, presenta riesgos por el uso de contraste o de desarrollo de enfermedad aterotrombtica. Tiene la ventaja de permitir una intervencin teraputica mediante angioplastia y colocacin de prtesis endovascula-res. Sin embargo, se plantean medidas conservadoras para el tratamiento de la estenosis de la arteria renal38, aunque selec-cionando pacientes y a la espera de estudios a largo plazo39 (fig. 2).

    Biopsia renal

    Es un mtodo diagnstico til y con frecuencia necesario para el diagnstico definitivo de la nefropata, y a veces per-mite conocer la etiologa concreta de la enfermedad. Se deben efectuar las tinciones convencionales de hematoxili-na-eosina, tricrmico de Masson, metenamina plata e inmu-nofluorescencia. En ocasiones es necesaria la realizacin de tcnicas de microscopa electrnica e inmunohistoqumica. Est indicado en el FRa de origen no filiado y en el sndro-me nefrtico del adulto sin evidencia de enfermedad sistmi-ca. Las entidades ms frecuentemente detectadas son las glo-

    merulonefritis (GMN) (Iga, GMN membranosa, GMN segmentaria y focal, GMN membrano-proliferativa, GMN de cambios mnimos, amiloidosis, etc.). Tambin est indica-do en casos de proteinuria y/o hematuria de origen no filiado con anomalas del sedimento urinario y antecedentes fami-liares. Los cambios patolgicos en ese contexto pueden co-rresponder a GMN Iga, sndrome de alport, hematuria fa-miliar benigna, enfermedad de membranas finas, etc. Tambin est indicada la biopsia en enfermedades sistmicas con afec-tacin renal (diabetes mellitus, lupus eritematoso disemina-do, prpura de Schonlein-Henoch, granulomatosis de We-gener, disproteinemias, poliarteritis nodosa, etc.) con el objetivo de confirmar el diagnstico, valorar el grado de ac-tividad y extensin de la lesin, orientar el tratamiento y eva-luar el pronstico. Tambin es fundamental en el diagnstico diferencial de la disfuncin renal en el seguimiento del tras-plante renal (necrosis tubular aguda, tipo de rechazo agudo celular o humoral, rechazo crnico, nefrotoxicidad por anti-calcineurnicos, nefritis tbulo-intersticial, GMN recurrente o de novo, infarto hemorrgico, nefropata por virus del baci-lo de Koch (BK), linfoma en el injerto renal, etc. Las contra-indicaciones de la biopsia en los riones nativos incluyen ri-n nico o ectpico, rin en herradura, hipertensin arterial no controlada, alteracin de la coagulacin, riones pequeos, infeccin o tumor renal. En aquellos casos de alto riesgo se puede realizar la biopsia mediante laparoscopia40. Requiere siempre una analtica previa de hemograma y prue-bas de coagulacin, descartar infecciones urinarias y, a veces, cruzar sangre en caso de presentar hemorragia tras la biopsia. Es fundamental la no ingesta de cido acetilsaliclico (aaS), antiinflamatorios no esteroideos u otros anticoagulantes du-rante los 7 das previos a la exploracin. Se debe realizar un control ecogrfico y monitorizacin de las constantes antes y durante las horas posteriores a la biopsia (presin arterial,

    Fig. 2. Estudio de arteriografa renal.

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    pulso, diuresis y color de la orina, etc.). En la actualidad se puede efectuar en pacientes seleccionados en el hospital de da con alta a las 6-10 horas de la biopsia.

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    nal es el considerado como obstructivo, cuando se produce una dificultad en la evacuacin del FG.

    El FRA tambin se clasifica segn su comportamiento cl-nico y gravedad. Existe un FRA que cursa con diuresis conser-vada (no oligrica) o con disminucin importante u oliguria (inferior a 400 ml al da e incluso desaparicin o anuria (in-ferior a 100 ml al da). Este FRA puede asociarse o no a un fallo de otros rganos (FRA en el contexto de fallo multior-gnico). Ese comportamiento clnico o asociacin a fallo de otros rganos permite clasificar el FRA en leve, moderado o grave. Esta clasificacin del FRA segn su gravedad se reali-za de forma objetiva a travs de dos clasificaciones (tablas 1 y 2). La clasificacin RIFLE4 (Risk, Injury, Failure, Loss and End stage) propuesta en el ao 2004 por la ADQI (Acute Dya-lisis Quality Iniciative). La otra es la AKIN5 (Acute Kidney In-jury Network) del ao 2007 que se adecua mejor al amplio

    ACTUALIZACIN

    Concepto

    El trmino de insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA)1-3 es conocido como el deterioro brusco (horas o das) de la funcin renal. El dao renal agudo se caracteri-za por una disminucin del filtrado glomerular (FG), acumu-lacin de productos nitrogenados en la sangre (creatinina y urea) y alteracin del equilibrio hidroelectroltico y cido base. En la mayora de las ocasiones cursa de forma asinto-mtica y se diagnostica por la analtica en sangre (urea y creatinina fundamentalmente, ionograma). Se puede acom-paar de una disminucin de la diuresis (oliguria inferior a 400 ml al da o anuria inferior a 100 ml al da)1. Suele ser reversible, aunque en algunas ocasiones puede desembocar en una enfermedad renal crnica (ERC). Especialmente cuando no se puede tratar o eliminar la causa o el dao his-tolgico producido ya no se puede revertir.

    Clasificacin

    La clasificacin del FRA depende de los parmetros valo-rados. Desde el punto de vista de su evolucin o cronobiolo-ga, se puede considerar la presencia de un FRA lento o rpido dependiendo de si el deterioro ocurre en cuestin de horas o das. Esta evolucin puede darse tambin a lo largo del tiem-po en curva con un pico despus del deterioro que se conti-nua con una mejora inmediata, o bien describiendo una me-seta o perodo de estabilizacin que precede a la recuperacin y que suele abarcar un perodo de tiempo de varios das.

    Una clasificacin importante del FRA es la que se deriva de su etiologa1. De esta forma se distingue el FRA prerrenal, renal o postrenal. El prerrenal es un FRA que se ha producido por factores hemodinmicos o volmicos que inciden en la presin de perfusin eficaz renal y, consecuentemente, en el FG. El re-nal se debe a una afectacin propia del parnquima por proce-sos que inciden en uno o varios de los elementos que conforman el tejido renal (vasos, intersticio, glomrulo o tbulo). El postre-

    Fracaso renal agudo: clasificacin,

    etiopatogenia y factores pronsticos

    F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer NadalServicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

    PUNTOS CLAVE

    Clasificacin. El fracaso renal agudo o FRA prerrenal o funcional es de causa hipovolmica o hemodinmica, con cada de la presin de filtracin y una activacin compensadora del sistema renina-angiotensina. Cursa con disminucin de la diuresis y criterios analticos compatibles con orina concentrada y reabsorcin de sodio. Se asocia a situaciones de riesgo en las que existe un manejo incorrecto de la volemia corporal.

    Fracaso renal agudo renal o parenquimatoso. Incluye la necrosis tubular aguda (NTA) nefrotxica o post-isqumica, pero tambin las glomerulonefritis, nefritis tbulo intersticiales y vasculitis. En la NTA se produce una necrosis-apoptosis de clulas tubulares con obstruccin intratubular y edema. La diuresis se puede conservar o no, con indicadores urinarios compatibles con excrecin limitada de urea y creatinina, ausencia de reabsorcin eficaz de sodio y concentracin de la orina. Se asocia a situaciones de riesgo como la administracin de nefrotxicos sin una adecuada monitorizacin, intervenciones o procedimientos agresivos y urgentes.

    Fracaso renal agudo postrenal u obstructivo. Se produce por la afectacin de la va urinaria comn o ureteral bilateral o unilateral en rin nico. La oliguria es habitual pero no est siempre presente. El incremento de la presin retrgrada bloquea la capacidad de filtracin. El diagnstico es fsico y por imagen (ecografa).

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    FRACASo RENAL AGUDo: CLASIFICACIN, EtIoPAtoGENIA y FACtoRES PRoNStICoS

    espectro del dao renal y excluye en su clasificacin a los pacientes que no han sido optimizados en la volemia y a los que presentan oliguria por obstruccin de la va urinaria.

    Epidemiologa

    El FRA afecta al 33% de los pa-cientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y al 6% de los hospitalizados fuera de ella5. El 5% de los pacientes de la UCI requirieron la tcnica de sus-titucin renal, entre el 20-60% di-lisis y de estos el 25% ya no recu-peraron la funcin renal5. El FRA aparece en el 19% de los pacientes con sepsis moderada, el 23% con sepsis grave y en el 51% con shock sptico6. La mortalidad en la UCI de los pacientes con FRA est entre el 43-88% (con criterios AKI), es-pecialmente si aparece hipotensin grave, distrs respiratorio o postci-ruga. La mortalidad total de los pacientes que requieren hemodili-sis se encuentra en ms del 50% (en relacin con la edad y con el fallo multiorgnico).

    La dificultad en cuantificar el FRA radica tambin en los concep-tos o definiciones empleados. La variabilidad en la frecuencia de aparicin de la IRA a nivel mundial

    depende de la capacidad de las estructuras sanitarias para de-tectar o prever esa condicin7. En nuestro medio destaca el estudio epidemiolgico realizado por el GEFRAM8.

    Etiopatogenia

    La etiopatogenia del FRA supone la incidencia de diversos factores que conlleva clasificarlos en prerrenal, renal o pos-trenal (fig. 1). Con frecuencia, pueden actuar varios ocasio-nando un FRA ms complejo. La persistencia de un tipo de FRA incluso prerrenal puede conllevar su evolucin a una lesin ms parenquimatosa (comportamiento dinmico del FRA o transicin de un FRA funcional a otro parenquimato-so). En cuanto a la incidencia de cada tipo de FRA, depende de la poblacin estudiada, sobre todo fuera o dentro de una unidad de crticos. De todas formas, el tipo de IRA ms fre-cuente suele ser la renal o parenquimatosa7,8.

    Fracaso renal agudo prerrenal

    En el FRA prerrenal1,9 influyen todos aquellos factores que ocasionan un descenso de la perfusin renal y de la presin de ultrafiltracin. Esta disminucin de la perfusin puede deberse a cambios sistmicos o locales. Se produce un FRA prerrenal cuando hay una disminucin de la volemia corpo-ral o hipovolemia absoluta, como sucede en la deshidratacin (por prdidas urinarias diabetes inspida, diurticos, diges-tivas vmitos, diarreas, cutneas quemaduras) o shock hemorrgico (cirugas, traumatismos). Existe otro tipo de hi-povolemia denominada relativa debido a que no se debe a un

    TABLA 1RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss and End stage)

    Criterio de FG Criterio de diuresis

    RISK Aumento de creatinina 1,5 o cada del FG < 25%

    < 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas

    INJURY Aumento de creatinina 2 o cada del FG < 50%

    < 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas

    FAILURE Aumento de creatinina 3 o cada del FG < 75%

    < 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria > 12 horas

    LOSS Prdida persistente de la funcin renal durante ms de 4 semanas

    END Situacin de IRC terminal (3 meses)

    FG: filtrado glomerular; IRC: insuficiencia renal crnica.

    TABLA 2AKIN (Acute Kidney Injury Networ)

    Criterio de creatinina srica Criterio de diuresis

    1 Aumento de la creatinina srica igual o mayor de 0,3 mg/dl o incremento mayor o de 1,5 (150%) a 2 (200%) veces la basal

    < 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas

    2 Aumento de la creatinina srica mayor de 2 (200%) a 3 (300%) veces la basal

    < 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas

    3 Aumento de la creatinina srica mayor de 3 (300%) veces la basal o creatinina mayor o igual de 4 mg/dl con un incremento agudo de al menos 0,5 mg/dl

    < 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria > 12 horas

    NutricinControl de balancesEstados inflamatorios

    EdadEnfermedad renal crnica

    Unidadfuncional

    Dism

    inuc

    in

    Reduccinde la presinFiltracin

    Reduccinde la presinFiltracin

    Patologa urolgica crnica

    FrmacosContraste

    NTA

    NefritisTubulointersticiales

    DosisForma de administracinAdministracin con otros frmacos

    Obstruccin

    Reduccinde la superficiede filtracin

    FrmacosInsuficiencia cardacaInsuficiencia hepticaEstados inflamatorios

    GlomerulonefritisVasculitis

    ProtenassangrePermeabilidadcapilar

    Volemiaabsoluta

    Volemiaefectiva

    PresinPerfusin

    GastocardacoResistenciasvasculares

    Fig. 1. Etiologa del fracaso renal agudo. NTA: necrosis tubular aguda.

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    ENFERMEDADES DEL SIStEMA NEFRoURINARIo

    descenso de la volemia corporal total sino a una mala distri-bucin de la misma. Esta situacin aparece en aquellos pro-cesos que cursan con una salida de volumen desde el espacio intravascular al extravascular. Esto puede ocurrir por un au-mento de la permeabilidad capilar (con incremento del ta-mao fsico de los poros endoteliales que manejan el trnsito de solutos) o disminucin de la presin onctica (hipoalbu-minemia). Los procesos inflamatorios suelen producir hipo-volemia relativa por los dos mecanismos anteriores, a la que se aade un fallo hemodinmico por vasopleja y cada de las resistencias vasculares perifricas con respuesta compensa-dora de la angiotensina II y noradrenalina10.tambin puede aparecer por una mala distribucin de la volemia corporal con un secuestro de la misma en un tercer espacio, que pue-de ser de diversa ndole como la retencin de lquido asctico (en esta situacin puede haber adems un compromiso en el retorno venoso por compresin debido al aumento de la pre-sin intraabdominal), una acumulacin en el espacio intralu-minal intestinal (leo obstructivo) o dentro de otra cavidad como un hematoma, absceso o derrame seroso (como ocurre en el derrame pleural masivo). otra causa de hipoperfusin renal es un descenso en la presin de perfusin, situacin que sucede en el contexto de una insuficiencia cardaca. Esta in-suficiencia cardaca conlleva tambin un aumento de la pre-carga con congestin venosa. Dicha insuficiencia cardaca ser consecuencia de un problema valvular o coronario, aso-ciado a un descenso en la efectividad del volumen de eyec-cin por latido cardaco, en el contexto de una arritmia com-pleja o debido a un fracaso en la contractilidad miocrdica con dilatacin ventricular o restriccin en su llenado (pericar-ditis constrictiva o con derrame pericrdico taponamiento). En estos casos se define una situacin denominada como sn-drome cardio-renal del que se describen cinto tipos segn el rgano primario en el fallo, y la presencia o no de cronicidad (tipo 1: insuficiencia cardaca aguda con deterioro de la fun-cin renal; tipo 2: insuficiencia cardaca crnica con deterio-ro de la funcin renal; tipo 3: FRA con deterioro de la fun-cin cardaca; tipo 4: ERC con deterioro de la funcin cardaca y tipo 5: procesos sistmicos con deterioro de la funcin renal y cardaca)11. De igual forma, se produce un FRA prerrenal en el contexto de una hepatopata, confor-mando el sndrome hepatorrenal tipo 1 (de rpida evolucin, con oliguria y aumento de la creatinina y de la urea, y de peor pronstico) y 2 (con un FRA de evolucin lenta). Existe va-sopleja esplcnica y disminucin de las resistencias vascula-res perifricas, con aumento del gasto cardaco.

    El FRA prerrenal aparece cuando se ocasiona un proble-ma en la perfusin renal debido a una patologa vasculorre-nal. Asociada habitualmente a la enfermedad arteriosclerti-ca, una estenosis bilateral o bien unilateral en un rin funcional nico (debido a la ausencia o atrofia del contrala-teral en relacin tambin con ese proceso), provoca una reduccin de la presin de perfusin renal. Una disminucin de la presin de perfusin a nivel sistmico activa el sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina con un incremento en la produccin de angiotensina II, noradrena-lina y vasopresina. Esta activacin de sistemas provoca una vasoconstriccin perifrica en el territorio renal y esplcnico. A nivel renal esa hipoperfusin provoca un descenso, en pri-

    mer lugar, en la perfusin medular externa. Esta disminucin de perfusin se acompaa de una respuesta compensadora con vasoconstriccin de la arteriola eferente y vasodilatacin de la aferente, manteniendo la presin de filtracin. Este me-canismo de autorregulacin es limitado, fracasando si persis-te la hipoperfusin, con disfuncin endotelial (con activacin de ICAM-1, VCAM y MCP-1) y obstruccin del vaso por clulas sanguneas (leucocitos y hemates), as como activa-cin de mecanismos inflamatorios. La hipoperfusin se ex-tiende a las zonas internas de la mdula renal con obstruccin de los vasa recta, instaurndose una necrosis tubular aguda (NtA). En situaciones como las anteriormente descritas, el uso de frmacos como los inhibidores de la enzima de conver-sin de la angiotensina (IECA) que provocan una vasodilata-cin de la arteriola eferente u otros frmacos como los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) que ocasionan una vasoconstriccn de la arteriola eferente, se altera la hemodi-nmica intraglomerular empeorando un FRA prerrenal12.

    Fracaso renal agudo renal

    El FRA renal13,14 est provocado por un proceso que afecta directamente a alguno o varios de los elementos que confor-man el parnquima renal. Se incluyen procesos como las glo-merulonefritis primarias o secundarias que provocan un de-terioro agudo de la funcin renal. Ese deterioro se produce en el contexto de un sndrome nefrtico con presencia de hipertensin arterial (HtA), hematuria y oliguria. Son glo-merulonefritis proliferativas que pueden evolucionar hacia la recuperacin o derivar hacia una insuficiencia renal crnica, sobre todo las primarias. Las nefropatas tubulointersticiales se desarrollan con la aparicin de un infiltrado inflamatorio difuso o granular, secundariamente a una reaccin frente a la exposicin de determinados antgenos (sobre todo frmacos), apareciendo tambin asociadas a procesos granulomatosos. La afectacin vascular ocasiona tambin un FRA renal como sucede en procesos trombticos (arteriales o venosos), sn-drome hemoltico urmico, HtA maligna o vasculitis.

    Sin embargo, dentro del FRA renal, destaca el desarrollo de NtA15. Dicha NtA se asocia habitualmente, y sobre todo en el mbito hospitalario, a la exposicin frente a nefrotxi-cos, o bien como consecuencia de un deterioro grave o per-sistente de la perfusin renal (asociada a procesos spticos o quirrgicos, sobre todo) denominada como NtA postisqu-mica. Se produce una necrosis o apoptosis de las clulas tu-bulares, especialmente en el segmento S3 del tbulo contor-neado proximal y en la porcin gruesa ascendente del asa de Henle16. Los procesos de necrosis se producen sobre todo en la porcin del tbulo contorneado proximal, mientras que los de apoptosis lo hacen en el distal. Las clulas del tbulo proximal presentan una mayor labilidad debido al elevado gasto metablico y a la presencia de mltiples sistemas de co-transporte o contra-transporte que permiten la reabsor-cin de electrlitos y molculas filtradas. La necrosis de esas clulas se asocia a una agresin ms grave con fenmenos de destruccin celular producidos por un dficit grave de AtP, con lesin de sistemas mitocondriales y lisosomiales, libera-cin de calcio intracelular y colapso de los sistemas metab-

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    FRACASo RENAL AGUDo: CLASIFICACIN, EtIoPAtoGENIA y FACtoRES PRoNStICoS

    licos, edema celular y finalmente lisis. En este caso, la lesin y destruccin del ADN celular es un fenmeno tardo. La apoptosis implica un disbalance entre factores que favo-recen o no la supervivencia celular, con lesin precoz del ADN (que se puede observar en el ncleo celular, con for- macin de condensaciones del material gentico)15. La des-truccin de las estructuras del citoesqueleto con prdida de vellosidades y anclajes de las clulas entre s y con la mem-brana basal provoca la presencia de detritus celulares dentro de la luz tubular. Estos detritus provocan una obstruccin, con la consiguiente salida de filtrado hacia el espacio peritu-bular intersticial. La salida de filtrado provoca el desarrollo de un edema que a su vez compromete la perfusin capilar y provoca una mayor lesin celular. Alrededor de esos proce-sos, se producen tambin mecanismos inflamatorios desen-cadenados en clulas dendrticas, macrfagos y en el propio endotelio vascular y epitelio tubular que aumentan la con-gestin y el edema. Se instaura de esta forma un ciclo que acaba dando lugar a un FRA con su fase inicial y de mante-nimiento.

    Esa NtA es provocada tambin por la existencia de is-quemia o hipoperfusin, con desarrollo de hipoxia debido al alto gasto metablico y labilidad de la perfusin a ese nivel, bien debido a que depende de la preservacin de la microcir-culacin peritubular (como ocurre en la mdula renal) y a la derivacin de flujo renal desde la zona cortical hasta la me-dular, dependiente de la viabilidad de sistemas como las pros-traglandinas (PGI2) o el xido ntrico. En esa situacin de hipoxemia se produce una deplecin progresiva de AtP que acaba generando tambin la destruccin celular.

    tras ese proceso de NtA, se produce una recuperacin de la poblacin celular mediante la mitosis de clulas tubula-res supervivientes y gracias al mantenimiento de la estructu-ra tubular por la persistencia de la membrana basal. tambin se produce una diferenciacin de clulas stem renales, pu-diendo estar implicadas tambin clulas stem hematopoyti-cas17,18. Esa recuperacin es progresiva, inicindose en la fase de mantenimiento, y da lugar a una reparacin completa del tbulo renal, cuando la diferenciacin se ha completado. todo este proceso es favorecido por la ausencia de alteracio-nes importantes de la estructura renal, recuperacin de la per-fusin renal y local, y la actuacin de sistemas autocrinos o paracrinos con produccin de factores de crecimiento (factor de crecimiento epidrmico, similar a la insulina tipo 1, de los hepatocitos y tGF alfa). En determinadas ocasiones, la lesin llega a ser importante, ocasionndose adems fenmenos in-flamatorios con infiltrados celulares y desarrollo de un proce-so de fibrosis que llega a provocar la aparicin de una lesin ms duradera, con prdida de masa tubular aumentando el intersticio, e incluso fenmenos de esclerosis glomerular.

    Frmacos nefrotxicos y sus mecanismos de accinLa lista de medicamentos con potencial nefrotoxicidad es amplia. Por su frecuencia y uso destacan el contraste, los an-tibiticos (aminoglucsidos, vancomicina) u otros agentes antimicrobianos (aciclovir o anfotericina), AINE, anticalci-neurnicos y quimioterpicos (algunos muy conocidos como los derivados del platino, ifosfamida, metotrexate, mitomici-na y otros de desarrollo reciente como terapias anti VEGF

    bevacizumab u otras biolgicas interfern o interleuci-nas). Los mecanismos por los que se produce la nefrotoxi-cidad son diversos, como se ha comentado previamente. Existen aquellos que producen lesin tubular por efecto di-recto sobre la clula (afectando a la pared celular o a sistemas metablicos o enzimticos intracelulares mitocondriales o lisosomiales como sucede con los aminoglucsidos, plati-nos, ifosfamida, especialmente en el tbulo contorneado proximal), generando isquemia o hipoperfusin (AINE, anti-calcineurnicos) con lesin de reperfusin (contraste, anfote-ricina), precipitando en el tbulo (aciclovir, metotrexate), o a travs de cambios en la hemodinmica y volemia corporal (terapias biolgicas). Los frmacos tambin pueden producir nefrotoxicidad aguda por afectacin glomerular como suce-de con bevacizumab. Existe adems una nefrotoxicidad rela-cionada con mecanismos de sensibilizacin y desarrollo de nefritis tubulointersticiales (antibiticos betalactmicos qui-nolonas, rifampicina, analgsicos incluyendo antiinflamato-rios no esteoideos y diurticos).

    Fracaso renal agudo postrenal

    El FRA obstructivo o postrenal19 se produce por una obs-truccin que impide la eliminacin del filtrado. Un FRA postrenal se produce habitualmente por un problema urol-gico en la va comn (vejiga-uretra) o en el urter cuando slo hay un rin funcionante. El resultado es un aumento de la presin en la va urinaria que se transmite retrgrada-mente. Ese incremento de presin acta contrarrestando la presin de filtracin, llegando a provocar un descenso del filtrado. Si ese aumento de la presin se mantiene en el tiem-po, se produce un edema intersticial, as como cambios mor-folgicos glomerulares. Dentro del FRA postrenal se pueden incluir tambin aquellos problemas que se derivan en la pre-cipitacin de sustancias en el tbulo, ocasionando un efecto similar, como sucede en la cristaluria (tabla 3).

    Indicadores de gravedad

    La gravedad del FRA20,21 depende del dao causado, su per-sistencia y la asociacin a otros fallos orgnicos (fig. 2). El pronstico del FRA se ha intentado determinar empleando diferentes indicadores que han evaluado esos factores. Por otro lado, la gravedad del FRA puede apreciarse mediante datos clnicos y analticos o escalas pronsticas.

    El FRA oligrico presenta mayor complejidad que aquel asociado a la persistencia de la diuresis. Se ha definido la oliguria mediante la cuantificacin del ritmo de la diuresis o evaluando el volumen de orina en un determinado perodo de tiempo (menor de 0,5 ml/kg/hora). Se ha empleado la creatinina para valorar la funcin renal. La oscilacin de los niveles de creatinina determinara la presencia o no de FRA. Para ello se ha valorado desde el incremento en cifras abso-lutas hasta porcentuales. El problema radica en conseguir un consenso para poner el lmite que define el FRA. En estos momentos se recurre a la clasificacin AKIN y RIFLE. Esos incrementos se deben reflejar sobre la creatinina basal, con-

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    siderada aqulla determinada al menos en los 6 meses pre-vios. Si no se conoce esa cifra, se debe acudir a otros parme-tros clnicos y diagnsticos que ayuden a diferenciar una IRA de una ERC. Si para definir un FRA se asumen cambios m-nimos, se asumirn cuadros que posiblemente no tendrn ese significado, dado que existen oscilaciones de la creatinina que pueden deberse a factores temporales o errores del labo-ratorio. En este caso, existira una alta sensibilidad pero una baja especificidad. Cuando se asumen cambios importantes, todos los cuadros definidos como FRA lo sern, pero tam-bin se corre el riesgo de despreciar un FRA leve que tiene su influencia en el manejo de los pacientes.

    Una escala pronstica ideal debera ser obtenida a partir de estudios validados unicntricos y multicntricos. Debe ser fiable y fcil de aplicar, incluso a pie de cama. Entre las esca-las pronsticas aplicadas al FRA, pueden determinar propia-mente la gravedad del FRA o bien del fallo multiorgnico

    que acontece. Entre las que evalan propiamente el FRA, destaca el ndice de severidad individual o ISI generado por Liao22 a raz del GEFRAM (estudio multicntrico madrile-o sobre FRA). Dicho ndice es capaz de valorar mediante la evaluacin de datos clnicos (oliguria, hipotensin, coma, consciencia, respiracin artificial) y analticos (ictericia), as como la incidencia de nefrotoxicidad y variables epidemiol-gicas (edad y sexo) las posibilidades de fallecer en un FRA.

    ndice de Liao o ISI0032 (dcadas de edad) 0,086 (sexo) 0,109 (nefrotxicos) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensin) + 0,122 (ictericia) + 0,150 (coma) 0,154 (consciencia) + 0,182

    Los ndices RIFLE y AKIN determinan la gravedad23 del FRA dependiendo del incremento de creatinina y el ritmo de diuresis. Ambas escalas manejan diferentes valores, sobre todo para el incremento de la creatinina. El apoyo recibido en la literatura es diverso, aunque definen un FRA plena-mente establecido. Respecto a las escalas que definen la IRA

    TABLA 3Etiologa del fracaso renal agudo

    Prerrenal

    Cambios en la volemia

    Hipovolemia absoluta: hemorragias, vmitos, diarreas, uso excesivo de diurticos

    Hipovolemia relativa: redistribucin anmala de la volemia corporal: presencia del tercer espacio: leo paraltico, obstruccin intestinal, pancreatitis, peritonitis, hepatopatas. Aumento de la permeabilidad capilar: procesos inflamatorios (sepsis), frmacos antiangiognicos

    Cambios hemodinmicos extrarrenales

    Fallo hemodinmico por cada de resistencias perifricas: procesos inflamatorios (sepsis, frmacos), hipoxemia, shock anafilctivo, sndrome de hiperestimulacin ovrica, inmunoterapia

    Fallo hemodinmico por cada del gasto cardaco: insuficiencia cardaca, miocarditis, infarto agudo de miocardio, hipertensin pulmonar, tromboembolismo, taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva

    Cambios hemodinmicos intrarrenales

    Vasoconstriccin: sndrome hepatorrenal, sepsis, inhibidores de las prostraglandinas, hipercalcemia, alfa adrenrgicos

    Vasodilatacin: IECA (arteriola eferente)

    Renal

    Afectacin tubular

    Txicos: antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina), contraste, inmunosupresores (anticalcineurnicos), quimioterpicos (platinos, ifosfamida), drogas (cocana), sustancias qumicas (mercuriales, disolventes, metales pesados), manitol

    Pigmentos

    Hemoglobina: hemoglobinuria paroxstica, hemlisis mecnica o autoinmune, reacciones transfusionales, shock hipertrmico, dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, txicos (anilina, quinina, glicerol, benceno, fenol, hidralazina, veneno de insectos)

    Mioglobina: traumatismos severos, infecciones, dermatopolimiosistis, coma hiperosmolar, coma cetoacidtico, hipertiroidismo, hipertermia maligna, txicos (etilen glicol, monxido de carbono, mercuriales), frmacos (fibratos, estatinas, opiodes, anfetaminas), metabolopatas musculares (enfermedad de Mc Ardie, dficit de carnitina)

    Afectacin glomerular

    Glomerulonefritis agudas: por anticuerpos anti membrana basal (sndrome de Goodspasture), asociada a ANCA (granulomatosis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss, poliangetis microscpica), por inmunocomplejos (lupus eritematoso sistmico, glomerulonefritis postinfecciosas, membrano proliferativa)

    Afectacin vascular

    Obstruccin de grandes vasos: trombosis de la vena renal bilateral, embolias arteriales

    Obstruccin de pequeos vasos: enfermedad tromboemblica, microangiopata trombtica, sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, sndrome antifosfolpido, coagulacin intravascular diseminada, esclerodermia, nefroangioesclerosis maligna, vasculitis o nefropata por radiacin)

    Afectacin tubulointersticial

    Nefritis tubulointersticiales agudas

    Postrenal

    Anomalas congnitas: ureterocele, divertculos vesicales, vejiga neurgena, vlvulas uretrales

    Patologas urolgicas adquiridas: hipertrofia benigna de prstata, litiasis, necrosis papilar, estenosis ureterales

    Enfermedades neoplsicas: patologas de prstata, vejiga, uretra, crvix, colon o metstasis de mama

    Fibrosis retroperitoneal: idioptica, secundaria a aneurisma de aorta, traumatismo o drogas.

    Procesos ginecolgicos no neoplsicos: embarazo, endometriosis o prolapso uterino

    Nefropata aguda por cido rico

    Drogas: cido aminocaproico, sulfonamidas

    Infecciones: esquistosomiasis, tuberculosis, candidiasis, aspergilosis, actinomicosis

    ANCA: anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

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    FRACASo RENAL AGUDo: CLASIFICACIN, EtIoPAtoGENIA y FACtoRES PRoNStICoS

    en el contexto de un fallo multiorgnico, destacan las ms recientes como el SoFA, SAPS, o ms complejos como el APACHE en sus diferentes versiones. Estos ndices se han aplicado sobre todo al FRA que evoluciona en una UCI o en determinados grupos de pacientes24 (postquirrgicos cardio-vasculares). Su complejidad resulta su principal limitacin.

    Identificacin de factores desencadenantes

    Existen factores de riesgo para desarrollar un FRA23,25. La edad o la existencia de una nefropata previa aumentan el riesgo de desarrollar un FRA. Entre los factores que pueden desencade-nar un FRA destacan algunos en cada tipo etiolgico.

    Factores que facilitan una insuficiencia renal aguda prerrenal

    Entre estos factores9,13,23 destaca la hipovolemia absoluta o relativa. Una deshidratacin con prdida de volemia corporal puede precipitar un FRA. Sobre todo si la hipovolemia es grave y persistente, ocasionando una disminucin significati-va de la presin de perfusin. La hipovolemia relativa produ-ce un efecto negativo. Esta acontece en situaciones de esta-dos inflamatorios en los que se produce un consumo de protenas con descenso de la albmina srica, y un aumento de la permeabilidad capilar debido a la disfuncin endotelial que se desarrolla. Como consecuencia se produce una hipo-volemia vascular y un edema intersticial. Los estados de des-nutricin a travs de esa disminucin de los niveles de pro-tenas y cada de la presin onctica intravascular facilitan esa hipovolemia. otros fallos orgnicos predisponen a ese FRA prerrenal como la insuficiencia cardaca o heptica. La insuficiencia cardaca genera una disminucin de la presin

    de perfusin y filtracin efectiva. La disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo genera esa reduccin de la presin de filtracin con disminucin de la natriuresis. En cambio, cuando el fallo afecta al ventrculo derecho, se produce una congestin retrgrada que puede incrementar esa presin de perfusin. El efecto que predomina es el primero, salvo en situaciones de hipertensin pulmonar y cor pulmonale. La in-suficiencia heptica y la cirrosis condicionan un deterioro del metabolismo proteico, la presencia de hipertensin portal y ascitis ocasionan un tercer espacio que puede desarrollar un incremento excesivo de la presin sobre el sistema vascular renal, as como una hipovolemia.

    Factores que facilitan un fracaso renal agudo renal

    En primer lugar estn los txicos endgenos o exgenos que precipitan NtA13,14,23. Entre los endgenos se encuentran pigmentos como la mioglobina, hemoglobina, porfirinas, bi-lirrubina y paraprotenas.

    La presencia de hipoperfusin renal o hipoxemia aumen-ta el riesgo de desarrollar una NtA. En la zona medular re-nal, existe una oxigenacin baja (presin parcial de oxgeno de 10 a 20 mm Hg). Esa hipoxemia se agrava en situaciones de mala perfusin renal como las comentadas anteriormente, o cuando se deteriora la oxigenacin central (insuficiencia respiratoria aguda o crnica). La presencia de edema agudo de pulmn o neumona oportunista facilitan la aparicin de una NtA debido al efecto sobre la oxigenacin renal. La anemia provoca un defecto en la oxigenacin relativo. El pa-pel de la anemia26 como factor predisponente de FRA es di-fcil de cuantificar debido a que acta junto a otros factores (anemia inflamatoria o en el contexto de una ERC).

    Factores que facilitan el desarrollo de nefrotoxicidadEntre los factores que pueden facilitar la aparicin de nefro-toxicidad, se encuentra la ERC. Un deterioro de la funcin renal crnico supone una menor capacidad de reserva para hacer frente a diversas agresiones. Supone un riesgo la ERC no detectada o no valorada adecuadamente, sobre todo debi-do a las limitaciones que presenta el empleo de la creatinina como parmetro indicador de funcin renal (pacientes con escasa masa muscular, enfermedad metablica o de edad avanzada). La existencia de otros factores que precipitan un FRA actan potenciando la nefrotoxicidad. La hipovolemia, la presencia de hipotensin o inestabilidad hemodinmica o los estados inflamatorios aumentan el riesgo de desarrollar nefrotoxicidad debido a los efectos sobre la perfusin medu-lar renal y la oxigenacin. Existen factores que influyen en la farmacodinmica y que aumentan la capacidad de generar nefrotoxicidad. Un deterioro del metabolismo proteico ge-nera un aumento de la fraccin libre de diversas molculas, como los frmacos nefrotxicos o derivados de su metabolis-mo. Un defecto en la capacidad de aclaramiento por parte de otros sistemas depurativos, como el heptico, facilita la acu-mulacin de sustancias nefrotxicas. tambin influir la for-ma de administracin de los nefrotxicos y sus caractersticas qumicas27. Un clculo errneo de la dosis, la administracin

    Fasesubclnica

    Faseclnica

    Fasecomplicada

    Cada del FG Disminucin de la diuresisAumento de la

    creatinina

    Aparicin de fallo de otros

    rganos

    FRAprerenal

    FRArenal

    NTA

    PersistenciahipotensinHipoxemia

    Estado inflamatorio

    HipotensinHipovolemia

    FRA no complejo

    Prevencin deteccin precoz Tratamiento de las complicaciones

    FRA complejo

    Nefrotxicos Morbilidad

    Fig. 2. Comportamiento dinmico del fracaso renal agudo. FG: filtrado glo-merular; FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda.

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    ENFERMEDADES DEL SIStEMA NEFRoURINARIo

    en bolus o bien de alguna forma que aumente el rea bajo la curva de exposicin el frmaco facilitan tambin el desarrollo de nefrotoxicidad.

    Factores que facilitan el desarrollo de un fracaso renal agudo postrenal

    La enfermedad prosttica crnica favorece el desarrollo de un FRA obstructivo. Cuando esa obstruccin se instaura len-tamente y a lo largo del tiempo se genera un aumento de la presin retrgrada. Este incremento puede condicionar un deterioro en la presin de filtracin, as como un edema in-tersticial con la consecuente congestin y deterioro de la oxigenacin medular. La obstruccin de la va comn urina-ria es habitual como causa de FRA obstructivo. En el mbito hospitalario, las manipulaciones, los estados de debilidad, el encamamiento y los cuadros de deterioro neurolgico preci-pitan el desarrollo de un proceso obstructivo. La obstruccin de la va ureteral en pacientes monorrenos provoca una IRA obstructiva. Los pacientes oncolgicos con enfermedad ab-dominal en progresin pueden desarrollar este tipo de obs-truccin incluso con dos riones funcionantes.

    Consecuencias del fracaso renal agudo

    El FRA provoca una serie de trastornos importantes en el or-ganismo16. Como consecuencia de un descenso en el FG, se produce un deterioro en el manejo del balance hidroelectrol-tico y de molculas derivadas del metabolismo nitrogenado.

    Disminucin de diuresis

    La prdida de diuresis conlleva una retencin hdrica. Esta retencin se acompaa de una menor excrecin de sodio. Como consecuencia se produce una expansin de la volemia corporal, extracelular e intracelular cuando la osmolaridad se reduce. La expansin del espacio extracelular se produce en el espacio vascular e intersticial. A nivel vascular esa hipervo-lemia conlleva un aumento de la tensin arterial y del volu-men de llenado cardaco. En el espacio intersticial, se produ-ce un edema que es ms importante cuando existe un incremento de la permeabilidad capilar o un descenso de la presin onctica intravascular. Ese edema intersticial en la circulacin sistmica genera la aparicin de edema, pero en la circulacin cardiopulmonar ocasiona un deterioro en la capacidad de difusin del oxgeno. El incremento de la vole-mia intracelular o edema celular surge en situaciones de re-tencin hdrica con hiponatremia dilucional. Es ms difcil de observar pero puede tener consecuencias cuando se pro-ducen cambios bruscos en la osmolaridad.

    Hiperpotasemia

    La disminucin en la capacidad de excrecin de potasio oca-siona un incremento en los niveles sricos. La facilidad para

    desarrollar hiperpotasemia depende de la presencia o no de diuresis, pero tambin de la existencia de otros trastornos agudos o crnicos, como un deterioro en el metabolismo de la glucosa o una resistencia a la accin de la insulina que reduce la capacidad de control del potasio intracelular. Un trasvase del potasio hacia el espacio extracelular se asocia a la existencia de acidosis metablica habitual en el FRA. La acidosis metablica se produce por un deterioro en la capa-cidad de excretar aniones y por una reduccin en la genera-cin de bicarbonato. Esta acidosis metablica se agrava cuan-do existe un fallo multiorgnico debido a la generacin de una acidosis lctica. Aparecen anomalas en el metabolismo del calcio-fsforo, con la aparicin de hiperfosforemia e hi-pocalcemia. La hiperfosforemia se debe a una reduccin en la excrecin de fsforo, mientras que la hipocalcemia se ori-gina por un defecto en la sntesis de 1,25 oH vitamina D con una reduccin de la absorcin gstrica.

    Elevacin plasmtica de productos nitrogenados

    Se produce un incremento en los niveles de metabolitos ni-trogenados, como la urea proveniente del metabolismo pro-teico. Este incremento de urea y nitrgeno ureico genera disfuncin plaquetar, presencia de gastritis y en niveles ele-vados el desarrollo de una encefalopata metablica. Los ni-veles relacionados con cada una de estas complicaciones va-ran, influyendo la rapidez de su incremento y las condiciones del paciente. La disfuncin plaquetar provoca un incremen- to del riesgo de hemorragia, aunque tambin depender de la presencia o no de alteraciones de la coagulacin. Estas al-teraciones facilitan o no la presencia de eventos hemorrgi-cos, debido a que puede existir tambin un estado de procoa-gulacin (sobre todo en presencia de estados inflamatorios o disfuncin endotelial). Las alteraciones digestivas se compli-can por el desarrollo de lesiones por estrs, o como conse-cuencia de problemas relacionados con la perfusin tisular. La aparicin de encefalopata est determinada por el incre-mento de los niveles de urea, influyendo otros factores como la posible aparicin de una hiperamonemia (favorecida por hipovolemia, diurticos o sangrado digestivo). Debido a la retencin hidrosalina, la afectacin parenquimatosa renal o la existencia de otros factores como estado inflamatorio, pr-didas digestivas o debido a la realizacin de procedimientos invasivos se asocia al FRA una anemia normoctica normo-crmica.

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