8. Cetoacidosis Diabética. Fisiopatología - Dr. Alfonso Ramírez Saba

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1 CETOACIDOSIS DIABÉTICA CETOACIDOSIS DIABÉTICA FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA Dr. Alfonso Ramírez Saba Dr. Alfonso Ramírez Saba Servicio de Endocrinología Servicio de Endocrinología Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao. Callao. Universidad Nacional Mayor de San Marcos

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CAD Fisiopatología

Transcript of 8. Cetoacidosis Diabética. Fisiopatología - Dr. Alfonso Ramírez Saba

1

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Dr. Alfonso Ramírez Saba Dr. Alfonso Ramírez Saba

Servicio de EndocrinologíaServicio de Endocrinología

Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao.Hospital Nacional Daniel A. Carrión del Callao.

Universidad Nacional Mayor de

San Marcos

2

CONTENIDO

1.- LOS ISLOTES DEL PANCREAS COMO ÓRGANO.

2.- FUNCIÓN DE LOS ISLOTES PANCREÁTICOS EN LA

HOMEOSTASIS NORMAL DE LA GLUCOSA

3.- FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES

NORMAL FRENTE A DIABETES TIPO 2

4.- DESCRIBIR Y ENTENDER LOS CAMBIOS EN LA FUNCIÓN DE

LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES QUE OCURREN EN LA

DIABETES TIPO 2.

5.- FISIOPATOLOGIA DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA

3

Adaptado de y disponible en: http://pathologyoutlines.com/pancreas.html. Se accedió a este sitio el 28 de febrero de 2006.

PÁNCREAS NORMAL Y LOS ISLOTES DE LANGERHANS

islote de Langerhans

ducto intralobular lóbulos

islote vaso sanguíneo

4

~ 3.000 células75% células beta25% células no beta

200 µm

Fotografía de microscopia: Lelio Orci, Ginebra.

ISLOTES DE LANGERHANS

5

10 µm~ 10.000gránulos

Fotografía de microscopia: Lelio Orci, Ginebra.

LAS CÉLULAS BETA

6

Células no beta

Células beta

arteriola

nervio

vénula

Matrizextracelular

Adaptado de Halban PA. Nat Cell Biol 2004;6:1021-5.

EL MEDIO CELULAR Y LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA

7

CÉLULAS BETA Y CÉLULAS ALFA EN EL PÁNCREAS DE INDIVIDUOS NORMALES

Células beta Células alfa

• Representan alrededor del 50% de la masa endocrina del páncreas.1

• Representan alrededor del 35% de la masa endocrina del páncreas.1

• Producen insulina y amilina.2 • Producen glucagón.2

• La insulina se libera en respuesta a los niveles elevados de glucosa en sangre.2

• El glucagón se libera en respuesta a los niveles bajos de glucosa en sangre.2

1. Cabrera O y cols. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006;103:2334-9.2. Cleaver O y col. En: Joslin’s Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:21-39.

8

LA INSULINA Y EL GLUCAGÓN REGULAN LA HOMEOSTASIS NORMAL DE LA GLUCOSA

Porte D Jr y col. Clin Invest Med 1995;18:247-54. Adaptado de Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145-68.

Glucosa en sangre

glucagón (células alfa)

insulina(células beta)

páncreas

hígado

(+)

(–) (+)

(+)

(–)(–)

músculo y tejido adiposo

Captación de glucosaProducción de glucosa

9

n = 11Adaptado de Woerle HJ y cols. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284:E716-25.

EN LAS PERSONAS NORMALES, LA INSULINA AUMENTA Y EL GLUCAGÓN DISMINUYE EN RESPUESTA A LA INGESTA

DE ALIMENTOS

Minutos después de la ingesta de alimentos

-60 0 60 120 180 240 300 360

72

180

126

mg/

dl (

-

)

Glucosa

400

200

0

pM (

-

)

Insulina105

75

45

ng/l ( - )

Glucagón

10

LA RELACIÓN INSULINA/GLUCAGÓN DISMINUYE A MEDIDA QUE AUMENTA

LA NECESIDAD DE PRODUCCIÓN DE GLUCOSA ENDÓGENA

16

3,81,8

0,402468

101214161820

Infusión de glucosa Dieta equilibrada Dieta con bajocontenido dehidratos de

carbono

Inanición

Situación experimental

Rel

ació

n in

sulin

a/g

luca

n

Necesidad creciente de producción de glucosa

n = 5 normal.Unger RH. Diabetes 1971;20:834-8.Muller WA y cols. N Engl J Med 1971;285:1450-4.

11

LA SECRECIÓN DE LAS CÉLULAS BETA DETERMINA LA LIBERACIÓN DE GLUCAGÓN A PARTIR DE LAS CÉLULAS

ALFA

• La insulina es un potente inhibidor de la liberación de glucagón a partir de los islotes.

• La glucosa suprime indirectamente la secreción de glucagón por medio de la insulina, Zn++ o GABA.1

• La insulina aumenta la actividad de los canales KATP , e inhibe la actividad eléctrica y la secreción de glucagón en las células alfa.2

• La insulina induce la activación de los receptores GABA(A) en las células alfa, lo que lleva a la hiperpolarización de la membrana y la supresión de la secreción de glucagón.3

KATP: canal de potasio sensible al ATP; GABA: ácido gamma-aminobutírico.1. Ishihara H y cols. Nat Cell Biol 2003;5:330-5.2. Franklin I y cols. Diabetes 2005;54:1808-15.3. Xu E y cols. Cell Metab 2006;3:47-58.

12

LA RESPUESTA NORMAL DE LA INSULINA DE LAS CÉLULAS BETA A LA ADMINISTRACIÓN DE GLUCOSA INTRAVENOSA ES BIFÁSICA

n = 17. Se utilizó la técnica de clampeo hiperglucémico.Adaptado de Pratley RE y col. Diabetologia 2001;44:929-5.

2da

fase

0

100

200

300

400

500

0 20 40 60 80 100 120

Tiempo (min)

Insu

lin

a p

lasm

átic

a (p

mo

l/l)

1ra fase

13

RELACIÓN ENTRE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA Y LA RESPUESTA DE LA INSULINA EN PERSONAS APARENTEMENTE NORMALES

Primera fase de la respuesta de la insulina. La respuesta de la insulina se examinó tras la administración intravenosa de glucosa.n = 93 personas aparentemente sanas; edad < 45 años.Adaptado de Kahn SE y cols. Diabetes 1993;42:1663-72.

HombresMujeres

2.000

1.500

1.000

500

00 5 10 15 20 25

95º

50º5º

Res

pu

esta

ag

ud

a d

e la

insu

lina

a la

glu

cosa

(p

M)

Índice de sensibilidad a la insulina (Si x 10–5 min–1/pM)

14

DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES:CÉLULAS BETA EN LA DIABETES TIPO 2

15

EN LA DIABETES TIPO 2 SE PIERDE LA PRIMERA FASE DE LA RESPUESTA DE LA INSULINA A LA GLUCOSA INTRAVENOSA

n = 9 normal; 9 diabetes tipo 2.Adaptado de Pfeifer MA y cols. Am J Med 1981;70:579-88.

Normal Diabetes tipo 2

0

20

40

60

80

100

120

-30 0 30 60 90 120

Tiempo (min)

0

20

40

60

80

100

120

-30 0 30 60 90 120

Tiempo (min)

Insu

lin

a p

lasm

átic

a (µ

U/m

l)

Insu

lin

a p

lasm

átic

a (µ

U/m

l)

16

EN LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2, LAS CÉLULAS BETA TIENEN UNA MENOR CAPACIDAD DE RESPUESTA A LA GLUCOSA

n = 11 control; 11 diabetes tipo 2.TSI = tasa de secreción de insulina; IMC = índice de masa corporal.Adaptado de Byrne MM y cols. Am J Physiol 1996;270:E572-9.

Glucosa (mg/dl)

diabetes tipo 2

control

0

5

10

15

20

25

30

50 100 150 200 250 300

TS

I/IM

C[p

mo

l x

m2 /

(min

x k

g)]

17

1.000

800

600

400

200

05 10 15 20 25

Tas

a d

e se

crec

ión

de

insu

lina

(p

mo

l·m

in-1·m

-2)

Terciles de obesos con TNGTNG delgadosTAGCuartiles de diabetes tipo 2

Glucosa plasmática (nmol/l)

TNG: = tolerancia normal a la glucosa; TAG: tolerancia alterada a la glucosa.Reproducido de Ferrannini E y cols. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:493-500.

DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN DE INSULINA ESTIMULADA POR GLUCOSA EN LA DIABETES TIPO 2

18

RESPUESTA DE LA INSULINA A LA GLUCOSA INTRAVENOSA VOLUNTARIOS SANOS

30

60

90

120

Res

iste

nci

a a

la in

sulin

a (µ

U/m

l)

-30 0 30 60 90 120

0

Tiempo (min.)

SS

S S

SS

péptido C

insulina

SS

S S

SS

proinsulina

Proinsulina < insulina

19

SS

S S

SS

proinsulina

SS

S S

SS

péptido C

insulina

-30 0 30 60 90 120

0

30

60

90

120

Res

iste

nci

a a

la in

sulin

a (µ

U/m

l)

Tiempo (min.)

RESPUESTA DE LA INSULINA A LA GLUCOSA INTRAVENOSAPACIENTES CON DIABETES TIPO 2

proinsulina/insulina

20

LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TIENEN UNA RELACIÓN PROINSULINA / INSULINA AUMENTADA DURANTE EL AYUNO

0

5

10

15

20

25

Pro

insu

lina/

Insu

lina

inm

un

orr

eact

iva

real

(%

)*

* Se muestran los promedios geométricos. Saad MF y cols. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:1247-53.

TGN(n = 77)

ATG(n = 46)

Diabetes tipo 2(n = 46)

p < 0,365

p < 0,001

p < 0,001

21

DISMINUCIÓN DEL CONTENIDO DE INSULINA EN LA DIABETES TIPO 2

Datos obtenidos de islotes pancreáticos aislados de 6 donantes de órganos con diabetes tipo 2 y 10 donantes de órganos cadavéricos no diabéticos.Marchetti P y cols. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5535-41.

0

20

40

60

80

100

120

140

Co

nte

nid

o d

e in

su

lina

U/is

lote

) Islotes de controles

Islotes de diabetestipo 2

p < 0,05

22

CAMBIOS EN LA MASA DE CÉLULAS BETA

Adaptado de Butler AE y cols. Diabetes 2003;52:102.

63%

50% del volumen

(masa) de células beta

DM

40%

DM

23Adaptado de Rhodes CJ. Science 2005;307:380-4.

Menor cantidad de islotes pancreáticos en la diabetes tipo 2

CompensaciónMás islotesIslotes más grandesMás células beta por isloteCélulas beta más grandes

DescompensaciónMenor cantidad de islotesMenos células beta por isloteAmiloidosis

Normal

Obesidad no diabéticos

Diabetes tipo 2

24

EN LA DIABETES TIPO 2 EXISTE UN AUMENTO DE LA APOPTOSIS DE LAS CÉLULAS BETA

p < 0,05

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Control Diabetes tipo 2

Ap

op

tos

is (

un

ida

de

s a

rbit

rari

as

)

Se evaluó la muerte de las células de los islotes mediante el método de ELISA, que considera los fragmentos de ADN citoplasmáticos asociados a histona. Después de la incubación se evaluó la absorbancia de las muestras mediante espectrofotometría.Datos obtenidos de islotes pancreáticos aislados de 6 donantes de órganos con diabetes tipo 2 y 10 donantes de órgano cadavéricos no diabéticos.Adaptado de Marchetti P y cols. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5535-41.

25

LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA ES ANORMAL EN LA DIABETES TIPO 2

• Existe una amplia gama de alteraciones funcionales:

– Liberación de insulina en forma oscilante anormal.

– Aumento de los niveles de proinsulina.

– Pérdida de la primera fase de la respuesta de la insulina.

– Segunda fase de la respuesta de la insulina anormal.

– Pérdida progresiva de la masa funcional de las células beta.

* p < 0,05 entre grupos.Buchanan TA. Clin Ther. 2003;25(suppl B):B32-46; Polonsky KS y cols. N Engl J Med 1988;318:1231-9; Quddusi S y cols. Diabetes Care. 2003;26:791-8; Porte D Jr, Kahn SE. Diabetes 2001;50(suppl 1):S160-3.Adaptado de Vilsbøll T y cols. Diabetes 2001;50:609-13.

Insu

lina

(pm

ol/l

)

Alimentos Personas normalesPersonas con diabetes tipo 2

Tiempo (min)

**

500

400

300

200

100

00 60 120 180

26

n = 277 indios Pima.DM: diabetes tipo 2; TCME: tamaño corporal metabólico estimado.Cambios en la función de las células beta, medida como respuesta aguda de la insulina a la glucosa en relación a los cambios en la sensibilidad a la insulina, medida por técnica de clampeo a concentración baja de insulina (M-baja).Adaptado de Weyer C y cols. J Clin Invest 1999;104:787-94.

Res

pues

ta a

guda

de

la in

sulin

a a

la g

luco

sa (μ

U/m

l)

M-baja (mg/kg TCME/min)

0

100

200

300

400

500

0 1 2 3 4 5

DM

TAG

TNG

TNGTNG

TNG

Sin progresión

Con progresión

RELACIÓN ENTRE LA SECRECIÓN DE INSULINA Y LA ACCIÓN DE LA INSULINA DURANTE EL DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO 2

27

DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES: EXCESO DE LA SECRECIÓN DE GLUCAGÓN DE LAS CÉLULAS ALFA EN LA DIABETES TIPO 2

28

Buse JB y col. En: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Saunders; 2003:1427-83; Buchanan TA. Clin Ther. 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. McGraw-Hill; 2005:2152-80; Rhodes CJ. Science 2005;307:380-4.Adaptado de Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145-68.

LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2 INCLUYE LA DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS DE LOS ISLOTES Y LA RESISTENCIA A LA INSULINA

glucagón (células alfa)

insulina(células beta)

páncreas

hígado

Hiperglucemiamúsculo y tejido adiposo

Producción de glucosa Captación de glucosa

29

LA DINÁMICA DE LA INSULINA Y EL GLUCAGÓN EN RESPUESTA A LA INGESTA DE ALIMENTOS ES ANORMAL EN LA DIABETES

TIPO 2

-60 0 60 120 180 240

360

330300270240110

80

140130120110100

90

1209060300

Glucosa (mg%)

Insulina (µU/ml)

Glucagón (pg/ml)

Alimento

Tiempo (min)

Diabetes tipo 2 (n = 12)

Personas normales (n = 11)

Respuesta de la insulina tardía o disminuida

Glucagón no suprimido

Adaptado de Müller WA y cols. N Engl J Med 1970;283:109-15.

30

LA FALTA DE SUPRESIÓN DEL GLUCAGÓN CAUSA HIPERGLUCEMIA POSPRANDIAL EN LA DIABETES TIPO 2

p < 0,001

72

108

144

180

216

-60 0 60 120 180 240 300 360

Tiempo (min)

Glu

cosa

(m

g/d

l)

Glucagón no suprimidoGlucagón suprimido

n = 9 (7 hombres, 2 mujeres).Reproducido de Shah P y cols. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4053-9.

31

p < 0,001

Ayuno

LOS NIVELES DE GLUCAGÓN EN AYUNAS Y POSPRANDIALES ESTÁN ELEVADOS EN LOS PACIENTES CON ALTERACIÓN

DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA Y DIABETES TIPO 2

p < 0,001

Posprandial

n = 54.Toft-Nielsen MB y cols. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717-23.

Glu

ca

n p

las

tic

o e

n a

yu

na

s

(pm

ol/

l)

Glu

ca

n p

os

pra

nd

ial

a 2

40

min

(p

mo

l/l)

32

LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA ESTÁ ELEVADA EN LA DIABETES TIPO 2

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

-120 0 120 240 360 480

Tiempo desde el inicio de la ingesta (min)

-6

-4

-2

0

2

4

6

-120 0 120 240 360 480

Alimento mezclado

Ayunas Posingesta

Captación de glucosa

Glucosa derivada de los alimentos

Producción hepática de glucosa

Producción hepática de glucosa

Captación de glucosa

Glucosa derivada de los alimentos

Pacientes con diabetes (n = 7)

Individuos control(n = 5)

Flu

jo d

e g

luco

sa (

mg·k

g-1·m

in-1)

Flu

jo d

e g

luco

sa (

mg·k

g-1·m

in-1)

Ayunas Posingesta

Adaptado de Lebovitz HE y col. Changing the Course of Disease: Gastrointestinal Hormones and Tomorrow's Treatment of Type 2 Diabetes. Disponible en: http://www.medscape.com de Medscape Diabetes & Endocrinology, Nov. 2004. Se accedió al sitio en agosto de 2005.

Datos de los individuos control y los pacientes diabéticos calculados dePehling G y cols. J Clin Invest 1984;74:985-91.

33

AUMENTO DEL ÁREA DE LAS CÉLULAS ALFA EN LA DIABETES TIPO 2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Control Diabetes tipo 2

Áre

a d

e la

s cé

lula

s al

fa e

n l

os

islo

tes

(%)

p < 0,05

n = 15 tejido pancreático post mortem de pacientes con diabetes tipo 2 teñido con inmunoperoxidasas; 10 control.Adaptado de Clark A y cols. Diabetes Res 1988;9:151-9.

34

DESARROLLO Y PROGRESIÓN DE LA DIABETES TIPO 2

35Reproducido de Weir GC, Bonner-Weir S. Diabetes 2004;53:S16-21.

CINCO FASES DE LA PROGRESIÓN DE LA DIABETES

0

100

200

300

400

0

100

200

300

400Fase 5 Descompensación – Diabetes tipo 1 –

Cetosis Masa de células beta – Reducción grave

Fase 4 Descompensación – Diabetes tipo 2 – Diabetes tipo 1 en fase inicial Masa de células beta – Reducción grave

Fase 3 Descompensación – TransitoriaMasa de células beta – Limítrofe

Fase 2 Adaptación – ATG, Pre-Tipo 1, Tx islotesMasa de células beta – Limítrofe

Fase 1

Fase 0

Masa de células beta compensada – normal o aumentada (resistencia a la insulina/obesidad)

Normal

36

LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS BETA DISMINUYE Y LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA PERMANECE ESTABLE EN LA DIABETES TIPO 2

HOMA: Homeostasis Model Assessment (evaluación del modelo de homeostasis); los datos se expresan como porcentajes de valores en la población de referencia de personas no diabéticas delgadas. Seguimiento a 10 años del Belfast Diet Study: datos de 67 pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 (n = 432) que requirieron tratamiento hipoglucemiante por vía oral o insulina debido a falla secundaria del tratamiento con dieta a 5-7 años.Adaptado de Levy J y cols. Diabet Med 1998;15:290-6.

Años a partir del diagnóstico

0

40

60

HO

MA

(%

)

20

00

40

60

80

HO

MA

(%

)

20

2 4 6 0 2 4 6

Años a partir del diagnóstico

Función de las células beta Sensibilidad a la insulina

37

Duración (años)

-Resistencia a la insulina -Producción de insulina

B

au

me

nto

rdid

a

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

PAschner, 2006

38

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

PAschner, 2006

Duración (años)?

SMAGA

…TAG

+70%

-50%

0 5+ 10+ 15+ 20+

Diabetes

Dx?

GPPGPA

HbA1c

-Resistencia a la insulina -Producción de insulina

B

au

me

nto

rdid

a

¿Glucagón aumentado/no suprimido?

39

SM: síndrome metabólico.PAschner, 2006

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2

Duración (años)?

SMAGA

…TAG

+70%

-50%

0 5+ 10+ 15+ 20+

Diabetes

Dx?

GPPGPA

HbA1c

-Resistencia a la insulina -Producción de insulina

B

au

me

nto

rdid

a

Macroangiopatía

Microangiopatía

40

Resumen

• La fisiopatología de la diabetes tipo 2 incluye disfunción de las células de los islotes y resistencia a la insulina.

• La producción elevada de glucosa hepática en la diabetes tipo 2 es el resultado de la combinación de exceso de glucagón a partir de las células alfa pancreáticas y de disminución de la insulina a partir de las células beta pancreáticas.

• En la diabetes tipo 2 existe una función anormal de las células de los islotes:– Se pierde la primera fase de la respuesta a la insulina por parte de las

células beta.– Hay una disminución de la capacidad de respuesta de las células beta a

la glucosa.– Hay una disminución de la masa de células beta y un aumento de la

apoptosis.– La secreción de glucagón en ayunas y posprandial está aumentada.– Parece haber un aumento relativo del área de las células beta.

• La disfunción temprana y progresiva de las células de los islotes es integral al desarrollo de la diabetes tipo 2 y al deterioro del control de la glucosa a lo largo del tiempo.

41

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICACASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

42

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICACaso clínico Caso clínico

Enfermedad actualEnfermedad actualNiño de 6 años con vómitos y Niño de 6 años con vómitos y dificultad respiratoria de 24 horas de dificultad respiratoria de 24 horas de evoluciónevolución

Antecedentes personales y familiaresAntecedentes personales y familiaresPolidipsia y poliuria de 4 días, pérdida de peso no Polidipsia y poliuria de 4 días, pérdida de peso no cuantificada. AP de polinosis. No AF de interés.cuantificada. AP de polinosis. No AF de interés.

Exploración al ingresoExploración al ingresoAfectación del estado general. Polipnea. Afectación del estado general. Polipnea. Deshidratación del 10%. Mala perfusión. ACP Deshidratación del 10%. Mala perfusión. ACP normal. Abdomen normal. SN algo decaído.normal. Abdomen normal. SN algo decaído.

43

Sistemático de sangre al ingresoSistemático de sangre al ingreso18.410 leucocitos (88%N; 8.5L; 1.4%M); 18.410 leucocitos (88%N; 8.5L; 1.4%M); Hb=15.7 g/dl; Plaq=387.000/ µLHb=15.7 g/dl; Plaq=387.000/ µL

Bioquímica al ingresoBioquímica al ingresoGlu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ Glu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; NadL. BUN= 21 mg/ dL; Na++ 136 mEq/ L; K 136 mEq/ L; K++ 4.6 mEq/ L 4.6 mEq/ L

Gasometría al ingresoGasometría al ingresopH= 7.05; pCO2= 28.4;pH= 7.05; pCO2= 28.4;BIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/LBIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/L

Sistemático orina ingresoSistemático orina ingresoGlucosuria ++++; C. Cetónicos +++Glucosuria ++++; C. Cetónicos +++

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICACaso clínico Caso clínico

44

CálculosCálculosNa+ corregido:Na+ corregido: 136 + (0,016x450)= 136 + (0,016x450)= 143.2 mEq/L143.2 mEq/LAnión GAP: Anión GAP: (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= 46.746.7Osmolaridad:Osmolaridad: 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 328.1 mOsm/ L328.1 mOsm/ L

CálculosCálculosNa+ corregido:Na+ corregido: 136 + (0,016x450)= 136 + (0,016x450)= 143.2 mEq/L143.2 mEq/LAnión GAP: Anión GAP: (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= 46.746.7Osmolaridad:Osmolaridad: 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 328.1 mOsm/ L328.1 mOsm/ L

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICACaso clínico Caso clínico

Bioquímica al ingresoBioquímica al ingresoGlu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 Glu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Namg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Na++ 136 mEq/ L; K 136 mEq/ L; K++ 4.6 4.6 mEq/ L; ClmEq/ L; Cl-- 93 mEq/ L 93 mEq/ L

Bioquímica al ingresoBioquímica al ingresoGlu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 Glu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Namg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Na++ 136 mEq/ L; K 136 mEq/ L; K++ 4.6 4.6 mEq/ L; ClmEq/ L; Cl-- 93 mEq/ L 93 mEq/ L

Gasometría al ingresoGasometría al ingresopH= 7.05; pCOpH= 7.05; pCO22= 28.4;= 28.4;

BIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/LBIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/L

Gasometría al ingresoGasometría al ingresopH= 7.05; pCOpH= 7.05; pCO22= 28.4;= 28.4;

BIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/LBIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/L

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CETOACIDOSIS DIABÉTICADefinición

DefiniciónDefinición• Glucemia > 200-300mg/ dLGlucemia > 200-300mg/ dL• Cetonemia, cetonuriaCetonemia, cetonuria• Bicarbonato < 15 mEq/ LBicarbonato < 15 mEq/ L• pH < 7,30pH < 7,30• Hiato aniónico elevadoHiato aniónico elevado

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Diabetes infantil Diabetes infantil • 8,5 – 15 casos/ 100.000 niños/ año8,5 – 15 casos/ 100.000 niños/ año

15-67% (50%) debutan en cetoacidosis diabética15-67% (50%) debutan en cetoacidosis diabética• Niños < 4 añosNiños < 4 años• Sin AFSin AF• Nivel social bajoNivel social bajo• Países con menos incidenciaPaíses con menos incidencia

1-10/ 100 niños con DMID/ año1-10/ 100 niños con DMID/ año• Escaso controlEscaso control• Niñas adolescentesNiñas adolescentes• Trastornos psiquiátricosTrastornos psiquiátricos• Circunstancias familiares adversasCircunstancias familiares adversas

Edad media Edad media 9,17 años (DS 4,18)9,17 años (DS 4,18)

Mortalidad Mortalidad 0,5-3% (edema cerebral)0,5-3% (edema cerebral)

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAEpidemiologíaEpidemiología

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CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAPatogeniaPatogenia

Déficit de insulinaDéficit de insulina• NeoglucogénesisNeoglucogénesis• GlucogenolisisGlucogenolisis• ProteolisisProteolisis• LipolisisLipolisis

Hormonas contrarreguladorasHormonas contrarreguladoras• NeoglucogénesisNeoglucogénesis• GlucogenolisisGlucogenolisis• Producción c. cetónicosProducción c. cetónicos

48

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología

Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicasHiperglucemiaHiperglucemia• GlucosuriaGlucosuria• Diuresis osmóticaDiuresis osmótica• DeshidrataciónDeshidratación

SubestimadaSubestimada5-15% (severa)5-15% (severa)No hipoTA ó shockNo hipoTA ó shock

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CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología

Alteraciones hidroelectrolíticas: sodioAlteraciones hidroelectrolíticas: sodio• Déficit absolutoDéficit absoluto• Normo o hipernatremiaNormo o hipernatremia• Disminución reabsorción tubularDisminución reabsorción tubular• Diuresis osmóticaDiuresis osmótica• Sales con c. cetónicosSales con c. cetónicos

Na+ real =Na+ real = NaNa++ medido + (0,016 x glucemia) medido + (0,016 x glucemia)

• Cifra real de Na+Cifra real de Na+ (1,6 – 2,5 mEq/ L x cada 100 mg/ dL glucosa)(1,6 – 2,5 mEq/ L x cada 100 mg/ dL glucosa)

Osmolaridad =Osmolaridad = 2x(Na2x(Na++ + K + K++) + Glu/18 + BUN/2,8) + Glu/18 + BUN/2,8

• OsmolaridadOsmolaridad

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CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología

Alteraciones hidroelectrolíticasAlteraciones hidroelectrolíticasPotasioPotasio• Déficit absolutoDéficit absoluto• Pérdidas urinariasPérdidas urinarias Unión a c. CetónicosUnión a c. Cetónicos• K+ sérico normal o elevadoK+ sérico normal o elevado Salida K+ intracelularSalida K+ intracelular Déficit insulinaDéficit insulina Disminución filtrado glomerularDisminución filtrado glomerularFósforoFósforo• Aumento eliminación urinariaAumento eliminación urinaria Diuresis osmóticaDiuresis osmótica• ¿Tratamiento efectivo?¿Tratamiento efectivo?

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CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología

(Na(Na++ + K + K++) – (Cl) – (Cl-- + HCO3 + HCO3--))(Na(Na++ + K + K++) – (Cl) – (Cl-- + HCO3 + HCO3--))

Cuerpos cetónicosCuerpos cetónicosCuerpos cetónicosCuerpos cetónicos

AcidosisAcidosis• Hormonas contrarreguladorasHormonas contrarreguladoras• Producción cuerpos cetónicosProducción cuerpos cetónicos• Cetonemia, cetonuriaCetonemia, cetonuria• Bicarbonato < 15 mEq/ LBicarbonato < 15 mEq/ L• pH < 7,30pH < 7,30• Hiato aniónico elevadoHiato aniónico elevado

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CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICAFisiopatologíaFisiopatología

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CálculosCálculosNa+ corregido:Na+ corregido: 136 + (0,016x450)= 136 + (0,016x450)= 143.2 mEq/L143.2 mEq/LAnión GAP: Anión GAP: (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= 46.746.7Osmolaridad:Osmolaridad: 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 328.1 mOsm/ L328.1 mOsm/ L

CálculosCálculosNa+ corregido:Na+ corregido: 136 + (0,016x450)= 136 + (0,016x450)= 143.2 mEq/L143.2 mEq/LAnión GAP: Anión GAP: (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= (143.2 + 4.6) – (93 + 8.1)= 46.746.7Osmolaridad:Osmolaridad: 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 2x(143.2 + 4.6) + 450/18 + 21/2.8= 328.1 mOsm/ L328.1 mOsm/ L

CETOACIDOSIS DIABÉTICACETOACIDOSIS DIABÉTICACaso clínico Caso clínico

Bioquímica al ingresoBioquímica al ingresoGlu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 Glu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Namg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Na++ 136 mEq/ L; K 136 mEq/ L; K++ 4.6 4.6 mEq/ L; ClmEq/ L; Cl-- 93 mEq/ L 93 mEq/ L

Bioquímica al ingresoBioquímica al ingresoGlu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 Glu 450 mg/ dL; Creatinina 1.0 mg/ dL; Urea 32 mg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Namg/ dL. BUN= 21 mg/ dL; Na++ 136 mEq/ L; K 136 mEq/ L; K++ 4.6 4.6 mEq/ L; ClmEq/ L; Cl-- 93 mEq/ L 93 mEq/ L

Gasometría al ingresoGasometría al ingresopH= 7.05; pCOpH= 7.05; pCO22= 28.4;= 28.4;

BIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/LBIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/L

Gasometría al ingresoGasometría al ingresopH= 7.05; pCOpH= 7.05; pCO22= 28.4;= 28.4;

BIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/LBIC= 8.1 mmol/ L; EB= -20.4 mmol/L