La llegada del Dengue y Zika a la

Unidad de Urgencias: Protocolos de

8 ° CONGRESO DE EMERGENCIAS Y

CUIDADOS CRÍTICOS

Dra. Viviana Pavlicich

Jefe Dpto. Urgencias HGP

Coordinadora del Programa de Postgrado en Emergentologia Pediátrica UP-

MSPBS-HGP

Unidad de Urgencias: Protocolos de actuación

MAPA MUNDIAL DE DENGUEMAPA MUNDIAL DE DENGUE

• Endémico en más de 100 paísesEndémico en más de 100 países

• Su incidencia ha aumentado más de 30 veces en los

últimos 50 años

• 96.000.000 de casos anuales estimados

DENGUE. Distribución geográfica de serotipos

identificados en América. Año 2016• 26 países de las

Américas reportaron la

identificación de los

serotipos circulantes.

• 11 países identificaron

un solo serotipo.

• 15 países identificaron la

circulación simultanea de

más de un serotipo.

CHIKUNGUNYA- Situación en las Américas

Zika- Situación en

las Américas

Desde el 2015, 48 países confirmaron

circulación autóctona del virus del Zika en las

Américas.Américas.

April 13, 2017

80 muertes

confirmadas desde

febrero de 2017

DESAFIOS EN LA UNIDAD DE

URGENCIAS

1. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis y las enfermedades comunes de la infancia.

2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis. 2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.

3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de desarrollar formas graves.

4. Gestión y organización de los servicios durante epidemias

DESAFIOS EN LA UNIDAD DE

URGENCIAS

1. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis y las

enfermedades comunes de la infancia.

2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.

3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo

de desarrollar formas graves.

4. Gestión y organización de los servicios durante epidemias

DESAFIOS EN LA UNIDAD DE

URGENCIAS

1. Diagnostico diferencial entre la arbovirosis y las enfermedades comunes de la infancia.

2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis. 2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.

3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de

desarrollar formas graves.

4. Gestión y organización de los servicios durante

epidemias

Desafío 1: Lactante febril sin

foco

FIEBRE + NEXO FIEBRE + NEXO •• FIEBRE + NEXO FIEBRE + NEXO

EPIDEMIOLOGICO = CASO EPIDEMIOLOGICO = CASO

SOSPECHOSO SOSPECHOSO

SIGNOS Y SINTOMAS EN LA ADMISIÓN SIGNOS Y SINTOMAS EN LA ADMISIÓN HOSPITALARIAHOSPITALARIA

2,27%

20,14%

4,55%

1,14%

Fiebre y letargia

Fiebre y convulsion

Fiebre y llenado lento

Fiebre e hipotermia

Irritabilidad

N 88

Fiebre 98%

12,50%

11,30%

4,55%

11,30%

5,08%

19,32%

1,14%

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00%

Fiebre

Fiebre e irritabilidad

Fiebre y rechazo alimentario

Fiebre y vomitos

Fiebre y deposiciones liquidas

Fiebre y rash

Fiebre y letargia

ComparaciónComparación de la leucopeniade la leucopenia entre entre escolares y lactantes con Dengueescolares y lactantes con Dengue

80

100

120

p:<0,001

% d

e p

aci

en

tes

0

20

40

60

dia 3 dia 5 dia 6 dia 7

Lactantes EscolaresDía de enfermedad

% d

e p

aci

en

tes

Arce M, Lugo S , Pavlicich V .Pediatr. Vol. 41; N° 1; Abril 2014; pág. 17 – 23

67% 67%

74% 73,60%69,80% 69,80%

82,40% 82,40%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

pacientes

COMPORTAMIENTO DE LOS LEUCOCITOS SEGÚN EL DIA DE ENFERMEDAD N: 88

21% 21%

13% 13,20% 11,50% 11,50%

0,00% 0

12% 12% 13% 13,20%

18,70% 18,70% 17,60% 17,60%

0%

10%

20%

30%

40%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

pacientes

DIA DE ENFERMEDAD

< 5000 >10000 normal

Cáceres R, Pavlicich V, Basualdo W y col. Año 2015.

Comparación entre lactantes con dengue y dengue grave

Lugo S, Pavlicich V. Pediatr. (Asunción), Vol. 42; N° 1; Abril 2015

NS1 positivo en lactantes con sospecha de dengue

(N:88)

1 2

NS1 Positivo 88,20%

NS1 Negativo 11,80%

NS1 Positivo NS1 Negativo

Cáceres R, Pavlicich V, Basualdo W y col.

Toro JF, et al. (2016). PLoS ONE

11(8):e0161795.doi:10.1371/journal.pone.0161795

• frequency of detectable NS1 in plasma was higher in PI than in SI

•• FIEBRE + NEXO FIEBRE + NEXO

EPIDEMIOLOGICO = CASO EPIDEMIOLOGICO = CASO

SOSPECHOSO SOSPECHOSO

Desafío 1: Lactante febril sin foco

SOSPECHOSO SOSPECHOSO

APLICAR PROTOCOLO DEL LACTANTE APLICAR PROTOCOLO DEL LACTANTE FEBRIL SIN FOCOFEBRIL SIN FOCO

++

Determinación NS1

A Two-Year Review on Epidemiology and Clinical Characteristics of Dengue Deaths in

Malaysia, 2013-2014 Yuan Liang Woon1 *, Chee Peng Hor2,3, NarwaniHussin4 , ArizaZakaria1 , PikPin Goh5 , Wee Kooi

Cheah4,6

PLOS Neglected Tropical Diseases May 20, 2016

DESAFIOS PARA LA UNIDAD DE

URGENCIAS

1. Diagnostico diferencial entre la arbovirosis y las

enfermedades comunes de la infancia.

2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis.

3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de

desarrollar formas graves.

4. Gestión y organización de los servicios durante epidemias

Desafío 2. Exantema Febril

Exantema Súbito?

Dengue?

Chikungunya?

Zika?

Algunas Pistas……Signos y Síntomas DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA

Motivo de consulta

mas fte.Fiebre y mialgias Fiebre y artralgias Exantema

FiebreSi. +++. 5 a 7 días Si. +++ 3 a 5 días

Leve +. Poco fte. 1

a 3 días

Exantema En el 5to a 7mo

dia. Inespecífico

En el 2do a 3er día

Inespecífico

Desde el 1er dia

Maculopapular

Cefalocaudal.

PruriginosoPruriginoso

Conjuntivitis +/- - +++

Artralgia _ +++ ++

Mialgia +++ ++ +

Cefalea/ Dolor

retroocular+++ + + +

Choque ++ - -

Sangrados/Petequias ++ - -

Diarrea y Vomitos ++ - -

Algunas pistas:

ZIKA

INICIO INICIO DEL EXANTEMA PREVIO A DEL EXANTEMA PREVIO A INICIO INICIO DEL EXANTEMA PREVIO A DEL EXANTEMA PREVIO A

LA FIEBRELA FIEBRE

Algunas pistas:

CHIKUNGUNYA

ARTRALGIA/ARTRITISARTRALGIA/ARTRITIS

• Los lactantes afectados son irritables y no presentan

gran movilidad; cuando se los mueve se tornan más

incomodos y vuelven a su posición original. “niño en

muñeco de goma”.

lesiones cutáneas tipo exantema, eritema maculopapular o morbiliforme, eritema bulloso o dermatitis bullosa

Algunas pistas:

PAHO/WHO Scientific and Technical Material

CHIK.

Exantemamacular reticulado, sutil..

DENGUE

DENGUE

Eritema con islas blancas que aparece durante la fase de

recuperación en 30 a 50% de los pacientes.

PARA CONFIRMAR DENGUE POR SEROLOGÍA DEBE SER ZIKA NEGATIVO

DENGUEDENGUEDOS APROXIMACIONES:DOS APROXIMACIONES:

1. Epidemia de Dengue

2. caso con síntomas

sospechosos

Las necesidades superan Diagnostico

Las necesidades superan

a los recursos

• Manejo Clínico• Organización de

Servicios y redes en Desastres

Diagnostico

Diferencial.

Prevenir diseminación

Clasificación y Manejo Clínico

Número de casos sospechosos de Dengue Según Semana

Epidemiológica Notificados al Sistema. HGP, SE 1 -44, Año 2016

(n=1169)

100

120

140

N

0

20

40

60

80

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43

Semana epidemiológica

Comportamiento de Casos Sospechosos de Dengue

hasta los 19 años de edad. HGP, SE 1-44, 2016

Variables n=1.131 (100%)

Hospitalización: 629 (56)

< 1 año 119 (19)< 1 año 119 (19)

1- 4 años 98 (16)

5- 14 años 297 (47)

15- 19 años 115 (18)

Necesidad de terapia intensiva 16

Fallecido 3*

*1 caso confirmado Dengue, y 2 en investigación

Consultas a la urgencia: 3648/ 48630 (enero a mayo).

CONSULTAS POR DENGUE EN EL DPTO. DE CONSULTAS POR DENGUE EN EL DPTO. DE EMERGENCIA. (AÑO 2013)EMERGENCIA. (AÑO 2013)CONSULTAS POR DENGUE EN EL DPTO. DE CONSULTAS POR DENGUE EN EL DPTO. DE EMERGENCIA. (AÑO 2013)EMERGENCIA. (AÑO 2013)

4000

4500

5000

Serie 1 Polinómica (Serie 1)

Total:10.800

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio

DENGUEClasificación clínica dinámica

DOLENCIA SISTEMICA DE CARÁCTER DINÁMICO

Grupo A

puede ser manejado

en el hogar

Paciente sin signos de

Grupo B

B1.Condiciones asociadaembarazo, lactan

B2. Dolor abdominal intenso

y sostenido

Grupo C

Choque por fuga de

plasma

Dengue sin signos

de alarmaDengue con

signos de alarmaDengue grave

Clasificación

Paciente sin signos de

alarma , sin

condiciones

asociadas, ni riesgo

social y que

Toleran adecuados

volúmenes de

líquidos por vía oral

Diuresis normal en las

últimas 6 horas

embarazo, lactan

tes, ancianos, di

abetes

cardiópatas, nefr

opatas, etc.

Riesgo Social: vivir solo, difícil

acceso al

hospital, pobrez

a extrema.

y sostenido

Vómitos persistentes

Acumulación de líquidos

Sangrado de mucosas

Letargo o inquietud

Astenia

Aumento de hígado

>2cm

Laboratorio: aumento de

HTO y descenso

simultaneo de plaquetas

plasma

Distress respiratorio

Sangrado importante

Daño de órgano(s)

DEFINICION OMSCaso sospechoso de Dengue a: fiebre de inicio abrupto ≤ a 7

días de duración, acompañada de al menos 2 (dos) de los

siguientes síntomas:

mialgias

cefaleas

dolor retroocular dolor retroocular

artralgias

erupción cutánea

manifestaciones hemorrágicas leves

En ausencia de afección de vías aéreas superiores y sin foco

aparente.

Es necesario el vínculo epidemiológico: que el paciente haya viajado o resida en área endémica

CURSO CLINICO DEL DENGUE

AMPLIO ESPECTRO DE SEVERIDAD

DESAFIOS PARA LA UNIDAD DE

URGENCIAS

1. Diagnostico diferencial entre la arbovirosis y las

enfermedades comunes de la infancia.

2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis entre si. 2. Diagnostico diferencial entre las arbovirosis entre si.

3. Identificación de los pacientes con Dengue y riesgo de

desarrollar formas graves.

4. Gestión y organización de los servicios durante epidemias

DESAFIO 3. DESAFIO 3. Preguntas ante un Preguntas ante un

niño con probable Dengue niño con probable Dengue

1. ¿ Tiene shock o una forma grave.?

2. ¿ Podemos predecir la evolución a una

forma grave ?

DESAFIO 3. DESAFIO 3. Preguntas ante un Preguntas ante un

niño con probable Dengue niño con probable Dengue

1. ¿ Tiene shock o una forma grave?

2. ¿ Podemos predecir la evolución a una

forma grave ?

Respuesta Inflamatoria

FISIOPATOLOGÍA

The Lancet September 14, 2014

FASE CRITICA-SHOCK

48 a 72 hs de duración. Luego aumenta la diuresis y

recupera el apetito

• Manifestaciones

hemorrágicas en piel

• Relleno capilar

prolongado

Características particulares del Shock por Características particulares del Shock por DengueDengue

• El sensorio frecuentemente inalterado, (no concordante con

la alteración hemodinámica).

• Autolimitado: dura de 24 a 48 hs y se producen recurrencias

durante este periodo.durante este periodo.

• Ausencia de fiebre.

• El aumento del Hematocrito.

• Disminución de la albúmina.

• Puede acompañarse de bradicardia sinusal.

• Es precedido por una rápida caída de plaquetas .

Tratamiento del Shock por Dengue

• Vía aérea y ventilación

• HTO basal

• SF o RL 10 ml/Kg en 1 hora

• Medir Diuresis

Shock

Compensado

• Asegurar VA y ventilación

• HTO basal

• 20ml/Kg en 15/20 minutos

• Algoritmo de shock séptico.

• Identificar disfunción cardiaca

• Inicio de Inotrópicos.

Shock e

hipotensión

Seguir con líquidos isotónicos 24-48 hs : 5 ml/kg 1 hs

3 ml/kg 2 hs

luego respuesta dinámica a las necesidades

SHOCK POR DENGUEConceptos Claves

• Reposición lenta de líquidos• Reposición lenta de líquidosExtravasación Lenta

• Monitoreo estricto

• Reposición hídrica guiada por clínica y

• Monitoreo estricto

• Reposición hídrica guiada por clínica y Extravasación Intermitente

• Reposición hídrica guiada por clínica y laboratorio

• Reposición hídrica guiada por clínica y laboratorio Intermitente

• Disfunción Orgánica múltiple

• CID, Hemorragias, Muerte

• Disfunción Orgánica múltiple

• CID, Hemorragias, MuerteShock Prolongado

• Identificación oportuna• Identificación oportunaDisfunción

Cardiaca Transitoria

• Reconocerla para disminuir el aporte hídrico• Reconocerla para disminuir el aporte hídricoFase de

Recuperación

DESAFIO 3. DESAFIO 3. Preguntas ante un Preguntas ante un

niño con probable Dengue niño con probable Dengue

1. ¿ Tiene shock o una forma grave?

2. ¿ Podemos predecir la evolución a una

forma grave ?

SIGNOS DE ALARMA

En Dengue con signos de alarma ¿Podemos predecir la

evolución a grave?Silvina Lugo, Laura Morilla, Oscar Bejarano, Wilma Basualdo, Viviana Pavlicich

Pediatría, Vol. 40; N° 3; Diciembre 2013

Motivo de ingresoAnálisis univariado

Controlesn: 160

Casosn: 57

p:

Dolor abdominal intenso 90 (56,2%) 38 (66,6%) 0,169

Vómitos persistentes 54 (33,7%) 29 (50, 8%) 0,024

Comparación de signos de alarma al ingreso

En Dengue con signos de alarma ¿Podemos

predecir la evolución a grave desde la emergencia?

Sangrado de mucosas

(gingivorragias, epistaxis)

25 (15,6%) 11 (19,2%) 0,522

Hepatomegalia ≥2cm RCD 1 (0,6%) 1 (1,7%) 0,446

Signos precoces de shock 88 (55%) 29 (50,8%) 0,591

Co-morbilidad 7 (4,3%) 1 (1,7%) 0,367

Grupo etario 6 (3,75) 3 (5,2%) 0,622

Aumento de hematocrito y descenso

de plaquetas 11 (6,8%) 15 (26,3%) 0,0001

Riesgo social 1 -

Pediatría, Vol. 40; N° 3; Diciembre 2013

En Dengue con signos de alarma ¿Podemos

predecir la evolución a grave?

Lugo S, Morilla L, Bejarano O, Basualdo W, Pavlicich V.

Plaquetas

600

500

400

Recuento de plaquetas según el día de enfermedad

p: < 0,0001

Indicadores tempranos de evolución a Dengue

Grave en niños hospitalizados.

5655462798 114132108753421N =

Días de enfermedad

654321

Plaquetas

300

200

100

0

Signos de alarma

Dengue grave

p: < 0,0001

. Lugo S., Pavlicich V. Pediatr. Vol. 41; N° 2; Agosto 2014

Indicadores tempranos de evolución a Dengue Grave en niños hospitalizados.

Lugo S., Pavlicich V. Pediatr. Vol. 41; N° 2; Agosto 2014

Ecografía

Pediatr. (Asunción), Vol. 42; N° 1; Abril 2015

Silvina Lugo , Manuel Arce , Mirta Mesquita , Viviana PavlicichSilvina Lugo, Manuel Arce, Mirta Mesquita, Viviana Pavlicich

Transmission of Dengue Virus in thePeripartum Period and Viral Kinetics in Newborns and Breast Milk: New Data

• The purpose of this study was to investigate the risk of

vertical DENV transmission

• We report a very high mother-to-newborn DENV-

transmission rate that reached 90% during the peripartum

period

• it was not possible to confirm the infectivity of the DENV

strains found in the breast milk samples

Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society Advance Access published October 19, 2016

Comparación clínica y laboratorial entre Comparación clínica y laboratorial entre

lactantes y escolares con signos de alarmalactantes y escolares con signos de alarmaManuel Arce, Silvina Lugo, Viviana Pavlicich

Pediatr. (Asunción), Vol. 41; N° 1; Abril 2014; pág. 17 - 23

DESAFIO 3DESAFIO 3. . ¿ Podemos predecir la

evolución a una forma grave ? SI

�Recién Nacidos de madres infectadas

�Lactantes�Lactantes

�Niños con signos de alarma

�Signos ecográficos de fuga capilar

�Niños obesos y/o con enfermedades crónicas

ARBOVIRUS EN LA URGENCIA

Haciéndolo fácil.

�El desafío diagnostico: NEXO EPIDEMIOLOGICO

�La identificación de pacientes con potencial agravamiento:

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, COMORBILIDAD Y RN

�La identificación y manejo inicial del shock: Reanimación

hídrica con manejo prudente de fluidos y soporte del niño

critico.