8-_HIPONATREMIA_2014sdf

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA

DEFINICIN

SODIO PLASMATICO< 135 meq/l.

HIPONATREMIA SEVERA< 115 meq/l.

DEFINICIN

SODIO PLASMATICO< 135 meq/l.

HIPONATREMIA SEVERA< 115 meq/l.

BALANCE TOTAL DEL AGUABALANCE TOTAL DEL AGUA

Agua Corporal Total(60% peso corporalen un pac. de 70 Kg)

42 l.

Ingreso normal de agua

( 1.0 a 1.5 l./d )

Agua de meta-bolismo celular

350 a 500 ml/d

Exc. variable de aguaExcrecin fija de agua

INGRESO YDISTRIBUCIN

DEL AGUA

EXCRECINDEL AGUA

Intestinal

0,1 l./dSudoracin

0,1 l./d

Total prdida insensible

0,5 l./dPrdida total por orina

1,0 - 1,5 l./d

Filtrado/d

180 l.Pulmonar0,3 l./d

CompartimientoIntracelular

27 l.

Compartim.Extracelular

15 l.

HIPONATREMIA

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Disminucin del F.G.Enfermedad renalI.C.CongestivaCirrosisSindrome nefrtico

Disminucin de la reabsorcin de ClNaen el T.C.D. ( diurticos tiazdicos )

ClNa

ClNa

Disminucin de reab-sorcin de ClNa en asa ascendente de Henle (diurticos de asa,enfermedad intersticial )

Drogas que aumentenaccin o lib. de HAD.Sindrome de secrecininapropiada de HAD.

Cerebro normalOsmolaridad normal

Efecto inmediato delestado hipotnico

Ganancia de agua(baja osmolaridad

Intersticial)

Adaptacinrpida

Disminucin deNa+, K+ y Cl-

(baja osmolaridadintracelular)

Agua

Adaptacin lenta

Disminucin deosmolitos orgnicos

intracelulares

Inapropiadacorreccin

rpida del estadohipotnico

DesmielinizacinOsmtica

Apropiada lentacorreccin del estado

hipotnico

Respuestas de adaptacin cerebral a la hiponatremia

Adrogu y col.NEngJMed.342:21.1581-1589

Na+/H2O

K+,Na+osmolitos H2O

Normonatremia

Na+/ H2O

H2OK+,Na+(rpido)Osmolitos(lento)

Hiponatremia aguda

2

1 3

1-El cerebro recibe una ganancia de agua brusca determinando unedema cerebral

BRUSCO

2-La 1era respuesta es la expoliacin de iones (rpida), la 2da es laprdida de osmolitos (lenta) que en gral no alcanza para evitar elsufrimiento neuronal con el consecuente dao por edema cerebral3-Finalmente se restablece el equilibrio con perdida de agua

K+,Na+( lento )Osmolitos(lento)

Hiponatremia crnica

Na+/ H2OLENTO

H2O

En la hiponatremia crnica en cambio, el proceso de adaptacin deprdida intracelular de iones y osmolitos; es capaz de acompaar elproceso de hiponatremia en el tiempo, sin producir edema cerebral.

HIPONATREMIASIGNOS Y

SINTOMASLeve

Apata

Cefalea

Letargia

SNC

Gastrointestinal

Anorexia

Nauseas

VmitosMsculo

Esqueltico

Calambres

Hiporreflexia

Severa

Estupor

Coma

Parlisis Pseudobulbar

Respiracin Cheyne-Stokes

Convulsiones

Herniacin Tentorial

Moderada

Agitacin

Ataxia

Confusin

Desorientacin

HIPONATREMIA

Pacientes Riesgo Complicaciones NeurolgicasPacientes Riesgo Complicaciones Neurolgicas

Complicacin

- Edema Cerebral Agudo

- Desmielinizacin Osmtica

Pacientes Riesgo

Mujeres Aosas Tiacidas

Nios

Polidpsicos Psiquitricos

Pacientes Hipoxmicos

Alcohlicos

Desnutridos

Pacientes Hipokalmicos

Mujeres con Tiacidas

HIPONATREMIA

Sntomas Mielinolisis Central PontinaSntomas Mielinolisis Central PontinaIniciales

Mutismo

Disartria

Cambios Afectivos y Letargia

Sntomas Clsicos

Parlisis Pseudobulbar

Quadriparesia Espstica

Lesiones Mesencfalo y Tegmentum Protuberancial

Anormalidades Reflejo Pupilar y oculomotor

Neuropata Pares Craneanos

Lesiones Extrapontina

Distona

Parkinsonismo

Ataxia

Alteraciones de Conducta

1- OSMOLARIDAD PLASMTICA

2- OSMOLARIDAD URINARIA

3- INTRAVASCULAR

4- INTERSTICIAL

Na U20

Osm

OsmIV n IV

IVIT

IVIT

DIAGNSTICO

HIPONATREMIA

1- OSMOLARIDAD PLASMTICA

Pseudohiponatremia.

Hiperglucemia

2- OSMOLARIDAD URINARIA

3- INTRAVASCULAR

SIADH

Addison

Drogas ADH

4- INTERSTICIAL

NaU>20

Prdidas Renales

Cerebral Salt Wasting

Exceso de Diurticos

Bicarbonaturia

Diuresis Osm6tica

Nefritis Perdedora Sal

NaU

HIPONATREMIA

MANEJO HIPONATREMIAMANEJO HIPONATREMIA

SINTOMATICA

AGUDA48 h

Inicial

Salina hipertnica 3%

1-1,5 meq/l/h. (1-5hr.)

Luego Oligosintomtica

0,3 a 0,5 meq/ l/h

(8-10 meq/Da)

OLIGOSINTOMATICA

CRONICA > 48 HS.

0,3 meq/l/h (8 meq /da)

MANEJO LARGO PLAZO

Identificar causas reversibles

Restriccin hdrica

DURACION INCIERTA

Inicial Salina Hipertnica

1-1,5 meq/l/h

Luego TAC cerebral

Edema No Edema

Continuar1meq/l/h

como aguda

Oligosintomtica

como Crnica

8-10 meq/Da

SINTOMATICA

MANEJO HIPONATREMIAMANEJO HIPONATREMIA

HIPONATREMIA

CARACTERSTICAS DE TRES SITUACIONESEVOLUTIVAS DE HIPONATREMIA

CARACTERSTICAS DE TRES SITUACIONESEVOLUTIVAS DE HIPONATREMIA

Condicin Edemacerebral

Regulacinvolumencerebral

Riesgos dehiponatremia

Riesgosdecorreccin

Hiponatremiaaguda

( 48 hs.)Marcado Mnima Elevados Mnimos

Hiponatremiasintomtica

crnica(48hs)Leve Parcial Moderados Moderados

Hiponatremiaasintomtica

crnica(48hs)Mnimo Completa Mnimos Elevados

HIPONATREMIA

CRITERIOS TERAPUTICOSCRITERIOS TERAPUTICOS

En la hiponatremia sintomtica aguda lacorreccin debe ser agresiva ( 1,5 a 2 mEq/l porhora) durante no ms de 3 a 4 hs.

La correccin rpida debe suspenderse ante ladesaparicin, moderacin de los sntomas onatremia de 125 mEq/l.

En estos pacientes con edema cerebral el riesgo deatrasar el tratamiento es mayor que corregir lahiponatremia rpidamente.

HIPONATREMIA

CRITERIOS TERAPUTICOSCRITERIOS TERAPUTICOS

Es importante conocer que se han descripto casosde mielinolsis pontina central con elevacin de lanatremia en slo 9 o 10 mEq/l en 24 hs. o 19mEq/l en 48 hs.

Los pacientes con hiponatremia crnicaasintomtica tienen bajo riesgo neurolgico y noest indicada la correccin rpida.

En los pacientes con hiponatremia crnicasintomtica la correccin no debe exceder los 10mEq/l en las primeras 24 hs.

HIPONATREMIA

FRMULAFRMULA

FRMULAS USADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPONA-TREMIA EN RELACIN A LAS SOLUCIONES A INFUNDIRFrmula 1:

Na+ plasm.(X1) = Na+/l/infundido - Na+ plasmticoAgua corporal total + 1

Frmula 2:Na+ plasm.(X2) = (Na+ y K+/l infundido) - Na+ plasmtico

Agua corporal total + 1

X1yX2=Estima el efecto de 1 litro de la infusin sobre el sodio srico

New Engl.J.Med.342;21:1581-1589.2000

ClNa+ al 0,9% 154 mEq = Solucin fisiolgica x 1000 mlClNa+ al 0,9% 77 mEq = Solucin Fisiolgica x 500 mlClor. hipertnico al 20% 34 mEq = 1 ampolla de 10 ml (3,4mEq/ml)

ClNa+ al 3% 513 mEq/l

Ringer lactato 130 mEq/l

HIPONATREMIA

SOLUCIONES A INFUNDIR MS USADASSOLUCIONES A INFUNDIR MS USADAS

DATOS DE Na+ MUY TILESDATOS DE Na+ MUY TILES

Solucin fisiolgica es al 0,9% = 0,9 gr. de Na+ / 100 ml1 gr. de sal (ClNa) = 600 mg de Cl- + 400 mg Na+400 mg Na+ = 17 mEq/ Na+ = 1 gr. de sal1 mEq Na+ = 23 mg Na+1 amp.de 10 ml.de clor.hipert.al 20 % = 34 mEq = 2 gr de sal

HIPONATREMIA

EJERCITACIN

PRCTICA

EJERCICIO N1

Hiponatremia aguda sintomtica grave, 70 kg. Na+ 115 mEq/l

AGUDA

ClNa+3%=513 mEq/l Fisiolgico de 500cc(77meq)+52,8cc de Hipertnico al 20%(179.52meq)


513mEq/litro = 256,5mEq/500cc

256,5mEq en 500cc - 77mEq de la sol. Fisiolgica=179,5mEq que faltaran

179,5mEq3,4mEq x ml de clor. hipertnico=52,8 cc de clor. hipertnico

2 ml/ Kg / h = 140 ml/h

Para calcular a qu goteo se debe colocar un volumen lquido se emplea la frmula

Volumen / 3 x tiempo en horas = gotas x min.

140 / 3 x 1 = 46,6 g x

140 ml por hora sera en 5 hs= 140 x 5

140ml en 5 hs.= 700 ml

ClNa+ al 3% 513 mEq/l

2 ml/kg/h

Hiponatremia aguda sintomtica grave, 70 kg. Na+ 115 mEq/lClNa+ al 3% 513 mEq/l

140ml en 5 hs.= 700 ml

FRMULAS USADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPONA-TREMIA EN RELACIN A LAS SOLUCIONES A INFUNDIRFrmula 1:

Na+ plasm.(X1) = Na+/l/infundido - Na+ plasmticoAgua corporal total + 1

X1=Estima el efecto de 1 litro de la infusin sobre el sodio srico

513 115 / 43 = 1000 cc 9,25700 cc x=

Entonces en 5 hs. a un goteo de 46,6 g x aumenta el Na+ 6,47 mEq/l y asciende a 121,47.

9,256,47

El paciente mejora y eso ya es suficiente. Si quisiramos, se puede elevar lanatremia como mximo a 125 mEq/l en las 24hs.(o sea 10 mEq por arriba del inicio) .

Para llegar a un ascenso de 10 mEq/24hs faltan 3,53 mEq/l.9,25 1000 cc3,53 x= 381 cc

Para pasar en 19 hs. 381 cc 381/ 3 x 19 = 6,68 g x

RESPUESTA : 5 hs de goteo a 46,6 g x y luego 19 hs.degoteo a 6,68 g x .A las 5hs. el Na+= 121,47 y a las 24hs es 125.

Entonces en 5 hs. a un goteo de 46,6 g x aumenta el Na+ 6,47 mEq/l y asciende a 121,47


10 mEq/l 6,47 mEq/l = 3,53 mEq/l

EJERCICIO N1


AGUDA

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