Mesa Redonda

Neurointensivismo: evidencias en el tratamiento de HTE refractaria

PIC: Monitoreo y tratamiento.

8° CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría

PIC: Monitoreo y tratamiento.

¿por qué lo seguimos usando?

Dr. Edgardo A. Rodríguez

28 de Abril de 2017

edgardoalerodriguez@gmail.com

TECEpidemiología

• Primera causa de muerte de 1-45 años

• Aumento de TEC en países desarrollados

(Caída de personas mayores) y en desarrollo (Caída de personas mayores) y en desarrollo

(Accidentes de tránsito)

• 1/3 TECs fallece

• Alta morbilidad

Hematomas

Mediado

por

receptores

Injuria Primaria Injuria Secundaria

↑PIC

Acción directa de

Fuerzas Mecánicas

Injuria Adquirida

Contusión

Daño

difuso

InflamaciónMediados

por Ca++

Daño

Oxidativo

↑PIC

Hipoxia/Shock

FSC OXÍGENO

Injuria secundaria

FSC OXÍGENO

FUENTE de ENERGÍA

TEC/HTE

• TECs cursa con edema y genera HTE

• La HTE es un insulto 2º generador de daño

• Riesgo de Herniación

• A mayor PIC, mayor mortalidad• A mayor PIC, mayor mortalidad

• A mayor PIC, mayor morbilidad

• La reducción de la HTE juega un papel

importante en el cuidado de estos pacientes

TEC SEVERO

• La presencia de edema cerebral genera HTE

• Riesgo de Herniación de estructuras

cerebrales

• A mayor PIC, mayor mortalidad• A mayor PIC, mayor mortalidad

• A mayor PIC, mayor morbilidad

• Control de la PIC mejora el resultado final (¿?)

Fisiopatología…

BTF: Tratamiento del TEC Grave

PPC = TAM - PIC

PPC = TAM - PIC

FSC = PPC

RV

• 2 a 6 años 53 mm. Hg.

• 7 a 10 años 63 mm. Hg.

PPC = TAM - PIC

• 7 a 10 años 63 mm. Hg.

• 11 a 16 años 66 mm. Hg.

Chambers et al

Flujo Sanguíneo Cerebral…

Guías centradas en Monitoreo de PIC

• Basada en evidencia clínica que relaciona HTE con

evolución

• Su aplicación se difunde en los ‘80

• La mortalidad por TEC cae 9% por década entre los • La mortalidad por TEC cae 9% por década entre los

‘70-’90

• Centrada en evitar la isquemia y la herniación

• Permite establecer un valor de PPC

• Incluido como estándar de cuidado en todas las

Guías de la BTF

PIC

• Gran experiencia clínica

• Ayuda a determinar pronóstico

• Detección temprana de masas intracraneales

• Permite el seguimiento de la PPC• Permite el seguimiento de la PPC

• Puede limitar intervenciones innecesarias

• Bajo Riesgo - Moderado Costo – Alto Rendimiento

• ¿Contribuye a mejorar los resultados?

Guías centradas en Monitoreo de PICObjeciones

• Cuestiona adjudicarle la caída de la mortalidad

• Evolución de los cuidados clínicos

• Baja tasa de uso (28% en 1995; Ghajar et al)

• Efectividad basada en estudios de observación• Efectividad basada en estudios de observación

• Baja evidencia del corte de 20 mm Hg

• Valor fijo de PIC sin variaciones individuales (grado, tiempo, etapa, edad, injuria)

• El tratamiento puede aumentar el riesgo

• Es usada para evaluar opciones terapéuticas

Monitoreo de PIC

• ¿Quienes deben ser monitoreados?

• ¿Cuál es la utilidad de la información?• ¿Cuál es la utilidad de la información?

• ¿Cuál es la influencia de la información en los

resultados?

Utiliza 189 publicacionesUtiliza 189 publicaciones

• Clase 1: 5

• Clase 2: 46

• Clase 3: 136

• Meta-análisis: 2

ESTUDIO DISEÑO RESULTADOS

Farahvar (2012)

Compara PIC/noPIC en TECs

c/Tratamiento para HTE

Incluye 139 pacientes < 16 años

Cohorte Retrospectivo Observacional

N=1307 PIC=1.084 noPIC=223

NYS(USA) 20 Hospitales

Mortalidad a 14 días

Menor mortalidad con Monitoreo de

PIC (P=0,02)

Gerber (2013)

Compara evolución de la

Mortalidad acorde a la adhesión a

las Guías BTF

Cohorte Retrospectivo Observacional

N=2.320 PIC=1.966 ;noPIC=354

NYS(USA) 20 Hospitales

Mortalidad a 14 días

AÑO PIC MORTALIDAD

1-3 55,6% 22,4%

4-6 72,3% 19,7%

7-9 75,2% 13,3%

Alari (2013)

Compara PIC/noPIC . Todos con

criterios de la BTF para Monitoreo

Cohorte Retrospectivo Observacional

N=10.628; PIC= 1.874 (17,6%) USA y

Canada 155 Hospitales

PIC asociada con menor mortalidad

(p=0,0001)

Diferencia más marcada en < 65 añoscriterios de la BTF para Monitoreo

de PIC

Canada 155 Hospitales

Mortalidad Intrahospitalaria

No reporta tratamientos

Diferencia más marcada en < 65 años

Talving (2013)

Compara PIC/noPIC en pacientes

con criterios para monitoreo acorde

a Guías de BTF

Cohorte Prospectivo

N=216 PIC=101 noPIC=115

California 1 Hospital

Mortalidad Hospitalaria

Mortalidad por Herniación

Permanencia Hospitalaria

Mortalidad Global: PIC=32,7%;

noPIC=53,9%

Mortalidad por Herniación:

PIC=12,9%; noPIC=21,7%

Internación más prolongada c/PIC

Decisión de noPIC por criterio médico

individual

No hubo control de tratamiento

• Compara Tratamiento de HEC c/PIC>20 mm Hg vs Tratamiento según

TAC y Evaluación Neurológica

• Trial Randomizado y Controlado (n=124 PIC=157 noPIC=167)

• Multicéntrico: 6 Hospitales de Bolivia y Ecuador

• Mortalidad a 6 meses: PIC=39%; noPIC: 41% (p=0,6)

• GOS Desfavorable: PIC: 17%; no PIC: 17%

• GOS Favorable: PIC:44%; noPIC: 39% (p=0,4)

• Estado Cognitivo y Funcional (0-100): PIC: 56; noPIC: 53 (p=0,4)

A Consensus-Based Interpretation of BEST-TRIP Trial. J. Neurotrauma. Nov 2015, 32(22) 1722-1724

(23 Expertos; Método Delphi; Adhesión 83-100%)

• Evalúa 2 Protocolos de Tratamiento, no el monitoreo de PIC

• No investigó la utilidad de tratar la HTE en el grupo monitoreado

• Aplica a los Protocolos y Grupos estudiados; los resultados no deben generalizarseno deben generalizarse

• Demanda más investigación sobre la interpretación y aplicación de los valores de PIC

• Debe aplicarse con cautela en regiones de contexto terapéutico diferente

• No debería cambiar la práctica de quienes monitorean PIC

• Ofrece un Protocolo de Tratamiento alternativo para ser considerado cuando no se puede monitorear PIC

Monitoreo Neurointensivo

PRx

PICPPC

Global

LESIONES

BHE

Excitotoxicidad

FSC

Procesos

Inflamatorios

Balance

Iónico

Edema

Astrocitos

Disfunción

Energética

MD EEG

Hipoxia Hipotensión

Ca++

Disfunción

Mitocondrial

Apoptosis

Daño

Axonal

Microcirculación

Inflamatorios

Disfunción

Enzimática

Radicales

Libres

Activación

Enzimática

Astrocitos

Aquasporinas 4

Conclusiones

• El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa

• Necesidad de redefinir el valor y el peso del

monitoreo de PIC en el tratamiento del TECs

• Desarrollar estrategias que permitan integrar el valor

de PIC a un manejo más individualizadode PIC a un manejo más individualizado

• Monitoreo multimodal integrado

• Seguir utilizando las Guías de la BTF basadas en la

evidencia y orientadas por valor de PIC

• Necesidad de estudios que ofrezcan mayor evidencia

para el manejo del TECs

Muchas gracias…