Osteoartrologia Craneo y cuello 2008 

Vamos a hablar acerca de algunos temas de osteoartrología de cabeza y cuello. Ustedes tienen que considerar al cráneo como una estructura ósea que funciona como un todo. Hay múltiples huesos que están articulados y la mayoría son articulaciones fibrosas. ES UNA CAJA CERRADA QUE PROTEGE AL ENCÉFALO. Una caja cerrada que en el recién nacido y en el lactante tiene algún grado de flexibilidad. Pero ya desde el lactante mayor y para el resto de la vida se convertirá en una caja inextensible,  lo que tendrá que ver con algunas patologías que tendrán que ver más adelante. Protege al encéfalo y contiene una gran cantidad de órganos que son los órganos de los sentidos. 

Articulaciones Prácticamente  no  hay  articulaciones móviles  acá,  son muy  pocas,  la más  evidente  es  la  de  la mandíbula, la ATM, articulación temporo‐mandibular que es una articulación sinovial y por otro lado  existe  la  “cadena  osicular”  que  son  los  huesecillos  del  oído  medio  que  también  tienen articulaciones sinoviales, entonces estos son los únicos huesos que se mueven en la cabeza ósea. 

Lograr  la desarticulación  con  la que  estudian  es  falso,  es  artificial,  el  cráneo del  cadáver,  aún estando enterrado sigue estando ahí. Es una caja cerrada muy dura, muy resistente, tiene forma de cúpula porque gran parte de su diseño va destinado a proteger al encéfalo. 

Hay un tremendo tejido cutáneo sobre el hueso y por debajo está la duramadre y toda esa capa está  protegiendo  al  encéfalo.  Lamentablemente,  tanta  protección  hace  que  en  ciertos  estados patológicos  funcione  como  a  presión,  de manera  que  al  aumentar  un  poquito  el  volumen  se traduce  en  un  desastre  para  la  fisiología  del  cerebro  normal.  Si  bien  nos  protege mucho,  en casos extremos toda esa protección puede ser deletérea para nosotros. 

Dadas las proporciones, la cara se va a seguir desarrollando harto durante nuestra vida, pero el cerebro ya no mucho más. Uno ya nace con el cerebro que en gran medida es el que vamos a tener de adultos. 

Fontanelas Lo  otro  importante  es  que  en  el  recién  nacido  hay  unas  tremendas  separaciones  entre  los huesos  que  son  las  fontanelas,  una  zona  de  la  calota  ósea  no  osificada  en  que  hay  una articulación  fibrosa plana y que  le da elasticidad al volumen que  tiene,  lo que es de  tremenda importancia para cuando el  feto pasa a  través del  canal del parto,  situación en que se aprieta todo el cerebro y es gracias a esta desarticulación que el feto puede pasar sin problemas. Estas fontanelas van a desaparecer al año, año y medio de vida.

Anatomia de Superficie En el cráneo  la anatomía de superficie tiene cierta particularidad, que el cráneo en general no está  recubierto por mucho  tejido blando,  entonces  gran parte de  los  hitos  anatómicos  e hitos óseos son fáciles de palpar en el sujeto normal. 

•  Anterior o  glabela que sobresale entre las dos cejas y es fácil de palpar o  Nasion en la parte que se ve debajo de la glabela o  Gnation que es la prominencia del mentón. o  Se pueden palpar fácilmente todos los rebordes óseos de la órbita. o  Se puede palpar el arco cigomático o  La ATM. 

•  Lateral o  inion, que es la protuberancia occipital externa, esto nos sirve de referencia 

en la profundidad para algunas estructuras vasculares o  Pterion  que  si  bien  no  es  tan  palpable  es  identificable  en  las  imágenes 

anatómicas.  El  pterion  es  un  sitio  de  referencia  para  localizar  la  arteria meníngea media, siempre pasa por ahí. 

o  Asterion mas atrás, que es  la confluencia de  las articulaciones del parietal, temporal y occipital y nos sirve de referencia porque en  la profundidad de esa articulación vamos a encontrar el seno sigmoide. 

•  Posterior o  Lambda, articulación entre los parietales y el occipital y esa articulación se 

llama que va a tener importancia al atender partos, porque el lambda es muy fácil de palpar en el niño que viene bien posicionado en el canal del parto. 

o  Cuando  se  hace  examen  obstétrico  y  se  palpa  lambda  quiere  decir  que  la guagüita viene bien, porque ahí hay una fontanela que persiste más o menos hasta el año y medio. 

•  Superior o  Bregma,  que  es  otra  articulación  entre  el  frontal  y  los  parietales,  donde 

también hay otra fontanela fácilmente palpable. Las fontanelas se van cerrando a medida que avanza la edad del paciente pediátrico. A veces las fontanelas  se  osifican  antes,  lo  que  no  es  bueno  porque  se  traduce  en  malformaciones craneofaciales en el niño. Una vez que están identificadas hay que hacerle una fontanela, cortar el hueso, porque hay que esperar el tiempo necesario que es alrededor del año de edad.

Base de Craneo La base del cráneo también suele estar “desarticulada” pero  los huesos no están flotando sino que hay entre ellos tejido fibroso que es el que en el futuro va a ser hueso. 

•  El orificio rasgado, que no es un orifico en realidad sino que está cubierto por tejido fibroso,  es  un  remanente  de  este  período  en  que  tuvimos  todo  esto  separado.  La arteria carótida no atraviesa este orificio, pasa por encima. Este es un orificio que en realidad no existe en el sujeto vivo, aparece en el cadáver porque se reabsorbe todo el tejido fibroso. 

El cráneo se puede dividir en neurocraneo y viscerocraneo. •  Neurocraneo  :Vamos  a  encontrar  todos  los  huesos  que  están  en  contacto  con  la 

duramadre encefálica. En algún lugar están tocando la duramadre. Eso significa que si están por fuera de la duramadre del cerebro están protegiendo al cerebro. 

•  Viscerocraneo: es más bien la cara ósea y es donde vamos a encontrar alojados la mayor parte de los órganos de los sentidos y de órganos digestivos también. 

Los distintos componentes del oído están en el hueso temporal y ese pertenece al neurocraneo, pero en el viscerocraneo vamos a tener todos estos otros elementos sensoriales. 

El neurocraneo se divide en dos partes: una que es la calota y otra que es  la base. En estricto rigor  la  idea de  calota  y base es  un  concepto de  anatomía patológica,  es  en  el  cadáver que  se hace  una  incisión  que  debiera  comprender  desde  la  glabela  hasta  la  eminencia  occipital externa,  el  inion,  y  de  esa  manera  sacar  el  techo  óseo,  la  calota  con  ese  corte.  Todos entendemos que la calota hace la cúspide que hay en el cráneo. 

Calota Los  huesos  que  están  en  la  calota,  son  bastante más  grueso  y  tienen  diploe  que  es  tejido esponjoso  entre  dos  hojas  corticales  de  tejido  óseo  compacto.  Es  bastante  más  grueso  pro razones obvias, porque está más expuesta a traumatismos y tiene forma de cúpula, porque como ustedes saben las cúpulas absorben mejor los impactos. Se puede ver que la calota es lisa tanto por fuera como por dentro, Interior: 

•  Digitaciones  aracnoidales  que  forman  orificios  en  la  calota  que  se  ubican habitualmente en la línea media. La impronta la dejan unos órganos que se encargan de reabsorber el líquido cerebro espinal. 

•  seno  sagital  superior  que  es  una vena de drenaje  cerebral.  en  relación  a  la  línea media habitualmente lo vamos a encontrar. 

•  La arteria meníngea media deja una impronta ahí que viene desde adelante, hacia atrás y arriba. Esto sirve para determinar la orientación y el lado de una calota.

Exterior En la cara externa de la calota se ve en lambda, bregma y las distintas suturas. Estas suturas desaparecen  con  la  edad.  Así  como  el  recién  nacido  tiene  fontanelas  donde  los  huesos  están separados por tejido fibroso, probablemente a la edad de ustedes hasta los 40, 45 anos todavía se deben notar estas suturas dentadas, pero ya después de los 50 empiezan a desaparecer y en algún momento ya no hay, se terminan de fusionar y eso los puede ayudar a determinar la edad de un cadáver. 

Base Los  huesos  de  la  base  son  en  general  más  delgados,  salvo  notorias  excepciones  como  el peñasco,  la porción petrosa del  temporal y  la porción basilar del occipital, pero en general,  la verdad  es  que  el  resto  de  los  huesos de  la  base  son  bastante delgados porque  no  vana  estar expuestos  a  impactos directos, no necesitamos  tanta protección  así  que mas que nada  lo que hacen ahí es compartimentalizar. La base de  cráneo es   más  irregular. Aquí  los  hitos  anatómicos  importantes,  la mayoría  tiene relación con estructuras neurovasculares que son muy importantes. 

•  foramen magno que da paso a la unión bulbo‐medular, a las arterias vertebrales,= y también a las cubiertas meníngeas que envuelven a estas dos estructuras. 

•  Los  condilos  occipitales  son  el  lugar  donde  esta  cabeza  ósea  va  a  articular  con  la columna cervical. 

•  Foramen oval que tiene dos porciones, una vascular y otra nerviosa, •  orificio estilo‐mastoideo que es por donde emerge en nervio facial. •  orificio carotideo. En la porción basilar del occipital •  apófisis pterigoides, •  las coanas que son el agujero posterior de las fosas nasales, •  siguiendo hacia delante, paladar óseo y la mandíbula. 

Ahora,  la  base  de  cráneo  por  dentro  no  es  solamente  los  huesos  sino  que  esta  por  completo tapizada por duramadre. Por  lo  tanto muchos orificios no son evidentes en el cadáver porque esta la duramadre tapándolos. De todas formas, la mayoría de estos orificios están en estrecha relación  con  estructuras  neurovasculares.  La  base  de  cráneo  necesita  tener  estos  orificios porque es la única forma en que el Sistema nervioso central se comunica con la periferia a este nivel. Están en la base de cráneo porque es un lugar mas protegido, no esta tan expuesto como la  calota.  La  calota  también  tiene  a  veces  algunos  orificios,  van  a  encontrar  irregularmente algunos conductos venosos, por ejemplo, venas de la superficie que se comunican con los senos venosos durales. 

Region Selar  (silla turca)

La región selar esta en el piso medio y se  llama selar porque ahí esta la silla turca que es una dependencia del esfenoides, esta justo arriba del cuerpo del esfenoides y es bastante interesante porque va a estar alojada la hipófisis ahí. A ambos lados de la hipófisis va a estar la carótida interna. Por delante se encuentra el quiasma óptico y por detrás de la hipófisis esta la arteria basilar. Es una zona pequeña pero bastante delicada de la anatomía de la base de cráneo. Podemos ver como las carótidas y el quiasma tiene su cobertura de duramadre. 

Pisos de la Base Craneal En esta base de cráneo existen tres pisos o fosas. Anterior medio y posterior. El piso anterior 

•  esta en directa relación con el lóbulo frontal del cerebro. • Crista Galli en la linea media. El proceso crista galli da soporte para la 

inserción  anterior  de  la  hoz  del  cerebro.  La  hoz  del  cerebro  es  un 

tabique dural que separa los hemisferios cerebrales en dos.

• foramen Ciego, una fosa que no llega a nada, hasta ahí llega la hoz del 

cerebro en su inserción.

• A ambos lados de la crista galli hay un surco,  que es el surco del bulbo 

olfatorio,  que  se  llama  lámina  cribosa  del  etmoides.  Cribosa  porque 

tiene muchos  edificios,  numero  que depende  de  la  persona pero  son 

entre 12 y 20 por  cada  lado, por donde pasan  los nervios olfatorios, 

porque son varios filetes que atraviesan esta lámina cribosa y pueden 

llevar  aferencias  sensitivas  desde  la  pituitaria  amarilla  o  la  mucosa 

olfatoria. Por fuera de la lámina cribosa, el piso anterior es sumamente 

irregular.  La  importancia  es  que  a  veces  se  confunden  estas 

irregularidades con fracturas o elementos patológicos del piso craneal.

• Debajo del  frontal  se cae directamente a  la orbita. Si  se destecha se 

podrá ver la orbita, el ojo.

• El hueso frontal, al igual que el maxilar, el esfenoides y el etmoides, es 

hueco, vació por adentro. Tienen burbujas de aire por dentro que son 

lo que se llama “Senos paranasales”. No se sabe precisamente por que 

están  ahí,  pero  están  y  estos  cuatro  huesos  tienen  esas  cavidades 

neumáticas.  Estas  cavidades  también  varían  de  una  persona  a  otra. 

Algunas personas pueden no tener senos frontales y da lo mismo. En 

los  niños  hay  algunos  senos  que  no  existen.  No  hay  senos  frontales 

hasta los 5 años. Tampoco hay senos esfenoidales, que aparecen más 

o menos al mismo  tiempo. Entonces, una guagüita de 12 meses que 

tenga  una  sinusitis  esfenoidal  es  absurdo,  porque  no  existe.  Los 

maxilares y etmoidales existen desde el momento en que uno nace.

El piso medio •  está relacionado con el lóbulo temporal del cerebro y atrás se ve el lóbulo posterior 

o fosa posterior donde esta el cerebelo. Como  base  de  los  pisos  vemos  los  distintos  huesos.  En  el  caso  del  esfenoides  tiene  sus  alas menores,  su clinoides anterior y el plano esfenoidal donde se va a localizar el quiasma óptico. Esos hitos anatómicos limitan la fosa anterior de la media. Todo lo que quede por delante de la línea demarcada por esas estructuras se llama fosa anterior. 

•  El límite anterior es el que ya se mencionó. •  El  límite  posterior  va  a  ser  el  dorso  de  la  silla  turca,  dorso  selar,  el  borde  del 

peñasco, el borde postero superior y la clinoides posterior (apófisis, proceso). •  De  medial  a  lateral,  dorso  selar,  clinoides  posterior  y  borde  posterosuperior  del 

peñasco o porción petrosa del temporal. •  Encontramos la silla turca, la carótida interna al  lado de la silla turca, rodeando a la 

carótida interna esta el seno cavernoso, por lo que se puede apreciar que rodeando a la hipófisis hay estructuras vasculares que son muy delicadas. 

•  Por fuera de estos senos va a estar el nervio trigémino. Este nervio va a tener tres ramos que van a tener que salir por algún lado, por lo tanto la fosa media va a tener ciertos orificios de salida. 

•  Vamos  a  tener  la  presencia  de  la  fisura  orbitaria  superior  que  esta  en  la  parte posterior de la órbita y por esta fisura salen todos los vasos y nervios que van hacia la [orbita para irrigar o inervar a excepción de la arteria oftálmica y el nervio óptico. 

•  Todos  los  otros  elementos  para  la  órbita  salen  o  entran  a  través  de  esta  fisura orbitaria superior. 

•  Detrás de la fisura orbitaria superior se van a encontrar con el foramen redondo que permite que la segunda rama del nervio trigémino, o la rama maxilar viaje por ahí. 

•  Detras del foramen redondo van a encontrar el foramen oval que permite que entren y salgan las fibras de la tercera rama del trigémino o el nervio mandibular. 

•  Por fuera de esto, donde esta la confluencia de las arterias meníngeas medias esta el foramen espinoso o redondo menor según algunos textos. 

•  En cuanto a estructuras cerebrales tenemos la hipófisis y además el lóbulo temporal. •  Si hacen un orificio en  la silla  turca van a caer en una bolsa de aire que es el seno 

esfenoidal. El seno esfenoidal está justo debajo de la silla turca. •  Por fuera y por dentro de la carótida interna hay duramadre. •  Deja un espacio que se  llama seno cavernoso y está  lleno de sangre venosa y es el 

único lugar del cuerpo donde tenemos una manguera de sangre arterial rodeado por una manguera de sangre venosa.

•  En una resonancia se ve un corte coronal que pasa a nivel de la carótida interna. Se ve una fosa media que cae hasta una fosa temporal (o temporales, no se escucha), la parte más en declive que hay dentro de la fosa media. Van a ver arriba lo que todavía es carótida interna y el quiasma óptico. Así como pueden explorar el seno esfenoidal hacienda  un  orificio  en  el  cuerpo  de  la  silla  turca  lo  pueden  explorar  desde  abajo también. Se introduce en un cadáver un endoscopio a través de la nariz para llegar al seno esfenoidal y apuntar directamente a la hipófisis. Gracias a ese dato anatómico se puede operar tumores cerebrales a través de  la nariz. Se puede ver el etmoides, con sus celdillas etmoidales. 

•  El  Clivus  corresponde  a  la  articulación  ente  el  cuerpo  del  esfenoides  y  la  porción basilar del occipital. 

La fosa craneal posterior •  es  llamado también  fosa posterior porque ustedes pueden ver que esta recubierto 

por una meninge. •  Es una fosa real. •  Detrás  de  los  límites  ya  mencionados,  es  la  zona  que  está  en  mayor  declive  y 

contiene el cerebelo y el tronco cerebral. •  Porción basilar del occipital, •  Foramen magno •  Orificio del hipogloso, que se  le  llama condileo anterior  también que es por donde 

sale el nervio hipogloso para inervar la lengua. •  Orificio condileo posterior que es inconstante, puede estar a un solo lado, por él pasa 

una vena  emisaria.  Venas  emisarias  hay por  todos  lados,  todos  estos  orificios  que son  inconstantes  contienen  habitualmente  una  vena  emisaria,  que  conectan  el drenaje  venoso  de  la  piel,  cutáneo,  con  el  drenaje  venoso  del  cerebro,  de  la duramadre. 

•  Foramen  yugular,  que  tiene  dos  componentes,  un  componente  anterior  que  es nervioso, o pars nerviosa y un componente posterior que se llama pars vascularis. 

•  Si  se  sigue  la  pars  vascularis,  se  encontrara  atrás  un  surco  que  corresponde  a  la tórtula,  un  elemento  vascular  de  la  duramadre,  el  seno  lateral,  o  transverso,  y también el sigmoide. Todo eso es una unidad, una vena gorda que drena gran parte de  la  sangre  de  nuestro  cerebro  y  termina  en  el  foramen  yugular  porque  justo después  de  ese  foramen  aparece  la  yugular  interna.  Entonces  el  seno  venoso finalmente se termina transformando en la vena yugular interna. 

•  Por delante de  la pars vascularis hay otro elemento que es  la pars nerviosa donde van a encontrar los nervios vago, glosofaríngeo y accesorio. Esta pars vascularis es variable, incluso puede no estar en un lado, pero si no está quiere decir que al otro

lado tenemos un tremendo foramen yugular por donde está saliendo toda la sangre del cerebro. Lo que nunca cambia es  la pars nerviosa, siempre contiene los mismos tres nervios a los dos lados. Es la parte posterior del foramen yugular la que varía su tamaño. 

•  En  el  foramen  magno  está  la  unión  bulbo‐medular,  adelante  están  las  arterias vertebrales y también los pares craneales del nervio glosofaríngeo, vago y accesorio. 

•  La  fosa posterior tiene una  forma romboidal en el corte sagital. Se ve  la  tienda del cerebelo. 

Emergencia de los pares craneales: I paràpor la lamina cribosa, II  paràel  foramen  óptico  esta  donde  se  bifurcaban  los  quiasmas,  por  delante  de  la  clinoides anterior,  por ahí pasa el nervio óptico III  IV paresàpor la fisura orbitaria superior pasan todos los nervios que mencione, par 3, 4 y además la vena oftálmica. VII VIII par àPor encima del foramen yugular esta el orificio auditivo interno, que pertenece al peñasco,  del  temporal,  esta  justo por  encima del  foramen yugular,  y  es  un orificio por donde emergen y llegan las fibras del nervio auditivo (par 8) pero además está saliendo el nervio facial (par7). Hacia  la  línea media vamos  a  encontrar  el séptimo par que  es  el  facial,  y hacia  lateral vamos a encontrar el octavo. Juntos pasan a través del mismo orificio. Adentro del peñasco, este nervio se divide. El facial lleva un trayecto tortuoso para luego salir por otro orificio. 

El conducto carotideo es de la fosa media. La  fosa posterior por un  lado  está  alojando y  sosteniendo al  cerebelo  y  tronco  cerebral. Otra función importante pero en su cara externa es que articula el cráneo con la columna cervical. 

De ahí aparece este término de la charnela que es la articulación que esta dada por el complejo atlas‐axis con  el occipital. 

•  El occipital articula a través de los cóndilos con las asas laterales del atlas. •  Es una articulación sinovial condilea. Son dos condilos, por lo tanto no puede rotar 

porque tiene dos puntos de apoyo. Si tuviera solo un punto de apoyo rotaria, lo que si permite esta articulación es participar en la flexoextension de a cabeza. 

Cuando una persona realiza movimientos de flexoextension, si bien en gran medida ocurren por la  articulación  occipitocervical,  es  toda  la  columna  entera  la  que  flexiona  hacia  delante, completa, no solo ese punto de articulación arriba. El  atlas  es  bastante más  chico  en  su  diámetro  antero  posterior,  es  bastante  pequeño,  lo  que permite identificarlo. El axis siempre va a tener un tremendo proceso espinoso, todas las otras son más chicas, mas proporcionadas.  El  axis  es  grande  en  su  diámetro  anteroposterior  y  también  va  a  tener  este

diente  que  es  el  proceso  odontoides  que  va  a  articular  con  el  arco  anterior  del  atlas  y  va  a permitir que hagamos movimientos de rotación, que también ocurre en gran medida porque las vértebras rotan. Si una persona debe quedar fija, no puede mover la charnela, no pierde todo el movimiento cervical.  Por posterior a los cuerpos cervicales se va a ver el canal medular, que es bastante mas  ancho que  las  estructuras  que  lleva,  tenemos harto  espacio para  evitar  lesiones por movimiento  ya  que  columna  cervical  se mueve mucho.  En  relación  a  todos  los  procesos transversos  de  las  vértebras  cervicales  se  encontrara  un  foramen  vertebral  que  forma  canal para  que  viaje  la  arteria  vertebral  que  parte  desde  la  6º  vértebra  cervical  hacia  arriba.  Sin embargo  en  la  séptima  vértebra  cervical  también  hay  foramen  vertebral  aunque  es  más pequeño. El  atlas  en  la  visión  anterior de  la  columna  cervical  es  la  vértebra más  ancha que hay.  Es  un detalle  anatómico  que  pueden  identificar  fácilmente  en  radiografías  y  en  otros  tipos  de preparados.  Si  se  tocan  el  ángulo  de  la  mandíbula,  un  poco  más  atrás,  con  un  poquito  de entusiasmo  van  a  tocar  dos  prominencias  duras.  Si  los  logran  identificar  es  porque  están tocando  los  procesos  transversos  del  atlas.  Las  otras  vértebras  no  se  pueden  palpar  de  esa manera. En el axis el diámetro lateral es bastante chico, pero el anteroposterior es bastante más grande y tiene un tremendo proceso espinoso. El canal medular nunca esta  totalmente expuesto.  Solamente está expuesto en  los huesos  acá. Entre las láminas existe un ligamento. Arriba  entre  el  atlas  y  el  occipital  hay  un  ligamento  que  es  el  ligamento  occipito  atlantoideo posterior que recubre  toda  la cara posterior de esta articulación. En una visión superior de  la articulación occipito atlantoidea se puede ver que entre las masa laterales existe un ligamento transverso  que  es  bastante  firme,  no  se  rompe  con  facilidad  y  cuyo  objetivo  es  mantener  el odontoides  en  su  lugar,  no  se puede desplazar hacia  atrás.  Si  el  odontoides  se desplaza hacia atrás se va a enterrar en el bulbo medular y  la persona se va a morir. El odontoides tanto por atrás  como  por  anterior  tiene  una  bolsa  sinovial  que  permite  que  tengamos  estos  niveles  de rotación entre el atlas y el axis. Por la cara lateral del odontoides esta saliendo el ligamento alar. Si  se  cortan  los  pediculos  para  poder  ver  la  parte  posterior  de  los  cuerpos  vertebrales  se observa  un  grupo  ligamentoso  de  la  articulación  occipito‐atlanto‐axoidea,  porque  esos  tres huesos forman parte de una misma articulación. Es más, habitualmente se alude a esto como la vértebra C0 (cero) porque forma parte de todo este eje articular. 

De anterior a posterior nos vamos a encontrar con •  Ligamento longitudinal anterior. •  Duramadre,  junto  con  la  prolongación  del  ligamento  longitudinal  posterior  se 

fusiona y forma un ligamento grueso que es lo que se denomina membrana tectoria, donde  es  difícil  diferenciar  entre  duramadre  y  ligamento  longitudinal  posterior, están muy  juntos, es muy difícil de disecar y es un recubrimiento  ligamentoso por

detrás de la articulación occipito atlanto cervical. Por detrás del odontoides se ve la duramadre, se saca la medula y se pueden ver las  raíces de los distintos niveles de nervios  medulares,  la  arteria  vertebral  entrando  hacia  el  canal  raquídeo  y  hacia atrás la membrana occipito atlantoidea posterior. 

•  Membrana tectoria solo hay adelante.