9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf

7/25/2019 9 SegurodeSaludInternacional pacifico 21 pag.pdf

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SEGURO DE SALUD INTERNACIONAL

Para estarprotegido encualquier partedel mundo



1. La importancia de tener un seguro médico

2. Conceptos básicos sobre seguros médicos

3. ¿Qué cubre mi seguro?

4. ¿Qué no cubre mi seguro?

5. Benecios adicionales

6. Clínicas aliadas

7. ¿Cómo uso mi seguro?

a. En el Perú

b. En el extranjero

8. Preguntas frecuentes

Contenido

Para tomar en cuenta:

Este es un manual que contiene un resumen informativo de su póliza.Le recomendamos tenerlo siempre a mano.



Queremos felicitarlo por haber adquirido el

seguro de Salud Internacional de Pacíco.Agradecemos su preferencia y le damos

la más cordial bienvenida. Desde ya noscomprometemos a trabajar siempre a su

lado para brindarle el servicio que usted y su

familia merecen.

Tener un seguro debe ser visto como una

inversión que sirve para salvaguardar subienestar y el de los suyos, así como un medio

que le permita contar con un verdaderorespaldo frente a situaciones inesperadas.

Este manual es una guía práctica y de fácilcomprensión que le explica las coberturas

básicas de su seguro de salud, así como los

principales benecios que le ofrecemos paraque usted y su familia puedan aprovecharlo

al máximo. Recuerde, sin embargo, quetodos los detalles de las coberturas de su

seguro se encuentran en su póliza, la c ual le

recomendamos leer.

La importanciade tener unseguro médico

“Un seguro es como un paraguas: si llueve, lo puede abrir y usar inmediatamente.Pero si no llueve, también estará siempre listo para protegerlo tan pronto lo necesite”



Al comprar su seguro de salud, está celebrando un contrato mediante el cual, en base

a la información que usted proporciona, la compañía de seguros se compromete a

solventar los gastos médicos cubiertos bajo la póliza, a cambio del pago de la prima

pactada. En ese sentido, la declaración de salud, el examen de asegurabilidad (de

ser requerido) y la póliza de seguros con sus condicionados generales, particulares,

especiales y eventuales endosos, forman parte integral del contrato de seguro, y deben

ser tomados en cuenta para evaluar la cobertura.

Póliza de seguro: es el conjunto de documentos que acreditan la formalización de su

contrato de seguro médico e incluye lo siguiente:

a. Sumario: resume las coberturas, identica al asegurado titular y a sus dependientes,

el período de vigencia del seguro, la prima total a pagar, y las condiciones g enerales,

especiales y particulares contratadas. Asimismo, contiene el detalle de la tabla de

benecios y gastos cubiertos en las d iferentes redes de atención.

b. Aviso de cobranza: detalla el monto que debe pagar por su seguro médico.

Asimismo, si decide fraccionar, muestra el importe de las cuotas por cancelar.

c. Convenio de pago de primas:establece las cuotas y condiciones del fraccionamiento de

la prima. Usted deberá devolver este convenio rmado a Pacíco en señal de aceptación.

d. Condicionados: especican las coberturas de su seguro, y están clasicados de la

siguiente manera:

i. Condicionado general: contiene aquellas cláusulas que aplican en igualdad

de condiciones para todos los asegurados del producto de salud que está

adquiriendo.

ii. Condiciones particulares: son las cláusulas que aplican especícamente al

plan de salud que usted ha adquirido, y lo diferencian de otros planes dentro del

mismo producto.

iii. Condiciones especiales: son las cláusulas que establecen condiciones

especícas para cada asegurado.

iv. Exclusiones: son las cláusulas que enumeran aquellas condiciones que no están

cubiertas por su seguro médico.

Importante: Si por algún motivo se producen discrepancias entre las diferentes

condiciones o cláusulas que forman parte de la póliza de seguros, las condiciones

particulares prevalecerán sobre las generales; asimismo, las especiales

prevalecerán tanto sobre las particulares como sobre las generales.

Conceptosbásicossobresegurosmédicos



La denición de los siguientes términos le será de utilidad para comprender las

coberturas de su seguro de salud que se especican en la póliza:

• Asegurabilidad. Conjunto de circunstancias que determinan que una persona puedaser admitida por el seguro. Para ello, Pacíco suele solicitar un examen médico.

• Atención al crédito. Son las atenciones en las redes de clínicas o centros de salud

aliados y garantizados por Pacíco. Para estos casos, el asegurado sólo deberá asumir

el copago por consulta. En caso que se soliciten exámenes adicionales, medicinas u

operaciones, también deberá asumir los c oaseguros correspondientes.

• Atención a reembolso. Son las atenciones en clínicas o centros no aliados a Pacíco

en las que el asegurado asumirá el total de los gastos. Luego deberá presentar una

solicitud de reembolso para que Pacíco efectúe la devolución correspondiente.

• Benecio máximo anual. Es el monto máximo de cobertura que ofrece su seguro

para usted y sus dependientes inscritos durante un año.

• Carta de garantía: Es la autorización escrita que Pacíco otorga al centro desalud para realizar la atención médica luego de validar que las coberturas y los

procedimientos sean los adecuados según el diagnóstico presentado.

• Coaseguro. Es el porcentaje de los gastos que se encuentran amparados por la póliza

que debe pagar el asegurado después de aplicar el copago correspondiente.

• Copago o deducible. Es el monto jo de los gastos amparados por la póliza que le

corresponde pagar al asegurado por derecho de atención. Ambos términos signican

lo mismo y suelen ser utilizados indistintamente.

• Credencial o carné. Documento expedido por Pacífico que acredita la condición de asegurado.



• Declaración de salud. Es la información que debe brindar el solicitante y sus

dependientes a Pacíco acerca de los antecedentes médicos, síntomas, dolencias,

enfermedades y/o tratamientos pasados y presentes que permitan evaluar el actual

estado de salud de cada uno de los solicitantes. La declaración de salud forma parte

de la solicitud del seguro.

• Deducible anual. Es el monto establecido que el asegurado debe asumir en cada vigencia

anual de la póliza, antes de que Pacíco empiece a dar cobertura. En general, mientras

mayor sea el deducible anual, menor será la prima que deberá pagar por su seguro.

• Endoso. Es una adenda o cláusula que se añade a la póliza con el propósito de

modicar algunos de sus términos o condiciones.

• Epicrisis. Documento resumen que formula y rma el médico tratante al momento

de dar el alta hospitalaria del paciente.

• Período de carencia. Es el tiempo durante el c ual las coberturas aún no están activas

luego de la fecha de inicio de su póliza de seguro. Todo diagnóstico y/o enfermedad

manifestada durante este período no estará sujeto a cobertura.

• Período de espera. Es el tiempo durante el cual las coberturas aún no están activas

luego de la fecha de inicio de su póliza de seguro. A diferencia del período de carencia,

todo diagnóstico y/o enfermedad manifestado durante este período sí estará sujetoa cobertura luego de transcurrido el mismo.

• Preexistencias. Son aquellas enfermedades y condiciones que se han iniciado o

diagnosticado antes de la contratación de la póliza, o dentro del período de carencia.

• Precerticación. Es el proceso que el asegurado debe seguir para poder atenderse en

un centro médico del extranjero. A través de éste, Pacíco revisa que el tratamiento

solicitado se encuentre bajo cobertura, de acuerdo a las condiciones de la póliza

contratada. De encontrarse con cobertura, emite una carta de precerticación

dirigida al centro de salud, autorizando la atención requerida.

• Prima. Es el pago que el asegurado realiza a cambio de obtener la cobertura del seguro.



Su seguro de salud cubre todos los gastos necesarios correspondientes al tratamiento

de una enfermedad o accidente que se encuentren amparados por su póliza, ya sea en

el Perú o en el extranjero, hasta el benecio máximo que aparece en el sumario. Las

principales coberturas son:

• Atenciones ambulatorias. Consultas médicas, exámenes clínicos, rayos X y

curaciones, entre otras, que no requieren el internamiento del asegurado.

• Atenciones hospitalarias. Atenciones en las que el asegurado debe permanecer

internado en un centro de salud por indicación médica.

• Emergencias médicas o accidentales. Situaciones repentinas e inesperadas que

ponen en peligro la vida del asegurado, o en grave riesgo su salud, y requierenatención médica y/o quirúrgica inmediata. La situación de emergencia dura hasta la

estabilización del paciente.

• Atenciones en el extranjero. Atenciones ambulatorias, hospitalarias y/o por

emergencia médica o accidental fuera del Perú.

• Cobertura oncológica. Atenciones y gastos cubiertos para el tratamiento del cáncer.

• Gastos de sepelio. Gastos por concepto de funeral, que serán cubiertos siempre que

el fallecimiento haya ocurrido como consecuencia de una enfermedad o accidente

cubierto por la póliza.

• Atenciones de maternidad. Son las relacionadas con la gestación y el nacimiento,

así como con las complicaciones durante el embarazo y el alumbramiento del bebé.

• Atenciones odontológicas. Atenciones y consultas relativas al cuidado de la salud bucal.

• Atenciones oftalmológicas. Atenciones y consultas relativas al cuidado de su visión.

¿Qué cubre

mi seguro?



• Enfermedades preexistentes: son aquellas condiciones de salud o enfermedades

que se han iniciado o diagnosticado antes de la contratación de la póliza, o dentro del

período de carencia.

• Medicamentos experimentales: cualesquiera que no hayan sido aprobados por la

FDA (Foods and Drugs Administration) de Estados Unidos, o que hayan sido prescritos

para enfermedades diferentes a las aprobadas originalmente.

• Tratamientos experimentales: los que no hayan sido aprobados como tratamientos

estándares en la PDQ (Physician Data Query), de la National Cancer Institute (NCI) de

Estados Unidos; o en la Clinical Guidelines in Oncology de los protocolos de la National

Comprehensive Cancer Network (NCCN) de Estados Unidos. El detalle de los tratamientos

aprobados pueden ser consultados en las siguientes páginas web: www.cancer.gov o

www.nci.nih.gov y www.nccn.org.

¿Qué nocubremi seguro?

Su seguro Medicvida Internacional es el más completo que ofrecemos y está

especialmente diseñado para cubrir las principales enfermedades que nuestros

asegurados podrían enfrentar a lo largo de sus vidas. Sin embargo, existen ciertos

tipos de enfermedades poco comunes o condiciones médicas particulares que, de

ser aceptadas por el seguro, lo encarecerían en demasía, en perjuicio del resto de

asegurados. Por ello, su seguro tiene ciertas exclusiones, entre las cuales se encuentran:



• Procedimientos estéticos: todas aquellas intervenciones quirúrgicas y/o

procedimientos de cirugía plástica, reconstructivas o reparadoras con nes estéticos.

Sin embargo, para casos de cáncer de mama que involucren mastectomía radical, se

cubre la reconstrucción mamaria como parte del tratamiento integral.

• Consumo de alcohol y drogas ilícitas: enfermedades y/o accidentes, así como sus

consecuencias, ocasionadas por el consumo de alcohol y/o drogas ilícitas.

• Medicina alternativa y/o complementaria: procedimientos y productos que

no forman parte de la medicina cientíca, tales como acupuntura, cromoterapia,

hidroterapia, hipnosis, kinesiología, medicina naturopática, medicina tradicional

oriental, quiropráctica, reiki y yoga, entre otros.

• Deportes de aventura o extremos: son los accidentes, y sus consecuencias,

causados por la práctica profesional de automovilismo, motociclismo terrestre o

acuático, ala delta, paracaidismo, escalamiento de montaña, parapente, equitación,

pesca submarina, surng y puenting, entre otros. Sin embargo, estos podrían estar

cubiertos, siempre y cuando se declaren en la solicitud y Pacíco decida asumir elriesgo, ya sea a cambio de una prima adicional o no.

• Accidentes de trabajo: accidentes o enfermedades ocupacionales causados en

el ejercicio de las funciones laborales, ya que estos deberían ser cubiertos por el

empleador.

• Psicofármacos y vitaminas: como ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos y

suplementos nutricionales.

• Equipos e instrumentos: tales como aparatos auditivos, equipos mecánicos o

electrónicos, sillas de ruedas, muletas, camas clínicas y frenillos, entre otros.

El detalle completo de las exclusiones de su seguro se encuentra en el artículo 8° del

condicionado general.



• Programa nutricional: programe su consulta en Pacíco Asiste (01) 415-1515

desde Lima y provincias y, por un pago mínimo, recibirá en la comodidad de su hogar

u ocina la visita de un nutricionista que le aconsejará sobre cómo alimentarse

adecuadamente para mantener una vida saludable y un peso corporal óptimo.

• Chequeos médicos preventivos: Una vez al año, usted y sus dependientes tienen

derecho a una evaluación médica preventiva y a un control de riesgos según edad

y será de manera gratuita. Además, le ofrecemos otros chequeos médicos que

complementarán su evalución de riesgos con tarifas preferenciales.

• Asistencia al viajero en el extranjero: a través de nuestro operador internacional

le brindamos atención de emergencias médicas o accidentales en el extranjero,

traslados médicos y asistencia por pérdida de equipaje, entre otros benecios.

• Ambulancia: en caso de emergencia, llame a Pacíco Asiste (01) 415-1515 desde

Lima y provincias, y le enviaremos una ambulancia de inmediato. Este servicio

funciona las 24 horas, los 365 días del año.

• Médicos en Línea: llame a Pacíco Asiste (01) 415-1515 desde Lima y provincias, ymédicos altamente calicados le orientarán telefónicamente las 24 horas, los 365 días

del año.

• Médicos a Domicilio: con una sola llamada a Pacíco Asiste (01) 415-1515 desde Lima

y provincias podrá coordinar una cita con un médico en la comodidad de su casa, las

24 horas del día, en medicina general y en las especialidades de cardiología, pediatría,

medicina interna, dermatología, geriatría y gastroenterología.

• Centrosalud Pacíco: es un servicio de atención médica ambulatoria en

consultorios exclusivos para asegurados de Pacíco, ubicados en las instalaciones de

la clínica Tezza. Cuenta con médicos especializados de medicina interna, pediatría y

ginecoobstetricia. El costo de la consulta en cualquiera de las tres especialidades es

de sólo S/.30, y los exámenes y medicamentos son gratuitos.

• Programa para enfermedades crónicas: es un programa ambulatorio de atencióny control de enfermedades crónicas –asma, hipertensión arterial y diabetes mellitus

II– que, previa evaluación, pone a su disposición, en forma gratuita, un excelente

equipo de médicos especialistas y un conjunto de acciones orientadas a evitar o

minimizar el daño que producen en su salud, contribuyendo así a mejorar su calidad

de vida.

Beneciosadicionales

Su seguro Medicvida Internacional cuenta con una amplia oferta de benecios

adicionales en Lima, Callao y algunas ciudades de provincias:



Las clínicas aliadas se agrupan en siete redes, las cuales tienen copagos y coaseguros

diferentes. Las mejores condiciones se encuentran en la Red 1, y mientras más altoel número de la red, mayores son los requerimientos de copagos y coaseguros. Los

copagos y coaseguros de cada red, así como el detalle de las clínicas que las componen,

se encuentran en el sumario de su póliza.

Asimismo, podrá hallar los teléfonos de contacto y direcciones de las clínicas aliadas

en el anexo 1 de su póliza para las de Lima; y en el anexo 2, para las de provincias. La

relación de las clínicas podrá variar durante la vigencia del seguro.

Si requiere mayor información, ingrese a www.pacicoseguros.com, o llame a nuestra

Central de Información y Ventas (01) 513-5000 desde Lima y provincias.

Clínicasaliadas



¿Cómo uso

mi seguro?

Período de carencia: es el tiempo durante el cual las coberturas aún no están activas

luego de la fecha de inicio de su póliza. Todo diagnóstico y/o enfermedad manifestada

durante este lapso no estará sujeto a cobertura, habiéndose establecido:

• 30 días calendario para las atenciones en el Perú.

• 60 días calendario para las atenciones en el extranjero.

• 90 días calendario para los casos oncológicos (cáncer) en el Perú y en el extranjero.

Período de espera: es el plazo durante el cual las coberturas aún no están activas

luego de la fecha de inicio de su póliza de seguro. A diferencia del período de carencia,

todo diagnóstico y/o enfermedad manifestado durante este lapso sí estará sujeto a

cobertura luego de transcurrido el mismo, habiéndose establecido:

• 24 meses para trasplante de órganos.

• 18 meses para maternidad

• 10 meses para enfermedades del útero y de la mama, hernias de cualquier clase,

hemorroides, enfermedades de la vesícula biliar, cirrosis hepática, litiasis del sistema

urinario, adenoma de próstata, catarata, glaucoma, problemas de la tiroides,

enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares, hipertensión arterial, asma,

diabetes mellitus, extirpación de amígdalas o adenoides, sinusitis, procedimiento de

artroscopía y litotricia, entre otros.

El detalle completo de los períodos de espera de su seguro se encuentran en el sumariode su póliza y en el árticulo 5ºdel condicionado general.

Importante: Los períodos de carencia y espera no aplican para las atenciones

en casos de accidentes o enfermedades agudas que, al poner en riesgo su vida,

demanden atención de emergencia; tales como apendicitis, infarto cerebro

vascular, infarto agudo de miocardio y hepatitis viral, siempre y cuando no sean

causadas por condiciones preexistentes.Su seguro estará listo para ser usado tan pronto nos devuelva la copia de su póliza

debidamente rmada en señal de aceptación de las condiciones ofrecidas, y realice

el pago de la prima correspondiente. Sin embargo, para la atención de ciertas

enfermedades o condiciones de salud, contamos con períodos de carencia y períodos

de espera que deberá tomar en cuenta.

Alie su póliza a su tarjeta de crédito para que nunca se quede sin cobertura por

falta de pago.



Tomando estos importantes puntos en cuenta, usted podrá usar su seguro de la

siguiente manera:

En el Perú

1. Al crédito

2. Al reembolso

En el extranjero

1. Al crédito

2. Al reembolso

En el Perú

Su seguro le permite atenderse bajo dos modalidades: al crédito o con reembolso. Sin

embargo, para obtener el máximo benecio de su seguro, le recomendamos atenderse

bajo la modalidad de crédito, la cual requerirá de menores copagos y coaseguros.

1. Al crédito

a. Atención por emergencia médica o accidental

• En clínicas: presente su DNI y carné de Pacíco en la sala de emergencias del

centro de salud para ser atendido. Las emergencias causadas por accidentes se

encuentran cubiertas al 100%, siempre y cuando no requieran hospitalización;

mientras que las situaciones de emergencia por enfermedad serán atendidas con

la aplicación del copago y coaseguro respectivo.

• Vía telefónica: comuníquese con Pacíco Asiste (01) 415-1515 desde Lima

y provincias y coordinaremos el envío de una ambulancia al lugar en el que se

encuentre. Estas atenciones se encuentran cubiertas al 100%.

Importante: Una emergencia es una situación repentina e inesperada que pone

en peligro o en grave riesgo su salud. El médico tratante determinará si el caso es

una emergencia o una urgencia. De tratarse de una urgencia, usted deberá asumir

un copago y coaseguro que variará de acuerdo a la red en que se encuentre el

centro de salud en el que está siendo atendido.



Recuerde que las facturas de los gastos efectuados por dichos servicios

médicos deben ser emitidas a nombre de El Pacíco Peruano Suiza Compañía

de Seguros y Reaseguros, RUC 20100035392.

2. Al reembolso

Bajo esta modalidad, usted pagará directamente al centro de salud por sus servicios.

Para tramitar el reembolso de los gastos realizados deberá presentar, dentro de los

90 días posteriores a su atención, la siguiente documentación en nuestras ocinas:

• Solicitud de reembolso con información completa y suscrita por el médico tratante.

• Original de la factura o recibo por honorarios profesionales.

• Original de la receta prescrita por el médico tratante.

• Original de la orden de exámenes auxiliares.

• Original de la factura de farmacia, laboratorio y/o proveedor de procedimientos.

• Copia de los resultados de todos los exámenes realizados.

Los reembolsos serán efectuados en base al Tarifario Pacíco, que se encuentra

disponible en www.pacicoseguros.com, el cual ja los montos para cada tipo

de intervención o tratamiento en base a los costos promedio de los diferentes

prestadores de salud en el Perú. Por ello, el reembolso referido puede no reconocerla totalidad de lo efectivamente gastado por usted.

b. Atención ambulatoria

i. Programe su cita vía telefónica en el centro de salud de su elección.

ii. Acérquese al centro de salud en la fecha programada, con su DNI y carné de

Pacíco.

iii. Reciba la orden de atención que la clínica generará. Con ella deberá acudir a caja

a cancelar el copago.

iv. Asista a su cita y siga las indicaciones de su médico.

v. En caso de que el médico solicite exámenes adicionales o medicinas, deberá

asumir el coaseguro correspondiente. Asimismo, ciertos tipos de exámenes

pueden requerir una carta de garantía.

c. Atención hospitalaria

i. Coordine con su médico la fecha en la cual se efectuará la operación.

ii. Su médico solicitará la aprobación a Pacíco vía una carta de garantía, mediante

la cual Pacíco autorizará por escrito al centro de salud a realizar la atención

médica, luego de validar que las coberturas y procedimientos sean los adecuados,

según el diagnóstico presentado.

iii. Una vez emitida la carta de garantía, la clínica será informada y usted podrá

acercarse en la fecha programada para ser atendido.



1. Al crédito

a. Atención por emergencia médica o accidental

En caso tenga una emergencia médica o accidental en el extranjero, contamos

con los servicios de una de las más prestigiosas empresas de asistencia al viajero

del mundo, AXA Assistance. Usted podrá contar con la atención que necesite en

cualquier lugar donde se encuentre, llamando a los siguientes teléfonos:

Estados Unidos 1-(866)-986-5518

Europa (3493)-228-7632

Latinoamérica (571)-644-4496

Resto del mundo 1-(866)-681-9023

b. Atenciones programadas

Para programar su atención en el extranjero, agradeceremos se contacte con

nosotros para poder guiarlo por el proceso de precerticación y hacer todas las

coordinaciones necesarias con los respectivos centros médicos a través de nuestrooperador internacional, Olympus Managed Healthcare, de Miami, Florida, Estados

Unidos.

Para poder brindarle todas las facilidades del caso y así obtener las mejores

condiciones posibles, agradeceremos nos llame con al menos cinco días de

anticipación.

El proceso de precerticación consta de los siguientes tres pasos:

i. Llámenos a los siguientes teléfonos:

Desde Lima y provincias (01)-513-5000

Desde Estados Unidos 1-(800)-992-3730

Desde el resto del mundo 1-(305)-593-9863

En el extranjero

Su seguro Medicvida Internacional también le permite atenderse en el extranjero

bajo las modalidades de crédito y reembolso. Así como para las atenciones en el

Perú, la modalidad de crédito tiene los menores niveles de copagos y coaseguros,

permitiéndole obtener un mayor benecio de su seguro que a través de la modalidad

de reembolso.



Importante: El reembolso que recibirá será en base al Tarifario Pacíco, que

se encuentra disponible en www.pacicoseguros.com, y que ja los montospara cada tipo de intervención o tratamiento en base a los costos promedio

de los diferentes prestadores de salud en el Perú y en el extranjero. Por ello,

el reembolso referido puede no reconocer la totalidad de lo efectivamente

gastado por el asegurado.

Para el caso de reembolso por atenciones médicas en Estados Unidos, deberá

presentar los siguientes formatos estandarizados que la clínica tratante le

entregará como comprobante de los pagos realizados:

• Formato CMS-1500 (claim form), para los gastos generales de la atención.

• Formato UB-04, para los c onsumos por gastos hospitalarios.

ii. Reciba la autorización: en este paso, revisaremos que el tratamiento solicitado

se encuentre bajo cobertura, de acuerdo a las condiciones de su póliza de seguros.

De encontrarse con cobertura, emitiremos una carta de precerticación dirigida

al centro de salud, autorizando la atención requerida.

iii.Acuda al centro de salud: una vez en la clínica presente su carné de Pacíco y

la carta de precerticación. De surgir cualquier problema en la atención, no dude

en contactarse de inmediato con Olympus, nuestro operador internacional, a losteléfonos 1-(800)-992-3730 ó 1-(305)-593-9863.

Importante: Tenga presente que las clínicas y hospitales del extranjero suelen

emitir dos juegos de facturas por los servicios otorgados, y estas son enviadas

simultáneamente al operador y a usted. Si por algún motivo le llegara cualquier

documento de cobranza por parte del hospital en donde se realizó la atención,

agradeceremos nos lo envíe con atención al área de Siniestros de Salud a

nuestras ocinas ubicadas en Av. Juan de Arona 830, San Isidro, Lima, con el n

de asesorarle y darle seguimiento al caso. Así evitaremos una posible duplicidad

en el pago.

2. Al reembolso

En caso de no precerticarse, deberá atenderse a través de reembolso. Bajo esta

modalidad, usted asumirá el total de los gastos y, dentro de los 60 días posteriores

a la atención, deberá entregarnos la siguiente documentación para gestionar el

reembolso respectivo:

• Facturas médicas.

• Constancia de pago original.

• Informe del médico especialista que lo atendió en el extranjero.

• Copia de los resultados de exámenes en papel membretado del proveedor médico.



¿Cuál es el límite de edad para ingresar a la póliza?

La edad límite de ingreso para el asegurado y su cónyuge es de 65 años (inclusive),

previa evaluación de asegurabilidad a partir de los 61 años de edad y la permanencia

es indenida. En el caso de los hijos dependientes, la edad límite de ingreso es de 23

años (inclusive), y la permanencia límite es hasta el término de la vigencia anual de la

póliza en que cumpla los 26 años.

¿Mi hijo dependiente perderá la continuidad de su seguro al cumplir los 26 años

de edad?

No. Su hijo dependiente podrá continuar asegurado bajo una póliza individual,

manteniendo la continuidad de su seguro y con los mismos benecios, siempre y

cuando se traslade a su nueva póliza antes de que venza la cobertura que tiene bajo

la póliza de sus padres. Para ello, sólo deberá llenar una solicitud de aliación con sus

datos personales y pagar la prima correspondiente a su rango de edad.

Preguntasfrecuentes

¿Por qué varía el costo de mi seguro año a año?

Para lograr un mayor nivel de equidad en la asignación de las primas, estas se jan en

base a la edad del asegurado y, en general, tienden a incrementarse con los años, ya

que el costo de los tratamientos médicos suele ser más alto en las personas mayores.

Asimismo, todos los años hay avances signicativos en el campo de la medicina, que

traen nuevos tratamientos y curas para muchas enfermedades, pero que tienden a ser

más costosos. Su seguro médico incorpora estos incrementos de costos en sus primas

con el propósito de brindarle las mejores coberturas a usted y su familia.

¿Qué pasa si me atraso en el pago de la prima de mi seguro?

De conformidad con lo establecido en el artículo 7° de la Resolución SBS N° 225-

2006, la cobertura de su seguro se suspende inmediatamente de incumplir con su

cronograma de pagos. Pacíco no será responsable por los gastos médicos incurridos

durante el período en que la cobertura se encuentre suspendida. La cobertura podrá

ser reactivada una vez que se pague la prima adeudada, más los gastos moratorios

correspondientes. Sin embargo, es importante señalar que si usted permanece en mora

por más de 45 días calendario, el contrato de seguro se resolverá automáticamente,

sin necesidad de comunicación previa.



Si cancelo mi póliza, ¿por qué se devuelve la prima a período corto?

Si usted cancela su seguro antes de terminada la vigencia, la prima le será devuelta

a “período corto”. En estos casos, Pacíco habrá incurrido en ciertos gastos

administrativos para emitir la póliza, que deben ser cubiertos, por lo cual se aplican,

por cada mes o fracción de vigencia del seguro, las deducciones que se detallan en la

siguiente tabla:

Por ejemplo, si usted pagó US$1,000 por su seguro y lo cancela dos meses después de

haberlo adquirido, se aplicaría una deducción de 40% por la cobertura de esos meses,

más los costos administrativos incurridos, y se le devolvería US$600. Si la cancelación

fuese en el quinto mes, la deducción sería de 75%, y se le devolvería US$250. Después

del décimo mes, no habría lugar a devolución.

¿Qué es un examen de asegurabilidad?

Es el conjunto de exámenes médicos y pruebas de laboratorio que forman parte del

proceso de evaluación de una solicitud de seguro de salud. Dependiendo del caso

presentado, Pacíco puede solicitar un examen de asegurabilidad con el propósito de

complementar la información declarada por el solicitante.

¿Qué es el Tarifario Pacíco? ¿Por qué no se cubre todo lo que cobra el médico?

El Tarifario Pacíco ja los montos para cada tipo de intervención o tratamiento en

base a los costos promedio de los diferentes prestadores de salud en el Perú y en el

extranjero. Debido a que algunos médicos cobran honorarios muy por encima del

promedio del mercado, el reembolso referido puede no reconocer la totalidad de lo

efectivamente gastado. Para mayor información, consulte el Tarifario Pacíco en www.

pacicoseguros.com.

¿Por qué no todos los médicos trabajan con compañías de seguros?

Con el n de brindar a nuestros clientes la más amplia cobertura de atención a nivel

nacional, Pacíco mantiene contratos con las principales clínicas y prestadoras de

servicios médicos del país. Si bien buscamos trabajar al crédito con la mayor cantidad

de médicos que cumplan con nuestras exigencias de calidad y servicio, algunosoptan por no acogerse a nuestros convenios y preeren atender a sus clientes en

forma particular. En estos casos, usted siempre podrá atenderse bajo la modalidad de

reembolso.

Meses de seguro

Proporción de la prima 2 5% 40% 55% 65% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



¿Cuáles son las clínicas aliadas en el extranjero?

Su seguro Medicvida Internacional le brinda acceso a los mejores hospitales y prestadores

de salud del extranjero a través de su operador internacional Olympus Managed Healthcare.

Para ver la relación completa de los proveedores aliados en el extranjero, ingrese a

www.omhc.com.

¿Mi seguro Medicvida Internacional me da cobertura si me voy a vivir al extranjero?

No. El Seguro Medicvida Internacional está especícamente diseñado para residentesen el Perú. Si usted o alguno de sus dependientes cambiara de residencia o se

estableciera en otro país por un tiempo mayor a tres meses consecutivos, o seis meses

no consecutivos en los últimos dos años, todas las coberturas y benecios quedarán

automáticamente suspendidas, de acuerdo al artículo 18° del condicionado general.

En estos casos, le recomendamos contratar un seguro de salud en el país de residencia.

¿Cómo funciona el copago en el extranjero?

Los copagos correspondientes a atenciones en el extranjero funcionan de la misma

forma que los copagos para las atenciones en el Perú, y se encuentran detallados en el

sumario de su póliza.

¿Cómo funciona un plan con deducible anual?

En un plan con deducible anual, el asegurado es responsable por todos los gastos

médicos bajo cobertura incurridos durante la vigencia de la póliza, hasta llegar al monto

del deducible anual escogido. Una vez alcanzado ese monto, y luego de presentar aPacíco los documentos sustentatorios en original, el asegurado podrá hacer uso de

su seguro, para lo cual deberá asumir los copagos y coaseguros correspondientes. La

ventaja de estos planes es que permiten obtener descuentos importantes en la prima

y, en general, mientras más alto sea el deducible anual escogido, menor será la prima

anual a pagar.

Es importante señalar que los pagos serán reconocidos en base al Tarifario Pacíco.

¿Qué sucede si la información que proporcioné en mi solicitud es inexacta o

incorrecta?

Es muy importante que incluya toda la información relevante en su solicitud de seguro y

declaración de salud. Proporcionar información inexacta, así como omitir información

que podría llevar a Pacíco a modicar las condiciones ofrecidas, podría resultar en la

nulidad de su póliza, tal como lo señala el artículo 23° del condicionado general. Enestos casos, se devolverá la prima a período corto.Información que encuentra en su carné de aliado.Su carné le brinda el número de su póliza y la vigencia de la misma. En la parte

posterior encontrará los teléfonos de contacto para cualquier asistencia o

emergencia que tenga en el Perú y el extranjero.



¿Qué debo hacer si deseo presentar un reclamo?

Si usted no se encuentra conforme con cualquier aspecto relacionado al servicio que

está recibiendo, puede presentar su reclamo llamándonos al (01) 513-5000 desde

Lima y provincias. Asimismo, puede dirigirse directamente a nuestra Área de Servicio alCliente, escribiendo al correo electrónico [email protected]. Una vez recibido

su reclamo, nos comprometemos a analizarlo con detenimiento y en forma objetiva.

Generalmente, puede esperar una respuesta de parte nuestra en un plazo de diez

días útiles. Sin embargo, en casos complejos –cuyo análisis requiere que realicemos

coordinaciones con uno o más prestadores de salud–, la respuesta puede demorar

hasta el plazo máximo establecido por las regulaciones de la Superintendencia de

Banca, Seguros y AFP (SBS), que es de 30 días calendario.

¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la manera en que Pacíco ha

resuelto un siniestro?

Si después de haber agotado todas las instancias con Pacíco, usted no se encuentra

conforme con la decisión en la atención de un siniestro, puede acudir a la Defensoría

del Asegurado (teléfono (01) 446-9158) para buscar una solución, siempre y cuandoel reclamo sea menor a los US$50,000. El procedimiento es totalmente gratuito y los

detalles del mismo se encuentran en el artículo 32° de su póliza. Para reclamos mayores

a los US$50,000, se procederá de acuerdo a lo descrito en el árticulo 33 de su póliza.

Lea su póliza. Aplican condiciones y restricciones que puede consultar enwww.pacicoseguros.com. Prevalecen los términos y condiciones establecidos en su póliza deseguro.

Seguro de Salud / Medicvida Internacionaldesde Lima y provincias

Pacíco Asiste

(01) 415-1515

Prohibida la reproducción total o parcialde este manual, por cualquier medio, sin

permiso escrito de El Pacíco Peruano SuizaCompañía de Seguros y Reaseguros.

2ª Edición - Agosto 2011



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