RevMed Dom

DR-ISSN-0254-4504

ADOERBIO 00 I

Vo1.71-No.l

Enero/abril,2010

95SIGNIFICADO E IMPORTANCIA DIAGNOSTICA DEL GRADIENTE ALBUMINA ,

SUERO, ASCITIS (GASA)

Jaime Andres Rodriguez H, *Maryory Yandeyra Mayol C, ** Grey A. Mejia

Espinal, ** Berenice Cedeno Flores, **Alejandro M. Garcia**

RESUMEN

Se trata de un estudio prospectivo de corte transversal que se

desarrollo a traves de la realizacion del calculo de la albumina

del suero, menos la del liquido ascitico de los pacientes

ingresados de todas las edades del Centro de Gastroenterologia

de la Ciudad Sanitaria Dr. Luis E. Aybar, a quienes se les realizo

paracentesis diagnostica durante el periodo comprendido entre

septiembre 2003 hasta mayo 2004. El objetivo fue determinar

el significado e importancia diagnostica del GASA en 70

pacientes ingresados en dicho centro. La determinacion del

GASA permite dividir en dos amp lias categorias el origen

de la asci tis; > 1.1 g /dl sugiere hipertension portal, mientras

que < 1.1 g/dl implica Carcinomatosis, sindrome nefrotico,

enfermedad pancreatica, biliar 0 del tejido conectivo entre

otras,con una exactitud de un 97%.

ABSTRACT

This is a prospective cross-sectional study was developed

through the completion ofthe calculation ofthe serum albumin

, less ascetic fluid of patients admitted to all ages of the

Gastroenterology Center of the City Health Dr. Luis E. Aybar,

who underwent diagnostic paracentesis during the period

September 2003 to May 2004. The objective was to determine

themeaning and importance of GAS A diagnosed in 70 patients

. in this center. The determination of GASA can divide into two

broad categories, the origin of ascites,> 1.1 g / dl suggests

portal hypertension, whereas <1.1 g / dl mean carcinomatosis,

nephrotic syndrome, pancreatic disease, biliary or connective

tissue among others, an accuracy of97%.

INTRODUCCION

La ascitis es la acumulacion patol6gica de liquido en la

cavidad peritoneal que puede ocurrir como una manifestacion

clinica de ciertas enfermedades hepaticas, como una

complicacion deja hipertension portal 0 bien obedecer a otras

causas.1

* Gastroenlerologo

** Medico general

La mayoria de los pacientes con asci tis tienen cirrosis, siendo

las dos principales causas de esta el alcohol y la hepatitis C, sin

embargo existen otras causas relacionadas con hipertension

portal que ocupan el 20 % restante de todas las enfennedades

que cursan con acumulo patologico de liquido dentro de la

cavidad peritoneal. I .

Para la formacion de asci tis en los pacientes con

enfermedad hepatica es condici6n indispensable la presencia

de hipertension portal. La teoria mas reciente en cuanto a

la formaci6n de ascitis es la hipotesis de la vasodilatacion

arterial periferica. La primera anormalidad que se desarrolla es

la hipertension portal. La presion portal aumenta por encima de

un umbral critico y se incrementan los niveles de oxido nitrico,

10 que lIeva a vasodilatacion; mientras esta empeora aumentan

los niveles plasmaticos de hormonas vasoconstrictoras que

retienen sodio y la funcion renal se deteriora, entonces se

desarrolla la ascitis.2

La formacion de ascitis relacionada con un proceso maligno

depende de la localizacion del tumor. La carcinomatosis

peritoneal parece causar asci tis por exudacion de Hquido·

proteinaceo desde las celulas tumorales que revisten el

peritoneo. EI liquido extracelular ingresa en la cavidad

peritoneal para restablecer el equilibrio oncotico. En la ascitis

pancreatica 0 biliar el liquido se forma por la filtracion del

jugo pancreatico 0 la bilis hacia la cavidad peritoneal 0 por una

quemadura quimica del peritoneo.l, 2

La albumina contribuye a mantener la presion oncotica

del plasma y es la principal proteina de uniOn y transporte

para numerosas sustancias, EI calculo del GASA implica la

medicion de la concentracion de albumina en el suero y en

las illuestras delliquido ascitico y la simple resta del valor del

liquido ascitico del valor serico. En multiples estudios se ha

comprobado que el GASA permite categorizar la asci tis mejor

que la concentracion de proteinas totales, la cual se utilizaba

antes de la decada de 1980 para clasificar la ascitis en exudados

o trasudados. Este metodo de clasificacion en exudados y

trasudados ubica a muchos pacientes cirroticos y a todos los

pacientes cardiacos con ascitis en la categoria de exudados.

Muchos pacientes con ascitis maligna y practicamente todos

los pacientes con una ascitis espontanea ir,fectada se ubican

en la categoria de trasudados. Este metodo no es muy util. En

contraste, el gradiente de albumina clasifica el liquido porIa

presencia 0 la ausencia de hipertensi6n portal, 10 que es mucho

mas fisiol6gico e intuitivo.3•

EI GASA se basa en el equilibrio onc6tico -Hidrostatico.

La hipertensi6n portal da como resultado un gradiente de

presi6n hidrostatica an0: mal mente elevado entre el lecho

portal y el liquido ascitico. EI gradiente de albumina no

explica la patogenia de la fomlaci6n de la ascitis ni tampoco

de donde proviene la albumil1a (del higado 0 del intestino).

Simplemente proporciona un indica dol' indirecto exacto de la

presi6n portal. Esta prueba es exacta en aproximadamente un

97 % a pesar de la infecci6n del liquido ascitico, la diuresis,

una paracentesis terapeutica, la infusi6n de albumina y la

etiologia de la enfermedad hepatica."4

Las muestras deben obtenerse el mismo dia, de preferencia

dentro de la misma hora, debido a que las concentraciones de

albumina en el suero y en el liquido ascitico cambian con el

tiempo; sin embargo estos valores cambian de forma paralela

de modo que la diferencia es estable. Este gradiente debe

determinarse de preferencia en la prim era paracentesis de un

paciente.5

Se rt:comienda en los pacientes con un GASA inferior a

1.1 g/dl realizar estudios citol6gicos del liquido, el cual sera

positivo para cancer en un 50 a 80 % de los casos.6,7

En vista de la alta frecuencia de pacientes con ascitis es de

vital importancia categorizar el origen de la misma a traves del

calculo del GASA, a fin de precisar los diagn6sticos y brindar

un mejor seguimiento a estos pacientes.

MATERIALES Y METODOS

Se realizo un estudio prospectivo de corte transversal, a

traves del calculo del GASA a todos los pacientes ingresados

en la ciudad sanitaria Dr. Luis E Aybar a quienes se les realizo

paracentesis diagnostica durante el periodo comprendido entre

septiembre 2003 a mayo 2004. EI universo esta constituido pOl'

todos los egresos del centro durante el periodo sefialado. La

muestra estuvo integrada pOl'70 egresos a los que se les realizo

el calculo del GASA. Para la recolecci6n de la informaci6n, se

disefio un formulario estandarizado que contiene 11 preguntas,

de las cuales 7 son abiertas y 4 son cerradas; contiene ademas

los datos socio demagrMicos de los pacientes, tales r.omo:

edad, sexo y habitos t6xicos; preguntas relacionadas con los

diagn6sticos de ingreso y egreso, cuantificaci6n de la albumina

delliquido ascitico y del sue(o y calculo del GASA. Los datos

fueron sometidos a revisi6n y procesamiento, para 10 cual se

ntilizo programas de computadoras; Epi-Info, versi6n 1.1.2.

RESULTADOS

La edad promedio fue de 56 afios para las mujeres y de 52

para los hombres. Apenas 9.9 % tenia menos de 30 afios, y

85.7 % mayor de 40 afios.

A todos los pacientes de nuestro estudio se les realiz6

paracentesis diagn6stica, obteniendose un liquido ascitico

transparente en 35 muestras de las cuales el GASA fue < 1.1

g/dl en 6 pacientes y 2: 1.1 g/dl en 29 pacicntes; un aspecto

-96-

turbio en 30 muestras, con GASA < 1.1 g/dl, e igual proporci6n

en GASA 2: 1.1 g/dl; el a~;Jecto lechoso fue hallado en 5

pacientes de los cuales 3 correspondieron a un GASA < 1.1 g/

dl y 2 a un GASA 2: 1.1 g/dl. Respecto al color obtuvimos que

de 10 muestras de color rojo, 7 cOITespondieron a un gradiente

bajo secundario a procesos neoplasicos; el color amarillo se

mostr6 en 48 muestras de las cuales 36 pertenecieron a un

gradiente alto, 10 que se relaciona con el predominio de un

aspecto transparente.

Los diagn6sticos encontrados en nuestra investigaci6n en

orden de frecuencia fueron los siguientes: cirrosis hepatica,

tumor de ovario, carcinomatosis peritoneal, tuberculosis

peritoneal, SIDA, higado metastatico, mesotelioma de pleura,

trombosis de la vena porta, y cavemomatosis de la porta.

En 68 de los 70 pacientes encontramos los niveles de

albumina en liquido ascitico < 3.5 g/dl, quedando solo

2 pacientes con albumina mayor.

Los analisis de albumina serica en este estudio reportaron

que 69 pacientes tenian niveles de menos de 3.5 g/dl y solo

uno tenia niveles > d 3.5 g/dl.

En nuestra investigaci6n correlacionamos el GASA

con los diferentes diagn6sticos encontrados. EI diagn6stico

predominante fue la cirrosis hepatica con un comportamiento

del GASA de la siguiente forma: 44 pacientes con un GASA 2:

1.1 g/dl y 10 con un GASA < 1.1 g/dl. EI segundo diagn6stico

de mayor frt:cuencia fue el tumor de ovario que apareci6 en 6

pacientes, de las cuales 4 tenian GASA bajo y 2 tenian GASA

de 1.1g/dl. La tuberculosis peritoneal fue vista en 2 casos y

como era de esperarse el GASA fue bajo; 10 mismo ocurri6 en 2

pacientes con carcinomatosis peritoneal. EI higado metastatico

se diagn6stico en 2 pacientes con gradiente alto. Un paciente

con SIDA curso l:on ascitis con gradiente bajo, al igual que

un paciente con mesotelioma de pleura. La trombosis de la

vena porta y la cavemomatosis de la porta apareci6 en dos

pacientes respectivamente pero con un GASA bajo.

Contrario a 10 registrado en los textos consultados el

GASA> de 1.1 g/dl corresponde a una hipertensi6n portal con

una exactitud aproximada de 97 %, mientras que en nuestro

estudio la exactitud fue de un 80 %.

Cuadro I Relaci6n del GASA seglin color y aspecto delliquido

ascitico. Centro de Gastroenterologia de la Ciudad Sanitaria

Dr. Luis E. Aybar. Periodo septiembre 2003- mayo 2004.

Color Frecuencia <1.1g/dl ~ 1.1 g/dl

Rosado 8 3 5

Amarillo 48 12 36

Ambar 4 2 2

Rojo 10 7 3

Aspecto

Transparente 35 6 29

Turbio 30 15 15

Lechoso 5 3 2

Total 70 24 46

Cuadro 2 Relacion segun bioquimica de albumina serica y

delliquido ascitico. Centro de Gastroenterologia de la Ciudad

Sanitaria Dr. Luis E. Aybar. Periodo septiembre 2003- mayo

2004.

Albumina

Serica

Liquido Ascitico

< 3.5 g/dl

69

68

~ 3.5 g/dl

1

2

Cuadro 3 Estudiodel GASA con relacion a los diferentes

diagnosticos. Centro de Gastroenterologia de la Ciudad

Sanitaria Dr. Luis E. Aybar. Periodo septiembre 2003- mayo

2004.

Diagn6stico

Carcinomatosis

Peritoneal

Cavemomatosis de la

Porta

Cirrosis Hepatica

Higado Metastatico

Mesotelioma de Pleura

SIDA

Trombosis de la Porta

Tuberculosis Peritoneal

Tumor Ovarico

2 0

1 0

10 44

o 2

1 0

1 0

1 0

2 04 2

DISCUSION

La proporcion de ascitis en mayores de 40 afios corrobora

10reportado por literaturas correspondientes con relacion a ia

presencia de liquido ascitico por cirrosis hepatica que fue el

diagnostico que predomino entre las patologias productoras

delmismo.

El liquido ascitico no neutrocitico, es transparente y

en general levemente amarillo. El' liquido con muy pocas

proteinas puede no tener pigmentos y asemejarse al agua. Con

frecuencia las muestras del liquido estan tefiidas con sangre 0

son manifiestamente hemorragic.as por la presencia aumentada

de globulos rojos, otras veces son sanguinolentas debido a

una puncion traumatica. Las muestras de los pacientes con

carcinoma hepatocelular por 10 regular son sanguinolentas

pero alrededor del 10 % de las muestras de los pacientes con

una carcinomatosis peritoneal son rojas.

En cuanto a los diagnosticos de ingresos nuestro estudio

correspondio a 10 documentado en las literaturas revisadas

donde, la mayoria de los pacientes con ascitis tienen cirrosis

80%. En el 20 % restante hay una causa no hepatica de

retencion de liquido. Los canceres de colon, mama, pulmon

y pancreas se relacionan con ascitis, asi como tambien el

sindrome de Meigs, la mastositosis sistemica, entre otros.

La albumina ejerce mas fuerza oncotica por gramo que

otras proteinas.

La medicion de la albumina en el liquido ascitico ha sido

habitual en algunos laboratorios durante casi 15 afios. Pero se

debe tener una gran exactitud en el ensayo para la albumina

con concentraciones bajas de albumina. Por ejemplo menos

de 1 gldl, es importante porque muchos pacientes con ascitis

,tienen u nivel de albumina serico en el espectro de 2.0 g/dl y

un nivel de albumina en elliquido ascitico de 0-1 g/dl.

El higado es el organo de sintesis de la albumina y otras

proteinas, siendo esta primera la mas importante y producida a

una tasa de 12.0 g/dia, 10que representa un 25 % de la sintesis

total de proteinas; esta contribuye a mantener la presion

nicotica del plasma. En los enfermos con ascitis el grado de

hipoalbuminemia empeora con el paso de grandes cantidades

de albumina corporal alliquido ascitico.

En multiples esttidios se ha comprobado que el GASA

permite categorizar la ascitis mejor que la concentracion

de proteinas totales y mejor que otros parametros. Este se

basa en el equilibrio oncotica- hidrostatico. La hipertension

portal da como resultado un gradiente de presion hidrostatica

anormalmente elevado entre el lecho portal y el liquido

ascitico. La diferencia entre la concentracion de albumina

en el suero y el liquido ascitico se. correlaciona en forma

directa con la presion portal. El gradiente de albumina no

explica la patogenia de la formacion de la ascitis ni tampoco

de donde proviene la albumina. Esta prueba es exacta en

aproximadamente un 97% a pesar de la infecci6n del liquido

ascitico, la diuresis, una paracentesis terapeutica, la infusi6n

de albumina y la etiologia de la enfermedad hepatica.

REFERENCIAS

1. Bruce M F, Schaschmid F, Sleisenger M H.

Enfermedades Gastrointestinales y Hepaticas, 6"

Edicion, Buenos Aires (Argentina): Editorial Medica

Panamericana,2000: 1401-1425.

2: Mark H, Beers MD, Robert B. Manual Merk, 9'

Edicion. Barcelona (Espafia): Editorial Harcourt,

2001: 361-362.

3. Anthony FM, Eugene B, Kurt L. Tratado de Medicina

Intema Harrison, 14' Edici6n, Barcelona (Espafia):

Editorial McGraw-Hill, 1998: 240-292.

4. Rodriguez HC, Romero J. Analisis de Superacion

en Pacientes Cirroticos. Revista Gastroenterologica

Mexicana 1996: 6(3): 226-232.

5. Molena LF, Silva A, Santos TE, Genzine T, Miranda

M, Alexander K, et al. Gradientes de Albumina

Suero -Ascitis. GDE Gastroenterologia Endoscopia

Digestiva. 1993; 12 (1): 8-12.

6. Guamer C, Bruce A, Runuon ·MD. Secretos de

Gastroenterologia, Mexico (DF): Editorial Mexicana,

1997: 232-240.

7. Tadataka Y. Manual de Gastroenterologia, Mexico

(DF): Editorial Mexicana, 2000: 158-169.

8. Curciarello J, Adrover R. Catedra Medicina Interna,

Unidad de Hepatologia de. Revista espafiola de

Enfermedades Digestivas 1997; 47 (3): 15-20.

9. Herson-Velez N, Jaime B, Jorge R. Fundarnentos de

Medicina Interna, 3 ra Edicion, Barcelona (Espafia):

Editorial Interamericana, 1990: 480-500.