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7/30/2019 98802045 Anti Depresivos
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Antidepresivos
Dr. Javier De La Hera
Dra. Ana Siso
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BREVE DESCRIPCIN DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
Los trastornos afectivos afecta alrededor del 15 % de la poblacin en eltranscurso de la vida.
La OMS estima que la depresin ser la segunda causa principal demorbilidad para el 2015.
Los trastornos afectivos incluyen tambin el trastorno bipolar, la
ciclotimia y los trastornos afectivos orgnicos.
La depresin mayor es la enfermedad que causa MAYORSUFRIMIENTO HUMANO SUPERANDO INCLUSO ALCNCER SEGN LA OMS.
Farmacos Antidepresivos
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La depresin mayor debe ser distinguida de la tristeza como reaccinnormal a una situacin.
Caractersticas de la Depresin Mayor
Farmacos Antidepresivos
1) Humor depresivo (o irritabilidad en nios y adolescentes),
2) Marcada disminucin del inters o placer
3) Perdida o ganancia de peso
4) Insomnio o hipersomnia5) Agitacin o retardo psicomotor
6) Fatiga o prdida de energa
7) Sentimiento de minusvala o culpa
8) Disminucin de la habilidad para pensar o concentrarse
9) Pensamientos recurrentes de muerte
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La depresin puede ser secundaria a diversostrastornos orgnicos
1) Trastornos neurolgicos: EpilepsiaDemenciasEnfermedad de HuntingtonEsclerosis MltipleNeoplasias
Enfermedad de ParkinsonACVATraumasMigraasInfecciones
2) Procesos Infecciosos e Inflamatorios:SIDAMononucleosisArtritis ReumatoideaTuberculosis
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La depresin puede ser secundaria a diversostrastornos orgnicos
3) Trastornos endocrinos:
Hipo- o Hipertiroidismo
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de AddissonHipopituitarismo
Hipoparatiroidismo
4) Neoplasias:
Cncer de la Cabeza de Pncreas
Cncer Diseminado
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La depresin puede ser secundaria a diversostrastornos orgnicos
5) Frmacos:
AINES
Opioides
Antibiticos/Antimicrobianos (Ampicilina, Sulfonamidas, Metronidazol,
Tetraciclinas)
Antihipertensivos (Alfametildopa, Clonidina)
Antineoplsicos (Vincristina, Bleomicina)
Neurofrmacos (Bromocriptina, Baclofen, Levodopa, Neurolepticos,
Sedativos/Hipnticos),
Esteroides (Corticoesteroides, Anticonceptivos Orales)
Antagonistas Beta-adrenrgicos (Propranolol, Pindolol,etc)
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Disminucin de sntesis de factores de crecimiento
neurales y neurodegeneracin.
Clsicamente dficit aminrgico y
serotoninrgico.
Disfuncin dopaminrgica vinculada a anhedonia y
falta de motivacin.
Modelo actual se basa en la interaccin estrs-
diatesis para entender la depresin.
Hipersensibilidad de receptores aminrgicos y
serotoninrgicos .
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ANTIDEPRESIVOSEstructura qumica
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ANTIDEPRESIVOS CICLICOSClasificacin qumica
1) TRICICLICOS AMINAS TERCIARIAS (grupo amino unido a tres carbonos):
AMITRIPTILINA (tryptanol )
CLOMIPRAMINA (anafranil )
DOXEPIN (sinequan )
IMIPRAMINA (tofranil )
TRIMIPRAMINA (surmontil )
2) TRICICLICOS AMINAS SECUNDARIAS (grupo amino unido a dos carbonos):
AMOXAPINA (asedin )
DESIPRAMINA (norpramin )MAPROTILINA (ludiomil )
NORTRIPTILINA (pamelor )
PROTRIPTILINA (vivactil )
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ANTIDEPRESIVOSClasificacin qumica
3.1.) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION SEROTONINA:FLUOXETINA (prozac ) ESCITALOPRAM (lexapro)FLUVOXAMINE (luvox ) CITALOPRAM (seropram)PAROXETINA (paxil )SERTRALINA (zoloft )
3.3.) INHIBIDORES DUALES DE LA RECAPTACION DE 5HT Y NOREPINEFRINA:VENLAFAXINA (efexor )MINALCIPRAM
DULOXETINA (cymbalta)
3.2.) ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS:BUPROPION (wellbutrin )NEFAZODONE (serzone )TRAZODONE (trittico )MIANSERINA (athimil )
AMINEPTINA (provector )MIRTAZAPINA (remeron )
3) ANTIDEPRESIVOS NO TRICICLICOS (nueva generacin de AD):
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1) IRREVERSIBLES
INHIBIDORES DE LA MAO
2) REVERSIBLES (selectivos para MAO-A)A) MOCLOBEMINA (aurorix )B) BROFAROMINA
1.2.) NO HIDRAZINICOS:A) TRANILCIPROMINA (no selectivo)B) PARGILINA (no selectivo)C) CLORGILINA (selectivo para MAO-A)
D) DEPRENILO (selectivo para MAO-B)
1.1.) HIDRAZINICOS:A) IPRONIAZIDA (no selectivo)B) FENELCINA (no selectivo)C) ISOCARBOXACIDA (no selectivo)
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Efecto de los Antidepresivos sobre la SinapsisCatecolaminrgica
5HT1A
5HT2
5HT
5HT
Bomba deRecaptacion
1
NE
NE
2
Antidepresivos Antidepresivos
Terminal
Pre-Sinaptico
Terminal Post-Sinaptico
MAO-AInhibidoresde la MAO
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Efectos Farmacolgicos de los Antidepresivos
Efectos neuroqumicos:
Inhiben tanto la recaptacin de serotonina como de norepinefrina:
aminas terciarias (Ej. Clomipramina) e ISRSs inhiben mas serotonina aminas secundarias (Ej. Desipramina) inhiben mas norepinefrina
Algunos antidepresivos atpicos tienen mecanismos distintos:
Nefazodone y Trazodone [y su metabolito comn activo m-cloro-fenil
piperazina (mCPP)] Inhiben dbilmente de la recaptacin de 5HT Son antagonistas de los autoreceptores inhibitorios pre-sinpticos 5HT1 Aumentan la liberacin de 5HT Agonistas parciales de receptores 5HT post-sinpticos
Antagonistas de los receptores 5HT2
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Efectos neuroqumicos:
Bupropion es un inhibidor leve de la recaptacin de dopamina.
Triciclicos Aminas Secundarias y Terciarias:
Antagonizan competitivamente los receptores:
Histamina H1 y H2
Colinrgicos muscarnicos1-Adrenrgicos
Amitriptilina (amina terciaria) bloquea canales de sodio
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Otros efectos neuroqumicos diversos:
Aumentan la actividad de la protena cinasa dependiente de AMP cclico quefosforila el citoesqueleto
Disminuyen los efectos mediados por glucocorticoides en el SNC.
Aumentan la neurognesis hipocmpica.
Aumenta la transcripcin de ciertos genes que son regulados por AMP cclico(llamados genes regulados por CREB)
Aumenta los niveles del Factor Neurotrfico Derivado del Cerebro (BDNFbrain derived neurotropic factor), que esta reducido en deprimidos
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Efectos sobre el sistema nervioso central:
En personas normales:
somnolencia sensacin de " cabeza ligera "
leve cada de la presin arterial ciertos efectos anticolinrgicos (Ej. boca seca, visin borrosa) sensacin de cansancio dificultad de pensar y concentrarse
En personas deprimidas:
Elevacin del humor, despus de 2-3 semanas
Inicialmente: Desaparicin de la sensacin de fatiga Aumento de la energa antes de que aumente el humor y desaparezcan los
pensamientos de culpa, minusvala, de muerte. Durante este perodo de transicin vigilar al paciente porque aumenta el riesgo de
suicidio.
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Efectos sobre el sueo:
Disminucin del nmero de despertares.
Aumento del sueo no-MOR profundo (FASE 4). Aumento de la latencia de sueo MOR a mas de 90
min.
Efectos sedativos, facilitando la induccin del sueo,especialmente las aminas terciarias (amitriptilina,clomipramina, doxepina) trazodona y mirtazapina.
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Acciones autonmicas (tricclicos):Efectos anticolinrgicos por bloqueo de los receptores
muscarnicos:
retencin urinaria constipacin boca seca visin borrosa
Las aminas terciarias (especialmente amitriptilina) son los msanticolinergicos, mientras que la nueva generacin de antidepresivostienen poco o carecen de ellos.
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Acciones cardiovasculares (tricclicos):
Hipotensin ortosttica (a dosis terapeuticas) producida porantagonismo de los receptores 1-adrenrgicos:
Taquicardia sinusal causado por bloqueo muscarnico y aumento de la liberacinde NE de las fibras simpticas
Ionotropismo negativo causado por un efecto depresor directo sobre elmsculo cardaco (en parte por bloqueo de canales de sodio)
Alteraciones en E.C.G.: aplanamiento de la onda T bloqueo A-V
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FARMACOCINETICA ANTIDEPRESIVOS
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FARMACOCINETICA - ANTIDEPRESIVOS
2) Son drogas lipoflicas y atraviesan la barrera hemato-enceflica
1) Absorcin:
Oral buenaVas I.M. e I.V., especialmente la clomipramina y amiptritilina
40 % a nivel intestinal
3) Volumen de distribucin:
Muy alto, 10-50 lt/kg
10-50 veces mayor que el agua corporal,
Indica alta afinidad tisular y acumulacin en los tejidos.
FARMACOCINETICA ANTIDEPRESIVOS CICLICOS
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FARMACOCINETICA - ANTIDEPRESIVOS CICLICOS
4) Concentraciones plasmticas teraputicas: Triciclicos: 50-250 ng/ml
5) Vidas medias:
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FARMACOCINTICA - ANTIDEPRESIVOS CCLICOS
5) Degradacin:
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Efectos secundarios indeseables de losantidepresivos
2) Disminucin de la memoria y confusin: posiblemente por efectosanticolinergicos, ya que la fisostigmina mejora esta situacin
1) Conversin de depresin a mana: cuando se trata un paciente conun trastorno bipolar en fase depresiva. El paciente bipolar oscila entreuna depresin y una mana (especialmente, venlafaxina)
4) Ereccin peniana (trazodone)
3) Temblor fino, hiperactividad, acatisia, hiperreflexia(especialmente la fluoxetina)
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Efectos secundarios indeseables de losantidepresivos
5) Bajan el umbral para convulsiones clonico-tnicas: especialmenteel bupropion, maprotilina, amoxapina. Deben darse con precaucin enlos nios.
6) Aumento de peso: los triciclicos. Disminucin de peso: los nuevosantidepresivos, especialmente fluoxetina.
7) Retraso o ausencia orgsmica en ambos sexos y que interfieren conla eyaculacin en el hombre. Hacer diagnostico diferencial con disfuncinsexual previa
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Intoxicacin Aguda con Antidepresivos Cclicos
Fase de excitacin:AgitacinConvulsiones tonico-clnicasDistonas
Con antidepresivos muy anticolinrgicos:
Midriasis
Piel EnrojecidaMucosas SecasTaquicardiaRetencin Urinaria
Ausencia de Ruidos Intestinales
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Intoxicacin Aguda con Antidepresivos Cclicos
Medidas:Lavado gstrico
Fisostigmina (antagoniza efectos anticolinrgicos)FenitoinaDiazepam (para convulsiones)Lidocana (para las arritmias)
Fase de coma:Depresin RespiratoriaHipoxiaDisminucin de los ReflejosHipotermia
Hipotensin
I i di d l i hibid d l MAO
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3) Potenciacin de sus efectos sedativos: Alcohol y otros sedativos
2) Inhibicin de todos los efectos de los antidepresivos tricclicos mediante:- Induccin de su metabolismo heptico por:
barbitricos, muchos anticonvulsivantes, fumar cigarrillos.
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO yantidepresivos tricclicos
1) Potenciacin de todos los efectos de los antidepresivos tricclicos:
Desplazamiento de su unin a la albminapor drogas:FenitoinaSaliciladosFenotiazinas
Inhibicin de su metabolismo hepticopor:NeurolpticosEsteroides (incluyendo contraceptivos orales)Inhibidores selectivos de la recaptacin deserotonina (menos sertralina)
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivos
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5) Sndrome Serotoninrgico
Por combinacin de farmacos:Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, clomipramina y triptofano (precursorde la serotonina)+Antidepresivos tricclicos
Inhibidores de la MAOAnalgsicos opioides tipo fenil-piperidina (meperidina -Demerol )
Consiste en: acatisia contracturas musculares y mioclonusescalofros temblorsudoracin ereccin peniana
convulsiones coma
4) Potenciacin de sus efectos anticolinrgico mediante:
Antiparkinsonianos (trihexifenidil Artane -, biperiden -Akineton -)
Neurolepticos (tioridazina -Melaril -, clozapina) con fuerte actividadanticolinrgica
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivostricclicos
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6) Combinacin de antidepresivos tricclicos y inhibidores de la MAO:
No mayor eficacia antidepresiva comprobada
Pueden producir: hiperpirexia, convulsiones y coma
7) Drogas que interaccionan con los inhibidores no selectivos de la MAO que causanhipertensin arterial:
Estimulantes centrales (anfetaminas, cocana)
Simpatomimticos
Medicamentos para el resfriado comn:Sudafec Contac Dimetapp
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivostricclicos
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivos
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8) Combinacin de inhibidores no selectivos de la MAO con:
Alimentos que contienen Tiramina
queso
yogurt
vino
cerveza
aguacate
sardinas
hgado
pasitas
chocolate
caf
salsa desoya
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivostricclicos
I i di d l i hibid d l MAO id i
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NE
NE
Terminal Pre-Sinaptico Simpatico
Degradacion
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivostricclicos
11
Vaso Sanguineo
Higado
MAO-A
Tiramina
MAO-B
Intestino delgado
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1
NE
NE
Terminal Pre-Sinaptico Simpatico
Degradacion
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivostricclicos
11
Vaso Sanguineo
Higado
MAO-A
Tiramina
MAO-B
Intestino delgado
Inhibidores Selectivos de
MAO-A
Tiramina
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1
NE
NE
Terminal Pre-Sinaptico Simpatico
Degradacion
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivostricclicos
11
Vaso Sanguineo
Higado
MAO-A
Tiramina
MAO-B
Intestino delgado
Inhibidores NO
Selectivos de MAO
Tiramina
Crisis Hipertensiva
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El uso fundamental es los trastornos depresivos en adultos y nios,especialmente en la depresin mayor
TRASTORNOS DEL SUEO:
1) Insomnio (trazodone - Trittico ; trimipramina - Surmontil )
2) Narcolepsia con cataleplegia (imipramina)
DOLORES CRNICOS:
Dolores neuropaticos: por diabetes, compresin o traumatismos
Cefaleas: Migraa
Dolores crnicos musculares: Fibromialgia
Usos teraputicos de los antidepresivos
OTROS USOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS CICLICOS
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TRASTORNOS PSICOSOMTICOS DIVERSOS:
1) Ulcera pptica:
(por sus propiedades bloqueantes sobre los receptores de histamina H2)
2) Colon Irritable:
(por sus propiedades bloqueantes sobre los receptores muscarnicos)
3) Dermatitis alrgicas con prurito:
(doxepin, trimipramina, anitriptilina y maprotilina, por ser potentes
antagonistas de los receptores de histamina H1)
Usos teraputicos de los antidepresivos
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El uso fundamental es los trastornos depresivos en adultos y nios,
especialmente en la depresin mayor
Usos teraputicos de los antidepresivos
TRASTORNOS PSIQUITRICOS DIVERSOS:
1) Dependencia a la cocana (desipramina)
2) Enuresis en nios (imipramina)
3) Trastornos de dficit de atencin e hiperactividad (desipramina, imipramina,nortriptilina)
4) Prevencin de ataques de pnico con agorofobia (inhibidores de la MAO como
fenelcina, e imipramina, paroxetina, sertralina)
5) Trastornos obsesivos-compulsivos (clomipramina y fluoxetina)
6) Trastornos de estrs post-traumtico (sertralina)
7) Anorexia y bulimia nerviosa (fluoxetina)
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DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MANIA
Breve descripcin de la mana:
A) Humor elevado, expansivo, o irritable.B) Durante el perodo de alteracin del humor al menos 3 de los siguientes
sntomas:1) Autoestima elevada o grandiosidad2) Mas hablador que antes
3) Vuelo de ideas4) Distractibilidad5) Reducida necesidad de sueo6) Agitacin psicomotora7) Excesiva participacin en actividades de placer que pueden tener
consecuencias peligrosasC) Trastorno en el funcionamiento ocupacional y socialD) Sin alucinaciones 2 semanas antes o despus del sndrome.
Existe otras formas de presentacin, por ejemplo, la enfermedad bipolar donde el individuooscila entre episodios de mana y depresin.
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Las drogas comnmente usadas para el tratamiento de lamana y de la enfermedad bipolar (en fase mana)
2) AnticonvulsivantesCarbamazepinaAcido Valproico
1) Sales de Litio
4) Benzodiazepinas sedativasLorazepamClonazepam
3) Neurolepticos: Olanzapina (Zyprexa)
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1) Disminuye la despolarizacin y la liberacin de dopamina y norepinefrina, pero no serotonina, delos terminales nerviosos.
Mecanismo de Accin:
3) Altera la recaptacin y almacenaje pre-sinptico para aumentar la inactivacin de las monoaminas.
2) Aumenta la liberacin de serotonina del hipocampo.
4) Bloquea la desfoforilizacin del inositol monofosfato (IP), depletando los niveles de inositol ycomo resultado disminuye la formacin fosfatidil-inositol trifosfato (IP3).
Esto interfiere con los receptores acoplados a fosfolipasa C para inducir produccin inositoltrifosfato y diacilglicerol y activar laprotena cinasa C (PKC) ydiacilglicerol (DAG) y aumentarlos niveles intracelulares de calcio.
SALES DE LITIO
F i i S l d Li i
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Farmacocintica - Sales de Litio
3) Indice Teraputico Bajo = 2 3
Concentraciones plasmticas txicas en tratamientos crnicos: sobre 1,5 mEq/Lt
Las oscilaciones plasmticas diarias: 2 o 3 veces
2) Concentraciones Plasmticas Teraputicas:0,75-1,25 mEq/Lt
Medidas usualmente 10-12 horas despus de la ltima dosis.
No se une a protenas plasmticas
Pasa lentamente barrera hematoenceflica
L.C.R.: 40-50 % de los niveles plasmticos
1) Absorcin:Oral, con picos plasmaticos mximos 2-4 hrs
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Farmacocintica - Sales de Litio
Presentacin:
Sales de carbonato de litio son preferidas a las de cloruro de litio porque son menos higroscpicas
Sales de cloruro de litio son menos irritantes al tracto G.I.
5) Vida media: 20-24 hrs
6) Eliminacin:
Por filtracin renal
80 % es reabsorbido principalmente el tbulo proximal.
Deplecin de sodio, por enfermedades concurrentes o restricciones de lquidos,
induce retencin de litio y favorece su toxicidad
4) Volumen de distribucin: 0,7-0,9 Lt/Kg, similar al agua corporal
Ef t S d i d i t ti
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Efectos Secundarios que ocurren a dosis teraputicas
4) Debilidad muscular (por esto, el litio no es recomendado en la miastenia gravis)
5) Temblor fino
6) Edema pretibial
1) Nausea y vomito
2) Diarrea
3) Letrgia
7) Aumento de peso
8) Incremento de la sed (polidipsia)9) Incremento del volumen de orina (poliuria)
Ef t S d i d i t ti
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Efectos Secundarios que ocurren a dosis teraputicas
10) Agrandamiento de la tiroides, por disminucin ligera de T4 y un incremento de la TSH
11) Vrtigo, confusin, coreoatetosis
12) Aumento de los polimorfonucleares
13) Aplanamiento de la onda T en el ECG
14) Dermatitis y vasculititis
15) Convulsiones aun en sujetos no epilpticos
Ef t T i A d
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Efectos Txicos Agudos
vmito
diarrea profusa
temblor grueso
ataxia
coma
convulsiones
Intoxicacin Severa:
nusea vmitodolor abdominal diarrea
sedacin temblor fino
arritmias cardacas hipotensin
albuminuria
Intoxicacin Moderada:
Int r i n s d l Liti n tr s f rm s
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Interacciones del Litio con otros farmacos
Antiinflamatorios no esteroideos: Indometacina y fenilbutazona
Aumentan la reabsorcin del Litio en el tbulo prximal, facilitando una intoxicacin.
Diurticos que aumentan la excrecin de Litio
Diurticos de asa (furosemida),
Diureticos osmticos (manitol)
Acetazolamina
Diurticos tipo tiazidas:
Aumenta la excrecin de sodio, aumentando la reabsorcin de litio, aumentando laprobabilidad de intoxicacin
U t p ti
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Usos teraputicos
Depresin resistente.
Su principal uso:
Pacientes bipolares estabilizados (conducta y metablica-hidro-electrolticamete) No se recomienda para crisis agudas por s solo. Debe acompaarse de un antipsicticoatpico.
Trastorno esquizoafectivo
Otros usos :