PARTO NATURALEs el acto por el cual el producto de la concepcin es separado del organismo materno. Tambin se define como el mecanismo por el cual un mamfero acutico es convertido en un mamfero areo. Segn el Diccionario Salvat, es el conjunto de fenmenos fisiolgicos que conducen a la salida del claustro materno de un feto y sus anexos.El parto puede ser pretrmino, antiguamente conocido prematuro, cuando la expulsin del producto se realiza entre la semana 20 y la 36, contadas a partir de la fecha de ltima regla. A trmino cuando sucede entre la semana 37 y la 42 y postrmino, cuando ocurre despus de la semana 42.El trabajo de parto es el proceso mediante el cual el tero expulsa o trata de expulsar el feto y la placenta, cuando el producto de la gestacin es mayor de 20 semanas y su peso superior a 500 g.Se inicia cuando las contracciones uterinas son lo suficientemente rtmicas, intensas y prolongadas como para producir cambios en el cuello del tero que provocan su dilatacin lo que permite el descenso del feto.Clsicamente se divide en tres perodos: Primer perodo. Va desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta la dilatacin completa del cuello del tero. Dura como promedio 6 horas en la mujer que ha tenido partos anteriores y 8 horas en las que no los ha tenido. Segundo perodo. Se extiende desde la dilatacin completa hasta la expulsin del feto. Dura como promedio de 15 a 30 minutos en la multpara y de 30 a 45 minutos en la primpara. Tercer perodo. Va desde el nacimiento del feto hasta la expulsin completa de la placenta y sus membranas. Dura como promedio de 5 a 10 minutos

CMO PUEDO SABER QUE SE EST INICIANDO EL PARTO?

ltimos mesesdel embarazo

EL PARTOIdentificar cuando se inicia el parto representa una de las inquietudes ms grandes de la pareja y uno de los diagnsticos ms importantes dentro de la prctica obsttrica porque una interpretacin errnea, puede ocasionar complicaciones que ponen en peligro el bienestar materno-fetal.

Nadie sabe exactamente qu da inicio a los dolores de parto, si bien es posible que los cambios hormonales desempeen un papel importante. La mayora de las mujeres se dan cuenta cundo han comenzado los dolores de parto, pero a veces es difcil saber con exactitud.

Durante los ltimos meses del embarazo, la mujer presenta contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser confundidas con el inicio del parto.

Estas contracciones producen el descenso del feto y las modificaciones del tero que van a permitir la salida del beb.Cerca del final del embarazo, las contracciones son ms intensas y frecuentes y pueden hacer pensar que se est iniciando un trabajo de parto; sin embargo, estas contracciones, no producen ni un descenso marcado de la presentacin, ni progreso de la dilatacin, razn por la que a esta condicin se la conoce con el nombre de falso trabajo de parto.

Parto falso Vs. Parto verdadero

Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto, en algunos casos, ocurre la expulsin de abundante moco espeso con o sin sangre que es el llamado tapn mucoso. Esto se debe a la expulsin del moco que est en el canal del cuello uterino, producido por los cambios previos al trabajo de parto y no necesariamente indica un inicio de trabajo de parto inminente.

Es importante diferenciar la expulsin del tapn mucoso con la ruptura de la bolsa de las aguas, donde el lquido que sale es abundante, fluido, de color blanco claro y con un olor caracterstico.

Cuando comienzan los dolores de parto, el cuello uterino se abre (se dilata). El tero, que es un msculo, se contrae a intervalos regulares. Cuando se contrae, el abdomen se endurece. Entre las contracciones, el tero se relaja y se ablanda. Incluso hasta el comienzo de los dolores de parto y durante el comienzo del parto, el beb continuar movindose

QU ES EL ENCAJAMIENTO?

Encajamiento de cabeza

ENCAJAMIENTOEn el embarazo normal el tero es un rgano plvico hasta el tercer mes de gestacin, fecha en que abandona la pelvis y se hace un rgano abdominal y es fcil de palpar por encima del hueso pubis.

A medida que el feto va creciendo el tero tambin lo hace y hacia el octavo mes alcanza su nivel ms alto. A partir de ese momento la cabeza del feto se va metiendo en la pelvis y la gente suele decir que el beb se est encajando.Desde el punto de vista mdico se considera que se produce el encajamiento cuando, en el feto que viene con la cabeza hacia abajo la parte ms ancha de la misma (dimetro biparietal), que usualmente mide 9,5 cm, ha superado el estrecho superior de la pelvis.El encajamiento sucede en las ltimas semanas del embarazo en las mujeres que no han parido o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el trabajo de parto, en las que han tenido partos anteriores.

Encajamiento de cabeza

Una vez que ocurre esto, la mujer siente alivio de los sntomas relacionados con la presin que ocasionaba el tero y el feto sobre el diafragma, responsable de la sensacin de asfixia y taquicardia que con frecuencia presenta la embarazada antes que ocurra el encajamiento.

El hecho que el beb est encajado, no significa necesariamente que todo esta normal porque el beb se puede encajar de nalgas y el parto suele ser imposible.

Gracias al encajamiento, es ms fcil, para algunas madres, comer y respirar durante la ltima semana de embarazo; sin embargo, cuando esto ocurre a algunas madres les cuesta andar y sentarse.

Cuando comienza a notar estos sntomas significa que el parto es inminente y empieza a vivir la gran transicin: pasar del estado de mujer embarazada al de feliz mam.AL MOMENTO DEL PARTOLas mujeres ya sea embarazadas o no, siempre quieren verse bien, pero hay aspectos que deben tomar en cuenta en esta etapa para no poner en riesgo su salud y belleza.

Uno de ellos es la depilacin, que se debe evitar tanto con cera como con productos qumicos en la piel, lser y la depilacin elctrica permanente, mejor espera a que nazca tu beb para hacer este tipo de tratamientos.Mientras tanto se puede usar la cera fra o rasurarse con navaja de afeitar o rasuradora elctrica.Para el momento del parto no es necesario que te afeites, porque en la clnica lo pueden hacer las enfermeras que, generalmente, estn entrenadas para afeitarte de la mejor manera posible.En caso de que el parto sea por va vaginal, una enfermera especializada afeita los genitales solamente lo necesario para el beb salga sin complicaciones, usualmente de la mitad de los labios mayores hacia abajo, que es la zona donde se va a practicar la episiotoma.

Si es una cesrea se afeita la zona del abdomen en la que se va hacer la herida operatoria. En estos casos no es necesario afeitar ms debajo de la regin del cltoris.La ventaja de afeitarse en la clnica es que se realiza justo antes del nacimiento del beb, lo que impide que vuelvan a salir los vellos.

Generalmente, cuando la embarazada se afeita en la casa puede no hacerlo de forma adecuada; adems, si se lo realiza algunos das antes del nacimiento es posible que se infecten algunos poros capilares y sea fuente de infeccin de la futura herida operatoria.

QU ES LA INDUCCIN DEL PARTO Y CMO SE REALIZA?

INDUCCINConsiste en provocar a voluntad la aparicin de contracciones uterinas, antes del inicio espontneo del trabajo de parto, con el propsito de lograr el nacimiento en una fecha determinada. Estas contracciones preparan el cuello uterino, a fin de permitir el nacimiento del producto de la concepcin.

Modificaciones del cuello del tero durante las etapas del parto en primparas y multparas

La induccin del parto se debe diferenciar de la conduccin del parto, en esta ltima, lo que se hace es aumentar la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas que se iniciaron espontneamente.

En el comienzo del embarazo el cuello es largo, grueso, generalmente est cerrado, localizado hacia la parte posterior de la vagina y se distinguen fcilmente un orificio externo y uno interno.El cuello va madurando por efecto de las contracciones uterinas que ocurren durante el embarazo, pero sobre todo las de las ltimas semanas, de manera que el orificio externo se acerca al interno, hasta el punto en que ya no es posible su diferenciacin anatmica, en este caso se dice que el cuello est borrado. Adems se pone blando, en posicin central y con 1 a 2 cm de dilatacin. Es el estado del cuello ideal para realizar la induccin del trabajo de parto.La induccin del parto est indicada cuando los beneficios para la madre, el feto o ambos superan la continuacin del embarazo.

Cuando los casos son bien seleccionados, se obtienen mejores resultados que llevan a una reduccin del porcentaje de cesreas, disminucin de las complicaciones maternas y fetales, la estancia hospitalaria, el costo diario de hospitalizacin, el tiempo de recuperacin y el retorno a la actividad habitual de la paciente.

Mdico

Existen dos tipos de induccin:Por indicacinQue se practica por problemas maternos, fetales o de ambos, que se puede agravar con la continuacin del embarazo o que se puede prevenir o disminuir con la interrupcin del mismo, independientemente de que esta situacin se haya originado antes o durante el embarazo.ElectivaQue se realiza en embarazadas sanas, sin problemas, por deseos de la paciente, del especialista o de ambos, siempre y cuando no vaya en detrimento de la salud materno-fetal. Es un procedimiento muy utilizado y cuando el mdico toma la decisin de una induccin electiva, debe dar una explicacin extensa a la pareja de las ventajas, desventajas, riesgos, etc.

Debe ser una decisin conjunta entre la pareja y el mdico, con el fin de compartir responsabilidades porque si la induccin es exitosa no hay problema, pero cualquier complicacin que ocurra, la pareja va a culpar a la induccin o al mdico, si fue una decisin tomada a conveniencia de este ltimo. Cuando existe acuerdo acerca de la fecha de la induccin, en algunos casos se indica un medicamento para tomar o colocarse en la vagina el da anterior o el mismo da en que se programa la induccin. Esto se hace para provocar cambios en el cuello del tero, que faciliten la ruptura de las membranas.La embarazada viene a la consulta, usualmente en la maana, para practicar un tacto y proceder a la ruptura de las membranas. Este procedimiento se tolera bien y, en la mayora de los casos, por si slo es capaz de iniciar el trabajo de parto. La ruptura de membranas tiene la ventaja que permite ver las caractersticas del lquido amnitico, lo cual puede dar una idea del bienestar del beb.Un lquido de color claro, generalmente indica que hasta el momento todo est bien, pero un lquido de color verde indica sufrimiento fetal y, con frecuencia, se practica una cesre. Si el color es amarillo verdoso es recomendable tomar medidas especiales de vigilancia fetal, como es el monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca. Si las contracciones no se inician espontneamente, se procede a administrar oxcitocina (Pitocin), con el cual se va a iniciar el trabajo de parto. Este medicamento, si se utiliza en forma adecuada, tiene ms ventajas que desventajas y como va a estar con sedacin, analgesia o anestesia, no va a tener dolor.

QU CONDICIONES SE NECESITAN PARA UN PARTO NORMAL?

Embarazo

PARTOPara que ocurra el parto, es preciso un canal de parto adecuado, una contraccin uterina y abdominal normal y una colocacin adecuada del feto dentro del tero.Al inicio del trabajo de parto, la situacin del feto con respecto al canal del parto es determinante para la va por donde va a salir el feto.SITUACIN

Consiste en la relacin del eje longitudinal fetal con el eje materno y son posibles las siguientes situaciones: longitudinal, transversa y oblicua.La primera es la ms frecuente en los embarazos a trmino y puede ser longitudinal ceflica, que es cuando el feto viene con la cabeza hacia abajo, o longitudinal podlica, que es cuando viene con los pies hacia abajo.La razn por la que la situacin longitudinal es la ms frecuente, es porque la cavidad uterina tiene un dimetro longitudinal mayor que el transverso lo que permite un mejor acomodo del feto en su eje mayor, que es el longitudinal.

Variedades de situacin fetal

A. Longitud ceflicaB. Longitud podlica C. TransversaD. Oblicua

Variedades de situacin fetal

A. Presentacin fndicaB. Presentacin compuestaEl parto normal por va vaginal se da solamente cuando la situacin es longitudinal, en las otras dos situaciones (oblicua y transversa) se debe practicar una cesrea porque es prcticamente imposible que el feto pase a travs del canal del parto si sufrir lesiones.

PRESENTACIN

Es la parte del feto que se pone en contacto con la pelvis, cuando se est cerca el momento del parto, y puede ser: Ceflica, de nalga, de hombro, fnica (cordn umbilical) y compuesta. Ceflica, es aquella en la que la cabeza es la parte que se presenta en el estrecho superior de la pelvis. Constituye la forma de presentacin ms frecuente porque la cavidad uterina tiene una forma de pera, con la parte ms amplia hacia el fondo uterino y la ms estrecha hacia el segmento uterino inferior. De nalgas, es cuando el polo podlico es el que se presenta en la pelvis, es la segunda forma de presentacin mas frecuente y aunque el parto vaginal es posible, es preferible una cesrea. De hombro, es cuando el hombro anterior o posterior se presentan en la pelvis y en este casos el parto vaginal es imposible. Fnica, es cuando la parte que se presenta primero en la parte superior de la pelvis es el cordn umbilical y se debe practicar cesrea de emergencia. Compuesta, es cuando dos o ms partes del feto se introducen el la pelvis, la ms frecuente es cabeza, con mano, en estos casos se puede intentar meter la mano e intentar un parto por va vaginal; si no se puede realizar esto es preferable una cesrea

CMO ES EL MECANISMO DEL PARTO NORMAL?

MECANISMO DEL PARTO Para que el parto sea normal, es preciso que el feto ofrezca sus menores dimetros a los mayores de la pelvis materna. Debido a que los dimetros mayores de la pelvis varan de acuerdo a los diversos planos por lo que tiene que pasar el feto a travs del canal del parto, el feto debe realizar una serie de movimientos de adaptacin y acomodacin llamados movimientos cardinales, que son los siguientes:

Descenso y flexin

Descenso.Se produce en todos los pasos del mecanismo del parto y es la condicin indispensable para que salga el feto. Depende, fundamentalmente, de la contraccin uterina que ejerce presin directa sobre el parte fetal que est en el fondo, de la contraccin de los msculos abdominales y del diafragma y, en menor grado, de la presin del lquido amnitico y de la extensin y estiramiento del feto.Flexin. Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea del cuello uterino o de las paredes y piso de la pelvis. El mecanismo por el que ocurre se explica por las leyes de palanca, debido a la forma en que la cabeza se inserta en el tronco, que obliga a la flexin, de tal manera que el mentn se pone en contacto con la horquilla esternal.

Encajamiento

Encajamiento. Se considera que la cabeza fetal est encajada, cuando el dimetro biparietal del feto est a nivel del estrecho superior y la parte ms saliente del feto llega escasamente al nivel de las espinas citicas. El encajamiento sucede en las ltimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el trabajo de parto.

Rotacin interna

Rotacin interna. El feto desciende en posicin oblicua o transversa hasta llegar al estrecho medio de la pelvis donde realiza una rotacin.Esta ocurre porque el dimetro mayor de la pelvis sea a ese nivel es el antero-posterior y, adems, porque la posicin del msculo elevador del ano es en forma de V invertida y la de los ileo-coxgeos en V, lo que le confiere una forma romboidal al canal del parto, en la cual el dimetro mayor es el antero-posterior. La rotacin interna es indispensable para completar el parto normal a menos que el feto sea pequeo.

Extensin

Extensin. Es el producto de dos fuerzas: la de la contraccin uterina, que empuja hacia abajo y afuera, y la del suelo perineal, hacia arriba y afuera, buscando el orificio vulvar. Debido a la ubicacin de la vulva hacia arriba y adelante, la extensin debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar.

Rotacin externa

Rotacin externa. Una vez que la cabeza est afuera, tiende a adoptar la misma posicin que tena antes de la rotacin interna y, por eso, se llama tambin restitucin. Se produce porque, en esos momentos, el dimetro biacromial (entre los dos hombros), se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se coloca en el dimetro antero-posterior del estrecho medio. De esta manera, habr un hombro anterior, que es el que est en contacto con el pubis, y otro posterior, en contacto con la concavidad del sacro.

Expulsin

Expulsin. La expulsin de la cabeza es seguida por la expulsin de los hombros, primero el anterior, que aparece por debajo del pubis y luego el posterior, que distiende el perin. A continuacin ocurre la expulsin del resto del cuerpo

CMO SE ATIENDE EL PARTO?

EL PARTODurante un trabajo de parto normal, la mujer puede adoptar la posicin que ella desee, preferiblemente caminando o acostada sobre el lado izquierdo. Las posiciones erectas, parecen vincularse con una duracin ms breve del primer perodo y mejor tolerancia al dolor, particularmente antes de los 5 cm de dilatacin.Si se utiliza la anestesia peridural, la paciente debe permanecer acostada, preferiblemente sobre el lado izquierdo, para favorecer la circulacin de sangre por el territorio placentario.El tacto vaginal debe ir precedido de aseo perineal y otras normas de antisepsia. Su frecuencia vara de acuerdo al tacto previo, grado de actividad uterina, estado de las membranas, etc.; de tal manera que, en un parto normal de 8 horas, no se deben practicar ms de 3 a 4 tactos. La frecuencia cardiaca fetal se puede controlar con la ayuda de un estetoscopio, con un aparato de Doppler fetal o con el uso del monitoreo fetal electrnico, que permite observar en una grfica las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca.

Anestesia local y tipos de episiotomaA: media B: oblicua C: transversal

Una vez bajo el efecto de la anestesia, que puede ser local o peridural, se procede a practicar la episiotoma, que es una incisin que se hace en la regin vulvar con el fin de ampliarla y evitar desgarros. Si no se hace esta intervencin, como ocurre en algunos pases y cuando se recurre al parto de pie o en agua, se pueden producir desgarros de los msculos de la pelvis que puede tener consecuencias importantes como incontinencia urinaria, rectal, prolapso, etc.En la gran mayora de los partos, el nacimiento ocurre primero con la salida de la cabeza, con la cara mirando hacia atrs, los hombros tienen una direccin antero-posterior y sale primero el anterior y luego el posterior y, por ltimo, el resto del cuerpo.

Para evitar desgarros de los msculos de la pelvis, o peor an, del recto, el mdico toma parte activa en el procedimiento con la maniobra de Ritgen, presionando el perin hacia dentro y arriba y la cabeza hacia abajo.

Maniobra de Ritgen

Una vez la cabeza afuera se permite que las contracciones de la vagina compriman el trax del feto, para favorecer la expulsin de las secreciones que se encuentran en el tracto respiratorio y, as, favorecer el inicio de la respiracin.Cuando la posicin de la cabeza fetal en la pelvis es diferente, ya sea porque viene con la cara mirando hacia delante o porque en vez de venir de cabeza (ceflica) viene de pies (podlica), el parto generalmente se retrasa y puede que aparezcan complicaciones que ponen en peligro el bienestar materno-fetal. Por eso es preferible que ante la menor complicacin se practique una cesrea y cada vez menos se recurra al parto instrumental con frceps, ventosa o esptulas.

Expulsin de secreciones

La extraccin del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con los dedos ndice y medio en forma de tijera ejerciendo traccin hacia abajo y afuera para la extraccin del hombro anterior, seguido de traccin hacia arriba y afuera para el hombro posterior y el resto del cuerpoUna vez que sale el beb, en la gran mayora de los casos se inicia la respiracin espontnea y el llanto. La creencia de que al bebe se le tienen que dar nalgadas para que inicie el llanto es falso y producto de creencias populares. Slo un pequeo nmero de recin nacidos puede requerir cierto grado de estimulacin para iniciar la respiracin, pero en ningn caso nalgadas. Cuando se ha iniciado el llanto, el mdico ha limpiado bien la cara y se ha cortado el cordn umbilical, el bebe se puede colocar sobre el vientre materno para un primer contacto con sus padres. Luego se le entrega al pediatra para su primera revisin mdica y, si todo est bien, se le coloca en el pecho a la madre para que inicie la lactancia maternal y el apego precoz.Unos 5 a 10 minutos luego del nacimiento se produce la expulsin de la placenta llamada tambin alumbramiento. Luego se procede a revisar el tero y el canal de parto para estar seguro de que la placenta ha sido expulsada por completo y para descartar desgarros del canal de parto. Si todo est bien se procede a la sutura de la episiotoma.

A los pocos minutos la madre es enviada a su habitacin. Si recibi anestesia se puede levantar a las 4-6 horas del nacimiento y a las 24-48 horas se pude ir a la casa, si fue parto normal, o a las 48-72 horas, si fue parto por cesrea

CAPTULO 8 - PELVIS Y RELACIN FETO-PLVICA

La tcnica e interpretacin de las imgenes plvicas ha cambiado dramticamente en el curso de los aos. El estudio de la relacin feto-plvica, le permite al clnico contar con un instrumento adicional para el diagnstico de la desproporcin feto-plvica (DFP).La tcnica ms usada en la evaluacin de esta relacin es la radiopelvimetra, de la cual se han descrito mltiples mtodos, siendo los ms usados los de Snow-Lewis y Colcher-Sussman. En ambos se toman dos placas radiolgicas: una lateral y otra antero-posterior, que permiten la evaluacin de los diferentes planos de la pelvis (estrecho superior, medio e inferior) y establecer su relacin con el tamao de la cabeza fetal.Tambin se puede evaluar el tipo de presentacin, la variedad de posicin y el grado de encajamiento del feto.Recientemente se han desarrollado nuevas tcnicas imagenolgicas para la evaluacin de esta relacin entre las que se encuentran: la TAC, que tiene una gran exactitud diagnstica con baja tasa de exposicin radiolgica al feto;la RMN, que permite una evaluacin de la relacin feto plvica con gran exacitud sin necesidad de la exposicin a radiaciones, pero con un alto costo; el ultrasonido, que ha demostrado ser de poca utilidad en la evaluacin de la pelvis, pero de gran utilidad en la evaluacin del feto; y el ndice feto-plvico, que combina la evaluacin radiolgica de la plvis con la evaluacin ecogrfica del feto, tiene la ventaja de evaluar la relacin de la plvis sea con el feto en su totalidad y no exclusivamente con la cabeza fetal.Es importante destacar que la interpretacin de los hallazgos nunca es determinante para la toma de decisiones porque el criterio clnico debe prevalecer sobre los resultados imagenolgicos y cada paciente debe ser valorada individualmenteCAPTULO 9 - CONTRACCIN UTERINA Y ABDOMINAL

La contraccin uterina es indispensable para que ocurra el parto, por eso es necesario entender su fisiologa para poder manejar las desviaciones de lo normal que pueden provocar parto pretrmino y distocias.La fibra muscular del segmento uterino superior, tiene la particularidad de que cuando ocurre la fase de relajacin, esta no es completa aunque el tono permanece normal, lo cual hace que la cavidad uterina se haga cada vez menor y expulse su contenido. Por el contrario, al terminar la contraccin la fibra muscular del segmento uterino inferior no recobra su longitud original lo que favorece una mayor amplitud que permite la salida del feto.La contraccin tiene una frecuencia, intensidad y duracin que aumenta a medida que la gestacin se acerca a su trmino, alcanza su mximo durante el trabajo de parto, disminuyen durante el alumbramiento y desaparecen en el curso del puerperio.La actividad uterina se mide en "Unidades Montevideo" y representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas por el nmero de contracciones, en un perodo de 10 minutos de vigilancia. Existen una serie de factores que pueden favorecer las contracciones uterinas, pero la creencia de que el ejercicio y el coito pueden aumentarlas es errnea.No existe evidencia definitiva de que el estrs favorezca las contracciones y el parto pretrmino. La actividad uterina se mide en "Unidades Montevideo" y representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas por el nmero de contracciones, en un perodo de 10 minutos de vigilancia.Existen una serie de factores que pueden favorecer las contracciones uterinas, pero la creencia de que el ejercicio y el coito pueden aumentarlas es errnea. No existe evidencia definitiva de que el estrs favorezca las contracciones y el parto pretrmino.CAPTULO 13 - ANALGESIA Y ANESTESIA

El dolor que se produce durante el trabajo de parto se puede controlar efectivamente con un mnimo de riesgos y efectos secundarios para la madre y el feto, siempre que se utilicen adecuadamente los medicamentos y se empleen las tcnicas anestsicas apropiadas.La historia obsttrica debe incluir informacin que ayude a determinar riesgos en el uso de drogas analgsicas o tcnicas anestsicas especficas. Durante el perodo de latencia del trabajo de parto y en las fases iniciales del perodo de dilatacin se recomienda el uso de medicacin analgsica sistmica. Una vez alcanzada una dilatacin cervical de 4 cm o mayor se puede utilizar la anestesia regional.En caso de existir alguna contraindicacin para este tipo de anestesia se pueden utilizar analgsicos sistmicos no sedantes en combinacin con otro tipo de anestesia regional.La anestesia epidural continua es la tcnica ideal para la conduccin del trabajo de parto y para la cesrea. En caso de emergencia la anestesia general es la indicada porque el efecto se obtiene en forma inmediata.El control del dolor post-operatorio ayuda a la rpida recuperacin de la paciente, con efectos que van ms all de la sensacin de bienestar porque tiene que ver con la evolucin de las funciones nerviosas autonmicas y la prevencin de la aparicin del dolor crnico. Es conveniente instituir medicacin analgsica preventiva porque disminuye la capacidad de transmisin de las fibras sensoriales del dolor y permite utilizar una menor dosis de analgsico con la consiguiente disminucin de los efectos CAPTULO 14 - PUERPERIO NORMAL

El puerperio es el perodo que se inicia inmediatamente despus del alumbramiento y culmina con la regresin de todos los rganos a su estado pre-embarazo. Durante este perodo los cambios ms marcados ocurren en los rganos genitales, en donde el tero vuelve a su posicin y se expulsan los loquios.En la vulva y el perin ocurren procesos de cicatrizacin que pueden ser dolorosos. Tambin existen una serie de alteraciones hormonales que impiden la ovulacin hasta la tercera semana de puerperio, en las mujeres que no dan lactancia, y que persiste por ms tiempo en las que la dan, sobre todo si se mantiene un esquema de lactancia completa o casi completa.Las modificaciones en el tracto urinario favorecen la retencin de orina, por lo que se debe estar alerta y tomar las medidas adecuadas para evitar las infecciones.Tambin suceden una serie de modificaciones en las glndulas mamarias que las preparan para la lactancia y que pueden causar aumento de la temperatura.Tambin suceden una serie de modificaciones en las glndulas mamarias que las preparan para la lactancia y que pueden causar aumento de la temperatura.Una vez que ha terminado el parto se deben vigilar los signos vitales, sangrado genital, tono uterino y cualquier signo de alarma que indique un estado patolgico. El tiempo de estancia hospitalaria vara mucho de acuerdo a cada persona y al hospital en donde se atendi el parto, aunque el ms aceptado es el de 24 horas para un parto normal y 48 horas para una cesrea.La mujer antes de ser dada de alta, debe ser orientada acerca de la limpieza del rea genital, la ingesta de medicamentos, relaciones sexuales, etc. Se recomienda el control a las tres semanas del puerperio para evaluar el rea genital, el tero, las mamas y para iniciar algn mtodo anticonceptivoPresentaciones de parto

Durante el trabajo de parto y el parto mismo, su beb debe pasar a travs de sus huesos plvicos para llegar a la abertura vaginal. El objetivo es encontrar el camino ms fcil para salir. Ciertas posiciones del cuerpo hacen que el beb tenga una forma ms pequea, lo que facilita el paso de su beb por este pasaje estrecho.La mejor posicin para que el beb pase por la pelvis es con la cabeza hacia abajo y el cuerpo encarando la espalda de la madre. Esta posicin se conoce como posicin occipital anterior.InformacinExpanda seccinSe utilizan ciertos trminos para describir la posicin y movimiento de su beb a travs del canal del parto.POSICIN FETALLa posicin fetal hace referencia a la parte de su pelvis donde se encuentra la parte que se presenta. La parte que se presenta. La parte que se presenta es la parte del beb que encabeza el camino a travs del canal del parto. En la mayora de los casos esta parte es la cabeza del beb, pero puede ser un hombro, las nalgas o los pies. Espinas citicas o isquiticas. Estos son puntos de hueso en la pelvis de la madre. Normalmente las espinas citicas representan la parte ms angosta de la pelvis. Posicin 0. Esto representa el punto en el que la cabeza del beb se encuentra a la altura de las espinas citicas. Se dice que el beb est "encajado" cuando la parte ms grande de la cabeza ha entrado a la pelvis. Si la parte que se presenta est por encima de las espinas citicas, la posicin se indica como un nmero negativo que va de -1 a -5. En las madres primerizas la cabeza del beb se puede encajar a las 36 semanas del embarazo. Sin embargo, el encajamiento puede suceder ms adelante en el embarazo o incluso durante el parto.SITUACIN FETALEsto se refiere a la manera en la que se alinea la columna vertebral del beb con la de la madre. La columna vertebral de su beb se encuentra entre la cabeza y la rabadilla.En la mayora de los casos, su beb se asentar en una posicin en la pelvis antes de que comience el parto. Si la columna de su beb est orientada en la misma direccin (es paralela) a la de usted, se dice que el beb est en situacin longitudinal. Casi todos los bebs estn en posicin longitudinal. Si el beb se encuentra de lado (es decir, formando un ngulo de 90 grados respecto a su columna vertebral), se dice que el beb est en situacin transversal. ACTITUD FETALLa actitud fetal describe la posicin de las partes del cuerpo de su beb.La actitud fetal normal comnmente se conoce como posicin fetal. La cabeza est inclinada sobre el pecho. Los brazos y las piernas estn recogidos hacia el centro del pecho. Las actitudes fetales anormales incluyen tener la cabeza extendida hacia atrs de manera que la frente o la cabeza se presentan primero. Otras partes del cuerpo pueden estar colocadas detrs de la espalda. Cuando esto sucede, la parte que se presenta ser ms grande al pasar por la pelvis. Esto puede dificultar el parto.

PRESENTACIN FETALLa presentacin fetal describe la manera en la que est colocado el beb para salir por el canal del parto para el alumbramiento.La posicin ms deseable para su beb dentro de su tero al momento del parto es con la cabeza hacia abajo. Esto se conoce como presentacin ceflica. Esta posicin hace que el paso de su beb a travs del canal del parto sea ms fcil y seguro. La presentacin ceflica ocurre en alrededor del 97% de los partos. Existen distintos tipos de presentacin ceflica que dependen de la posicin de las extremidades y la cabeza del beb (actitud fetal). Si su beb se encuentra en cualquier posicin que no sea con la cabeza hacia abajo, su mdico podra recomendarle un parto por cesrea. La presentacin de nalgas es cuando la parte posterior de un beb est hacia abajo. La presentacin de nalgas sucede alrededor del 3% de los casos. Existen varios tipos de presentacin de nalgas: Un nacimiento total de nalgas sucede cuando los glteos se presentan primero y tanto las caderas como las rodillas estn flexionadas. Un nacimiento de nalgas natural es cuando las caderas estn flexionadas de manera que las piernas estn derechas y completamente levantadas hacia el pecho. Otras posiciones de nalgas ocurren cuando los pies o las rodillas se presentan primero. Si el feto se encuentra en posicin transversal, un hombro, un brazo o el tronco pueden presentarse primero. Este tipo de presentacin ocurre menos del 1% de las veces. La situacin transversal es ms comn cuando da a luz antes de la fecha de parto, o si tiene gemelos o trillizos.

MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTOConforme su beb atraviesa el canal del parto, la cabeza cambia de posicin. Estos cambios son necesarios para que su beb quepa y avance a travs de la pelvis. Dichos movimientos de la cabeza de su beb se llaman movimientos cardinales del parto.Encaje Esto es cuando la parte ms ancha de la cabeza de su beb ha entrado a su pelvis. El encaje le indica a su proveedor de atencin mdica que su pelvis se ha expandido lo suficiente como para permitir que la cabeza del beb baje (descienda). Descenso Esto es cuando la cabeza de su beb bajams(desciende) a travs de su pelvis. En la mayora de los casos, el descenso ocurre durante el parto, ya sea conforme se dilata el cuello uterino o despus de que comience a pujar. Flexin Durante el descenso, la cabeza del beb se flexiona hacia abajo de manera que la barbilla toca el pecho. Con la barbilla inclinada es ms fcil que la cabeza del beb pase a travs de la pelvis. Rotacin interna Conforme la cabeza de su beb desciende ms y ms, sta casi siempre rotar de manera que la nuca quede justo detrs del hueso del pubis. Esto ayuda a que la cabeza se adapte a la forma de su pelvis. Normalmente el beb se encontrar boca abajo de frente a la columna de la madre. En ocasiones el beb rotar de manera que su cara quede de frente al hueso pbico. Conforme la cabeza de su beb rota, se extiende o se flexiona durante el parto, el cuerpo permanecer en posicin con un hombro abajo, orientado a su columna, y el otro orientado hacia arriba, a su vientre.

Extensin Conforme el beb alcanza la abertura de la vagina, normalmente la nuca est en contacto con su hueso pbico. En este punto, el canal del parto se curva hacia arriba y la cabeza del beb tiene que extenderse hacia atrs. As, la cabeza rota debajo y alrededor del hueso pbico. Rotacin externa Conforme la cabeza del beb se extrae, rotar un cuarto de giro para quedar alineada con el cuerpo. Expulsin Luego de que se extrae la cabeza, el hombro superior se extrae debajo del hueso pbico. Despus del hombro, el resto del cuerpo suele extraerse sin ningn problema. Nombres alternativosExpanda seccinActitud fetal; Presentacin de hombros; Presentacin o parto de nalgas; Presentacin ceflica; Presentacin fetal anmala; Situacin fetal; Posicin fetal; Movimientos cardinalesImgenesExpanda seccin El parto Parto de emergencia Parto de emergencia Presentaciones de parto Cesrea - Serie Presentacin de nalgas - Serie ReferenciasExpanda seccinKilpatrick S, Garrison E. Normal labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, et al, eds.Obstetrics: Normal and Problem PregnanciesLanni SM, Seeds JW. Malpresentations and shoulder dystocia. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, et al, eds.Obstetrics: Normal and Problem PregnanciesActualizado 12/26/2014Expanda seccinVersin en ingls revisada por: Irina Burd, MD, PhD, Assistant Professor of Gynecology and Obstetrics at Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Isla Ogilvie, PhD, and the A.D.A.M. Editorial team

PUERPERIO NORMAL

Uno de los objetivos de los que trabajamos en salud, es la disminucin de la Morvimortalidad, a travs de acciones de promocin y prevencin, y la asistencia oportuna y correcta de las enfermedades. Los que ejercemos la obstetricia, sabemos que el puerperio, conlleva un elevado riesgo de Morvimortalidad materna, convirtindose su disminucin, en uno de nuestros objetivos. Para lograr esto es importante tener los conocimientos que nos permitan, el control clnico adecuado, identificar los factores de riesgo, y controlar segn el grado de riesgo, reconocer precozmente las desviaciones, hacer un diagnstico oportuno y un tratamiento correcto, todo esto nos conducir a una disminucin de la Morbimortalidad Materna Puerperal. DEFINICION Es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glndula mamaria experimenta un gran desarrollo. Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del perodo de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 das del pos parto.

ETAPAS DEL PUERPERIO a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostticos uterinos. b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo da, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin. d) Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaa de una lactancia prolongada y activa. FISIOLOGIA Y CLINICA Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgnico, est destinado a lograr la Hemostacia Uterina. En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsin de la placenta y membranas ovulares, ste se produce a nivel del lmite entre decidua compacta y esponjosa (fig. 1); y queda en el tero un lecho esponjoso con vasos sangrantes (fig. 2); la capa basal del endometrio tiene una irrigacin propia que evita los procesos necrobiticos que experimentan las capas superiores. Para una eficaz hemostacia se ponen en juego 2 mecanismos: La retractilidad: fenmeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina. La contractilidad: fenmeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario de la fibra muscular uterina. Fig.1 Placenta y Desidua Basal (sus capas) Ambos fenmenos en conjunto provocan la compresin y oclusin vascular que se denominan Ligaduras Vivientes de Pinard. Clnicamente palpamos un tero de consistencia dura elstica, de limites bien definidos que se denomina "Globo de Seguridad de Pinard", peridicamente adquiere una consistencia dura leosa que provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical. La hemostacia lograda no es total, se pierden pequeas cantidades de sangre rojo rutilante, acompaada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto se denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos son hemticos, y se pierden aproximadamente 500 cc. de sangre. Fig. 2 Desidua basal luego del desprendimiento placentario En este perodo aparecen episodios de chuchos, escalofros y palidez cutnea generalizada, estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres mecanismos fisiolgicos que tratan de explicar estos fenmenos. 1. Disminucin del aporte sanguneo a nivel perifrico que provoca palidez y fro, que trata de conpensarse con temblor. 2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de entrada para grmenes, que provocan una bacteriemia que se acompaa de temblores y escalofros. 3. El pasaje al torrente sanguneo de tejido trofoblstico, y sangre fetal provocan los temblores y escalofros. A nivel cardiovascular hay disminucin del retorno venoso con disminucin de la frecuencia y gasto cardaco, esto se debe a la importante dilatacin de la red venosa abdominal; otra explicacin para la bradicardia es una descarga vagal por deplecin brusca del abdomen; la presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una anomala. La tensin arterial se maneja dentro de parmetros normales. La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevacin brusca que llega hasta los 38 C, este ascenso obedece a los mismos mecanismos que los chuchos y escalofros y suele darse generalmente en pacientes con partos distcicos (fig. 3). Fig. 3 - Curva Trmica Puerperal Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en juego mecanismos involutivos para recuperar los caracteres pregrvidos: Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua esponjosa con vasos escasamente sangrantes, los loquios en los primeros das de este periodo mantienen caractersticas hemticas. El lecho cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar un material serofibrionoso que forma una capa sobre l, en el limite entre decidua esponjosa y vasal aparece un infiltrado leucocitario (con predominio de neutrfilos), tambin aparece un infiltrado perivascular, hialinizacin de las paredes de los vasos y trombos endoluminales, estos mecanismos contribuyen a disminuir las prdidas sanguneas. Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial y por desematizacin del cervix y vagina, al cuarto o quinto da los loquios se convierten en serohemticos con contenido leucocitario y clulas descamadas de cervix y vagina, los loquios nunca deben presentar olor ftido. En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamao normal, las fibras neoformadas sufren una degeneracin hialina, esto se manifiesta clnicamente con una disminucin de la altura uterina a una velocidad de 1 2 cm. / da (Fig. 4). Fig. 4 Involucin uterina puerperal El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer da por la desematizacin que sufre recupera su forma, longitud y consistencia, se restablece el canal cervical que al cuarto o quinto da no es permeable al dedo. La vagina se desematiza, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad igual mecanismo se pone en juego en la vulva. Fenmenos humorales: la desematizacin aumenta el volumen vascular renal que provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiolgica del puerperio). Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos das la eliminacin de creatinina que luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilucin. La leucositosis se normaliza en este perodo. la hipercoagulabilidad sangunea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la agregacin plaquetaria y del fibringeno plasmtico; la velocidad de sedimentacin globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milmetros. Signos vitales: la tensin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parmetros normales. La temperatura al tercer o cuarto da experimenta una elevacin por aumento del metabolismo mamario "bajada de la leche" este aumento no debe durar ms de 24 hs., con disociacin axilorectal a predominio de la axilar y debe descartarse otro foco infeccioso. Otros aparatos: Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentacin cutnea, las estras pasan de un color rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas suconjutivales, las petequias y las hemorragias capilares originadas por los pujos. Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los msculos rectos del abdomen experimentan distintos grados de distasis, si la separacin llega hasta la sinfisis pubiana, la misma se considera definitiva. Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan facilitando la miccin, pero en ocaciones la hiperdistensin de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la relajacin vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo miccional favoreciendo la retencin urinaria, estos hechos desaparecen al final de este perodo. Aparato digestivo: los rganos digestivos vuelven a su posicin normal y retoman su normal fisiologa, durante los primeros das suele haber una hiperdistensin intestinal con disminucin del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipacin que deben retrogradar espontneamente. Aparato respiratorio: la respiracin se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria. Puerperio alejado: a partir de las clulas de la porcin basal de las glndulas endometriales se produce la reepitelizacin endometrial. Los loquios de serohemticos pasan a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la tercer semana pos parto. Hacia el da 12, el orificio cervical interno se debe encontrar totalmente cerrado. Entre los das 10 y 14, el tero se hace intraplvico mediante el proceso involutivo miometrial. El da 21 por un mecanismo no muy claro, se produce una perdida hemtica denominada pequeo retorno. Entre los 30 y 45 das puede reaparecer la ovulacin y en caso de no haber fecundacin reaparece la menstruacin. Puerperio tardo: se extiende desde los 45 das hasta que contine una lactancia prolongada y activa, que puede evitar el retorno al ciclo sexual normal. ATENCION DEL PUERPERIO

La correcta atencin del puerperio consiste en aplicar las medidas necesarias para una adecuada evolucin, detectar factores de riesgo para complicaciones y ejecutar las medidas profilcticas necesarias y si aparecen las mismas diagnosticarlas precozmente para un adecuado tratamiento. Puerperio inmediato: la complicacin mas temida en este periodo es la hemorragia sus factores de riesgo son: multiparidad, edad mayor a 35 aos, embarazo insuficiente o no controlado, macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios, coagulopata, miomatosis uterina, cirugas uterinas previas, hiper estimulacin uterina, parto precipitado, parto instrumental, distosia de hombros, alumbramiento patolgico, parto no institucional, etc. Control Clnico: luego de estar 2 hs. en la sala de post alumbramiento la paciente pasa a la sala de puerperio donde se le efectuar durante este periodo, 3 controles / da. En cada control se evaluar: 1. Anamnesis: se le interrogar sobre la presencia de sntomas relacionados o no al parto. 2. Examen fsico: a) control de signos vitales: se evaluar frecuencia cardiaca, pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura, teniendo en cuenta aquellas alteraciones fisiolgicas ya enunciadas. b) Piel y mucosas: se buscar todos los signos relacionados con la anemia. c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se buscar la presencia de signos relacionados a patologas. d) Abdomen: se buscar la presencia de puntos dolorosos, RHA, flatos y se palpar el tero a travs de la pared abdominal. Se evaluar su ubicacin, tamao y consistencia, si duele o no. Se evaluar la herida quirrgica en caso de cesrea abdominal. e) Genitales externos: se evaluar los loquios, cantidad, color y olor, se controlar la vulva, el perin y la episiorrafia. f) Miembros inferiores: se evaluar la presencia de edemas y varices, se buscarn signos asociados a trombosis venosa profunda. g) Control de los emuntorios: la paciente deber orinar antes de las 12 hs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no lo haga espontneamente, se la invitar a levantarse e intentar la miccin por si sola, si no lo hace se evaluar la presencia de un globo vesical o lesiones parauretreales y ser necesario colocar una sonda vesical manteniendo las normas de asepsia. En pacientes anestesiadas la prdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo miccional, en esos casos se sugerir la miccin aunque no sienta deseos de hacerlo. En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos. 3. Laboratorio. Se solicitar hemograma, VDRL y grupo y factor sanguneo. 4. Indicaciones teraputicas: a) Uterorretractores: Ergotnicos: se utilizara ergonovina 0.6 mg./da, va oral o intramuscular, metil ergometrina 0.6 mg./da intramuscular, metil ergonovina 0.4 mg./da va oral. El uso de ergotnicos esta contraindicado en pacientes hipertensas, se indicar por 24 hs. o se podr utilizar mas das segn evolucin obsttrica. Oxitsicos: esta indicado en pacientes hipertensas o con factores de riesgo para hemorragias, se usar asociado a ergotnicos. b) Antibioticoterapia: se indicar el uso de antibiticos en pacientes con episiorrafia, cesrea abdominal y factores de riesgo para infeccin. Si durante la cesrea abdominal o la episiorrafia se mantuvieron normas de asepsia y no existen factores de riesgo para infecciones se realizar antibioticoprofilaxis con cefalotina 1 gr. por va endovenosa o intramuscular durante el acto quirrgico y otro gramo a las 6 hs. si no se dan las condiciones enunciadas anteriormente se realizar tratamiento antibitico completo durante 7 10 das, las drogas de eleccin son: ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefalotina, eritromicina, gentamicina, etc. c) Analgesia: en caso de cesrea abdominal o episiorragia se indicar analgesia reglada las primeras 24 hs.

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS a) Higiene perineal: se recomendar tres veces por da, se utilizar guantes y se evitar contacto directo de las manos con los genitales, se utilizar antispticos diluidos (DG6, Merthiolate) o agua hervida. La tcnica sugerida es derramar el liquido en sentido anteroposterior, se evitar las duchas vaginales y el uso del bidet. Se mantendr la zona de la episiorrafia limpia, seca y cubierta con apsitos estriles. b) Higiene corporal: no est contraindicada la ducha en las primeras 24 hs. del puerperio. c) Dieta: se sugerir una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuacin intestinal. d) Ejercicios: se aconsejar la movilizacin y deambulacin precoz, se evitar con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las tromboflevitis, favorecer la eliminacin loquial y facilitar la pronta recuperacin de la purpera, en casos de cesrea abdominal se siguen las indicaciones propias de los pos operatorios. Puerperio propiamente dicho: durante los primeros das de este periodo la complicacin ms frecuente siguen siendo las hemorragia, posteriormente y en el puerperio alejado la complicacin predominante son las infecciones. Los factores de riesgo para las infecciones son: estado socioeconmico bajo, embarazo insuficiente o no controlado, incumplimiento de normas de asepsia y antisepsia, rotura prematura o prolongada de membranas, cervicopatas no tratdas, trabajo de parto prolongado, tactos reiterados (ms de 5), periodo expulsivo prolongado, parto instrumental, patologias del periodo placentario, alumbramiento manual, legrado pos alumbramiento, cesrea intraparto, parto no institucional, etc. Control clnico: pasada las primeras 24 hs. la paciente debe continuar internada 24 hs. mas si fue parto por va vaginal y 48 hs. si fue por va abdominal, se le realizaran durante este periodo 2 controles diarios. El control clnico ser el mismo que en el puerperio inmediato. En relacion a los signos vitales no olvidarse que al tercer o cuarto da y al quinto o sexto da pueden aparecer dos picos febriles fisiolgicos, el primero se deber a la bajada de la leche y el segundo a una falta de evacuacin intestinal, pero es el medico quien debe asumirlos como fisiolgicos o no. El tero seguir involucionando a una velocidad de 1 o 2 cms / da. Si a las 72 hs. pos parto no se produce la evacuacin intestinal se administrara laxantes suaves o se realizar enema evacuante. Se evaluarn las mamas, su areola, su pezn, buscando escoriasiones o grietas que constituirn puertas de entrada para infecciones mamarias. Indicaciones al alta mdica: se indicarn como anormalidades la aparicin de: fiebre, dolor en pantorrillas, aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia edematosa o sangrante, tero doloroso, herida quirrgica flogtica o con secreciones, areolas y pezn dolorosos o con grietas sangrantes. La higiene perinial deber realizarse tres veces al da. Se le permitir la ducha corporal y se le prohibir baos de inmersin y el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le recomendara una reincorporacin progresiva a su vida normal. A partir del dcimo quinto da se le sugerir ejercicios suaves para recuperar el tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de los msculos de la pantorrilla. Luego de la primera evacuacin intestinal se le indicara una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deber continuar la suplementacin con hierros y vitaminas. En relacin a su vida sexual se recomendar no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios. Se le darn las informaciones correspondientes sobre anticoncepcin. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones. BIBLIOGRAFIA 1. IFFI Kaminetzky. Obstetricia y perinatologa. 2. Ricardo Schwarz Carlos Duverges Silvestre Sala. Obstetricia. 3. Roberto A. Votta Osvaldo H. Parada. Obstetricia. 4. Uranga Imaz - F. Uranga Imaz (h). Obstetricia Practica. 5. Servicio de Obstetricia del Instituto Dexeus. Tratado de Obstetricia de Dexeus Tratado de Fisiologa Obsttrica. 6. Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Bs. As. Normas en Obstetricias. 7. Servicio de Tocoginecologa Hospital Dr. J. R. Vidal. Normas en Obstetricia. 8. Ministerio de Salud Publica de la Nacin Propuesta Normativa Perinatal Tomo I.