A. Alcalá-Galiano, MJ Argüeso, D. Zamora Mantas, Á. Nóvez, J. Ayala

Servicio de Radiodiagnóstico Servicio de Traumatología Hospital Asepeyo Coslada, Madrid

Seguimiento mediante RM de SUTURAS MENISCALEScon correlación clínica, destacando las roturas

amplias

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOSOBJETIVOS

M & MM & M

RESULTADOSRESULTADOS

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

ÍNDICE

• Evolución del MANEJO QUIRÚRGICO de las lesiones de menisco:

>>> excisión completa abierta >>> resección parcial artroscópica

>>> reparación / reemplazo

• reparación meniscal: 2 % del total de Cx

NO TODAS LAS ROTURAS MENISCALES REQUIEREN RESECCIÓN

• zona R-R (pequeñas) >>> cicatrizar espontáneamente (posible)

• zona B-B >>> resección (meniscectomía parcial)

• zona R-B, roturas mayores o inestables … … teóricamente podrían repararse

R-R R-B B-B

TÉCNICAS de REPARACIÓN• enhebrado de canales vasculares, coágulo autólogo…

• IMPLANTES: (st reabsorbibles) dardos, tornillos, flechas…

• SUTURA– fuera-dentro (outside-in) >> CA y C

• simple y barato

– dentro-fuera (inside-out) >> CP• riesgo lesión VN poplíteo

– todo dentro (all-inside)

• TÉCNICAS HÍBRIDAS ***– combinan implantes + suturas– fácil y rápido (caro) Papoutsidaki A.

Suturing of the meniscal tears.www.acta-ortho.gr

INDICACIONES de REPARACIÓN (idealmente)

– paciente joven (< 40 años)– rotura vertical (no degenerativa) *

– en zona vascular (R-R o B-R)– rotura > 8 mm– rotura LCA asociada

• La valoración de los meniscos operados sigue siendo un RETO para los radiólogos

• papel de la RM convencional (RM) todavía cuestionado– amplia variación en los resultados publicados

* roturas radiales

OBJETIVOS• Valoración por imagen de los meniscos reparados es un

RETO– RM convencional (RM) cuestionada

• Pocos estudios de imagen, valoración postoperatoria > clínica

OBJETIVOS:

1. Evaluar y clasificar la apariencia postoperatoria de los meniscos suturados con RM convencional

2. Correlacionar los hallazgos con la exploración clínica

3. Centrarnos en las roturas amplias reparadas (asas de cubo y roturas longitudinales de 1/3- 2/3)

OBJETIVOS

M & MM & M

RESULTADOSRESULTADOS

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

ÍNDICE

M & M: PACIENTES• Estudio prospectivo 2005 - 2009

• TOTAL: 32 pacientes voluntarios • Con 33 roturas verticales longitudinales• reparación meniscal artroscópica

• RM de seguimiento + evaluación clínica simultánea

• Previamente excluimos 8 pacientes– 6 no pudieron ser contactados/no acudieron– 2 habían sido reintervenidos sin RM previa

• 1 infección• 1 rerrotura

OBJETIVOSOBJETIVOS

M & M

RESULTADOSRESULTADOS

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

ÍNDICE

PACIENTES

• EDAD: 19 – 49; media= 31 años • SEXO: 29 ♂ / 4 ♀

• RODILLA: 18 derecha / 14 izquierda

• MENISCO: – 24 MI – 9 MI

MI

ME

• 15 roturas completas de LCA (47%)+ reconstrucción simultánea

ROTURAS MENISCOTIPO DE ROTURA: dependiendo de localización (R<>B) y extensión (CA-C-CP):

pequeñas periféricas

asas de cubo

longitudinales < 2/3

PEQUEÑAS ROTURAS PERIFÉRICAS R-R = 9 extensión < 1/3

ROTURAS MAYORES EN ZONA R-B:

ROTURAS LONGITUDINALES < 2/3 = 9

ROTURA EN ASA DE CUBO = 15 13 con fragmento luxado

REPARACIÓN MENISCAL

• TODOS LOS CASOS: implantes híbridos reabsorbibles “todo dentro” total= 62

(FasT-Fix® Meniscal Repair SystemSmith & Nephew)

• Se añadieron suturas adicionales en roturas extensas– dentro-fuera: SharpShooter ® (Linvatec); total= 24– fuera-dentro: Makkar ® (Smith & Nephew); total= 3

• suturas totales = 90– media de suturas por paciente = 2.9 (rango 1- 6)

SEGUIMIENTO CLÍNICO• Evaluación clínica sin conocimiento de los resultados de la RM

• CLASIFICACIÓN CLÍNICA: 3 grupos

– ASINTOMÁTICO: no limitación de la actividad, realiza deportes, ausencia de dolor.

– SÍNTOMAS LEVES: dolor intermitente, no limitación de la actividad normal (limitación para algunos deportes), signos meniscales negativos

– SUGESTIVO DE FRACASO: dolor persistente o bloqueos, derrames, etc… limitación de la actividad normal, signos meniscales positivos

RM: TÉCNICA

• RM: Philips Intera 1.5 T• antena de superficie específica• protocolo standard de rodilla

secuencia potenciada en T2 (con supresión grasa)

RM: evaluación de las imágenes

• 2 radiólogos con experiencia en MSK• consenso• conocimiento de la cirugía meniscal • sin conocer el resultado de la exploración clínica • comparativamente con RM preoperatoria

• Clasificación según la intensidad de señal

– grado 0: baja señal en todas las secuencias– grado 1: señal intrameniscal, sin extensión a la superficie– grado 2: imagen lineal de hiperseñal que no alcanza la superficie

articular– grado 3: imagen lineal que se extiende a la superficie articular

GRADOS 0-1-2 se consideran roturas reparadas/cicatriz

GRADO 3 se considera rotura

grado 1 grado 2 grado 3

CONSIDERAMOS LOS HALLAZGOS:

• señal intrameniscal

• morfología meniscal – conservada / alteración del contorno

• patrón y localización de rerrotura– incluyendo roturas en localizaciones ≠

sutura

• fragmentos inestables o desplazados

señal intrameniscal

fragmentos desplazados morfología alteradarotura en localización ≠ sutura

… clasificación más clínica

NUESTRA CLASIFICACIÓN RM

• grupo 0: normal o correctamente reparado– señal y morfología normales– persistencia de señal aumentada (no fluido)

• grupo I: no concluyente (pero no normal)– anormalidad de señal persistente sin alteración morfológica

significativa– alteración morfológica sin clara disrupción del contorno meniscal

normal– defecto de espesor parcial sin pérdida de aposición de bordes

• grupo II: rerrotura o fracaso de la reparación– defecto de espesor completo, disrupción de la morfología normal,

fragmentos desplazados…– rerrotura en la zona de sutura– rotura en una localización distinta a la sutura

• GRUPO 0: normal o reparado >>> REPARADO

–señal y morfología normales–persistencia de señal aumentada (no fluido)

4 meses 8 mesesrotura

original

alt. señal señal normal

• GRUPO I: no concluyente >>> FRACASO

rotura original: asa de cubo+ LCA

tiempo: 24 meses - clinicam. reparado

• GRUPO II: rerrotura, no reparado >>> FRACASO

tiempo: 34 meses - fracaso clínico

rotura original: asa de cubo

RM

señal intrameniscal (T2)

morfología

fragmentos desplazados

rotura ≠ zona de sutura

grupo 0

reparadogrupo I

no concluyente

grupo IIrerrotura

REPARADO

FRACASO

RESULTADOS: RM

• REPARADOS ( 0 ) TOTAL = 17 >>> 52 %

0 a 0 b

II a II b

REPARADOS FRACASOS

• FRACASOS ( I+ II )

TOTAL = 16 >>> 48 %

OBJETIVOSOBJETIVOS

M & MM & M

RESULTADOS

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

ÍNDICE

0 5 10 15 20

grupo II

grupo I

grupo 0 N alt. señal

FRACASOS

• TIEMPO DESDE CIRUGÍA 6-46 meses (media= 18,9)

– REPARADOS media= 22.8 meses– FRACASOS media= 16 meses

La diferencia entre grupos no fue estadísticamente significativa

CORRELACIÓN RM – EXTENSIÓN ROTURA

PERIFÉRICAS PEQUEÑAS

LONGITUDINALES

< 2/3ASAS DE CUBO

9 9 15

REPARADAS

0 % FRACASOS 44 % FRACASOS

73 % FRACASOS

R FR

F

diferencia entre grupos (periféricas-reparadas vs. asas de cubo-fracaso)

MUY estadísticamente significativa: p < 0.0014 (2)

RM – CORRELACIÓN CLÍNICA

diferencia entre grupos (reparado-asintomático vs. fracaso-clínica de fracaso)

MUY estadísticamente significativa: p < 0.0017 (2)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

curado leves síntomas sugestivo de fracaso

REPARADOS

FRACASOS

• 6 artroscopias de revisión– 4 rerroturas (grupo II)– 2 sutura íntegra (1 grupo 0, 1 grupo I)

RM

ASAS DE CUBO

R F

• los peores resultados

• alteraciones morfológicas y de señal más evidentes

• sólo 1/4 (4/15) reparadas con éxito

• 69% de los fracasos fueron asas de cubo

REPARADOS

FRACASOSasas cubo

otras

rotura original: asa de cubo luxada

tiempo: 4 meses - síntomas leves (meniscales -)

ARTRO REVISIÓN: SUTURA OK

LOCALIZACIÓN DE ROTURAS

R F

• El CUERPO fue la porción más propensa al fracaso

– tanto rerrotura en la zona de sutura

– rotura degenerativa ≠ sitio de sutura

• mayor estrés

RECONSTRUCCIÓN LCA

• relacionada con mejores tasas de reparación– hemartros >>> factores de crecimiento

• no fue significativo en nuestra serie

TODAS LAS RODILLAS: ESTABLES(no signos de insuficiencia de LCA)

RM de seguimiento previa

• Varios pacientes tenían RM de seguimiento previa– sin cambios alt. señal persitente – normalización de la señal intrameniscal– de no concluyente a rerrotura

tiempo: 26 meses

• ASOCIADOS CON LA REPARACIÓN MENISCAL:– quistes parameniscales: 7– engrosamiento unión menisco-capsular: 14– bursitis LLI: 1

11/22 presentaban síntomas!! sin signos de fracaso de la sutura en RM

• ASOCIADOS CON LA RECONSTRUCCIÓN DE LCA– infarto óseo: 1– expansión del túnel tibial + colección líquida: 1

• CONDROPATÍA DEGENERATIVA: 3

HALLAZGOS EXTRAMENISCALES

DISCUSIÓN• Apariencia de menisco operado es MUY

VARIABLE y depende de:– rotura original: localización y extensión– tiempo transcurrido desde la cirugía – técnica de reparación: número y tipo de suturas

• Cambios en la señal en el sitio de la sutura pueden persistir mucho tiempo tras la cirugía

NO ES NECESARIAMENTE un signo de rerrotura

• tener en cuenta otros hallazgos

“You can sew it up but you still see the tear”Sweetest Thing

U2 1987

OBJETIVOSOBJETIVOS

M & MM & M

RESULTADOSRESULTADOS

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

DISCUSIÓN

ÍNDICE

Nuestra serie

• Casi todos pero NO TODOS los meniscos presentaron señal anormal en el sitio de sutura

• Cambios morfológicos y de señal relacionados significativamente con extensión de rotura original y número - tipo de suturas– dispositivos reabsorbibles “todo dentro” >>> cambios sutiles– suturas “dentro-fuera” >>> mayor alteración de la señal y

artefactos

• REPARACIÓN ANATÓMICA ≠ RECUPERACIÓN CLÍNICA

– cicatrización anatómica solo valorable mediante métodos invasivos: artroRM/artroscopia >>> pocos estudios

– criterios clínicos tienden a sobreestimar la curación • reparaciones parciales clínicamente silentes

• en ausencia de clara rerrotura, un menisco reparado puede recuperar su función clínica y biomecánica– se requieren estudios a largo plazo

Nuestra serie• signos de rerrotura y nuevas roturas

en pacientes asintomáticos– NO TODAS LAS ROTURAS

MENISCALES SON SINTOMÁTICAS– necesario seguimiento a largo plazo

FACTORES PRONÓSTICOS

• concomitante con reparación LCA (hemartros, factores crecimiento)

• rotura periférica (vascularización)

• extensión de la rotura– resultados discordantes según las series– muchos estudio NO lo consideran

• tiempo transcurrido lesión-cirugía

• edad: controvertido– NO es una contraindicación

• valorar el menisco reparado – signos de rerrotura o fracaso de la reparación

• excluir lesiones extra-meniscales concomitantes

• limitaciones (incluso poco fiable)

– falsos negativos

• … técnicas invasivas (artroRM/artroTC… artroscopia)

PAPEL DE LA RM CONVENCIONAL

LIMITACIONES

• Muestra pequeña

• Consideramos que no es ético realizar artroRM o atroscopia en ausencia de síntomas clínicos

• accidentes de trabajo (mutua laboral) >>> sesgo

CONCLUSIÓN

• Papel de la RM convencional: – valorar meniscos reparados

– excluir patología extra-meniscal concomitante

• Limitaciones

• evaluación inicial técnica inocua y no invasiva (RM)

… técnicas invasivas casos no concluyentes (discordancia clínica-RM)

1º: RM

2º: artroRM/artro TC o artroscopia de revisión

OBJETIVOSOBJETIVOS

M & MM & M

RESULTADOSRESULTADOS

CONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

ÍNDICE

1. Seil R, VanGiffen N, Pape D. Thirty years of arthroscopic meniscal suture: What’s left to be done? Prthop Traumatol Surg Res. 2009 Dec;95(8 Suppl):85-96.

2. Miao Y, Yu ZK, Zheng ZZ, Yu CL, Ao YF, Gong X Wang YJ et al. MRI signla changes in completely healed meniscus confirmed by second-look arthroscopy after meniscal repair with bioabsorbable arrows. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009 Feb 17.

3. Gerdeman AC; Hogan MV, Miller MD. What´s new in sports medicine. Bone Joint Surg Am 2009;91:241-256.

4. Ciliz D, Ciliz A, Elverici E, Sakman B, Yüksel E, Akbulut O. Evaluation of the postoperative menisci with MR arthrography and routine conventional MRI. Clinical Imaging 32 (2008) 212-219.

5. Pujol N, Panarella L, Selmi TA, Neyret P, Fithian D, Beaufils P. Am J Sports Med. 2008 Aug;36(8):1489-95.

6. Tielinen L, Lindahl J, Koskinen S, Hirvensalo E.clinical and MRI evaluation of meiscal tears with bioabsorbable arrows. Sacnd J Surg. 2007;96(3):252-5.

7. Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, Lorbach O, Paessler HH. Results of all-inside meniscal repair with the FasT-Fix Meniscal Repair System. Arthroscopy 2006; Jan 22(1):3-9.

8. Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, Lorbach O, Paessler HH. Results of all-inside meniscal repair with the FasT-Fix Meniscal Repair System. Arthroscopy 2006; Jan 22(1):3-9.

9. Mustonen AOT, Tielinen L, Lindahl J, Hirvensalo E, Kiuru M, Koskinen SK. MRI of menisci repaired with bioabsorbable arrows. Skeletal Radiol (2006) 35: 515-521

10. Haas AL, Schepsis AA, Hornstein J, Edgar CM. Meniscal repair using the Fast-Fix all-inside meniscal repair device. Arthroscopy 2005 Feb;21(2):167-75.

11. Toms AP, White LM, Marshall TJ, Donell ST. Imaging the post-operative meniscus. European Journal of Radiology 54 (2005) 189-198.

12. Kurzweil PR, Tifford CD, Ignacio EM. Unsatisfactory clinical results of meniscal repair using the meniscus arrow. Arthroscopy 2005;21:905.e1-905.e7

13. Hantes ME, Zachos VC, Zibis AH, Papanagiotou P, Karahalios T, Malizos et al. Evaluation of meniscal repair with serial magnetic resonance imaging: a comparative study between conventional MRI and indirect MR arthrography. Eur J Radiol 50(2004) 231-237.

14. Magee T, Shapiro M, Rodriguez J, Williams D. MR arthrography of postoperative knee: for which patients is it useful. Radiology 2003;229-159-163.

15. Steenbrugge F, Verdonk R, Verstraete K. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a 13-year follow-up study. Knee 2002 Sep;9(3): 181-187.

16. Eggli S, Wegmuller H, Kosina J, Huckell C, Jakob RP. Long-term results of arthroscopic meniscal repair: an analysis of isolated tears. Am J Sports Med. 1995 Nov;23(6)

17. Farley TE, Howell SM, Love KF, Wolfe RD, Neumann CH. Meniscal tears: MR and arthrographic findings after arthroscopic repair. Radiology 1991;180:517-522.

18. Scott GA, Jolly BL, Henning CE. Combined posterior incision and arthroscopic intra-articular repair of the meniscus. An examination of factors affecting healing. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:847-861.

OBJETIVOSOBJETIVOS

M & MM & M

RESULTADOSRESULTADOS

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

DISCUSIÓNDISCUSIÓN

ÍNDICE

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS