a c t u a l i d a d y a v a n c e s - masdermatologia.com · Edición electrónica: ISSN 2013-7338...

EditorialEl culto al bronceadoAurora Guerra-Tapia y Elena González-Guerra

Artículo de revisiónEl ovario poliquístico y las enfermedadesdermatológicasJesús S. Jiménez López, Alejandro Olloqui Escalona y Álvaro Díez Álvarez

Mi paciente es…Una mujer con delirio de parasitosis Elena Gil de la Cruz, Alba Calleja-Algarra y Aurora Guerra-Tapia

Frontera dermatológicaCrisis de refugiados en Europa:conocimientos y habilidades enpatología dermatológica, uninstrumento clave en la cooperacióninternacionalR. Ignacio Rodríguez y José Luis del Barrio

La opinión del expertoLa comunicación y nuestra pielMario Fernández Román

Alfa y omega en…Calidad asistencial Alejandro González-Guerra

El beso de la mariposaTrampantojoAurora Guerra-Tapia y Elena González-Guerra

a c t u a l i d a d y a v a n c e s

dermatología®

número 28 • mayo/agosto 2017Edición electrónica: ISSN 2013-7338

www.masdermatologia.com

Incluida en: Dialnet;

Solicitada la acreditación al Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàriesy a la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud

Editorial Glosa, S.L.Avinguda de la Meridiana, 358, 10.ª planta08027 BarcelonaTeléfonos: 932 684 946/932 683 605Telefax: 932 684 923www.editorialglosa.es

Periodicidad cuatrimestralEdición electrónica: ISSN 2013-7338DL B. 10 369-2007Soporte válido

© Editorial Glosa, S.L.Reservados todos los derechos.

más dermatología®

a c t u a l i d a d y a v a n c e s

DIRECCIÓN REDACTORA jEfEAurora Guerra-Tapia. Madrid Elena González-Guerra. Madridwww.auroraguerra.com

COMITÉ EDITORIALRosario Alarcón Cabrera. Concepción,ChileRoberto Arenas Guzmán. México D. F.,MéxicoDiego de Argila Fernández-Durán.BadajozIsabel Bielsa Marsol. BadalonaDaniela de Boni Crotti. Montevideo,UruguayJesús Borbujo Martínez. FuenlabradaAgustín Buendía Eisman. GranadaMariano Casado Jiménez. MadridSantiago Córdova Égüez. Quito,República del EcuadorVicente Crespo Erchiga. MálagaRafael Enríquez de Salamanca. MadridJoan Escalas Taberner. Palma deMallorcaGabriella Fabbrocini. Nápoles, ItaliaGuadalupe Fernández. SalamancaPablo Fernández Peñas. Sídney,AustraliaMarta García Bustínduy. Santa Cruzde TenerifeMinerva Gómez Flores. Monterrey, MéxicoFrancisco González Otero. Caracas,VenezuelaElena de las Heras Alonso. MadridJuan Honeyman Mauro. Santiago deChile, ChileJesús Honorato Pérez. NavarraMariel Isa Pimentel. Santo Domingo,República DominicanaPedro Jaén Olasolo. Madrid

Ángeles Jiménez González. MálagaPablo Lázaro Ochaita. MadridFrancisco Leyva Rodríguez. MadridVíctor López Barrantes. MadridRicardo de Lorenzo y Montero. MadridRaúl de Lucas Laguna. MadridLuis Manso Sánchez, MadridRocío Marecos. Asunción, ParaguayAna Martín Santiago. Palma de MallorcaAlberto Miranda Romero. ValladolidAgustín Moreno Sánchez. MadridEduardo Nagore. ValenciaRosa Ortega del Olmo. GranadaFrancisco Javier Ortiz de Frutos. MadridPablo Luis Ortiz Romero. MadridLorenzo Pérez García. AlbaceteBeatriz Pérez Suárez. MurciaRosa del Río Reyes. MadridCarmen Rodríguez Cerdeira. VigoJosé Luis Rodríguez Peralto. MadridGuillermo Romero Aguilera. CiudadRealRaquel Rivera Díaz. MadridElfida Sánchez. Santo Domingo,República Dominicana José Sánchez del Río. OviedoMiguel Sánchez Viera. MadridJorge Soto Delás. San SebastiánEmilio Suárez Martín. MadridM.ª José Tribó Boixareu. BarcelonaÁngel Vera Casaño. MálagaJuan José Vilata Corell. Valencia

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

2 Más Dermatol. 2017;28:2-3doi:10.5538/1887-5181.2017.28.2

El interés acerca del conocimiento del color de la pielse ha incrementado en las últimas décadas coinci-diendo con una mayor sensibilidad social hacia la saludy el estilo de vida activo como símbolo de juventud.Aunque la antropología y la biología dieron los pri-meros pasos, la dermatología ha tomado el relevo acer-tadamente.

El principal elemento que «da color» a la piel es lamelanina: eumelanina, que caracteriza a las pielesoscuras, y feomelanina, propia de las pieles claras.Pero no solo es el tipo de pigmento lo que determi-na la intensidad de coloración. También lo hacen elnúmero y tamaño de los melanosomas —orgánulosprecursores— existentes en melanocitos y queratino-citos, y su grado de melanización, dispersión, trans-porte y degradación. El color de la piel determinadogenéticamente sin influencia de la radiación solar sedenomina pigmentación constitutiva, mientras que elmodificado por la radiación solar se llama pigmenta-ción facultativa o bronceado.

La descripción inicial del color constitutivo de lapiel —blanco, negro, marrón, amarillo, rojo— fuesustituida por métodos más objetivos y reproduciblescomo la escala cromática de Von Luschan (1897), basa-da en un muestrario de 36 tonalidades con las quecomparar la piel de una zona cutánea habitualmenteno insolada. La escala de Fitzpatrick o los fototiposcutáneos, con seis definiciones de color basadas enla respuesta a la radiación ultravioleta, sigue en usodesde 1975. La espectrometría de reflectancia —quemide la absorción de una radiación electromagnéti-ca al atravesar la piel— y sus variantes es desde la déca-da de 1950 un exacto método para conocer los mati-ces cutáneos.

La blancura de la piel ha sido símbolo de femini-dad y belleza durante la mayor parte de la historiade la humanidad, y aún lo es en determinadas cultu-ras. Los referentes artísticos lo atestiguan1. Del mis-mo modo, ha sido atributo de una vida alejada de los

Aurora Guerra-TapiaProfesora titular de Dermatología.Departamento de Medicina. Facultad de Medicina.Universidad Complutense de Madrid.Jefa de sección de Dermatología.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.Profesora de Dermatología.Universidad Internacional de La Rioja (UNIR).

Elena González-GuerraProfesora asociada de Dermatología. Departamento de Medicina.Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.Médico adjunto.Servicio de Dermatología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.Profesora de Dermatología.Universidad Internacional de La Rioja (UNIR).

El culto al bronceado

editorial


3Más Dermatol. 2017;28:2-3doi:10.5538/1887-5181.2017.28.2

Guerra-Tapia A et al. El culto al bronceado

trabajos a la intemperie y, por lo tanto, de claseelevada, como lo revelan las modas en el atuen-do —cuellos altos, guantes, sombreros— y la pro-fusión de cosméticos simuladores de blancura.

Sin embargo, el gusto por la piel morena esreciente. Fue Coco Chanel quien dictó la modadel bronceado cuando, en 1929, enunció que «uncolor tostado de la piel es el índice de lo chic, delo que debe llevarse».

El impulso de la publicidad de las revistas feme-ninas —sobre todo, entre 1920 y 1930— fue uncolaborador necesario en esta creación. Un suges-tivo trabajo que revisa la influencia de Vogue yHarper’s Bazaar de los años 1920, 1927, 1928 y 1929descubre un significativo número de artículos pro-motores del bronceado2. Incluso alguna revistafrancesa celebraba la economía de unas piernasbronceadas sustitutivas de las inasequibles mediasde seda, y enseñaba el método para pintar a lolargo de la cara posterior de la pierna una rayarecta que imitara la costura original de estas.

Es posible también que este cambio sorpren-dente en las actitudes sociales fuese favorecidopor los descubrimientos médicos que avalabanlos beneficios de la helioterapia en el tratamien-to de la tuberculosis y el raquitismo. Ya en 1903,Niels Ryberg Finsen había sido premiado con elNobel por el tratamiento con sol de una formade tuberculosis cutánea, el lupus vulgar.

En el siglo XXI, pese a la información médicadifundiendo la certeza de los efectos deletéreosdel sol sobre la piel, el bronceado mantiene susvalores estéticos en la población. Un estudio rea-lizado por Knight et al.3 en 2002 determinó quemás del 90 % de los usuarios de camas de bron-ceado insistían en su práctica por razones estéti-cas, pese a conocer los riesgos del envejecimien-to prematuro y el cáncer de piel.

En un curioso trabajo4 de 2015, se evaluaron69 ejemplares de revistas de temas deportivos deEstados Unidos, analizando 4683 imágenes. Tantolas mujeres como los hombres aparecían con unapiel bronceada, pero los hombres tenían una tona-lidad un 54 % más oscura que las mujeres.

En la misma línea, el trabajo de McWhirter yHoffman-Goetz5 examinó el contenido de seisrevistas canadienses femeninas (Chatelaine, Cana -dian Living, Homemakers, Flare, Fashion y ElleCanadá) entre 2000 y 2012. Aunque había nume-rosas páginas sobre fotoprotección y bronceado,solo el 15% de los artículos y el 1 % de las imá-genes desanimaban al bronceado, mientras queel 41 % de los artículos y el 53 % de las imágenesalentaban a este.

La ciencia médica, la dermatología, no puedeceder en su obligación de educar sanitariamente.El bronceado es un camino hacia el envejecimientoy el cáncer de piel. Y eso no tiene objeciones niexcepciones. Nuestra misión es informar. El librealbedrío de cada uno dirá la última palabra.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guerra Tapia A. Mirando al sol o cuando la fotoprotecciónno existía. Más Dermatol. 2013;21:31-3.

2. Martin JM, Ghaferi JM, Cummins DL, Mamelak AJ, SchmultsCD, Parikh M, et al. Changes in skin tanning attitudes. Fashionarticles and advertisements in the early 20th century. Am JPublic Health. 2009;99(12):2140-6.

3. Knight JM, Kirincich AN, Farmer ER, Hood AF. Awareness ofthe risks of tanning lamps does not influence behavior amongcollege students. Arch Dermatol. 2002;138(10):1311-5.

4. Basch CH, Hillyer GC, Ethan D, Berdnik A, Basch CE. Tanningshade gradations of models in mainstream fitness and mus-cle enthusiast magazines: implications for skin cancer pre-vention in men. Am J Mens Health. 2015;9(4):301-6.

5. McWhirter JE, Hoffman-Goetz L. Skin deep: Coverage of skincancer and recreational tanning in Canadian women’s maga-zines (2000-2012). Can J Public Health. 2015;106(4):e236-43.


4 Más Dermatol. 2017;28:4-14doi:10.5538/1887-5181.2017.28.4

artículo de revisión

REsUMENEl síndrome del ovario poliquístico (SOP) es una enfer-

medad multisistémica, que se caracteriza por disfunciónovulatoria e hiperandrogenismo. Su diagnóstico se basaen los criterios de Rotterdam, y afecta a entre un 6,5 y un8% de la población. Su patogenia está determinada poruna secreción aumentada de hormona luteinizante, queconduce a un aumento de los andrógenos de origen ová-rico, a lo cual se une un estado hiperinsulinémico, que dis-minuye la síntesis de globulina de fijación a las hormonassexuales o SHBG (sex hormone-binding globulin) y potenciala síntesis de andrógenos. A nivel dermatológico, los sig-nos con los que se relaciona son hirsutismo, acné, acanto-sis nigricans y alopecia.

El tratamiento de los trastornos dermatológicos genera-dos por el SOP comprende tanto las medidas terapéuticaslocales (p. ej., depilación permanente o definitiva) comolas sistémicas. De entre los tratamientos sistémicos, desta-camos los anticonceptivos hormonales orales, así como losfármacos antiandrogénicos; ambos grupos de fármacos handemostrado mejorar el acné y el hirsutismo de estas pacien-tes. Para el tratamiento de la alopecia, el minoxidil al 2 oal 5 % y la finasterida han resultado efectivos. En todos losgrupos de pacientes, se recomienda dieta, ejercicio y cam-bios en el estilo de vida.Palabras clave: ovario poliquístico, hiperandrogenis-

mo, síndrome metabólico, hirsutismo, acné.

AbsTRACTPolycystic ovary syndrome (PCOS) is a multisystemic dis-

ease. Oligo-anovulation and hyperandrogenism are themost important features of this syndrome. Diagnosis of PCOSis made according to the Rotterdam criteria, and the syn-drome affects between 6.5 and 8 % of the female popula-tion. Pathogenically, PCOS patients show an increasedluteinizing hormone secretion, that generates an increasedsecretion of androgens, and a hyperinsulinemic state, that

El ovario poliquístico y las enfermedades dermatológicas

Jesús S. Jiménez LópezJefe de la Sección de Ginecología. Servicio de Obstetricia yGinecología. Hospital Universitario 12 Octubre.Madrid.

Alejandro Olloqui EscalonaMédico adjunto. Servicio de Obstetricia yGinecología. Hospital Universitario 12 Octubre.Madrid.

Álvaro Díez ÁlvarezMédico adjunto. Servicio de Obstetricia yGinecología. Hospital Universitario 12 Octubre.Madrid.


5Más Dermatol. 2017;28:4-14doi:10.5538/1887-5181.2017.28.4

Jiménez López JS et al. El ovario poliquístico y las enfermedades dermatológicas

INTRODUCCIÓNEl síndrome del ovario poliquístico (SOP), des-crito por Irving Stein y Michel Leventhal en 19351

—y, por ello, también conocido como síndromede Stein-Leventhal—, es una enfermedad com-pleja que cursa con signos y síntomas variados.Se trata de la causa más común de infertilidad enlas mujeres2, se manifiesta frecuentemente duran-te la adolescencia y se caracteriza por disfunciónovulatoria e hiperandrogenismo.

Es un síndrome heterogéneo tanto en su clíni-ca como en los hallazgos bioquímicos; de hecho,durante muchos años, ha existido el debate sobresi el SOP representa una sola enfermedad o, porel contrario, se trata de múltiples enfermedadescon fenotipos solapados entre sí.

El diagnóstico actual se basa en los criterios deRotterdam y se define por la presencia de, almenos, dos de los siguientes hallazgos: oligome-norrea/amenorrea, hiperandrogenismo y ova-rios poliquísticos (diagnosticado por ecografía)(tabla 1).

En función de los criterios descritos en elConsenso de Rotterdam (2003), podemos distin-guir cuatro fenotipos de SOP:

• Fenotipo 1: hiperandrogenismo, oligoovula-ción/anovulación y ovarios poliquísticos.

• Fenotipo 2: hiperandrogenismo con oligoovu-lación/anovulación.

• Fenotipo 3: hiperandrogenismo con ovario poli-quístico (ovulaciones normales).

• Fenotipo 4: oligoovulación/anovulación conovario poliquístico (sin hiperandrogenismo).

PATOGENIAEl SOP es un síndrome que afecta a entre el 6,5 yel 8 % de las mujeres, aunque, en función de lasseries, la prevalencia se sitúa en entre el 5 y el 22%.Se ha sugerido una predisposición a manifestarel SOP adquirida durante la etapa fetal por la expo-sición a andrógenos.

La patogenia del SOP es aún desconocida, sinembargo, varias de sus características se conocenmejor. El ovario parece ser el principal responsa-ble del exceso de producción de andrógenos3. Seha objetivado una disfunción hipotalámica en el

also contributes to this hyperandrogenism by increasing the androgen secretion anddiminishing sex hormone-binding globulin (SHBG). Dermatologic problems thatoccur frequently in PCOS patients include hirsutism, acne, alopecia and acanthosisnigricans.

Treatment of dermatologic symptoms of PCOS include hormonal contraceptivesand antiandrogenic drugs, that have shown an improvement in hirsutism and acne.Local therapies like depilation are also useful to treat some of the symptoms. Alopeciacan be treated with minoxidil 2 or 5 % or finasteride. Lifestyle changes are recom-mended in this group of patients, especially in obese or overweight patients.Keywords: polycystic ovary, hyperandrogenism, metabolic syndrome, hirsutism,

acne.

Tabla 1. Criterios de Rotterdam, 2003(2 de los 3)

1. Oligomenorrea/amenorrea

2. Hiperandrogenismo clínico (acné, alopecia, hirsutismo) o analítico

3. Hallazgo ecográfico de ovarios poliquísticos

*Todo ello excluyendo otras causas de hiperandrogenismo yanovulación como el síndrome de Cushing, los tumores secre-tores de andrógenos o la hiperplasia suprarrenal congénita.


6 Más Dermatol. 2017;28:4-14doi:10.5538/1887-5181.2017.28.4

artículo de revisión El ovario poliquístico y las enfermedades dermatológicas

SOP, que hace que la frecuencia con la que el hipo-tálamo segrega la hormona liberadora de gona-dotropinas (GnRH) se vea aumentada, lo cualgenera una secreción preferencial de la hormo-na luteinizante (LH) sobre la hormona foliculo-estimulante (FSH) por parte de la hipófisis4. LaLH estimula las células de la teca del ovario quesegregan andrógenos, fundamentalmente, andros-tenodiona, que será posteriormente convertida atestosterona o bien aromatizada en las células dela granulosa y convertida en estrógenos. La pre-sencia de este ambiente de hiperandrogenismodesempeña un papel relevante en la oligoovula-ción/anovulación propia de estas pacientes. Porúltimo, las pacientes con SOP tienen una tenden-cia a la resistencia a la insulina, lo que genera unestado hiperinsulinémico, que todavía se agravamás en muchas pacientes debido a la obesidadque presentan, y que estimula la síntesis de andró-genos en las células de la teca, además de inhibirla síntesis hepática de la globulina de fijación alas hormonas sexuales o SHBG (sex hormone-bin-ding globulin), generando ambos efectos un aumen-to de la testosterona circulante, que es la testos-terona activa5.

MANIfEsTACIONEs sIsTÉMICAs DEL sÍNDROME DEL OVARIOPOLIQUÍsTICOComo hemos comentado en la introducción, laclínica general del SOP es la oligomenorrea y elhiperandrogenismo, así como la presencia de fac-tores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

La irregularidad menstrual típica del SOP seinicia en el período peripuberal; típicamente,genera oligomenorrea (menos de nueve mens-truaciones en un año) y, menos frecuentemen-te, amenorrea (tres o más meses sin menstrua-ción).

El hiperandrogenismo propio del SOP puedemanifestarse de forma analítica o por la clínica(acné, hirsutismo, alopecia androgénica, etc.).Otros síntomas más graves de virilización comola clitoromegalia, el incremento de la masa mus-

cular o el cambio del timbre de la voz nos debenorientar hacia un tumor productor de andróge-nos, ovárico, suprarrenal o de otra índole.

Los factores de riesgo de enfermedad cardio-vascular que encontramos en estas pacientes sedeben a la elevada presencia de sobrepeso y obe-sidad; entre el 40 y el 80 % de ellas, según las series,presentan, al menos, sobrepeso, y la resistenciaa la insulina es muy frecuente en las pacientescon SOP, tanto obesas (hasta un 70 %) como connormopeso (el 20-30 %). El sobrepeso y la resis-tencia a la insulina son, además, factores de ries-go de desarrollo de diabetes mellitus de tipo 2(DM2).

A nivel digestivo, la aparición de esteatohepati-tis (inflamación grasa del hígado) no alcohólicaes más frecuente en pacientes con SOP que en lapoblación general.

Se ha relacionado también el SOP con trastor-nos psiquiátricos como la ansiedad o la depresióny con trastornos respiratorios como el síndromede apneas e hipopneas durante el sueño (SAHS),que son más frecuentes en este tipo de pacientesque en la población general.

En definitiva, el SOP es un síndrome con efec-tos multisistémicos, a nivel endocrino, reproduc-tivo, cardiovascular, dermatológico, gastrointesti-nal, pulmonar e, incluso, psiquiátrico.

MANIfEsTACIONEsDERMATOLÓGICAs DEL sÍNDROMEDEL OVARIO POLIQUÍsTICOLas manifestaciones dermatológicas del SOP inclu-yen el hirsutismo, el acné, la piel grasa, la alope-cia y la acantosis nigricans.

HirsutismoEl hirsutismo se define como el exceso de velloterminal en regiones de localización típicamentemasculina, como pueden ser el mentón, el labiosuperior, la espalda, el abdomen, las aréolas, elespacio intermamario o las mejillas (fig. 1).


7Más Dermatol. 2017;28:4-14doi:10.5538/1887-5181.2017.28.4


Se debe a la transformación de vello en velloterminal en áreas del cuerpo que son sensibles a

los andrógenos. Hasta el 60 % de las mujeres conSOP presentan hirsutismo. El andrógeno más rela-cionado con el hirsutismo es la dihidrotestoste-rona (DHT), que es la forma más activa de la tes-tosterona, sintetizada en las mujeres en la piel poracción de la enzima 5α-reductasa. Las mujeres conhirsutismo presentan una mayor actividad de la5α-reductasa a nivel cutáneo. La gravedad del hir-sutismo se cuantifica típicamente mediante la esca-la de Ferriman-Gallwey modificada6 (fig. 2).

AcnéEl acné es otro de los trastornos dermatológicosque pueden ocurrir en el SOP, aunque es menosfrecuente que el hirsutismo. Se estima que entreel 23 y el 35 % de las pacientes con SOP sufrenacné7. En comparación con el acné puberal, elde las pacientes con SOP suele presentarse conmás cantidad de lesiones inflamatorias en la cara,el cuello, el tórax y la región superior de la espal-da. También suele ser más persistente, instaurar-

Figura 1. Exceso de vello terminal en regiones de localiza-ción típicamente masculina, como puede ser el mentón (porgentileza de la Dra. Aurora Guerra-Tapia).

Figura 2. Escala de Ferriman-Gallwey modificada. Nueve regiones corporales (labio superior, mentón, brazos, abdomen supe-rior, abdomen inferior, región superior de la espalda, región inferior de la espalda y muslos) deben ser valoradas según la pre-sencia de vello terminal de acuerdo con: 1 punto (mínima presencia), 2 puntos (superior a lo habitual, pero menor que envarones), 3 puntos (similar a un varón), 4 puntos (superior a lo habitual para un varón). Si no existe vello terminal, puntúa 0.Tomada de: Yildiz BO, Bolour S, Woods K, Moore A, Azziz R. Visually scoring hirsutism. Hum Reprod Update. 2010;16(1):51-64.Reproducida con permiso de Ricardo Azziz.© 1997 Ricardo Azziz


8 Más Dermatol. 2017;28:4-14doi:10.5538/1887-5181.2017.28.4


se de forma más tardía y presentar peor respues-ta a los tratamientos convencionales que el acnépuberal (fig. 3).

En contra de lo que pudiéramos pensar, enfer-medades relacionadas con el acné como la hidra-denitis supurativa, el quiste pilonidal o la celuli-tis disecante del cuero cabelludo no ven suprevalencia elevada en las pacientes con SOP.

La patogenia del acné en estas pacientes se debe,fundamentalmente, a los niveles elevados deandrógenos. Los andrógenos ováricos y supra-rrenales —testosterona, DHT, deshidroepian-drosterona (DHEA), sulfato de deshidroepian-drosterona (SDHEA) y androstenodiona— seunen al receptor de andrógenos de la unidad pilo-sebácea, provocando un aumento del tamaño dela glándula, incrementando la producción de seboe interfiriendo en el recambio y la queratiniza-ción epitelial habitual, lo cual favorece la proli-feración de Propionibacterium acnes8 y la apariciónde comedones y acné inflamatorio. Los nivelessanguíneos de andrógenos no se relacionan conla gravedad del acné ni del hirsutismo, y pare-cen responder más a una elevación en la sensibi-lidad del receptor de andrógenos en ciertas loca-

lizaciones y a un nivel local elevado de andróge-nos, lo que explica por qué muchas mujeres quepadecen acné o hirsutismo no presentan ningu-na endocrinopatía9.

Piel grasaSe trata de una característica más prevalente enlas pacientes con SOP por el aumento de pro-ducción de sebo generado por el hiperandroge-nismo, como ya hemos comentado en el puntoanterior.

AlopeciaLa alopecia es otro de los signos clínicos del SOP.Se caracteriza por ser una alopecia no cicatricial,que suele respetar la zona occipital y frontal. Losandrógenos —fundamentalmente, la DHT, quese ha generado a partir de la testosterona por efec-to de la 5α-reductasa a nivel cutáneo— estimu-lan la conversión del folículo terminal en vello ydisminuye el número de folículos en anágeno10.

La alopecia no es tan frecuente en las pacientescon SOP como otros síntomas dermatológicos, porlo que, ante su diagnóstico, resulta convenientedescartar otras causas de alopecia femenina comopueden ser la anemia ferropénica, los trastornostiroideos o la alopecia areata, entre otras.

Acantosis nigricansEs una enfermedad mucocutánea que se caracte-riza por la presencia de regiones parcheadas hiper-pigmentadas, que típicamente se localizan en labase del cuello, las axilas, la fosa antecubital y lasingles. La acantosis nigricans es muy frecuente enpacientes con resistencia periférica a la insulina;se relaciona con el SOP porque un porcentajevariable de estas pacientes presentarán una resis-tencia a la insulina y tolerancia alterada a los hidra-tos de carbono. No obstante, la presencia de acan-tosis debe hacernos pensar en la resistencia a lainsulina más que en el SOP.

Otros trastornos dermatológicos, como la hiper-hidrosis axilar, muy relacionados con las hormo-

Figura 3. Paciente con síndrome del ovario poliquístico quepresenta lesiones inflamatorias en la cara (por gentileza de laDra. Aurora Guerra-Tapia).


9Más Dermatol. 2017;28:4-14doi:10.5538/1887-5181.2017.28.4


nas masculinas no han resultado, sorprendente-mente, estar asociadas al SOP.

En resumen, la clínica del SOP es multisistémi-ca; se trata de una endocrinopatía cada vez másfrecuente, cuya fisiopatología representa un com-plejo sistema de mecanismos endocrinológicosinterconectados, que afecta a las hormonas sexua-les, hipotálamo-hipofisarias y a la insulina, pudien-do generar una gran variedad de síntomas dife-rentes a nivel cardiovascular, reproductivo,metabólico y dermatológico.

Los dermatólogos deben ser conscientes de lomultisistémica de esta endocrinopatía y se encuen-tran en un lugar privilegiado para su diagnósticoy tratamiento, ya que muchas veces son los sínto-mas dermatológicos los que harán consultar a lapaciente.

DIAGNÓsTICO

Historia clínica y exploraciónLa historia básica debe interrogar acerca de losciclos menstruales, descartando que estos seanregulares por la toma de anticonceptivos. El hir-sutismo se valorará, por ejemplo, mediante la esca-la de Ferriman-Gallwey, comentada previamente,siendo conscientes de la variabilidad que existeentre diferentes etnias. El hirsutismo moderadoo grave (puntuación > 15) debe hacernos pensaren un hiperandrogenismo. También debemos valo-rar la presencia o ausencia de acné y su respues-ta a tratamientos, si es que ya se han aplicado.

Ecografía ginecológicaLa ecografía no es obligatoria para valorar a pacien-tes con sospecha de SOP, máxime si se trata depacientes adolescentes, por la alta frecuencia deovarios con morfología poliquística que existe enestas pacientes. Sin embargo, la ecografía sí queresulta una técnica útil para valorar a aquellaspacientes que presentan alteraciones menstrua-les aisladas (sin hiperandrogenismo) o hiperan-drogenismo sin alteraciones menstruales, ya queel diagnóstico del SOP según los criterios de

Rotterdam solo podrá realizarse, entonces, en pre-sencia de ovarios con morfología ecográfica poli-quística. También resulta de especial utilidad laecografía transvaginal en la valoración de pacien-tes con hiperandrogenismo grave o de muy rápi-da evolución para descartar la presencia de tumo-res ováricos secretores de andrógenos11,12 (fig. 4).

Valoración analíticaExcluir las enfermedades que puedan causar sin-tomatología similar al SOP es uno de los objeti-vos de las pruebas analíticas que realizamos cuan-do nos encontramos en nuestra actividad clínicacon pacientes en las que sospechemos un SOP.No obstante, hay que ser conscientes de la bajaprevalencia de ciertas enfermedades y de que laspruebas analíticas tienen un coste económico,

Figura 4. Imagen ecográfica de un ovario poliquístico-vascu-larización (por gentileza del Dr. José Manuel Puente).


10 Más Dermatol. 2017;28:4-14doi:10.5538/1887-5181.2017.28.4


por lo que, siendo los recursos limitados, debe-mos intentar ser selectivos a la hora de su peti-ción. No existen artículos publicados acerca dela relación de coste-utilidad de las diferentes prue-bas analíticas en estas pacientes, de modo que lamedicina basada en la experiencia y el sentidocomún se convierte aquí en nuestra herramien-ta para decidir.

Una buena aproximación en este grupo depacientes sería realizar una analítica inicial en laque valorásemos los niveles de andrógenos.Analíticamente, el hiperandrogenismo es prefe-rible valorarlo por la mañana y, a poder ser, duran-te la primera fase del ciclo (día 3-10 posmenstrual)mediante un análisis de testosterona libre, ya que,a nivel individual, es el marcador analítico mássensible para diagnosticar el hiperandrogenismo.Como hemos visto, la síntesis elevada de testoste-rona por parte de las células de la teca y el des-censo de SHBG producen un aumento de la tes-tosterona libre (forma activa) en estas pacientes.En centros en los que no se pueda calcular de for-ma fiable la testosterona libre, puede ser suficien-te con calcular la testosterona total.

El nivel superior de testosterona total en adul-tas es de entre 40 y 60 ng/dl. Las pacientes conSOP pueden tener niveles de entre 30 y 150 ng/dl.Los niveles por encima de los 200 ng/dl debenhacernos descartar la presencia de un tumor secre-tor de andrógenos.

Además de estos niveles, podría ser útil en unaprimera analítica valorar los niveles de tirotropi-na (TSH) y prolactina, así como los de FSH y LH.Si la paciente es obesa o hipertensa o presentaclínica que nos haga sospecharlo, podemos aña-dir los niveles de cortisol para descartar la pre-sencia de un síndrome de Cushing. Cuando nosencontramos niveles elevados de andrógenos—especialmente, en pacientes jóvenes—, puedetambién ser recomendable realizar una determi-nación de 17-hidroxiprogesterona para descartarla existencia de una hiperplasia suprarrenal con-génita. En pacientes en las que sospechemos unaacromegalia, la determinación del factor de cre-

cimiento insulinoide de tipo 1 (IGF-1) resulta útilpara su diagnóstico.

Muchos autores y guías, como las del AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists(ACOG), la American Association of ClinicalEndocrinologists (AACE) o la American DiabetesAssociation (ADA), recomiendan, además, anteel diagnóstico de SOP —en especial, si se tratade pacientes obesas o con otros factores de ries-go—, descartar la presencia de DM2 o de intole-rancia a los hidratos de carbono mediante unasobrecarga oral de glucosa (75 g)13-15. Además,en estas pacientes, resulta aconsejable medir enuna primera visita el peso y la talla para calcularel índice de masa corporal (IMC), la presión arte-rial y realizar junto a la analítica solicitada un estu-dio del perfil lipídico.

TRATAMIENTO

Cambios en el estilo de vidaLa pérdida de peso representa la primera líneade tratamiento de las pacientes obesas con SOP.Se recomienda perder un 5-10 % de la masa enel caso de pacientes con sobrepeso u obesidad, yno ganar peso en aquellas pacientes con normo-peso.

En dicho objetivo, puede ser útil la restriccióncalórica, siguiendo una dieta equilibrada, inten-tando reducir entre 500 y 1000 kcal16 diarias.

El ejercicio físico está recomendado en estaspacientes; si bien no existen prácticamente ensa-yos clínicos aleatorizados, hay evidencia de los efec-tos beneficiosos del ejercicio en las pacientes conSOP, incluso aunque no exista una pérdida de pesosignificativa. Practicar ejercicio físico tres días ala semana ha demostrado disminuir el IMC, la cir-cunferencia abdominal y la resistencia a la insuli-na, y mejorar el consumo de oxígeno y el perfillipídico17,18.

La pérdida de un 5 % de la masa corporal podríamejorar el hirsutismo hasta en un 30 % de laspacientes, aunque una revisión Cochrane nodemostró mejoría en el hirsutismo tras los cam-


11Más Dermatol. 2017;28:4-14doi:10.5538/1887-5181.2017.28.4


bios dietéticos19. No obstante, por todo lo expues-to anteriormente y por la inocuidad de la inter-vención, los cambios en el estilo de vida se reco-miendan en todas aquellas pacientes con SOP consobrepeso u obesidad.

Terapias tópicas

Eliminación de velloPuede realizarse de corta duración mediante cera,sustancias químicas o afeitado, o de larga dura-ción mediante electrólisis, láser o luz pulsada dealta intensidad. No existen estudios que compa-ren si la terapia con láser resulta igual de efectivaen pacientes con SOP que en la población gene-ral. Sin embargo, sí que se ha demostrado que laeliminación de vello, en especial, aquella de lar-ga duración (hoy en día, muy frecuentementemediante láser), resulta muy útil en las pacientescon SOP que presentan hirsutismo, mejorandola percepción emocional de la enfermedad y lacalidad de vida de las pacientes.

Hidrocloruro de eflornitinaEsta sustancia, en su preparación al 13,9 %, actúacomo un inhibidor permanente de la ornitina-descarboxilasa, enzima necesaria para el creci-miento y diferenciación de las células del folícu-lo piloso. Esta acción se revierte a las 6-8 semanasdel cese de su aplicación. Por sus posibles efectossistémicos, se debe aplicar en pequeñas áreas dela piel, por lo que suele reservarse para el hirsu-tismo facial.

MinoxidilLa aplicación tópica de minoxidil (al 2 o al 5 %)promueve el crecimiento del cabello; constituye,así, uno de los pilares del tratamiento de la alo-pecia en pacientes con SOP. Algunos estudios handemostrado una mayor eficacia del minoxidil al5%, mientras que otros no encontraron diferen-cias significativas entre ambos tratamientos, y eluso del minoxidil al 5 % se asocia a un leve incre-

mento de los efectos secundarios, como puedeser la hipertricosis facial20.

Anticonceptivos hormonalescombinados La terapia con anticonceptivos hormonales com-binados (ACO) constituye una de las herramien-tas más útiles en el tratamiento de las pacientescon SOP, máxime en aquellas que presentan sin-tomatología dermatológica, en quienes no solocorrige las irregularidades menstruales, sino quetambién mejora las manifestaciones dermatoló-gicas del SOP. Antes del uso de ACO, debemosser conscientes de los efectos metabólicos quepueden tener, así como de sus contraindicacio-nes absolutas y relativas y de sus efectos secunda-rios, algunos de ellos, como la cefalea, bastantefrecuentes.

De entre los diferentes ACO existentes en el mer-cado, destacaremos aquellos cuyo principio acti-vo es el etinilestradiol como estrógeno y, comogestágeno (fig. 5), un derivado de la 19-nortes-tosterona, en especial, los más modernos comoel desogestrel, el norgestimato o el gestodeno.Existen derivados más antiguos como el levonor-gestrel o el norgestrel, entre otros, que poseenuna mayor actividad androgénica, pero que pue-den ser igualmente empleados por no habersedemostrado menos efectivos. Todos los fármacosde este grupo pueden ser utilizados, y mejoran elperfil androgénico por tres motivos: el etiniles-tradiol estimula la síntesis de SHBG hepática, elgestágeno disminuye la secreción de LH y, conello, la síntesis de andrógenos a nivel de la tecaovárica y, asimismo, como gestágeno, compite conla testosterona por el receptor de andrógenos y anivel de la 5α-reductasa.

Los ACO pueden mejorar la puntuación de hir-sutismo en alrededor de 8 puntos, alcanzándosesu efecto máximo a los 6-9 meses de tratamien-to21. Según una revisión Cochrane del año 2012,el uso de ACO reduce las lesiones faciales y la gra-vedad tanto objetiva como subjetiva del acné, com-parado con placebo.


12 Más Dermatol. 2017;28:4-14doi:10.5538/1887-5181.2017.28.4


El segundo grupo de anticonceptivos de granutilidad en las pacientes con SOP son aquelloscuyo estrógeno es el etinilestradiol y su gestáge-no lo constituye uno de los gestágenos con perfilantiandrogénico como el acetato de ciproteronao la drospirenona. La drospirenona tiene, ade-más de un perfil antiandrogénico, actividad mine-ralocorticoidea. El riesgo trombogénico (venosoo pulmonar) de los ACO que contienen acetatode ciproterona o drospirenona es entre una y tresveces mayor que con los gestágenos con menorriesgo trombogénico, como el levonorgestrel. Noobstante, el riesgo sigue siendo muy bajo: el ries-go absoluto de tromboembolia venosa por el usode ACO con drospirenona (25-135 eventos/100000mujeres-año) es ligeramente superior al de laspacientes que toman ACO con levonorgestrel (6-92 eventos/100 000 mujeres-año)22.

Los ACO con gestágenos con perfil antiandro-génico —en especial, el acetato de ciproterona—son efectivos para tratar a las pacientes con hir-sutismo, y resultan más eficaces que los ACO conotros gestágenos no antiandrogénicos y que otrosfármacos utilizados en el tratamiento del hirsu-tismo como la espironolactona, el ketoconazol,

la flutamida o la finasterida. También son efecti-vos en el tratamiento del acné y, en varios estu-dios, han demostrado ser más eficaces que otrosACO23,24.

fármacos no anticonceptivos conperfil antiandrogénicoUna revisión sistemática de ensayos clínicos alea-torizados25 encontró que el tratamiento con fár-macos antiandrogénicos se asociaba a una reduc-ción del hirsutismo de 3,9 puntos en la escala deFerriman-Gallwey modificada. Algunos estudiossugieren que los antiandrógenos en monotera-pia pueden ser superiores a los ACO para el tra-tamiento del hirsutismo, sin embargo, en combi-nación, ambos tipos de fármacos podrían ser máseficaces que de forma aislada, por su efecto sinér-gico; por ejemplo, la espironolactona asociada aun ACO. Respecto a la eficacia de estos fármacosen el tratamiento del acné en pacientes con SOP,todos ellos parecen aportar una mejoría de lossíntomas. La espironolactona y la finasterida hanresultado también eficaces en el tratamiento dela alopecia.

Figura 5. Clasificación de los progestágenos más habituales.

Progestágenos

17α-espironolactona 17-OH-progesterona 19-nortestosterona

Drospirenona Acetato de ciproteronaAcetato de megestrol

Acetato de medroxiprogesterona

Noretisterona Levonorgestrel

Acetato de noretisteronaAcetato de etinodiol

Linestrenol

GestodenoNorgestimatoDesogestrel


13Más Dermatol. 2017;28:4-14doi:10.5538/1887-5181.2017.28.4


Todos los fármacos antiandrogénicos son tera-togénicos, por lo que, durante su uso, debemosasegurarnos de la correcta anticoncepción de lapaciente.

FlutamidaLa flutamida es un potente fármaco antiandro-génico, utilizado en el tratamiento del cáncer depróstata. Su uso en el tratamiento del hirsutismoes muy excepcional, ya que se trata de un fárma-co de coste elevado y con unos efectos secunda-rios potencialmente peligrosos, fundamentalmente,por su hepatotoxicidad.

EspironolactonaSe trata de un diurético ahorrador de potasio que,además de ser un antagonista de la aldosterona,inhibe de forma competitiva la 5α-reductasa y elreceptor de andrógenos. Uno de sus potenciales,aunque infrecuentes, efectos secundarios es lahiperpotasemia, por lo que, al iniciar su uso o trasla subida de dosis, se recomienda realizar analíti-cas con determinación de iones para poder diag-nosticarla si se produjese. La espironolactona pue-de producir también ginecomastia y, en algunosestudios, se ha relacionado su uso con un aumen-to del riesgo de cáncer de mama, sin embargo,otros estudios no han encontrado esta asociación26.

FinasteridaEs un fármaco inhibidor de la 5α-reductasa, queimpide la conversión de testosterona a su formamás activa, la DHT. Puede ser utilizada en dosisde 5 mg/día o de 2,5 mg/día, con la ventaja deque la menor dosis presenta menos efectos secun-darios, menor coste y una efectividad similar.

Otros fármacos con perfil antiandrogénicoEn dosis de 400 mg/día, el antifúngico ketoco-nazol presenta también acción antiandrogénica.Entre sus efectos secundarios, destaca la hiper-transaminasemia, que, aunque leve, puede afec-tar hasta al 5-10 % de pacientes.

La leuprorelina es un análogo de la GnRH; aun-que al comienzo del tratamiento provoca un efec-to de estimulación inicial (flare up) transitorio, suuso continuado produce una regulación por dis-minución (down-regulation) a nivel hipofisario, loque se traduce en una reducción de la síntesis deLH y FSH, provocando, así, un descenso de losniveles de andrógenos.

En dosis de 300 mg/día, el antihistamínico cime-tidina podría ser eficaz en el tratamiento del acnéy el hirsutismo, aunque su uso con este fin resul-ta casi anecdótico.

La metformina aumenta la sensibilidad a la insu-lina y, de forma indirecta, reduce la producciónde andrógenos en la teca ovárica. Algunos estu-dios sugieren que puede aportar mejoría en elhirsutismo, aunque otros no lo han demostrado.Respecto a la mejoría del acné o la alopecia, noexisten datos consistentes. La metformina mejo-ra el ciclo menstrual y la fertilidad, disminuye latasa de aborto y el riesgo de DM2 y mejora el per-fil lipídico27.

La isotretinoína, en algunos estudios, ha demos-trado disminuir la actividad de la 5α-reductasa.Es útil en el tratamiento del acné en el SOP, perono tiene eficacia en el tratamiento del hirsutis-mo ni de la alopecia, la cual puede incluso em -peorar28.

Recomendaciones terapéuticas21

HirsutismoEl tratamiento del hirsutismo en la paciente conSOP puede iniciarse con un ACO, en especial,aquellos con bajo perfil androgénico o con per-fil antiandrogénico. Posteriormente, se puede aña-dir espironolactona si se precisa, empezando con50 mg diarios y elevando la dosis si no resulta sufi-cientemente efectiva; las dosis de 50-100 mg pare-cen presentar una eficacia similar a los 200 mg ymenor cantidad de efectos adversos. El tratamientocon un ACO que contenga drospirenona equiva-le a 25 mg de espironolactona.


14 Más Dermatol. 2017;28:4-14doi:10.5538/1887-5181.2017.28.4


AcnéResulta recomendable iniciar el tratamiento delacné con terapias tópicas. Si estas no resultan efec-tivas, podemos iniciar un tratamiento con un ACOcon perfil antiandrogénico como aquellos quecontienen acetato de ciproterona o drospireno-na29-31. Si a los 3-6 meses de iniciado el tratamien-to no resulta suficientemente efectivo, se puedeañadir espironolactona, con las mismas conside-raciones que las expuestas anteriormente. Se pue-de ofrecer isotretinoína o antibióticos como segun-da línea del tratamiento del acné de estas pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Stein FI, Leventhal ML. Amenorrhea associated with bilateralpolycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol. 1935;29:181-91.

2. Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ, Knochenhauer ES, YildizBO. The prevalence and features of the polycystic ovarysyndrome in an unselected population. J Clin EndocrinolMetab. 2004;89(6):2745-9.

3. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 1995;333(13):853-61.

4. Baskind NE, Balen AH. Hypotahalamic-pituitary, ovarina andadrenal contributions to polycystic ovary syndrome. BestPract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;37:80-97.

5. Nelson VL, Qin KN, Rosenfield RL, Wood JR, Penning TM,Legro RS, et al. The biochemical basis for increased testoste-rone production in theca cells propagated from patients withpolycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(12):5925-33.

6. Rosenfield RL. Clinical practice. Hirsutism. N Engl J Med. 2005;353(24):2578-88.

7. Falsetti L, Gambera A, Andrico S, Sartori E. Acne and hirsu-tism in polycystic ovary syndrome: clinical, endocrine-meta-bolic and ultrasonographic differences. Gynecol Endocrinol.2002;16(4):275-84.

8. Schimdt JB, Spona J, Huber J. Androgen receptor in hirsu-tism and acne. Gynecol Obset Invest. 1986;22(4):206-11.

9. Deplewski D, Rosenfield RL. Role of hormones in piloseba-ceous unit development. Endocr Rev. 2000;21(4):363-92.

10. Cela E, Robertson C, Rush K, Kousta E, White DM, Wilson H,et al. Prevalence of polycystic ovaries in women with andro-genetic alopecia. Eur J Endocrinol. 2003;149(5):439-42.

11. Kenigsberg LE, Agarwal C, Sin S, Shifteh K, Isasi CR, CrespiR, et al. Clinical utility of magnetic resonance imaging andultrasonography for diagnosis of polycystic ovary syndromein adolescent girls. Fertil Steril. 2015;104(5):1302-9.

12. Dewailly D, Lujan ME, Carmina E, Cedars MI, Laven J, NormanRJ, et al. Definition and significance of polycystic ovarianmorphology: a task force report from de Androgen Excessand Polycystic Ovary Syndrome Society. Hum Reprod Update.2014;20(3):334-52.

13. Fauser BC, Tarlatzis BC, Rebar RW, Legro RS, Balen AH, LoboR, et al. Consensus on women’s health aspects of polycysticovay syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril.2012;97(1):28-38.e25.

14. American Association of Clinical Endocrinologists PolycysticOvary Syndrome Writing Committee. American Associationof Clinical Endocrinologists Position Statement on Metabolicand Cardiovascular Consequences of Polycystic OvarySyndrome. Endocr Pract. 2005;11(2):126-34.

15. Salley KE, Wickham EP, Cheang KI, Essah PA, Karjane NW,Nestler JE. Glucose intolerance in polycystic ovary syndrome.A position statement of the Androgen Excess Society. J ClinEndocrinol Metab. 2007;92(12):4546-56.

16. De Sousa SM, Norman RJ. Metabolic syndrome, diet and exer-cise. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016;37:140-51.

17. Vigorito C, Giallauria F, Palomba S, Cascella T, Manguso F,Lucci R, et al. Beneficial effects of a three-month structuredexercise training program on cardiopulmonary functionalcapacity in young women with polycystic ovary syndrome. JClin Endocrinol Metab. 2007;92(4):1379-84.

18. Hutchison SK, Stepto NK, Harrison CL, Moran LJ, Strauss BJ,Teede HJ. Effects of exercise on insulin resistance and bodycomposition in overweight and obese women with andwithout polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab.2011;96(1):E48-56.

19 Moran LJ, Hutchison SK, Norman RJ, Teede HJ. Lifestyle chan-ges in women with polycystic ovary syndrome. CochraneDatabase Syst Rev. 2011;(7):CD007506.

20. Lizneva D, Gavrilova-Jordan L, Walker W, Azziz R. Androgenexcess: investigations and management. Best Pract Res ClinObstet Gynaecol. 2016;37:98-118.

21. Buzney E, Sheu J, Buzney C, Reynolds RV. Polycystic ovarysyndrome: a review for dermatologists: Part II. J Am AcadDermatol. 2014;71(5):859.e1-859.e15.

22. Lidegaard Ø, Milsom I, Geirsson RT, Skejeldestad FE. Hormonalcontraception and venous thromboembolism. Acta ObstetGynecol Scand. 2012;91(7):769-78.

23. Barth JH, Cherry CA, Wojnarowska F, Dawber RP. Cyproteroneacetate for severe hirsutism: results of a double-blind dose-ranging study. Clin Endocrinol (Oxf). 1991;35(1):5-10.

24. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Combinedoral contraceptive pills for treatment of acne. CochraneDatabase Syst Rev. 2012;(7):CD004425.

25. Swiglo BA, Cosma M, Flynn DN, Kurtz DM, Labella ML, MullanRJ, et al. Clinical review: antiandrogens for the treatment ofhirsutism: a systematic review and metaanalyses of rando-mized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(4):1153-60.

26. Mackenzie IS, Macdonald TM, Thompson A, Morant S, WeiL. Spironolactone and risk of incident breast cancer in womenolder than 55 years: retrospective, matched cohort study.BMJ. 2012;345:e4447.

27. Harborne L, Fleming R, Lyall H, Norman J, Sattar N. Descriptivereview of the evidence for the use of metformin in polycys-tic ovary syndrome. Lancet. 2003;361(9372):1894-901.

28. Lowenstein E. Diagnosis and management of the dermato-logic manifestations of the polycystic ovary syndrome.Dermatol Ther. 2006;19(4):210-23.

29. Guerra-Tapia A, Sancho Pérez B. Ethinylestradiol/Chlormadi -none acetate: dermatological benefits. Am J Clin Dermatol.2011;12 Suppl 1:3-11.

30. Sancho B, Guerra-Tapia A. Oral contraceptives in dermato-logy. Actas Dermosifiliogr. 2009;100(6):445-55.

31. Rivera R, Guerra-Tapia A. Management of acne in women over25 years of age. Actas Dermosifiliogr. 2009;100(1):33-7.


15Más Dermatol. 2017;28:15-17doi:10.5538/1887-5181.2017.28.15

mi paciente es…

Una mujer con delirio de parasitosis

Mi paciente es una mujer de 64 años que acudió a laconsulta de dermatología por prurito en el cuero cabe-lludo desde hacía meses. Se mostraba desesperada,convencida de padecer una pediculosis refractaria atodos los tratamientos que había probado sin éxito.

Sin embargo, en la exhaustiva exploración reali-zada, no conseguimos detectar signo alguno de dichaenfermedad, al no observarse ningún parásito o liendre.

Ante su insistencia, se decidió programar una revi-sión al cabo de una semana, acudiendo entonces lapaciente con un bote en el que había recogido lo queconsideraba «la muestra» de su afección. De nuevo,la exploración del cuero cabelludo fue normal y, enel citado bote, tan solo pudimos reconocer algunosrestos de escamas córneas. Ella, no obstante, se mos-traba obcecada: «tenía que haber algo más». La mues-tra fue remitida al Departamento de AnatomíaPatológica, en cuyo informe se describían «tallos pilo-sos con fragmentos de queratina de carácter inespe-cífico, sin reconocimiento de parásitos» (figs. 1 y 2).En la siguiente consulta, se planteó la necesidad derecibir un tratamiento psiquiátrico, a lo que finalmenteaccedió la paciente.

El delirio de parasitosis, también conocido como sín-drome de Ekbom, es un trastorno psiquiátrico en el quelos pacientes tienen una idea falsa y fija de estar infes-tados por parásitos, como ácaros, liendres, pulgas,arañas, gusanos u otros organismos.

Fue descrito por George Thibiérge en 1894 con elnombre de acarofobia, término que sería sustituidopor neurodermatitis parasitofóbica en 1896 por Perrin,quien documentó tres casos. El neurólogo sueco KarlAxel Ekbom, en 1938, fue el primero en describir lascausas, la sintomatología y el pronóstico de este cua-dro, que bautizó como delirio presenil parasitario der-matozoico. Finalmente, Wilson y Miller, en 1946, lo deno-minaron delirio de parasitosis, con el nombre de síndromede Ekbom como epónimo.

Elena Gil de la CruzResidente de tercer año. Servicio de DermatologíaQuirúrgica y Venereología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Alba Calleja-AlgarraResidente de segundo año. Servicio de DermatologíaQuirúrgica y Venereología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Aurora Guerra-TapiaJefa de sección del Servicio deDermatología Quirúrgica yVenereología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.


16 Más Dermatol. 2017;28:15-17doi:10.5538/1887-5181.2017.28.15

mi paciente es… Una mujer con delirio de parasitosis

Los pacientes tienen ideas elaboradas y detalla-das acerca de los parásitos por los que creen estarinfestados y presentan supuestas muestras de estosen papel, cinta adhesiva, bolsas, frascos, peque-ñas cajas e, incluso, fotos.

Se trata de un subtipo de cuadro delirante inclui-do dentro de los de tipo somático. En estos, apa-recen en el paciente ideas delirantes de que tie-ne algún defecto físico o una enfermedad médica,en ausencia de evidencias objetivas, malinterpre-tando las sensaciones subjetivas corporales.Clásicamente, se han distinguido dos tipos: el ecto-parasitario, en el que la invasión se circunscribe ala piel y que es, por lo tanto, el que llega a la con-sulta de dermatología, como el de nuestra pacien-te; y el endoparasitario, cuando afecta a orificios uórganos internos (generalmente, al tubo digestivo).

Aunque puede ocurrir a cualquier edad, se obser-va una distribución bimodal, con predominio enel género femenino, que aumenta con la edad1.Es frecuente que sean personas con pocos con-tactos sociales o familiares, sin historia de enfer-medades psiquiátricas y funciones cognitivas nor-males, oscilando la duración media del delirio,según las series, entre los 9 y los 18 meses. Se esti-ma que entre el 5 y el 15 % de ellos (Trabert, 1999)está asociado a un trastorno psicótico comparti-do o folie à deux. Se trata de pacientes que trans-

miten el delirio a personas cercanas, frecuente-mente, algún familiar, lo que complica el trata-miento y la curación del trastorno2. En nuestrocaso, no obstante, no se produjo este fenómeno.

Las causas y la fisiopatología de este síndromeson poco conocidas. Existen teorías que sugierenque podría ser causado por mecanismos biológi-cos cerebrales (recientemente, se encontró unaprobable relación con el gen HLA-*03), factoresepidemiológicos como la edad avanzada, antece-dentes familiares o alteración de la personalidady la percepción. En cuanto a su posible origen psi-cógeno, se han postulado distintas hipótesis. Así,algunos autores consideran que se trata de unaidea delirante primaria o una alteración del pen-samiento. Otros, en cambio, señalan que lo pri-mario es una alteración de la percepción y queel delirio se produce secundariamente a ella; estoes, constituye una elaboración delirante más omenos estructurada. También se ha dicho que esprobable que ambos mecanismos coexistan3.

El motivo de consulta principal es el prurito cutá-neo asociado a excoriaciones, observándose enla exploración física únicamente las lesiones secun-darias a este. La topografía de los signos cutá -neos corresponde a lugares que se encuentran alalcance de la mano del paciente y, habitualmen-te, es asimétrica, con predominio de uno u otro

Figura 1. Tallos pilosos con fragmentos de queratina y esca-mas córneas.

Figura 2. Escamas córneas aisladas.


17Más Dermatol. 2017;28:15-17doi:10.5538/1887-5181.2017.28.15

Gil de la Cruz E et al. Una mujer con delirio de parasitosis

lado según el miembro dominante. En nuestrapaciente, al referir el prurito en el cuero cabellu-do, tenía ligera descamación secundaria al rasca-do que seguía una distribución bastante homo-génea.

Lo habitual es que los enfermos acudan al médi-co con los patógenos imaginarios ficticios que elloshan capturado en su propia piel en frascos, cajaso envueltos en plástico y papel, solicitando un estu-dio microscópico de los «parásitos». Este rasgo,presente en el caso expuesto y conocido como «sig-no de la caja de cerillas», es patognomónico deltrastorno.

El proceso diagnóstico conlleva una historia clí-nica detallada y una exploración física minucio-sa, pudiendo ser necesarios, además, diversos estu-dios de laboratorio, biopsia cutánea y análisis demuestras aportadas por el paciente. Es necesariodescartar infestaciones como la escabiosis, la pedi-culosis y la miasis, así como causas de prurito meta-bólico. El diagnóstico diferencial, además de converdaderas parasitosis, debe hacerse con enfer-medades psiquiátricas que pueden simular estedelirio, como las alucinaciones de la esquizofre-nia o la depresión, así como con el delirio de para-sitosis inducido por fármacos para el tratamientode la enfermedad de Parkinson o secundario a latoma de cocaína (delirio de Magnan).

El abordaje de estos pacientes es difícil, ya quecualquier insinuación sobre la etiología psiquiá-trica del trastorno es razón suficiente para queabandonen el seguimiento. El dermatólogo, ade-más de tratar las lesiones de la piel, debe iniciarla terapia con antihistamínicos orales durante laprimera consulta para el tratamiento del pruritocutáneo mientras se esperan los resultados de los

estudios de laboratorio adicionales para investi-gar otras causas de prurito o parasitosis reales.

El tratamiento farmacológico consiste en la admi-nistración de antipsicóticos. Clásicamente, se haobservado una respuesta buena y específica alantipsicótico típico pimozida e, incluso, se seguíarecomendando en artículos recientes; pero esteno es el tratamiento de primera línea, por su per-fil de efectos secundarios. En los últimos años,varios artículos han indicado los efectos benefi-ciosos de algunos antipsicóticos atípicos, como larisperidona, la quetiapina, la amisulprida y olan-zapina1.

La mayoría de estos pacientes se pierden duran-te el seguimiento, pero, entre los que aceptan eltratamiento, se describe una evolución favorableen el 80 % de los casos. El pronóstico mejora con-siderablemente cuanto más corto sea el períodosintomático previo al tratamiento. Es muy impor-tante que el individuo acepte la participación dela psiquiatría en su tratamiento, lo cual debe dar-se después de algunas citas de evaluación, en lasque se evite discutir la causa de la enfermedad yse haya establecido una relación basada en la con-fianza entre el dermatólogo y el paciente4,5.

BIBLIOGRAFÍA

1. Zamora Rodríguez FJ, Benítez Vega C, Calderón López P,Guisado Macías JA, Teva García MI, Sánchez-Waisen HernándezMR. Un caso de síndrome de Ekbom. Psiquiatr Biol.2011;18(1):42-4.

2. Viejo JL, Sánchez C. Una infestación parasitaria por insectosficticia. Descripción de un caso de síndrome de Ekbom. BolR Soc Esp Hist Nat Sec Biol. 2010;104(1-4):47-9.

3. Moreno VK, Ponce ORM, Narváez RV, Ubbelohde HT. Síndromede Ekbom. Dermatología Rev Mex. 2007;51(2):51-6.

4. Viejo Montesinos JL. Dermatología y entomología. MásDermatol. 2011;14:2-4.

5. Guerra-Tapia A. Dermatología psiquiátrica: de la mente a la


18 Más Dermatol. 2017;28:18-22doi:10.5538/1887-5181.2017.28.18

frontera dermatológica

Crisis de refugiados en Europa: conocimientos y habilidades en patologíadermatológica, un instrumento clave en la cooperación internacional

INTRODUCCIÓNLa cooperación internacional ha evo-lucionado mucho en los últimos 30años. Los protocolos y líneas de actua-ción sufrieron grandes modificacio-nes tras la crisis de los Grandes Lagosen Ruanda en 1994, así como tras elconflicto serbobosnio (1992-1995),las grandes hambrunas o la recienteepidemia de Ébola.

Las catástrofes naturales y los con-flictos armados han asolado gran par-te de nuestro planeta. El tsunami delsudeste asiático en 2004 o el terre-moto de Haití pusieron a prueba lacapacidad de respuesta de la comu-nidad internacional.

Las cifras de refugiados en el mun-do en 2015 y 2016 son sobrecogedo-ras. El Alto Comisionado de NacionesUnidas para los Refugiados (ACNUR),en su informe anual Tendencias Glo -bales, publica que 65,3 millones de per-

sonas se encontraban desplazadas afinales de 2015. Esta es la primera vezque se supera el umbral de los 60millones de personas1.

La persecución, los conflictos y lapobreza han obligado a más de unmillón de personas a huir haciaEuropa en 2015, el nivel de despla-zamiento más grande observado enEuropa occidental y central desde ladécada de 1990, cuando estallaronvarios conflictos en la antigua Yugos -lavia1.

Más de 3700 personas han perdidola vida en el mar en su intento dealcanzar las costas europeas en 2015.Los que sobreviven y logran llegar asuelo europeo, a menudo, se encuen-tran con más dificultades, especial-mente, con la llegada del frío y las llu-vias, que agravan el sufrimiento deestas personas y pueden generar máspérdidas de vidas si no se toman medi-das urgentes2.

R. Ignacio RodríguezMédico cooperante.Máster en Salud PúblicaInternacional. Escuela Nacional deSanidad. Instituto de Salud Carlos III.Madrid.

José Luis del BarrioProfesor del área de Medicina Preventiva y Salud Pública.Universidad Rey Juan Carlos.Alcorcón (Madrid).

«En realidad, es una cuestión de geografía. Todo consiste en haber nacidoen este o aquel lado de la Tierra, por encima de un determinado paralelo opor debajo».

R. MONTERO

Prólogo del libro de Sebastião Salgado: Sahel, el fin del camino.

Médicos Sin Fronteras (MSF), 1988.


19Más Dermatol. 2017;28:18-22doi:10.5538/1887-5181.2017.28.18

Rodríguez RI et al. Crisis de refugiados en Europa: conocimientos y habilidades en patología dermatológica, un instrumento clave en la cooperación internacional

Según el Fondo de las Naciones Unidas para laInfancia (UNICEF), en 2016, más de 350 000 per-sonas atravesaron el Mediterráneo desde el nor-te de África tras realizar un peligroso viaje. El 26%fueron niños refugiados y migrantes. Además,muchos llegaron solos y el frío pone en peligrola vida de miles de estos niños3.

GRUPOs VULNERAbLEsComo grupos vulnerables, las mujeres y las niñasse ven afectadas a causa de su estatus en la socie-dad4.

Los menores de edad son un grupo muy vul-nerable, que precisa protección y salvaguardarsu estatus jurídico, además de necesitar cuidadosde salud y psicológicos adaptados; también debe-mos prestar especial atención a las personas afec-tadas de alguna discapacidad y los ancianos. Nohay que olvidar a las víctimas de violencia en cual-quiera de sus formas, y establecer medidas de pre-vención.

ENfERMEDADEs MÁs fRECUENTEs YEsTRATEGIAs DE INTERVENCIÓNLa Organización Mundial de la Salud (OMS), através de su Oficina Regional para Europa, hacereferencia a la existencia de medidas insuficien-tes de desinfección y saneamiento en muchoscentros de migración que soportan flujos de per-sonas que superan su capacidad5. Muchas enfer-medades se ven agravadas por estas condiciones.

La diarrea, las infecciones respiratorias agudasy el sarampión se encuentran entre las principa-les causas de mortalidad en los campos de refu-giados6. Según la OMS, muchos de los problemascrónicos de salud de los refugiados son, en gene-ral, similares a los que hay en la población de lospaíses de acogida7, agravados por los efectos físi-cos y psicológicos de la guerra y el largo viaje. Lafalta de agua y saneamientos adecuados y el haci-namiento incrementan el riesgo de enfermeda-des transmisibles, siendo los niños especialmente

susceptibles a desarrollar diarreas e infeccionesrespiratorias y de la piel7.

La OMS publica en otro documento que los pro-blemas de salud incluyen lesiones por acciden-tes, hipotermia, quemaduras, problemas cardio-vasculares, complicaciones del embarazo y el parto,diabetes e hipertensión arterial5.

El ahogamiento es una causa muy importantede mortalidad entre los que cruzan el Mediterráneo.

La ruta que deben afrontar los flujos de refu-giados por tierra y mar es muy peligrosa; esta esuna de las razones por las que numerosas organi-zaciones humanitarias, como por ejemplo Médicossin Fronteras (MSF), reclaman las Vías Seguraspara los refugiados8.

En 2016, MSF reanuda las actividades de bús-queda y rescate en el Mediterráneo. En 2015, variosequipos llevaron a cabo estas labores, asistiendoa más de 23 000 personas. Las principales enfer-medades observadas entre los rescatados fueronhipotermias, deshidratación, enfermedades de lapiel y quemaduras causadas por combustible. Entotal, en 2015, los equipos de la organización tra-taron a más de 100 000 personas en el Mediterrá -neo, el mar Egeo, Grecia, Italia y los Balcanes9.

Decenas de migrantes y refugiados, alerta Savethe Children en enero de 2017, corren el riesgode morir congelados en Europa, tras las nevadasy bajas temperaturas que han golpeado a Greciay a los Balcanes en los últimos días10.

Hasta el momento, más de 40 refugiados hanmuerto por el frío. En los campos de refugiadosde la zona, los niños y bebés son los más vulnera-bles a sufrir hipotermia, al no tener forma de calen-tarse. Muchos viven en campamentos mal equi-pados, en edificios abandonados o en calles llenasde nieve10.

En Belgrado, donde las temperaturas han lle-gado hasta los 10 grados bajo cero, cientos de niñosno acompañados, algunos de tan solo 10 y 11 añosde edad, están entre los 1200 refugiados y migran-tes que duermen en el suelo de edificios abando-nados y almacenes. Estos edificios no tienen ven-tanas, camas, agua ni aseos10.


20 Más Dermatol. 2017;28:18-22doi:10.5538/1887-5181.2017.28.18

frontera dermatológica Crisis de refugiados en Europa: conocimientos y habilidades enpatología dermatológica, un instrumento clave en la cooperacióninternacional

MSF, desde hace tiempo, ha establecido estra-tegias y prioridades en intervenciones de acciónhumanitaria que implican atención sanitaria a refu-giados11; estas prioridades son una herramientamuy útil para la comunidad humanitaria. Entreellas, destacan: la vacunación (se hace especialénfasis en la vacunación contra el sarampión) yel acceso a agua y saneamientos, a un refugio y acuidados de salud.

La OMS y UNICEF, también en caso de pobla-ción refugiada, establecen la vacunación comoprioridad y, en el caso de la crisis migratoria derefugiados en Europa, reconocen problemas enla planificación de estrategias, debido a la mag-nitud y velocidad del flujo migratorio, y conside-ran que el sarampión, la parotiditis y la rubeoladeberían ser prioritarios7.

Establecer estrategias de intervención en las cri-sis humanitarias es un objetivo prioritario desdehace tiempo por parte de las organizaciones huma-nitarias. El Proyecto Esfera fue creado en 1997.Lo componen representantes de 18 de organiza-ciones internacionales, como, por ejemplo, CaritasInternacional, Save the Children, Care, Cruz Rojay Media Luna Roja, etc. El proyecto establece unasnormas mínimas y principios comunes para la res-puesta humanitaria12.

PRObLEMAs DE sALUDRELACIONADOs CON LA DERMATOLOGÍAEs evidente que la procedencia de países en con-flicto, las características de las rutas y el hacina-miento en los refugios pueden producir lesionesy enfermedades de la piel.

Estudios realizados en Turquía, lugar donde seencuentra un alto número de refugiados, eviden-cian haber encontrado problemas cutáneos dediversa etiología: erupciones, sarna13 y leishma-niosis cutánea.

A causa de la guerra en Siria, Turquía ha reci-bido en torno a tres millones de refugiados14. Untotal de 567 personas precisaron ingreso hospita-

lario con la sospecha de leishmaniosis cutáneas,de los cuales, 263 (46,4 %) resultaron positivosen el examen parasitológico14.

En un estudio realizado en Bruselas en 2015 porMedecins du Monde (MDM) en un centro de refu-giados, el 9 % de los refugiados presentaban afec-ciones dermatológicas15.

Wollina et al. realizan un valioso estudio en uncampo temporal de refugiados en Dresde (Alema -nia) durante 10 semanas en 2015; el diagnósticomás común fue sarna; en segundo lugar, derma-titis eccematosa e impétigo; con menor frecuencia,trataron otros problemas como varicela, foliculi-tis, abscesos y urticaria. Refieren que, sorpren-dentemente, no observaron leishmaniosis cutá-nea entre los solicitantes de asilo atendidos, aunquela mayor parte provinieran de Siria16.

En todos los contextos, debemos prestar aten-ción especial a las lesiones relacionadas con enfer-medades de transmisión sexual.

Aparte de las aportaciones anteriores, es muyvaliosa la contribución de la European Academyof Dermatology and Venereology (EADV), queemitió un comunicado de prensa sobre la derma-tología y los refugiados en el 13.er Simposio, quetuvo lugar en Grecia en 2016. En dicho comuni-cado, se abordó el argumento de como las enfer-medades de la piel pueden crear un impacto enlos refugiados. Entre los puntos más relevantesde dicho comunicado, se encuentran los siguientes.

«Es tiempo de hablar sobre la crisis de refugia-dos en Europa en relación con nuestra especiali-dad». También se puede leer más adelante que«las enfermedades de la piel son frecuentes enlos países menos desarrollados y en las comuni-dades más desfavorecidas, produciendo incomo-didad, desfiguraciones e, incluso, marginación.La falta de higiene y las condiciones de hacina-miento en las cuales los refugiados viven favore-cen el desarrollo y la difusión de enfermedadesde la piel. Sin embargo, muchas de estas enfer-medades tienen fácil solución»17-19.

«Es nuestra responsabilidad —continúa elcomunicado de prensa de la EADV— propor-


21Más Dermatol. 2017;28:18-22doi:10.5538/1887-5181.2017.28.18

Rodríguez RI et al. Crisis de refugiados en Europa: conocimientos y habilidades en patología dermatológica, un instrumento clave en la cooperación internacional

cionar cuidados y también formar a los trabaja-dores humanitarios que desarrollan su labor encampos para que diagnostiquen apropiadamen-te y usen los tratamientos más simples en rela-ción coste-efectividad y las medidas de prevencióndisponibles»17-19. «Los refugiados e inmigrantesfrecuentemente proceden de comunidades afec-tadas por la guerra o las crisis económicas y hanrealizado largos y exhaustivos viajes que incre-mentan sus riesgos de enfermar. A su llegada,las enfermedades de la piel más frecuentes estánrelacionadas con la falta de higiene y la vida encondiciones de hacinamiento; entre dichas enfer-medades, nos encontramos sarna, pediculosis yenfermedades bacterianas de la piel. Las que-maduras y otras lesiones traumáticas de la pielsobreinfectadas son también frecuentes, así comolas dermatitis causadas por la exposición solar yel agua del mar», refirió una de las dermatólogasdel Hospital Mater Dei de Malta. También se hizoreferencia por parte de dermatólogos italianosa la «necesidad de reconocer enfermedades queno estamos habituados a ver en nuestro contex-to como la leishmaniosis cutánea y la tuberculo-sis cutánea»17-19.

Por último, se destaca en el comunicado de laEADV: «Hay informes que señalan que la torturaha sido común en muchos países del mundo enlos últimos años, y los refugiados frecuentemen-te proceden de grupos vulnerables. Los que hansobrevivido a la tortura no hablan de sus expe-riencias, incluso, al personal médico. Se puedeencontrar en su piel signos físicos que deberíanser reconocibles. Incluso cuando la piel ha cica-trizado, los supervivientes a la tortura pueden pre-sentar síndrome de estrés postraumático, que pue-de provocar efectos devastadores como ansiedad,depresión, aislamiento, déficits de memoria y aten-ción, pesadillas y muchos más síntomas. Muchasde las secuelas neurológicas y traumatológicas pue-den tener su origen en la tortura, por lo que esimportante que los profesionales sanitarios deri-ven a estas víctimas para que reciban un apropia-do apoyo médico y psicológico»17-19.

CONCLUsIONEsA través de prioridades claramente definidas ysiguiendo protocolos adaptados a diferentes situa-ciones, las organizaciones humanitarias se enfren-tan a nuevos retos y dificultades para atender a lapoblación desplazada o refugiada en sus asenta-mientos. Existen problemas añadidos como sonlos movimientos migratorios por rutas peligro-sas, por el mar Mediterráneo y, por tierra, a tra-vés de los Balcanes.

La ruta del mar Mediterráneo implica un ries-go muy elevado, al navegar en embarcaciones enmal estado, por lo que las organizaciones huma-nitarias, así como los países europeos, se han vis-to obligados a implementar estrategias y utilizarrecursos para realizar tareas de salvamento. Pesea todo ello, el esfuerzo resulta insuficiente anteel grandísimo flujo migratorio.

El conocimiento y la formación en salud públi-ca, cuidados básicos de salud desde el enfoquede atención primaria, formación en especialida-des relacionadas con la medicina y cirugía de gue-rra, así como en psiquiatría, psicología y pedia-tría resultan claves para prestar una asistencia decalidad. Es fundamental el personal con conoci-mientos en operaciones de salvamento marítimo.

Las causas más frecuentes de mortalidad en cam-pos de refugiados están relacionadas con las infec-ciones respiratorias, el sarampión y las diarreas.Como hemos visto, dependiendo de la ruta, enesta crisis de refugiados, hay otras causas de mor-talidad como, por ejemplo, el ahogamiento y lahipotermia.

Debido al hacinamiento y las condiciones deinsalubridad, la patología dermatológica es unproblema frecuente, por lo que es entendible queel conocimiento y manejo de estas enfermedadespor parte del personal sanitario que atiende a estosrefugiados sea también un instrumento de granutilidad, en la línea de lo expresado en el comu-nicado de prensa del 13.er Simposio de Derma -tología y Venereología de la EADV.

Son frecuentes, entre otras afecciones cutáneas,la sarna, la pediculosis, las dermatitis causadas por


22 Más Dermatol. 2017;28:18-22doi:10.5538/1887-5181.2017.28.18

frontera dermatológica Crisis de refugiados en Europa: conocimientos y habilidades enpatología dermatológica, un instrumento clave en la cooperacióninternacional

la exposición solar y el agua del mar, las lesionesde la piel sobreinfectadas y las quemaduras y, endeterminados centros, se ha hallado leishmanio-sis cutánea entre los refugiados procedentes deSiria.

El drama humano continúa en las fronteras ymás allá de ellas. La presencia de personal sani-tario preparado representa una esperanza paraquienes recorren las rutas migratorias.

Debemos prestar especial atención a todos losgrupos vulnerables, sobre todo, a los niños, que,en muchas ocasiones, llegan solos, precisando nosolo atención sanitaria y psicológica, sino tambiénprotección.

BIBLIOGRAFÍA

1. UNHCR/ACNUR. Tendencias Globales sobre refugiados y otraspersonas de interés del ACNUR. Disponible en:http://www.acnur.org/recursos/estadisticas/

2. UNHCR/ACNUR. Emergencia en Europa. Disponible en:http://acnur.es/emergencia-en-europa

3. UNICEF. Niños refugiados y migrantes en Europa. Disponibleen: https://www.unicef.es/causas/emergencias/refugiados-migrantes-europa

4. UN High Commissioner for Refugee (UNHCR). UNHCRHandbook for the Protection of Women and Girls. 1.ª ed.Ginebra: UNHCR; 2008. Disponible en: http://www.unhcr.org/protection/women/47cfa9fe2/unhcr-handbook-protection-women-girls-first-edition-complete-publication.html

5. World Health Organization Regional Office for Europe. RefugeeCrisis. Situation update 3. Copenhague: World HealthOrganization Regional Office for Europe; 2016. Disponibleen: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/305503/Refugee-Crisis-situation-update-report-n3.pdf

6. Spotlights on health and rights. Key topics in the HeilbrunnDepartment of Population and Family Health. Basic facts.Disponible en: http://healthandrights.ccnmtl.columbia.edu/forced_migration/basic_facts.html

7. World Health Organization Regional Office for Europe. WHO-UNHCR-UNICEF joint technical guidance: general principlesof vaccination of refugees, asylum-seekers and migrants inthe WHO European Region. World Health OrganizationRegional Office for Europe. News. 23-11-2015. Disponibleen: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-pre-vention/vaccines-and-immunization/news/news/2015/11/who,-unicef-and-unhcr-call-for-equitable-access-to-vaccines-for-refugees-and-migrants/who-unhcr-unicef-joint-technical-guidance-general-principles-of-vaccination-of-refugees,-asylum-see-kers-and-migrants-in-the-who-european-region

8. Médicos Sin Fronteras. Vías Seguras. MSF. Actualidad. 23-01-2017. Disponible en: https://www.msf.es/actualidad/esta-pasando/vias-seguras

9. Médicos Sin Fronteras. Mediterráneo: "aquí estamos otravez, denunciando las consecuencias de la falta de vías segu-ras para llegar a Europa". MSF. Actualidad. Noticias. 09-05-2016. Disponible en: https://www.msf.es/actualidad/medi-terraneo/mediterraneo-aqui-estamos-otra-vez-denunciando-las-consecuencias-la-falta

10. Save the Children. Save the Children denuncia que la UniónEuropea está abandonando en el frío y la nieve a miles deniños refugiados. Save the Children. 11-01-2017. Disponibleen: https://www.savethechildren.es/notasprensa/save-chil-dren-denuncia-que-la-union-europea-esta-abandonando-en-el-frio-y-la-nieve-miles

11. Depoortere E, Brown V. Rapid health assessment of refugeeor displaced population. 3.ª ed. París: Epicentre Epidemiology/Médecins Sans Frontières; 2006:11. Disponible en: http://ref-books.msf.org/msf_docs/en/rapid_health/rapid_health_en.pdf

12. El Proyecto Esfera. Cartas Humanitarias y normas mínimaspara la respuesta humanitaria. El Proyecto Esfera en breve.Disponible en: http://www.sphereproject.org/sphere/es/acerca/

13. World Health Organization. Frequently asked questions onmigration and health:1-4. WHO. 2017. Disponible en:http://www.who.int/features/qa/88/en/

14. Özkeklikçi A, Karakuş M, Özbel Y, Töz S. The new situationof cutaneous leishmaniasis after Syrian civil war in Gaziantepcity, Southeastern region of Turkey. Acta Trop. 2017;166:35-8. Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001706X16305484

15. van Berlaer G, Bohle Carbonell F, Manantsoa S, de BéthuneX, Buyl R, Debacker M, et al. A refugee camp in the centerof Europe: clinical characteristics of asylum seekers arrivingin Brussels. BMJ Open. 2016;6(11):e013963. Disponible en:http://bmjopen.bmj.com/content/6/11/e013963.long

16. Wollina U, Gaber B, Mansour R, Langner D, Hansel G, KochA. Dermatologic challenges of health care for displaced peo-ple. Lessons from a German emergency refugee camp. OurDermatol Online. 2016;7(2):136-38. Disponible en:http://www.odermatol.com/odermatology/20162/2.Dermatologic-WollinaU.pdf

17. Dermcity. Refugee crisis: skin diseases commonly associatedwith refugees, migrants. Dermcity. 01-06-2016. Disponibleen: http://www.derm.city/single-post/2016/06/01/Refugee-crisis-skin-diseases-commonly-associated-with-refugees-migrants

18. EADV European Academy of Dermatology and Venereology13th EADV Spring Symposium 19-22 May 2016 Athens,Greece. Prominent dermatologists and venereologists dis-cuss refugee crisis at EADV Symposium in Athens, Greece.EADV. Press releases. 23-06-2016. Disponible en: http://ead-vathens2016.org/press/

19. EuroActiv Press Release. Prominent dermatologists and vene-reologists discuss refugee crisis at EADV Symposium in Athens,Greece. EADV. 23-05-2016. Disponible en: http://pr.eurac-tiv.com/pr/prominent-dermatologists-and-venereologists-dis-cuss-refugee-crisis-eadv-symposium-athens-greece


http://pr.euractiv.com/pr/prominent-dermatologists-and-venereologists-discuss-refugee-crisis-eadv-symposium-athens-greece



http://eadvathens2016.org/press/

http://eadvathens2016.org/press/

http://www.derm.city/single-post/2016/06/01/Refugee-crisis-skin-diseases-commonly-associated-with-refugees-migrants

http://www.derm.city/single-post/2016/06/01/Refugee-crisis-skin-diseases-commonly-associated-with-refugees-migrants

http://www.odermatol.com/odermatology/20162/2.Dermatologic-WollinaU.pdf

http://www.odermatol.com/odermatology/20162/2.Dermatologic-WollinaU.pdf

http://bmjopen.bmj.com/content/6/11/e013963.long

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001706X16305484

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001706X16305484

http://www.who.int/features/qa/88/en/

http://www.sphereproject.org/sphere/es/acerca/

http://refbooks.msf.org/msf_docs/en/rapid_health/rapid_health_en.pdf

http://refbooks.msf.org/msf_docs/en/rapid_health/rapid_health_en.pdf

https://www.savethechildren.es/notasprensa/save-children-denuncia-que-la-union-europea-esta-abandonando-en-el-frio-y-la-nieve-miles



https://www.msf.es/actualidad/mediterraneo/mediterraneo-aqui-estamos-otra-vez-denunciando-las-consecuencias-la-falta



https://www.msf.es/actualidad/esta-pasando/vias-seguras

https://www.msf.es/actualidad/esta-pasando/vias-seguras

https://goo.gl/gzRyiZ






http://healthandrights.ccnmtl.columbia.edu/forced_migration/basic_facts.html

http://healthandrights.ccnmtl.columbia.edu/forced_migration/basic_facts.html

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/305503/Refugee-Crisis-situation-update-report-n3.pdf

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/305503/Refugee-Crisis-situation-update-report-n3.pdf

http://www.unhcr.org/protection/women/47cfa9fe2/unhcr-handbook-protection-women-girls-first-edition-complete-publication.html



https://www.unicef.es/causas/emergencias/refugiados-migrantes-europa

https://www.unicef.es/causas/emergencias/refugiados-migrantes-europa

http://acnur.es/emergencia-en-europa

http://www.acnur.org/recursos/estadisticas/

23Más Dermatol. 2017;28:23-27doi:10.5538/1887-5181.2017.28.23

la opinión del experto

La comunicación y nuestra piel

LA COMUNICACIÓNLa comunicación es uno de los aspec-tos más fascinantes de la vida de todoser humano. Abarca múltiples face-tas y está presente en la mayoría, porno decir todas, las actividades de lasociedad. Una de esas actividades esla sanitaria; todos los profesionalesde la salud basan su trabajo en inter-accionar con otras personas, en inter-cambiar información y en hacer pro-puestas que induzcan cambios deconducta para mejorar, en definiti-va, la salud de sus pacientes.

Como explican Catalán et al.1, «Unode estos factores determinantes delresultado final en la intervención pro-fesional del sanitario es la comunica-ción».

No obstante, conviene señalar que,por un lado, tenemos lo que es lacomunicación con los otros, con ter-ceros, y, por otro, tenemos lo que esla comunicación con nosotros mis-mos. El médico basa su diagnósticoen el diálogo con el paciente y enpruebas que le confirman o le refu-tan sus sospechas. Este diálogo,muchas veces, es lo más difícil, puesno siempre lo que cuenta el pacien-te es lo que necesita saber el clínico;

la escucha real implica una actitudmuy activa por parte del médico, don-de lo aparente se confunde y enmas-cara lo que hay detrás, el problemareal que hay que solucionar. El indi-cador más claro del nivel profundoes lo que viene a continuación.

LA ENfERMEDADLa Organización Mundial de la Salud(OMS) define enfermedad como «Alte -ración o desviación del estado fisio-lógico en una o varias partes del cuer-po, por causas en general conocidas,manifestada por síntomas y signoscaracterísticos, y cuya evolución es máso menos previsible». Por otro lado,para la OMS, el concepto de salud esel siguiente: «la salud es un estado decompleto bienestar físico, mental ysocial, y no solamente la ausencia deafecciones o enfermedades». Quere -mos subrayar y reforzar la idea de quela salud no solo es un estado de bien-estar físico, sino también mental ysocial.

Si nos atenemos a las estadísticaspublicadas por la OMS en 20142,vemos que, en la mayoría de los paí-ses, la esperanza de vida va crecien-

Mario FernándezRománProfesor asociado.Facultad de Farmacia.Universidad Complutensede Madrid.Director técnico. Oficina de farmacia M. Fernández Román.Getafe (Madrid).

«Vigila tus pensamientos, porque se convierten en palabras. Vigila tus pala-bras, porque se convierten en actos. Vigila tus actos, porque se convierten enhábitos. Vigila tus hábitos, porque se convierten en carácter. Vigila tu carác-ter, porque se convierte en tu destino».

M. GANDHI


24 Más Dermatol. 2017;28:23-27doi:10.5538/1887-5181.2017.28.23

la opinión del experto La comunicación y nuestra piel

do con respecto al pasado. Sin embargo, la AgenciaEFE publicaba en junio de 2015 lo siguiente:«Apenas un 5% de la población del planeta tie-ne una salud de hierro; el resto tiene, en mayoro menor medida, problemas de salud. Según unanálisis del llamado Estudio global de la carga de laenfermedad (GBD), en el período 1990-2013, másdel 95 % de la población del mundo tiene algúnproblema de salud y, en muchos casos, hay per-sonas con hasta cinco enfermedades».

Esto nos lleva a nuestra primera reflexión: esevidente que los avances en la medicina y la espe-ranza de vida han aumentado, pero también esevidente que el número de enfermos sigue sien-do muy alto. Incluso surgen nuevas enfermeda-des que antes ni siquiera estaban descritas. Por ellado humanista, es decir, por el cómo nos rela-cionamos con los demás, los aspectos sociológi-cos y psicológicos, creemos que nuestra sociedaden su conjunto está lejos aún de ser un paraíso o,al menos, un mundo armónico.

QUÉ Es UNA COMUNICACIÓN EfICAzYa hemos dejado claro que la comunicación estápresente e influye de forma decisiva prácticamen-te en todas las áreas de la vida del ser humano3.La pregunta es si realmente estamos siendo efica-ces a la hora de comunicarnos. Si bien es ciertoque estamos en la era de la comunicación —nun-ca antes habían existido tantos medios para lograr-lo—, también es cierto que parece que cada veznos entendemos menos. El primer y principal pro-blema quizás venga del fallo a la hora de comuni-carnos con nosotros mismos. Los objetivos de cual-quier comunicación son la claridad y la armonía,como bien señala Ballenato en su libro3, es decir,una conexión que ha puesto mucho énfasis en laclaridad, en que el mensaje sea entendido, perono logra la conexión y el mantenimiento de unaadecuada relación con el interlocutor; es muy posi-ble que la relación se destruya y el vínculo con elotro quede interrumpido o, lo que es peor, rotodefinitivamente. Generalmente, nuestro ego o per-sonalidad pone todo el interés en hacernos enten-

der, pero se olvida de mantener una relación armó-nica y respetuosa con el interlocutor. ¿Existen téc-nicas de comunicación infalibles?

La experiencia nos dice que, al margen de todaslas posibles estrategias comunicativas, la eficaciaviene de la mano de nuestra capacidad de adap-tación a los entornos y a las personas, creando nues-tro propio estilo personal. Vamos a referirnos,sobre todo, a la comunicación intrapersonal, laque se establece en nuestro interior, entre nues-tra mente y nuestro cuerpo.

NUEsTRA CÉLULAEl pensamiento aún más extendido dentro de labiología imperante es que el núcleo, donde resi-de el ácido desoxirribonucleico (ADN), es el cere-bro de la célula y que, por ende, son los genes losresponsables de todo lo que le pasa al cuerpo. Estedogma está siendo cuestionado por los nuevos estu-dios de epigenética. La epigenética se encarga delestudio de los mecanismos moleculares mediantelos cuales el entorno controla la actividad génica.Las células eucariotas tienen su equivalente a nues-tros sistemas nervioso, digestivo, excretor, endo-crino, osteomuscular, tegumentario (de la piel),reproductor e, incluso, un primitivo sistema inmu-nitario4. Las células analizan los estímulos que pro-ceden del microambiente y, mediante este análi-sis, seleccionan las respuestas apropiadas queaseguran su supervivencia4, por lo que las célulasindividuales son capaces de aprender de estas expe-riencias ambientales y de crear una memoria celu-lar, que transmitirán a su descendencia. Podemospensar que la célula establece comunicación consu entorno y medio ambiente. La pregunta es sies el ADN y el núcleo el que gobierna o son otrasinstancias las encargadas de establecer esa comu-nicación. Por otro lado, está claro que algunasenfermedades pueden ser achacadas a un únicogen defectuoso (la corea de Huntington, la beta-talasemia y la fibrosis quística). Pero, como esta-blece Lipton, las enfermedades más frecuentescomo la diabetes, las cardiopatías y el cáncer noson el resultado de la alteración de un solo gen,


25Más Dermatol. 2017;28:23-27doi:10.5538/1887-5181.2017.28.23

Fernández Román M. La comunicación y nuestra piel

sino de una compleja interacción entre multitudde genes y factores medioambientales.

¿Quién activa los genes, entonces?, podríamospreguntarnos. La respuesta está descrita en el artí-culo de Nijhout5. La idea de que los genes con-trolan la biología es una suposición que jamás hasido demostrada y que, de hecho, ha sido des-acreditada por las conclusiones de las últimas inves-tigaciones científicas. Cuando se necesita el pro-ducto que codifica un gen, es una señal delentorno, y no una propiedad intrínseca del gen,la que activa la expresión del gen.

Resumiendo, parece ser que es en la membra-na celular y no en el ADN donde reside la inteli-gencia celular. Esta membrana es la que estable-ce comunicación con el ambiente mediante susproteínas. Las proteínas se convierten, así, en elcomponente más importante de los organismosvivos. Nos preguntaremos ahora quién controlaa las proteínas. En investigaciones llevadas a cabopor Cornell et al.6, se confirmaba la hipótesis deque la membrana es el homólogo de un chip deordenador. Lo primero que se deduce de esto esque las células, al igual que los ordenadores, sonprogramables. Lo segundo es que el programa-dor se encuentra fuera del ordenador y tambiénde la célula.

El ADN vendría a ser como el disco duro delordenador, y los receptores de membrana seríanel «teclado celular». Por último, todos estos des-cubrimientos y nuevas interpretaciones que nostraen la biología molecular y la epigenética signi-fican que el control de nuestras vidas no está enlas manos de una azarosa concepción genética,sino en las nuestras4. Lo que activa o desactiva losdeterminados genes es el entorno, y este vieneinfluenciado por nuestros pensamientos y la mane-ra que tenemos de vivirlos. En mi humilde opi-nión, somos nosotros los programadores.

UN POCO DE fÍsICAAllá por el año 1893, el director del Departamentode Física de la Universidad de Harvard, como sedescribe en el libro de Zukav7, alardeaba de que

la ciencia había establecido que el universo es una«máquina material», constituida por átomos físi-cos e individuales que siguen exactamente la mecá-nica de las leyes de Newton.

Curiosamente y para escarnio de este señor, tresaños más tarde, la propia física y sus físicos des-cubrieron que el átomo está compuesto por ele-mentos subatómicos más pequeños aún. Diez añosdespués, descubrieron que el universo no está for-mado por materia suspendida en el espacio, sinopor energía. Hoy en día, sabemos que la materiatiene una doble versión simultánea: se puede defi-nir como sólido (partícula) y como un campo defuerza inmaterial (onda). La visión reduccionistadel flujo lineal no puede darnos una idea aproxi-mada de la enfermedad. Es necesario una visiónmás integradora, no lineal; algunos la llaman holís-tica. Nos llevaría mucho tiempo exponer todoslos avances que hay en este campo de conoci-miento. La nueva visión de la física nos dice queel universo es una integración de campos de ener-gía interdependientes que están inmersos en unacompleja red de interacciones4. No es descabe-llado, por lo tanto, a la vista de los nuevos con-ceptos y visiones que nos trae la física cuántica,pensar que las disfunciones biológicas puedenser el resultado de un error de comunicación enlas rutas de un complicado sistema. Por lo quecabe preguntarnos...

¿sOMOs O EsTAMOs ENfERMOs?¿CÓMO NOs HAbLA EL CUERPO?Antes de adentrarnos en el tema e intentar res-ponder a esta pregunta, es necesario aclarar unacuestión. La visión estrictamente materialista dela vida no va a poder explicar y dar significado aesta pregunta. Antes hemos señalado que, a pesarde los indiscutibles avances de la medicina, elnúmero de enfermos viene a ser el mismo que anta-ño. Como señalan Dethlefsen y Dahlke8, «lo queocurre en el cuerpo de un ser viviente es expre-sión de una información o concreción de la ima-gen correspondiente. Cuando el pulso y el cora-zón siguen un ritmo determinado, la temperatura


corporal mantiene un nivel constante, las glán-dulas segregan hormonas y en el organismo seforman anticuerpos. Estas funciones no puedenexplicarse por la materia en sí, sino que depen-den de una información concreta, cuyo punto departida es la conciencia. Cuando las distintas fun-ciones se conjugan de un modo determinado seproduce un modelo que nos parece armonioso ypor ello lo llamamos salud. Si una de estas fun-ciones se perturba, la armonía del conjunto serompe y entonces hablamos de enfermedad».

Como hemos visto, los objetivos de toda comu-nicación, vamos a decir sana, son la claridad y laarmonía; pues bien, ya tenemos una de las cau-sas que, a primera vista, origina la enfermedadcomo tal. La pérdida de armonía o el simple tras-torno de un orden en equilibrio es lo que se pue-de entender como enfermedad. Con esta premi-sa, podemos aventurar que el fallo puede estaren el programa, en la información que utilizamos.La enfermedad como tal es un indicador clarodel fallo interno a niveles muchas veces insospe-chados.

LA PIEL, CÓMO sE ExPREsAEs de sobra sabido que la piel es nuestra fronteramaterial externa y que es el órgano más grandedel ser humano. La piel es la superficie en la quese reflejan todos los órganos internos. Toda per-turbación de uno de nuestros órganos internosse proyecta en la piel, y toda afección de una deter-minada zona de la piel es transmitida al órganocorrespondiente. La piel también manifiesta nues-tros procesos psíquicos (el rubor que señalába-mos en el preámbulo). La piel refleja tanto losprocesos somáticos como los psicológicos. Yahemos visto anteriormente la relación que existeentre mente y cuerpo, entre energía y materia.Por eso, la piel de las personas nos habla de suestado interior. Puede que, bajo una piel sensi-ble, habite un ser sensible, mientras que, bajo unapiel rugosa y áspera, alguien endurecido. La pieles con lo que establecemos contacto con otros ycon nuestro interior, y por ambos lados puede ser

atacada. Puede ser el acné juvenil una muestraclara de algo que entra en conflicto. Como dicenen su libro Dethlefsen y Dahlke8: «En una fase deaparente tranquilidad bruscamente, de unas pro-fundidades desconocidas, brota un nuevo deseoque, con una fuerza irresistible, trata de hacerseun lugar en la conciencia y en la vida de un serhumano». Ese deseo de la pubertad es la sexuali-dad, el amor físico, la pareja. El encontrarse conel otro, con lo que nos falta. Esto hace que la pielse inflame. Por extensión, cualquier inflamaciónde la piel puede ser el resultado de algo que estareprimido y necesita expresarse. Por el contario,puede ser la psoriasis una manifestación, con susescamas, de un deseo manifiesto de blindarse, deocultar nuestra vulnerabilidad, aunque, al final,esa vulnerabilidad se pone de manifiesto cuandose ulcera la piel. En definitiva, nuestro cuerpo hablaconstantemente y, cuando ya no puede más, secomunica por medio de la enfermedad. El quesepamos escucharle o no es nuestra responsabili-dad. Es fácil ver a personas muy exigentes consi-go mismas con jaquecas, o con dolor de gargantaa aquellas que no son capaces de decir lo que nece-sitan. Podríamos seguir con una corresponden-cia de síntomas, pero está perfectamente docu-mentada la capacidad del ser humano parasomatizar sus desequilibrios emocionales y psico-lógicos9.

REfLExIÓN fINAL. sONREÍR YAsUMIR CLAVEs DE LA sALUDNuestro cerebro está adaptado a detectar los peli-gros desde los inicios de nuestra historia. Es lógi-co, pues, en un ambiente hostil, esto nos podíasalvar la vida. Si a esto le añadimos que desdepequeños estamos mucho más acostumbrados aescuchar lo negativo que lo positivo («no hagasesto», «no toques aquello», etc.)10, parece que tene-mos un reto planteado. La buena noticia es quese puede cambiar si queremos.

Era E. Hemingway quien dijo que se necesitandos años para aprender a hablar y sesenta paraaprender a callar. El ser humano es un ser comu-

La comunicación y nuestra piella opinión del experto

Más Dermatol. 2017;28:23-27doi:10.5538/1887-5181.2017.28.23

26


Fernández Román M. La comunicación y nuestra piel

Más Dermatol. 2017;28:23-27doi:10.5538/1887-5181.2017.28.23

27

nicativo en esencia. No puede estar sin comuni-carse, tanto para afuera como para adentro. Laspalabras nos ponen en contacto con los demás,pero también con nosotros mismos. Pensamos conpalabras; el cómo usemos nuestro lenguaje nosva a facilitar la vida o, por el contario, va a levan-tar muros y barreras con los demás y nos va a traersufrimiento y enfermedad, como hemos visto. Quelas personas optimistas se curan antes, de sobralo saben los médicos. No intoxiquemos nuestrocuerpo con resentimiento ni pensamientos tóxi-cos. La sonrisa como receta es infalible y no nece-sita financiación por parte del sistema. Abramosnuestro corazón, asumamos nuestra vida, no bus-quemos culpables, seguro que, así, con estos ingre-dientes, la fórmula magistral tendrá éxito tantopara el que la prescriba como para el que se laaplique. Nuestra piel lo notará para bien.

BIBLIOGRAFÍA

1. Catalán Matamoros D, Muñoz-Cruzado y Barba M, FuentesHervías MT. Técnicas de comunicación para la prevención yel control de enfermedades. Rev Esp Com Sal. 2010;1(1):50-65.

2. Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mun-diales. Disponible en: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/es/

3. Ballenato Prieto G. Comunicación eficaz. Teoría y prácticade la comunicación humana. Madrid: Pirámide; 2009.

4. Lipton BH. Biología de la creencia. 7.ª ed. Madrid: Palmyra;2015.

5. Nijhout HF. Metaphors and the role of genes in develop-ment. Bioessays. 1990;12(9):441-6.

6. Cornell BA, Braach-Maksvytis VL, King LG, Osman PD, RaguseB, Wieczorek L, et al. A biosensor that uses ion-channel swit-ches. Nature. 1997;387(6633):580-3.

7. Zukav G. La danza de los maestros Wu Li: la nueva física, sinmatemáticas ni tecnicismos, para amantes de la filosofía y lasabiduría oriental. 3.ª ed. Madrid: Gaia Ediciones; 1999.

8. Dethlefsen T, Dahlke R. La enfermedad como camino. 4.ªed. Barcelona: Debolsillo; 2012.

9. Sánchez-García M. Procesos psicológicos en la somatización:la emoción como proceso. Int J Psychol Psychol Ther. 2013;13(2):255-70.

10. Rús Bulchandani R. Comunicación consciente. Madrid: Hekay;2014.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

• Guerra Tapia A. Acné. Madrid: Editorial McGraw-Hill Interame -ricana; 2008.

• Guerra Tapia A. Cuestión de actitud. Guía práctica sobre elenvejecimiento. Barcelona: Random House Mondadori; 2005.

• Guerra Tapia A. Dermatología y comunicación: cómo comu-nicarse con pacientes adolescentes con acné. Madrid: Ába-co Soluciones Editoriales; 2006.

• Guerra Tapia A. Dermatología psiquiátrica (V-II): de la piel ala mente. Barcelona: Editorial Glosa, S.L.; 2009.

• Guerra Tapia A. Mitos en acné. Barcelona: Ediciones Mayo,S.A.; 2009.


http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/es/

http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/es/

28 Más Dermatol. 2017;28:28-29

Asistencia sanitaria: conjunto de servicios proporcionados a los ciudada-nos por las instituciones y profesionales sanitarios para prevenir, mante-ner, controlar o restablecer la salud.

Calidad asistencial: según la Organización Mundial de la Salud, es «ase-gurar que cada paciente recibe el conjunto de servicios diagnósticos yterapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria ópti-ma, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del pacien-te y del servicio médico, y logar el mejor resultado con el mínimo riesgode efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el pro-ceso».

Ciclo de Deming: también llamado proceso de mejora continua (véase pro-ceso de mejora continua).

Evaluación de la calidad: valoración del grado de calidad de un servicio,sugiriendo medidas de mejora en función de los resultados.

Factor de calidad: cada uno de los elementos que influyen en la calidadfinal de un producto.

Garantía de calidad: conjunto de acciones o mecanismos que aseguran lamayor eficacia de todos los métodos y procedimientos destinados a obte-ner el mayor grado de bienestar y satisfacción del paciente.

Hospitalización: acción de entrar en la zona de hospitalización (unidad,servicio, departamento) de un establecimiento sanitario para sometersea estudio diagnóstico, recibir tratamiento o ambas cosas, y permanecer,al menos, una noche en una cama asignada por el servicio de admisión.

Iatrogenia: véase yatrogenia.

ISO 9000: una de las normas de calidad dictadas por el organismo ISO(Organización Internacional para la Estandarización) que configuran unmodelo para asegurar la calidad de una empresa o servicio. La empresa oservicio sanitario, público o privado, que haya obtenido el certificadoISO 9000 es una empresa en mejora continua.

Método de revisión paralela: método para evaluar la calidad asistencial através de una encuesta por pares (paralela) realizada, al menos, por dosprofesionales que emiten un juicio subjetivo sobre el tema de estudio.

Alejandro González-GuerraTécnico especialista en Emergencias Sanitarias.SUMMA 112. Madrid.

Calidad asistencial

alfa y omega en…


29Más Dermatol. 2017;28:28-29

González-Guerra A. Calidad asistencial

Modelo EFQM (Fundación Europea para la Gestión de la Calidad) de excelencia: patrónno normativo fundamentado en la autoevaluación mediante un análisis detallado del funciona-miento del sistema de gestión de la organización, usando como guía los criterios del modelo. Suobjetivo es ayudar a las empresas o servicios a mejorar su funcionamiento.

Modelo PDCA: estilo de trabajo de mejora continua, que contiene cuatro fases: P (plan; en inglés,‘planificar’), donde se definen los objetivos; D (do; en inglés, ‘hacer’), donde se ponen en marchalas acciones correctoras de las deficiencias; C (check; en inglés, ‘comprobar’), donde se verificaque se han conseguido los objetivos, y A (act; en inglés, ‘actuar’), donde se actúa en función de losresultados obtenidos en los pasos previos.

Proceso de mejora continua: aquel que procura medidas preventivas o correctoras de deficien-cias del servicio asistencial de forma ininterrumpida. Por ejemplo, reducir los tiempos de respues-ta, minimizar el número de reclamaciones, tener diferentes medios según las necesidades, etcétera.

Servicio de urgencias: departamento hospitalario donde entra el paciente para someterse a estu-dio diagnóstico selectivo y recibir tratamiento inmediato, como paso previo al alta de dicho servi-cio o a la hospitalización o ingreso, o bien para certificar la defunción o notificarla al juzgado.

Sistema de gestión de calidad: procedimiento mediante el que una institución rige y fiscalizatodas las actividades que tienen relación con la calidad. Consta de una serie de fases como son lainicial o de análisis del servicio; de documentación, donde se elaboran los procedimientos quehay que implantar; de implantación o puesta en marcha, y de verificación o comprobación delfuncionamiento y los posibles fallos.

Urgente: aplicado a una enfermedad, que es preciso atender y resolver cuanto antes. Aplicado a unenfermo, que padece una enfermedad urgente.

Yatrogenia: aparición de enfermedades o complicaciones en el estado de un paciente como conse-cuencia de la actuación profesional del médico, las técnicas diagnósticas o el tratamiento.


30 Más Dermatol. 2017;28:30-32doi:10.5538/1887-5181.2017.28.30

Trampantojo

el beso de la mariposa

La mentira en la vida de los hombres es protagonistaimprescindible. Mentimos cuando nos acicalamos,nos vestimos con lo que nos favorece, o nos peina-mos según el particular óvalo de nuestra cara pararesultar más agradables. Mentimos cuando dulcifica-mos la crítica de un texto horrible para no hacer sufrirdemasiado al autor esperanzado. Mentimos en nues-tro currículo vital, evitando exponer aquellos resul-tados menos favorables para el perfil profesional soli-citado. Mentimos cuando adornamos un menú pobre,disfrazando unas patatas viudas con alegres guarni-ciones que emulen la carta de un gran chef. Mentimoscuando decimos «te quiero mucho», aunque quere-mos poco, solo lo suficiente como para no desear hacersufrir.

Así pues, todos mentimos alguna vez.Y que nadie se sienta ofendido por esta afirmación.

O mejor dicho, que solo se sientan ofendidos aque-llos que, con una formación moral estricta, apren-dieron en su infancia que «mentir es decir lo contra-rio de lo que se siente con intención de engañar».Porque es verdad que el engaño es lo nefasto, lo imper-donable, lo que no tiene justificación: esa intenciónde corromper una verdad a la que se tiene derecho,no para evitar un daño, sino para causarlo.

Pero hay una forma de mentira loable, con ate-nuantes, que solo pretende fomentar la ilusión —per-cepción errónea de la realidad— mediante recursosingeniosos y sagaces.

Del uso de esa artimaña participan las artes de ple-no derecho: la arquitectura cuando crea la sensaciónde espacios abiertos mediante altos techos o colum-

«Nada nos engaña tanto como nuestro propio juicio».

LEONARDO DA VINCI

(1452-1519).

Aurora Guerra-TapiaProfesora titular de Dermatología.Departamento de Medicina. Facultad de Medicina.Universidad Complutense de Madrid.Jefa de sección de Dermatología.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.Profesora de Dermatología.Universidad Internacional de La Rioja (UNIR).

Elena González-GuerraProfesora asociada de Dermatología. Departamento de Medicina.Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.Médico adjunto.Servicio de Dermatología.Hospital Clínico San Carlos. Madrid.Profesora de Dermatología.Universidad Internacional de La Rioja (UNIR).


nas de heterogéneos tamaños; el cine cuando pro-voca la ficticia entrada del espectador en la acciónde la película mediante un enfoque tridimensio-nal; la literatura cuando describe los personajesmediante bellas metáforas imposibles, que nosllevan a soñar hadas de dientes de perlas y cabe-llos de oro; el teatro cuando muestra un paisajede cartón y aviva falsas historias, que, aun a sabien-das de su quimera, consiguen emocionarnos.

Pero la expresión artística que con mayor vehe-mencia miente, porque desea convertirse en rea-lidad, es la pintura. De manera implícita o explí-cita, cada imagen retratada, cada gesto captado,cada color de la naturaleza emulado es reflejo deun objeto, persona, ambiente o idea que, con todaintensidad, quiere existir. A veces, el límite de lapintura se desdibuja, se pierde y de difumina conel entorno real, de tal manera que es difícil saberdónde termina la fantasía y empieza la verdad.Es una auténtica «trampa para los ojos».

Es un «trampantojo».Trampantojo es una técnica pictórica que, uti-

lizando la perspectiva, el conjunto arquitectóni-co, los colores y las sombras, consigue profundi-dades inexistentes y relieves impalpables, quellegan a confundir a la vista hasta llegar a dudarde lo que percibe.

Cualquier tema es posible para esta práctica:bodegones, naturalezas muertas, frutas o floresque parecen preparadas para ser disfrutadas; obje-tos pintados sobre muebles —una taza, naipes dis-puestos para un juego— que impulsan a usarlos;interiores que simulan puertas por las que cruzaro ventanas a las que asomarse; personajes en eltrance de entrar o salir del lienzo, y tantos otrosefectos figurados.

El trampantojo tiene una larga historia. Dice laanécdota repetida que Parrasio, uno de los prin-cipales pintores de la Grecia Antigua (trabajó alre-dedor del 400 a. C.), ya consiguió engañar a Zeuxis,su rival artístico, con una pintura que mostrabauna cortina con tal realismo que este la intentódescorrer de tan natural que le pareció. No con-siguió el mismo artificio Zeuxis, cuyas uvas pinta-

das solo lograron impresionar a los pájaros quelas pretendían picotear. Movimientos artísticossucesivos han mostrado hasta nuestros días múl-tiples ejemplos de trampantojos que se puedenencontrar en museos y bibliotecas.

En nuestro siglo, sin embargo, es fácil encon-trar en la decoración mural de las calles de cual-quier ciudad trampantojos que ocupan una paredo un telón que cubre una obra de reconstruccióno limpieza de un monumento (fig. 1). Unas veces,ha sido creado por un artista oficial, y otras veces,por un artista espontáneo callejero, no por ello,en ocasiones, de menor valor. El realismo conse-guido, a menudo, es tan intenso que lleva irre-mediablemente a una concepción equívoca del

31Más Dermatol. 2017;28:30-32doi:10.5538/1887-5181.2017.28.30

Guerra-Tapia A et al. Trampantojo

Figura 1. Trampantojo en una pared de un edificio de unacalle de Lyon (Francia).


espacio en la que es necesario «tocar» para con-vencerse de que solo es una pared y no una arqui-tectura compleja la que nos observa (fig. 2).

¿Y qué pinta en todo esto la dermatología?Mucho. No cabe duda de que la imagen visual

es imprescindible en los diagnósticos, de que loscolores, las formas, los relieves, la distribución delas lesiones son pinceladas que dibujan el cuadroque define la enfermedad.

Y también es cierto que, a menudo, esas cuali-dades visuales son trampantojos para el dermató-logo, que se siente engañado por una aparienciaconfusa. Dermatosis que simulan, que engañan yconfunden. Trampantojos que tenemos que des-entrañar. Ese es el juego.

Y hay que ganar siempre.

32 Más Dermatol. 2017;28:30-32doi:10.5538/1887-5181.2017.28.30

el beso de la mariposa Trampantojo

Figura 2. Aurora Guerra integrada en el trampantojo de lacalle de Lyon (Francia), dispuesta a subir las escaleras ficticias.


a c t u a l i d a d y a v a n c e s - masdermatologia.com · Edición electrónica: ISSN 2013-7338...

Documents

Transcript of a c t u a l i d a d y a v a n c e s - masdermatologia.com · Edición electrónica: ISSN 2013-7338...