Regeneración ósea guiada con membrana reforzada de titanio en combinación

con aloinjerto.

Reporte de caso clínico.

INTRODUCCIÓN

La Regeneración Ósea Guiada (ROG) se basa en la formación de nuevo tejido óseo para el relleno de defectos óseos; comprende el uso de membranas con funciones de barrera para evitar la infiltración del tejido blando, en la zona de reparación, de componentes celulares (células epiteliales y conjuntivas) distintos a células osteoprogenitoras.

El uso de la ROG se ha convertido en una alternativa de tratamiento para proporcionar soporte óseo óptimo para la colocación de implantes dentales. Inicialmente la ROG fue empleada para tratar defectos simples, incluyendo dehiscencias y fenestraciones. Además hoy en día la ROG ha sido utilizada para aumentos horizontales y verticales.1

Durante los últimos años el uso de membranas para la regeneración ósea ha ido cambiando desde membranas no reabsorbibles hasta membranas reabsorbibles.

Las membranas usadas como barrera en GBR son de tipo no - reabsorbibles y reabsorbibles.

En los defectos óseos con ausencia de una o más paredes óseas, no es posible mantener un espacio que garantice la estabilidad del coágulo y de injertos óseos, que fácilmente serian desplazados por los movimientos de

los tejidos blandos. Estos defectos requieren del uso de membranas en asociación con biomateriales de relleno, fijadas al hueso para minimizar los micromovimientos. 2

Varios tipos de injertos se pueden utilizar para la corrección de los alveolos deficientes, incluyendo el uso de hueso autógeno. Los injertos autógenos siguen siendo el estándar de oro debido a sus propiedades osteogénicas y porque son más predecibles que los aloinjertos o xenoinjertos, especialmente para defectos grandes. La selección de un material de aumento para el injerto requiere el conocimiento del material que se utiliza en lo que respecta a la biocompatibilidad, biorreabsorbibilidad, estabilidad estructural, la disponibilidad, la facilidad de manejo, y los costos. 3

OBJETIVO

El objetivo de este reporte clínico es mostrar la ROG usando injerto particulado (Puros) en combinación con una membrana reforzada de titanio en la zona, para una posterior colocación de implantes dentales y realizar una prótesis fija sobre implantes dentales

REPORTE DE CASO CLINICO

Paciente femenina de 60 años de edad, se presenta a la clínica de periodoncia del posgrado de UNITEC, su motivo de consulta fue “se me mueven los dientes”. A la exploración intraoral se observan encías eritematosas y edematosas, múltiples recesiones, calculo dental, pigmentación y diastemas. (Fig.1)

Fig 1. Exploración intraoral

Se realizó el diagnostico periodontal y se encontraron bolsas periodontales localizadas entre los 4 a 14 mm de profundidad al sondeo; 31,32,33,41,42,43, de los cuales 31,32,41, y 42 presentaban movilidad III, 43 y 33 movilidad II. Radiográficamente se observa la evidente pérdida ósea (Fig.2)

Fig.2 Pérdida ósea horizontal y vertical

DIAGNOSTICO:

Periodontitis Crónica Generalizada Leve

PLAN DE TRATAMIENTO

En fase I se realizó CPP, RyAR de bolsas mayores a 4 mm. Se realizó revaloración.

En fase II se decidió hacer extracciones 31,32,41,42 con posterior ROG colocando aloinjerto (PUROS) 2cc partícula 1000-2000 cm3 en combinación de membrana PTFE-Ti 30*40mm para aumento vertical y horizontal para una posterior colocación de implantes.

Bajo anestesia local con articaína 4% y Epinefrina 1:100,000 4 cartuchos. Se realiza una incisión intrasulcular 34-44, se levanta un colgajo de espesor total y se procede a realizar las extracciones de los OD 31, 32, 41 y 42, se procede a eliminar el tejido de granulación. Figura 3 y 4.

Fig. 3 Tejido Granulomatoso.

Fig. 4 Eliminación de tejido granulomatoso.

Se colocó 2cc aloinjerto, se coloca la membrana de PTFE-Ti 30*40, se fijó con 2 tachuelas de 5mm. Se libera colgajo para lograr un cierre primario de la herida. Se sutura con Vicryl 4/0, Puntos simples. Fig.5, 6, 7.

Fig.5 Fijación de la membrana PTFE-Ti

Fig.6 Colocación de aloinjerto (PUROS)

Fig.7 Sutura Vicryl 4/0 puntos simples.

Se dan instrucciones postquirúrgicas las cuales fueron no cepillar la zona quirúrgica, realizar colutorios con Clorhexidina 0.12% (colutorios) cada 12 hrs por 7 días.

Se medica con: Amoxicilina 875 mg/ácido clavulánico 125mg (Tabletas) V.O. por 7 días, Ibuprofeno 600 mg (Cápsulas) V.O. por 5 días

A la revisión de 8 días se encontró que se expuso la membrana, para la cual se le dio mantenimiento con Clorhexidina 0.12% (colutorios) cada 12 hrs por 7 días.

A los 15 días se revalora y se encuentra una mayor exposición de le membrana, por lo tanto se decide volver a suturar con vicryl 4/0, Puntos simples.

Después de 15 días se volvió a exponer la membrana, se mantuvo nuevamente con Clorhexidina 0.12% (colutorios) cada 12 hrs por 7 días.

A la octava semana se decide retirar la membrana y se sutura con vicryl 4/0, sin complicación alguna se logra cierre primario.

Se medica con: Amoxicilina 875 mg/Acido Clavulànico 125mg (Tabletas) V.O. por 7 días, Ibuprofeno 600 mg (Cápsulas) V.O. por 5 días, se envía Clorhexidina 0.12% (colutorios) cada 12 hrs por 7 días.

DISCUSIÓN

Dentro de las opciones de tratamiento para el aumento de reborde vertical y horizontal se encuentra:

El bloque de autoinjerto el cual presenta las propiedades de osteoconducción, osteoinducción y osteogénesis a la vez proporciona altura ,dentro las desventajas se necesita de un segundo lecho quirúrgico para la toma de un bloque de mentón o rama, dentro de los cuales se pueden presentar disturbios neurales 10-80% mentón, 0-5% rama , dehiscencias de la herida: 3.3 % pérdida parcial de bloque, 1.4% pérdida total del bloque.4

Las membranas de colágenas presentan menor estabilidad y menor rigidez . Se debe mantener alejados los bordes de la membranas aproximadamente 2mm entre los dientes adyacentes.5

En este caso se decidió usar membrana de PTFE-Ti por que presenta el menor porcentaje de exposición 20-50%4 en comparación a la malla de titanio con una exposición 52% Louis et al 2008, además que la membrana PTFE-Ti provee una mayor estabilidad a diferencia de la de colágeno y presenta una tasa de éxito del 60-97.5 %.

Bahat & Fontanessi (2001) y Chiapasco (2007) reportan aumentos de ganancia vertical de 4.2mm usando injerto de cresta iliaca y 4.6 mm usando injerto intraorales.6

La tasa de supervivencia es de un 90% de implantes dentales en hueso nativo es similar cuando se coloca en huesos regenerados.7

Según estudios recomiendan que posterior a realizar las extracciones dentales se debe

esperar un periodo de 6-8 semanas para que el tejido esté libre de signos de inflamación y se encuentre queratinizado y así evitar la dehiscencia de la herida. 8

Dentro de la clasificación de exposición de las membranas, este caso entra en la clase 1 (exposición de membrana sin exudado purulento) ya que la fenestración era menor a 3 mm, por lo cual se decidió mantener con clorhexidina .12 % dos veces al día para reducir la formación de placa y evitar la inflamación de los tejidos.8 Fig. 8

Fig.8 Exposición de la membrana

A las 2 semanas se presentó una fenestración mayor de 3mm (clase II) por lo cual se elimina inmediatamente para evitar la infección de los tejidos regenerados.

Fig.9 Exposición de la membrana PTFE-Ti

Fig.10 Tejido inmaduro.

Fig.11 Sutura vicryl 4/0 puntos simples.

CONCLUSIONES

Las membranas de PTFE-Ti en combinación con aloinjerto son una opción para lograr una ROG predecible.

El hueso regenerado comparado con el hueso nativo presenta la misma tasa del 90% supervivencia para la colocación de implantes dentales.

Es necesario tener un mantenimiento es membranas expuestas.

La ganancia que se obtuvo fue 11.5 mm en vertical y 5.1 mm en horizontal, según los reportes estos resultados son mayor a los obtenidos en estudios previos.

Las membrana no reabsorbibles, no son solubles cuando se colocan en un tejido vivo, por lo tanto requieren una segunda intervención quirúrgica para ser eliminada.

El porcentaje de exposición de las membranas de PTFE-Ti va desde un 20-50%.

1 Vertical Ridge Augmentation with Titanium-Reinforced, Dense-PTFE Membranes and a Combination of Particulated Autogenous Bone and Anorganic Bovine Bone–Derived Mineral: A Prospective Case Series in 19 Patients. Int J Oral Maxillofacial Implants 2014;29:185–193.2 Supracrestal bone formation around dental implants: an experimrntal dog study. Int J Oral Maxillofac Impl 1995; 10: 23-31.

3 Complications in Bone Grafting, Oral Maxillofacial Surg Clin.4 Bone Augmentation Procedures in Implant Dentistry, Matteo Chiapasco, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants5 Localized ridge augmentation with autografts and barrier membranes, Daniel Buser, Periodontology 2000, vol 19, 151-163.6 Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: a systematic review , J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 203–215, Rocchietta I, Fontana F, Simion M.7 Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: a systematic review,8 Fontana F. Complications in guide bone regeneration en Dental implant complications: Etiology, Prevention and treatment, pag-257-271. Editorial Wiley-BlackWile