A imagen y semejanza de Dios: ¿siempre? -...

DOLENTIUM HOMINUMN. 34 (Año XII - N. 1) 1997

REVISTA DELPONTIFICIO CONSEJO

PARA LA PASTORALDE LOS

AGENTES SANITARIOS

Consejo de Redacción:+ JAVIER LOZANO BARRAGÁN, DirectorP. JOSÉ L. REDRADO O.H., Redactor Jefe

P. FELICE RUFFINI M.I., SecretarioDON GIOVANNI D’ERCOLE F.D.P.

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Actas de la undécimaconferencia

internacional

promovida por elPontificio Consejo

para la Pastoral de losAgentes Sanitarios

sobre

A imagen y semejanza de

Dios: ¿siempre?Los enfermos

mentales

28-29-30 noviembre1996

Aula Pablo VICiudad del Vaticano

Palabras de homenaje al Santo Padredel Cardenal Fiorenzo Angelini

Es necesario vivir la caridad cristianaespecialmente con los enfermos mentalesDiscurso del Santo Padre

Hacia una nueva sensibilidady mentalidad para con el enfermo mentalPalabras inaugurales del Cardenal Fiorenzo Angelini

Programas y actividades de saludmental de la O.M.S. para responder a los desafíos del mundo actualDr. Hiroshi Nakajma

Experiencia de musicoterapia

La grandeza del ser humanoes su semejanza con DiosCardenal Joseph Ratzinger

Introducción a la primera sesiónProf. Corrado Manni

Mecanismos básicos de señalización y procesamiento de informaciónen el cerebroProf. Dr. Erwin Neher

Algos y Pathos: momentos fundamentales del crecimiento espiritual en el hombreProf. Pierluigi ZucchiP. Bonifacio Honings

De las enfermedades del almaa las psiconeurosisProf. Giuseppe Roccatagliata

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Enfermedades mentales en el mundo:datos epidemiológicosProf. José Manuel Bertolote

Genética y medio ambienteProf. Yves Pélicier

El hombre de la nueva creación De la imagen de Dios a la semejanza de CristoP. Bonifacio Honings, O.C.D.

La investigación en neurociencia:su ripercusiónen las enfermedades mentalesProf. J.J. Lopez Ibor

Familia y sociedad:lugares de dolorDra. Anna Rosa Andretta

El autismoDra. Mary Coleman

El Proyecto inacabado: Problemas éticos y estrategias de intervención en el retraso mentalProf. Gian Luigi Gigli

Las aberracionesen el orden natural de las cosasProf. Bruno Silvestrini

La aceptaciónde la enfermedad mentalProf. Carlo Lorenzo Cazzullo

MESA REDONDALOS ENFERMOS MENTALES EN LOSDIFERENTES MODELOS DE SOCIEDAD

Salud: un patrimonio inestimablepara una economía y una democracia fuertesProf. Eliot Sorel

La sociedad depresivaRev. Tony Anatrella

Ideología, política y psiquiatríaProf. Modest Kabanov

Sumario

jueves28

noviembre

Cultura y red de significados:La familia y los contextos socialesque crean situacioneshumanas difícilesProf. Vincenzo Di Nicola

La familia del enfermo mentalen los países africanosSor Andrea Calvo Prieto

Sociedad, familia y salud mentalDra. Amelia Musacchio De Zan

El ansia: enfermedad de todosDra. Gisela Crespo

Cuando el malestarinvade el cuerpoProf. Ferruccio Antonelli

The Biology and Psychology of DepressionProf. Julio Licinio

Anormalidades de la mente en la esquizofreniaProf. Malcolm Lader

La dignidad de la locuraMons. Ignacio Carrasco de Paula

Creatividad y transtornos mentalesProf. Antonio Fernandes da Fonseca

Una mente fuera de lo normal:la enfermedadmaníaco-depresivaDra. Dina Nerozzi Frajese

El hombre no humano Dra. Wanda Poltawska

Psiquiatría y CriminalidadProf. George B. Palermo

Enfermedad y muerte de la escucha:el drama de la soledadProf. Adolfo Petiziol

Suicidio:¿determinismo o libertad?Prof. Diego De LeoDra. Paola Marietta

Incapacidad psíquica y Sacramento del Matrimonio S.E. Mons. Mario Francesco Pompedda

Inteligencia, Libertad y SantidadProf. Francisco Alonso Fernández

La Inteligencia del UniversoDr. Ermanno Pavesi

El hombre desnudo en su demenciay el significado de su delirioProf. Paolo Pancheri

Los círculos malditosEl remolino dantesco de la locuraP. Mariano Galve

MESA REDONDA:PREVENCIÓN, TERAPIAY REHABILITACIÓN

La prevenciónen sanidad mentalProf. Pierre F. Chanoît

Terapias integradas para pacientes esquizofrénicos y sus familiasProf. Janos Füredi

Psicoterapia P. Prof. Franco Imoda, S.J.

Terapias psico-socialesProf. Eugene Wolpert

Terapia di rehabilitaciónen psiquiatríaProf. Driss Moussaoui

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La imagen del enfermo mental en los medios de comunicaciónDr. Joaquín Navarro Valls

Etica y Psiquiatría Prof. Michele Schiavone

Papel de la Iglesia en el tratamientode los enfermos mentales P. Pierluigi Marchesi, O.H.

Asistencia Pastoral y Espiritualidad del enfermo mental S.E. Mons. Hervé Itoua

MESA REDONDA:LEGISLACIÓN SOBREENFERMEDADES MENTALES

La legislación sobre los minusválidos psíquicosen AlemaniaS.E. Sig. Philipp Jenninger

La legislación y los servicios en favor de la salud mental en la República de ChinaS.E. Sig. Raymond R. M. Tai

Legislación en Argentinasobre enfermedades mentalesS.E. Sig. Francisco Eduardo Trusso

Gabón: legislación sobre las enfermedades mentalesDr. Michel Mboussou

Las ilustraciones de este número han sido tomadas del libro

“Universitas Aromatariorum Storia e documenti del Nobile Collegio

Chimico Farmaceutico di Roma”.Edición speciale para

Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A.

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sabado30

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“Estuve enfermo y me visitastéis”(MT. 25, 36)

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Padre Santo:La XIª Conferencia internacional promovida

por el Pontificio Consejo para la Pastoral de losAgentes Sanitarios ha marcado una nueva etapaen el camino de la investigación, del análisis, dela reflexión y de las conclusiones prácticas que,desde su institución, el Pontificio Consejo se hapropuesto llevar a cabo sobre temas fundamen-tales concernientes la sacralidad de la vida y ladignidad de la persona humana.

Investigadores, hombres de ciencia, estudio-sos de biomedicina, teólogos, psiquiatras, so-ciólogos y moralistas han afrontado diferentestemas referentes a la estructura de la mente hu-mana, los datos dramáticos sobre la difusión delas enfermedades mentales, sus causas directase indirectas, los lugares del malestar, los múlti-ples modelos de referencia social, las formas ylas manifestaciones de las diferentes patologías,así como los criterios y los medios de preven-ción, de terapia y rehabilitación.

Con una finalidad ética y espiritual se hanprofundizado tareas y métodos de asistencia alos enfermos de mente, tanto desde el punto de

vista estrictamente clínico como desde el puntode vista pastoral, según aquella dimensión hu-manizada y humanizante, a la que, Vuestra San-tidad, a menudo hace referencia de manera tanelevada.

La interrogante colocada en el enunciado denuestra XIª Conferencia no expresa una duda,antes bien, nos estimula para buscar una res-puesta afirmativa cada vez más profunda, conla convicción de que todo ser humano vivientees la celebración de la gloria de Dios.

Esta respuesta, obligada y cristiana, no quiereser únicamente científica ni puede concluirseen simples afirmaciones de principio; antesbien, se propone, mover las conciencias en pri-mer lugar de los agentes sanitarios católicos ytambién de quienes se reconocen en la solicitudque desde siempre anima a la Iglesia hacia losenfermos de mente, para que nunca sean olvi-dados y menos aún excluidos, sino para que losconsideremos nuestros verdaderos hermanos.

La acogida reservada también el presente añoa esta Conferencia es motivo de viva esperanzaque, especialmente la comunidad eclesial, sehaga cada vez más sensible a los temas y a losproblemas de los enfermos de mente suscitandoen los hombres de ciencia, en los profesionalesde la asistencia y en el voluntariado, un crecien-te espíritu de servicio inspirado en la vocacióny en la misión propia de la civilización delamor.

El encuentro con Vuestra Santidad, en fin,quisiera ser ocasión y testimonio de fidelidad alas directrices del magisterio de la Iglesia que,sobre todo atendiendo a los enfermos y a losque sufren, se manifiesta y confirma como ma-dre atenta y amorosa.

Vuestra paterna e inspirada palabra para clau-surar este encuentro mundial de estudio y de re-flexión, acompañe el propósito que con entu-siasmo y valentía todos juntos renovamos paralograr un gran servicio en favor de los que su-fren.

PALABRAS DE HOMENAJE AL SANTO PADRE DEL CARDENAL FIORENZO ANGELINI

7“A IMAGEN Y SEMEJANZA DE DIOS: ¿SIEMPRE?” LOS ENFERMOS MENTALES

1. Me alegra encontrarme con vosotros y sa-ludaros, ilustres participantes en la Conferen-cia internacional que el Consejo Pontificio pa-ra la Pastoral de los Agentes Sanitarios ha or-ganizado sobre el problema del trastorno men-tal con el significativo título de «¿Siempre aimagen y semejanza de Dios? El trastorno de lamente humana».

Saludo con afecto al cardenal Fiorenzo An-gelini, a quien agradezco sus cordiales pala-bras. A él y a sus colaboradores expreso enparticular mi aprecio por el empeño que hanpuesto en la preparación de este simposio, quereúne a especialistas de todo el mundo.

Un compromiso común de la ciencia y la fe

2. Entre vosotros, ilustres señores y señoras,se hallan presentes investigadores, científicos,expertos en ciencias biomédicas, teólogos, mo-ralistas, juristas, psicólogos, sociólogos yagentes sanitarios. Juntos representáis un patri-monio de humanidad, sabiduría, ciencia y ex-periencia del que pueden surgir reflexiones degran utilidad para la comprensión, la atencióny el seguimiento de los enfermos mentales.

La Iglesia mira a estas personas, como acualquier ser humano afectado por la enferme-dad, con particular solicitud. Iluminada por laspalabras del Maestro divino, «cree que el hom-bre, hecho a imagen del Creador, redimido conla sangre de Cristo y santificado por la presen-cia del Espíritu Santo, tiene como fin último desu vida ser “alabanza de la gloria” de Dios (cf.Ef 1, 12), haciendo así que cada una de sus ac-ciones refleje su esplendor» (Veritatis splen-dor, 10).

La Iglesia está profundamente convencidade esta verdad. Y lo está también cuando lasfacultades intelectuales del hombre – las másnobles, porque testimonian su naturaleza espi-ritual – aparecen muy limitadas e, incluso, im-pedidas a causa de un proceso patológico. Por

tanto, la Iglesia recuerda a la comunidad políti-ca el deber de reconocer y celebrar la imagendivina en el hombre a través de obras de acom-pañamiento y de servicio en favor de cuantosse encuentran en una situación de grave tras-torno mental. Se trata de un compromiso que laciencia y la fe, la medicina y la pastoral, lacompetencia profesional y el sentido de la fra-ternidad común, cooperando entre sí, deben re-alizar mediante la inversión de recursos huma-nos, científicos y socioeconómicos adecuados.

La antropología cristiana

3. El título del simposio invita a seguir pro-fundizando esta línea de reflexión, que acaba-mos de esbozar. En efecto, mientras por unaparte vuelve a proponer una autorizada afirma-ción de la Biblia, por otra plantea un interro-gante inquietante.

Uno de los pilares de la antropología cristia-na es la convicción de que el hombre ha sidocreado a imagen y semejanza de Dios. Está es-crito en el primer capítulo de Génesis (1, 26).En las facultades intelectuales del hombre, esdecir, en su razón y en su voluntad, la reflexiónfilosófica y teológica ha visto un signo privile-giado de esta afinidad con Dios. En efecto, es-tas facultades permiten al hombre conocer alSeñor y entablar con él una relación de diálo-go. Son prerrogativas que hacen del sur huma-no una persona. Razonando sobre ello, santoTomás observa: «Persona, significa lo que entoda naturaleza es perfectísimo, es decir, lo quesubsiste en la naturaleza racional» (SummaTheologiae I, a. 29, a. 3).

Conviene precisar, sin embargo, que todo elhombre y, por tanto, no sólo su alma espiritual,con la inteligencia y la voluntad libre, sinotambién su cuerpo participa en la dignidad de«imagen de Dios». En efecto, el cuerpo delhombre «es cuerpo humano precisamente por-que está animado por el alma espiritual, y es

DISCURSO DEL SANTO PADRE A LA XI CONFERENCIA INTERNACIONAL

Es necesario vivir la caridad cristianaespecialmente con los enfermos mentales

8 DOLENTIUM HOMINUM

toda la persona humana la que está destinada aser, en el cuerpo de Cristo, el templo del Espí-ritu» (Catecismo de la Iglesia católica, n. 364).«¿No sabéis, escribe el Apóstol, que vuestroscuerpos son miembros de Cristo? (...). No ospertenecéis (...). Glorificad, por tanto, a Diosen vuestro cuerpo» (1 Co 6, 15.19-20). De aquíderiva la exigencia de respeto al propio cuerpo,y también al de los demás, particularmentecuando sufre (cf. Catecismo de la Iglesia cató-lica, n. 1004).

La misma dignidad

4. Precisamente por ser persona, el hombre,entre todas las criaturas, está revestido de unadignidad única. Cada hombre tiene su propiarazón de ser, y jamás puede ser utilizado comosimple medio para alcanzar otras metas, ni si-quiera en nombre del bienestar y del progresode toda la comunidad. Dios, al crear al hombrea su imagen, quiso hacerlo partícipe de su se-ñorío y de su gloria. Cuando le encomendó lamisión de administrar toda la creación, tuvo encuenta su inteligencia creativa y su libertadresponsable.

El Vaticano II, sondeando el misterio delhombre, nos ha abierto, según las palabras deCristo (cf. Jn 17, 21-22), horizontes inaccesi-bles a la razón humana. En la constituciónGaudium et spes se ha referido explícitamentea «cierta semejanza entre la unión de las perso-nas divinas y la unión de los hijos de Dios en laverdad y el amor» (n. 24). Cuando Dios dirigesu mirada al hombre, lo primero que ve y amaen él no son las obras que logra hacer, sino laimagen de sí mismo; una imagen que confiereal hombre la capacidad de conocer y amar a suCreador; de gobernar a todas las criaturas te-rrenas y de servirse de ellas para gloria de Dios(cf. ib., 12). Por esta razón, la Iglesia reconoceen todos los hombres la misma dignidad y elmismo valor fundamental, independientemen-te de cualquier otra consideración que derivede las circunstancias. Por tanto, también inde-pendientemente – y esto es de suma importan-cia – del hecho de que esta capacidad no sepueda poner en práctica, porque está impedidapor un trastorno mental.

Hijos de Dios

5. La revelación neotestamentaria no sóloconfirma esta concepción del hombre comoimagen y semejanza de Dios, sino que tambiénla enriquece en gran medida. San Pablo afirma:«Al llegar la plenitud de los tiempos, envió

Dios a su Hijo, nacido de mujer, nacido bajo laley, para rescatar a los que se hallaban bajo laley, y para que recibiéramos la filiación adopti-va» (Ga 4, 4-5). Por tanto, el hombre, en virtudde la gracia, participa realmente en esta filia-ción divina, convirtiéndose en hijo de Dios enel Hijo.

El Concilio Vaticano II enseña: Cristo es«“imagen de Dios invisible” (Col 1, 15); es elhombre perfecto que restituyó a los hijos deAdán la semejanza divina (...). En él la natura-leza humana ha sido asumida, no absorbida;por eso mismo, también en nosotros ha sidoelevada a una dignidad sublime. Pues él mis-mo, el Hijo de Dios, con su encarnación, se haunido, en cierto modo, con todo hombre»(Gaudium et spes, 22).

Derechos inalienables

6. Al llegar a este punto, todos advertimos elpeso de la inquietante pregunta que aparece enel tema: «¿Siempre?». Es una pregunta inquie-tante, que no se plantea tanto en el plano onto-lógico – aquí la fe y la razón están de acuerdoen reconocer a los enfermos mentales plenadignidad humana –, cuanto en el deontológico.En efecto, podemos preguntarnos si existe unacorrespondencia plena y adecuada entre lo quees el hombre, incluido el enfermo mental, en elproyecto de Dios y el trato que le reservan sussemejantes en la vida diaria.

Ese interrogante – «¿siempre?» – debe im-pulsar tanto la conciencia personal como la co-lectiva a una reflexión sincera sobre el com-portamiento con las personas que sufren eltrastorno mental. ¿No es verdad que estas per-sonas están expuestas frecuentemente a la indi-ferencia y al abandono e, incluso, a la explota-ción y al atropello?

Gracias a Dios, también está la otra cara de lamoneda: lo subrayaba yo en la encíclica Evan-gelium vitae, recordando «todos estos gestoscotidianos de acogida, sacrificio y cuidado de-sinteresado, que un número incalculable depersonas realiza con amor en las familias, hos-pitales, orfanatos, residencias de ancianos y enotros centros o comunidades, en defensa de lavida» (n. 27). Pero no podemos cerrar los ojosante ciertos comportamientos que parecen ig-norar la dignidad del hombre y conculcar susderechos inalienables.

El ejemplo del Señor

7. Los cristianos, en particular, no podemoshacerlo. A este respecto, el Evangelio habla


claramente. Cristo no sólo se compadece de losenfermos y realiza numerosas curaciones, de-volviendo la salud al cuerpo y a la mente, sinoque su compasión lo lleva también a identifi-carse con ellos. Dice: «Estaba enfermo y mevisitasteis» (Mt 25, 36). Los discípulos del Se-ñor, precisamente porque supieron ver la ima-gen de Cristo «paciente» en todas las personasafectadas por la enfermedad, les abrieron sucorazón, prodigándose en las diversas formasde asistencia.

Ahora bien, Cristo tomó sobre sí todos lossufrimientos humanos, incluso el trastornomental. Sí, también este sufrimiento, que sepresenta tal vez como el más absurdo e incom-prensible, configura al enfermo con Cristo y lohace partícipe de su pasión redentora.

Los predilectos de Dios

8. La respuesta al interrogante del tema es,por tanto, clara: quien sufre un trastorno men-tal lleva en sí, «siempre», como todo hombre,la imagen y semejanza de Dios. Además, tiene«siempre» el derecho inalienable no sólo a ser

considerado imagen de Dios y, por tanto, per-sona, sino también a ser tratado como tal.

A cada uno le corresponde la tarea de poneren práctica la respuesta: es necesario mostrarcon los hechos que la enfermedad mental nocrea brechas insuperables ni impide las rela-ciones de auténtica caridad cristiana con quienla padece. Más aún, debe suscitar una actitudde particular atención hacia estas personas,que pertenecen con pleno derecho a la catego-ría de los pobres, a los que corresponde el rei-no de los cielos (cf. Mt 5, 3).

Ilustres señores y señoras, he recordado es-tas verdades fundamentales y consoladoras,sabiendo bien que hablo a personas que lascomprenden a fondo. Con mucho gusto apro-vecho esta circunstancia para manifestaros to-do mi aprecio por vuestro valioso trabajo yanimaros a proseguir en un servicio de tan altosignificado humanitario.

El Señor bendiga vuestros esfuerzos tera-péuticos y los corone con resultados consola-dores para vuestros pacientes, a quienes salu-do afectuosamente y aseguro una oración par-ticular.

modelos de referencia social, las formas y lasmanifestaciones de las diferentes patologías,así como los criterios y los medios de preven-ción, terapia y rehabilitación. Con una visiónética y espiritual, se profundizarán tareas ymétodos de la asistencia a los enfermos demente, tanto desde el punto de vista estricta-mente médico como pastoral.

El transtorno de la mente que afecta a unquinto de la humanidad no sólo debe ser afron-tado en sus causas, sino de manera especial ensus consecuencias, para que afrontándolas, cu-rándolas e incluso sanándolas, se confirme laimportancia de la concepción y visión de la vi-da que reconoce su origen en Dios, la inviola-ble sacralidad y la suma dignidad en cada per-sona humana.

Estamos acostumbrados a escuchar que an-tes de proceder al cierre de los institutos psi-quiátricos es necesario proveer a las estuctru-ras necesarias alternativas en el territorio; es-tructuras que en muchas regiones no existen oson insuficientes.

Esto es verdad, pero no es toda la verdad.Las estructuras no bastan por sí solas si luegoen la gestión de las mismas no tienen el primerpuesto los criterios humanos y cristianos quelleven a mirar al enfermo de mente más gravecomo a un hermano a quien debemos amar yservir. También se trata de un problema dementalidad, que lamentablemente está cadavez más cerrada, egoísta, que tiende a rechazarel sufrimiento y a marginarlo. La ciencia hadado muchos pasos adelante en la terapia delas patologías de la mente, pero estas terapiasse confirman muy insuficientes si no están in-tegradas por una renovada sensibilidad social.La experiencia está demostrando que uno delos problemas más agudos en la terapia y en laasistencia a los enfermos de mente es justa-mente cómo estar cerca de las familias que,por sí solas, no están en grado de seguir ade-cuadamente y sin riesgo a su familiar enfermo.

10 DOLENTIUM HOMINUM

La interrogante puesta en el tema no quiereintroducir una duda sobre la verdad del reflejode la imagen y de la semejanza de Dios en ca-da persona humana, sino identificar y profun-dizar, a través de los caminos de la razón, de laciencia y de la misma experiencia, iluminadaspor la fe, los vestigios de este misterioso refle-jo de Dios en quienes, bajo múltiples formas ycon articulada gravedad, sufren el malestar depatologías de la mente.

Pero lo que interesa y quiere ser casi unaprovocación, no es tanto, una respuesta afir-mativa teórica y abstracta. Esta no es suficien-te. Dado que la imagen divina resplandece enel hombre incluso cuando, a causa de las en-fermedades de la mente, sus facultades son to-talmente impedidas o limitadas en su ejercicio,es tarea de la comunidad social y, de maneraespecial de los cristianos, reconocer y celebrarla imagen divina en el hombre a través del ser-vicio a quienes sufren estas patologías. El re-chazo y la incapacidad de absolver este deberse vuelven culpables cuando se traducen en in-diferencia frente al problema, en la completaausencia de compromisos concretos. Es el de-ber al que la ciencia y la fe, la medicina y lamoral natural y cristiana están llamadas a ab-solver sirviéndose del creciente progreso y dela reconocida eficacia de los medios terapéuti-cos.

La IIIª Conferencia internacional de 1989también fue dedicada a la mente humana. Ba-jo muchos aspectos los temas afrontados en laConferencia de este año representan un desa-rrollo actualizado.

Investigadores, hombres de ciencia, estudio-sos de biomedicina, psicólogos, teólogos, so-ciólogos y moralistas de fama internacional,afrontarán durante la Conferencia los diferen-tes temas sobre la estructura de la mente hu-mana, los datos sobre la difusión de las enfer-medades mentales, su causas directas e indi-rectas, los lugares del malestar, los diferentes

Hacia una nueva sensibilidad y mentalidad para con el enfermo mental

PALABRAS INAUGURALES DEL CARD. FIORENZO ANGELINI


La Constitución de la OMS postula que “lasalud es un estado de completo bienestar físi-co, mental y social y no consiste sólo en unaausencia de debilidad o de enfermedad”. Estadefinición da su justo puesto a la dimensión fí-sica y relacional de la salud de los seres huma-nos. Cualesquiera que sean las incapacidadeso los transtornos mentales que afectan a unapersona, ésta tiene derecho a recibir una aten-ción y cuidados médicos así como un sosténsocial, psicológico y humano, que le permitanacceder a un máximo de autonomía y de bie-nestar.

Desde su creación, hace cincuenta años, laOrganización Mundial de la Sanidad ha desa-rrollado programas y actividades de saludmental que hoy, para responder a los nuevosdesafíos de nuestro mundo y de las diversasculturas, se articulan según cuatro ejes princi-pales.

1. Primer eje: Nos esforzamos en promoverun desarrollo sano del niño, incluidas sus fun-ciones cerebrales. A este respecto, estamosmuy atentos al riesgo y a las consecuencias delas carencias nutritivas y ayudamos a nuestrosEstados Miembros a realizar programas de vi-gilancia y mejora de la nutrición de las madresy de los pequeños hijos. También ponemos elacento en el hecho de que un niño, para desa-rrollarse plenamente, necesita ser amado, pro-tegido y también recibir los medios para cons-truir su libertad en la responsabilidad.

2. Segundo eje: Animamos la participacióncomunitaria en la reflexión acerca del origenpsicológico de fenómenos como la violencia yel suicidio, sobre la importancia del medio so-cial y económico en el origen de esos transtor-nos y, por lo tanto, también sobre su papel po-sible en la prevención y en hacerse cargo de

Programas y actividades de salud mental de la O.M.S. para responder a los desafíos del mundo actual

Incluso las estructuras más modernas, si faltael corazón, terminan siendo análogas a los vi-tuperados manicomios.

En lo que se refiere al problema de los agen-tes sanitarios comprometidos en este campo,todos ellos deberían ser psicológica, profesio-nal, moral y espiritualmente preparados paraeste tipo de asistencia.

La Conferencia internacional afrontará tam-bién el estudio de las causas estructurales delmalestar psíquico de nuestra sociedad. El pun-to-clave, sin embargo, sigue siendo la recupe-ración y la creación de una nueva sensibilidady de una nueva mentalidad. En efecto, no hayduda que el origen de muchas y nuevas formasde malestar psíquico lo encontramos en una

crisis de valores y en la afirmación de falsosvalores que conducen a una creciente soledad.El pasaje de esta soledad al transtorno mentales breve, antes bien, puede ser muy breve. Laalianza entre recursos científicos y recursosespirituales no representa una hipótesis de so-lución posible, sino la solución obligada y, portanto, insustituible, dado que un número cre-ciente de manifestaciones patológicas en elámbito de las enfermedades mentales derivandel hecho que no se recurre, ya sea en sede deprevención o terapéutica, al aporte de los re-cursos espirituales.

Card. FIORENZO ANGELINIPresidente del Pontificio Consejo

para la Pastoral de los Agentes Sanitarios

ella. También se impone una reflexión sobre laviolencia que la sociedad ejerce o provoca le-gitimando, a través de los valores de la rique-za y del éxito, la ley del más fuerte.

3. Tercer eje: Tratamos de favorecer la parti-cipación comunitaria en los cuidados, espe-cialmente para personas ancianas. Demasiadoa menudo la soledad es, para los ancianos, elprimer factor de fragilidad, agravada por laprecariedad económica. Pasar a nuevos enfo-ques de los cuidados de salud mental implicala introducción o el refuerzo de políticas públi-cas de apoyo social, con mayores medios ma-teriales, por ejemplo para la ayuda en el aloja-miento, y una revisión de la organización delos cuidados de enfermería. Estos puntos devista, por lo demás, deben apelar primero a laintervención de movimientos asociativos o deredes de barrio.

En todos estos terrenos, ponemos el acentosobre la función necesaria que pueden y debenejercer las estructuras familiares. Esto es cosaclara en el caso de personas de edad aisladas ysin recursos. Pero son los niños y los adoles-centes los que están más duraderamente mar-cados por las eventuales carencias del ambien-te familiar. Todos están de acuerdo en declararque todos los niños deberían tener el derechode crecer en sus casas, en buenas condiciones.Pero sabemos que en la realidad contemporá-nea las cosas van a menudo de otro modo. Ladescomposición de las familias, la miseria y laguerra son otros tantos factores diferentes queimponen al niño los traumatismos de la sepa-ración y de la violencia.

El trabajo clínico realizado en situación deguerra muestra el papel esencial de las fami-lias para preservar la integridad psicológica delos niños, incluidas las situaciones extremas.Por lo demás, la práctica diaria de los cuidadospsiquiátricos muestra los beneficios que apor-ta al niño la participación de la familia en eltrabajo de terapia. Agresividad, desestructura-ción de la personalidad, delincuencia, fuga alas toxicomanías, búsqueda de identidad y depertenencia al seno de grupos violentos, au-sencia de objetivos, marginación, prostitu-ción... estas clases de recorridos no son una fa-talidad, sino la ausencia o la carencia de la fa-milia, de su aportación educadora y afectiva,que aumentan el riesgo.

4. Cuarto eje de la estrategia de la OMS: Re-comendamos el desarrollo y la integración delos servicios de sanidad mental en todos losservicios primarios de sanidad. Proponemos

que sean accesibles, a este nivel, por una parteconsultas en neuropsiquiatría para todos aque-llos que lo necesiten; por otra parte, un con-junto de productos medicinales psicótroposesenciales y de intervenciones psicosocialesesenciales. Esta oferta de curas deberá ser ra-cionalizada y propuesta a un coste soportablepara todos. A este respecto, el compromiso delEstado sigue siendo indispensable.

Las enfermedades mentales necesitan uncuidado a la vez médico, psicológico y social.Aquéllas engendran en el enfermo un sufri-miento que debe ser tratado y aliviado paraque los lazos puedan reanudarse, restablecerseuna comunicación y para que sea posible untrabajo de autonomización. El apoyo materialy social es necesario, pero no basta. Hay quecuidar, es decir, hay que aliviar, ayudar a re-construir una voluntad y una capacidad de vi-da y de relación con los demás.

Otros psiquiatras lo han subrayado: el respe-to al enfermo exige a la vez el respeto de susíntoma y la voluntad de no abandonarlo a loque sería “una cronicidad sin esperanza, perosocialmente tolerable”. A unos seres humanosque, en su diferencia, nos reenvían como en unespejo una parte de nuestra propia verdad, no-sotros tenemos que ofrecer “estructuras decuidados y no lugares de custodia”. En esta re-lación, marcada a la vez por el respeto y la jus-ta responsabilidad, se decide y se define laimagen de nuestra humanidad común.

Eminencia, con emoción participo con uste-des en esta XI Conferencia del Pontificio Con-sejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios.Durante años me habéis mostrado la amistadde asociarme a vuestro trabajo y a vuestra re-flexión. Os estoy infinitamente reconocido porcuanto habéis realizado en pro de la acción desanidad en todo el mundo y especialmente conlos pobres. Habéis dedicado toda vuestra ener-gía a esta tarea, movilizando con eficacia lasredes de instituciones y de personal de sanidadregidas por la Iglesia. El Premio de la Funda-ción Sasakawa os ha sido concedido primero yahora tengo personalmente el placer y el honorde entregaros, en nombre de la OMS, la Me-dalla de la Salud para Todos. Pronto vais a em-pezar vuestro retiro, que os deseo largo, feliz ylo suficientemente activo para que yo tengaaún la ocasión de encontraros de nuevo y detrabajar con vosotros para hacer progresar lasanidad en todos los pueblos del mundo.

Dr. HIROSHI NAKAJIMADirector General de la

Organización Mundial de la Salud



En cada sesión se ha propuesto una experiencia queha consistido en la ejecución de una serie de piezasmusicales por una Orquesta Sinfónica dirigida por elProf. Adolfo Petiziol (Presidente de la Sociedad Italia-na de Musicoterapia). Sobre estas piezas se ha efectua-do un análisis semeiológico para definir qué elementossimbólicos significativos representan la dimensiónafectivo-intuitiva, relacional, emotiva y al mismotiempo cognitiva de la música efectuada.

Estos elementos de la significación musical consti-tuyen la base teórico-operativa de la intervención mú-sico-terapéutica. Se trata de imágenes arquetípicas oelementales que tienen relación con la profundidad delser humano, de sus emociones, de su sufrir o de su go-zar. Se han efectuado:

1. Wolfang Amadeus MOZART: Las bodas de Fígaro - Ouverture

En la progresiva construcción de su realidad comoindividuo, el hombre tiene necesidad de regularidad y,por tanto, está predispuesto a percibir y reconocer losritmos necesarios para elaborar un perno de estabili-dad. Algunas cualidades presentes en la interacciónmadre/niño, como la intensidad, la duración y la sin-cronización y la forma, son características supra-exis-tenciales que producen una sintonización afectiva. Es-te comportamiento espontáneo de sintonización, querefleja más bien la calidad de sentimientos comparti-dos, es fundamental para el crecimiento emocional ycognitivo del niño ya que concede a su mundo interiorun significado subjetivo y de forma.

La estructura de la música que escucharemos, la Ou-verture de las Bodas de Fígaro de Mozart, melódica or-denada, clara, comprensible, pero con alguna sorpresagozosa está bien sostenida por un ritmo regular, por loque la experiencia que podamos hacer será de recom-pensa y de placer, como aquella que se experimenta enuna relación entusiasmante con alguien que tiene unsignificado particular para nosotros cuando nos hemossentido animados y apoyados, libres de jugar y explo-rar nuestro universo.

He aquí la inocencia del espíritu del artista, como eldel niño, para crear mientras se plantea la encantadorainterrogante sobre el por qué de las cosas: la música yla ciencia tienen el derecho divino de responder a estasinterrogantes, ya que la realidad es múltiple y olista yel camino para conocerla presenta variados niveles yramificaciones. En una paciente con transtornos psi-quiátricos, el rechazo de la música con su simbólica

función de unión entre el mundo interior subjetivo yaquel exterior, relacional, representaban un mecanis-mo de alejamiento y remoción del sufrimiento experi-mentado por el rechazo sufrido de parte de la madreque amaba la música.

2. Franz SCHUBERT: Sinfonía “L’incompiuta” - 1º Tiempo

La música, en particular esta pieza de Schubert“L’Incompiuta”, puede ser considerada como aliado ysostén en el proceso de personificación, una metáforapara representar y expresar los movimientos del ánimoy dar un sonido a lo que no logra expresarse y no tieneuna forma. La música estimula lo imaginario en el quetodos los sentidos no solamente pueden ser usados, si-no también ampliados en estados alterados de concien-cia. Este escenario que sigue una lógica idiosincráticay simbólica puede ser definido como el lenguaje delYo, de nuestro mundo interior. Según el pensamientode Aristóteles la música “no imita solamente los obje-tos, sino expresa el carácter de las mismas pasiones”;en cuanto vive con la realidad una relación que va másallá del lenguaje verbal de las emociones, el gozo, eldolor, el miedo y la tranquilidad más que meros con-ceptos son experiencias inmediatas. El Yo es tan com-plejo como lo es la música: es así que la música puedeser considerada o puede favorecer una proyección dela psique individual, constituida por sueños, temas, ar-monías, timbres en conflicto, complementarios, inte-grados, consonantes o disonantes. Esto se debe tam-bién porque la escucha musical favorece una regresiónhaciendo surgir estados de conciencia menos estructu-rados que permiten superar las barreras y entrar en sin-tonía con la organización del propio universo interior.

En esta composición de Schubert es posible advertirdos niveles de conciencia, uno en el que se dan timbresy sonidos bajos, y el otro por la melodía que se desa-rrolla en un plano más alto, gracias a los violines, conla creación de un espacio emocional intenso y acongo-jado, en la búsqueda de una integración y de un recí-proco apoyo. El timbre de los instrumentos, junto conla tonalidad en clave menor y con la línea melódicaque procede sin saltos, evoca respuestas emocionalesintensas, aunque ligadas y filtradas por cada Yo indivi-dual, con una sensación de oscuridad y de tristeza, per-mitiendo con el movimiento a veces hacia lo alto y elcambio de modulación una apertura temporánea a laesperanza y a la luz. La armonía procede lentamente yproporciona un mayor sentido de intensidad y de refle-

Experiencia de musicoterapia


xión a la melodía, profundizando el significado emo-cional. La pieza, con sus características de tramado yde color, puede facilitar una experiencia de alteracióntemporal y/o de regresión hacia el pasado, junto conlas reducidas distancias de los intervalos menores. Enel proceso de identificación es necesario también po-nerse en contacto y ser conscientes de los lados oscu-ros, de la sombra que existe en cada uno de nosotros yde la vibrante atmósfera del sonido que nos hace expe-rimentar la intensa dramaticidad del misterio de nues-tra psique.

3. Ludwig VAN BEETHOVEN: Sinfonía N. 7 - 1º tiempo

La fuerza y la energía concreta que se desarrollan enla Sinfonía Nº 7 de Beethoven se pueden asociar al de-sarrollo de la voz del ánimo humano que, mediante lasugestión del acontecimiento sonoro, trata de dar sig-nificado y forma a las experiencias del dolor, de la du-da, de la voluntad y de las pasiones subjetivas. La bús-queda de una dimensión que trasciende la experienciaterrena, parece revelarse cuando se detiene momentá-neamente el pasar del tiempo ordinario en la composi-ción, como silencio estático de esferas celestiales: “Inexcelsis, en silencio”, dice S. Agustín, y se coloca en-tre los vigorosos elementos rítmicos y melódicos queproporcionan la coherencia interna de esta pieza.

La característica esencial de la música de Beethoveny también de esta composición, es la búsqueda conti-nua y decidida de formas expresivas que constituyanuna representación coherente de sus personales y tem-pestuosas actitudes espirituales y mentales. Las varia-ciones dinámicas de intensidad y de timbres, producenen el oyente una reacción emocional con los crescendoo diminuendo de energía que activa y otorga una razóna la acción y, a veces, a la descarga de agresividad.Aun si la línea melódica es acompañada por el mismomovimiento de los bajos y es sostenida por una dobleestructura rítmica, regular y, por tanto, previsible, estascaracterísticas de violentos contrastes de timbres y di-namismos, pueden desconcertar a un sujeto psíquica-mente lábil que podría experimentar un sentido de de-sequilibrio angustiante, frente a la fuerza y a la diversi-dad de las emociones suscitadas. De hecho, en la ex-presión musical de pacientes esquizofrénicos, a menu-do la intensidad es muy elevada pero no presenta va-riaciones coherentes con distintos estados de ánimo,como si estas personas no alcanzaran el control, la mo-dulación, la capacidad de representación y el reconoci-miento en los demás estados afectivos, tanto a nivel decomportamiento como a nivel simbólico.

4. Joaquín ROSSINI: La Italiana en Argel - Sinfonía

El tiempo feliz, la magia del ritmo, la electrizanteexaltación de los contrastes son elementos que tam-bién encontramos en la Sinfonía de la Italiana en Argelde Rossini. El sonido y el ritmo son fenómenos natura-les contenidos en el cuerpo humano y que el ser huma-no los experimenta a partir de su vida intrauterina, ydesde que nace el niño ya está impregnado por un par-ticular contexto sonoro, ritmado por el latido del cora-zón materno y sensibilizado en frecuencias semejantes

al de la voz de la madre. Estas experiencias precoces,sensoriales y pre-verbales son la base de algunas res-puestas emocionales estimuladas mediante la escuchade la música, ya que en la percepción musical estánimplicadas estructuras y funciones subcorticales (“lím-bicas”) conexas con la modulación de la emoción ycorticales para respuestas asociativas y el brote de re-cuerdos. La forma de esta pieza, como relación se-cuencial entre temas y unidades estructurales como lainstrumentación, puede influir en el imaginario el“cuando ocurre algo”.

El alternarse de una melodía con características dul-ces y angustiantes, con otra de fiesta, a la que sigue unamelodía más tranquila y otra vortiginosa y agitada nospropone una representación de la vida de relación fle-xible y dinámica. Cada motivo, incluso breve, proponeun tipo de sentimiento, pero sobre el modo como pue-de ser percibido depende no sólo del lenguaje enigmá-tico de la música, de los medios técnicos empleados,sino sobre todo del Yo individual, que se ha desarrolla-do durante la infancia, que proporciona un significadopersonal a cada estímulo.

5. Helmut LABERER: Los Andes y Carretera Panamericana

La libertad purificada de la intuición y la emociónde una luz victoriosa del espíritu han podido componeruna representación simbólica de una realidad, monóto-na, repetitiva y agobiadora, vivida sin la libertad crea-tiva necesaria para dar a lo cotidiano las variacionesemocionales que proporcionan significado subjetivo acada experiencia. Los ritmos percusores y obsesivos,son semejantes a los que producen los pacientes contranstornos mentales, donde encontramos un allana-miento afectivo y se niega al otro como sujeto huma-no, transformado en objeto o fantasticado como ene-migo peligroso y terrorizador.

En la composición Los Andes se siente físicamente,gracias al tiempo y al ritmo, lo pesado del camino y lafatiga convertida en esclavitud, donde los haces de luzno son suficientes para descubrir la propia identidad.Las sonoridades evocan misterio, profundidad e irra-cionalidad y los cambios de ritmo dan un sentido de di-solución y fragmentación, como podemos notarlo enlas personas afectadas por la esquizofrenia. Las com-posiciones se caracterizan por la intensidad y el ritmoque establecen el fuerte nivel de energía y también sudescargarse a nivel físico más bien que mental, ya quelas pulsaciones se presentan concretas, duras y no es-tán acompañadas por una línea melódica que puedaproporcionar una experiencia afectiva de placer. Cuan-do aparece la melodía en la “Carretera Panamericana”lo hace con un ritmo sincopado, una rebelión contra laautoridad del vaivén del tiempo que pasa inexorable-mente en las mismas experiencias, sin proporcionar uncambio duradero, pues no hay un teleológico personalo de grupo para mejorar la calidad de la vida. Tambiénel gozo es una imposición artificial a lo largo de la du-ración de un baile, no es una consecuencia de eleccio-nes libres y responsables del individuo, por lo que nose integra con el tejido componedor sino que permane-ce firme en sí, dejando luego al ser humano inclusomás triste y desalentado para afrontar una vida que notiene significado.

A imageny semejanza deDios:¿siempre?

Los enfermos mentales


A la vista del tema de este con-venio internacional, emergen enmí recuerdos inquietantes. Os rue-go me permitais contaros, a mane-ra de introducción, esta experien-cia personal que nos lleva al año1941, al tiempo de la guerra y delrégimen nacionalsocialista. Unade nuestras tías, a la que visitába-mos frecuentemente, era madre deun robusto muchacho que era al-gún año más joven que yo, peromostraba progresivamente los in-dicios típicos del síndrome deDown. Suscitaba simpatía por lasimplicidad de su mente ofuscada;y su madre que ya había perdidouna hija por muerte prematura, leestaba sinceramente aficionada.Pero en 1941 fue ordenado por lasautoridades del Tercer Reich queel chico debía ser llevado a un asi-lo para recibir una mejor asisten-cia. Todavía no se sospechaba na-da de la operación de eliminaciónde los deshábiles mentales, ya ini-ciada. Poco tiempo después llególa noticia de que el niño habíamuerto de pulmonía y su cuerpohabía sido incinerado. Desde aquelmomento se multiplicaron las noti-cias de tal género. En el pueblo enque habíamos vivido antes, visitá-bamos de buena gana a una viudaque había quedado sin hijos y sealegraba por la visita de los niñosdel vecindario. La pequeña propie-dad que había heredado de su pa-dre apenas podía darle para vivir,pero tenía buen ánimo, aunque nosin algún temor por el futuro. Mástarde supimos que la soledad en laque se hallaba cada vez más su-mergida, había nublado más y mássu mente: el temor por el futuro sehabía hecho patológico, de maneraque apenas se atrevía a comer, por-que temía siempre por el mañana

en el que tal vez quedaría sin co-mida que llevarse a la boca. La cla-sificaron como transtornada men-talmente, fue llevada a un asilo ytambién en este caso pronto llególa noticia de que había muerto depulmonía. Poco después en nues-tro actual pueblo sucedió la mismacosa: la pequeña finca, junto anuestra casa, estaba confiada a loscuidados de tres hermanos solte-ros, a quienes pertenecía. Eranconsiderados enfermos mentales,pero estaban en condiciones deocuparse de su casa y de su propie-dad. También ellos desaparecieronen un asilo y poco después se nosdijo que habían muerto. A estepunto ya no cabía tener dudas decuanto estaba sucediendo: se trata-ba de una sistemática eliminaciónde cuantos no eran consideradoscomo productivos. El Estado sehabía arrogado el derecho de deci-dir quién merecía vivir y quién de-bía ser privado de la existencia en

beneficio de la comunidad y de símismo, porque no podía ser útil alos demás ni a sí mismo.

A los horrores de la guerra, quese hacían cada vez más sensibles,este hecho añadió un nuevo y di-verso temor: advertíamos la heladafrialdad de esta lógica de la utili-dad y del poder. Sentíamos comoel asesinato de esas personas hu-millaba y amenazaba a todos noso-tros, a la esencia humana que habíaen nosotros: si la paciencia y elamor dedicados a las personas quesufren son eliminados de la exis-tencia humana como pérdida detiempo y de dinero, no se se hace elmal sólo a los que mueren, sinoque en ese caso son mutilados ensu espíritu los mismos que sobre-viven. Nos dábamos cuenta de queallí donde el misterio de Dios, sudignidad intocable en cada hombreya no es respetada, no sólo es ame-nazado cada individuo, sino que estodo el género humano quien estáen peligro. En el silencio paraliza-dor, en el temor que nos bloqueabaa todos, fue como una liberacióncuando el Cardenal von Galen le-vantó su voz y rompió la parálisisdel miedo para defender en losdeshábiles mentales al hombremismo, imagen de Dios.

A todas las amenazas contra elhombre, derivadas del cálculo delpoder y de lo útil, se opone la lu-minosa palabra de Dios con la queel Génesis introduce el relato de lacreación del hombre: hagamos alhombre a nuestra imagen y seme-janza – faciamus hominem ad ima-ginem et similitudinem nostram,traduce la Vulgata (Gen 1, 26). Pe-ro ¿qué se entiende con esta pala-bra? ¿En qué consiste la semejanzadivina del hombre? El término, enel interior del Antiguo Testamento

JOSEPH RATZINGER

La grandeza del ser humanoes su semejanza con Dios

jueves28

noviembre


es, por decirlo así, un monolito; novuelve a aparecer en el AntiguoTestamento hebreo, bien que elSalmo 8 – “¿Qué es el hombre pa-ra que tú te acuerdes de él?” –revela un parentesco interior conaquél. Sólo es repetido en la litera-tura sapiencial. El Siracide (17, 2)funda la grandeza del ser humanoen lo mismo, sin querer dar propia-mente una interpretación del signi-ficado de la semejanza con Dios.El libro de la Sabiduría (2, 23) daun paso más y ve el ser imagen deDios esencialmente fundado en lainmortalidad del hombre: lo quehace a Dios, Dios y lo distingue dela criatura es precisamente su in-mortalidad y perennidad. Imagende Dios es la criatura precisamentepor el hecho de que participa de suinmortalidad – no por su naturale-za, sino como don del Creador. Laorientación a la vida eterna es loque hace al hombre el correspon-diente creado de Dios. Esta refle-xión podría continuar y también sepodría decir: vida eterna significaalgo más que una simple subsis-tencia eterna. Está llena de un sen-tido y sólo así es vida que merece yes capaz de eternidad. Una reali-dad puede ser eterna sólo a condi-ción de que participe de lo que eseterno: de la eternidad de la verdady del amor. Así pues, orientación ala eternidad sería orientación a laeterna comunión de amor conDios; y la imagen de Dios remitiríapor su naturaleza más allá de la vi-da terrena. No podría en absolutoser determinada estadísticamente,estar ligada a alguna cualidad par-ticular, sino que sería ese tendermás allá del tiempo de la vida te-rrena; podría entenderse sólo en latensión al futuro, en la dinámicahacia la eternidad. Quien niega laeternidad, quien ve al hombre sólocomo intramundano, no tendría enprincipio posibilidad alguna de pe-netrar la esencia de la semejanzacon Dios.

Pero esto sólo queda insinuadoen el libro de la Sabiduría y no es-tá desarrollado posteriormente.Así el Antiguo Testamento nos de-ja con una cuestión abierta, y sedebe dar razón a Epifanio que,frente a todos los intentos de con-cretar el contenido de la semejanzadivina, afirma que no se debe “tra-tar de definir dónde se coloca laimagen, sino confesar su existen-

cia en el hombre, si no se quiereofender la gracia de Dios” (Pana-rion, LXX, 2, 7). Pero nosotros,cristianos, leemos en realidad elAntiguo Testamento siempre en latotalidad de la única Biblia, en launidad con el Nuevo Testamento,y recibimos de éste la clave paracomprender rectamente los textos.Como el relato de la creación “Enel principio creó Dios” recibe sucorrecta interpretación sólo en lalectura de san Juan: “en el princi-pio era el Verbo”, lo mismo sucedeaquí. Naturalmente, en este mo-mento no puedo presentar, en elcuadro de una breve prolusión, larica y pluriestratificada serie detestimonios del Nuevo Testamentoacerca de nuestro problema. Sim-plemente trataré de evocar dos te-mas. Ante todo se debe observarcomo hecho más importante queen el Nuevo Testamento Cristo esdesignado como “la imagen deDios” (2 Co 4, 4; Col 1, 15). LosPadres han introducido aquí unaobservación lingüística, que talvez no es tan sostenible, pero cier-tamente corresponde a la orienta-ción interior del Nuevo Testamen-to y de su reinterpretación del An-tiguo. Dicen que sólo de Cristo senos enseña que él es “la imagen deDios”, el hombre, en cambio, no esla imagen, sino ad imaginem, cre-ado a imagen, según la imagen.Llega a ser imagen de Dios, en lamedida en que entra en comunióncon Cristo, se conforma a él. Enotras palabras: la imagen origina-ria del hombre, que a su vez repre-

senta la imagen de Dios, es Cristo,y el hombre es creado a partir de suimagen, sobre su imagen. La cria-tura humana es al mismo tiempoproyecto preliminar en vista deCristo, o sea: Cristo es la idea fun-damental del Creador y forma alhombre en vista de él, a partir deesta idea fundamental.

El dinamismo ontológico y espi-ritual, que se oculta en esta con-cepción, se hace particularmenteevidente en Rm 8, 29 y 1 Co 15,49, y también en 2 Co 4, 6. SegúnRm 8, 29, los hombres son predes-tinados “a ser conformes a la ima-gen de su Hijo, para que él sea elPrimogénito entre muchos herma-nos”. Esta conformación a la ima-gen de Cristo se cumple en la resu-rrección, en la que él nos ha prece-dido – pero la resurrección, es ne-cesario recordarlo ya aquí – presu-pone la cruz. La primera Carta alos Corintios distingue al primerAdán, que se hace “ánima vivien-te” (15, 14; cfr Gen 2, 7) y el últi-mo Adán, que se hace Espíritu do-nador de vida. “Y como hemos lle-vado la imagen del hombre de tie-rra, así llevaremos la imagen delhombre celeste” (15, 49). Aquí es-tá representada con toda claridadla tensión interior del ser humanoentre fango y espíritu, tierra y cie-lo, origen terreno y futuro divino.Esta tensión del ser humano en eltiempo y más allá del tiempo per-tenece a la esencia del hombre. Yesta tensión lo determina precisa-mente en el centro de la vida en es-te tiempo. El está siempre en cami-no hacia sí mismo o se aleja de símismo; está en camino hacia Cris-to o se aleja de él. Se acerca a suimagen originaria o la esconde y laarruina. El teólogo de Innsbruck F.Lakner ha expresado felizmenteesta concepción dinámica de la se-mejanza divina del hombre, carac-terística del Nuevo Testamento, deesta manera: “El ser imagen deDios del hombre se funda en lapredestinación a la filiación divinaa través de la incorporación místi-ca en Cristo”; el ser imagen es, porlo tanto, finalidad ínsita en el hom-bre desde la creación, “hacia Diospor medio de la participación en lavida divina en Cristo”.

Pero así nos acercamos ahora ala cuestión decisiva para nuestrotema: esta semejanza divina, ¿pue-de ser destruída? y eventualmente,


¿cómo? ¿Existen seres humanosque no son imagen de Dios? LaReforma, en su radicalización dela doctrina del pecado original ha-bía respondido afirmativamente aesta pregunta y había dicho: Sí,con el pecado el hombre puededestruir en sí mismo la imagen deDios y de hecho la ha destruído.Efectivamente el hombre pecador,que no quiere reconocer a Dios yno respeta al hombre o incluso lomata, éste no representa la imagende Dios, sino que la desfigura,contradice a Dios, que es Santidad,Verdad y Bondad. Recordando lodicho al comienzo, esto puede ydebe llevarnos a la pregunta: ¿enquién está más oscurecida la ima-gen de Dios, más desfigurada y ex-tinguida, en el frío asesino, cons-ciente de sí mismo, potente y quizáincluso inteligente, que se hace a símismo Dios y se burla de Dios, oen el inocente que sufre, en el quela luz de la razón resbala muy débilo incluso ya no se percibe? Pero lapregunta es prematura en este mo-mento. Antes tenemos que decir:la tesis radical de la Reforma se hademostrado insostenible, precisa-mente a partir de la Biblia. El hom-bre es imagen de Dios en cuantohombre. Y en tanto que es hombre,es un ser humano, tiende misterio-samente a Cristo, al Hijo de Dioshecho hombre y, por lo tanto,orientado al misterio de Dios. Laimagen divina está conexionadacon la esencia humana en cuantotal y no está en poder del hombredestruirla completamente.

Pero lo que ciertamente el hom-bre puede hacer es defigurar laimagen, la contradicción interiorcon ella. Aquí debemos citar denuevo a Lakner: “...la fuerza divi-na brilla precisamente en la heridacausada por las contradicciones...en este mundo el hombre comoimagen de Dios es, por lo tanto, elhombre crucificado”. Entre la fi-gura del Adán terrenal formadocon el fango, que Cristo junto connosotros ha asumido en la encarna-ción y la gloria de la resurrección,está la cruz: el camino de las con-tradicciones y de las alteracionesde la imagen hacia la conforma-ción con el Hijo, en el que se ma-nifiesta la gloria de Dios, pasa através del dolor de la cruz. Entrelos Padres de la Iglesia, Máximo elConfesor ha reflexionado más que

otros sobre esta conexión entre se-mejanza divina y cruz. El hombre,que es llamado a la “sinergia”, a lacolaboración con Dios, en cambiose ha opuesto a él. Esta oposiciónes “una agresión a la naturaleza delhombre. Ella “desfigura el verda-dero rostro del hombre, la imagende Dios, pues aparta al hombre deDios y lo vuelve hacia sí mismo yerige entre los hombres la tiraníadel egoísmo”. Cristo, desde el inte-rior de la misma naturaleza huma-na, ha realizado la superación deeste contraste, su transformaciónen comunión: la obediencia de Je-sús, su morir a sí mismo, se con-vierte en el verdadero éxodo quelibera al hombre de su decadenciainterior, conduciéndolo a la unidadcon el amor de Dios. El crucifica-do se hace así “icono del amor”;precisamente en el crucificado, ensu rostro herido y golpeado, elhombre se hace de nuevo transpa-rencia de Dios, la imagen de Diosvuelve a brillar. Así la luz del amordivino descansa precisamente so-bre las personas que sufren, en lasque el esplendor de la creación seha oscurecido exteriormente; por-que ellas de modo particular sonsemejantes a Cristo crucificado, ala imagen del amor, se han acerca-do en una particular comunidadcon aquel que solo es la mismaimagen de Dios. Podemos exten-der a ellos la palabra que Tertulia-no formuló con referencia a Cristo:“Por mísero que pueda haber sidosu pobre cuerpo..., él siempre serámi Cristo” (Adv. Marc. III, 17, 2).

Por grande que sea su sufrimiento,por desfigurados y ofuscados quepuedan ser en su existencia huma-na, serán siempre los hijos predi-lectos de nuestro Señor, seránsiempre de modo particular suimagen. Fundándose en la tensiónentre ocultación y futura manifes-tación de la imagen de Dios, sepuede aplicar a nuestra cuestión lapalabra de la primera Carta deJuan: “nosotros desde ahora somoshijos de Dios, pero lo que seremosaún no ha sido revelado” (3, 2).Amamos en todos los seres huma-nos, pero sobre todo en los que su-fren, en los deshábiles mentales, loque serán y lo que en realidad yason desde ahora, Ya desde ahorason hijos de Dios – a imagen deCristo, aunque aún no se ha mani-festado lo que llegarán a ser.

Cristo en la Cruz se ha asimiladodefinitivamente a los más pobres, alos más indefensos, a los que mássufren, a los más abandonados, alos más despreciados. Y entre estosestán aquellos de los que nuestrocoloquio se ocupa hoy, aquelloscuya alma racional no llega a ex-presarse perfectamente medianteun cerebro débil o enfermo, comosi por una u otra razón la materia seresistiera a ser asumida por partedel espíritu. Aquí Jesús revela loesencial de la humanidad, lo que essu verdadero cumplimiento, no lainteligencia, ni la belleza y menosaún la riqueza o el placer, sino lacapacidad de amar y de aceptaramorosamente la voluntad del Pa-dre, por desconcertante que sea.

Pero la pasión de Jesús desem-boca en su resurrección. Cristo re-sucitado es el punto culminante dela historia, el Adán glorioso haciael que tendía ya el primer Adán, elAdán “terreno”. Así se manifiestael fin del proyecto divino: todohombre está en camino del prime-ro al segundo Adán. Ninguno denosotros es todavía él mismo. Ca-da uno debe llegar a serlo, como elgrano de trigo que debe morir paradar fruto, como Cristo resucitadoes infinitamente fecundo porque seha dado infinitamente.

Una de las grandes alegrías denuestro paraíso será sin duda des-cubrir las maravillas que el amorhabrá operado en nosotros y que elamor habrá operado en cada unode nuestros hermanos y hermanasy en los más enfermos, los más


desfavorecidos, en los más daña-dos, en los que más sufren, en tan-to que nosotros ni siquiera com-prendíamos como era posible elamor por su parte, mientras suamor permanecía oculto en el mis-terio de Dios.

Sí, una de nuestras alegrías serádescubrir a nuestros hermanos yhermanas en todo el esplendor desu humanidad, en todo su esplen-dor de imágenes de Dios.

La Iglesia cree en ese esplendorfuturo. Quiere ser atenta en subra-yar la mínima señal que lo deje en-trever. Porque en el más allá cadauno de nosotros brillará tanto máscuanto más haya imitado a Cristo,en el contexto y con las posibilida-des que le hayan sido dadas.

Pero se me permita aquí dar tes-timonio del amor de la Iglesia porlas personas que sufren. Sí, la Igle-sia os ama. No sólo tiene por voso-tros la “predilección” natural de lamadre por los hijos que más su-fren. No queda admirada sólo antelo que sereis, sino ante lo que yasois: imágenes de Cristo.

Imágenes de Cristo que hay quehonrar, respetar, ayudar en lo posi-ble, ciertamente, pero sobre todo

imágenes de Cristo portadoras deun mensaje esencial sobre la ver-dad del hombre. Un mensaje quetendemos demasiado a olvidar:nuestro valor ante Dios no depen-de de la inteligencia, ni de la esta-bilidad del carácter, ni de la salud,que nos permiten tantas activida-des de generosidad. Estos aspectospodrían desaparecer en todo mo-mento. Nuestro valor ante Dios de-pende solamente de la opción quehayamos hecho de amar lo más po-sible, de amar lo más posible en laverdad.

Decir que Dios nos ha creado asu imagen, significa decir que Elha querido que cada uno de noso-tros manifieste un aspecto de suesplendor infinito, que El tiene unproyecto sobre cada uno de noso-tros, que cada uno de nosotros estádestinado a entrar, por el itinerarioque le es propio, en la beatíficaeternidad.

La dignidad del hombre no esalgo que se impone a nuestrosojos, no es mesurable ni califica-ble, escapa a los parámetros de larazón científica o técnica; peronuestra cultura, nuestro humanis-mo, no han hecho progresos sino

en la medida en que esta dignidadha sido más universalmente y másplenamente reconocida a personascada vez más numerosas. Cadavuelta atrás en este movimiento deexpansión, cada ideología o acciónpolítica que pusiera a algunos se-res humanos fuera de la categoríade quienes merecen respeto, indi-caría un regreso a la barbarie. Ysabemos que desafortunadamentela amenaza de nuestra barbariegravita siempre sobre nuestroshermanos y hermanas que sufrenuna limitación o una enfermedadmental. Una de nuestras tareas decristianos es dar a conocer, respe-tar y promover plenamente su hu-manidad, su dignidad y su voca-ción de criaturas a imagen y seme-janza de Dios.

Quiero aprovechar esta ocasiónque se me ofrece para agradecer acuantos, con la reflexión o la in-vestigación, el estudio o los diver-sos cuidados, se comprometen ahacer cada vez más reconocible es-ta imagen.

Cardenal JOSEPH RATZINGERPrefecto de la Congregación

para la Doctrina de la Fe (Santa Sede)


Después de la introducción de suEminencia Angelini y la magníficaprolusión del Cardenal Ratzinger,iniciamos esta primera sesión delos trabajos que tengo el honor depresidir gracias a la estima y a labenevolencia del Cardenal Angeli-ni.

Le agradezco de corazón por es-to, aunque sé bien que por su pre-paración específica y por sus inte-reses culturales, quizás otros ha-brían sido más idóneos para ocu-par este puesto.

Quien se ha acercado por interéscultural o exigencias profesionalesal estudio del Sistema NerviosoCentral, sin duda se ha quedadofascinado por su complejidad ana-tómica y funcional. Ciertamente sucaracterística más extraordinariaes la transformación de hechosbioeléctricos y bioquímicos enfunciones cerebrales superiorescapaces de expresar la voluntad yla identidad de cada individuo.

En esta milagrosa integraciónentre estímulos y señales externosy contenidos mentales se exteriori-za la esencia misma del alma hu-mana, de la persona creada a ima-gen de Dios.

Gracias a las ponencias de auto-rizados relatores aquí convenidos,durante esta sesión afrontaremostemas referentes:

– a los mecanismos a través delos cuales las estructuras neuroa-natómicas sostienen las funcionesmismas de la mente humana;

– el problema del dolor físico(algos) y de su transformación enexperiencia emotiva y cognitiva(pathos);

– la importancia de la psiquiatríamoderna como disciplina capaz dereconocer en la raíz la enfermedadmental procesos desmetabólicos

precisos e indicar caminos unívo-cos de tratamiento;

– la importancia socio-económi-ca de la enfermedad mental, unade las más frecuentes e invalidan-tes enfermedades del último siglo;

– los mecanismos que causan laenfermedad mental, la integraciónetiológica entre substractos genéti-cos e influjos ambientales;

– el problema de la dignidad delenfermo mental como persona cre-ada a imagen y semejanza de Diosque, a través de su enfermedad ysu transtorno socio-ambiental, ex-presa el sufrimiento de Cristo;

– en fin, los logros más impor-tantes realizados en el campo de lainvestigación de las Neurociencias.

El aporte dado por las Neuro-ciencias, especialmente en los últi-mos 50 años, han permitido pro-

fundizar gran parte de los mecanis-mos que a partir de la señal nervio-sa permiten la transformación deun hecho bioeléctrico (potencialde acción), en bioquímico (trans-misión sináptica) y, finalmente, enhecho perceptivo y experienciacognitiva.

Ahora escucharemos los aportesde varios participantes, a quienesdesde ahora les agradezco por loque nos dirán: ciertamente cosasde gran interés.

Prof. CORRADO MANNIDirector del Instituto de Anestesiología yReanimación en la Facultad de Medicina

y Cirugía de la Universidad Católica del Sagrado Corazón (Roma)

Miembro de la Pontificia Academiapara la Vida y del Consejo Directivo

Consultor del Pontificio Consejo para laPastoral para los Agentes Sanitarios

CORRADO MANNI

Introducción a la primera sesión


El sistema nervioso central reco-ge información, que es luegotransmitida por nuestros órganossensoriales. Dicho sistema cons-truye en nuestro interior una repre-sentación del mundo exterior y co-ordina nuestros movimientos ynuestras funciones corporales. Estambién el substrato material delas así llamadas funciones menta-les superiores, como el pensamien-to, la memoria y la conciencia. Lainvestigación en el campo de lasneurociencias durante el siglo pre-sente, en particular en los últimos50 años, ha revelado muchos delos mecanismos utilizados para larecepción, propagación, procesa-miento y almacenamiento de la in-formación en el sistema nerviosocentral (SNC). Hay dos mecanis-mos básicos que forman parte cen-tral de estos descubrimientos: lapropagación del potencial de ac-ción (el impulso eléctrico de lasneuronas) y el mecanismo de latransmisión sináptica (el paso de laseñal de una neurona a la próxi-ma). Hemos aprendido que cadauna de las células nerviosas, cuyonúmero en nuestro cerebro alcanzalos 100 billones, se conecta a tra-vés de sinapsis a alrededor de 1000a 10.000 otras neuronas. La fuerzay la naturaleza de estas conexionesestá determinada tanto por predis-posición genética como por nues-tras experiencias. La mayoría delos neurobiólogos creen que la ba-se de nuestras memorias y de mu-chas de nuestras habilidades indi-viduales se encuentra en el patrónde conexiones entre las neuronasde nuestro cerebro. El aprendizajey la adquisición de nuevas capaci-dades, por tanto, requiere cambiosen estas conexiones, llamados“cambios plásticos”. En los últi-

mos años se ha hecho evidente quepara producir estos cambios elSNC utiliza y adapta el espectrocompleto de sistemas de señaliza-ción que han evolucionado en dife-rentes partes de nuestro cuerpo.Dichos sistemas incluyen meca-nismos de regulación del metabo-lismo y mecanismos que gobier-nan la formación y la reparaciónde los tejidos.

En el momento conocemos mu-chas de las reglas que rigen el po-tencial de acción y la transmisiónsináptica. Entendemos como pue-de ser reforzada o debilitada unasinapsis y conocemos muchos delos principios generales de la ar-quitectura de nuestra red de neuro-nas. Pero sabemos muy poco acer-ca de la organización superior delsistema y de como las partes indi-viduales y los diferentes sub-siste-mas cooperan para producir las lla-madas funciones nerviosas supe-riores tales como la conciencia, elpensamiento, las emociones y lamemoria. En estos aspectos, lasneurociencias modernas se en-cuentran en una etapa en la cual elprogreso puede venir, no tanto delensayar de responder a una pre-gunta como del formular la pre-gunta adecuada.

En esta conferencia, ensayarépor tanto de explicar algunos delos mecanismos básicos que hemencionado hasta el momento.Haré énfasis en los mecanismosmediados por canales iónicos, yaque esta ha sido mi propia área deinvestigación durante muchosaños. A continuación, describiréalgunas de las bases fundamenta-les de la arquitectura neuronal. Ha-ré esto usando como ejemplo elprocesamiento de información enlas primeras etapas del sistema vi-

sual, tomando como modelo el tra-bajo de Hubel y Wiesel.

Los canales iónicos constituyen la base de la propagación del potencial de acción y de la acción de los neurotransmisores

Las neuronas son células espe-cializadas que, como todas las cé-lulas en nuestro cuerpo, están ro-deadas por una membrana que se-para el interior celular del fluidoextracelular. El impulso nerviosoes una onda de carga eléctrica po-sitiva que se propaga a lo largo delaxon, una extensión cilíndrica delcuerpo celular. En 1952, HodgkinHuxley lograron explicar que estaseñal eléctrica es la consecuenciade los cambios de permeabilidadde la membrana a los principalescationes de los fluidos celularesque son el Na+ y el K+. La natura-leza de los mecanismos molecula-res responsables de este cambio depermeabilidad no se conoció pormucho tiempo. Entre los años1976 y 1980, mi colega Bert Sak-mann y mi persona logramos de-mostrar que la corriente de mem-brana fluctúa en pasos discretos.Dicho descubrimiento fue tomadocomo prueba de que la membranacelular contiene moléculas protei-cas con estructura anular, llamadascanales iónicos. Estas proteínasforman poros en la membrana, quese abren y cierran cuando son esti-mulados en forma adecuada. No-sotros desarrollamos un métodocon el cual es posible registrar co-rrientes de membrana con una re-solución suficiente para estudiaren detalle los cambios discretos dela corriente de membrana debidosa la apertura y cierre de estos po-

ERWIN NEHER

Mecanismos básicos de señalización y procesamiento de información en el cerebro


ros. Más tarde se encontró que va-rios tipos de moléculas con estruc-tura de poro operan tanto duranteel potencial de acción como duran-te la transmisión sináptica (ver lafigura 1). Además se ha demostra-

do que una multitud de otros tiposde canales operan en diversos tiposde células y llevan a cabo una granvariedad de funciones celulares,como la transducción sensorial, laregulación de la secreción de flui-

dos, los cambios en el volumen ce-lular, etc.. Todos los tipos de célu-las en nuestro cuerpo poseen cana-les iónicos específicos. Los cana-les iónicos permeables al ion Ca++tienen una importancia particular,ya que la concentración libre delCa++ es órdenes de magnitud másbaja en el interior celular que ensangre y en los intersticios celula-res. La apertura de los canales deCa++ se acompaña de un influjode Ca++, el cual produce un au-mento súbito de la concentraciónde dicho ión. Este aumento da lu-gar a la activación de varias prote-ínas cuya función depende delCa++, como las proteínas contrác-tiles (en las células musculares) oenzimas dependientes del Ca++.Por tanto, los canales de Ca++, queson regulados por el potencial demembrana, constituyen el enlaceentre las señales eléctricas del sis-tema nervioso y el metabolismo ylas funciones de las células efecto-ras. Si el sistema nervioso se con-sidera como un procesador de se-ñales eléctricas, los canales deCa++ y las células que responden alos cambios en la concentracióndel Ca++, pueden ser consideradascomo la “salida” de este sistema.Sin embargo, como se explica másadelante, las señales de Ca++ sontambién muy importantes en losprocesos de formación y modifica-ción del sistema nervioso central.

Los cambios en las conexiones sinápticas dependen del uso

Las neuronas utilizan todos losmecanismos conocidos de regula-ción celular para “modular” la ac-tividad eléctrica e inducir “cam-bios plásticos”. Como se mencio-nó anteriormente, los neurobiólo-gos consideran que el patrón deconexiones entre las neuronas es labase material de la memoria. Di-cha memoria incluye tanto la “me-moria declarativa” (de cuyo conte-nido somos conscientes y puedeser expresado en palabras), comola “memoria de procedimiento”(aquella parte de la memoria queutilizamos en la realización de ta-reas y que gobierna las reaccionesinconscientes). Si esto es cierto, elaprendizaje de una tarea o la ad-quisición de un conocimiento de-ben ser acompañados por cambios

Figura 1 - Los mecanismos de propagación del potencial de acción y de la transmisiónsináptica. El potencial de acción se propaga a lo largo de la fibra nerviosa debido a laapertura y cierre de los canales de Na+ y K+, quienes generan una secuencia decorrientes de entrada y salida a través de la membrana. En la terminación nerviosatiene lugar un influjo de Ca++ a través de los canales iónicos permeables a este ion,quienes se abren en respuesta a cambios en el potencial de modo similar a los canalesde Na+. El influjo de Ca++ produce la fusión de las vesículas sinápticas con lamembrana plasmática. Dichas vesículas liberan su contenido (el neurotransmisor) enel espacio que existe entre la terminación nerviosa y la neurona postsináptica. Elneurotransmisor difunde hacia la membrana postsináptica, donde se liga a receptoresespecíficos. Estos receptores son también canales iónicos cuya apertura depende de lapresencia del neurotransmisor en el sitio en que este se liga. De tal modo se generauna señal eléctrica a través de la membrana postsináptica. Las señales que provienende muchas sinapsis son integradas en la membrana de las dendritas de las neuronas,generando así un potencial de acción, el cual se propaga de nuevo a otras neuronas.


en el patrón de conectividad. Portanto, durante los últimos 20 años,los neurobiólogos han estudiadolos mecanismos que rigen la for-mación de conexiones entre lasneuronas (las sinapsis) y las modi-ficaciones a que dichas sinapsis es-tán sujetas como resultado de laactividad de sus elementos neuro-nales y del “uso” de una sinapsisdada. Uno de los mecanismos queha recibido mucha atención es elasí llamado “potenciación a largoplazo” (PLP), basado en la obser-vación de que ciertas sinapsis serefuerzan, por horas o tiempos máslargos, después de que han sidoutilizadas fuertemente. Es intere-sante notar que ciertas formas dePLP se observan exclusivamentesi el estímulo es eficaz, es decir,cuando la señal presináptica da lu-gar a un potencial de acción. Esta“coincidencia” de actividad pre- ypostsináptica es un elemento im-portante en las consideraciones te-óricas sobre la memoria y el apren-dizaje. En muchos casos, se ha de-mostrado que el influjo de calcioprovocado por el potencial de ac-ción postsináptico es necesario pa-ra la potenciación a largo plazo.Por medio del estudio de estos fe-nómenos, los neurobiólogos handescubierto que el Ca++ y losotros segundos mensajeros (que sesabe regulan el metabolismo celu-lar) están implicados en el fenóme-no de PLP y en la modificación delos canales iónicos que transmitenlas señales nerviosas. Estas modi-ficaciones ocurren a todos los ni-veles: se modifican de modo cova-lente los canales iónicos ya exis-tentes a través de la fosforilación;se fabrican nuevos canales por me-dio de la activación de la transcrip-ción; se degradan los canales; seagradan las sinapsis existentes o seforman nuevas sinapsis; y, se pue-den eliminar poblaciones celularesmediante el proceso de muerte ce-lular programada o “apoptosis”.Este amplio espectro de mecanis-mos, en los que el Ca++ sirve depuente entre la actividad eléctricay los cambios materiales, propor-ciona opciones para alterar la co-nectividad entre las neuronas enrangos temporales que duran des-de los segundos o minutos hastahoras o días, o aún toda la vida delindividuo.

La información sensorial es procesada mediante abstracciónprogresiva en capas consecutivas de neuronas

El lente de nuestro ojo proyectauna imagen del mundo exterior so-bre la retina. La retina posee unacapa de células de tipo neuronal,los fotoreceptores, que conviertenla intensidad de la luz en señaleseléctricas. Este es el único lugar enel sistema visual donde existe unacorrespondencia uno a uno (dadauna orientación fija del ojo) entrecada neurona y la intensidad de laluz en el mundo exterior. Las seña-les producidas por los fotorecepto-res corresponden a un mapa de laintensidad luminosa a nuestro alre-dedor.

Dentro de la retina, los fotore-ceptores pasan sus señales eléctri-cas a través de una red neuronalcompleja hasta otra capa de neuro-nas, las células ganglionares de laretina. Estas células constituyenlos elementos de salida del ojo.Cada célula ganglionar envía unaxon en el nervio óptico a la próxi-ma etapa de procesamiento de in-formación en el cerebro, el cuerpogeniculado lateral. Aunque las cé-lulas ganglionares también formanun mapa del mundo exterior, ya nocodifican estrictamente la intensi-dad de la luz pero se especializanen reconocer contrastes locales enella. Per ejemplo, las células gan-glionares de una clase dada res-ponden vigorosamente si la inten-sidad de luz es alta en el centro desus “campos receptores” y baja enlos alrededores cercanos. Por otrolado, una iluminación homogéneaproduce respuestas pequeñas inde-pendientemente de si la intensidadde la luz es alta o baja.

En el cuerpo geniculado lateraltambién se encuentra otra capa deneuronas en la cual cada neuronaresponde a un contraste local o auna posición dada en el mundo ex-terior. Las propiedades de las res-puestas de una neurona dada sonsimilares a aquellas de las célulasganglionares. Sin embargo, las fi-bras del nervio óptico se distribu-yen en 6 capas paralelas de neuro-nas, cada una de las cuales sirve deorigen a una vía encargada del ma-nejo de un aspecto particular de lapercepción visual, como el color,la forma, o el movimiento. Ade-

más, las neuronas del cuerpo geni-culado reciben información demuchas áreas del cerebro que con-trolan el flujo de información entrela retina y el cerebro. Esto propor-ciona al cerebro mecanismos paraeliminar datos irrelevantes y portanto impide que el sistema sea sa-turado por cantidades excesivas deinformación.

Las fibras nerviosas del cuerpogeniculado se proyectan sobre ca-pas de neuronas que se encuentranen la corteza visual primaria. Lasneuronas en esta región ya no res-ponden óptimamente a puntos deluz sino a líneas o barras que semueven a través del campo visual.En uno de los tipos celulares, el delas células simples, una célula da-da responde óptimamente a una lí-nea con orientación específicacuando esta se desplaza en una re-gión dada del campo visual. Las lí-neas son también el estímulo ópti-mo para otra clase de neuronasmás remota (las neuronas comple-jas) pero en este caso, aunque laorientación de la línea es impor-tante, su localización en una posi-ción específica del campo visualno es necesaria.

A medida que avanzamos paso apaso a través de las primeras eta-pas del procesamiento de informa-ción en el sistema visual, vemosque la representación del mundoexterior es cada vez más abstracta.En cada etapa se pierde una pro-piedad o característica específica yse gana otra. De este modo, cuan-do pasamos de los fotoreceptores alas células ganglionares se pierdela capacidad de discernir intensi-dad absoluta, pero se gana la sensi-bilidad a contrastes locales. Pasan-do de las células ganglionares a lasneuronas del cuerpo geniculado, sepierde la propiedad de que toda lainformación de un campo receptorestá representada en un área de lared, mientras que se gana la capa-cidad de realizar procesamiento enparalelo en capas separadas. Final-mente, cuando pasamos a las célu-las complejas, se pierde la sensibi-lidad a la posición exacta de loscontornos, mientras que una neu-rona dada es capaz de responder aun amplio rango del campo visual.En varias etapas del procesamien-to de información nuestra “visión”de las cosas está constituida en pri-mer lugar por contrastes de contor-


nos. Probablemente esto explicanuestra capacidad de reconocer, apartir de simples dibujos a base delíneas, objetos o escenas comple-jas.

Las redes neuronales pueden llevar a cabo tareas sorprendentemente complejas

Los ejemplos de procesamientode información descritos anterior-mente demuestran que las capasneuronales son perfectamente ca-paces de llevar a cabo cálculoscomplejos. Dado que conocemosmuchas de las propiedades de se-ñalización en neuronas individua-les, podemos preguntarnos cual esla característica de las conexionesentre las neuronas de una capa conlas de las capas siguientes que per-mite un tipo especial de procesa-miento entre dichas capas. Se haencontrado que, basándose en lamorfología del circuito y en nues-tro conocimiento de sus propieda-des funcionales, no es difícil dise-ñar diagramas de flujo capaces degenerar el patrón de señalizaciónobservado. De hecho, en varios ca-sos, se han propuesto diseños al-ternativos que parecen ser apropia-dos. El problema en el momento esque no sabemos cual de dichos di-seños es utilizado por el sistemanervioso.

La arquitectura general de las re-des neuronales en capas, que seobserva en muchas partes de nues-tro cerebro, ha dado lugar a unadisciplina llamada la neurobiolo-gía computacional. Dicha discipli-na tiene el ambicioso proyecto dereproducir estos mecanismos encomputadoras y en circuitos decontrol diseñados para aplicacio-nes técnicas. En estos estudios sedefinen los elementos que repre-sentan las neuronas (ya sea como“objetos” en una computadora ocomo elementos lógicos en un ta-blero de circuitos). Dichos ele-mentos se organizan en capas y seconectan a “neuronas” en capasconsecutivas de modo similar a loque ocurre en las neuronas reales.Se ha visto, tanto en estudios teóri-cos como en ensayos prácticos,que esta organización puede llevara cabo, no solamente abstracciónvisual del tipo descrito anterior-mente para el sistema visual, sino

también otras tareas sorprendente-mente complejas. Es posible dise-ñar sistemas que poseen caracte-rísticas tales como la memoria aso-ciativa; circuitos capaces de com-pletar patrones guardados en dichamemoria aunque la informacióntenga carácter parcial; circuitosque llevan a cabo reconocimientode patrones y que detectan correla-ciones débiles entre patrones; ycircuitos que realizan movimien-tos de brazos en robots. Una de laspropiedades más interesantes deestos sistemas es su capacidad de“aprendizaje”. Es decir, dichos sis-temas pueden ser “entrenados” pormedio de reglas que indican comose deben cambiar las conexionesentre “neuronas” de diversas capas(basándose en la respuesta a pre-sentaciones de estímulos) para quela red responda de manera óptimaa un conjunto específico de patro-nes de entrada. Frecuentemente es-tas redes muestran “comporta-mientos” supremamente comple-jos aun cuando las interaccionesentre sus elementos son solamentedel tipo más simple que se encuen-tra en las neuronas. Las interaccio-nes entre las neuronas son órdenesde magnitud mas complejas. Poresto, no podemos considerar quese haya demostrado que nuestrocerebro funciona de modo similaral de las “redes neuronales” artifi-ciales.

Es justo decir que la investiga-ción en el campo de las neurocien-cias durante los últimos 20 a 30años ha dado lugar al discerni-miento de muchas de las caracte-

rísticas de nuestro sistema nervio-so central. Por otro lado, es evi-dente que estamos lejos de enten-der las funciones mentales supe-riores como la cognición, la con-ciencia y las emociones. En el mo-mento, no es claro si existe un ca-mino para mejorar nuestro conoci-miento de estos fenómenos. El en-foque que yo he presentado es elenfoque “de abajo hacia arriba”que intenta explicar las proprieda-des del sistema por medio del estu-dio de sus elementos. La alternati-va es considerar el sistema comoun todo y estudiar sus capacidadesy sus limitaciones. Desafortunada-mente no hay continuidad entre es-tos dos enfoques. La metodologíaque poseemos en biología celulares bastante limitada, aun cuandolos estudios se restringen a célulasindividuales. Por otro lado, toda lainformación que tenemos indicaque el procesamiento de informa-ción es llevado acabo por un siste-ma distribuido cuyos elementosfuncionan en paralelo y que el ce-rebro realiza muchas de sus tareassimultáneamente a través de gran-des complejos de neuronas. Losdos enfoques pueden ser comple-mentarios y pueden ayudarse mu-tuamente a avanzar. Pero debemosreconocer que hay un gran vacío yque en el momento no tenemosuna visión clara de como llenar es-te vacío.

Prof. Dr. ERWIN NEHERPremio Nobel de Medicina

Director del Servicio “Membranbiophysik” del Instituto Max-Planck de Química Biofísica

Göttingen (Alemania)

Referencias bibliográficas

D. JOHNSTON and S.M. WU, Foundation ofCellular Neurophysiology, The MIT Press,Cambridge Mass., 1995.

E.R. KANDEL, J.H. SCHWARTZ, and T.M.JESSEL (Eds.), Essentials of Neuronal Scienceand Behaviour. Prentice Hall International,Inc., London, 1995.

E. NEHER and B. SAKMANN, The PatchClamp Technique, Scientific American,March 1992, pp. 44-52.


Vistas la complejidad y la den-sidad del argumento que se me haencomendado, entraría en segui-da ‘in medias res’, tratando deproceder de manera esquemáticapara hacer más comprensible eltema de mi informe, que he queri-do subdividir en tres partes: unaintroducción ético-filosófica, unaparte anatómico-clínica con da-tos epidemiológicos, y una terce-ra parte terapéutica en la que seevidencia el papel fundamentalde la oración que junto con el su-ministro de los fármacos puedeproporcionar notables ventajaspara la calidad de la vida del pa-ciente, como se dice en un estudioestadístico recientemente realiza-do con la preciosísima colabora-ción del Profesor Honings.

Introducción ético-filosófica

Deseo, por lo tanto, desde elperfil etimológico, definir los dostérminos griegos, algos y pathos,que significan respectivamentedolor físico y sufrimiento moral.

El primer término – algos – re-presenta la reacción fisiológica aestímulos dañinos como sucede,por ejemplo, en un trauma; el se-gundo – pathos – es consideradouna reacción emotiva lacerante,consecuencia de una vivencia psi-cológica considerada negativapor el sujeto, como puede sucederpor la pérdida de un ser querido, otambién como sucede en situacio-nes psicológicas particulares cau-sadas por stress, ansia, depresión.

En la gramática del sufrimien-to, algos y pathos representan só-lo aparentemente dos entidadesalgebraicas negativas que llevan,siempre en una visión ético-reli-

giosa, a una positividad que en-vuelve en el interés, ya que no enel asenso, a todos los hombres,creyentes o agnósticos. De hecho,sólo una visión de tipo transcen-dente consigue dar un significadoal dolor y al sufrimiento, aun ensu relación con la culpa, porque elsufrimiento en este caso es inter-pretado no sólo como pena y cas-tigo, sino sobre todo como expia-ción y rescate. El dolor, por lotanto, representa la verdaderaenergía oculta del patrimonio psi-co-físico del hombre capaz devencer los verdaderos efectos le-tales del mal: representa el verda-dero punto de encuentro de la so-lidaridad entre Dios y el hombre.

En todo caso, es necesario re-flexionar cómo en la formaciónético-religiosa de cada individuosólo las condiciones de dolor físi-co y sufrimiento moral llevan alhombre a reflexionar y a elevarsea Dios y como Dios, en estas con-diciones, consigue infundirse ple-namente en el hombre.

El dolor como experiencia indi-vidual e individualizadora lleva alhombre a un mayor conocimientodel propio Yo, cuya identidad einterpretación a menudo es afano-samente buscada en esta difícil ycompleja articulación de la uniónsoma-psique.

Así pues, ningún hombre po-dría vivir y superar el propio su-frimiento si en algún modo noconsiguiera dar un sentido a loque padece. El cristiano contrapo-ne a una visión biologista e inma-nentista una imagen noética delhombre: frente al homo faber sepone el homo sapiens y junto a es-tos se coloca el homo patiens, enel que se trata de dotar al dolor designificado. Y precisamente en

esta dotación de significado selleva a cabo el objetivo de consa-grar el dolor como sacrificio.

El dolor y el sufrimiento de ca-da individuo tienen un sentido so-lamente si conducen al hombre ala aceptación del sacrificio queesas entidades imponen.

Sólo en el concepto del sufri-miento-sacrificio, como el Cris-tianismo ha sido el primero en en-señar a través del sufrimiento deDios en Cristo, es posible obteneruna mejor comprensión del dolory del sufrimiento; sólo con el pa-so obligado a través de la Cruz seponen las bases para comprendermejor la gramática de cualquieracto de amor; de hecho, comoafirma el Cardenal Angelini, “Nopuede tenerse una cultura delAmor sin una valoración del do-lor, puesto que la condición hu-mana va necesariamente acompa-ñada por el dolor” (F. Angelini,Quel Soffio sulla Creta, 1990,Roma, A.M.C.I.).

La doctrina cristiana del sufri-miento exige no sólo una mansaaceptación de los sufrimientos, si-no un sufrimiento rociado de bea-titud, en el que el hombre se aban-done a Dios para aceptar cual-quier dolor y sufrimiento que de-ben ser amados y, a veces, inclusobuscados. En esta visión de vidael Cristianismo se contrapone a ladoctrina del eudemonismo. El eu-demonista busca el placer y en-cuentra sufrimiento; el cristianotocado por el dolor trata de inte-riorizar este momento que consi-dera privilegiado porque posee labeatitud y la alegría de la fe.

Pero veamos cuál es la funcióntan importante que el dolor puedeasumir en el ámbito clínico.

PIERLUIGI ZUCCHI, BONIFACIO HONINGS

Algos y Pathos: momentos fundamentales del crecimiento espiritual en el hombre


Parte anatómico-clínica

En el ámbito clínico-biológicoel dolor representa ciertamente elmayor aliado del hombre y de to-dos los seres vivientes. Comoprueba de esta aserción, que puedeparecer muy particular, existe, pordesgracia, un síndrome que afortu-nadamente es muy raro, la analge-sia congénita, en la que el pacientellega a morir, casi siempre en losprimeros años de vida, porque noposee el sistema de percepción deldolor indispensable para prevenirsituaciones de daño, por ejemplouna quemadura, o de peligro aúnmás grave como puede ser el re-presentado por un absceso o la per-foración de una víscera. A parte deeste síndrome muy raro, la natura-leza, en su filogénesis continua ylentísima, ha escogido para defen-derse de situaciones de daño, me-canismos sumamente refinados einteligentes que se acomodan alproceso de adaptación de las cam-biantes condiciones ambientales.

También existe una condiciónclínica opuesta a la de la analgesiacongénita en la que aun los estímu-los inocuos son percibidos comodolor. Esta condición es la definidahiperalgesia o alodinia.

Para la supervivencia del hom-bre no sólo el dolor es precioso co-mo “campanilla de alarma” – asíjustamente lo definió Descartes enel s.XVII – sino también los siste-mas puestos para control del dolor,es decir, a la analgesia son impor-tantes para obtener una homeosta-sis indispensable a la cinestesis delindividuo y de la que el organismodispone lo mismo que el sueño-ve-la, la termo-regulación, el instintodel hambre y de la sed. Mecanis-mos biológicos fundamentales eirrenunciables para la vida del serhumano.

Pasemos ahora a examinar muyrápidamente uno de los sistemasde defensa más importantes denuestro organismo, el Sistema Do-lor-Analgesia. Clásicamente elSistema Dolor Analgesia neuro-hormonal constituído a) por víasaferentes que conducen el estímu-lo doloroso de la periferia (cutis,subcutis, músculo, articulaciones,vísceras) a los centros superiores;b) por centros superiores comopuntos de llegada de la emotividady de la integración conoscitiva,

poseen vaina mielínica, y las fibrasno mielínicas C no cubiertas convaina.

Experimentos con estimulacióneléctrica sobre los nervios han evi-denciado cómo estos dos tipos defibras receptoras de dolor condu-cen dos tipos de dolor: se tiene undolor agudo, punzante, bien locali-zado, llamado también primer do-lor o first pain por estimulación se-lectiva de las fibras Aδ, mientras laactivación de las fibras C evoca undolor difuso, sordo, ardiente, lla-mado también segundo dolor o se-cond pain, característico de las pa-tologías crónicas.

¿Pero cuáles son las vías quetransmiten a los centros superioreslos varios tipos de noxae nocicep-tivas?

Las vías anatómicas característi-cas que conducen y modulan el do-lor hasta los centros superiores sonrepresentadas a) por el SistemaNeoespinotalámico, constituidopredominantemente por fibras mie-línicas Aδ y b) por el Sistema Pale-oespinotalámico, constituido porfibras no mielínicas C (Fig.2). Lasvías recién descritas representan elsustrato anatómico-fisiológico detoda nuestra condición algógena,en la que se actúan todos los even-

Corpúsculo de Pacini

Corpúsculo de Meissner

Corpúsculo de Ruffini

Corpúsculo de Krause

Terminacioneslibres

presiOn

tacto

calor

frIO

dolor

Fig. 1 - Representación esquemáticade los receptores de la sensibilidad.

Fig. 2 - Representación esquemáticadel trecho neospinotalámico y paleospinotalámico.

MESENCÉFALO

Puente

bulbo

FormaciónreticularTrechoneoespino-talámico

Trechopaleoespinota-lámico

Trechoespinotalámi-co

que interpretan el mensaje doloro-so y actúan la estrategia de res-puesta; c) por sistemas que regulany reducen el input doloroso.

Esta esquematización del Siste-ma Dolor-Analgesia, en el que co-mo veremos son identificablesmorfológicamente vías y centros,tiene un significado exclusivamen-te didáctico porque en la realidadclínica no siempre el dolor sigue elrecorrido clásico recién descrito,pero puede surgir en una de las tresestaciones: en los receptores algó-genos o nociceptores, en las víasaferentes nociceptivas o incluso enel cerebro.

Uno de los problemas más im-portantes y actuales en la Neurofi-siología es el de comprender e in-terpretar de modo cada vez máscompleto el mecanismo íntimo fi-siopatológico del paso de la infor-mación de una célula nerviosa aotra y, por lo tanto, poseer el cono-cimiento teórico y práctico del sus-trato neuroendocrino del dolor conel que tendrá que medirse el fisio-patólogo en el próximo futuro.

¿Pero de dónde parte y dónde esrecogida la sensación dolorosa?

Los tipos de noxae algogenae dediverso origen, mecánico, térmico,químico, son acogidos por orgánu-los situados en distintos puntos (cu-tis, músculo, articulaciones, vísce-ras) llamados receptores (Fig.1).

El receptor algógeno o nocicep-tor es la formación histológica máslejana dedicada a la transduccióndel estímulo y coligada a dos di-versos tipos de fibras: las fibrasmielínicas Aδ, llamadas así porque


tos bioeléctricos, iónicos, molecu-lares, que por un estímulo nocicep-tivo se producen en el Sistema Ner-vioso del receptor a la corteza y queconstituyen la nocicepción.

Como hemos visto, el primerevento de la nocicepción ocurre anivel de los receptores, llamadosprecisamente nociceptores; el se-gundo evento de la nocicepción esel constituido por la transmisión alo largo de las fibras; a lo largo dela fibra de la primera neurona afe-rente, que lleva el mensaje desde elreceptor hasta el cuerno posteriorde la médula espinal, de dondeparte la fibra de la segunda neuro-na que llega al Tálamo, de dondeparte la fibra de la tercera neuronaque llega a la corteza donde se ac-túan los mecanismos que integranla condición álgica (Fig.3).

Además del sistema de la noci-cepción, existe el Sistema de la an-ti-nocicepción, constituido por elconjunto de las redes neuronales yde las de los neurotransmisoresque proveen al control y a la mo-dulación del dolor (Fig.4).

¿Pero cuál es la condición basalen la que el individuo empieza apercibir el dolor? Esta condiciónestá representada por el umbral ál-gico, determinado por la mínima

intensidad advertida del dolor queun estímulo receptivo consigueprovocar en el hombre o que evocaen el animal señales de respuestacomportamental al dolor como elreflejo de fuga y la vocalización.

Los aspectos anatómico-clínicosque hemos descrito hasta ahora re-presentan el sustrato fundamentalpara interpretar debidamente losmecanismos fisiopatológicos queestán en la base del dolor físico oalgos. Por desgracia, aun en lostratados más recientes de fisiopa-tología y terapia del dolor se tieneuna visión reductiva del plantea-miento neurofisiológico del dolor:de hecho, el interés de gran núme-ro de investigadores está casi ex-clusivamente orientado al estudiode las vías y de los centros nervio-sos del cerebro reteliano, o sea elcerebro que examina los sistemasque parten de la neurona aferenteprimaria y llegan al cuerno poste-rior, a las vías ascendentes, a losnúcleos, a las vías bulbo-mesence-fálicas y al tálamo. De los otrosdos cerebros filogenéticamentemás recientes, el límbico y la neo-corteza, en los que el dolor asumelas connotaciones psico-afectivasconvirtiéndose en experienciaemotiva y cognoscitiva, es decir, el

pathos, se habla muy poco. Es pre-cisamente en estas áreas del siste-ma nervioso donde se actúan lasmás inteligentes estrategias de res-puesta y de modulación al fenóme-no del dolor conocido y memori-zado y de las que sólo pocos gru-pos de estudio se están ocupando.

Dinámicas culturales del dolor

Llegados aquí, una vez localiza-das las áreas anatómico-fisiológi-cas en las que se actúan los meca-nismos de percepción conscientedel dolor, nos preguntamos qué pa-pel fundamental tienen las compo-nentes culturales del individuo so-bre la elaboración psicológica deldolor. La formación cultural de ca-da uno tiene un papel muy impor-tante en la percepción de la noxanociceptiva y sobre la respuesta ala misma.

A este propósito, para hacercomprender de manera muy sim-ple la entidad del problema quisie-ra citar dos ejemplos tomados de laliteratura, el de la Couvade y el dela Iniciación del jefe de tribu. Sa-bemos bien que el dolor de partorepresenta la experiencia nocicep-tiva fisiológica más intensa que un

Fig. 3 - Representación esquemática de las estaciones de la nocicepción. (I neurona: receptor-médula; II neurona: médula-tálamo; III neurona: tálamo-corteza).

Fig. 4 - Representación esquemática de las principales estaciones de la antinocicepción.

tAlamO

corteza

mÉDULA EspinalrecePTORES

II neurona

III neu-rona

sistema límbico

núcleo ventralpóstero-lateral

núcleos talá-micosposteriores

formaciónreticular

medúla espinal (Fig. 1)

núcleo giganto-celular

s. gris periacue-ductal

hipotála-mo

núcleos talámicos mediales e intralami-nares

I neurona


ser humano puede experimentar.Estudios antropológicos de Kroe-ber y Kosambi han evidenciado enalgunas poblaciones de la India, deAmérica Latina y de los PaísesVascos, cómo en la práctica de laCouvade, al nacimiento de un ni-ño, se trata al hombre como si fue-se el parturiente, mientras la mujersigue trabajando en los campos sinadvertir dolor hasta el momentodel parto. Otro ejemplo que atesti-gua como factores emotivos, moti-vacionales y afectivos, tienen unpapel fundamental en la percep-ción del dolor, lo da el ritual de ini-ciación del jefe de tribu, donde alhombre, elegido entre los habitan-tes de la tribu para representar elpoder de los dioses, se le fijan unosganchos de acero en los músculosdel dorso. En estos ganchos de in-sertan unas cuerdas con las que elsujeto es llevado a la cima de la to-rre del carro, desde donde bendicea las personas de las aldeas vecinasa las que es llevado.

Estos dos ejemplos atestiguancómo condiciones psicológicas degran participación emotiva elevana tal punto el umbral fisiológico dela percepción del dolor, que ésteno llega a ser advertido ni siquieraen condiciones evidentemente al-gógenas.

Por otra parte, condiciones emo-tivas en las que emergen ansia y de-presión, psicológicamente opuestasa las hasta ahora examinadas, reba-jan el umbral del dolor hasta talpunto que son advertidos como do-lorosos estímulos nociceptivos quenormalmente no lo son, creando asíuna condición de pathos que a me-nudo no es proporcional a la noxaalgógena.

Dinámicas psicológicas del dolor

Por los ejemplos citados se haceevidente como elementos cultura-les y psicológicos influyen en lascomponentes psico-afectivas delindividuo, elevando o rebajando elumbral del dolor.

No sólo en el sujeto psicológica-mente enfermo, sino también en elhombre enfermo físicamente elmédico puede comprobar respues-tas diversas a la terapia según laimpostación cultural ético-religio-sa del paciente, como veremosmás adelante.

El sufrimiento madurado en eldolor físico puede no ser sólo pa-trimonio de crecimiento espiritualexclusivo del paciente, sino impli-ca también a los familiares y almédico, constituyendo un desafíoentre tres entidades que actúan ín-timamente entre sí.

Se describe en literatura un sín-drome particular definido Sindro-me Burn Out (Mayou,1987) quesorprende a médicos ciertamentepoco formados en el aspecto espiri-tual aunque obligados a abordar si-tuaciones particularmente fatigosasdesde el punto de vista psicológico,como las que se presentan en lassecciones de terapia del dolor. ElSindrome Burn Out es un síndromecaracterizado por una sintomatolo-gía de tipo depresivo con tendenciaa la ataraxia y a menudo a la triste-za con sentimiento de reducida rea-lización personal. El contacto coti-diano con el paciente afectado porpatología algógena crea inevitable-mente en el médico una interioriza-ción de estos sufrimientos, yendohacia consecuencias psíquicas amenudo de grado notable.

Precisamente en el dolor físico yen el sufrimiento del paciente elmédico, si es creyente, y la familiadel enfermo éticamente bien for-mada, hallan un momento privile-giado de enriquecimiento y de cre-cimiento espiritual. La familia nopuede ser solamente unión de suje-tos sanos y autosuficientes, sinoque debe constituirse en cauce na-tural de simbiosis de afectos, sobretodo cuando alguno de sus miem-bros resulta inactivo y necesitadode cuidados: sólo así cumplirá laprincipal tarea de ser verdadera-mente punto de encuentro fisiológi-co de solidaridad, disponibilidad yamor, cualidades éticas éstas quedeberían ser intrínsecas y connatu-rales en cada núcleo familiar.

La experiencia del dolor físico ydel sufrimiento moral que envuel-ven al paciente representan, de he-cho, entidades que no pueden serreducidas o dispuestas en el con-texto de experiencias extrañas a lacondición humana, sino deben re-presentar una referencia indeleblede forma de vida en la que el dolorno se deja ni nivelar ni vaciar designificado independientementede la disposición ética de cada in-dividuo.

La vivencia del dolor de cada

paciente que es siempre dolor quepodemos definir global porque in-teresa constantemente a la esferapsicofísica del hombre, no puedeser “banalizado” o “psicologiza-do” como paréntesis de vida queno constituya incluso para el ag-nóstico cierto contacto con lo so-brenatural y que no reconduzca lamente a una maduración e intros-pección personal; el hombre, decualquier tendencia, tiende haciala verdad total, que no debe serconsiderada suma de verdades par-ciales: insuficiencia y parcialidad,aunque multiplicadas al infinito,constituirán siempre una insufi-ciencia y parcialidad.

Pero veamos qué tipología dediálogo puede actuar a veces elmédico, sobre todo cuando se haestablecido una óptima relacióncon el propio paciente que sufre yéste se encuentre en situación real-mente precaria. El médico, sobretodo si es cristiano, debe sentirsellamado a asumir una actitud dia-conal y, por lo tanto, de servicio,con respecto al paciente, actuandoen forma comunicacional que seidentifica, según la definición deZulehner, en una pastoral mistagó-gica. La mistagogia (del griegomisteron agein = iniciar en el mis-terio) como metodología dialógicainvita al médico a una adecuadacomunicación intersubjetiva, ca-paz de promover aquella comuni-cación intrasubjetiva de la que de-pende el crecimiento de ambos in-terlocutores.

El respeto para quienes sufrenimpone además al médico acercar-se de manera discreta y, a veces, si-lenciosa. El silencio como formade diálogo con el propio paciente,obtenido después de una maduradaformación mistagógica, indica porparte del médico gran disponibili-dad y puede constituir la respuestamás constructiva, porque en estoscasos, la palabra muda viene ex-presada por la propia total presen-cia. El silencio, efectivamente,frente al dolor y al sufrimiento re-presenta un enriquecimiento recí-proco y desenvuelve un papel fun-damental de maduración espiritualen el particular lenguaje que se de-sarrolla en la relación entre el mé-dico y su paciente. JustamenteLeston Havens subraya que preci-samente en el silencio el individuo“asume la posición empática” con


respecto al que sufre, permitiendoresonancias afectivas en sí mismo,porque precisamente en esta cir-cunstancia getsemánica el médicose identifica con el sufrimiento delotro, pero sin perder la propiaidentidad. El silencio actuado porel médico con el propio pacienteindica una empatía total entre losdos: esta actitud discretamente si-lenciosa, para el médico – si escreyente – y para algunas Escuelasde Psicoterapia significa ponersejunto al paciente con espíritu decondivisión de su condición, y nodetrás o de frente. Este mutismodialógico entre médico y paciente,sobre todo cuando se ha estableci-do una relación auténticamenteempática entre los dos, empuja alenfermo a una continua introspec-ción que lo estimula a revalorizarel lenguaje del propio sufrimientoen estrecho diálogo con la propiavida.

Así pues, alternar la palabra conel silencio según las circunstanciasconstituye la forma más significa-tiva de lenguaje que pueda reali-zarse en el diálogo médico-pacien-te.

En una sociedad tecnócrata y ta-natofóbica, preocupada – hoy co-mo nunca – exclusivamente delrendimiento y de la productividad,parámetros de vida estos que tien-den cada vez más a erigirse en “va-

lores éticos” de referencia indivi-dual, se puede entender como elenfermo en general y el que sufredolor en particular, constituye unelemento incómodo dejado a me-nudo a vivir a solas con la propiapobreza.

Pero ¿cuál es el delicado papeldel médico en la relación con supaciente, sobre todo a la luz de lasactuales disposiciones de la ley?

El médico se encuentra revis-tiendo el muy importante papel de“mediador” entre las exigenciaspersonales del enfermo y las exi-gencias de la sociedad, que puedenestar en contraste entre sí, sobre to-do cuando se introducen valora-ciones de orden económico quellevan a eliminar gastos que noofrecen demasiada relación coste-beneficio.

Una posibilidad de conciliar po-siciones a menudo divergentes en-tre médico y administración dehospitales podría ser representadapor la adopción de un criterio fina-lizado a ayudar más a quien tienemás necesidad de cuidados.

Aspectos epidemiológicos del dolor

Para tratar de entender mejorhasta qué punto el problema “do-lor” pueda incidir aun sobre el per-

fil social, permítaseme exponer losmás importantes datos epidemio-lógicos aparecidos en literatura.

La incidencia del dolor con res-pecto a la patología está represen-tada en el 10% de dolor neoplásicoy en el 90% del dolor no neoplási-co (Fig.5); los problemas asocia-dos al dolor neoplásico están cons-tituidos en el 21,5% por el no po-der dormir, en el 7,4% por el nopoder hacer cosa alguna; en el18,2% por el no poder estar senta-do durante más de 15 minutos, enel 11,7% por el no poder ver la te-levisión, en el 14,8% por no poderleer un libro, en el 26,4% por nopoder estar con la gente (Fig.6);los handicaps asociados al dolorneoplásico son: el 27,1% no podercorrer o danzar; no poder atender ala propia higiene personal en el5,5%; no poder caminar por elcampo en el 15,9%; no poder coci-nar, en el 5,6%; no poder hacercompras en el 8,3%; no poder lim-piar en el 13,5%; no poder subir obajar las escaleras, en el 10,9%; nopoder vestirse en el 5,4%; no con-seguir caminar por la calle en el7,8% (Fig.7); la incidencia del do-lor con respecto al número de per-sonas afectadas en los U.S.A. estárepresentada por 11 millones en laenfermedad neoplásica y por 86millones en la no neoplásica(Fig.8); en los U.S.A. el coste eco-

INCIDENCIA DEL DOLOR(con respecto a la patología)

PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL DOLOR NEOPLASICOel dolor hace difícil

HANDICAPS LIGADOS AL DOLOR NEOPLASICOel dolor impide

INCIDENCIA DEL DOLOR EN LOS USAdatos expresados en millones de personas

dolor neoplAsico (10,0%) estar con la gente (26,4%)

leerun libro(14,8%)

VER la televisiÓn (11,7%)

sentarse mÁS dE 15 minutOS (18,2%)

correr (27,1%)vestirse (5,4%)

limpiar (13,5%)

caminarpor la calle(7,8%)

cefalea (29)

dolorES muscolARES Y Oseos (12)

artritISDolorosa (24)

raQUialgia(21)

dolor neoplAsico (11)

subir y bajar lasescaleras(10,9%)

hacer compras(8,3%)caminar por el campo (15,9%)

lavar (5,5%)

cocinar(5,6%)

hacercualquiercosa (7,4%)

dormir (21,5%)

dolor no neoplAsico (90,0%)Fig. 5

Fig. 7

Fig. 6

Fig. 8


nómico del dolor, expresado enmillones de jornadas laborales per-didas, está representado por 58 mi-llones en el dolor neoplásico y por375 millones en el dolor no neo-plásico (Fig.9).

El coste de asistencia médicadirecta (es decir, la utilización depersonal médico y paramédico dela estructura hospitalaria, de losexámenes diagnósticos, de lasmedicinas) es de 9 mil millonesde dólares para el dolor neoplási-co, 4 mil millones para las cefale-as frecuentes, 11 mil millones pa-ra la artritis dolorosa, 13 mil mi-llones para la raquialgia y 8 milmillones para las patologías mus-culares y del esqueleto (Fig.10);el coste indirecto anual (es decir,jornadas laborales perdidas, de-mandas de indemnizaciones, usode recursos legales) en miles de

millones de dólares, es de 6 parael dolor neoplásico, 12 para lascefaleas frecuentes, 6 para la ar-tritis dolorosa, 7 para la raquial-gia, 3 para las patologías de mús-culos y de huesos (Fig.11).

Interpretación médico-teológica del dolor y del sufrimiento

Tras haber examinado estos im-portantes datos epidemiológicosdel dolor, veamos qué etiología,según una interpretación médicoteológica (Fig.12) puede hipoti-zarse para este síntoma clínico tanincisivo y determinante para la vi-da de cada uno.

Observamos que la culpa origi-nal del hombre y, por consiguien-te, el mal que de ella deriva, con-

duce al dolor, percepción físicasufrida por el hombre como purapasividad. De esta fase biológicadel dolor, el hombre pasa a unafase ética en la que la entidad físi-ca inicial desenvuelve la afectivi-dad moral que conduce al indivi-duo hacia una interiorización delpropio dolor que lleva al sufri-miento, como momento de libre yconsciente re-actividad que im-plica la voluntad. Este paso de lafase biológica a la fase ética deldolor conduce al hombre a unamayor actividad introspectiva delpropio Yo. Esta condición lleva aun mayor conocimiento de Diosy, por ello, a un crecimiento de lafe, momento fundamental quetiende a hacer aceptar incluso si-tuaciones clínicas de dolor verda-deramente intenso por el aumentode las resistencias físicas que tal

COSTE ECONOMICO DEL DOLOR EN LOS USAmillones de jornadas laborales perdidas

COSTES DIRECTOS DEL DOLOR (USA)datos expresados en miles de millones de dólares

COSTES INDIRECTOS DEL DOLOR EN USAdatos expresados en miles de millones de dólares

raquialgia (120

artritisdolorosa (70)

afecciones de mUsculos y Oseas (55)

cefaleasfrequentes(130)

dolor neoplAsico (58)

dolor neoplAsico (9) dolor mUsculo-Oseo (8)

raquialgia(13)

cefaleasfrecuentes (29)

afecciones mUscUlo-OSEAS (3)

artritisDolorosa (6)

raquialgia (7)

dolor neoplAsIco (6)

artritis dolorosa (11)

cefaleasfrecuentes(4)

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12 - Interpretación médico-teológica del dolor y de los sufrimientos.Gate Control: puerta de control de los flujos nociceptivos.Endorfinas: sustancias endógenas de naturaleza opiácea y acción analgésica.

CuLPA - MAL(pecado original)

algos odolor fIsico

(percepción que indica pura pasividad:fase biolOgica)

aumento resistencia

fIsica y psIquica

pathos osufrimiento moral

(libre y consciente re-actividaddel hombre que implica la voluntad: fase Etica)

conoCIMIENTOde dios

aumentode fe

+ + +

– – –

– – –

+ + +

+ + +

gate control endorfinas


actitud de introspección ética estáen condiciones de realizar más enel organismo de cada individuoque crea en una Entidad Superior.

Terapia farmacológica y terapia ética

Veamos ahora que interacciónpositiva tiene la terapia ética, re-presentada por la oración, sobrela terapia farmacológica del pa-ciente que sufre.

Algos y Pathos, momentos fun-damentales de crecimiento espiri-tual en el hombre, están cierta-mente influídos por la terapia far-macológica, pero también por laterapia ética representada por laoración.

En un reciente estudio, publica-do por Zucchi y Honings, los Au-tores han demostrado científica-mente con método estadístico enun grupo de pacientes cuyas con-vicciones religiosas no conocíana priori, como la invitación a lalectura y a la meditación de un pa-saje evangélico fuera capaz de es-timular el patrimonio íntimo delos sujetos en examen con resulta-dos sumamente positivos sobre eldolor. De este estudio, efectiva-mente, ha venido a la luz: a) cómoen los creyentes el umbral de basedel dolor es más alto, es decir, lospacientes creyentes advierten me-nos el dolor; b) en los creyentes seda un resultado de la terapia me-jor que en los no creyentes; c) losagnósticos invitados a leer el pa-saje evangélico, con respecto algrupo de control de los mismos,es decir, sin lectura del pasaje,responden mejor a la terapia.

Basándose en ese estudio, losAutores consideran que el meca-nismo fisiopatológico con el quela condición de fe en el creyente ola estimulación del propio patri-monio íntimo en el agnóstico,consigue modular la percepcióndel estímulo doloroso, consiste:

a) neurofisiológicamente en laactivación de haces inhibidoresdescendentes que determinan elcierre de entrada a los inputs noci-ceptivos y, por lo tanto, una me-nor percepción del dolor, como sesostiene en la “Teoría del cance-llo” (Melzack y Wall,1965);

b) neurofarmacológicamenteen la liberación de endorfinas,

sustancias endógenas de naturale-za incluso opiácea (morfínica), deacción analgésica, localizadas anivel del hipotálamo, del núcleodel rafe magno y de la sustanciagris periacueductal (Hughes y co-legas, 1985).

Este estudio, cuyos resultadoshan compensado ampliamente losesfuerzos realizados por los Au-tores, pone en evidencia cómo enmomentos fundamentales de lavida de cada individuo, represen-tados por el dolor y el sufrimien-to, tiene un papel preminente laFe como agente etiológico indis-pensable para elevar el umbral fí-sico del dolor en los pacientescreyentes. También en los pacien-tes agnósticos los Autores han ob-servado que referencias de tipotranscendente como la lecturacon meditación de un fragmentoque recuerde una Presencia Su-perior a la que referirse, facilitanla elevación del umbral del dolorporque cada individuo representauna entidad a imagen de Dios,aunque sea inconsciente de ella.

Conclusiones

Para concluir, quisiera afirmarhasta qué punto el dolor y el sufri-miento, componentes tan presen-tes y urgentes de nuestro existir,son alejados de nuestra culturacontemporánea donde el Ego decada individuo tiende a orientartoda su energía física y psíquica ala concreción de fines exclusiva-mente hedonistas.

Y precisamente de una concep-ción de hedonismo desenfrenadoy sin límites nace el concepto dedolor-espectáculo, como tantasveces se ve en programas de tele-visión, donde se presenta el doloren su crudeza de imágenes conescenas violentas, macabras, es-pantosas: y es precisamente conesta disposición únicamente esté-tica del dolor con la que el neopa-ganismo intenta trazar una visiónética de vida basada exclusiva-mente en una concepción inma-nentista de la ciencia, sobre ideo-logías aparentemente revolucio-narias y falsamente innovadoras,sobre economías orientadas úni-camente a la ganancia.

Pero el hombre debe recordarque históricamente procede de

una cultura capaz de ir más allá delas cosas terrenas, aun cuando enella no haya existido una estrecharelación con una experiencia reli-giosa, porque esa exigencia hacialo sobrenatural permanece, en to-do caso, como su primera expe-riencia en cuanto ser.

Ninguna otra condición comoaquella en que se encuentra el in-dividuo afectado por el dolor pue-de madurar a la persona de mane-ra tan privilegiada hacia compo-nentes ético-espirituales que fa-vorezcan no sólo la capacidad detranscender, sino también la posi-bilidad de abrirse a una experien-cia fundamental de introspecciónque puede tener los caracterescualitativos incluso de la expe-riencia mística.

El que sufre, pues, excluido deuna sociedad materialista, en-cuentra sin embargo la capacidadde reflexionar y meditar en unaexperiencia ciertamente única quelleva a la unión con el Absoluto.

Es en el dolor donde el hombreencuentra el refuerzo de la propiaesfera interior en una actividadcontinua con los propios senti-mientos espirituales cuando losrecursos ligados al vigor y a lafuerza del cuerpo tienden a debili-tarse perdiendo intensidad, inte-rés y motivación.

El dolor físico y el sufrimientomoral representan, de hecho, mo-mentos fundamentales de creci-miento espiritual, precisamenteporque tienden a mejorar en estafase de getsemaní de vida la rela-ción con la propia interioridad y aponer al individuo en la condiciónde transcender los eventos huma-nos y de orientarlo hacia una tele-génesis más concorde con el al-ma. De hecho el dolor, como mo-mento fundamental de vida, ve enestas condiciones circunscribirsesu significado inmanente.

Por lo tanto, sólo en la confron-tación con el dolor, desechado enuna sociedad que crea el mito dela productividad y el valor social,puede el hombre encontrar unarelación con lo transcendente yacercarse a una conducta espiri-tual por una necesidad imperiosade búsqueda del Absoluto a me-nudo largamente reprimida. Todoesto parece verdaderamente difí-cil en una sociedad en la que eldolor se convierte cada vez más


fácilmente en agente etiológicode lutos afectivos por el menos-precio de los valores fundamenta-les cuya pérdida impide alcanzarlo transcendente y determina laanulación del propio Yo.

Prof. PIERLUIGI ZUCCHIDirector del Instituto para el estudio

de la terapia del dolor, Florencia Docente de Semeiología del dolor

en la Universidad de Chieti. Director de la revista “Algología”

P. BONIFACIO HONINGSMiembro de la Pontificia

Academia para la VidaConsultor de la Congregación

para la Doctrina de la Fe y del Pontificio Consejo para la Pastoral

de los Agentes Sanitarios

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Fig. 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 - 11tomadas de: Zucchi P.L. (Ed.), Compendiodi Semantica del Dolore, Vol. VI.


El alma es, para Pitágoras, elprincipio que dirige de manera ar-mónica el organismo que, sin estaenergía, resultaría un puro almace-namiento de materia orgánica.Existe un “foco” que gobierna eimpone orden, equilibrando fuer-zas opuestas, que Heráclito locali-za en el “fuego”, Hipócrates en loshumores, Aristóteles en el calor, yes la fuerza vital que conexiona losórganos y “mueve” el organismosegún un plan prestablecido y enextrecha correlación con el almacósmica. El alma es activa en con-trolar, según Bichat y Stahl, aque-llas fuerzas que llevarían el orga-nismo a lo inorgánico. Contiene ensi la “vis essentialis”, adaptadora yfinalizada, diversa cualitativamen-te de la energía llamada “natural”,que es propia de cada órgano y quese activa secundariamente a travésde impulsos del alma, según ritmosautomáticos; en este sentido exis-ten el alma y el cuerpo.

El juicio de Sócrates sobre elmodelo biológico de los transtor-nos mentales es irónicamente ne-gativo, Dirigiéndose a Hipócratesdefine la teoría humoral “un cuen-tecillo”. La decidida terapia de lasenfermedades del alma, rígidamen-te contrapuestas a las somáticas, esla “mayéutica”, técnica que lleva alconocimiento de sí mismo “purifi-cando” el alma enferma, porque re-vela la “verdad” interior. El estudiode la “naturaleza”, para Sócrates,es del todo inútil; es necesario co-nocer la vida del hombre medianteel examen de la virtud, del bien ydel mal, de lo verdadero y de lo fal-so; sólo la ética es básica para obte-ner óptimos hombres: virtud y sa-nidad psíquica, para Sócrates, coin-ciden del todo.

Una singular posición sobre en-

fermedades del alma es también lade Platón; nace del original plante-amiento de la relación alma-cuer-po: el alma habría entrado en elcuerpo por una inicial condición de“pureza” y autonomía. En el soma,aquélla se habría subdividido loca-lizándose así en los diversos órga-nos con los cuales convive comoenergía vital y de los que a su vezrecibe estímulos fisiológicos y pa-tógenos, con lo que iría perdiendoasí su natural integridad, como“una ánfora que en el fondo delmar se cubre de fango y de detri-tos”. La parte más noble del almaes la que se ha localizado en el ce-rebro, donde desenvuelve funcio-nes elevadas conformes a su condi-ción “divina” originaria.

Para Platón es el cuerpo el quecontamina al alma, deteriorándolay causando los transtornos menta-les; también la educación puede in-fluir sobre el alma, como el carác-ter y la inarmónica vida familiar.

La coexistencia del alma con elcuerpo, para Platón, pone las con-diciones para el nacimiento de lapsicopatología: la histeria refleja la“rabia del alma del útero” por lafalta del orgasmo y de la gravidez:el sufrimiento “empuja al útero adeambular en el cuerpo” y de ahí lasintomatología. La depresión reac-tiva es sostenida por la “rabia” que,por ser retenida y no desahogada,en vía psicosomática, “ciñe los ca-nalículos de la bilis negra”, de ma-nera que ésta se acumula en la san-gre y llega al cerebro en exceso y lodeteriora, generando el transtornomelancólico. Las dos principalesenfermedades del alma, la histeriay la depresión reactiva, tienen paraPlatón su génesis respectivamenteen la insatisfacción del alma delaparato genital y en una retrofle-

xión de la rabia sobre el cuerpo.Otras psicopatologías hallan sucausa en la insatisfacción del eros,impulso infeliz por naturaleza, por-que es pobre y ansioso y por ellosiempre en busca del objeto que laenriquezca; el eros insatisfechomantiene una condición existencialde sufrimiento por la falta del obje-to de amor que satisfaga la siemprebuscada y primigenia unidad perdi-da; el deseo insatisfecho es la causadel sufrimiento del eros por lo que“se retuerce en sí mismo oscuro ytriste”. Si Platón cree que manía ymelancolía están sostenidas pordisturbios humorales a cargo de lapituita y de la bilis negra, tambiénes del parecer de que algunos tiposde manía que él llama “entusiásti-ca” son creativos, porque expresanuna “obsesión divina”, así comoAristóteles sostendrá después, apropósito del papel positivo de la“atra bilis” en la melancolía “gene-rosa”.

Es probablemente, en el planohistórico, la dicotomía alma-cuer-po planteada por Sócrates y Platón,donde se ponen las bases origina-rias para una interpretación psico-genética-pasional de algunas for-mas psiquiátricas en las que pare-cía que, más que el dato biológico,representaran un papel decisivo enla etiopatogénesis las pasiones delalma que, reflejándose en los órga-nos específicos, determinan preci-samente la aparición de los sínto-mas, como típicamente este filóso-fo consideraba para los disturbios alos que hemos aludido: histeria, de-presión reactiva y melancolía deamor.

Para Aristóteles el alma no esotra cosa que una “energía” activapor un poder intrínseco que tiene lafinalidad de crear las formas; así

GIUSEPPE ROCCATAGLIATA

De las enfermedades del alma a las psiconeurosis


pues, el alma es una “entelequia”que controla el comportamiento:verbal, motor, psíquico, imaginati-vo, intelectivo. La energía del almacontiene en sí las formas; nada re-cibe de otros órganos, se impone alcuerpo y coordina sus complejasfunciones, incluidas las cerebrales:el cerebro es el “instrumento” delalma, que lo usa según un plan ela-borado por el intelecto. Tarea delalma es la creación de formas ade-cuadas a la vida; objetos, sistemasoperativos, modelos filosóficos ycientíficos. En esta perspectiva, unalma armónica dará lugar a formasadecuadas; y si es inarmónica, aformas psicopatológicas. Por todoello hay que considerar al alma se-de de los siempre posibles sínto-mas psiquiátricos; en este sentidodebe entenderse la frase de Kraepe-lin: “el psiquiatra se interesa de lasenfermedades del alma”.

Entre todas las partes del orga-nismo existe fisiológicamente unenlace, mantenido por el alma, a finde modular “el más y el menos”,para un equilibrio armónico, queimponga una unidad de lo diversoy evite la posible “discordia”; asípues, el alma tiene en sí misma unplan que impone al cuerpo, planque es sostenido, según Filolao,por un sobredeterminado plan cós-mico, término que etimológica-mente deriva de “cosmos”, orden;el Uno se actúa mediante una ar-monía entre todas las fuerzas delorganismo que, sin el alma, resulta-rían desequilibradas dando origen ala enfermedad del alma misma: undisturbio suyo determina una com-pleja sintomatología según el nivel,grado y amplitud, con desórdenessomáticos, viscerales, emotivo-afectivos y mentales.

El modelo bioquímico actual delos transtornos psiquiátricos se ba-sa en una perspectiva semejante ala clásica. De hecho hay que identi-ficar al alma con el bioquimismoactivo de los sistemas neuroquími-cos, neuroendocrinos y neurovege-tativos de la corteza cerebral, delhipotálamo, del tronco encefálico,de la epífisis, de la hipófisis y delsistema vegetativo; estas estructu-ras están coordenadas entre sí se-gún un plan que tiende al autoequi-librio, finalizado a impedir unaeventual irregularidad. La energíaquímica contenida en los neuro-transmisores constituye sistemas

que, estimulando el cuerpo, deter-minan específicas formas: motri-ces, mentales, afectivas, emotivas.El sistema dopaminérgico, porejemplo, es encargado de funcio-nes diversas según las conexionesanatómicas: el eje hipotalámicocontrola la cesión de prolactina, elnigro-estriadal la actividad motriz,el mesolímbico las emociones y losafectos, el meso-córticofrontal laactividad imaginativa. Todos losneurotransmisores, como NA, 5-HT, DA, están equilibrados entre síen un mútuo control de actividadesinhibidoras, excitadoras y modula-doras, al que se adhieren sistemasneuro-endocrinos, neuropéptidos ydeterminados aminoácidos. Elcomplejo sistema descrito está for-mado por miles de millones de cé-lulas interagentes entre sí y coliga-das por específicos neurotransmi-sores. Los desórdenes psiquiátricosexpresan un desequilibrio de estepoli-sistema difundido como una“red” en todo el cuerpo; si se dese-quilibra un solo circuito haciéndo-se hipo o hiperactivo, esto se trans-mite también, de modo más o me-nos difuso, a otras mallas; lo quelos clásicos llamaron “alma” coin-cide con el modelo actual de los de-sórdenes psiquiátricos: un almaequilibrada expresa la eutimia; sies desequilibrada, las llamadas“tempestades”, o sea el “pathos”, la“aegritudo”, por un propio “movi-miento contra natura del que nacela irracionalidad”. Un orden porquilibrio de la “sustancia corpóreadel alma”, consideraba Galeno,

sostiene la razón; y el desorden dela “constelación humoral...la irra-cionalidad”.

El problema cerebro-mente se si-túa siempre como un nudo crucialen la perspectiva de interpretaciónde las enfermedades del alma; exis-ten un alma, un cuerpo y una es-tructura llamada “hegemónica”;esta dirige mediante sistemas neu-roquímicos el cerebro. Los humo-res, como los modernos neuro-transmisores, son el lazo entre inte-lecto y cerebro. Las estructuras so-máticas, como corazón, músculos,glándulas, pulmones, serían de porsí inertes si no recibieran estímulospor parte de la acetilcolina, de laadrenalina, de la nor-adrenalina, dela dopamina. Para este modelo elequilibrio del sistema homeostáti-co está en la base de una armoníaentre logos y soma; el desequilibrioa cargo de los neurotransmisores serefleja en las funciones somáticas,viscerales y mentales, produciendola sintomatología que se planteaante él yo como fenomenología pa-rasitaria y disturbadora. Hoy estádemostrado que la red neuroquími-ca (el alma para los antiguos) estáformada por moléculas con especí-ficas funciones: excitadoras, inhi-bidoras, moduladoras, coligadasentre sí y con sistemas neuroendo-crinos y sómato-vegetativos, o sealas estaciones viscerales simpático-parasimpáticas. La NA estimula, elGABA inhibe y la 5-HT modula,inhibiendo sistemas hiperactivos yestimulando sistemas deficitarios,para mantener el equilibrio del or-ganismo. Moléculas con arranquevisceral, como acetilcolina, corti-solo y colecistoquinina, se añadenal S.N.C. en exceso cuando en elcerebro y especialmente en el hipo-tálamo está presente un déficit deNA y de 5-HT, desestabilizando lahomeostasis, de modo que apare-cen específicos síntomas: ansia di-fusa, ataques de pánico, depresión,cinestopatías y disfunciones visce-rales: sudoración, náusea, diarrea.Se explica así como un eventostressante en individuos con un dé-ficit de NA y 5-HT, permite una hi-peractividad hipotálamo-hipófisis-surrenal, el aumento del cortisolo,de la acetilcolina y de la colecisto-quinina. Hoy está documentadoque esto puede suceder también envía idiopática; siempre y en todocaso el desequilibrio está a cargo


del complejo sistema neuroquími-co; el déficit de DA causa depresio-nes inhibidas, el de NA depresio-nes vitales, el de 5-HT depresionesestacionales o alta incidencia desuicidio. En todo caso, ya sean losdesórdenes psiconeuróticos, basa-dos en la confluencia de un stresssobre un determinado tempera-mento, ya sean los disturbios endó-genos, son siempre una “tempestaddel alma”, como querían los Estoi-cos.

Desde el punto de vista clíniconosológico, antiguamente las en-fermedades del alma, las actualespsiconeurosis, llamadas “perturba-tiones animi”, fueron casi siempreconsideradas, tanto por los médi-cos como por los filósofos, sólo lasque surgen de modo reactivo, enrelación con un desencadenamien-to por stress, sobre la base de untemperamento que predispone aello y, en el plano de la sintomato-logía, sin los caracteres psicóticosde los transtornos maníaco-depre-sivos y esquizofrénicos; estos últi-mos, las actuales psicosis endóge-nas, eran llamados “alienationesmentis”. Este planteamiento pasa,más o menos inalterado, hasta me-diados de este siglo, cuando una se-rie de investigaciones, iniciadas so-bre la base de los resultados farma-cológicos, conducen a sorprenden-tes resultados. Se entrevé, en pri-mer lugar, como la diversidad de lasintomatología está en conexióncon el grado y la amplitud del pro-ceso desestabilizante y que, casisiempre, un evento de stress, resul-ta la causa que desencadena todoslos disturbios psiquiátricos que acontinuación, por un fenómeno de“sensibilización”, pueden presen-tarse aun en ausencia de stress; envía endógena o exógena, resultasiempre desestabilizado el sistemahomeostático que, en muchos ca-sos y por vía genética es ya de na-turaleza meyoprágica. De hecho, eldéficit de 5-HT y la hipersensibili-dad de los receptores Ach. perma-nece cuando el individuo se pre-senta clínicamente curado y está enla base de las futuras recaídas. Im-portante papel representa la “pro-clivitas”, que es el nudo gordianode toda la psicopatología, ya seasobre base primitiva, ya sea, comodecían los antiguos , “simpática”.Hoy está probado cómo los neuro-transmisores controlan funciones

que, si son alteradas, se manifies-tan como síntomas: la 5-HT con-trola el sueño, el comportamientoalimenticio y el sexual; una dismi-nución suya produce bulimia, in-somnio, somnolencia diurna y dis-funciones sexuales. La NA contro-la el empuje vital, la energía, la es-tabilidad visceral; una disfunciónde la misma comporta astenia, tris-teza vital, disturbios vegetativos.La DA controla la emisión de pro-lactina, la función motriz, el tonoafectivo y las representacionesmentales; una disminución de lamisma se expresa con inhibición,depresión abúlica, aumento de laprolactina e ideas de culpa, ruina,muerte. Un exceso de DA, por elcontrario, sostiene un estadoopuesto, maniacal, con euforia,aceleración motriz y verbal e ideasde megalomanía. Por lo demás,también los médicos vitalistas in-sistían sobre el hecho de que un“pneuma” frío determina la me-lancolía y uno “caliente” la manía;y los seguidores del modelo ato-místico pensaban que una acelera-ción del movimiento de los átomosen pequeños canales estrechos es-taba en la base de la manía, mien-tras una desaceleración de los“corpuscula” en canales anchosera la causa de la melancolía. Elmodelo biológico de los desórde-nes psiquiátricos, aun variando enla elección de la materia basilar(humores, pneuma, átomos) hacedepender la enfermedad del alma,en general, de un más o menos deenergía o de estados llamados

“mixtos”, donde moléculas con ac-tividad diversa actúan contemporá-neamente: bilis negra y bilis amari-lla, átomos veloces y lentos, etc.,determinan patologías atípicas por-que asocian síntomas inhibidos ysíntomas excitados.

Un factor decisivo es el tempera-mento, que en ciertos casos condi-ciona la aparición de transtornospsiquiátricos; tal factor, si es inar-mónico, sostiene una predisposi-ción constitucional llamada “pro-clivitas” por los estoicos y “conste-lación humoral” por Galeno. Eltemperamento anormal favorece laaparición del pathos a consecuen-cia de un evento de stress; pero nopocas veces, sostiene Areteo deCapadocia existe ya un estado mor-boso, como en la melancolía amo-rosa, que sale a la luz solamentecon la ruptura del lazo con el obje-to de amor. El temperamento es de-terminado por el factor físico do-minante en la base de la asimetría:si se tiene un leve exceso constitu-cional de bilis negra, se tendrá eltemperamento depresivo; si de bilisamarilla, el colérico; si de sangre,el de tipo hipomaniacal; si de pitui-ta, el apático-abúlico. La investiga-ción moderna ha puesto también derelieve hasta qué punto datos bio-químicos anormales permanecenincluso tras la curación y son unacondición de recaída; precisamenteellos consisten en una constitucio-nal hipersensibilidad central de lasneuronas acetilcolinérgicas, en undéficit contemporáneo de 5-HT delhipotálamo y en un bajo contenidode NA en el “locus coeruleus”, demodo que un evento de stress favo-rece una hiperactividad del eje hi-potálamo-hipófisis-surrenal con laaparición de los síntomas somáti-cos y afectivos por la puesta en cir-culación de grandes cantidades decortisolo y de colecistoquinina.Los síntomas histéricos, neurasté-nicos, hipocondríacos, depresivos,ansiosos, obsesivos, no expresanmás que el contenido y la forma dela imagen mental morbosa, comoes determinado por el tipo y por elcarácter del desmetabolismo bio-químico.

En el ámbito de la nosología,hasta el siglo XVII, los desórdenespsiquiátricos comprenden las ac-tuales psicosis; sólo la histeria y lamelancolía de amor son disturbiosconsiderados de origen reactivo.


En el siglo XVII, para Pisoni y Wi-llis todas las manifestaciones neu-ropsiquiátricas – de la epilepsia ala manía, de la apoplejia a lahisteria – deben ser consideradas“neurosis”, ya que nacen siemprede disturbios “químicos” delS.N.C. Por el contrario, Perdulciscree que las manifestaciones neu-rológicas deben pertenecer a la me-dicina general, mientras las psi-quiátricas deben clasificarse como“enfermedades del alma”. Pinel, acomienzos del siglo, aun contem-plando en el concepto de “neuro-sis” tanto los desórdenes neuroló-gicos como los psiquiátricos, notaque en estos últimos están implica-dos mecanismos psicorreactivos:además subdivide en el ámbito delas neurosis de las “funciones cere-brales”, dos clases: una con verda-deras y propias lesiones del cere-bro; y otra, de la “vesaniae”, dondelos disturbios están a cargo del in-telecto y de las facultades afecti-vas. A estas últimas pertenecen to-dos los desórdenes psicopatológi-cos como melancolía, manía, cata-lepsia, idiotismo adquirido (la ac-tual esquizofrenia), la hipocrondriay los ataques de pánico. Ademásaisla un grupo de neurosis llamadas“genitales” que comprenden la sa-tiriasis y el priapismo para el hom-bre y la ninfomanía y la histeria pa-ra la mujer. Para las “vesaniae” Pi-nel admite el papel decisivo de dosfactores: una disposición primitivadel temperamento asociada a dis-gustos, terrores, pérdidas de amor,uso de alcohol, etc. o sea, a eventosque producen stress. En cuanto a lahisteria, Pinel admite dos factores:la predisposición (“excesiva sensi-bilidad física y sentimental”) y fac-tores ocasionales como “emocio-nes vivas y la privación de placeresamorosos”. A finales del sigloXIX, tenemos con Dubois la deci-dida subdivisión de todos los dis-turbios psicopatológicos en dosgrupos: psicosis y psiconeurosis,estas últimas llamadas así tanto porla ausencia de verdaderas y propiaslesiones orgánicas, como por suaparición sobre base reactiva y porun mecanismo psicogenético.

A principios del siglo XX, la psi-coneurosis queda contrapuesta a lapsicosis; como sostiene Kraepelin,es un desorden de origen psicógenocon respecto a uno de génesis so-matógeno. Ya Dubois, aun exaltan-

do la medicina científica de la épo-ca basada en el modelo celular deVirchow, aplicable según él a laspsicosis, había considerado las“psiconeurosis” disturbios de ori-gen psicógeno conexionados “conlos procesos de pensamiento y deimaginación”, por lo que su trata-miento farmacológico no tiene ob-jeto: lo que sirve es el “tratamientopsico-moral”; el psiquiatra debededicarse a la “renovación moraldel hombre”. Las psiconeurosis,especialmente las depresiones neu-rótico-reactivas, van a coincidircon el “pathos” de los estoicos ynosológicamente se oponen a laspsicosis, ya que no son desencade-nadas por humores sino por pensa-mientos erróneos, por falsos juiciosy por representaciones mentalesdañadas por las pasiones. El “phan-tasma” no controlado por el logos,agita el cuerpo determinando unaturbación con repercusiónes somá-tico-vegetativas; como antaño paraZenón, es semejante al vuelo “con-vulso” de un pájaro asustado, a unremolino por el que es trastornadoel pneuma vegetativo. Sólo un he-gemónico “fuerte como una roca”puede controlar positivamente elpathos, o sea las llamadas “ondas”de las pasiones; un hegemónicoque se “vuelve” hacia la realidadideal buena, puede – como creíanSócrates, Platón y Crisipo – ma-niobrar el pathos.

Mientras el pensamiento médicoconsidera que la desestabilizacióndel alma es determinada por humo-res viscerales que modifican el es-

tado químico-físico del cerebro(“corruptio cerebri”) dando origena la sintomatología, para el pensa-miento filosófico y para los médi-cos vitalistas como Stahl, el proce-so resulta inverso: la imagen mor-bosa favorece pensamientos yafectos cóngruos y éstos dobleganel logos, originando los síntomasviscerales. Por lo demás Aristóte-les, en su “Fisiognómica”, habíaplanteado este problema de modocorrecto: “La mente puede obrarsobre el cuerpo y el cuerpo sobre lamente”. La dicotomía cuerpo-almallega hasta nuestros días y es reela-borada según dos perspectivas: la“Décima revisión de la clasifica-ción internacional de los síndromesy de los disturbios del comporta-miento” avalora el génesis psicóge-no de las neurosis, mientras el“DSM IV” de la APA la excluye,considerándola un concepto clínicoequívoco y la encuadra en la dic-ción genérica de “disturbio”: de an-sia, obsesivo, de conversión y amenudo como distemias y depre-siones menores.

En realidad ya Hipócrates habíalocalizado dos tipos de melancolía:uno “sine causa” y otro “cum cau-sa”, o sea relacionada con un “mo-tivado dolor... en un individuo conun temperamento depresivo”. Es-tán siempre los humores en la basede la psicopatología, pero en el pri-mer caso son ellos los que, partien-do de las vísceras, crean una “de-missio animi” en el “thumos” y, dereflejo, alteran el S.N.C. causandoasí los síntomas, mientras que en elsegundo caso un carácter ya predis-puesto y un evento excitante sostie-nen su desmetabolismo. Este últi-mo caso es la clásica “aegritudo”,el sufrimiento triste y doloroso delalma encendido por reacción. Perosi la nosología trata de distinguir,separar e identificar sustancial-mente en cada patología, endógenao reactiva, la sintomatología defondo, como decía Galeno, “miedoy tristeza”, no puede ser eludidavalorando síntomas interpretativosy metafóricos. Petrarca, en el “Se-cretum” llama enfermedad del al-ma a la “aegritudo”, pero en reali-dad describe una depresión mayormelancólica: “en esta angustiosadesolación todo es duro, miserable,espantoso; lleva a la desolación yempuja hacia la ruina; ...este ya noes tiempo de luz y de vida, sino que


es noche de infierno y cruelísimamuerte”.

La imagen morbosa, creada porla “atra bilis”, produce miedo ytristeza, doblega el yo y empuja alindividuo a la muerte; para Crisipo,esta psicopatología tiene origen enuna parte del yo malvado que creay agita fantasmas horrendos que lollevan a un falso juicio, al delirio.Precisamente en este ámbito Só-crates y Platón consideran terapéu-tico un cambio interno, tomar unanueva dirección, volver la miradahacia el bien y lo verdadero; estaeducación, basada en el conoci-miento interior, da al yo una poten-cia tal como para desafiar todomorbo del alma, como demuestraSócrates ante la muerte. Favorecela enfermedad del alma el no sabernada de sí mismo; el ignorante esindividuo contrario al sabio, el cualpermanece imperturbable ante lasondas de las pasiones. El punto devista biológico sostiene que la ima-gen morbosa es creada por los hu-mores, mientras el modelo filosófi-co la ve como terrible fantasma na-cido de pasiones y de partes malva-das del yo; por lo tanto, aunque elplan semeiológico sea idéntico, loque distingue a los dos modelos esel papel representado por el factoretiológico: humoral o psicógeno.

Para las enfermedades del almaentendidas como estructuras psico-patológicas menores, el modelomédico llega a un terreno de confíncon el filosófico: en la histeria, lahipocondria, la melancolía deamor, los síntomas son determina-dos no tanto por los humores, sinopor los “vapores”, es decir, poremanaciones gaseosas que las pa-siones favorecen “calentando” loshumores; miedo, rabia, tristeza co-mo reacción, determinan la forma-ción de sustancias aéreas que actú-an sobre las vísceras, sobre el “thu-mos” y sobre la mente originandola sintomatología. Respuesta aná-loga la da hoy la psicopatologíacon ansia, ataques de pánico, aste-nia, depresión reactiva, disturbiossomatoformes y psicosomáticos,como colon irritable. En estos ca-sos está documentado como unconstitucional déficit de NA y deDA en el “locus coeruleus” y en el“nucleus accumbens” facilita ladesestabilización de la homeostasispor irrupción en el sistema nervio-so central de cortisol, acetilcolina

y, sobre todo, de un neuropéptidointestinal, la colecistoquinina.

Además, eventos anti-latentespueden encontrarse tanto en losdisturbios psicóticos del humor co-mo en los disturbios psiconeuróti-cos (distímicos), mientras en lasfrecuentes formas bipolares y bifá-sicas se asiste a un fenómeno sin-gular ya descrito por Galeno y porAreteo de Capadocia: por un ciertoperíodo el paciente está triste, asus-tado, desea la muerte, se cree cul-pable a consecuencia de la bilis ne-gra que “circunda la razón”; perode improviso, por un viraje bioquí-mico, se hace eufórico, activo, seconsidera fuerte, piensa ser unbuen poeta, poseer riquezas, “avan-za con la cabeza coronada”. En es-tos casos, la enfermedad del alma,como pensaba Aristóteles, es con-secuencia de un déficit o de una hi-peractividad de la energía idiopáti-ca del alma; es evidente que aquílos síntomas no expresan otra cosaque una subyacente mutación bio-química a cargo de la energía aní-mica.

El cambio de la bioquímica delS.N.C. está, por lo tanto, determi-nado por un evento cuando existeuna disposición individual por dé-ficit central de NA, DA y 5-HT ypor hiperactividad de moléculasviscerales, en tanto que, en los dis-turbios endógenos, tal desequili-brio es favorecido por una innatadisposición genético-familiar, demanera que ocurre en ausencia defactores desencadenantes, por unfenómeno de sensibilización lla-

mado “Kindling”. El puente entreenfermedades endógenas del almay las psico-reactivas ha sido ade-cuadamente documentado por losdatos de los resultados fármaco-te-rapéuticos y además por experien-cias sobre recién nacidos de monos“rhesus” alejados precozmente dela madre; un porcentaje de ellosmuestra un comportamiento depre-sivo con apatía, abulia, rechazo dealimentos y aislamiento. Ademásse ha observado un descenso de lí-quidos de NA, DA y 5-HT; la sin-tomatología retrocede con trata-miento antidepresivo; el pre-trata-miento con psicofármacos eliminala reacción depresiva de abandono.

En esta perspectiva, el eros frus-trado que, como evento de stress,según Hipócrates, causa la “uteritransmotio” y los síntomas dichos,por ello mismo histéricos – teoríareemprendida por Freud con unainterpretación que traslada el acen-to sobre el papel patógeno de laimagen mental cargada de libidoque se descarga en el cuerpo – re-sulta hoy abandonado; la histeriaconversiva ha desaparecido y seobserva una neta acentuación delos disturbios depresivos en la mu-jer; lo que para las ideas de antañotomaba una salida psicosomática,hoy se presenta como lo que es re-almente: la expresión fenoménicade un sufrimiento depresivo del al-ma.

También la melancolía de amor,la “laxitudo tensiva” de Teofrasto,los ataques de pánico descritos porAreteo de Capadocia, la aerofobiade Celio Aureliano y la pantofobiade Temisón, son considerados hoysíntomas relacionables con una de-presión menor llamada “distimia”.La eutimia no es comparable alUno perfecto de Parménides, peroestá sostenida por un óptimo equi-librio entre moléculas opuestas. Essabido que la relación intercelularse basa en dos receptores, uno pre-y otro post-sináptico: sobre suequilibrada relación se funda la eu-timia. El receptor presináptico confunción inhibitoria controla el de-suso del neurotransmisor de modoque no resulte excesivo o deficita-rio y el número de los receptorespost-sinápticos sea adecuado al es-tímulo. Un exceso o una falta deactividad presináptica, permitidapor un déficit de 5-HT con funciónmodulatoria, desencadena el dese-


quilibrio. Si el receptor presinápti-co es más activo en inhibir, quedaen inferior uso el neurotransmisory, en cambio, aumentan los recep-tores post-sinápticos: de esto naceel desequilibrio y la aparición de lasintomatología, el malestar de vi-vir, la “aegritudo”, epifenómenode una des-regularización pre-postreceptorial, con síntomas inhibidoso excitados, precisamente como elmédico amigo de Lucrecio, Ascle-píades de Prusa, había hipotizadocomo modelo interpretativo nacidodel reduccionismo de Demócrito.

La respuesta de la psiquiatría alas enfermedades del alma comomanifestaciones psicopatológicasglobalmente entendidas, se basa endatos experienciales sumamenteválidos; las variaciones semeioló-gicas están relacionadas con fenó-menos de co-morbilidad: la depre-sión en los jóvenes asume síntomasdiversos a menudo comportamen-tales, no pocas veces con depen-dencia de sustancias, en el intentode controlar el desequilibrio bio-químico. La misma esquizofreniaes vista hoy como desequilibrio en-tre 5-HT y DA en un sujeto quepresenta un congénito daño estruc-tural cerebral por atrofia teporal-límbica. Un déficit de 5-HT llevaconsigo comportamientos suicidas,disturbios obsesivo-convulsivos ybulimia, además de depresiones es-tacionales en conexión con las dis-minuciones de intensidad y de du-ración de la luz solar.

La psicastenia de Janet, nacidade debilidad mental, la histeria deCharcot llamada “neurosis traumá-tica” y la neurastenia de Beard de-bida al stress de la vida “convulsa”de las grandes ciudades, resultanser psiconeurosis en el plano feno-menológico pero, bioquímicamen-te, no son otra cosa que distemias.Es sabido cómo heroína, alcohol,cocaína, son utilizados en un inten-to – realmente vano – de reequili-brar una subyacente “aegritudo”de tipo depresivo. También perso-nalidades psicopáticas, empederni-dos jugadores de azar, caracteresagresivos, donjuanes obstinados,obtienen mediante el comporta-miento un realzo cerebral de NA ycon ello una euforia química.

El recorrido vital es complejo,no pocas veces dificultado por dis-turbios mentales y físicos que lohacen difícil y peligroso; Platón

había aludido a la “balsa” filosófi-ca para atravesar la vida y SanAgustín había observado como so-lamente Cristo puede ser de valiosaayuda en el recorrido existencial.La respuesta filosófica a las enfer-medades del alma dada por Crisipoy Séneca, por Sócrates y Kierkega-ard, por Kant, Hegel y Nietzsche,no siempre tiene en su justo valorlos factores biológicos que Morelllamaba degenerativos y que a me-nudo hacen imposible una adecua-da adaptación verbal; el recorridodel espíritu subjetivo al objetivo yde éste al absoluto, como habíannotado los clásicos, es propio sólodel sabio. En verdad la psiquiatríano se endosa la tarea de educar a lahumanidad; el mal y el bien expre-san dos momentos de la vida, nopocas veces epifenómenos socialesde desequilibrio que no son sola-mente individuales y proceden dedesequilibrios bioquímicos.

Resumiendo, el alma, según elpensamiento clásico, de los filóso-fos de la naturaleza, Aristóteles yGaleno, tiene una naturaleza física,un intrínseco poder energético, “esen sí operativa” y pone en acción elcuerpo; en condiciones fisiológi-cas, el logos dirige el alma. Logos,alma y cuerpo son armónicos entresí, en el sentido de que la guía, elsistema activo y el cuerpo son co-ordinados entre sí con una finali-dad. El alma vive en un sistemacósmico y recibe su influencia,porque está formada por los mis-mos elementos de la naturaleza. Elalma, entendida de este modo,

coincide del todo con el sistemaneuroquímico y neuroendocrino ysus relaciones con las funcionescognitivas y somáticas se realizancomo había intuido Aristóteles.Las influencias cósmicas sobre elalma están ampliamente demostra-das sobre el plano de la psicopato-logía: baste aludir a las variacionesdel metabolismo amínico con res-pecto a la duración y a la intensidadde la luz solar, y como ciertos tiposde depresión y de manía estén rela-cionados con variaciones de la 5-HT que ocurren en otoño y en vera-no.

Las enfermedades del alma, trashaber sido desvinculadas de hipó-tesis astrales – pensemos en Satur-no y la melancolía, en encuadrespseudo-religiosos como demuestrael mito que las localiza como indi-cio de la maldición divina, y en elmodelo sociológico que ve los sín-tomas como señal de un comporta-miento antisocial – son vistas porHipócrates, que acepta el pensa-miento de Heráclito y Anaxágoras,como epifenómeno de un desequi-librio moral. La melancolía ya noes indicio de influencia saturnina niel llanto desesperado de Belerofon-te como maldición de la divinidad,ni las crisis histéricas son por faltade socialidad; los “humores” (el al-ma) influyen tanto en el cerebro co-mo en la inteligencia, son el medioque conforma la representaciónmental y proporcionan la energía ala actividad analítica y sintética dellogos; es alterada el alma, es altera-do el cuerpo, es arruinado el logos,que pierde la propia autonomía. Elmalestar del hombre, todo aquelloque – como decía Bleuler – haceinestable la humanidad aparece enla asimetría del alma, en aquel de-sorden que, de ser leve, como que-rían Aristóteles y Ficino, sostienela “melancolía generosa” por laque la pulsión de muerte queda su-blimada en formas artísticas, filo-sóficas, científicas, “para que notodo de mí termine”. Todo lo que elhombre ha creado nace de una leveasimetría bioquímica del alma que,de ser rígidamente simétrica, resul-taría monótona y fisiológicamentefeliz y tranquila, toda ella interesa-da en aplacar el deseo con el objetoo a esperar el surgir de una nuevanecesidad por el placer de satisfa-cerlo.

En cuanto se refiere a la terapia


de los desórdenes del alma en sen-tido extricto, o sea de las actualespsiconeurosis, el médico antiguo laactuaba generalmente suministran-do fármacos como eléboro, man-drágora, opio: este último especial-mente en la histeria en cuanto que,como sostiene Galeno, es el fárma-co de la tranquilidad eutímica. Enel caso de la melancolía de amor, eltratamiento se caracteriza por elalejamiento del paciente con via-jes, o dirigiéndolo hacia diversivosque aminoren la tensión del ánimoy el recuerdo del amado mediantelecturas, gimnasia, reuniones con-viviales; la terapia médica se cen-tra en el uso de moderadas cantida-des de vino, de opio y de eléboro,sustancia ésta considerada un anti-depresivo. En los casos francamen-te reactivos, las enfermedades delalma son abordadas con una psi-copterapia de apoyo llamada “con-solatio”. Con Dubois y Freud esteenfoque psicoterapéutico es cen-trado en el refuerzo educativo delYo según el primer estudioso y, conFreud, en el intento de llegar, me-diante las asociaciones libres y lainterpretación de los sueños, al nú-

cleo del conflicto, a la imagen“oculta” que alimenta la sintoma-tología; en ambos casos reaparecela “consolatio” de los estoicos y elmétodo mayéutico socrático: cuan-to más se conoce de uno mismo,tanto más nos liberamos de los sín-tomas. Hoy, por parte de la psiquia-tría, vistos los resultados de las in-vestigaciones biológicas, los dis-turbios neuróticos, obsesivos, defobias, hipocondríacos, bulímicos,anoréxicos, ansiosos, neurasténi-cos, son abordados con la terapiausada para tratar los desórdenes delhumor, con dosis menores de me-dicinas que actúan sobre los siste-mas específicos, que se consideraimplicados en la sintomatología,pero asociándolas a la psicoterapiacongnoscitiva o a la de relación.Considerado que el desequilibrioneuroquímico resulta la vía finalcomún de factores patógenos di-versos, somáticos, familiares-ge-néticos exógeno-stressantes y queel síntoma la expresa, el reequili-brio de la “potencia del alma”, co-mo decía Alcmeón, puede – por elcauce biológico – ser alcanzado ac-tuando sobre el mecanismo pató-

geno. Parece ser este un punto devista reduccionista, pero ya Epicu-ro sostenía que un “modelo estre-cho” lleva siempre a óptimos resul-tados.

Creemos, con esta modesta apor-tación, haber aclarado un equívocosustancial que se coloca en oposi-ción a la tradición psiquiátrica, ali-mentado por un juicio torpementeequivocado sobre la estructura bá-sica del alma vista, según algunosmodelos interpretativos, como elfundado en el racionalismo ético deSócrates y el idealismo moderno,como algo impalpable e inmaterial,mientras para el pensamiento mé-dico-filosófico clásico y para todoslos estudiosos vitalistas, la sustan-cia del alma es del todo material eintrínsecamente autónoma en elplano de la derivabilidad de la pro-pia energía, tal como se encuentraen las actividades de las llamadasaminas biógenas.

Prof. GIUSEPPE ROCCATAGLIATA

Profesor Asociado de Psiquiatría en la Universidad de Génova,

Miembro del Consejo Nacional de Investigaciones (Italia)


Los orígenes de la psiquiatría

Antes de decir cuántos son odónde se encuentran los enfermosde mente, debemos indicar a quie-nes consideramos hoy como en-fermos de mente o, en otras pala-bras, cuál es actualmente el con-cepto saliente de enfermedadesmentales.

Podemos afirmar que las enfer-medades que hoy consideramosmentales, siempre y en todas par-tes han sido consideradas como al-go fuera de la normalidad, algoque causa sufrimiento, temor omiedo. Indudablemente, las expli-caciones sobre la causa y el signi-ficado de estos fenómenos han si-do diferentes según el tiempo y loslugares. Sin embargo, está biendocumentado que los antiguosegipcios ya habían identificado yhabían puesto su atención en elhisterismo, proponiendo comocausa la colocación del útero fuerade lugar. Lo encontramos tambiénen la Grecia antigua; Hipócrates,padre de la medicina, había descri-to la depresión y se empleaban al-gunas formas de psicoterapia (p.ej. la catarsis). En la antigua Indiapodemos encontrar las raíces de lapsicofarmacoterapia en el uso depreparados de Rauwolfia, amapola(opio) y Cannabis (marihuana)para controlar diferentes formasde sufrimiento humano.

En el Talmud hallamos referen-cias muy antiguas a los principiosactuales de higiene mental y en elmundo islámico tenemos los pri-meros ejemplos de cura de los en-fermos de mente de parte de lasinstituciones en “maristans, ma-drasas y tekkes”. De los árabes he-mos heredado también ejemplosde tratamiento comunitario para

enfermos de mente. El gran Avice-na nos ha dejado un importanteejemplo de trabajo clínico conapreciables descripciones de me-ningitis, depresión y demencia.

En el Medioevo, las enfermeda-des mentales eran vistas sobre to-do como consecuencia de peca-dos, posesiones demoniacas y debrujería, por lo que eran tratadascomo tales. Este período fue testi-go también de la creación de losprimeros hospitales dedicados ex-clusivamente a los enfermos demente. Al respecto, debemos re-cordar los nombres del P. Juan Jo-fré y de João Cidade (más tardeconocido como San Juan de Dios).

El nacimiento de la psiquiatría científica

No obstante las ricas tradicionesque hemos mencionado, la psi-quiatría científica se desarrolló apartir del siglo XVIII, junto con eldesarrollo de las ciencias clínicasy fundamentales de ese tiempo.Bajo la influencia del predomi-nante clima científico creado porgigantes como Darwin, ClaudeBernard, Pasteur, Comte y, si-guiendo el camino emprendidopor maestros como Koch y Vir-chow, el conocimiento y las prác-ticas, gracias a los cuales la psi-quiatría fue considerada como unramo especial de la medicina, fue-ron estructuradas por Pinel y Kra-pelin a quienes podríamos consi-derar como los padres de la psi-quiatría moderna.

Esta nueva psiquiatría, científi-ca y moderna, era fundamental-mente una psiquiatría institucio-nal, basada en hospitales para en-fermos mentales, y la podemos

comparar con lo que estaba suce-diendo en la medicina general. Sinembargo, los psiquiatras de eseperíodo se interesaron profunda-mente en el bienestar de los pa-cientes y en el problema de los de-rechos humanos planteado por laRevolución Francesa. Además dela humanización del tratamientopsiquiátrico mediante la elimina-ción de las cadenas y de los lazos alos pacientes y gracias a una polí-tica de hospitales de “puertasabiertas” desarrollada por Ellis yConolly en Gran Bretaña, tenemosuna preocupación con implicacio-nes sociales más amplias repre-sentada por la promulgación de laLey francesa de Salud Mental de1838, un verdadero hito cuya in-fluencia se ha extendido en algu-nos lugares hasta nuestros días.Debemos mencionar aquí a Esqui-rol como ejemplo de psiquiatraque sobresalió como clínico y pa-tólogo y también como reforma-dor social. Charcot fue uno de losneuropsiquiatras – así eran consi-derados entonces los psiquiatras –más notables de ese período.

De la experiencia del pasado, ycomo un enano en las espaldas deun gigante, los psiquiatras denuestro siglo han ampliado y ex-tendido considerablemente los be-neficios que se vuelven disponi-bles gracias a posteriores genera-ciones de clínicos, investigadoresy administradores. En efecto, Peli-cier considera que la psiquiatría halogrado en el siglo XX la edad dela madurez.

En 1892 se adoptó la primeraNomenclatura Internacional de lasEnfermedades que contenía 13 ca-tegorías relacionadas con lo quehoy consideramos enfermedadesmentales.

JOSÉ MANUEL BERTOLOTE

Enfermedades mentales en el mundoDatos epidemiológicos


TABLA 1

Esta Nomenclatura fue precur-sora de la Clasificación Internacio-nal de las Enfermedades (ICD-10)de la O.M.S., actualmente en su10ª revisión, que enumera 300 ti-pos de enfermedades mentales, ha-ciendo que la sección Enfermeda-des Mentales y de Comportamien-to sea el capítulo más largo de todoel ICD-10. Estas enfermedadesson reunidas en diez categoríasprincipales, como se indica en laTabla n. 2.

TABLA 2

La frecuencia de las enfermedades mentales

Pasemos ahora a algunos datossobre la importancia de las enfer-medades mentales, de comporta-miento y neurológicas en la pobla-ción en general. Inicio diciendo

que la frecuencia de estos proble-mas se calcula en millones, lo queda una idea de grandeza, y queaproximadamente uno de cuatrohabitantes de este planeta son afec-tados por una forma de enferme-dad mental.

TABLA 3

Hablando en general, si en nues-tros cálculos incluimos también ladependencia del tabaco, conside-ramos que más de mil millonesquinientas mil personas sufren dealguna forma de enfermedad men-tal.

TABLA 4

En lo que se refiere a las enfer-medades en sensu strictu, calcula-mos aproximadamente 480 millo-nes de casos con disturbios por an-sia, 350 millones con disturbiosdel humor, 250 millones con dis-turbios de la personalidad, 60 mi-llones con retrasos mentales, 22millones de casos de esquizofreniay 29 millones de demencia.

TABLA 5

Con respecto a los disturbios poransia, los disturbios específicos re-presentan 154 millones de casoscon disturbios generalizados poransia, 80 millones con disturbiospor pánico, 66 millones con distur-bios por stress post-traumático(PTSD), 58 millones con distur-bios obsesivo-coercitivos (OCD) y57 millones de casos con distur-bios de la somatización.

TABLA 6

Examinando en particular losdisturbios del humor, estudios epi-demiológicos indican la existencia

de 335 millones de personas condepresión mayor (que surge comola más frecuente de todas las for-mas de enfermedades mentales) y23 millones de casos de disturbiodel bipolarismo.

TABLA 7

En términos de dependencia deuna sustancia psicoactiva, tenemos1,100 millones de casos de depen-dencia de la nicotina, 250 millonescon dependencia de alcohol y 15millones con dependencia de otrasdrogas. Se calcula en más de 40millones los casos de epilepsia.

Problemas mentales y psicológicos en los centros PHC

TABLA 8

Gracias a un estudio realizadopor la O.M.S. en 14 países con25,916 personas curadas en estruc-turas sanitarias básicas, se ha des-cubierto que las enfermedadesmentales bien definidas eran fre-cuentes en todos los lugares en losque se proporcionaban cuidadosmédicos generales: 24%. Estoquiere decir que de cada cuatropersonas que recurrían a cuidadosmédicos, a una de ellas se le habíadiagnosticado una enfermedadmental.

TABLA 9

Además, una considerable por-centual de pacientes (9%) sufría deuna “condición al límite de lo nor-mal” que no entraban en los crite-rios diagnósticos de la investiga-ción pero que no obstante esto te-nían dos o tres síntomas clínica-

NOMENCLATURA DE ENFERMEDADES DE BERTI-

LLON, 1892

56 Alcoholismo agudo o crónico64 Demencia apoplética65 Necrobiosis cerebral67 Paresía general68 Otras formas

de enajenación mental69 Demencia epiléptica73 Demencia coreica74 Histerismo120 Demencia urémica

(morbo de Bright)140 Psicosis puerperal154 Abstenia senil173 Fatiga (surménage)179 Delirio

DIAGNOSIS EN LAS ESTRUCTU-RAS SANITARIAS DE BASE

Depresión corriente 10,4Disturbios generalizados

debidos al ansia 7,9Neuroastenia 5,4Uso nocivo del alcohol 3,3Dependencia del alcohol 2,7Desestima 2,1Disturbios debidos al pánico 1,1Disturbios debidos

a la somatización 2,7Agorafobia con pánico 1,0Hipocondria 0,8Agorafobia sin pánico 0,5

Dos o más disturbios mentales 9,5

Total 24,0

O.M.S., ICD-10, Capítulo V, 1992

F0 Enfermedades mentales orgánicas, incluidas aquellas sintomáticas

F1 Disturbios mentales y del comportamiento debidos al empleo de sustancias psicoactivas

F2 Disturbios esquizofrénicos, esquizotípicos y delirantes

F3 Disturbios del humor (afectivos)F4 Enfermedades neuróticas

debido a stress y somáticasF5 Síndromes comportamentales

asociadas a disturbios psicológicos y factores físicos

F6 Disturbios de la personalidad y del comportamiento en el adulto

F7 Retraso mentalF8 Disturbios del desarrollo psicológicoF9 Disturbios comportamentales y

emocionales con inicio habitual en la infancia y en la adolescencia

ENFERMOS DE MENTE EN EL MUNDO

2266%%


mente significativos (p. ej. sueño,fatiga) y alteraciones de las funcio-nes en sus vidas cotidianas.

Por tanto, es legítimo concluirque al menos un tercio de cuantosrecurren a cuidados médicos prima-rios requieren una atención particu-lar en lo que se refiere a los proble-mas psicológicos. Dado el elevadonúmero de personas que cada día sedirigen a los PHC, nos encontramosfrente a un problema de salud pú-blica realmente importante. No po-demos dejar de dar importancia alas estructuras sanitarias de basepara el control de las enfermedadesmentales.

No obstante muchos médicos delos centros PHC fueran conscientesde la naturaleza de las enfermeda-des psicológicas, muchos pacientescon problemas de este tipo no fue-ron reconocidos por ellos. Identifi-caron a un cuarto de los pacientesde los centros PHC con problemaspsicológicos, mientras el instru-mento de investigación (CIDI-PHC) identificó un tercio; de todosmodos, el acuerdo entre las dos for-mas de identificación no era sufi-cientemente elevado. También eraevidente que muchos casos que ha-bían sido identificados adecuada-mente no eran tratados de maneracorrecta.

Gracias a otros estudios de laO.M.S. también sabemos que másdel uno por ciento de todos los en-fermos de mente se volvían pacien-tes de hospitales psiquiátricos. Sinembargo, en la comunidad perma-nece una “mayoría invisible”; co-mo sucede con el iceberg, en estecaso los psiquiatras vemos sola-mente la punta.

El peso social de las enfermedades mentales

Podemos considerar estos hechosdesde otra perspectiva y medir elimpacto de las enfermedades men-tales a través del peso de la invali-dez que provocan. En colaboracióncon la O.M.S. el Banco Mundial hallegado a la conclusión de que lasenfermedades mentales son respon-sables del 8.1% de la carga provo-cada por todas las enfermedades.

TABLA 10

La invalidez causada por las en-fermedades mentales es decidida-

TABLA 4 - PERSONAS CON ALGUNAS ENFERMEDADES DE MENTE EN ELM U N D O

Disturbios debido al ansia 480Disturbios del humor 360Disturbios de la personalidad 250Retraso mental 60Demencia 29Esquizofrenia 22

millón 0 100 200 300 400 500

TABLA 5 - PERSONAS CON DESORDENES DEBIDOS AL ANSIA EN EL MU N-D O

Generalizados 154

Pánico 80

PTSD 66

O C D 58

Somatización 57

millón 0 50 100 150 200

TABLA 6 - PERSONAS CON DISTURBIOS DE HUMOR EN EL MUNDO

Depresión mayor 335

Disturbios de bipolarismo 23

millón 0 100 200 300 400

TABLA 7 - PERSONAS CON DISTURBIOS POR EL EMPLEO DE SUSTANCIAS EN ELM U N D O

Dependencia del tabaco 1100

Dependencia del alcohol 250

Dependencia de las drogas 35

millón 0 200 400 600 800 1000 1200

TABLA 8 - PROBLEMAS PSICOLOGICOS EN LAS ESTRUCTURAS SANITARIAS DEBASE

Desórdenes mentales corrientes 24%

En los límites de la normalidad 40%

Sin síntomas psicológicos 36%


PESO ECONOMICO DEBIDO A LAS ENFERMEDADES EN EL MUNDO

ENFERMEDADES MENTALES EN EL MUNDO

ENFERMEDADES MENTALES EN EL MUNDO

Personas afectadas por enfermedades mentales (individuos y familiares)

mente más elevada de aquella aso-ciada a enfermedades físicas cróni-cas como la diabetes, el mal de es-palda, la hipertensión y la artritis;todos los tipos de cáncer causan porejemplo el 5.8% de toda la invali-dez. Si incluimos en nuestra defini-ción del caso los disturbios delcomportamiento (como los asocia-dos al abuso de sustancias, a la vio-lencia y al suicidio) llegamos a unaporcentual de aproximadamente el45% del peso.

TABLA 11

Si consideramos la carga socialdesde un punto de vista humanita-rio más que económico, el númerode personas afectadas por enferme-dades mentales aumenta del 25% aun soprendente 78%, que incluyetambién a sus familiares.

TABLA 12

De acuerdo con esta perspectiva,los tres cuartos de la humanidad di-recta o indirectamente están afecta-dos por enfermedades mentales, locual es mucho más que una buenarazón para concederles prioridadtanto desde el punto de vista de lasalud pública como del desarrollosocial.

Prof. JOSÉ MANUEL BERTOLOTEDirector del Departamento del Servicio

de Control de Enfermedades Mentales del Departamento de Salud Mental

Todas las de -más enferme -dades

Individuos con enfermedadesmentales

8%Enfermedades mentales

Disturbiosdel comportamiento

37%55%

74% 26%

78%22%


Me parece que las observacionesque se han hecho introducen a unabreve reflexión sobre la genética yel medio ambiente.

El medio ambiente no es sola-mente lo que rodea físicamente alindividuo, sino lo que existe paraél, en el plano físico y en el moral.Husserl habla de Umwelt; VonUexkull utiliza el término Umge-bug, que designa un ambiente ma-terial global. Define el umwelt co-mo un campo de presencia, el me-dio ambiente en el que el hombrese afirma.

La concepción del mundo esta-blece los conceptos que designanun conjunto de realidades empíri-cas. El ser vivo mantiene el contac-to con el medio ambiente, dice Jas-pers; pero yo someto esta vía a unconocimiento fisiológico tanto co-mo psicológico. El mundo real, ob-jetivamente empírico, es el mundode la técnica, de lo social, de loeconómico y de lo político.

El medio ambiente es el efectode acciones complejas, que a la vezobligan e incitan al individuo a de-fenderse. Es su historia lo que debedefender, la posibilidad de probarsu libertad – dice también Jaspers –la libertad en la que percibe su con-tinuidad personal, un mundo quees a la vez la morada temporal deuna existencia. Ahora bien, estaexistencia es fundamentalmente laocasión de una transcendencia.

Se puede definir el medio am-biente como el conjunto de condi-ciones naturales y culturales sus-ceptibles de actuar sobre los orga-nismos vivos y las actividades hu-manas. La naturaleza es lo queexiste independientemente de esasactividades humanas, deliberadas oaccidentales. Esos cambios son ta-les que ya se hace difícil distinguir

realidad, pero hay que calcular suvalor exacto. No hay un progresocierto porque la historia presentedel mundo parezca mostrarlo, sinoporque el uso que de él resulta esútil, provechoso, en beneficio delos hombres y de la naturaleza. Sele ha olvidado a menudo, inclusoen función de un vértigo de poder,y es necesario muchas veces pagarsu precio.

La historia de la herencia bioló-gica comienza con Haeckel, quemuestra que el desarrollo del em-brión recapitula el desarrollo de laespecie, la filogénesis. Mendeldescribe las experiencias clásicassobre la producción de las plantas ylas leyes que de ella se pueden de-ducir. Sutton (1903) propone la te-oría cromosópica (cromos, el co-lor) de la herencia. Morgan estudiael desarrollo de la mosca del vina-gre drosófila. De Vries (1880) yDarwin analizan la pangénesis, esdecir, la existencia de aspectos in-dependientes de la herencia. Lospangenes (Johanssen) tienen cua-tro propiedades: replicación (es de-cir, capacidad de formar parejas desí mismos); la función (capacidadde determinar un carácter dado), larecombinación (capacidad de com-binar uniones típicas); la mutación(capacidad de variar independien-temente el ambiente). Bateson in-venta el término mendelismo. Ex-plica los resultados de Mendel porel hecho de que cada carácter de-pende de un gene que comportados alternativas o estados, los recí-procos. Las células somáticas com-portan dos ejemplares parecidos.Uno de los miembros de cromoso-mas, parecidos, deriva de un padree igualmente del otro. Existen dostipos de cromosomas, sexuales ylos otros, autosomas. El macho dis-

YVES PÉLICIER

Genética y medio ambiente

una naturaleza “natural” de un pro-ducto “natural” utilizado, modifi-cado, alterado o mejorado por elhombre. El medio ambiente huma-no se desenvuelve al lado o en con-tra de la naturaleza, naturaleza o fy-sis. Las especies animales o vege-tales, el curso de los ríos, la calidaddel agua, deberían orientar el traba-jo humano en el sentido de un res-peto por todos los objetos de esetrabajo y de las necesidades éticasque se descubren en tal ocasión.

Lo que hace, por ejemplo, el pro-blema y las amenazas de la polu-ción ha puesto el término y la cosaen el primer plano de las investiga-ciones y de las inquietudes delhombre moderno. ¿Cómo evitar laresponsabilidad abrumadora quetiene de evitar el tomar en cuentauna ética sin debilidades ni falsasapariencias? El mundo de la natu-raleza, como el de las actividadeshumanas no escapa a ese interro-garse incesante del que hay que de-cir que protege contra los maleshumanos o precipita su llegada.

El progreso es – en su sentidoetimológico – lo que explica y de-signa la marcha adelante. Fue untérmino-clave desde finales del si-glo XIX. No se puede discutir su


pone de un cromosoma XY, lahembra de dos cromosomas XX.

El número de cromosomas varíasegún las especies. El genoma hu-mano (o estructura génica) com-porta 22 pares de autosomas y unpar de cromosomas sexuales. Cier-tos helechos tienen quinientos cro-mosomas. Para una lombriz intesti-nal hay dos cromosomas. Un si-mio, el mico, tiene 46 cromoso-mas; el gorila, 48.

Lo que se ha llamado la químicade los genes se ha convertido enpunto de estudio de expertos desdehace medio siglo: el ácido desoxi-ribonucleico (o DNA) es una molé-cula compuesta por 4 nucleótidoscon una base de azoto y un grupofosfato. El uso retiene la utilizaciónde las letras A, B, G y T para defi-nir la secuencia del DNA. El DNAexiste como un doble filamentoque forma la doble hélice.

El DNA contiene la informacióngenética de la especie. Cada locuses el sitio de un gene en el cromo-soma. Se sabe transcribir los genes,traducirlos, clonarlos (es decir in-serir un fragmento de DNA en unvector), utilizar los híbridos, etc.Es la actuación, desde 1990, delprograma genoma, llevado adelan-te por los Estados Unidos y otrospaíses que dispongan de medios deinvestigaciones: los objetivos sonla construcción de un mapa genéti-co y físico del genoma humano. Sepuede y se sabrá descubrir numero-sas enfermedades con disposicio-nes genéticas.

Esta cartografía se basa en la uti-lización de la informática. Los mé-todos son muy diversos: citemos,por ejemplo, las cartas híbridas deirradion en las que se desencade-nan fracturas, estudiadas por el ge-noma. Actualmente se observanlos nuevos genes y sus nuevas fun-ciones. Mas lo que se sabe no essuficiente ni decisivo.

Un investigador de Massachu-sets, Instituto de Tecnología, EricLander, propone un nuevo progra-ma que estudia el cromosoma 17en sus relaciones con la herencia dela diabetes.

“El proyecto del genoma huma-no tiende a producir una clasifica-ción periódica biológica, con nomás de 100 elementos, pero100.000 genes; ya no con un rec-tángulo que refleje las valencias deelectrones, sino un árbol que des-

criba las afinidades funcionales yancestrales entre los genes huma-nos.” Y explica: “Así como losquímicos pueden reconocer losátomos por su masa y su carga, losbiologistas serán capaces de creardetectores que permitan a cada ge-ne ser reconocido a partir de 20nucleótidos bien escogidos o per-mitan a cada proteína ser recono-cida a partir de un fragmento ca-racterístico.”

El cáncer del ovario es familiaren el 5-10% de los casos. La rela-ción genética ha sido encontradacon el locus BRCA1 en el cromo-soma 17qA1. La edad media esmás baja en este cáncer (41 añoscontra 61); se trata sobre todo detumores serosos; su potencialidadevolutiva es mejor. También es me-jor el pronóstico. Se han encontra-do resultados del mismo orden enel cáncer colo-rectal.

También el 10% de los tumoresde la próstata son formas familia-res, a menudo con un riesgo gené-tico.

Las diferencias étnicas represen-tan un papel en el desarrollo de lostumores. Sin embargo, para el cán-cer del seno y del cuello uterino, nocuenta el aspecto étnico. Para elcáncer de la próstata, los casos delos negros americanos son siete ve-ces más numerosos que los de loscoreanos. Entre los esquimales esraro el cáncer de la vejiga; entre losindios americanos el cáncer de latiroides; el naso-faríngeo entre loschinos.

En el caso del CADASIF (cere-bral autosomal dominant arthério-pathy with neuroencephalopathy)que se manifiesta con infartos cere-brales precoces y reiterados, el ge-ne parece ligado al cromosoma 19,pero la cartografía no ha sido con-cluida.

Ya se sabía cómo decir la ver-dad, o lo que se cree ser la verdad.Pero se sabe mentir y falsear.

Cómo extrañarse de que el pro-yecto del genoma humano sea ob-jeto de un fraude de nivel extremo.Collius Francis, Director del pro-yecto, ha revelado que uno de suscolaboradores ha disfrazado canti-dades de sus datos y ha inventadouna masa de trabajos desde hacedos años. El séptimo trabajo hamostrado que había un fallo en elrazonamiento que indicaba un en-gaño. La encuesta llevada a cabo

por el OSI (oficina para la integri-dad de la Ciencia) no ha terminadoaún. Atestigua el riesgo que existeincluso con respecto a una cienciatriunfante. Teniendo en cuenta lasconsecuencias para las investiga-ciones y para las esperanzas de lospacientes, la prudencia es indis-pensable.

Pero también hay que garantizarel secreto médico. El New Hamps-hire ha sido el primer estado, en1995, que ha prohibido para los pa-tronos y los aseguradores los testgenéticos para cubrir el diagnósti-co. Con ocasión de un coloquioreunido en Berlín, la AsociaciónInternacional Forense ha queridorestringir el acceso al dosier genéti-co con el mismo título que la reli-gión, las convicciones políticas, lapertenencia étnica o las preferen-cias sexuales.

Sin embargo, los juristas son re-servados en cuanto concierne a losseguros y a las primas que debenpagarse. Toda enfermedad llevaconsigo riesgos genéticos, pero nosiempre se sabe cómo valorarlos.Esto explica la dificultad de talesmedidas cuya importancia no sepuede negar en la vida de un hom-bre.

De tal modo, la utilización de losdatos genéticos no es evidentecuando se divulga una informaciónreferente a la posibilidad de uncáncer ¡decenas de años antes deque se produzca!

¿Hay que hablar o callarse? ¿Noes necesario calcular los riesgos di-rectos, pero también las conse-cuencias sobre el modo de vivir?Incluso fuera de los riesgos genéti-cos hay riesgos ciertos ante el con-sumo de alcoholes y otros produc-tos tóxicos, ante los excesos de ali-mentación, los abusos de exposi-ción al sol (melanomas), la falta detratamiento de afecciones benignasque pueden degenerar, etc.

Hay una responsabilidad delhombre a la que es necesario res-ponder con la medicina, la educa-ción, la caridad. Tal es el sentidodel mensaje cristiano del que nopodemos deshacernos. El saber yel afirmar es un deber: es tambiénla ocasión de ser hombre entre loshombres.

Pr. YVES PÉLICIERProfesor Emérito de Psiquatría

en la Universidad René Descartes,París (Francia)


En su primera carta, el apóstolSan Pedro ha escrito: “...aunque hu-bierais de sufrir por la justicia, ¡di-chosos vosotros! No tengáis miedoni os turbéis; adorad en vuestros co-razones a Cristo como Señor, siem-pre dispuestos a responder a quienos pida razón de la esperanza quehay en vosotros; pero con dulzura yrespeto”1. Estas palabras revolucio-narias del primer vicario de Cristohan desafiado y aún desafían a loshombres de todos los tiempos y lu-gares y, sobre todo, a los hombresdel tercer milenio.

El título de la presente conferen-cia, “A Imagen Semejanza deDios:¿siempre? El sufrimiento dela mente humana” quiere dar a es-te “histórico desafío” de esperanzacristiana una respuesta interdisci-plinar. Mi contribución con el títu-lo “El hombre de la nueva crea-ción” es, por lo tanto, una de esasrespuestas que la conferencia quie-re dar a quien pida razón de esa es-peranza. Una respuesta, espero, ca-paz de dar un sólido fundamento ala confianza de cuantos sufren pe-ro, sobre todo, de todos aquelloscuya alma espiritual experimentalos límites “orgánicos” de las pro-pias facultades o incluso resulta to-talmente impedida en el ejerciciode las mismas.

Observo en seguida, porque faci-lita la comprensión de la articula-ción de mi intervención, que estarespuesta se funda en el proyectodivino de la creación. De hecho,quien piensa en el hombre de lanueva o segunda creación no pue-de dejar de pensar en el hombre dela vieja o primera creación; y nosólo esto, sino que también debepensar en el hombre establecidopor Dios en el paraíso y, sobre todo,debe tener presente al hombre caí-

do, es decir, el hombre-pecador queabusó, al comienzo de la historia,de su libertad paradisíaca. Dichocon otras palabras, el hombre de lanueva creación es el mismo hom-bre que Dios, tras haberlo creado asu imagen, varón y hembra, loconstituyó en la gracia. Una refle-xión teológico-bíblica, como quie-re ser la mía, debe, por lo mismo,partir del proyecto divino de la cre-ación y, más precisamente, de sustres momentos. Después de lo cuales necesario profundizar en cadauno de los momentos. Por lo tantomi intervención se articula de la si-guiente manera: 1. Los tres mo-mentos del proyecto divino de lacreación del hombre; 2. El momen-to del acto creador “ad imagi-nem”; 3. El momento del actoconstitutivo “in Paradiso” y supérdida; 4. El momento de la nuevacreación “a semejanza de Cristo”.

El hombre de la nueva creaciónremite a Cristo, el Ungido del Pa-dre, hecho hombre como nosotros,

precisamente para que todo hom-bre pudiera ser de nuevo “semejan-te” a Dios, una nueva criatura aimagen de Cristo-Resucitado.

1. Los tres momentos del proyecto divino de la creación del hombre

Si volvemos a leer atentamentecuanto Dios, en el libro del Géne-sis, revela acerca del hombre, po-demos distinguir, primero, el actode la creación. Presentando simbó-licamente la obra del Creador co-mo una continuidad de seis días de“trabajo” divino, resulta que nadaexiste que no deba la propia exis-tencia a Dios. El mundo ha tenidocomienzo cuando ha sido sacadode la nada por la Palabra de Dios.En este acontecimiento primordialtienen sus raíces todos los seresexistentes, toda la naturaleza, todala historia humana. Cada criaturatiene su propia bondad y su propiaperfección. Las diversas criaturas,queridas en su propio ser, recibensu propia consistencia, verdad,bondad, sus propias leyes y su or-den. Por eso, cada una de las criatu-ras refleja, a su modo, un rayo de lainfinita sabiduría y bondad deDios. Sin embargo, los “seis días”pretenden expresar, precisamente,no sólo la interdependencia de lascriaturas, sino también y sobre todosu jerarquía, su orden del menos almás perfecto2. “El sol y la luna, elcedro y la pequeña flor, el águila yel pajarillo: las innumerables diver-sidades y desigualdades significanque ninguna criatura se basta a símisma, que solamente existen endependencia las unas de las otras,para completarse mutuamente, alservicio unas de otras”3. De esta di-

BONIFACIO HONINGS

El hombre de la nueva creación De la imagen de Dios a la semejanza de Cristo


versidad de los seres y de las rela-ciones existentes entre ellos deri-van el orden y la armonía de lo cre-ado. La belleza de la creación refle-ja así la belleza infinita del creador.

En todo caso, y es lo que más nosinteresa, el relato inspirado revelaclaramente que el hombre es el vér-tice de la creación. Efectivamente,el Creador distingue netamente lacreación del hombre de la de lasotras criaturas. La formación delhombre, aun teniendo origen – co-mo todo otro ser – de un acto divi-no de creación, es descrita de unmodo totalmente característico. Elmás antiguo relato cuenta que elhombre es hecho de la tierra, comolos animales y, por lo tanto, es mor-tal como ellos; sin embargo, sualiento de vida procede del soplo deDios, cosa que no se nos dice en lacreación de ningún animal4. El rela-to más reciente de la creación pre-senta al hombre como obra de unasolemne decisión divina: “Haga-mos al hombre a imagen nuestra”5.Gracias a este modo especial de lacreación divina, y por lo tanto de suparticular naturaleza, el hombreocupa, en el mundo visible, el pues-to tanto de centro como de vértice.

Sobre este fondo del acto creadorde Dios, la revelación del AntiguoTestamento da a entender que Diosno sólo creó al primer hombre bue-no, sino que además quiso consti-tuirlo en un estado de santidad ori-ginal y, en consecuencia, de justiciaoriginal. La señal de la amistad delhombre con su Creador es el hechode que Dios lo coloca en un jardíndonde vive “para cultivarlo y cus-todiarlo”6: el trabajo no es una fati-ga penosa7, sino la colaboración delhombre y de la mujer con Dios enperfeccionar la creación visible8.Es cuanto la Iglesia, interpretandoauténticamente el simbolismo dellenguaje bíblico a la luz del NuevoTestamento y de la Tradición, ense-ña que nuestros progenitores, Adány Eva, han sido constituidos en unestado “de santidad y de justiciaoriginales”9. He aquí el segundomomento del proyecto divino de lacreación del hombre.

Mas “por el pecado de nuestrosprimeros padres se perderá toda laarmonía de la justicia original queDios, en su designio, había previstopara el hombre”10. Sin embargo, yeste es el tercer momento del pro-yecto creador de Dios, después de

la caída, el hombre no ha sidoabandonado por Dios. Por el con-trario, Dios lo llama11 y le predice,de modo misterioso, que el mal se-rá vencido y que el hombre será le-vantado de la caída12. “Este pasajedel Génesis ha sido llamado Proto-evangelio, porque es el primeranuncio del Mesías redentor, deuna lucha entre la serpiente y laMujer y de la victoria final de undescendiente suyo”13. He aquí elanuncio del hombre de la nuevacreación. Una creación, precisa elmagisterio de la Iglesia, que superala santidad y la justicia originalesdel hombre paradisíaco. “El primerhombre no sólo ha sido creado bue-no, sino que también ha sido pues-to en tal amistad con su Creador yen tal armonía consigo mismo ycon la creación, que serán supera-das solamente por la gloria de lanueva creación en Cristo”14. Ahorapaso a cada uno de los momentosdel proyecto creador de Dios, conparticular atención al momento dela nueva creación.

2. El momento del acto divino-creador del hombre “a imagen de Dios”

Todos, tanto creyentes como nocreyentes, están más o menos deacuerdo en que cuanto existe sobrela tierra debe ser referido al hombrecomo a su centro y a su vértice. Pe-ro a la pregunta de qué es el hom-bre, las opiniones son diversas yaun contrarias. Muchas veces elhombre se exalta hasta el punto de

hacer de sí mismo una regla abso-luta, o se rebaja hasta la desespera-ción para concluir, después, en laduda y en la angustia. Sintiendoprofundamente estas dificultades,la Iglesia cree poder dar una res-puesta que procede de la enseñanzade la divina revelación, que descri-be la verdadera condición del hom-bre, porque da una razón de sus mi-serias y al mismo tiempo ayuda areconocer justamente su dignidad yvocación15.

La Iglesia responde, con la auto-ridad de los padres conciliares, a lapregunta referente a su identidad,que él ha sido creado “a imagen deDios”. Es decir, que el hombre escapaz de conocer y de amar al pro-pio Creador, y de gobernar a todaslas criaturas como señor de ellas,para servirse de las mismas a gloriade Dios16. Esta es la razón por laque “el hombre sintetiza en sí, porsu misma condición corporal, loselementos del mundo material, demodo que estos, a través del hom-bre, tocan su vértice y adquierenvoz para alabar en libertad al Crea-dor”17. Además el hombre es un ser“a imagen de Dios”, porque tiene ladignidad de una persona. No escualquier cosa, sino algo, es decir,un individuo humano capaz de co-nocerse, de poseerse, de darse li-bremente y, por lo tanto, de entraren comunión de vida y de amor conotras personas18. Entre las criaturasvisibles, el hombre es un “sujetoconsciente de sí, libre y abierto alinfinito, se conoce, se interroga, seposee, se da. Sujeto corpóreo y se-xuado, recibe y transmite la vida enun tejido de relaciones19. He aquípor qué el hombre no se equivocacuando se reconoce superior a lascosas corporales y se consideramás que una simple partícula de lanaturaleza o un elemento anónimode la ciudad humana. “De hecho,en su interioridad, transciende aluniverso: a esa profunda interiori-dad regresa cuando se vuelve al co-razón donde le espera Dios, que ex-cruta los corazones, allí donde, ba-jo la mirada de Dios, decide su pro-pio destino. Por eso, reconociendotener un alma espiritual e inmortal,no se deja engañar por falaces fic-ciones que fluyen únicamente delas condiciones físicas y sociales,sino que, por lo contrario, va a to-car en lo profundo la verdad de lascosas”20.


Actualmente es muy importantereanudar el lenguaje simbólico delrelato bíblico del acto de la crea-ción divina del hombre. Para reve-lar que la persona humana, creada“a imagen de Dios”, es un ser a lavez corporal y espiritual, el autorsacro usa estos términos: “Diosplasmó al hombre con polvo delsuelo y sopló en su nariz un hálitode vida y el hombre fue un ser vi-viente”21. Así queda claramente re-velado por qué el cuerpo del hom-bre participa de la dignidad del ser“imagen de Dios”: es, de hecho,“cuerpo humano precisamente por-que es animado por el alma espiri-tual”22. “Por lo tanto, el espíritu y lamateria, en el hombre, no son dosnaturalezas adjuntas, sino que suunión forma una única naturale-za”23. Esta unidad del alma y delcuerpo es, además, tan profundacomo para considerar al alma la“forma” del cuerpo. Hemos de ob-servar aquí, porque es importantísi-mo, que “la Iglesia enseña que todaalma espiritual es creada directa-mente por Dios – no “producida”por los padres – y es inmortal”24.Así pues, y he aquí la gran dignidadde cada hombre: es creado “a ima-gen de Dios” precisamente como“unidad de alma y de cuerpo”. Yno sólo esto, sino que es también“imagen de Dios” como varón yhembra. Esto no quiere decir queDios es a imagen del hombre. Diosno es ni hombre ni mujer. “Dios espuro espíritu y, por ello, en El nohay espacio para la diferencias desexo. Pero las “perfecciones” delhombre y de la mujer reflejan algode la infinita perfección de Dios:las de una madre25, y las de un pa-dre y un esposo”26. El hombre “aimagen de Dios” es un sujeto cor-póreo y sexuado que recibe de Diosla vida y El mismo, como varón yhembra, la transmite como coope-rador responsable del Creador27. Entodo caso, cuanto hemos dicho has-ta ahora sobre el hombre creado aimagen de Dios, no es todo y haytodavía un gesto de Dios-Creadormucho más grandioso y sublime.

3. El momento de la colocación del hombre “in Paradiso” y su pérdida

El hombre ha venido a la luz co-mo un proyecto que realizar, por-

que Dios lo llama a la cooperación.Es cuanto revelan las palabras deDios: “Yo te he puesto ante la viday la muerte, la bendición y la mal-dición; así pues, escoge la vida,para que viváis tú y tu descenden-cia”28. Es cuanto San Pablo da aentender cuando “pide para que to-do nuestro ser, ‘espíritu, alma ycuerpo’, se conserve irreprensiblea la venida del Señor”29. Hago pre-sente que el Apóstol no introduce,con esta distinción, una dualidaddel alma. “Espíritu” significa quedesde su creación el hombre estáordenado a su fin sobrenatural30 yque su alma es capaz de ser gratui-tamente elevada a la comunión devida con Dios31. Por lo tanto elhombre era, en el proyecto divinode la creación, ordenado desde elprincipio al fin sobrenatural. Enconsecuencia, su alma era capazde ser, mediante la gracia, elevadaa participar de la vida de amor desu Creador.

He ahí la razón teológica por laque Dios constituye a nuestrosprimeros padres en un estado desantidad original. “El eterno Padre– explican los padres conciliares –con liberísimo y arcano designiode sapiencia y de bondad, ha crea-do el universo, ha decretado elevara los hombres a la participación desu vida divina”32. Hay que obser-var, porque caracteriza bien el se-gundo momento del proyecto divi-no de la creación, que esta graciade la santidad original, o sea, estaparticipación en la vida divina, po-tenciaba con su irradiación todaslas dimensiones de la vida del

hombre. La potencia de esa irra-diación de la intimidad divina delhombre con Dios, era tal que elhombre no sólo no sufriera, pero nisiquiera muriese. A este respectoenseña la Iglesia: “Todas las di-mensiones de la vida del hombreeran potenciadas por la irradiaciónde esta gracia. Mientras permane-ciera en la intimidad divina, elhombre no habría debido morir33 nisufrir34. La armonía interior de lapersona humana, la armonía entreel hombre y la mujer35, en fin, la ar-monía entre la primera pareja y to-da la creación, eran las característi-cas de la “justicia original”36. Perola participación del hombre en lavida divina “se realizaba ante todoen el hombre mismo, como domi-nio de sí. El hombre era íntegro yordenado en todo su ser, porqueera libre de la triple concupiscen-cia37 que lo hace esclavo de los pla-ceres de los sentidos, de la codiciade bienes terrenos y de la afirma-ción de sí mismo contra los impe-rativos de la razón”38. El segundomomento del proyecto divino de lacreación es, pues, que el hombre yla mujer se encuentran en un esta-do de amistad con Dios, de la quederivaba la felicidad de su existen-cia en el Paraíso. La vida del hom-bre en el Paraíso estaba marcadapor una triple armonía: religiosa,intra- e interpersonal, cósmica. Es-te hombre, subrayémoslo bien,“estaba destinado a ser plenamente‘divinizado’ por Dios en la glo-ria”39.

Pero, tentado por el diablo, elhombre “ha dejado apagarse en sucorazón la confianza con respectoa su Creador40; abusando de la pro-pia libertad, ha desobedecido almandato de Dios”41. “Con este pe-cado, el hombre se ha preferido así mismo a Dios, por lo que ha des-preciado a Dios: ha hecho la op-ción de sí mismo contra Dios, con-tra las exigencias de su condiciónde criatura y, en consecuencia,contra su propio bien... Seducidopor el diablo, ha querido llegar aser “como Dios”, pero “sin Dios yanteponiéndose a Dios, no segúnDios”42. La dramática e inmediataconsecuencia de este primer peca-do de desobediencia es la pérdidade la santidad original y, por consi-guiente, también de la justicia ori-ginal”43. Los padres del Vaticano IIexplican claramente como todos


los hombres están implicados en elpecado de Adán. “De hecho, si elhombre mira dentro de su corazónse descubre inclinado al mal y su-mergido en tantas miserias queciertamente no pueden derivar delCreador, que es bueno... negándo-se a reconocer a Dios como suprincipio, el hombre ha quebranta-do el debido orden con respecto asu último fin, y al mismo tiempotoda su ordenación, tanto para con-sigo mismo cuanto para con losotros hombres y para con todas lascosas creadas”44.

Pero, según la promesa de Diosa nuestros primeros padres, su pro-yecto de la creación conoce un ter-cer momento. A la universalidaddel pecado y de la muerte se siguela universalidad de la salvación enCristo.

4. El momento de la nueva creación del hombre “a semejanza de Cristo”

Efectivamente, “como ...por cul-pa de uno solo ha caído sobre todoslos hombres la condena, así tam-bién, por la obra de justicia de unosolo se derrama sobre todos loshombres la justificación que da lavida”45. El Apóstol de las gentes es-tá convencido de que se trata deltercero y último momento del pro-yecto creador de Dios. Lo afirmacon palabras explícitas cuando re-vela a los de Efeso el plan divino desalvación. “Bendito Dios y Padredel Señor nuestro Jesucristo, quenos ha bendecido con toda clase debendiciones espirituales, en las re-giones celestes, en Cristo. Así nosha elegido en El antes de la funda-ción del mundo, para que seamossantos y sin mancha en su presen-cia, habiéndonos predestinado, ensu amor, a ser hijos adoptivos, porJesucristo, según el beneplácito desu voluntad, para que fuera magni-ficada la gloria de su gracia, con laque nos ha favorecido en el Ama-do”46. El vencedor del mal y quienlevanta al hombre de su caída,anunciado por el Padre en el librodel Génesis es Cristo. La Tradicióncristiana ha visto en el pasaje del“Protoevangelio”47, el anuncio del“nuevo Adán”48 que, con su obe-diencia “hasta la muerte en cruz”49,repara sobreabundantemente la de-sobediencia de Adán50. Tiene razón

el Apóstol cuando habla de una re-paración sobreabundante, porquede hecho la santidad y justicia ori-ginales – paradisíacas – son conmucho superadas por la gloria de lanueva creación en Cristo51.

Subrayo que con esta misiónsalvadora de Cristo entramos en elcorazón de la respuesta a la pre-gunta de nuestra conferencia que,al mismo tiempo, es una respuestaal desafío “pietrino” de nuestrotestimonio de esperanza. A la pre-gunta de si el hombre con un dis-turbio de la mente sigue siendo “aimagen y semejanza de Dios”, res-pondo: desde luego sigue siendo“a imagen de Dios”, y no sólo esto,sino que también, de algún modo ycada vez más “a semejanza deCristo”. Para evitar equívocos ad-vierto que no entro en la cuestióndel estado de gracia de las perso-nas y tampoco en la cuestión de aqué religión pertenezcan. Piensoen toda persona humana que sufraun desorden mental.

La respuesta se funda, por unaparte, en la doctrina de la Iglesiade que el hombre, “desfiguradopor el pecado y por la muerte...permanece “a imagen de Dios”,...pero está privado “de la Gloriade Dios”52, de la “semejanza”53;por otra parte, y sobre todo, que lapromesa divina hecha a Abraham,inaugura la Economía de la salva-ción, a cuyo término el Hijo mis-mo asumirá la “imagen” y la res-taurará en la “semejanza” con elPadre, devolviéndole la Gloria, elEspíritu “que da la vida”54. La res-puesta de nuestra esperanza es la

de la esperanza en la descendenciaque Dios prometió a Abraham yque es Cristo. En El, la efusión delEspíritu Santo habría reunido“juntos a los hijos de Dios que es-taban dispersos”55. De hecho Diosse había comprometido bajo jura-mento56, al don de su Hijo Predi-lecto57 y al don “del Espíritu Santoque había sido prometido... a la es-pera de la completa redención deaquellos que Dios ha hecho su-yos”58.

Así pues, el Hijo Predilecto delPadre ha tomado nuestra carne: “Yel Verbo se ha hecho carne y ha ha-bitado entre nosotros y hemos con-templado su gloria, gloria que co-mo unigénito recibe del Padre, lle-no de gracia y de verdad”59. Ahorabien, que Cristo ha asumido nues-tra carne y se ha hecho uno de no-sotros, quiere decir que el hombreha seguido siendo, incluso despuésdel pecado, un ser “a imagen deDios”. Pero – y esto es muy im-portante – el hombre por el cualCristo se ha hecho hombre, estabaprivado de la santidad original, osea, de la Gloria de Dios, de la se-mejanza “paradisíaca” de Dios. Heaquí por qué San Pablo escribe alos Gálatas: “Pero cuando llegó laplenitud del tiempo, Dios envió asu Hijo, nacido de mujer, nacidobajo la Ley, para rescatar a aque-llos que estaban bajo la Ley, paraque recibiéramos la adopción dehijos”60. Con otras palabras, másincisivas: el Verbo se hizo carnepara que llegáramos a ser “partí-cipes de la naturaleza divina”61.“De hecho – precisa San Ireneo –este es el motivo por el que el Ver-bo se ha hecho hombre, el Hijo deDios, hijo del hombre: para que elhombre, entrando en comunióncon el Verbo y recibiendo así la fi-liación divina, llegara a ser hijo deDios”62. También San Atanasio es-cribe: “De hecho el Hijo de Dios seha hecho hombre para hacernosDios”63. Y el Aquinate afirma: “ElUnigénito Hijo de Dios, queriendoque nosotros fuéramos partícipesde su divinidad, asumió nuestranaturaleza para que, hecho hom-bre, hiciera a los hombres dio-ses”64.

Por lo tanto Cristo ha restauradoen el hombre caído, es decir, priva-do de la semejanza con Dios,“aquella semejanza de Dios” quees “propia de El”. Efectivamente,


“la naturaleza humana de Cristopertenece a la Persona divina delHijo de Dios que la ha asumido.Todo lo que es y todo lo que haceen ella deriva de “Uno de la Trini-dad”. El Hijo de Dios comunica asu humanidad su modo personalde existir en la Trinidad”65. Y co-mo cada uno de nosotros ha sidoasumido por el Verbo66, podemosafirmar que toda la riqueza deCristo “está destinada a cada hom-bre y constituye el bien de cadauno”67.

Todo esto vale para cada perso-na humana, pero ¿vale – y es nues-tra pregunta – también y siemprepara el hombre que sufre una en-fermedad mental? La respuesta esun “sí” todavía más válido. “He-mos sido llamados a formar – diceel CCC – una sola cosa con El; Elnos hace comunicar como miem-bros de su Cuerpo en lo que ha vi-vido en su carne por nosotros y co-mo nuestro modelo”68. Más aún: acada hombre, y en cualquier situa-ción en que se encuentre, la Iglesiatiene esta buena noticia que dar:“Dios ama esta vida tuya, sana oenferma, feliz o infeliz, virtuosa odesfigurada por el pecado, porqueCristo la vive junto contigo, com-partiendo tus bienes y tus miserias,como si fueran suyos”69. De la “se-mejanza en Cristo” se sigue queCristo, precisamente porque es “elhombre perfecto”, es el modelo dela vida de cada hombre.

San Pablo se gloría, justamente,de no predicarse a sí mismo, sino aCristo Jesús como Señor. Por esosus palabras y, sobre todo, su vidadan testimonio de una fuerza pre-sente precisamente en la fragilidady en el sufrimiento del hombre.“Siempre – escribe a los Corintios –llevamos en nuestro cuerpo los pa-decimientos de Jesús moribundo, afin de que la vida de Jesús se mani-fieste en nuestro cuerpo... Por eso,en nosotros, cumple su obra lamuerte y, en vosotros, la vida”70.

Observamos atentamente queSan Pablo relaciona intrínseca-mente la muerte de Cristo que él(el Apóstol) lleva en su carne mor-tal, con una fuerza transcendentede vida, inherente al sufrimiento ya la muerte. A la luz de la fe, Pablono vacila en escribir acerca de estenexo de “potencia” entre sufri-miento-muerte y vida, que “quienha resucitado al Señor Jesús tam-

bién nos resucitará a nosotros conJesús y nos hará comparecer anteEl con vosotros... Por esto no nosdesanimamos; por el contrario,aun cuando en nosotros el hombreexterior se consuma, el interior serenueva cada día”71.

El sufrimiento y la muerte de laexistencia humana en la tierra pue-den llegar a ser, precisamente por-que son capaces de renovar día trasdía esta existencia, factores efecti-vos e incluso fuentes inagotablesde espera en una gloria eterna. Es-ta esperanza, que nunca decepcio-nará, no sólo no desanima, sinoque dirige la mirada más allá de lovisible y más allá de las cosas efí-meras. Por ello el hombre de lanueva creación se distingue, cuan-do profesa y confiesa con la certe-za absoluta de la fe de Pablo y detodos los creyentes en Cristo, que“si nuestra habitación terrena, estatienda nuestra, es destruida, ten-dremos en los cielos una habita-ción de Dios, una casa eterna noconstruida por mano de hombre. Yrealmente nosotros suspiramos enesta tienda, ansiando cubrirnos conaquella habitación celestial...; Yquien precisamente nos ha prepa-rado a esto es Dios, que nos ha da-do la prenda del Espíritu”72.

A la luz de esta fe, me siento au-torizado a afirmar que quien sufrey, sobre todo, quien sufre un desor-den mental, no sólo se asemeja alCrucificado, sino que se hace, demodo particular, una persona “asemejanza de Cristo” porque par-ticipa del sufrimiento y de la muer-te en cruz de Cristo. Esta respuesta

nos compromete, como es obvio, aexpresarnos acerca del valor salví-fico del misterio de la cruz. En to-do caso, una persona marcada porla cruz de la enfermedad mental,nos desafía a que juzguemos estacruz suya: o una locura o una po-tencia. Verdaderamente esta perso-na, más que cualquier otra, puedeplantearnos a nosotros, hombresde hoy, las provocatorias pregun-tas de San Pablo: “¿Dónde está elsabio? ¿dónde el letrado? ¿dóndeel sofista de este siglo? ¿Acaso noha hecho Dios demencia la sabidu-ría de este mundo?” Y la personaenferma de mente, más que cual-quier otra persona, tiene el derechode responder: “Puesto que el mun-do no supo con su sabiduría cono-cer a Dios en las manifestacionesde la sabiduría divina, Dios secomplace en salvar a los creyentesmediante la estulticia de la predi-cación. Y puesto que los Judíos pi-den milagros y los Griegos van enbusca de sabiduría, nosotros, alcontrario, predicamos un Cristocrucificado, objeto de escándalopara los Judíos y de locura para lospaganos; mas para aquellos quehan sido llamados, sean Judíos oGriegos, un Cristo que es potenciade Dios y sabiduría de Dios”73.

Y llegamos a la conclusión: laspersonas que sufren un transtornomental son, como cualquier otrohombre, siempre un ser “a imagende Dios”; y, desde un cierto puntode vista, lo son todavía más, por-que el Hijo de Dios ha asumido alhombre marcado a consecuenciadel pecado, del sufrimiento y de lamuerte. Así también, las personasque sufren una enfermedad mentalson más que cualquier otra personasiempre un ser “a semejanza deCristo”, precisamente porque de-safían a todos a que se expresenfrente al valor salvador del miste-rio del sufrimiento y de la muerteen cruz de Cristo.

Por lo tanto, toda persona quesufre un transtorno mental es “aimagen de Dios” porque se trata deuna calificación “antropológico-religiosa” que no depende del po-seer o del saber, ni siquiera de unamayor o menor “efectiva capaci-dad” de querer y de entender, sinode su “ser-persona”, de su ser uni-dad de cuerpo y de alma. Su serimagen de Dios depende, única-mente, de que su ser-corporal está


desfigurada, que nos ofrece la ga-rantía divina de que todos los hom-bres han sido ya restaurados a se-mejanza de Cristo, transfigurado.

P. BONIFACIO HONINGS, O.C.D.Miembro de la Pontificia

Academia para la Vida Consultor de la Congregación

para la Doctrina de la Fe y del Pontificio Consejo para Pastoral

de los Agentes Sanitarios.

Notas

1 I Pt. 3,14-152 Cfr. Génesis, 1, 1-25.3 Catecismo de la Iglesia Católica, n. 340;

en adelante citaré CCC, n.4 Cfr. Génesis, 2,7.5 Génesis, 1,26.6 Génesis, 2,15.7 Cfr. Génesis, 3,17-19.8 CCC n. 378.9 CCC n. 375.

10 CCC n. 379.11 Cfr. Génesis, 3, 9.12 Cfr. Génesis, 3, 15.13 CCC, n. 410.14 CCC, n. 374.15 Gaudium et Spes, n.12; en adelante citaré

GS, n...16 Cfr. ibidem.17 GS, n. 14.18 Cfr. CCC, n. 357.19 Cfr. CEI, La verità vi farà liberi, Catecis-

mo de los adultos. Roma 1995,p.188.20 Ibidem.21 Génesis, 2, 7.22 CCC, n. 364.23 CCC, n. 365.24 CCC, n. 36625 Cfr. Is. 49,14-15; 66,13; Sal.131,2-3.26 Cfr. Os. 11, 1-4; Jer. 3, 4-19. Cfr. CCC,

n. 370.

27 Cfr. Génesis, 1, 22.28 Cfr. Dt. 30, 19.29 I Ts. 5, 23.30 Concilio Vaticano I: DS 3005.31 Cfr. PIO XII, Carta enc. Humani generis:

DS 3891; cfr. también CCC, n. 367.32 Lumen Gentium, n. 2.33 Cfr. Génesis, 2, 17; 3, 19.34 Cfr. Génesis, 3, 16.35 Cfr. Génesis, 2, 25.36 CCC, n. 376.37 Cfr, 1 Ju. 2,16.38 CCC, n. 377.39 CCC, n. 398.40 Cfr. Génesis, 3, 1-11.41 CCC, n. 397.42 CCC, n. 398.43 Cfr. Rom. 3, 23.44 GS, n. 13.45 Rom. 5, 18.46 Ef. 1, 3-6.47 Cfr. Génesis, 3, 15.48 Cfr. 1Cor. 15, 21-22. 45.49 Flp. 2, 8.50 Cfr. Rom. 5, 19-20; CCC, n. 411.51 Cfr. CCC, n. 374.52 Rom. 3, 23.53 CCC, n. 705.54 CCC,n. 705.55 Ju.11, 52.56 Cfr. Lc. 1, 73.57 Cfr. Génesis, 22, 17-19; Rom. 8, 32; Ju. 3,

16.58 Ef. 1, 13-14.59 Ju. 1, 14.60 Gál. 4, 4-5.61 2 Pt. 1, 4.62 SAN IRENEO DE LYON, Adversus haereses,

3, 19, 1.63 SAN ATANASIO DE ALEJANDRIA, De Incar-

natione, 54, 3; PG 25, 192 B.64 SANTO TOMAS, Opusculum 57 in festo

Corporis Christi, 1. Cfr. CCC, 460.65 CCC, n. 470.66 Cfr. GS, 22.67 JUAN PABLO II, Carta enc. Redemptor ho-

minis, 11. 68 CCC, n. 521.69 CEI, La verità vi farà liberi, n. 1015.70 SAN PABLO, 2 Corintios, 4, 10-12.71 Ibidem 4, 14. 16.72 Ibidem 5, 1-2. 5.73 1 Cor. 1, 20-24.74 Isaías 53, 2; 52, 14.75 GS, n. 22.76 Cfr. Col. 3, 3-4; Ef. 2,26.

dotado de un alma espiritual. Sucuerpo, su mente, su voluntad son“a imagen de Dios” precisamenteporque están animados por su al-ma espiritual directamente creadapor Dios y no producida por suspadres. No es el uso de sus capaci-dades mentales lo que les hace ser“a imagen de Dios”. Ciertamente,tal uso manifestaría este “su ser”,pero no es su causa y menos aún su“conditio sine qua non”.

Las personas que sufren un de-sorden mental son, desde ciertopunto de vista, aún más “a seme-janza de Cristo” porque todas,unas más y otras menos, estánmarcadas por las características“proféticas” del siervo doliente deJahvé. “No tiene apariencia ni be-lleza tales como para atraer nues-tras miradas, no tiene esplendor enque podamos complacernos... por-que su aspecto estaba demasiadodesfigurado para un hombre, suforma era demasiado diversa de lade los hijos del hombre”74. Sin em-bargo, además de esta – llamémos-la así – “configuración externa conCristo”, hay una semejanza de ca-rácter más profundo. Los padresdel Vaticano II afirman: “Con laencarnación el Hijo de Dios se haunido en cierto modo a cada hom-bre. Ha trabajado con manos dehombre, ha pensado con mente dehombre, ha obrado con voluntadde hombre”75. Ahora bien, si esverdad que el misterio de todohombre halla en realidad verdade-ra luz solamente en el misterio delVerbo, esto es, ante todo y sobretodo, verdadero con respecto a to-do hombre que sufre una enferme-dad mental.

Porque precisamente como sier-vo doliente se ha unido a toda per-sona que sufre un desorden men-tal. Cristo ha asumido estos sufri-mientos suyos. Pero entonces, y heaquí el testimonio de esperanza yla respuesta a la pregunta del“¿siempre?”: el día de la resurrec-ción, toda persona enferma mentalparticipará de modo particular a lagloria de Cristo Resucitado, por-que ha participado y manifestadoen su cuerpo, de modo particular,la potencia “resucitante” del sufri-miento y de la muerte de Cristo76.Concluyo acentuando el testimo-nio de esperanza que nos ofrececada persona con un disturbiomental: es una imagen de Dios,


En los últimos años, países co-mo Estados Unidos, Japón y losintegrados en la Unión Europea,han desarrollado programas de in-vestigación del sistema nervioso,conocidos con nombres como ladécada del cerebro o la década dela investigación cerebral (Comi-sión Europea, 1992), para poten-ciar el conocimiento del órganomás complejo y característico delser humano y encontrar solucionesprácticas a enfermedades y proble-mas psicosociales relacionados susdisfunciones y patología. A conti-nuación referiré las consecuenciasmas importantes de estos esfuer-zos. Sin embargo, además es nece-saria una reflexión sobre los lími-tes de la investigación científica eneste campo y la importancia de losprincipios éticos en la misma. Am-bos aspectos son esenciales para elfin último de las inquietudes de loscientíficos, que es el de conocermejor la naturaleza y la condiciónhumanas y poder ayudar a los quehan sufren como consecuencia deuna enfermedad.

El reto de las enfermedades mentales y cerebrales

La exigencia de coordinar es-fuerzos de disciplinas dispares ba-jo el único manto de la neurocien-cia, es consecuencia de la magni-tud del sufrimiento personal, de larepercusión social y del impactoeconómico de enfermedades quetienen una alta prevalencia. A ellohay que añadir que el aumento dela longevidad conlleve una mayorincidencia de demencias, como lade Alzheimer, de trastornos cere-bro-vasculares y e la motilidad yde las consecuencias a corto y lar-

go plazo, de enfermedades cróni-cas como la epilepsia o de retrasomental.

El aumento de conductas adicti-vas encuentra en la sociedad deconsumo su mejor caldo de culti-vo. En definitiva, la patología delsistema nervioso produce proble-mas individuales, tensiones fami-liares y en la comunidad, un im-pacto social considerable, la pérdi-da de productividad y otras conse-cuencias negativas muy importan-tes.

Al hablar de prevalencia, en mu-chos casos, estamos hablando demillones de afectados en países dedimensiones medias, como Fran-cia, Italia o España. En EstadosUnidos, según datos de la NationalFoundation for Science Reseach(1989), el costo total de estas en-fermedades, está por encima de los400 mil millones de dólares anua-les, lo que equivale al 7,3% del

Producto Nacional Bruto. De ellos136 billones corresponden a tras-tornos psiquiátricos, 104 a neuro-lógicos, 90 al abuso de alcohol y71 al de drogas. Para valorar bienestas cifras, tenemos que tener encuenta que los gastos indirectosson mayores que los gastos asis-tenciales directos y que a ellos hayque añadir el sufrimiento personalde los afectados, el de sus allega-dos y el que recae sobre otros indi-viduos del grupo social.

En Europa, por extrapolación,puede calcularse un gasto anual de109 millones de ECUs, 43 en asis-tencia y el resto como gastos se-cundarios (Comisión Europea,1992). En Alemania, en 1988, secalculaba que un 14% de la pobla-ción, 11,5 millones de personas,padecía un trastorno psiquiátrico.En ese mismo año, se perdieron18,9 millones de días de trabajocomo consecuencia de los mismos(Bundes Minister für Arbeit,1991). En resumen, en los paísesde la Unión Europea, se estimaque el coste de los gastos relacio-nados con enfermedades del siste-ma nervioso es del 20% del totalde los gastos sanitarios.

Las enfermedades mentales, en-frentan al que las padece y a losque las combaten, a uno de los ma-yores y más íntimos misterios de lanaturaleza humana. Su Santidad elPapa Juan Pablo II, lo expresó dela manera siguiente a la delegaciónde miembros de la AsociaciónAmericana de Psiquiatría y de laAsociación Mundial de Psiquia-tría, que le visitaron en enero de1992:

By its very nature, your work of-ten brings you to the threshold ofthe human mystery. It involves asensitivity to the often tangled

JUAN J. LOPEZ-IBOR, IR.

La investigación en neurociencia:su repercusión en las enfermedades mentales


workings of the human mind andheart, and an openness to the ulti-mate concerns which give mean-ing to people’s lives. These are ar-eas of almost importance to theChurch, and they call to mind theurgent need for a constructive dia-logue between science and reli-gion for the sake of sheddinggreater light on the mystery of manin its fullness.

Only by transcending them-selves and living a life of self-giv-ing and openness to truth and lovecan individuals reach fulfillmentand contribute to building an au-thentic human community1.

El Banco Mundial ha publicadoalgunos datos que permiten eva-luar, aunque sea de una maneraaproximada, la discapacidad pro-ducida por distintas enfermedades,utilizando como índice los añosperdidos ajustados a la discapaci-dad (Disability-adjusted life years,DALYs). El 34% de ellos está pro-ducido por problemas de compor-tamiento, el 8,1% por enfermeda-des mentales en sentido estricto yel 3,2% por enfermedades vascu-lo-cerebrales. En total, cabe decirque el 45% de los DALYs, tienenque ver con la conducta o con elórgano que la rige, el cerebro.

Tendencias de la neurociencia

La neurociencia tiene cuatro ob-jetivos básicos:

1. El estudio del cerebro y delsistema nervioso en general.

2. La profundización en el cono-cimiento de las relaciones entre elcerebro, la mente y el comporta-miento.

3. Establecer puentes entre labiología, las humanidades, la so-ciología y las ciencias de la com-putación.

4. Investigar el origen, el diag-nóstico y tratamiento de las enfer-medades que dependen del cerebroy el sistema nervioso.

La neurociencia ha desarrolladouna gran variedad de herramientasde investigación, cada vez más re-finadas. Entre ellas cabe citar lasque aportan la biología molecular,que estudia la expresión de los ge-nes; la genética; la biofísica, quepermite visualizar señales indivi-duales entre las neuronas; formasnuevas de microscopía electróni-

ca; la construcción de imágenescon radioisótopos y magnéticas,que visualizan cada vez mejor laestructura y función del cerebro ensujetos vivos en condiciones nor-males o al realizar tareas concre-tas; los cultivos de células y tejidosvivos; la tecnología de la computa-ción y la instrumentación electró-nica automática, que facilitan téc-nicas y estrategias para el diseñode fármacos cada vez más especí-ficos.

Los temas más importantes deinvestigación de la neurocienciamoderna, podemos agruparlos encinco grandes campos:

1. La neurona, es decir, la célulanerviosa: incluye estudios de

a) Los elementos químicos quetransmiten la señal de unas a otras(neurotransmisores, neuromodula-dores, neuropéptidos, hormonas),sus receptores, canales, transporta-dores y mensajeros, que intervie-nen en la comunicación entre lasneuronas y entre el sistema nervio-so y otros sistemas como el endo-crino y el inmunológico.

b) La estructura proteínica y delos aspectos biofísicos y bioquími-cos de las señales.

c) La genésis, migración de or-gánelos neuronales, el esqueletocelular, las interacciones entreneuronas y otras células, la estruc-tura y función de la sinapsis, es de-cir, de la estructura que conecta auna neurona con otra.

2. El cerebro en conjunto, conestudios de la manera como ese ór-

gano construye la percepción delmundo a partir de señales sensoria-les elementales, la visualizacióndel cerebro (imaginería cerebral) yel estudio de su metabolismo enseres vivos y los mecanismos delos fármacos que actúan sobre elsistema nervioso central, cuyo co-nocimiento es esencial para el di-seño de fármacos nuevos.

3. El desarrollo y plasticidad delsistema nervioso: incluyendo elmodo como se desarrolla el siste-ma nervioso, sus células y los ór-ganos intracelulares, de como seregenera y de los factores de creci-miento y transplante de células.Cabe incluir aquí los estudios so-bre daño y de la muerte celulares(entre ellas la muere espontánea oapopoptosis), el envejecimientonormal o patológico y la neuroto-xicidad (acción de tóxicos exóge-nos y endógenos sobre las neuro-nas).

4. El comportamiento del indivi-duo: entre ellos cabe destacar losestudios sobre la cognición, elaprendizaje y la memoria, la moti-vación, las emociones, la inteli-gencia y las de psicolinguística,psicología, neuropsicología, etolo-gía e inteligencia artificial.

5. La patología: que incluye lasenfermedades psiquiátricas, neu-rológicas, cerebro-vasculares, losmecanismos del dolor, los del abu-so y dependencia de sustancias ypatologías relacionadas con el de-sarrollo y con el envejecimiento.

Ejemplos de investigaciones con una perspectiva integradora

Hay dos ejemplos que ilustranmuy bien lo que es y puede ser elprogreso en esta área. El primeroson los estudios sobre el origen dela esquizofrenia, una forma gravede enfermedad mental, que afectaal 1% de la población (Tsuang etal., 1991) que hace tan sólo unasdécadas condenaba con grandesprobabilidades al que la padecía aterminar en un manicomio y de lacual hoy día, cabe esperar cifras deuna recuperación de al menos del50% de los afectados.

Durante muchos años los psi-quiatras han estudiado en la esqui-zofrenia la influencia de factoresbiológicos (genéticos o adquiri-dos) psicológicos, familiares y so-


ciales. En los últimos años ha apa-recido un modelo llamado de vul-nerabilidad, que permite explicar,aunque sólo sea aproximadamen-te, que es lo que sucede en la en-fermedad. El modelo se basa en lapresencia de una cierta carga gené-tica (la concordancia en gemelosunivitelinos, es decir, idénticos esdel 50%, mientras que en los bivi-telinos es del orden del 10%, lamisma proporción en hermanos desangre, Tsuang et al., 1991) y defactores ambientales. Entre estosúltimos esta un amplio espectro dela factores psicosociales y biológi-cos, unos que afectan al individuoy a su cerebro en épocas muy pre-coces del desarrollo, otros que in-ciden en la adolescencia, cuandose desencadena la enfermedad.

Técnicas de neuroimagen comola tomografía axial computarizada(Nasrallah et al, 1982, Messimy etal., 1984) y la resonancia magnéti-ca (Andreasen et al., 1986), ponende manifiesto anomalías en el de-sarrollo del cerebro y en especial,asimetrías del mismo. Lo curiosoes que la asimetría cerebral seacompaña de una asimetría parale-la de los huesos del cráneo (Mes-simy et al., 1985; Falkai et al,1992), lo cual quiere decir que loque haya sucedido en el cerebro,ha tenido lugar en los primerosmeses de vida, antes de que el crá-neo haya terminado su osificación.Estas anomalías no son progresi-vas y no están en relación con laevolución de la enfermedad, locual habla también a favor de unorigen precoz y no evolutivo de lasmismas (Andreasen et al., 1986).

Otros datos que apoyan tambiéneste origen precoz son los estudiosde cohortes, es decir de un conjun-to de individuos a lo largo de mu-chos años o decenios, como es elestudio danés, sobre la esquizofre-nia (Parnas et al., 1982; Mednick etal., 1987). Este demuestra la pre-sencia necesaria de otros factorescomo son daños cerebrales en épo-cas precoces, condiciones negati-vas de la crianza del individuo (ho-gares rotos, orfanatos, condicionesnegativas y una pobre educación)durante la infancia. La teoría viralde la esquizofrenia (Adams et al.,1993) se apoya en una, no siempredemostrada, relación entre indivi-duos que nacieron en invierno (porlo tanto más expuestos a los mis-

mos) y en determinados años enlos que había habido mayores epi-demias virales, que podrían dejarsecuelas sutiles, que afectarían aldesarrollo del cerebro.

El modelo de vulnerabilidad ex-plica la interacción entre factorescerebrales y otros biográficos. Laenfermedad suele surgir en la ado-lescencia, de manera más precozen los varones que en las mujeres(Beiser et al., 1990) y muchas ve-ces a partir de factores estresantesconcretos, que tienen que ver consituaciones de aislamiento socialbrusco (por ejemplo, la migración).Estos factores son capaces de de-sencadena la enfermedad en indi-viduos vulnerables. Su trastornodel desarrollo, más arriba mencio-nado, se manifiesta por rasgos con-cretos de la personalidad, del tipode tendencia al aislamiento emo-cional y a una comunicación inter-personal pobre y le han permitidovivir en condiciones suficientes pe-ro limitadas, que se hacen total-mente insuficientes ante nuevasexigencias.

El estudio danés, antes citado,arranca con una muestra de niñosde siete años, con alto riesgo de es-quizofrenia, ya que son hijos demadres esquizofrénicas, en los quepuede esperarse que el 10% desa-rrollaran la enfermedad. Esta pro-porción es 10 veces mayor que lade la población general. El segui-miento durante décadas ha identifi-cado un número de sujetos que de-sarrollan una esquizofrenia, otros

que son normales y un tercer grupoque padece un trastorno muchomás leve que la esquizofrenia, de-nominado trastorno esquizotípico.

Este comparte algunos rasgos dela primera, como el aislamientopara comunicarse, dificultades derelación social, de identidad y alte-raciones emocionales, pero no sepresentan en él síntomas delirantesni alucinatorios, ni su curso es tanproblemático.

En este estudio, los antecedentesbiográficos negativos y de dañoscerebrales demuestra que son másfrecuentes en los esquizofrénicosque en los que no desarrollan nin-guna enfermedad y en estos másque en los esquizotípicos. Estosdatos pueden interpretarse comoque el esquizotípico ha heredado lapredisposición genética para la en-fermedad, pero una vida excepcio-nalmente favorable, le ha protegi-do de su aparición, mientras que enlos esquizofrénicos ocurre lo con-trario.

Este modelo de hipótesis abrepuertas a la prevención y trata-miento de la enfermedad, ya queno se trata de una enfermedad pro-gresiva, sino de una enfermedadque tiene un período concreto deriesgo, que es el que va de los 15 alos 25 años en los varones y unosaños más tarde en las mujeres.

En el segundo ejemplo es el deen enfermos con un trastorno lími-te (borderline) de la personalidad yconductas suicidas impulsivas enlos que hemos encontrado López-Ibor et al., 1990), con una técnicade estímulos neuroendocrinos (testde fenfluramina) en comparacióncon los controles, altas concentra-ciones basales de cortisolo (sugi-riendo un alto nivel de estres) yuna respuesta muy aplanada al es-tímulo (sugiriendo una capacidadreducida para responder a estímu-los externos). El mismo patrónaparece en individuos dependien-tes a heroína en tratamiento demantenimiento con naltrexona.

La clave para interpretar estosresultados está en los trabajos deSapolsky (1990) que ha estudiadoen la savana africana de Serengetila adaptación al estres de papiones.Las colonias de esos monos vivenen circunstancias muy favorables,al abrigo de depredadores o de alti-bajos en la cantidad y calidad dealimentación disponible. La socie-


dad privilegiada de los papiones deSerengeti está altamente jerarqui-zada. Los machos dominantes al-canzan su rango mediante un siste-ma de alianzas, de traiciones y deluchas que, una vez logrado, semantiene gracias a un repertorio degestos convencionales. Los ma-chos de rango inferior tienen en lasangre concentraciones constante-mente altas de hidrocortisona, lahormona del estrés, mientras queen los dominantes las tasas son ba-jas. Sin embargo, en estos últimoslas concentraciones aumentan rá-pidamente en los momentos de es-trés y disminuyen apenas pasadoéste, mientras que en los de niveljerárquico bajo, que viven en unestado de estrés permanente, noconsiguen poner en marcha másrecursos de adaptación (aumentode la secreción de hidrocortisona)cuando se presentan nuevos acon-tecimientos estresantes. El que setrata de una consecuencia del ran-go y no su causa (la alternativa esque los monos mejor dotados fi-siológicamente para responder asituaciones estresantes alcanzaríanel rango más elevado) se pudo de-mostrar tras una revolución acae-cida en 1981. Durante el períodorevolucionario los miembros de lacolonia ocuparon sucesivamenterangos diferentes y aunque siem-pre existía uno superior que logra-ba hacer valer sus privilegios, sehabía perdido la estabilidad de lasociedad y con ella la fisiologíaadaptada al estrés de los machosdominantes, los cuales durante to-do el período revolucionario tuvie-ron, como el resto de los papiones,concentraciones prolongadamenteelevadas de hidrocortisona.

Recobrada la calma, se recuperóel patrón normal relacionado conel rango jerárquico de cada uno delos papiones, con independenciade cual fuera el patrón de secre-ción de cortisolo y de testosteronade cada uno de ellos antes de la re-volución, lo cual debe interpretar-se que los cambios hormonalesson una consecuencia y no unacausa del rango social.

El problema de la verdad en psiquiatría

La definición clásica de delirio,la de Esquirol (1968) a principio

del siglo XIX, como idea falsa, so-brevenida patológicamente e irre-batible a la argumentación lógicaha sido criticada por muchos auto-res, en especial por Jaspers (1955)y Schneider (1930, 1949). El quelas ideas delirantes sean patológi-cas porque sobrevienen patológi-camente es un razonamiento encírculo vicioso. La veracidad o fal-sedad de la idea delirante se pone aprueba todos los días al considerarideas que son aceptadas en deter-minados contextos culturales y noen otros. Así, el límite entre delirioy creencia es discutible.

Kunz (1954/55), en un intentode profundizar en el conocimientode las ideas delirantes, buscó unmodelo de idea de la psicología delsano que fuera de estructura análo-ga a las ideas delirantes de los es-quizofrénicos y sólo encontró una,la idea de la muerte en la cual ope-ran los mismos mecanismos de de-fensa que en las ideas delirantes.

Una de las características nucle-ares del delirante es su incapacidadpara tolerar la ambigüedad, que lehace caer en una certeza inconmo-vible. El ser humano vive en dosmundos, el mundo común (koinoscosmos) y el mundo propio (idioscosmos) de sus fantasías y ensue-ños. Esta ambigüedad es la mismaque tiene sobre su cuerpo (así lla-mada por Merleau Ponty, 1942,1945), del que simultáneamentepuede decir que es y le tiene (Mar-cel, 1955). La ambigüedad es unradical de la existencia humana y

por lo tanto del conocimiento. Estaintolerancia del delirante le lleva aenajenar una parte importante desu vida psíquica que deja de perte-necerle, es decir, que vive comoajena, que pertenece a los que leincrepan, los que le hurgan o le en-vían rayos para zaherir su cuerpo oinvadir su pensamiento e intimi-dad.

El binomio falsedad e irrebatiblea la argumentación lógica de Es-quirol recuerda el concepto de lo-cura en la Grecia clásica como ne-gación arrogante de la realidad.Esta arrogancia, lo irrebatible a lalógica, es la certidumbre deliranteque se impone hasta al propio en-fermo.

Durante mucho tiempo la psi-quiatría se encontró incómoda conel problema de la verdad, a pesarde que estaba, como vemos, in-cluido en la propia definición deidea delirante. Así es porque, eldesmantelamiento de la definiciónclásica fué sustituido por el de ladefinición de la idea delirante apartir de su estructura y no de sucontenido como hizo la escuela deHeidelberg (Jaspers, 1955; Schnei-der, 1930, 1949). En cierto sentido,desde esta perspectiva, la fidelidadde la esposa es irrelevante para ladefinición de idea delirante de ce-los. Nada impide al delirio ser cier-to. La cura del delirio del celoso noes que su pareja realmente le enga-ñe, ni la del hipocondríaco padeceruna enfermedad grave. Este proce-so culmina en Schneider (1949) deacuerdo con el cual el delirio seconcreta en dos formas, la percep-ción delirante y la idea delirante.

En mi opinión esta vía está, demomento, agotada. El propioSchneider (1951) anunció el fin dela psicopatología, y dedicó las re-flexiones de sus últimos años a lateología. El análisis del problemade la verdad es el camino para su-perar la crisis de la psicopatología.Haciendo un breve resumen pode-mos decir que verdad no es unconcepto unívoco. Hay una verdadlógica que se opone a la falsedad yuna verdad metafísica que se opo-ne a lo ilusorio, lo irreal (FerraterMora, 1979). Desde Aristóteles, laverdad viene siendo consideradacomo la adecuación del intelecto ala cosa. Si embargo Heidegger(1953, 1964), ha profundizado enel concepto de la verdad tal y co-


mo aparece en los filósofos preso-cráticos y ha establecido la verdadcomo un proceso de descubrimien-to, de desvelamiento de lo ocultoque se abre a nosotros (es la verdadcomo aletheia). Este concepto deverdad en Heidegger se asemeja alproceso de investigación, de reve-lación del sentido oculto de lossíntomas neuróticos, que se lleva acabo en la psicoterapia. Pero aúnhay más: en Heidegger, la verdadconfluye en la libertad, la esenciade la verdad es la libertad, libertadde dejar que las cosas (y los hom-bres) se manifiesten en lo que son,sean lo que son. La verdad tiene,pues, un carácter interpersonal, esun proceso entre dos semejantes.El problema de la verdad en medi-cina queda reducido, ampliado sise prefiere, a la auténtica relaciónmédico-enfermo, al proceso des-velador del significado de los sín-tomas, de la investigación de hábi-tos negativos y autodestructivos,de la revelación del sentido de unaexistencia del fundamento de laconfianza mutua, del anhelo y es-fuerzo por alcanzar una mejoría,una curación que en los casos másfavorables es alcanzar un nivel deautenticidad más elevado que elanterior y, en definitiva, una mayorlibertad, la de ser el enfermo ytambién de dejar ser el médico.

Desde esta perspectiva la false-dad de la idea delirante es más cla-ra, estriba en que es una falsa ver-dad, que, con piel de oveja, se leimpone como certidumbre y asen-timiento desde el aislamiento, esuna verdad autística, inaccesible ala búsqueda en común desde el re-conocimiento de la contingencia,de la ambigüedad presente. El pro-blema no es que la idea de celossea cierta o no cierta, sino la faltade confianza mutua del celoso quele impide ir más allá de sus propioscelos.

No debe pasar desapercibidoque estas reflexiones tienen un al-cance práctico muy importante.Por ejemplo, las normas de Mc-Naughton (West y Walk, 1977)que ha regido la evaluación de laresponsabilidad penal de los enfer-mos mentales durante decenios enlos países anglosajones, se basanen la aplicación rígida de un con-cepto de verdad mal entendido. Enefecto, vienen a decir estas normasque al delirante hay que juzgarle

como si su delirio fuera verdad.Dicho de otra manera, si el que vi-ve preso de su celotipia mata a sumujer o al amante de ésta, presun-to o real, debe de cargar con la pe-na correspondiente, porque aun enel caso de ser cierta la infidelidad,no está justificado el crimen. Mc-Naughton, un joven esquizofréni-co que pasó casi toda su vida en elhospital de Bethlem de Londres,hubiera sido ejecutado en la horcasi a él se hubieran aplicado las nor-mas que llevan su nombre.

El planteamiento de Heideggertiene implicaciones importantísi-mas para la psiquiatría. Es claroque el proceso de desvelamiento,de revelación de la verdad se co-rresponde con el proceso psicoa-nalítico, en el cual la relación in-terpersonal en la base del conoci-miento. Tiene, por otra parte, rela-ciones profundas con la tradiciónreligiosa, que en su momento in-terpreté como neotestamentarias(1988). Sin embargo, hay unas raí-ces más profundas que vale la penaconsiderar brevemente.

La raíz religiosa del pensamien-to freudiano no ha pasado desaper-cibida. López Ibor (1975) la ha re-ferido el pensamiento gnóstico elcual subyace en muchas religionesy diversas formas de religiosidad.El maniqueísmo implícito en eldualismo gnóstico proporcionauna base ética aparentemente sóli-da, ya que permite asumir la exis-tencia de dos naturalezas, una delas cuales justifica el mal y puede

ser, ha de ser, finalmente vencida oredimida por la otra, a pesar de queen el curso de la guerra se pierdanalgunas batallas. El problema delmal, la estructura del mal, ha sidoconsiderado como el problema bá-sico de la ciencia, almenos de lasciencias sociales (Becker, 1980) locual significa que la ciencia es, ensí misma, de raíz gnóstica. Estaafirmación choca con la de T.H.Huxley, creador del término ag-nosticismo, al que consideró comouna característica esencial de laciencia: “Significa simplementeque un ser humano no dirá que co-noce o cree aquello que no puedafundamentar científicamente”. Sinembargo, esta descripción encierraen sí mismo un dualismo, el de loque se puede conocer científica-mente y el de lo que cada ser hu-mano cree (Huxley utiliza el térmi-no incorrectamente) o no cree, loprimero accesible al dominio de latécnica, lo segundo pertenece alreino del misterio, del enigma o dela fantasía, muy de acuerdo con losdos conceptos de verdad de FerratzMora (1979). La ciencia modernaes pues gnóstica y agnóstica a unmismo tiempo.

El pensamiento freudiano no só-lo es gnóstico porque es científico,sino porque además enlaza conuna tradición mística judía (Bakan,1964). Es curioso señalar que elproceso de lectura de los textos sa-grados en la religión judaica se ba-sa en una interpretación que es re-creación. El efecto, el hebreo co-mo el resto de las lenguas semíti-cas, carece de vocales escritas. Lalectura de un texto obliga a inter-calar las vocales adecuadas quepermiten su comprensión, y en eseproceso hay, a la vez, que intentarse fiel al texto original, desconoci-do, y al sentido del texto en su con-junto. La lectura es pues un ejerci-cio de desvelamiento, de revela-ción de la palabra.

Zarader (1990) ha publicado unlibro muy profundo sobre el pen-samiento de Heidegger, que leacerca a unas raíces hasta ahora ig-noradas, mejor dicho, negadas. Se-ñala esta filósofa que el hecho ca-pital es que todo su pensamientotiene una deuda con aquello quesubyace en él y que nunca ha sidoformulado. El revelar que el hom-bre que llevó el pensamiento mo-derno hasta sus raíces en la Grecia


clásica, al tiempo y lugar del lo-gos, del pensamiento hablado, pu-diera “no pensar” y “no decir” elelemento esencial de su discursoes sobrecogedor. La tesis de Zara-der es que el pensamiento de Hei-degger tiene una profunda influen-cia hebraica. Los textos van másallá de la analogía. Así, el poeta deHeidegger no es más que el profe-ta de la Biblia, y su poesía es unainterpretación en el sentido de re-creación del texto que ha mencio-nado más arriba.

Hacia una nueva ética

Lo que es importante es deducirde estas consideraciones es que enla indagación científica, en el pro-ceso del conocimiento, hay siem-pre un elemento personal que ha dedesplegarse en un contexto, el delconocimiento y pensamiento de losdemás, en un proceso en común.Estas raíces éticas del conocimien-to han recibido un gran impulsocon la llamada bioética. Esta disci-plina puede orientar y dar normaspara la conducta de profesionales,pero además hay que subrayar quetoda actividad de conocimiento, es,en sí misma, objeto de la ética.Quizá sea Popper (1992) el quemejor lo haya expresado en los úl-timos tiempos, al describir los prin-cipios éticos de la búsqueda de laverdad que los formula así:

Los principios que son el funda-mento de cada diálogo racional, esdecir, cada discusión a la búsquedade la verdad, son, de hecho, princi-pios éticos. Me gustaría expresartres de esos principios éticos.

1. El principio de falibilidad:Quizá yo esté equivocado y quizáusted tenga razón, pero, desde lue-go, ambos podemos estar equivo-cados.

2. El principio del diálogo racio-nal: Queremos críticamente, pero,por supuesto, sin ningún tipo decrítica personal, poner a pruebanuestras razones a favor y en con-tra de nuestras variadas (critica-bles) teorías. Esta actitud crítica ala que estamos obligados a adhe-rirnos, es parte de nuestra respon-sabilidad intelectual.

3. El principio de acercamientoa la verdad con la ayuda del deba-te. Podemos casi siempre acercar-nos a la verdad con la ayuda de ta-

les discusiones críticas impersona-les (y objetivas), y de este modopodemos casi siempre mejorarnuestro entendimiento, incluso enaquellos casos en los que no llega-mos a un acuerdo.

Es extraordinario que esos tresprincipios sean epistemológicos yal mismo tiempo, sean tambiénprincipios éticos. Porque implican,entre otras cosas, tolerancia.

Y a continuación añade Popperunos principios por una nueva éti-ca profesional, que se basa en losdoce principios siguientes:

1. Nuestro conocimiento objeti-vo conjetural continúa superandocon diferencia lo que el individuopuede abarcar. Por consiguiente:no hay autoridades.

2. Es imposible evitar todos loserrores, e incluso todos aquellosque, en sí mismos, son inevitables.

3. Sigue siendo nuestro deberhacer todo lo posible para evitarerrores. Pero, precisamente paraevitarlos debemos ser conscientes,sobre todo, de la dificultad que es-to encierra y del hecho de que na-die logra evitarlos: ni siquiera elcientífico más creativo, guiado porla intuición.

4. Los errores pueden existirocultos al conocimiento de todos,incluso en nuestras teorías mejorcomprobadas; así, la tarea especí-fica del científico es buscar taleserrores.

5. Por lo tanto, tenemos quecambiar nuestra actitud hacianuestros errores.

6. El nuevo principio básico esque para evitar equivocarnos, de-bemos aprender de nuestros pro-pios errores. Intentar ocultar laexistencia de errores es el pecadomás grande que existe.

7. Tenemos que estar continua-mente al acecho para detectar erro-res, especialmente los propios, conla esperanza de ser los primeros enhacerlo. Una vez detectados, debe-mos estar seguros de recordarlos,examinarlos desde todos los pun-tos de vista para descubrir por quése cometió el error.

8. Es parte de nuestra tarea el te-ner una actitud autocrítica, francay honesta hacia nosotros mismos.

9. Puesto que debemos aprenderde nuestros errores, asimismo de-bemos aprender a aceptarlos, in-cluso con gratitud, cuando nos losseñalan los demás. Con esto noquiero decir que nuestros erroressean en general perdonables: nodeberíamos nunca bajar la guardia.

10. Necesitamos a los demás pa-ra descubrir y corregir nuestroserrores (de la misma manera enque los demás nos necesitan a no-sotros) y necesitamos a gente quese haya educado con diferentesideas, en un mundo cultural distin-to.

11. La auto-crítica es la mejorcrítica, pero la crítica de los demáses una necesidad.

12. La crítica racional y no per-sonal (u objetiva) debe ser siempreespecífica. Hay que guiarse por laidea de acercamiento a la verdadobjetiva. En este sentido, la críticatiene que ser impersonal; pero de-bería ser a la vez benévola.

Declaración de Madrid de la Asociación Mundial de Psiquiatría

La Asociación Mundial de Psi-quiatría, acaba de publicar unas re-comendaciones éticas bajo el nom-bre de Declaración de Madrid(World Psychiatric Association,1996), que sustituyen a las anterio-res conocidas como Declaraciónde Hawaii (World Psychiatric As-sociation, 1977, 1983). Esta últimasurgió en el contexto del abuso delas enfermedades mentales y de lapsiquiatría en regímenes totalita-rios, en especial en la antiguaUnión Soviética, en la que disiden-


aquellos a los que su enfermedad ylas reacciones que provocan, hanapartado.

Prof. JUAN J. LOPEZ-IBORCatedrático y Jefe

del Departamento de Psiquiatría.Hospital Universitario San Carlos.

Universidad Complutense de Madrid.Académico de la Real Academia

Nacional de Medicina

Nota

1 Por su propia naturaleza, su trabajo les lle-va al umbral del misterio humano. La profe-sión de psiquiatra nace de una sensibilidad alas muchas veces enmarañada actividad de lamente y el corazón humanos y de una apertu-ra a las preocupaciones últimas, los que dansentido a la vida de las personas. Estas sonáreas muy importantes para la Iglesia, y recla-man la necesidad urgente para establecer undiálogo entre ciencia y religión, para proyec-tar más luz sobre el misterio del hombre en suplenitud. (...) Sólo trascendiendo a sí mismosy viviendo una vida de entrega personal yapertura a la verdad y el amor se puede alcan-zar la plenitud y contribuir a la construcciónde una comunidad auténticamente humana.

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tes políticos y otros con ideologíaso una religiosidad confrontadascon el comunismo, eran diagnosti-cados de enfermedad mental e in-cluso confinados en estableci-mientos psiquiátricos. Este tipo deabuso casi ha desaparecido, pero laestigmatización de la enfermedadmental y la discriminación hacialos que la padecen, son generalesen todos los países, aún en los másavanzados. Los hay en las leyes ylas costumbres, en la actitud gene-ral y en las opiniones más acepta-das. No hay institución en la queno se produzcan. También es posi-ble encontrarla en la propia asis-tencia psiquiátrica.

La declaración de Madrid, partede un principio de igualdad en larelación humana, ya desde la rela-ción médico-enfermo. Dice el pá-rrafo más significativo:

El paciente debe ser aceptado enel proceso terapéutico como unigual por derecho propio. La rela-ción terapeuta-paciente debe ba-sarse en la confianza y en el respe-to mutuos, que es lo que permite alpaciente tomar decisiones libres einformadas. El deber de los psi-quiatras es proporcionar al pacien-te la información relevante y signi-ficativa para que pueda tomar de-cisiones racionales de acuerdo asus normas, valores o preferenciaspropios.

Sólo desde un principio así esposible combatir la estigmatiza-ción y discriminación, desde unarelación humana tan profunda yverdadera como se ha señaladomás arriba. A partir de ahí, es posi-ble considerar infinidad de situa-ciones particulares, en cuanto a losinternamientos involuntarios, lainvestigación y el tratamiento.

Si la psiquiatría y la neurocien-cia en general, no son capaces desuperar las barreras contra la en-fermedad mental, de encontrar lacomunicación y relación con losmás alienados de los alienados, debuscar la verdad con aquellos queestan dominados por una verdadautista, será posible la investiga-ción. Si no, la psiquiatría desapare-cerá como disciplina y como prác-tica y la neurociencia quedará a laderiva, al haber perdido el rumbode su misión, indagar en la profun-didad del ser humano, sus caracte-rísticas más específicas y devolveral mundo de los seres humanos a


El título de la Conferencia nosinvita a todos a meditar. ¿Quiénes el enfermo mental? ¿Qué ex-plicación podemos dar a sus com-portamientos?

He elegido como tema de miconversación “Familia y Socie-dad: Lugares de sufrimiento”, Esun tema que presentaría una con-siderable dificultad si no se refle-jara en una vivencia personal.

Para el enfermo mental y su fa-milia desaparece una frontera,una frontera que conducía a terri-torios de vida tranquila. Un tiem-po era fácil superarla y todos sabí-an cómo encontrarla. Luego lle-gan los tiempos terribles, llenosde miedo y el camino de la vida seconvierte en un laberinto sin sali-da. Se asiste al lento desmorona-miento de una cotidianeidad tran-quila. Se lucha bastante antes dedarse por vencidos.

Surgen reacciones muy dife-rentes, el enfermo parece gozarde ello, mientras la familia va per-diendo las fuerzas para intentaruna recuperación aunque fueseaproximativa. No hay dudas so-bre una realidad que nos imponeafrontar las situaciones lamenta-bles que derivan de ello, y cadavez se confía solamente en el pro-pio instinto. Se evita su presenciay contemporáneamente uno labusca; se temen las reacciones. Seviven momentos en los que no esclaro si se está alerta para realizarcuanto antes el encuentro o quizáspara evitarlo.

Es necesario reducir visible-mente los propios tiempos y lospropios espacios y resignarse a sufin inevitable.

Nos sentimos agotados, nosatenaza un deseo de fuga que es latentación de no estar presentes, de

liberarnos, de desaparecer.Quedamos implicados en senti-

mientos ambivalentes de odio yde amor.

Luego todo se recompone. Es-condemos la desesperación ofus-cando las sensaciones de falta desufrimiento que es pura falsedadexistencial.

El modo con el que los enfer-mos mentales están obligados avivir nos desconcierta. Nos turbael pensamiento de su suerte, por-que nuestros miedos son dema-siado parecidos a algunos de susdelirios. Se quisiera creer que elenfermo es peligroso, pero el in-quietante sentimiento que la so-ciedad prueba cuando se encuen-tra frente al disturbio mental de-muestra incluso demasiado clara-mente que, en la convicción másíntima, el peligro no proviene delenfermo, sino de la idea que po-damos ser o nos volvamos comoél.

La característica de nuestrotiempo está representada por lametamorfosis de la fisonomía delas enfermedades mentales, eseinsidioso acercamiento entre elhombre normal y el loco, hechocon pasos muy lentos, pero queno han logrado eliminar la atávicaactitud de miedo supersticioso, decuriosidad morbosa y de fuga an-te la locura.

No obstante las actuales tentati-vas de curar al enfermo mentaldentro de la comunidad en vez deexcluirlo, esos sentimientos de re-pulsión persisten incluso cuandose quiere darles una mano; aun-que el gesto está lleno de caridad,la cabeza sigue mirando a otro la-do.

La tranquilidad y la buena con-ciencia son sacudidas fuertemen-

te cuando caen los muros de sepa-ración tanto materiales como vir-tuales.

Los miedos arcaicos reaflorany el poder terrificador de la locuraresurge de un pasado lleno de ri-tos y de prácticas mágicas.

Poco a poco gana camino laconvicción no confesada e incon-fesable que los enfermos de men-te son diferentes, inútiles, emba-razosos y costosos.

Son considerados como una es-pecie rara que es más prudentecontemplar hasta que se convierteen motivo de vergüenza inclusopara sus familias.

Se habla sin ninguna reticenciade un hijo drogado, pero ¿quiénlogará hablar en términos claros ysin embarazo de un pariente contranstorno mental? La actitud ex-tremista e irracional de la familiafrente al internamiento y al trata-miento de un pariente suyo enfer-mo, el rechazo que opone y la in-sistencia con que lo pide como uncastigo que pueda rescatar la cul-pa, pone de relieve el enorme pe-so afectivo del cual está cargadala enfermedad mental.

El sentimiento de oprobio brotade la ignorancia y de la convic-ción muy difundida de que las al-teraciones mentales puedan trans-mitirse de una generación a otra.La sociedad se transforma en lu-gar de sufrimiento ya que los en-fermos de mente se vuelven unaminoría oprimida, sin medios dedefensa, la locura vive replegadaen la periferia incluso de parte dela asistencia médica.

El “loco” sin culpa e incapaz deresistir a la marea de recrimina-ciones de que es objeto y a la sos-pecha con que es tratado, se con-vierte en lo que la gente exige de

ANNA ROSA ANDRETTA

Familia y sociedad: lugares de dolor


él: una horrible mueca de la locu-ra.

Las consideraciones de la so-ciedad respecto a la persona sonel resultado de un complejo de re-laciones en el que el individuo vi-ve y goza de la estructura societa-ria de acuerdo con sus capacida-des para ser activo dentro de ella.La objeción más frecuente y másinmediata a este tipo de razona-miento se concentra alrededor delplanteamiento de los mitos de laproductividad y de la funcionali-dad.

De aquí surge la pregunta: elenfermo mental ¿puede adaptarsea vivir sin sufrimientos en un con-texto social que rechaza aceptarlocon todas sus limitaciones?

Si la respuesta es afirmativa, estambién utópica. Su capacidadproductiva, reducida o ausente, sele pega como una marca indelebleprivándolo de su respetabilidad.

Está destinado a una muerte so-cial.

Deseo cerrar mi intervencióncon la lectura de breves versos es-critos por un loco: “Cuando pien-

sas que todo se acaba, es vida;cuando te sientas oprimido, enfer-mo, marginado, es vida. Cuandote sientes solo, es vida, porquepertenecen a tí, a mí, a Dios her-mano mío”.

Concluir ahora es fácil. Retomoel tema de la Conferencia: “Aimagen y semejanza de Dios:¿siempre?” Yo respondo: ¡sí,siempre!

Dra. ANNA ROSA ANDRETTAPresidente Nacional DI.A.PSI.GRA.

(Defensa Enfermos Síquicos Graves)


Quiero agradecer al PontificioConsejo esta invitación para ha-blar de una enfermedad muy mis-teriosa. Se trata de una enferme-dad que afecta al pensamiento, alcomportamiento y al desarrollo delos niños – el síndrome del autis-mo. Es un fenómeno que se pre-senta aproximadamente en un re-cién nacido de cada dos mil.

El concepto de autismo infantilrepresenta un detallado diagnósti-co, del mismo género que el de ladiplegia por traumatismo obstétri-co o de la epilepsia. El autismo noes una entidad patológica simple.Actualmente existen pruebas de-terminantes de que el síndromedel comportamiento del autismorepresenta la expresión final (¿co-mún?) de factores etiológicos di-versos.

En 1943, el pedopsiquiatra LéoKanner, de la Universidad JohnsHopkins en los Estados Unidos,describió once casos en una revis-ta científica, presentando así a laliteratura médica mundial ese gru-po de niños que él bautizó “autis-tas” (Kanner 1943). Los rasgoscentrales de esos disturbios pare-cen ser una falta de reciprocidaden las relaciones sociales conotros seres humanos y una falta deconciencia del carácter único y“especial” de las otras personas.Antes del término de su primeraño, el niño autista típico evitamirar a los ojos. Mira por el rabi-llo del ojo y sólo brevemente. Nomuestra movimiento alguno deanticipación cuando se le va a co-ger y se resiste cuando se trata decogerlo en brazos, cuando se letiene o se le toca. Se pone rígidocuando se le aprieta entre los bra-zos o con otros gestos análogos.Los bebés autistas parecen a me-

nudo faltos de iniciativa; la curio-sidad interesada y el comporta-miento explorador observados enlos bebés normales, les faltan casisiempre del todo. El niño autistano va habitualmente hacia sus pa-dres, sus hermanos o hermanas o acualquier otro, en busca de ayudao de consuelo.

Cuando el niño va adelante enla edad, las anomalías de sus rela-ciones sociales se hacen cada vezmenos visibles inmediatamente,sobre todo si se observa al peque-ño en su ambiente familiar. La re-pugnancia a ser tocado o llevadodisminuye habitualmente con laedad, aun cuando los juegos rudosy violentos son a menudo preferi-dos a las caricias. Por desgracia,en la mayor parte de los casos, laincapacidad de jugar con otros ni-ños de la misma edad sigue inva-riable con el tiempo. En los niñosautistas, la incapacidad de reci-procidad y la tendencia a tratar alos seres humanos como si no fue-ran más que objetos, aparece cla-ramente. Esas señales importantespermiten hacer la distinción con elcomportamiento superficialmenteparecido, observado en pequeñosque sufren por carencia afectiva.

Existen otros síntomas paraayudar a diagnosticar al niño au-tista. A una edad habitualmentemuy precoz, el niño autista pre-senta presenta mayores problemasde comprensión de la mímica, delos gestos y de la palabra. Un niñoautista de cada dos – más o menos– es incapaz de adquirir un len-guaje hablado útil. Casi todosellos son retrasados mentales. En-tre aquellos que adquieren un len-guaje, todos presentan anomalíasmayores en el desarrollo de la pa-labra. Otro problema es que la

mayoría de esos niños exigen quese les siga en ciertas rutinas de unmodo rígido, patológico. Mues-tran a menudo un extraño apego adeterminados objetos, como pie-dras, rizos de cabello, alfileres,pedazos de juguetes de plástico opuntas de metal. Las manías en laalimentación son regla, más queexcepción. La autodestrucción (elniño que se golpea la cabeza, quese muerde el puño, que se da ma-notazos o se tira de los pelos, etc.)observada en muchos niños autis-tas, ha sido sugerida como coinci-dente con el retraso mental, cosaque en realidad es inexacta, yaque tal comportamiento se obser-va también en niños autistas nor-malmente inteligentes.

¿Por qué tales niños tienen esoscomportamientos extraños? Noconocemos el funcionamiento delcerebro lo bastante de cerca comopara estar completamente segurosdel punto en que residen esos pro-blemas en el cerebro, pero sabe-mos que estos niños tienen res-puestas sensoriales anormales.Ante todo, la experiencia clínicasugiere que las percepciones liga-das a los estímulos auditivos ytáctiles son más perturbadas enlos niños autistas que las percep-ciones de los estímulos visuales y,sobre todo, olfativos. Los niñosautistas desean a menudo sentir alas personas y a los objetos, pro-bablemente con el fin de identifi-carlos. En fin, queda bien estable-cido que algunos niños autistas,pero no todos, presentan “islotesde capacidades especiales”, espe-cialmente en los dominios de lamemoria profunda (por ejemplo,capacidades numéricas), de lamúsica, del arte y de las capacida-des espacio-visuales (facilidad en

MARY COLEMAN

El autismo


resolver los puzzles). Los llama-mos “autistas-sabios”.

Los estudios neuropatológicosdel cerebro no muestran anomalí-as de la configuración de las cir-cunvoluciones, ni de la mieliniza-ción, como tampoco señales degliosis (Bauman & Kemper 1994).Sin embargo, comparado con loscasos testigo, el cerebro autistamostraba una densidad celularacrecentada y una talla reducidade las células del complejo del hi-pocampo, del cortex entorhinal, delos núcleos de la amígdala, del tu-bérculo mamilary de los núcleosnitrogenados que penetran en elhipocampo. Además, se observauna pérdida de células de Purkinjeen el neocerebelo. Los núcleosemboliformes, globulosos y de labóveda del 4° ventrículo muestrantambién neuronas pequeñas y ennúmero reducido. También exis-ten lesiones del pro-encéfalo enlas zonas asociadas a la memoria.Los estudios de imágenes tiendena confirmar los estudios neuropa-tológicos. En resumen, en la ana-tomía del cerebro hay variacionessutiles, pero probablemente signi-ficativas.

¿Qué debe hacerse para ayudara estos pequeños que viven en unmundo de fuertes ruidos y de in-formaciones desviantes en torno aellos? Hay dos sectores importan-tes en los que podemos ayudarlosa provocar una mejora significati-va en su vida futura. Un sector esel de las técnicas de la educaciónespecial que deben ser disponiblespara todos los niños que sufren elautismo; el otro es el de la evalua-ción médica, que a veces puedeser seguida por terapia médicaque invierta o mejore los sínto-mas. En cuanto a estas dos solu-ciones, cuanto antes comience laterapia, mejores serán los resulta-dos. Por esta razón, las técnicas dedesarrollo para la identificaciónmás rápida de los niños víctimasde autismo alcanza ahora una altaprioridad para los investigadoresen ese terreno.

Las técnicas de educación espe-cial difieren de un país a otro, pe-ro todos los programas tienen encomún que el niño debe recibiruna enseñanza individualizadafundada en la constelación parti-cular de los síntomas de cada ni-ño. Muchos pequeños autistas que

debe extenderse a todos los paísesdel mundo.

La segunda forma evitable deautismo es la fenilcetonuria o au-tismo P.C.U. en abreviatura. LaP.C.U. es una enfermedad meta-bólica que puede ser descubiertamediante exámenes en todos losrecién nacidos. En casi todosellos, en numerosos países, se to-ma un poco de sangre del talón yse somete dicha sangre a un análi-sis especial. Hoy, los niños quepadecen la P.C.U. pueden seridentificados desde su primera se-mana de vida. Se les da entoncesuna leche en polvo de fórmula es-pecial para niños, que impide a lavez el retraso mental – que deotro modo sería inevitable – y elcomportamiento autista. Los ni-ños deben seguir tomando ese ali-mento especial, que no contieneaminoácidos ni fenilalanina, du-rante toda su infancia. Vale la pe-na seguir ese tratamiento, porquelos niños llegarán a ser adultosnormales en lugar de convertirseen individuos atrasados y autistasprofundamente disminuídos.

Puede ser que pronto contemoscon otras formas evitables. Haynumerosas formas de enfermeda-des metabólicas para las que lasterapéuticas de investigación es-tán siendo estudiadas intensamen-te. Si esas indagaciones llevan auna terapéutica médica estableque destruye los síntomas, es po-sible que los análisis para esas en-fermedades adicionales se ajustena los tests de rutina de los reciénnacidos.

Una de esas enfermedades es elautismo de purinas. Se diagnosti-ca el autismo de purinas cuandose encuentra que un niño autistatiene demasiado ácido úrico en suorina. Las purinas son muy im-portantes en el funcionamientodel cerebro – son implicadas en laneurotransmisión, en el tratamien-to de los informes sobre el DNA,la producción de energía y la an-tioxidación. Tres estudios han de-mostrado que muchos niños quesufren autismo excretan demasia-do ácido úrico. Las cifras en Italiamuestran que el 26% de los niñosautistas excretan demasiado ácidoúrico; en Francia, el 28% y en losEstados Unidos el 22%. Hastaahora se ha encontrado que dosencimas del paso de las purinas

comienzan con buenos programaseducativos antes de la edad de tresaños y que empiezan a hablar, ha-cen suficientes progresos para serintegrados en la vida escolar nor-mal a los seis años de edad. Es im-posible exagerar la importancia deuna educación individualizada abuena hora como tratamiento paralos niños autistas. Hoy, para lamayor parte de esos niños, la edu-cación es la más grande esperan-za.

La segunda manera de ayudar alos niños autistas es descubrirexactamente la causa que lleva aljoven cerebro de cada niño a ex-presar síntomas tan extravagantes.Es necesario que se haga una va-loración médica detallada, porquehay en tales casos muchas y dife-rentes enfermedades subyacentes.Todas esas enfermedades dañan elcerebro y se reencuentran en unavía común final a la que llamamos“autismo”. Efectivamente, el au-tismo es el síndrome de muchasetiologías (Gillberg & Coleman1992 – inglés –; Coleman & Gill-berg 1985 – japonés –; Coleman& Gillberg 1986 – francés; Cole-man & Gillberg 1989 – español;Gillberg & Coleman, en prensa –italiano).

Hay tantas causas diferentesque las agruparemos en las si-guientes categorías:

1. Enfermedades infecciosas2. Enfermedades metabólicas3. Desórdenes cromosómicos4. Lesiones estructurales del

sistema nervioso central5. Handicaps de los sentidos –

ceguera y sordera6. Síndrome doble (autismo

más otro síndrome en el mismoniño)

7. IdiopatíaNaturalmente, para cada sín-

drome considerado, el mejor en-foque posible es el de frenarlo in-mediatamente. Dos formas de au-tismo pueden ser actualmente to-talmente impedidas.

La primera es el sarampión au-tista, causado cuando la madreencinta enferma de sarampión alcomienzo del segundo trimestrede embarazo. Si todas las jóvenesen una sociedad son vacunadascontra el sarampión antes de lle-gar a la pubertad, esa forma de au-tismo desaparecerá. Tal es lo quesucede en muchos países y lo que


(adenilsuccinato liasis y PRPPsintetatis) eran anormales en losniños autistas y la investigacióncorriente muestra encimas demás. Ya que estos niños autistassuperproducen en vez de subpro-ducir encimas, es verosímil queun tratamiento para el autismo depurinas pueda ser encontrado ybien pronto.

Una forma rara del autismo esconocida con el nombre de autis-mo de hiperlactatemia. El errorestá aquí en el efecto que causa enel cerebro el paso de azúcares.Los tratamientos en curso de in-vestigación comprenden el régi-men ketogénico y la vitamina B1(la tiamina).

Otra enfermedad que causa elautismo, identificada reciente-mente, es la enfermedad maníaco-depresiva infantil, que es la enfer-medad maníaco-depresiva de lospadres que se expresa en el niñoen temprana edad. El tratamientoestudiado es el litio, un tratamien-to clásico utilizado en la enferme-dad maníaco-depresiva de losadultos.

Algunos niños autistas tienenmanías de alimentación que lle-van a regímenes alimenticios muypobres y cuyo resultado común esque tienen cantidades insuficien-tes de calcio en el cerebro. Esosbajos niveles de calcio, medidosen sus orinas, pueden ir asociadosa una falta de desarrollo del len-guaje y/o la automutilación de losojos, Es algo fácil de averiguar yde rectificar mediante suplemen-tos alimenticios de calcio en el ni-ño autista. Esto nos lleva a una ob-servación muy importante: si unindividuo autista se mutila, hayque hacerle siempre una evalua-ción biológica.

La epilepsia es a menudo unproblema para los niños con au-tismo: en efecto, éstos tienen ma-yores posibilidades de sufrir laepilepsia que los niños retrasados.Según investigaciones recientes,si el pequeño tiene un centro EEGpara los espasmos infantiles delos dos lados de su cerebro, eseniño tiene mayores probabilida-des de desenvolver en adelantesíntomas autistas. La epilepsiadebe siempre ser tratada agresiva-mente y suprimida en cada indivi-duo autista; a veces los síntomasde comportamiento mejoran tam-

niños en los que, después de losexámenes más extensos, no se hapodido descubrir la etiología delautismo: esos niños son llamadosautistas “idiopáticos”, que es elmodo con el que los doctoresquieren decir: “simplemente, nosabemos nada”.

Para terminar, quiero llamar laatención sobre el sufrimiento delos padres de niños autistas. Talesniños padecen un tipo de handicapque muchas veces no les permitemostrar afecto alguno a sus aten-tos padres. Por contraste con losniños que padecen la enfermedadde Down, por ejemplo, que a me-nudo aman a sus padres, algunosniños autistas sienten de hechopena cuando la madre los mira olos envuelve en sus brazos. Losniños que padecen una forma se-vera de autismo emplean la manode su madre como el objeto paragirar la manilla de una puerta, másque para ceñirse a ella como unapersona. En nuestra tarea paraayudar al niño autista, debemosincluir nuestro apoyo a sus padresvalerosos. Muchas gracias.

MARY COLEMAN, M.D.Profesora Emérita

Georgetown University School of Medicine,

Washington, D.C. Estados Unidos

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bién con un tratamiento de medi-camentos. Algunas clases de en-fermedades subyacentes van másprobablemente asociadas con laepilepsia en los niños autistas –son la esclerosis tuberosa y laneurofibromatosis, que puedenser diagnosticadas por los estu-dios basados en las imágenes ce-rebrales; el P.C.U y el autismo depurinas que pueden ser diagnosti-cados por estudios de la sangre yde la orina; el síndrome de fragili-dad del cromosoma X, que puedeser diagnosticado por los estudioscromosomáticos; y el síndromede Rett – una forma de autismoencontrada sólo en las niñas quepuede ser diagnosticada por la ob-servación clínica.

Esta discusión de la epilepsianos recuerda que muchos otros ni-ños con diferentes síndromes tie-nen rasgos autistas. Efectivamen-te, hay dos síndromes – el autismomás otro síndrome. He aquí algu-nos ejemplos de esos síndromesdobles:

1. Síndrome de deLange2. Síndrome de alcoholismo fe-

tal3. Hipomelanosis de Ito4. Síndrome de secuelas de es-

pasmo infantil5. Síndrome de Joubert6. Síndrome de Lyan-Fryan7. Síndrome de Moebius8. Neurofibromatosis (o enfer-

medad de von Recklinghausen)9. Síndrome de Rett10. Esclerosis tuberosa11. Síndrome de WilliamsComo ya se ha constatado an-

tes, algunos de los pacientes sehacen autistas a consecuencia deinfecciones, sea en el útero, sea enla primera infancia – el saram-pión, el CMV y el virus del her-pes, son los mejor conocidos porel momento. Las infecciones bac-téricas, como la meningitis de he-mofilia gripal, han llevado tam-bién al desarrollo del autismo. Ycomo si una tragedia no fuera su-ficiente, los niños ciegos o sordoscorren mayor peligro de tener ca-racterísticas autísticas. Una causade esta tragedia tiene lugar cuan-do las madres han estado expues-tas a sustancias tóxicas durante elembarazo. La benzodiacepina, elexceso de alcohol y la talidomidahan sido acusados en algunos ca-sos de autismo. Por último, hay


Premisa terminológica

El término retrasado mental,propio de la nosografía norteame-ricana, adquiere a menudo carac-terísticas negativas y puede resul-tar ofensivo en otras culturas co-mo, por ejemplo, en la británica.La terminología preferida para in-dicar estos problemas varía de na-ción a nación. Retraso mental,deshabilidades intelectivas, inha-bilidad de aprendizaje, inhabilidaddel desarrollo, handicap mental,son términos que pueden indicarla misma cosa o cosas profunda-mente diversas, con evidente con-fusión en comunicar con precisiónlos resultados de las diferentes es-trategias de intervención.

Sería oportuna la elección deuna terminología que asumiera pa-ra todos el mismo significado yque solicitara una visión positivade las personas deshábiles. A par-tir de una encuesta limitada a lospaíses de lengua inglesa (Fer-nald,1995), parecería que puedahallarse un cierto acuerdo acercadel término “deshabilidad intelec-tiva”, percibido como comprensi-ble, suficientemente claro y noofensivo. En esta intervención míausaré a menudo el término desha-bilidad intelectiva, alternándolocon el de retraso mental, este últi-mo sin propósito alguno de carac-terística negativa.

Introducción

Aunque el fenómeno se repitesin aparente esfuerzo durante elperíodo del crecimiento, con todono deja de sorprendernos por sucarácter milagroso: nada hay másextraordinario que observar el

progresivo desarrollo intelectivodel niño, hasta abrirse a las carac-terísticas de la inteligencia racio-nal del adulto, a lo que Piaget lla-ma la fase del pensamiento opera-tivo-formal.

Este proceso es en gran parte larealización de un proyecto ya es-crito, más grande que nosotros,sobre el que sólo marginalmentepodemos influir. Nuestra influen-cia consigue hacerse más visiblesolamente cuando actúa interfi-riendo de modo negativo.

Pero este delicado proceso pue-de, a veces, interrumpirse. Enton-ces vemos que el niño crece física-mente hasta convertirse en unhombre, mientras su comporta-miento y su inteligencia siguenanclados en una edad todavía in-fantil. Nos damos cuenta de tenerante nosotros un extraño individuocuya edad cronológica no corres-ponde a la edad mental. El procesose ha detenido, o prosigue conexasperante lentitud, el proyecto-hombre ha quedado incompleto,inacabado. Entoces somos cons-cientes de hallarnos frente a un su-jeto con retraso mental. Más alláde las impropias característicasnegativas, el término indica unfuncionamiento intelectivo gene-ral significativamente por debajode la media, surgido antes de los18 años de edad y asociado a sus-tanciales limitaciones en la capa-cidad de adaptarse a las demandasdel ambiente.

Las causas del retraso mental

Las causas que pueden llevar aesta detención de desarrollo sonmúltiples. En cierto sentido, el re-traso mental puede ser visto como

una especie de resultado final co-mún para muchísimas condicionespatológicas que atacan el sistemanervioso central antes del naci-miento o en los primeros años devida extrauterina.

Entre las causas de orden bioló-gico se dan las alteraciones cro-mosómicas, entre las cuales la tri-somía del cromosoma 21 o síndro-me de Down y el Síndrome de laX frágil (que juntos representanlas dos causas más frecuentes deRM sobre base genética), las otrasformas ligadas a genes cambianteslocalizados en el cromosoma X yotras condiciones menos represen-tadas en la población, como el sín-drome de Prader-Willi y el Síndro-me de Angelman (debidos a pérdi-da del cromosoma 15, respectiva-mente derivación paterna o mater-na), hay además muchas alteracio-nes congénitas del metabolismo,heredadas sobre todo con modali-dades de transmisión autosómico-recesiva (como la oligofrenia fe-nilpirúvica, la enfermedad de Tay-Sachs, o la enfermedad de Nie-mann-Pick), pero también ligadasal cromosoma X (como la esfingo-lipiedosis de la enfermedad deFabry, la mucopolisacaridosis dela enfermedad de Hunter, la adre-noleucodistrofia); obviamente, lasenfermedades por alteración delmetabolismo no determinan ence-falopatías fijas, en las que el retra-so mental representa una secuelapermanente, sino encefalopatíasprogresivas, en las que el defectointelectivo se agrava con el pasarde los años. Hay formas heredadassegún modalidades de transmisiónautosómica dominante de expresi-vidad variable (como la EsclerosisTuberosa y la neurofibromatosis);hay alteraciones del desarrollo

GIAN LUIGI GIGLI

El Proyecto inacabado Problemas éticos y estrategias de intervenciónen el retraso mental


embrionario o fetal ligadas a in-fecciones maternas (como la toxo-plasmosis, el sarampión o el her-pes simple), a tóxicos exógenos(alcohol, fármacos, sustancias quecontaminan el ambiente), a hipo-xia pre- o peri-natal, a desnutri-ción o traumas durante la gravi-dez. Los peligros para el desarro-llo intelectivo del niño persistendespués del nacimiento. De hecho,traumas, infecciones, desnutri-ción, envenenamientos, efectostóxicos de los fármacos, puedenproducir efectos devastadorestambién durante la infancia, aun-que generalmente dañan el cere-bro de modo menos grave que losfactores que interfieren con el de-sarrollo embrionario.

Además de las causas de tipobiológico, también factores de or-den psicosocial pueden conduciral retraso mental. La falta de ade-cuados estímulos en las primerasrelaciones con la madre (sobre to-do si la madre está ausente o es in-capaz o negativa), la falta de estí-mulos sociales, la pobreza de losestímulos lingüísticos, la debili-dad sensorial (aun por una ceguerao sordera de base orgánica), sontodos ellos factores capaces decontribuir a la aparición de un re-traso mental. En fin, el RM puedeproducirse también a consecuen-cia de graves desórdenes menta-les, capaces de interferir en el de-sarrollo de las funciones cognosci-tivas.

A pesar del importante desarro-llo de los conocimientos sobre elretraso mental, debido al progresode la investigación científica, in-cluso en los Centros más califica-dos un buen porcentaje de sujetos(por lo menos el 30%), escapa alesfuerzo de llegar a un diagnósticoetiológico.

Aunque las causas del retrasomental, su patogénesis y sintoma-tología con que se expresa puedenser diferentes en cada caso, existeun elemento común a los RM yconsiente su diagnosis. La valora-ción del funcionamiento intelecti-vo general, efectuada calculandoel QI, muestra efectivamente nive-les de prestaciones deficitarios entodos los sujetos con RM. El QI esdeterminado utilizando escalas devaloración que exploran la inteli-gencia en términos generales. En-tre las más usadas están la WISC,

la StanfordBinet, la Kaufman). Ensu aplicación hay que tener encuenta cierto margen de error,siempre posible, mientras que re-sultan inaplicables en los casosmás graves.

El otro criterio de valoraciónutilizado para la diagnosis del RMes el de la adaptación funcional.Son precisamente los problemasde adaptación a las demandas delambiente los primeros en hacersospechar la posibilidad de un re-traso mental. Los padres se dancuenta de que su hijo no está encondiciones de vivir a los nivelesde autonomía esperados a su edad.A sus observaciones se añaden engeneral las de los médicos y de loseducadores, además de los datosproporcionados por la aplicaciónde oportunas escalas de valora-ción. En el caso de que más obser-vadores independientes y más es-calas de valoración de amplio es-pectro concuerden en observarproblemas de adaptación funcio-nal, es muy probable que verdade-ramente nos encontremos frente auna condición de retraso mental.Pero es necesario tener siempre encuenta que otros factores puedenartificiosamente agravar o reducirla observación de problemas deadaptación. Por ejemplo, la pre-sencia de handicaps físicos o dis-turbios mentales asociados o laproveniencia de un ambiente cul-turalmente subdesarrollado, pue-den empeorar la valoración de laadaptación funcional de un niño.Por el contrario, cuando un niñoha sido institucionalizado, puedenasumir características positivas in-cluso comportamientos de pasivi-dad y dependencia que en otrocontexto hubieran sido juzgadosde mala adaptación. Implícito enel discurso sobre la adaptaciónfuncional, está el concepto de unareversibilidad del diagnóstico.Efectivamente, si la adaptaciónmejora, el mismo sujeto puede nosatisfacer más los criterios diag-nósticos que definen el RM.

Como ha sido oportunamentesugerido por la American Asso-ciation on Mental Retardation(1992), la adaptación debe ser va-lorada en el contexto ambiental tí-pico del niño y de sus coetáneosde parecido contexto lingüístico ycultural, es decir, en la escuela, encasa, en el barrio.

La valoración de la inteligenciacon el instrumento del QI se pres-ta a una serie de dificultades. Dehecho, la puntuación del QI no es-tá en condiciones de describir ade-cuadamente las habilidades de unsujeto, en el caso de que las pun-tuaciones obtenidas en las diferen-tes pruebas sean muy diversas en-tre sí o cuando haya una una fuer-te discrepancia entre los puntosobtenidos en las pruebas orales yen las de performance.

Además de esto, se dan críticasde orden conceptual sobre la valo-ración numérica del QI, que debetener debidamente en cuenta losaspectos lingüísticos, los eventua-les deficit neurosensoriales, elbackground sociocultural.

Aun con todos los límites que sedan en tal tipo de enfoque, límitesen los que aquí no hemos de en-trar, la definición del QI consientereagrupar los sujetos según el ni-vel de gravedad. De hecho, sobrela base del QI los sujetos son di-versificados en RM leves, mode-rados, graves o gravísimos. Loscuatro grupos son muy diversosentre sí en cuanto a importancianumérica y corresponden operati-vamente a niveles de funciona-miento muy diferentes aunque,como es evidente, las distincionestienden a matizarse cuando el QIdel sujeto se coloca en el límite en-tre una clase y otra.

La gran mayoría de los RM (ca-si el 85%) pertenece afortunada-mente a la categoría de los leves,correspondiente a QI entre 50-55y 70. Precisamente porque susproblemas no son de gran relieve,a menudo estos niños no son iden-tificados como retardados hastaque no alcanzan la edad escolar,pues son capaces de adquirir sufi-cientes niveles de comunicación yde socialización. Con razón sondefinidos como educables, ya quepueden llegar a adquirir lo que co-rresponde a un alumno de quintaclase elemental, aunque con añosde retraso. Generalmente, sobretodo si el ambiente está en condi-ciones de ofrecer alguna forma desupervisión y soporte en los mo-mentos difíciles, esos sujetos con-siguen ocuparse en trabajos so-cialmente útiles y capaces de ga-rantizarles cierto sostén económi-co y vida independiente.

El grupo de nivel de gravedad


moderada, correspondiente a pun-tuaciones de QI entre 30-40 y 50-55, comprende cerca del 10% delos retrasados mentales. Aunquedifícilmente progresen más alládel nivel de la segunda clase ele-mental, pueden proveer a sí mis-mos con un mínimo de supervi-sión, pueden moverse indepen-dientemente en el interior de espa-cios familiares, como una aldea oun pequeño barrio, pueden dedi-carse a trabajos genéricos, aunqueen ambientes protegidos en losque no se requiera un particularrespeto de las convenciones socia-les.

Al grupo de graves pertenecenalrededor del 3-4% de los RM. Só-lo con mucho retraso adquierencapacidad de comunicación oral yautonomía en el cuidado de laspropias necesidades elementales.Aunque no están en condicionesde adquirir una instrucción de cur-sos de estudio, pueden aprenderlos elementos más simples del cál-culo, el alfabeto y la lectura ges-tual de algunas palabras clave. Apesar de sus límites, pueden lograrla ejecución de tareas simples y re-petitivas en ambientes de ocupa-ción muy vigilados. Igualmentepueden ser integrados en una vidade comunidad, dentro de la familiao en grupos protegidos, siempreque no estén afectados por otrasgraves formas de deshabilidad.

La mayor parte de los retrasadosgravísimos (aproximadamente el1-2% del total), sufren graves de-ficit neurológicos que, al mismotiempo que la inteligencia com-prometen la movilidad o las capa-cidades neurosensoriales. Necesi-tan ambientes de vida específica-mente preparados para su asisten-cia y se valen sobre todo de tera-pias individualizadas, las únicasque pueden hacerles cumplir pro-gresos en el aspecto motor o de lacomunicación.

Desinterés de la psiquiatría

Durante mucho tiempo la psi-quiatría ha sentido escaso interéspor la deshabilidad intelectiva. Ladificultad de enfoque estaba preci-samente en considerar a la inteli-gencia como pre-requisito de lahumanidad. Más específicamentela psiquiatría utiliza un concepto

de mente que atribuye a la inteli-gencia el papel de guía en el pro-ceso decisional, en el comporta-miento, en la misma evolución delYo, y funda gran parte de sus ca-pacidades de intervención en lapsicoterapia individual, para lacual son necesarias capacidadesde verbalización y de introspec-ción.

Quizá por las mismas razones,hasta no muchos años atrás no sereconocía el carácter de morbopsiquiátrico en los sujetos afecta-dos por deshabilidad intelectiva.Costaba no poco reconocer en losRM los síntomas de enfermedadespsiquiátricas clásicas como, porejemplo, la depresión o los distur-bios de tipo obsesivo-compulsivo,y admitir que las personas condeshabilidad intelectiva tuvieranderecho a recibir curas específicaspara estas enfermedades, comocualquier otro paciente psiquiátri-co. Sólo recientemente la atenciónde los investigadores se ha con-centrado sobre indagaciones enca-minadas a concretar como los pro-blemas psicopatológicos pudieranser diagnosticados y tratados en laespecífica condición de la desha-bilidad intelectiva y cuales eranlos factores biológicos, psicológi-cos y sociales responsables de loespecífico de la psicopatología delos deshábiles intelectivos. Conotras palabras, los psiquiatras hanempezado a interesarse por el pro-blema del carácter morboso psi-quiátrico entre los sujetos conRM.

Lo co-morboso psiquiátrico

El índice de prevalencia de dis-turbios psiquiátricos asociados ala deshabilidad intelectiva varíaconsiderablemente en los artículossobre el tema, colocándose entreel 10 y el 65%. Naturalmente, esaamplia variabilidad atestigua sóloproblemas de definición, de los di-versos criterios de selección y deindividualización, de la diferenterepresentación de los problemas aconsecuencia de los diversos crite-rios para la acogida en las variasinstituciones y en los programasde rehabilitación. Depende ade-más del uso de instrumentos diag-nósticos de diversa sensibilidad.

Aunque quede claro que losdeshábiles intelectivos son másvulnerables a los disturbios psi-quiátricos con respecto a los no re-trasados, sin embargo es igual-mente evidente que tales distur-bios siguen siendo difíciles dediagnosticar. Los criterios para eldiagnóstico de las enfermedadespsiquiátricas en los RM son difíci-les de establecer y los previstospor los comunes manuales de cla-sificación son difícilmente aplica-bles. Un problema del todo abiertoes el referente a la tipología de losservicios que haya que ofrecer alos deshábiles mentales con enfer-medades psiquiátricas asociadas.

Una alusión particular merecenlos comportamientos problemáti-cos, manifestaciones a la vez fre-cuentes y persistentes en los RM yque resultan fuertemente disturba-dores para el ambiente en que vi-ven los sujetos. Antagonismo, fal-ta de colaboración, agresividad,autolesionismo, hiperactividad,son comportamientos que puedenser tomados como un desafío a lafamilia, a la escuela o al institutode acogida. Además de las lesio-nes para el individuo afectado opara otros y del consiguiente ries-go de ulterior deshabilidad, loscomportamientos problemáticosaumentan notablemente el peso dela asistencia que grava sobre lasfamilias, aumentando el riesgo dedisgregación del núcleo familiar,reducen la posibilidad de integra-ción escolar, recreativa o laboral,favorecen el recurso a la institu-cionalización, aumentando porello el coste económico para la so-ciedad.


Se han propuesto numerosas te-orías para explicar el elevado índi-ce de comportamientos problemá-ticos entre los RM (Matson y Se-vin,1994). La mayor parte de lashipótesis se fundan en las teoríasdel aprendizaje. Efectivamente, enmuchos casos puede reconocerseun origen funcional de los com-portamientos de desafío. Es decirque la reacción del ambiente pro-duce un refuerzo del síntoma, con-tribuyendo a mantener el compor-tamiento patológico. Por ejemplo,el RM puede aprender que cum-pliendo determinados comporta-mientos puede recibir algunos ti-pos de atención o puede evitar de-terminadas situaciones que el am-biente le pide pero que a él no legustan. Otras veces son las conse-cuencias sensoriales o neuroquí-micas producidas por el comporta-miento de desafío las que puedencausar el refuerzo automático delos comportamientos patológicos.El hecho de que estos sean másfrecuentes en los sujetos con alte-raciones neuropatológicas docu-mentables y los resultados de lainvestigación farmacológica (delos que hablaremos más adelante)aportan un fuerte sostén a la tesisde un fundamento biológico de es-tos disturbios. Más aún, algunosautores consideran muy probableque, con el paso del tiempo, mu-chos de los comportamientos pro-blemáticos acabarán revelándosede naturaleza orgánica (Reid,1994). También es verosímil queel aspecto comportamental y elbiológico puedan integrarse mu-tuamente y pedir, en fase de trata-miento, un doble tipo de interven-ción.

La visión negativa del RM

Hasta aquí he tratado de presen-tar los problemas clínicos queplantea el sujeto con deshabilidadintelectiva. Sabido es que la asis-tencia a los sujetos con RM supo-ne una pesada carga para la fami-lia, la escuela, las instituciones dehospitalización y para toda la so-ciedad. Es una carga no sólo denaturaleza económica, sino tam-bién de tiempo, de dedicación, dehumillaciones, de malestar psico-lógico. de problemas de relación.

El empeño y las energías que fa-

milia,instituciones y sociedad sa-brán dedicar a los RM dependeráde la concepción del hombre queinspire sus acciones y en particulardel valor que se atribuya al hom-bre afectado por deshabilidad inte-lectiva.

En la sociedad occidental, in-dustrial y postindustrial, fundadaen la producción y el mercado, elvalor del hombre acaba a menudopor identificarse con la función so-cial que cumple, es valorado nopor lo que es, sino por lo que hace.En tal sistema de referencia, el va-lor y la dignidad del hombre ya noconstituyen algo absoluto, sinoque padecen graves condiciona-mientos, sobre todo de orden eco-nómico. El RM acaba entoncespor ser visto como un peso inútil,de costos altísimos, y se llega alimperativo de hacer todo lo posi-ble para que nuevos casos no de-ban pesar sobre el cuerpo social.

Hay también otras orientacionesculturales que condicionan negati-vamente la posibilidad de atencióny de disponibilidad para con losRM. Los modelos propuestos a losjóvenes de la sociedad del bienes-tar son los del éxito y de la satis-facción inmediata. Cualquier tipode sacrificio resulta difícilmentecomprensible y aceptable. Asípues, menos aún puede ser acepta-do el deshábil intelectivo que consu nacimiento propone a la familiaun sacrificio de larga duración,que habrá que abordar en la totalgratuidad, sin ventaja aparente al-guna. Este sacrificio se pide en ge-

neral a familias que ya están mina-das en su solidez, para las que elnacimiento de un hijo RM puedeconvertirse en factor de desinte-gración. Una familia, además, a laque no anima la organización eco-nómica de la sociedad a acoger lavida que nace, aun cuando seanormal.

En fin, más aún que para otrostipos de deshabilidad, un niñoafectado de RM hiere las especta-tivas de la familia en la que nace,hiere la autoimagen de los padres.Obliga a la familia y a toda la so-ciedad a interrogarse sobre la fra-gilidad de nuestra existencia, so-bre lo que habría podido suceder acada uno de nuestros hijos y quesólo por pura gracia no nos ha caí-do en suerte. Una sociedad queprefiere suprimir del propio hori-zonte visible el sufrimiento y lamuerte, aun siendo racionalmenteconsciente de que ambos acabantocándonos a todos, prefiere aúnmás esconder el problema del RMdentro de las instituciones de aco-gida, o eliminarlo de raíz, negán-dole el derecho a la existencia.

Tal mentalidad ha corrompido elsignificado mismo de las palabras;hasta en el ámbito médico y en lainvestigación científica. Así pre-vención del RM ha acabado porsignificar, en el lenguaje corriente,capacidad de identificar el proble-ma durante la vida prenatal y re-solverlo con el recurso al aborto.

Para justificar, por lo menos enlos resultados, la selección euge-nética, en importantes revistas deepidemiología se ha llegado a so-breponer en un gráfico las curvasdel índice de abortividad y las dela mortandad infantil y de la mor-tandad materna ligada al parto. Elautor del artículo (Puffer,1993) re-lacionaba la disminución de lamortandad infantil y materna conel paralelo aumento del índice deabortos producido en los USAdespués de la sentencia del Tribu-nal Supremo que en 1974 había le-galizado el aborto. El artículo esun claro ejemplo de uso ideológi-co de la información científica. Dehecho, del mismo gráfico aparecíaclaro cómo la disminución de lamortandad infantil y materna ha-bía comenzado antes de la legali-zación del aborto y había conti-nuado después que el número deabortos legales había llegado al


ápice en torno al 1980. Además nose tenía en cuenta la posibilidad deque la disminución de índices demortandad había podido ser deter-minada por la mejora de la calidadde la asistencia obstétrica y neona-tológica.

Problemas éticos en el screening de masa

Para algunas causas de deshabi-lidad intelectiva hoy son disponi-bles métodos de screening queconsienten, con márgenes de dudavariables de una a otra enferme-dad, identificar a los portadoressanos de la alteración genética. Enlos casos de transmisión autosó-mica recesiva, la diagnosis de losportadores sanos puede ser positi-vamente utilizada para el counse-lling prematrimonial y preconcep-tivo. En cambio, en los casos enlos que la transmisión de la enfer-medad es ligada al cromosoma X,el screening de las madres porta-doras sanas del trazo genético esutilizado para decidir la efectua-ción de la amniocentesis. Si éstaconfirma la diagnosis de enferme-dad en el feto, no existiendo hoyposibilidad de terapia en útero, lafutura madre queda cogida en uncircuito perverso que lleva casiinevitablemente al aborto.

El síndrome de X frágil tieneuna frecuencia de casi 1/1200hombres y 1/2500 mujeres y es lacausa más común de deshabilidadintelectiva sobre base hereditaria.Recientemente se ha dispuestopara el diagnóstico un test anti-cuerpos de rápida ejecución (Wi-llemsen et al., 1995). Su aplica-ción ha sido recomendada para fu-turos screening de masa, suscitan-do graves interrogantes. El resul-tado casi ineluctable del diagnós-tico sería el aborto, aun en presen-cia de una dificultad en predecir lagravedad de la enfermedad en losfetos de sexo femenino afectadospor la alteración cromosómica.De hecho son posibles condicio-nes fenotípicas de menor relieveclínico. Además se ha calculadoque si el screening se hiciera aamplia escala, sería imposibleasegurar a todas las mujeres inte-resadas el soporte del counsellinggenético necesario y se determi-narían condiciones de ansia y de

preocupación a las que nadie po-dría dar respuesta.

También para el Síndrome deDown existen hoy métodos descreening que, con gravidez ya enacto, consienten sospechar eldiagnóstico, con consiguiente re-curso a la amniocentesis y al abor-to. Uno de estos métodos prevé,por ejemplo, 3 test biológicos (al-fafetoproteína, gónadotropina co-riónica y estriol no conyugado) yparece ser particularmente atendi-ble. También en el uso a ampliaescala de este método de scree-ning se han entrevisto consecuen-cias paradójicas. Fletcher y col.han calculado que la oferta delscreening serológico a todas lasmujeres de una ciudad de mediomillón de habitantes llevaría alnacimiento de un solo niño Downmenos, con respecto a un scree-ning limitado sólo a las mujeresde edad superior a los 30 años.Llegar a este resultado supondría,además de la muerte por abortodel niño diagnosticado comoDown, el coste económico de4500 test inútiles, la angustia de200 resultados falsos positivos, lamolestia de otras tantas amnio-centesis dispuestas y el del perso-nal dedicado al counselling (cal-culado, sólo este último, en90.000 esterlinas).

Está claro que también acercadel destino de los recursos son ne-cesarias opciones en sintonía conel valor del hombre que se piensaproponer. Quizá con adecuadosostén económico se hubiera per-

mitido al niño Down ser aceptadoy a 1-2- niños normales no ser re-chazados por error y el coste eco-nómico no habría sido mayor.

Una perspectiva más humana

La Declaración de los derechosdel deshábil mental, proclamadapor la ONU el 20.12.1971 afirmaque “el deshábil mental debe gozaren toda la medida posible de losmismos derechos que los demásseres humanos”. Entre tales dere-chos se incluyen, sin duda alguna,el derecho a la vida, el derecho aser reconocido como persona y sertratado como individuo antes quecomo categoría, el derecho a teneruna familia, el derecho a la mejorasistencia posible (médica, de re-habilitación, institucional), el de-recho a la escuela, el derecho altrabajo, derecho a participar en lavida de la Comunidad (religiosa,recreativa, política, etc.). Estos de-rechos, si no se quiere que seansimples anunciados retóricos, im-plican otros tantos deberes. Porejemplo, reconocer el derecho delRM a tener una familia, significasostener las familias de los RM,aliviando con los mecanismos dela solidaridad social la pesada car-ga representada por la presencia deun miembro en condiciones de ne-cesidad, y transformando en facto-res de unidad los impulsos a la dis-gregación que comporta. De talmodo podrá reducirse el recurso ala institucionalización. Natural-mente el ejercicio de los derechosarriba expuestos debe ser gozado,como afirma la Declaración de laONU, “en toda la medida posible”.Sólo procurando ofrecer al RMservicios correspondientes a susposibilidades, se podrá evitar quela escuela o el trabajo se convier-tan no en factores de promoción,sino en ulteriores manifestacionesde una diversidad. Pero la diversi-dad del RM debe ser reconocida yrespetada igualmente como un de-recho: derecho a la fragilidad y a lainvalidez, para evitar todo riesgode tentaciones eugenéticas que re-cuerdan tristes experiencias racis-tas.

Toda la moderna investigaciónsobre el RM nos invita a acoger es-ta perspectiva más humana. De he-cho, a la luz de los actuales conoci-


mientos científicos, el RM no essólo una persona con un déficit dedesarrollo, sino que es una personaque posee competencias que lo po-nen en condiciones de vivir, deamar e incluso de aprender. Es, so-bre todo, una persona a la que hayque reconocer un potencial de de-sarrollo. De ahí deriva una tareapara las familias, para los agentessanitarios y para la sociedad: noresignarse a lo ineluctable. Recha-zar no sólo el decir, sino incluso elpensar que no hay nada que hacer.Dejar para siempre de mirar al RMcomo a una condición de vida in-frahumana, como a una fuente deterror o un objeto de piedad desar-mada, o como a un testigo inocen-te de la presencia de lo sagrado.Por el contrario, hay que trabajarpor toda forma de intervención ca-paz de promover las posibilidadesde desarrollo que hemos reconoci-do, a pesar de la objetiva dificultadde la tarea.

Hoy se puede y se debe interve-nir: a nivel de la prevención, deldiagnóstico, de las terapias, de lapedagogía, a nivel de las institu-ciones de hospitalización, de la fa-milia, del ambiente social, de lasrelaciones entre la persona y elambiente y, en fin, a nivel de laeconomía.

Intervención a nivel de la prevención:

Hay que reafirmar con fuerzaque la verdadera prevención se da,para las enfermedades genéticas, através de la difusión del counsell-ing genético prematrimonial y pre-conceptivo y, para todas las enfer-medades, a través del refuerzo dela medicina prenatal (asistencia engravidez, tal vez en el futuro la po-sibilidad de corrección quirúrgicade malformaciones), perinatal(mejora de la asistencia al parto) ypostnatal (corrección del déficitdel metabolismo, vacunas, inter-vención de rehabilitación precoz,prevención de los resultados inva-lidantes de las causas post-natalesde retraso mental).

Algunos ejemplos pueden servirpara exponer las ya grandes posi-bilidades de la prevención del RMy para dejar imaginar las posibili-dades futuras.

Creo que es justo comenzar conel ejemplo, ya histórico, de la fenil-

quetonuría, un error congénito delmetabolismo, transmitido con mo-dalidad autosómica recesiva, debi-do al déficit de la enzima fenilala-nina hidroxilasis. La enfermedadse refiere aproximadamente a unnacimiento de cada 10.000. Si nose la trata, la enfermedad lleva concerteza a un RM de grado modera-do o grave. El conocimiento deldéficit enzimático ha llevado a laintroducción de métodos de scree-ning ya practicados en el momentodel nacimiento de modo generali-zado. Los niños con afección reco-nocida son sometidos a restriccióndietética de la aportación de fenila-lanina, un aminoácido que formaparte de nuestra normal alimenta-ción. Esta práctica ha conducido auna dramática reducción de los ca-sos de RM por fenilquetonuría.

Un ejemplo más reciente descreening por una alteración con-génita del metabolismo se refiere ala enfermedad de Tay-Sachs, parala que hoy es posible la identifica-ción de los portadores sanos. Unaaplicación de masa de ese métodode screening ha sido realizada en-tre los jóvenes de la comunidad is-raelita de los hebreos Ashkenazis,un grupo ultra-ortodoxo, con ma-trimonios sólo entre miembros dela comunidad y, por lo tanto, parti-cularmente tocado por enfermeda-des genéticas. La identificación deparejas de prometidos, ambos he-terozigotos, por el rasgo genético,y por lo tanto con posibilidad deengendrar hijos con la enfermedadde Tay-Sachs, conduce ahora sa-

biamente a la ruptura de noviazgosque, además, se verifica sin parti-culares problemas, dado que en es-te grupo étnico las uniones conyu-gales son habitualmente concorda-das entre los padres de los futurosesposos. El programa de screeningha llevado a la identificación dedecenas de parejas con riesgo y haprevenido el nacimiento de mu-chos niños afectados de una formade retraso mental grave y de cursoprogresivo (Brodie et al., 1993).

Un ejemplo de corrección meta-bólica, que tal vez será posible enlos próximos años, se refiere alsíndrome de Smith-Lemli-Opitz,una condición genética identifica-da hace unos 30 años, caracteriza-da por retraso mental, déficit decrecimiento, microcefalia, dismor-fismos cráneo-faciales y otras mal-formaciones. La prevalencia delsíndrome se calcula aproximada-mente en 1/20.000 nacimientos yen los USA es considerado el se-gundo entre los más comunes dis-turbios por transmisión autosómi-ca recesiva, solamente después dela fibrosis cística. La enfermedades subestimada, al menos en nues-tro país, fundándose su diagnósti-co hasta hoy sólo sobre datos clíni-cos. El reciente descubrimiento delos bajos niveles de colesterol,acompañados por altos niveles deun precursor del colesterol, haconsentido clasificar la enferme-dad entre los errores congénitosdel metabolismo (Tint et al.,1994). Es evidente que este descu-brimiento llevará en el futuro a laidentificación precoz de los reciénnacidos afectados y a su tratamien-to con suplemento de colesterol.

Pero la prevención no se refieresólo a los errores congénitos delmetabolismo. También las enfer-medades infecciosas que causanretraso mental pueden a veces serprevenidas. Un ejemplo históricoen este terreno se refiere a la Pa-nencefalitis Esclerosante Subagu-da, una enfermedad relativamenterara que sobreviene a distancia deaños por una infección del virusdel sarampión. Lleva a modifica-ciones de la personalidad, a déficitintelectivo, a parálisis y, en fin, a lamuerte. La asociación con el virusdel sarampión empezó a ser notadaa mediados de los años sesenta. Enlos siguientes diez años comenzó aintroducirse la vacuna contra el sa-


rampión. Aunque al inicio del pro-grama de vacunación hubiera el te-mor de que el virus atenuado utili-zado para la vacuna pudiera a suvez ser causa de la enfermedad, adistancia de veinte años se haceevidente que la vacunación ha lle-vado a una progresiva disminuciónde nuevos casos de panencefalitisesclerosante subaguda, que cadavez más se presenta como enfer-medad en vías de extinción.

Más recientemente se ha empe-zado a hablar de la prevención delos daños por Toxoplasma Gondii.La infección materna por Toxo-plasma puede causar en el niño dé-ficit de visión y más raramentedeshabilidades intelectivas. Hoyson disponibles métodos descreening y se ha mostrado que laidentificación de los recién naci-dos infectados sin señales clínicasevidentes puede realizarse utili-zando la misma muestra de sangrehabitualmente tomada para el scre-ening de los disturbios metabóli-cos (Guerina et al., 1994). Aunqueel diagnóstico haya de ser confir-mado después con otros test y seanposibles falsos negativos, la identi-ficación precoz puede consentir lainstauración del tratamiento ya enel primer año de vida, reduciendosignificativamente déficit y desha-bilidad.

La prevención del RM es posi-ble también con oportunas integra-ciones dietéticas. Las investigacio-nes de los últimos años siguen pro-duciendo argumentos a favor delpapel de la aportación de ácido fó-lico en la prevención de los defec-tos de soldadura del tubo neutral.Este capítulo comprende enferme-dades importantes como la espinabífida, el meningoceles y la anen-cefalia (esta última condición llevainevitablemente a la muerte al re-cién nacido en el plazo de pocosdías). Parece que la aportación de0.4 mg al día de ácido fólico puedellevar a una reducción de por lomenos el 60% de los defectos desoldadura del tubo neutral (Werletet al., 1993; Czeizel, 1993). Enconsecuencia, las mujeres en edadfértil deberían aumentar su consu-mo de derivados del ácido fólico,con la dieta de suplementos vita-mínicos, sobre todo cuando deci-den tener un embarazo.

En fin, hay que recordar queexiste también una prevención se-

cundaria. Es sabido, por ejemplo,que los niños con RM presentan uníndice de incidentes notablementesuperior al de los niños normalesde la misma edad. Aunque tal dife-rencia tiende a atenuarse con elcrecimiento en edad es cosa ciertaque se necesita mayor énfasis acer-ca de la prevención del daño cere-bral secundario con trauma en losniños afectados de deshabilidadesintelectivas.

Intervención a nivel del diagnóstico:

Frente al paciente con RM esdeber del médico y de las institu-ciones sanitarias ahondar el diag-nóstico con la identificación de lascausas y de la patogénesis del RM.Una mentalidad orientada a la in-dagación diagnóstica permitirá in-directamente el progreso de la in-vestigación, garantizará la preven-ción de ulteriores déficit (como enel caso de las enfermedades meta-bólicas o carenciales) y consentiráidentificar las áreas comporta-mentales más interesadas por elretraso mental, definiendo conmayor precisión las intervencio-nes individualizadas y obteniendomayores resultados terapéuticos yde rehabilitación. La posibilidadde plantear diagnósticos precisosha dado grandes pasos en los últi-mos años. Baste pensar a este res-pecto en los progresos de la biolo-gía molecular o de las técnicas deneuroimaging. A la necesidad delahondamiento diagnóstico las ins-tituciones sanitarias deben corres-ponder garantizando el acceso alos servicios, sobre todo hospitala-rios, sin las actuales discrimina-ciones, que hacen del RM unhuésped no grato.

Intervención a nivel de las curas

No nos es posible en esta oca-sión reseñar todo el abanico de in-tervenciones terapéuticas y de re-habilitación que hoy se ofrecen alos RM. Así pues, no entraré en elcampo de la fisioterapia, de la re-habilitación del lenguaje, de lapsicomotricidad, de las varias for-mas de psicoterapia, etc. Me limi-taré a aludir a los progresos deltratamiento psicofarmacológico ya las perspectivas de la terapia gé-nica.

Tratamiento farmacológicoAunque el prestigio de la inter-

vención farmacológica haya se-guido el declinar de todos los mé-todos de intervención médica, si-guiendo la crisis del modelo insti-tucional, sin embargo el Mito delFármaco como solución milagrosaa los problemas del deshábil men-tal sobrevive aún en el imaginariocolectivo, sostenido por el mayorprestigio que la clase médica gozacon respecto a psicólogos y educa-dores. El uso indiscriminado delfármaco es además practicado co-mo solución más conveniente pararesolver los problemas comporta-mentales de los pacientes cuandofalte la formación del personal enlos métodos de intervención com-portamental y cuando el sistemase niegue a dedicar tiempo, recur-sos humanos y económicos en re-modelar los comportamientos delpersonal y de los pacientes. Mu-chos problemas comportamenta-les constituyen en realidad mensa-jes que pueden ser abordados des-de un punto de vista relacional.

El tratamiento psicofarmacoló-gico de los retrasados mentales si-gue siendo una intervención suma-mente difícil, especialmente por lafalta de criterios diagnósticos pre-cisos para la valoración de las ma-nifestaciones psicopatológicas enlos RM. Añádase a esto la falta deestudios clínicos controlados, in-cluso para los productos tradicio-nalmente más utilizados como losneurolécticos. Aun con tales limi-taciones, la reciente investigaciónparece ofrecer algunas nuevas mo-dalidades de intervención bastanteprometedoras.

Empiezan a acumularse datossobre el uso de los antipsicóticosatípicos, como clozapina y risperi-dona, una clase de fármacos que,con respecto a los neurolécticostradicionales, presenta la ventajade menores síntomas extrapirami-dales y de una menor probabilidadde inducir disquinesia tardía.

A pesar de algunos resultadoscontrastantes, los antagonistas delos opiáceos, sobre todo la naltre-xona, parecen recortarse una fun-ción en el control de los comporta-mientos autolesionistas, mientrasque fármacos como la buspironalos inhibidores del reuptake de laserotonina han mostrado una pro-metedora eficacia en los compor-


tamientos problemáticos de losRM, avalorando la hipótesis deque la desregulación comporta-mental de los RM pueda ser soste-nida por alteraciones del metabo-lismo serotoninérgico, en analogíacon cuanto se ha observado en losdisturbios obsesivo-compulsivos oen los ataques de pánico, aunquecon manifestaciones sintomatoló-gicas diversas.

Están ya bastante consolidadaslas experiencias acerca del uso dealgunos fármacos antiepilépticoscomo estabilizantes del tono delhumor y como coadyuvantes en elcontrol de los comportamientosproblemáticos. Interesantes, en fin,se muestran los efectos de los fár-macos psicoestimulantes, como elmetilfenidato, en el control de losdisturbios por déficit de atención ehiperactividad.

A consecuencia de la vulnerabi-lidad psicológica y biológica delos deshábiles mentales, los efec-tos colaterales negativos de losfármacos neurolécticos son departicular importancia. Además delos efectos negativos sobre lasfunciones cognoscitivas, para unautilización que respete la relaciónriesgo-beneficios, siempre debentenerse en consideración la eleva-da frecuencia de efectos colatera-les de tipo parkinsoniano, de ma-nifestaciones disquinéticas y dis-tónicas, de disquinesias tardías.Afortunadamente raro, pero en to-do caso más frecuente y más graveque en los otros pacientes psiquiá-tricos, es el síndrome maligno porneurolécticos, cuyo resultado pue-de incluso ser fatal (Boyd, 1993).En los últimos años ha empezadoa reconocerse también una toxici-dad de fármacos que modulan laserotonina, probablemente estamisma más frecuente y grave enlos retrasados mentales (Stern-bach, 1991).

En consideración de cuanto he-mos expuesto y de la limitada efi-cacia del tratamiento psicofarma-cológico, conviene interrogarseacerca del carácter ético de un usoindiscriminado de fármacos psicó-tropos. Más allá del 50% de los re-trasados mentales reciben, en efec-to, psicofármacos, a menudo enpoliterapia y en elevadas dosis(Deb y Fraser, l994). En este cam-po hay que evitar abusos y respetarla personalidad del RM, evitando,

si es posible, que los neurolécticosse conviertan en una camisa defuerza química.

La futura mejora de tal situaciónse funda en un más frecuente re-curso a intervenciones de tipocomportamental, sobre la indivi-duación de líneas-guía de trata-miento oportunamente convalida-das, sobre el monitoraje constantede la eficacia y de los efectos ne-gativos de los tratamientos psico-farmacológicos y sobre la diferen-ciación entre grupos que respon-den y grupos que no responden.

La experimentación farmacológica

El progreso de los standard de lapráctica médica no puede separar-se de la investigación científica y,por lo tanto, de la posibilidad deexperimentar nuevos fármacos.Pero cada experimentación planteainterrogantes éticos, como atesti-gua la difusión de la comproba-ción previa de los fundamentos éti-cos de cada encuesta propuesta enel interior de los Organismos de in-vestigación. Los interrogantes sonaún más urgentes y las necesariascomprobaciones deben ser másprofundas en el caso de estudiosrealizados sobre sujetos RM. Sinahondar en el tema, bastará aquíaludir al problema de la validez delasenso y a la necesidad de valorarel beneficio esperado para el suje-to que participa en el experimento.

Terapia génicaEn cuanto se refiere a la terapia

génica, hoy se oye a menudo ha-blar de la esperanza de corregir eldéficit gracias a la inserción en elcódigo genético del paciente de se-cuencias génicas normales. Es pro-bable que de tales terapias podránbeneficiarse en el futuro sobre to-do las alteraciones que se refierena un solo gene y que causan RMgrave, más que las condiciones deRM leve, en las que a menudotambién el ambiente tiene un papelimportante. Sin embargo, así comoel llorado Prof. Lejeune, tambiényo creo que la perspectiva de unaterapia génica para las condicionesde RM sobre base genética, es unahipótesis de respuesta demasiadosimple, incluso escolástica, queprobablemente será precedida yhecha inútil por otras solucionesmás creativas. Para ejemplificar su

posición, el Prof. Lejeune sosteníaque a su parecer antes aún de quela diabetes juvenil pudiera ser co-rregida por una terapia génica, ha-brían sido perfeccionados lostransplantes de células pancreáti-cas animales envueltas por mem-branas en condiciones de hacer pa-sar selectivamente la insulina pro-ducida por el transplante, sin dejaragredir el transplante por la reac-ción de los anticuerpos circulantes.

Intervención a nivel de la pedagogía:

Hemos dicho al principio que ladefinición de RMincluye un défi-cit de funcionamiento intelectivogeneral (medido en QI) y la obser-vación de límites en la capacidadde adaptarse a las demandas delambiente. Si el QI es visto corrien-temente como algo relativamenterígido y poco modificable, en cam-bio es cierto que se puede interve-nir sobre las dificultades de adap-tación al ambiente. La mejora de lamala adaptación puede incluso ha-cer que una persona ya no sea cla-sificable como RM.

Educación especializada, pro-gramas de enriquecimiento instru-mental, enfoque comportamental,son sólo algunos ejemplos de lasmúltiples posibilidades de inter-vención pedagógica que puedenofrecerse al RM. Tratando de reco-ger sintéticamente la orientaciónactual, podemos afirmar que el én-fasis se está trasladando de unaatención finalizada sobre los défi-cit de la persona, o sea, sobre suscomportamientos de mala adapta-ción, hacia la definición de los sos-tenes ambientales y sociales queaquel particular sujeto requiere pa-ra ser puesto en condiciones de vi-vir con éxito en un particular am-biente.

La tendencia que hemos deline-ado se refleja en la versión 1992 dela definición de la American Asso-ciation on Mental Deficiency. Apropósito de las habilidades deadaptación, esta definición utilizael concepto de inteligencia social yya no el de comportamiento demala adaptación.

El reconocimiento del RM co-mo persona con pleno título impli-ca también el deber de considerarsus opiniones, sobre todo cuandose refieren a las intervenciones so-


bre su persona, y aceptar nuestrosufrimiento cuando no somos ca-paces de comprenderlo o no con-seguimos comunicar con él.

La escuelaUn discurso particular merece la

institución escolar tradicional. Atal propósito me referiré sólo a laexperiencia italiana, consideradasin embargo en otros países comouna experiencia de vanguardia.Hasta los años 70 la instrucción es-colar del niño RM se desenvolvíaen Italia en el interior mismo de losinstitutos de acogida o, para los ni-ños no institucionalizados, en es-cuelas especiales o en el ámbito declases diferenciadas. Fundándoseen los artículos 34 y 38 de la CartaConstitucional, el movimiento deopinión a favor de la inserción so-cial de los portadores de handicappromovió la intervención legislati-va del Parlamento, que se tradujoen las Leyes 30.3.1971 n°118 y4.8.1977 n°517. Sucesivas Circula-res Ministeriales (n°199 del28.7.1979, n°258 del 22.9.1983,n°250 del 3.9.1985 y n°262 del22.9.1988) que concretizaron eldictado legislativo, llevando a laclausura de las escuelas especiales,a la abolición de las clases diferen-ciales y a la actuación de formas desostén y de integración escolar que,partiendo del diagnóstico clínico,realizan intervenciones fundadasen la valoración de los perfiles di-námicos y del diagnóstico funcio-nal de cada sujeto.

Hoy, a pesar de muchas resisten-cias, en casi todas las escuelas ita-lianas de todo orden y grado figu-ran alumnos portadores de handi-cap; entre estos, muchos mucha-chos con RM están presentes en lasclases, por lo menos hasta la escue-la obligatoria.

La integración escolar de los RMconstituye sin duda un objetivo degran civilidad, aunque – desde unpunto de vista ético – hay que pre-guntarse si los intentos de reinser-ción indiscriminada en las clasesnormales son siempre justificables.

De hecho, mientras la clase nor-mal puede obrar como factor de es-tímulo para el retrasado leve y me-dio, puede resultar aún más distur-bador para los sujetos con RM gra-ve o profundo, impidiéndoles dehecho las adquisiciones mínimasque hubieran podido obtener en un

ambiente protegido. Además talreinserción ha ocurrido a menudode modo salvaje, sin preparaciónadecuada de alumnos y de maes-tros, llegando así a otra forma derechazo y de estigmatización. Enfin, la inserción a toda costa en lasclases normales ha acabado mu-chas veces por privar a sujetos conRM grave de la posibilidad de undiagnóstico preciso y de interven-ciones de rehabilitación general-mente imposibles en una escuelanormal en la que el escaso númerode sujetos con RM no permite nijustifica el gasto necesario para or-ganizar un servicio diagnóstico yrehabilitador verdaderamente efi-caz. Además, aun sin tener encuenta los costos, hay que observarque en el ambiente no especialistade la escuela normal es raro que sedé le disponibilidad de hombrespreparados y motivados para estasintervenciones.

Intervención a nivel de instituciones de acogida

Nos hemos referido antes al de-recho de vivir en el interior de unafamilia y al derecho de recibir elstandard mejor de asistencia. Sobretales derechos del RM hay que re-flexionar, al valorar caso por caso,en la oportunidad de recurrir a lainstitucionalización. El juicio de-penderá de la gravedad del RM, delo problemático del comportamien-to del sujeto, de las condiciones delnúcleo familiar y del nivel de lainstitución. La mejor solución se-ría, naturalmente, asegurar dentrode la familia todas las curas posi-bles. Pero hay que reconocer, condesencantado realismo, que en al-gunos casos (por límites culturales,por condiciones económicas, poredad o condiciones de salud deaquellos sobre los que pesaría laasistencia) la familia no está encondiciones de abordar el proble-ma de un miembro con RM grave.Por su parte, la sociedad tiene unagrave obligación por solidaridadpara con las familias de los RM,obligación de la que debería naceruna política de sostén económico yde servicios tendientes a aliviar lacarga de la familia. La sociedad de-bería, además, garantizar al RMfuera de la institución de acogida,standard adecuados de asistenciamédica y de tratamiento rehabilita-

dor en condiciones ambulatorialesy, si es necesario, domiciliares.También para los casos en que seanecesario recurrir a la instituciona-lización, queda para la sociedad eldeber de vigilar para que, en el in-terior de las instituciones de largapermanencia se garanticen presta-ciones sanitarias e intervencionespedagógicas y de rehabilitaciónadecuadas, además de condicionesde hospitalidad respetuosas de ladignidad del hombre. Sólo una ac-ción constante de vigilancia podráprevenir la frecuente degeneraciónde tales instituciones en lugares desegregación y de violencia.

La intervención a nivel de lasinstituciones puede ser gradual yflexible, según la situación inicial ysegún las posibilidades financierasy culturales del país.

El paso de las viejas institucio-nes cerradas capaces de acoger acientos de sujetos a institucionesabiertas y estimulantes, puede yaconsentir la superación de la segre-gación y la realización de modelosde vida menos artificiales. La reali-zación de pequeñas estructuras deacogida en el contexto urbano, enlas que prevalezcan modelos de vi-da comunitaria y la aportación delas organizaciones del voluntaria-do, puede facilitar la inserción so-cial y la aceptación por parte de lacomunidad, además del progresohacia mejores niveles de autono-mía. La permanencia en familiamientras sea posible, o la coloca-ción en casas de gestión autónoma(con niveles variables de sosténprofesional externo), son cierta-mente las más aptas para garantizardignidad y normalización, por lomenos en casos de retraso leve omoderado.

Como todas las revoluciones, ladel movimiento antisegregacionis-ta ha tenido sus víctimas inocentesy hubieran sido más oportunoscambios graduales, meditados yasimilados, aun para evitar el ries-go de reacciones de rechazo y hos-tilidad. Pero hay que reconocer ho-nestamente que a menudo ha sidosólo el empuje de corrientes extre-mistas a favor de la institucionali-zación lo que ha dado lugar a deci-siones judiciales o legislativas, ca-paces de cerrar las viejas institucio-nes y de re-orientar el destino delos recursos financieros hacia lacreación de lugares de vida seme-


jantes, en lo posible, a aquellos enlos que viven los demás miembrosde la comunidad.

El debate en pro o en contra de lainstitucionalización ha sido ya su-perado. Ahora se discute acerca decómo garantizar y mejorar la inser-ción social de los RM en tiemposde recursos restringidos. Una solu-ción podría ser el pasar del sumi-nistro de servicios al refuerzo desoportes en el ambiente natural.

Intervención a nivel de las familias

La familia constituye el anillomás importante y delicado de la ca-dena de intervenciones para el RM.El nacimiento de un hijo con RMes causa de diversos modos de re-acción, que van de la agresividad yla rebelión al aislamiento y la apa-tía, al sentirse diversos y margina-dos. El malestar repercute en todoslos miembros de la familia, inclui-do el hijo deshábil, que advierte serla causa de turbación, se siente acu-sado y no vive en un clima sereno.

La humanización de la asistenciaa los RM es tanto más posiblecuanto mayor es la solidez del ins-tituto familiar y tanto mayor es elsostén (normativo, económico y deservicios) que el Estado ofrece alinstituto familiar. No es posible, es-quizofrénicamente, pedir a las fa-milias que asistan en casa a los RMy después minar la solidez de la fa-milia.

La intervención debe implicar alas familias, sobre todo cuando setrata de la aplicación de programasde estimulación prolongada o cuan-do se cree necesaria una interven-ción muy precoz. La implicaciónde los padres permite además reali-zar la intervención en el normalambiente de vida del niño y propor-ciona al operador una posibilidadde observación indirecta muy aten-ta y prolongada, que puede revelar-se fundamental para la valoración.Pero hay que evitar que los padressean sobrecargados de responsabi-lidad y de trabajo, tanto para evitarel burn out como para reducir elriesgo de crisis de la pareja.

Intervención a nivel del ambiente social

Para muchas personas con des-habilidad intelectiva de grado leve,

es el ambiente lo que establece ladiferencia. Efectivamente, el en-cuentro con un ambiente acogedory estimulante puede conducirlos alinterior del range de funciona-miento normal. Por lo tanto, mejo-rar el ambiente en el que los niñospobres crecen puede contribuir areducir el índice de prevalencia delretraso mental leve y el recurso a lainstitucionalización (Zigler, 1995).

La importancia de los factoressociales es subrayada por la comúnpresencia de índices más altos dedeshabilidad intelectiva en las cla-ses sociales menos favorecidas. In-cluso parecerían influir factores detipo racial (Murphy et al., 1995),se ha podido demostrar que la ma-yor frecuencia de retrasados men-tales en las comunidades negras deAmérica podía ser atribuída en re-alidad a las condiciones económi-cas, al nivel de escolaridad de lasmadres, a la edad materna en elmomento del parto. En una pala-bra, los niños negros tenían unamayor probabilidad de ser expues-tos a múltiples factores dañinos,tanto antes como después del naci-miento, factores negativos capacesde acumularse entre sí y con lacondición de desventaja en los es-tímulos cognoscitivos y en las ex-periencias educadoras precocespor las que acababan sufriendo losmismos niños negros (Yeargin-Allsopp et al., 1995).

Intervención a nivel de la relación entre persona y ambiente

En cuanto a las relaciones entrela persona deshábil y su ambientede vida, es necesario trabajar por lareducción de potenciales conflic-tos y por la superación de modosde vida caracterizados por el aisla-miento y el anonimato. El RM seayudará con la creación de un am-biente que favorezca las relacioneshumanas y el sentido de pertenen-cia del RM a una concreta comuni-dad. También hay que favorecer laaceptación social del movimientopor la integración, sin la que noexisten posibilidades de acepta-ción en el barrio, no hay oferta depuestos de trabajo, no se da el em-puje sobre el legislador para opor-tunas intervenciones normativas yfinancieras.

Intervención a nivel del ambiente físico

Año tras año, tóxicos de alimen-tos o de ambiente y otros factoresde contaminación están aumentan-do por desgracia su función en eldeterminismo de las deshabilida-des intelectivas. Como ejemplo decontaminación ambiental quisierareferir lo expuesto por un recienteartículo a propósito de un cluster,es decir, de un aumento de nuevoscasos de Síndrome de Down en lapoblación de Berlín, verificadonueve meses después de la trage-dia de Chernobyl (Sperling et al.,1994). Es muy improbable que elfenómeno haya sido puramente ca-sual, dada la estrecha correlacióntemporal entre ambos hechos.Aunque una relación de causalidadno pueda ser demostrada con cer-teza, sigue siendo fuertemente sos-pechoso. Son sabidas las implica-ciones de orden político y econó-mico por producir cambios com-portamentales hacia estilos de vidamás respetuosos del ambiente.

Un creciente interés como posi-ble causa de RM están asumiendoel plomo y otros metales comocadmio, cromo, cobalto, mercurio,níquel, presentes en muchos mate-riales de construcción, en la benci-na y en materiales de rechazo co-mo las pilas descargadas. Empie-zan a acumularse datos sobre losniveles de estas sustancias tóxicasen el líquido amniótico durante laamniocentesis (Lewis et al., 1992).La materia todavía es objeto dediscusión, mas parece que existeuna relación inversa entre los nive-les hemáticos de algunas de estassustancias y el nivel intelectivo,aun teniendo en cuenta otros facto-res de alteración.

En cuanto a las sustancias tóxi-cas introducidas con los alimentos,aludiré sólo al papel del alcohol.La exposición al alcohol en el úte-ro ha sido asociada a un síndromecaracterizado por retrasado creci-miento pre- y post-natal, deforma-ciones craneofaciales y alteracio-nes a cargo del Sistema NerviosoCentral, entre las cuales el retrasomental. Aunque hay amplias va-riaciones geográficas en la inci-dencia del síndrome fetal alcohóli-co, ligadas a las diferentes costum-bres alimenticias, se calcula que anivel mundial la incidencia del sín-


drome es de 1.9 casos cada 1000nacimientos. El síndrome fetal al-cohólico puede, por lo tanto, serconsiderado una de las causas másimportantes de RM. El alcoholis-mo está en constante aumento y re-quiere una atenta acción de pre-vención como causa del retardomental por síndrome fetal alcohó-lica (Spohr et al., 1993).

Se requiere además una obra deeducación de las futuras madres,sobre todo en los ambientes en losque el consumo moderado de alco-hol es animado socialmente. Dehecho, el alcohol puede asociarse,en todo caso, a retraso del creci-miento y a reducción de la circun-ferencia craneal (Geva et al.,1993).

En fin, las características delambiente pueden ser causa de des-habilidad intelectiva incluso pormotivos de orden natural. Aludirédentro de poco a la carencia de yo-do en las aguas.

Intervención a nivel de la economía

Cualquier intervención sobre ladeshabilidad intelectiva no puedeprescindir de una intervención so-bre la economía, sin la cual no se-rían disponibles los recursos nece-sarios.

Según autorizados comentaris-tas, hacia finales de este siglo fal-tará completamente el impulso queen los años setenta permitió reuniren algunos países europeos fondospúblicos para proyectos de asisten-cia integrada a favor de los retrasa-dos mentales. Aquellos consideranque en la Europa Occidental y enlos Estados Unidos se va hacia lapérdida de una política específicade sostén a los RM, aplastada porotras exigencias competitivas quehacen turbulenta la relación entrelos usuarios y los proveedores delos servicios (Boston,1994). Yadesde hace unos años se comienzaa discutir de la provisión de servi-cios a los RM en términos de rela-ción costos/beneficios. Importan-tes obstétras británicos rechazaneste tipo de estructuración, invi-tando a la clase médica a resistir alas solicitaciones de convertirse en“proveedores de ofertas técnicasobsesionados por los costos” (El-kins y Brown, 1993). Tras haberdefinido absurda y desviante la

afirmación de que una persona consíndrome de Down cuesta a la so-ciedad unos 196.000 $, Elkins yBrown van adelante preguntándo-se y preguntándonos provocadora-mente “¿Cuál es el coste para unafamilia y para la sociedad de hacercrecer y educar a una persona ‘nor-mal’ hasta hacer de ella un doctor?¿Cuál es el coste de una personaque pasa un breve número de añosen una prisión? ¿Cuánto gastamoshoy para formar a un muchacho‘normal’ que come a la americanaen los fast-food y pasa el tiempoante el televisor?”.

Del negar fundamento económi-co al nacimiento de un retrasadomental, a negarle en tiempos de es-trechez económica las curas nece-sarias, el paso es breve. Igualmen-te breve es el paso hacia la esterili-zación, como ha propuesto una re-ciente resolución del ParlamentoEuropeo.

Una reciente investigación lle-vada a cabo en Chicago (Fujiura ycol., 1994) ha tratado de cuantifi-car los costos que pesan sobre lasfamilias con un miembro adultoRM en casa. La encuesta ha con-sentido comprobar que los costosde manutención son iguales a lossostenidos para el mantenimientode un adulto sin RM. El problemanacía a nivel del bajo rendimiento(por trabajo o por subsidios socia-les) con el que el RM contribuía alpresupuesto familiar. Por tal moti-vo, el coste de su manutención re-caía en gran parte sobre los hom-bros de la familia. De donde proce-dían implicaciones políticas de to-do relieve en cuanto a proporcio-nar a las familias el coste total delmantenimiento sería en todo casouna pequeña fracción de los costosque habría que sostener para la co-locación del deshábil en serviciosresidenciales alternativos.

Una redistribución de las rique-zas se impone, además, a escalamundial. Baste, como ejemplo, eldel cretinismo endémico por ca-rencia de yodo, que constituye enabsoluto la causa más frecuente deRM grave a nivel mundial. Su pa-togénesis es todavía escasamentecomprendida, pero la prevenciónmediante supletivos de yodo essimple y poco costosa. Y sin em-bargo el mundo desarrollado olvi-da tal problema, de inmensa im-portancia en muchos países en vías

de desarrollo, que costaría bastantepoco y daría a esos pueblos mu-chos menos problemas y un capitalintelectual bastante superior.

Características de la intervención

Hasta aquí hemos delineado losdiversos ámbitos en los que la in-tervención a favor del RM puederealizarse. A diferencia del pasado,se funda en métodos objetivos devaloración que permiten orientarlos esfuerzos con mayor precisióny controlar la eficacia de la inter-vención.

Hoy la intervención debe tendera ser individualizada. De hecho yano pueden sostenerse formas de in-tervención standard que no tenganen cuenta lo específico de las nece-sidades individuales. Se trata dedesarrollar planes de intervenciónindividuales que tiendan a realizarniveles más avanzados de compe-tencia social, con modelos de vidacada vez más próximos a los de lavida cotidiana de la comunidad denormales. Trabajando por la adap-tación del deshábil intelectivo a lasociedad, se realiza también laadaptación de la sociedad al deshá-bil, valorizando su papel social.

La complejidad de los proble-mas en juego requiere que la inter-vención sobre el RM se haga ya através de equipos multidisciplina-res, lo que lleva consigo el riesgode una mala circulación de las in-formaciones, de un excesivo stresspara los padres (privados de pun-tos de referencia y obligados a unnomadismo terapéutico entre unnúmero a veces elevado de opera-dores), de una fragmentación cul-tural y operativa de la unidad de lapersona, de tensiones o conflictosentre los operadores.

Hay que añadir que la posibili-dad de intervenir cubre hoy todaslas edades de la vida, con modali-dades diversas, desde la época pre-natal hasta el envejecimiento pato-lógico. De hecho, por un lado, laintervención debe ser precoz.Cualquier servicio puede ser ofre-cido solamente si se reconoce elproblema. En tal sentido parecefundamental el papel de los pedia-tras de base y, como ya hemos di-cho, el de los padres. Cuanto másprecozmente se inicie el iter diag-


nóstico, terapéutico y rehabilita-dor, tanto mayores serán las espe-ranzas de recuperación.

En el otro extremo, la interven-ción debe hoy seguir diversificán-dose por el continuo aumento deretrasados mentales adultos. Lapoblación anciana está en continuoaumento numérico. Paralelamente,la mejora de las curas ha llevado aun aumento de las personas ancia-nas con retraso mental. Hoy se cal-cula en 173.000 el número deadultos con RM de edad superior a60 años que actualmente viven enlos Estados Unidos. Las proyec-ciones indican que aumentaránhasta alcanzar el número de330.000 el año 2025. El fenómenono está falto de consecuencias. Elenvejecimiento de la poblaciónlleva a un aumento de la demenciasenil. Se calcula que a finales delsegundo milenio los americanosafectados de enfermedad de Alz-heimer serán cerca de 10 millones.

Numerosos estudios han sugeri-do que gran parte de los adultoscon Síndrome de Down sobre los40 años desarrollan señales clíni-cas de Alzheimer, aunque en pro-porción menor con respecto acuantos presentan alteracionesneuropatológicas característicasdel Alzheimer. De hecho, estas úl-timas se encuentran en el cerebrode la casi totalidad de los Downancianos. Algo semejante, si bienaún poco estudiado, parece poderverificarse en otras formas de RM.

Existen hoy estrategias de inter-vención para la enfermedad deAlzheimer, pero poco o nada se sa-be acerca de cómo han de aplicar-se a los adultos con retraso mentalque van hacia el deterioro del Alz-heimer. Probablemente sería nece-sario corregir el blanco de los pro-gramas de intervención, adaptán-dolos a las modificaciones delcomportamiento y de las capacida-des del paciente. Sin embargo fal-tan líneas-guía específicas parauna precoz y correcta diagnosis deAlzheimer en los RM y para la in-tervención siguiente al diagnósti-co. También las agencias públicaspara los servicios sociales y sanita-rios, por falta de experiencia espe-cífica entran en crisis cuando de-ben programar planes para esteparticular tipo de usuarios. La con-secuencia de esto es que los pa-cientes con RM tocados por la de-

mencia acaban antes de lo debidoen las unidades de larga hospitali-zación en las que la falta de fami-liaridad del personal con sus pro-blemas se resuelve en una asisten-cia inadecuada y en un aceleradodeclinar funcional.

En fin, la intervención requieregarantías para el respeto de la per-sona, para que no se convierta eningerencia, para que no se haga in-terventismo excesivo o experi-mentación salvaje, para evitar ex-cesos de celo y posiciones extre-mistas, para que sea reconocido elderecho a la diversidad del deshá-bil.

Antes de pasar a concluir estaexposición deseo subrayar que laintervención a favor de la personacon RM, el estudio atento y apa-sionado de las deshabilidades inte-lectivas, no sólo es un acto de jus-ticia para con los mismos RM, si-no que reviste importancia funda-mental para la sociedad entera.

De hecho, el estudio de la desha-bilidad intelectiva ha llevado a unprogreso de los conocimientosacerca de los mecanismos del de-sarrollo mental, permitiendo ofre-cer formas de sostén más adecua-das a las necesidades de los deshá-biles mentales y ayudar al mismotiempo el fisiológico desarrollomental del niño normal y la misióneducadora de cada familia.

Sirva de ejemplo un reciente es-tudio (Brunner et al., 1993) que hapermitido identificar el locus géni-co para un disturbio ligado al cro-mosoma X caracterizado por im-portantes manifestaciones de agre-sividad y por un defecto en el me-tabolismo de las monoaminoxida-sis de tipo A. Los resultados obte-nidos podrán contribuir al estudiodel comportamiento agresivo engeneral.

El conocimiento de los mecanis-mos que llevan a la deshabilidadintelectiva y a los comportamien-tos patológicos a ella asociados,pueden ofrecer informaciones so-bre las bases biológicas de las fun-ciones cognoscitivas y del com-portamiento aun de las personasno afectadas por RM.

Conclusiones

Hemos tratado de definir las po-sibles líneas de intervención a fa-

vor del sujeto con deshabilidad in-telectiva y de subrayar una veztras otra las implicaciones de ca-rácter ético de las diversas opcio-nes. Pero son posibles algunas re-flexiones generales. La actitud dela sociedad en general y de la cla-se médica en particular para conlos RM ha oscilado continuamen-te entre un comportamiento de re-nuncia y una ideología que pode-mos definir “liberal”. Como siem-pre, los extremos de tales posicio-nes han acabado por coincidir: porejemplo, la renuncia a ahondar enel diagnóstico, propia de muchasinstituciones inclinadas a la segre-gación, ha constituido el resulta-do, quizá no querido, de interven-ciones enderezadas a la insercióna toda costa en la escuela normal.De la misma manera coinciden,para los efectos prácticos, la faltade profundidad diagnóstica dequien minimiza el problema y dequien no considera al individuo,sino sólo la etiqueta del estigmasocial.

A nuestro parecer, el modo máshumano de abordar los problemasde los RM debe fundarse al mismotiempo en las categorías del realis-mo y de la esperanza. Una espe-ranza sin realismo acabaría por notener en cuenta las posibilidadesdel individuo y, por lo tanto, porno ofrecer los soportes necesarios.Un realismo sin esperanza evitaríareconocer lo que más recientes in-vestigaciones sobre el cerebro hu-mano nos confirman: el potencialcognoscitivo no es estático paraninguno de nosotros; el cerebroestá dotado de plasticidad, tantomayor cuanto más precoz es el es-tímulo que se le da. Así pues, la re-cuperación es siempre posible y suentidad dependerá, además del la-do biológico, de la precocidad deldiagnóstico y de la intervenciónrehabilitadora.

Además no es posible, si se de-sea evitar el abandono o el lager,delegar en la institución, sino quees necesario el control social con-tinuo y competente. Más aún, nin-guna intervención es posible, aunpor razones de orden económico,sino fundándose en la solidaridady educando a la solidaridad comovalor.

Una tal visión del problema re-quiere que también hacia el RM,considerado como persona y no


como categoría, se nutra un senti-miento de amor. “Un amor que seabre al otro en su individualidadirrepetible y le dice la palabra de-cisiva: ‘Quiero que tú estés’. Si nose comienza desde esta aceptacióndel otro, como quiera que se pre-sente, no se puede decir que seama verdaderamente. ...Cadaamor auténtico repropone en cier-ta medida la valoración primige-nia de Dios, repitiendo con el Cre-ador, con respecto a cada indivi-duo humano concreto, que su exis-tencia ‘es cosa muy buena’(Gn I,31)” (Juan Pablo II en el ‘Cotolen-go’ de Turín, el 13.4.1980).

“Es cosa muy buena”. Antesque ser un peso, el deshábil mentales para nosotros una cátedra de en-señanza. Nos enseña que ningunode nosotros es perfecto. Nos ense-ña el derecho a la diversidad, elrespeto a las diferencias, base pri-mera de toda posible forma verda-dera de integración social. Con laspalabras de Elkins y Brown(1993), nos enseña “el valor deuna comunidad civil fundada en laacogida más que en la competi-ción. Nos enseña el ideal filosófi-co de un amor incondicionado, elconcepto teológico de la gracia”(gratuidad).

Con esta convicción E. Mounierpodía escribir a su esposa, a pro-pósito de la hija inmovilizada ymuda, resultado de una gravísimaencefalitis: “Sin duda nunca heconocido tan intensamente el esta-do de oración como cuando mimano decía cosas a aquella frenteque nada respondía, como cuandomis ojos corrían a aquella miradadistraída, que hablaba lejana...”.Esta dimensión de la contempla-ción de Dios en el rostro de unapersona gravemente dañada en suinteligencia toca las cimas más al-tas de la ascesis, requiere la acep-tación total de la Cruz y no puedeser pretendida por nadie. Sin em-bargo, será más fácil si el Amor deDios irá al encuentro del deshábily de su familia a través del amorgratuito de personas capaces dedar testimonio de El.

Hace unos años fui muy sor-prendido por la carta que la jovenmadre de un grave deshábil escri-bió a la simple revistilla trimestralde las comunidades de Fe y Luz,ligadas al Arche de Jean Vanier.En el encuentro con los miembros

de esa Comunidad que trabaja demodo espléndido en pro de losdeshábiles, esta madre había des-cubierto un nuevo significado parael sufrimiento suyo y de su hijo.

Prof. GIAN LUIGI GIGLIPrimario Neurólogo, Hospital de S.María

de la Misericordia, UdineSecretario General de la Federación

Internacional de las Asociaciones de Médicos Católicos.

Carta

No a todos nosotros nos es dadauna mirada igualmente límpida so-bre el sufrimiento que nos rodea;pero a todos nosotros se nos pedirácuenta, por lo menos, de nuestrarespuesta. El domingo pasado,fiesta de Cristo Rey, hemos escu-chado de nuevo en la liturgia de laMisa el relato terrible del destinoque aguarda a quienes no han sidocapaces de reconocer el rostro deCristo en los más pequeños, en losmás pobres, en los que más sufren.También por quienes sufren pordeshabilidades intelectivas se nospedirá cuenta y esperemos que elexamen concluya escuchando lasentencia de felicidad: venid ben-ditos de mi Padre, recibid el Reinopreparado para vosotros.

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El término “aberración” se refie-re aquí a los seres vivientes dota-dos de características sustancial-mente diversas de las que contra-distinguen a los que pertenecen ala misma especie o comunidad so-cial. Esta separación puede referir-se a diversos rasgos somáticos ymentales, pero aquí se discuten so-bre todo los reflejos psíquicos. Co-menzaremos con el recuerdo de al-gunas experiencias personales, pa-ra pasar después a una reflexión deorden más general.

Mi primer encuentro con lasaberraciones ocurrió siendo niño,cuando fui acompañado por mispadres a visitar un hospicio de en-fermos, afectados por graves mal-formaciones, muchos de los cualesestaban reducidos a una existenciapuramente vegetativa. En su ma-yoría eran niños, pero no faltabaalgún adulto. Me encontré por pri-mera vez frente a una realidad ho-rrorosa que antes no había ni si-quiera de lejos imaginado. Quedétrastornado y espantado. El instin-to fue de huir, de volver al aire li-bre, borrar de la memoria lo antesposible aquellas imágenes. Des-pués, gradualmente se insinuó enmi mente la comparación entre lacondición de aquellos seres y la deun niño sano, rodeado del afectofamiliar y al que nada faltaba. An-tes nunca había comprendido cuánafortunado era, ni tal vez lo hubie-ra entendido más tarde sin esta en-señanza traumática que mis padreshabían querido impartirme. Aque-llos cuerpos deformes y aquellosrostros dolientes volverían a me-nudo a mi memoria en años sucesi-vos, ayudándome a mantener la se-renidad incluso frente a adversida-des que a otros parecían insupera-bles. En comparación con aquellas

lejanas imágenes, hasta la muerteme ha parecido a menudo un malmenor. Mi única preocupación alnacer los hijos y después cuandollegaban a la crisis de la pubertad,que muchas veces revela distur-bios mentales antes latentes, ha si-do sólo que fueran normales decuerpo y de mente. Con el pasar delos años se han presentado otrasexperiencias y reflexiones. He en-contrado enfermedades mentalesgraves, las que alejan a una perso-na de la realidad que conocemos.Un día, un grupo de amigos se en-contró en una situación de emer-gencia, frente a un muchacho queestaba ahogándose. Instintivamen-te nos echamos al agua y lo salva-mos. Uno solo de los amigos habíaasistido a la escena inmóvil, apa-rentemente paralizado por la emo-ción. En cambio, había sido blo-queado por un pensamiento lúci-do, que después expresó en estostérminos: “¿Quién nos da el dere-cho de intervenir en la vida de otrapersona? ¿Qué sabemos de los su-frimientos que le estarán reserva-dos?” Por el momento lo miramosincrédulos, sin comprenderlo, cre-yendo que estábamos soñando:hasta tal punto sus palabras nos pa-recían absurdas. Intentamos hacer-le razonar, alguno de nosotros em-pleó horas enteras en discutir conél, pero inútilmente. Sólo añosdespués aprendí a reconocer lasprimeras señales de la esquizofre-nia en aquellos pensamientos lúci-dos, racionalmente inconfutables,pero separados de los instintos yde las emociones que normalmen-te nos invaden. También he cono-cido a esquizofrénicos presa decrisis psicóticas, que pedían deses-peradamente ayuda contra las alu-cinaciones de las que no sabían li-

berarse, aun dándose cuenta de suinconsistencia. He conocido la de-presión endógena, que a vecestransforma la vida en un sufri-miento tan intenso que empuja alsuicidio. Quien la sufre raramentepide ayuda, porque cree que sus di-ficultades no nacen de él, sino dela realidad. Por eso mira asombra-do a quien le propone una cura,preguntándose cómo se puede sertan estúpido como para no enten-der que lo que no está bien no es él,sino el mundo.

A través de estas experienciashe llegado a comprender que hayque distinguir entre nuestra per-cepción de las aberraciones de lade quien las vive en su interior.Junto al esquizofrénico que pideser liberado de sus alucinaciones,hay otros que forman parte de suenfermedad, que de ella han hechoel propio modo de ser y no cono-cen otros. Piden sólo poder viviren paz, de acuerdo con lo que son.

Quisiera citar a este propósitootra experiencia personal. Cuandoera niño y los fármacos antipsicóti-cos aún no habían sido descubier-tos, en la pequeña ciudad donde hecrecido era fácil encontrar a unapersona que vagaba por las calleshaciendo razonamientos absurdos,pero comportándose en otros as-pectos como una persona tranquilay serena. Padecía con resignadacondescendencia las burlas que aveces le dirigían. El sufrimiento noera el suyo, sino el de sus familia-res, para quienes la existencia deun enfermo mental en la familiarepresentaba una vergüenza.

También las depresiones repre-sentan situaciones completamentediversas desde el punto de vista delafectado y de quien las ve desdefuera. Hay formas de depresión re-

BRUNO SILVESTRINI

Las aberraciones en el orden natural de las cosas


lacionables con una causa externa,como una enfermedad física, uncontraste en familia, una dificultaden el trabajo, la pérdida de un serquerido, etc. El enfermo sufre porello profundamente, hasta precipi-tar en un estado de abatimientoque lo trastorna todo y del que nosabe cómo salir. Sin embargo, losmismos problemas son causa desufrimientos aparentemente análo-gos en otras personas, sin que éstasprecipiten en la depresión. Lo queimporta, por lo tanto, no es tanto lacausa del sufrimiento o el sufri-miento en sí mismo, sino cómoson percibidos en la propia intimi-dad. El componente subjetivo estáaún más marcado en las depresio-nes endógenas, que nacen sin cau-sas externas aparentes.

Por lo tanto las aberraciones de-berían ser abordadas esforzándoselo más posible por ponerse en laposición de quien es el protagonis-ta. Muchas veces me he pregunta-do, pensando en aquella lejana ex-periencia de mi infancia, cuántodel problema residiera en aquellaspersonas afectadas por malforma-ciones y cuánto residía en mi mis-mo, que las miraba desde fuera. Esuna reflexión difícil, que puede sermal interpretada, pero que hay quehacer. Quisiera proponerla de nue-vo en términos diferentes, refirién-dola a un caso que me ha tocadodirectamente.

Una persona que yo estimabafue víctima de una embolia que da-ñó irreversiblemente sus faculta-des físicas y mentales. Durante al-gunos meses presentó una inape-tencia total, que defendió obstina-damente al punto de escupir el ali-mento que le ponían en la boca. Sela nutrió por vía parenteral, hastaque predominó en ella un estadode apatía. Comenzó entonces aalimentarse normalmente y sobre-vivió algunos años en un estado dedeficiencia, dependiendo de otrosincluso para sus necesidades máselementales. Era una persona hu-milde, pero con un extraordinariosentido de la propia dignidad, ycreo que su rechazo del alimentoha sido su modo de pedir que la de-jaran morir en paz, siguiendo elcurso natural de las cosas. Tal vez,si volviera a encontrarme en lamisma situación, trataría aún dehacerla sobrevivir el mayor tiempoposible, pero la pregunta de si esto

es justo o no lo es, aún no ha en-contrado una respuesta.

Hay otra aberración con la que amenudo he debido enfrentarme: latoxicomanía (Silvestrini, 1995).Generalmente nace de un malestarmental al que el afectado trata dedar alivio con la droga. Este males-tar puede consistir en una enferme-dad verdadera, de tipo depresivo oesquizofrénico, o también en la in-capacidad, por parte de personasnormales en otros aspectos, deaceptar las reglas en las que se rigepreminentemente nuestra convi-vencia. Estas personas quisieranseguir la propia inspiración y laspropias aptitudes, mientras queson forzadas a actividades repetiti-vas y aburridas, a seguir horariospreestablecidos, a obedecer a re-glas que no entienden. Se confor-marían con los bienes fundamenta-les, que son el alimento, la salud yla libertad, cuando viven en unasociedad que cree en el éxito, en laacumulación de más y más poder yriqueza, aun cuando se hacen inú-tiles y contraproducentes. He que-dado verdaderamente sorprendidopor los miembros de una pequeñacomunidad asentada en un con-vento en ruinas: lo han restauradoy transformado en un jardín. Sucondición me ha recordado la delos antiguos monjes de clausura.Algunos se han desintoxicado,otros están luchando aún por con-seguirlo. Hay quienes proceden defamilias ricas, de las que lo han re-cibido todo, de los juguetes máscomplicados hasta – a medida que

crecían – los automóviles y los tra-jes más costosos, las escuelas másprestigiosas que aseguran un títulode estudios y una salida profesio-nal adecuada a su procedencia. Pe-ro les ha faltado el único don delque realmente tenían necesidad: laaceptación de su diversidad.

He expuesto casos concretos pa-ra entrar en el problema, pero deeste modo demasiadas preguntashan quedado sin respuesta. Porejemplo: ¿cuáles son los confinesentre normalidad y aberración? Yaún más: admitido que la aberra-ción consiste en un alejamiento dela normalidad, ¿hasta qué puntoestamos autorizados a considerarlauna extrañeza peligrosa y, por ello,a combatirla y corregirla? Son pre-guntas concretas que exigen res-puestas concretas. Es el caso de lospadres frente a un hijo que pide vi-vir una existencia que en ciertosaspectos lo marginará. O de la ma-dre, frente al dilema angustioso dellevar hasta el fin la gravidez de unfeto mal formado: o también delmédico que debe establecer si de-fender la vida hasta el encarneci-miento terapéutico o dejarla a sucurso natural. Para intentar dar unarespuesta a estas y a otras pregun-tas hay que embarcarse en una re-flexión de orden más general. Tra-taré de abordarla, exclusivamentedesde el punto de vista biológico,que es el de mi pertenencia.

Normalmente se hace una dis-tinción entre el flujo espontáneo dela vida, tal como se desenvuelvefuera de la intervención humana, ylos cambios que el hombre, sir-viéndose de sus peculiares capaci-dades intelectuales y manuales, in-troduce en él. El primero es llama-do orden natural de las cosas; lossegundos, progreso, término queincluye los desarrollos científicosy tecnológicos perseguidos por lahumanidad. También la Iglesiaacepta que la vida ha comenzadocon organismos primordiales, rela-tivamente indiferenciados, quehan evolucionado hasta llegar a or-ganismos multicelulares, com-puestos de tejidos, órganos y apa-ratos especializados y diferencia-dos, pero al mismo tiempo perte-necientes a un sistema único en elque se integran y se sostienen mu-tuamente. La evolución biológicaha proseguido, después, bajo for-ma de evolución social, represen-


tada por seres vivientes que se re-cogen en comunidades constitui-das por individuos subdivididos encategorías, cada una de las cualesse dedica a una actividad particu-lar, la desenvuelve cada vez mejory encuentra en ella la propia valo-ración y razón de ser. Con el hom-bre se pasa gradualmente de la so-ciedad primitiva, constituida porpequeños grupos familiares o tri-bales en cuyo interior existe ya unasubdivisión de funciones y tareas,a sociedades cada vez más articu-ladas, en las que la evolución bio-lógica y la social consiguen un ul-terior impulso gracias al progresocientífico y tecnológico. El avancede los conocimientos que, juntocon la capacidad de traducirlos enaplicaciones prácticas, es una delas prerrogativas del hombre, a es-te punto ya no está confiado al ca-nal tradicional, sino a una comuni-dad en la que todos participan va-liéndose de instrumentos y máqui-nas que multiplican desmesurada-mente las fuerzas intelectuales ymanuales del individuo. Así elhombre ha ido bastante más alládel dominio de los sentidos, pene-trando en el mundo microscópico,ultramicroscópico, molecular, ató-mico y subatómico, hasta dondemateria y energía se confunden.También se ha asomado a los orí-genes del universo, superando conla fuerza del pensamiento, sosteni-da por instrumentos cada vez máspotentes, las leyes físicas de la ve-locidad de la luz. Ha llegado des-pués a descifrar el código genéti-co, que contiene el pasado, el pre-sente y el futuro de la vida, y a sumanipulación. En este proceso losaspectos cognoscitivos y los deaplicación se entrecruzan, tal co-mo sucede en nuestro organismocon las capacidades intelectuales ymanuales.

Estos momentos de la vida, delextrictamente biológico, que per-tenece al orden natural de las co-sas, al progreso, que en cambio es-tá ligado a la intervención humana,comportan una evolución de la vi-da en una dirección opuesta conrespecto a la del resto del mundoconocido: no hacia la desorganiza-ción y la disgregación, sino haciaconfiguraciones materiales y abs-tractas cada vez más organizadas yarticuladas, que defienden la pro-pia identidad protegiéndola de las

fuerzas adversas de la naturaleza,la mejoran y la perpetúan transmi-tiéndola a otras configuraciones,capaces a su vez de proseguir a lolargo del mismo camino. Para ha-cer esto deben tener la percepciónexacta de la propia identidad, pri-mero inconscientemente y des-pués, cuando se llega al hombre,bajo forma de conciencia crítica desi mismas.

En el plano filosófico es árduoseparar la evolución biológica, dela que el hombre es por lo demáspartícipe, del progreso. Este últi-mo está ligado a las facultades in-telectuales y manuales ínsitas en lanaturaleza humana, como el vuelolo es en la del pájaro. Entrambostienen además en común dos ele-mentos distintos pero al mismotiempo complementarios: la simi-laridad y la diversidad. La primerarepresenta la etapa intermedia dela evolución y del progreso, la pau-sa necesaria para consolidar el ca-mino hasta allí recorrido. Es el in-tervalo durante el cual los seres vi-vientes se reagrupan en especiesdotadas de una identidad funda-mentalmente común, en la cual sereconocen no obstante las diferen-cias individuales. Es una identidadhecha de características somáticas,funcionales, intelectuales y de re-glas de comportamiento y de con-vivencia. La diversidad es, encambio, la reanudación del caminointerrumpido, en el incesante in-tento de proseguirlo y de perfec-cionar cada vez más la construc-ción que de ello deriva. En el plano

extrictamente biológico la diversi-dad, entendida como aberración oalejamiento del camino hasta allírecorrido, consiste sobre todo, pe-ro no exclusivamente, en las muta-ciones genéticas. Estas introducenun cambio que no es bueno o malopor sí mismo, sino según las venta-jas que ofrece desde el punto devista de la supervivencia, de laevolución de la vida y del progre-so. Este es el criterio fundamentalque establece si una aberración esbuena o mala, si debe ser conser-vada o rechazada.

Por lo tanto, cualquier forma devida errónea, ya sea vegetal, ani-mal o de otro género, desaparecede la faz de la Tierra si es inútil odañosa; en cambio es preservada sies útil, ya en sentido absoluto, yacon relación a condiciones particu-lares y contingentes. Por ejemplo,una anormal capacidad de retenerla sal en el organismo es decisivapara sobrevivir en climas áridos,pero donde el agua abunda y se so-brevive largo tiempo, se transfor-ma en la patología hipertensiva.Los rasgos constitucionales liga-dos a la depresión, que por sí mis-ma es una enfermedad temible,son aparentemente los mismosque, en circunstancias diversas,sostienen la creatividad del artistay del científico.

En el llamado orden natural delas cosas, las aberraciones sonmantenidas o eliminadas siguien-do el criterio, aparentemente des-piadado, de su utilidad. Pero si ob-servamos bien, este criterio consti-tuye un corolario de la ley generalde la solidaridad. Lo que de hechosostiene la vida consintiendo la su-pervivencia de cada componentede un organismo vivo, o de cadaindividuo que forma parte de unacomunidad, es la capacidad de sa-tisfacer las necesidades recíprocas.Los órganos del cuerpo humano lahallan en la satisfacción de las ne-cesidades del organismo al quepertenecen, este último en la satis-facción de las necesidades de losórganos que lo componen. Losunos y el otro sobreviven, crecen yse desarrollan en los límites en querespetan esta regla, enunciada porprimera vez por Menenio Agripa.Un tejido que la infrinja se trans-forma en cáncer, que lleva a la rui-na a sí mismo y al organismo delque forma parte. Por el contrario,


un organismo que no sepa propor-cionar a los órganos aquello de loque tienen necesidad los destruyey al mismo tiempo se destruye a símismo.

Del mismo modo las aberracio-nes permanecen o desaparecen se-gún favorezcan o no los desarro-llos de la vida. Es un conceptosimple, pero que ilumina. Es elbien ajeno que se transforma enbien propio, es la solidaridad quecoincide con la tutela de sí mismo,es el mandamiento “ama a tu próji-mo como a tí mismo” que se con-vierte en regla de vida biológica,además de serlo ética y religiosa.

En la civilidad del hombre elproblema de las aberraciones seplantea en términos más comple-jos que en el orden natural de lascosas. El criterio de la solidaridad,entendida como utilidad recíproca,permanece; pero las aberracionessin utilidad inmediata no son eli-minadas. El normal ve, de hecho,en la persona débil, deforme, di-versa, que sufre y es incapaz de so-brevivir autónomamente, una con-dición que antes o después tocarátambién a él, en la enfermedad, enla senectud o en las circunstanciasadversas. Si es prudente, sostiene a

los menos afortunados que él, sa-biendo que de ese modo se apoya ysostiene a sí mismo.

El respeto a las aberraciones na-ce, por lo tanto, no sólo de princi-pios religiosos o éticos, sino tam-bién de un razonamiento estricta-mente biológico que entrevé ahítanto el elemento esencial de laevolución de la vida hacia configu-ración de creciente organización ycomplejidad, como la expresión dela fuerza de la solidaridad, sin lacual la vida se disolvería. Una vezmás, por lo tanto, el científico des-cubre con estupor que ha llegado,al término de sus atormentadas yretorcidas peregrinaciones, nadamás que donde otros habían llega-do bastante antes que él, siguiendola vía maestra.

Quisiera añadir a esta interven-ción, que hasta aquí ha permaneci-do en niveles abstractos poco con-forme a lo dramático de los proble-mas cotidianos suscitados por mu-chas formas de aberración, unapropuesta concreta. Se trata delEstatuto de las Aberraciones, quedebería nacer de contribucioneslaicas, religiosas, éticas y filosófi-cas, además de quien vive estacondición en primera persona, en

formas diversas. Se trata no sólode definir las aberraciones, sinotambién de establecer sus derechosy deberes por parte de la sociedaden su conjunto, que a veces pideser tutelada, así como de parte dequien es rechazado y marginado,pero reivindica su papel y sus de-rechos. Es una tarea difícil peroinaplazable porque nosotros queproclamamos nuestra normalidadestamos acumulando con respectoa los otros una deuda que, si no lasaldamos, acabará aplastándonos.La sede adecuada para disponereste trabajo podría ser, a mi pare-cer, el Comité Nacional de Bioéti-ca.

Prof. BRUNO SILVESTRINIProfesor de Farmacología

y Farmacognosia en la Universidad “La Sapienza”, Roma,

Miembro del Comité Nacional de BioéticaConsultor del Pontificio Consejo


Bibliografía

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Primera parte

1. Premisa

Desde lejanos tiempos, la enfer-medad mental ha siempre suscita-do momentos de gran intensidademotiva en la gente común, así co-mo incluso entre personas doctas einteligentes. Los motivos de estossentimientos – curiosidad, miedo,fascinación – duran todavía, aun-que poco a poco más atenuados yson constantemente alimentadospor los medios de comunicación demasa y de la irónica publicística li-teraria y cinematográfica. La moti-vación primaria de tal interés residesobre todo en la incomprensibili-dad y en la supuesta incomunicabi-lidad del enfermo de mente y en laconstelación de sucesos “extraños”que lo rodean.

Estos sucesos no se refieren sóloal enfermo, sino que acaban aso-ciando a los miembros de la familiay se amplían concéntricamente alcontexto social. Parece evidente,pues, que quien más profundamen-te sufre por los cambios que la en-fermedad mental lleva consigo essobre todo el paciente, pero que loscambios ocurridos en la mente y enel comportamiento del enfermobien pronto “contagian” su am-biente más cercano.

La aceptación de la enfermedadmental y de su imprevisible com-plejidad nace, por lo tanto, primeroen el seno de la familia – que casisiempre tiene que sostener por sísola este terrible dilema – y a travésde esta última puede dilatarse a to-da la sociedad y contribuir, entreotras cosas, a una mejor calidad devida del paciente.

2. La estigmatización de la enfermedad mental

¿Pero es realmente verdad quecuanto sucede al paciente es sólo elresultado de mala información, decarácter mal dispuesto, o tambiénes el efecto de los atávicos terroresde todos nosotros ante el falso de-monio representado por la enfer-medad mental?

El sufrimiento individual y elmalestar colectivo asociados a laenfermedad mental son en realidadamplificados, y no pocas veces demanera sustancial, por dos elemen-tos constantes y a menudo no eli-minables de tal condición: la estig-matización y el consiguiente aisla-miento social al que el enfermo esprogresivamente sometido durantesu experiencia existencial con lapatología. Tal estigma asume aquíproporciones desconocidas porotras enfermedades médicas tradi-cionales, quizá sólo comparables acuanto ocurre con las enfermeda-des contagiosas en tiempos pasa-dos y en ciertos aspectos, tambiénen el presente (lo atestigua en losúltimos años el caso del Sida).

En particular para algunas enfer-medades psíquicas (las psicosis,los handicap mentales o la droga-dicción) la estigmatización asumecaracterísticas y valencias que in-fluencian primariamente y de mo-do determinante la calidad de la vi-da de todas las personas implica-das: el enfermo y, a menudo, suambiente de comunidad.

El caso más sorprendente es pre-cisamente el de la esquizofrenia, lamás grave de las enfermedadesmentales. Los síntomas de la esqui-zofrenia, sobre todo al comienzo,representan una discrepancia a ve-ces sutil entre el sujeto y el mundo

que lo rodea. Tales discrepanciastienen su fundamento en la incapa-cidad de perseguir coherentementeun objetivo, es decir, la falta de fi-nalidad en la conducta. Quien entreen contacto con el paciente esqui-zofrénico – la familia en primer lu-gar – tiene que abordar un proble-ma de contornos ambiguos, no po-cas veces huidizos, y sobre todouna serie de comportamientos demil facetas que pueden solicitar in-terpretaciones diferentes y a vecesdiscordantes. La cuestión primariaes si creer o no en el comporta-miento del paciente.

El punto crucial se hace la corre-lación entre los comportamientospasados y presentes del paciente,con el riesgo de criticar comporta-mientos dictados por la patología o,por el contrario, no reconocerlos,deteniéndose en elementos equívo-cos que derivan de la costumbre aun tipo de personalidad o a rasgosde carácter “particulares o extra-ños”, retardando en consecuenciala intervención terapéutica.

De ahí el estigma, la idea cons-tante de enfermo peligroso todavíatan difundida en la sociedad, tan di-fícil de desarraigar y de inducir amedidas precoces y útiles.

Esta situación se repite, con ca-racterísticas aún más acentuadas,en el caso de la tóxicomanía: a pe-sar de que hoy está científicamentedemostrado que la dependencia dela droga es, en la mayoría de loscasos, no una libre opción del indi-viduo, sino expresión de una pato-logía, el “drogado” es siempreconsiderado con desaprobaciónpor la sociedad, y se considera cul-pable a la familia por no haber sa-bido prever o prevenir el compor-tamiento del drogadicto. Estos as-pectos son amplificados cuando el

CARLO LORENZO CAZZULLO

La aceptación de la enfermedad mental


drogadicto es, a la vez, portador deun “contagio”, cuando en su op-ción autodestructiva ha “encontra-do” un virus – el HIV – portadorde muerte y frente al cual los re-medios de la ciencia y de la medi-cina son aún impotentes. Estos su-jetos resultan entonces doblemente“culpables”: culpables de no que-rer aceptar dolores y alegrías delser y del estar en el mundo, bus-cando un antídoto en los efectossedantes de la sustancia y culpa-bles por haberse convertido en ve-hículos de una nueva peste.

Pero que tales dinámicas de es-tigmatización y de aislamiento nosean inevitables, lo atestigua otraenfermedad hoy conocida por lamayoría y que puede acompañardiferentes fases de la vida: es el ca-so de la depresión, a su vez patolo-gía grave y difundida más que nin-guna otra en la población.

Síntomas muy importantes sonla caída de la autoestima y sobre to-do el sentimiento de pérdida de unbien esencial (un hijo, los padres, elcónyuge, una posición de prestigioen la vida). Este fenómeno vasiempre acompañado por el recha-zo, la no aceptación del evento y,por lo tanto, la pérdida de interés yde gusto por las cosas de la vida,por las personas familiares másqueridas, con inclinación a refu-giarse en la soledad, con riesgo desuicidio.

Hoy está socialmente reconocidoque la depresión, aunque grave, esuna enfermedad curable, y este co-nocimiento repercute en la idea quela sociedad tiene de la enfermedad:ya no estigmatizado, el deprimidopuede ser aceptado por todos losmiembros de la sociedad, sin sufrirla situación del esquizofrénico. Sussíntomas son conocidos, las mani-festaciones clínicas descritas sin te-mor por los mass-media y, sobre to-do, su sufrimiento es comprendidopor la mayoría y, progresivamente,cada vez más aceptado a nivel fa-miliar y social. Tal conocimientosupone ventajas inestimables paralos enfermos y ayuda a prevenirprecozmente las recaídas, facilitan-do la instauración de los necesarioscentros terapéuticos.

3. Familia y enfermedad mental

Cuando se toma en considera-

ción el problema de la patologíamental y del hombre enfermo esoportuno no olvidarse del tercergran protagonista que participa enprimera persona – en lo inmediatoy a larga distancia – en estos even-tos: se trata de la familia del pa-ciente.

De hecho, en el ámbito de la fa-milia se desenvuelve una serie defenómenos dinámicos ligados alsufrimiento del miembro enfermoque modifican las respuestas de losotros miembros a través de actitu-des reactivas: esto determina ma-lestar individual y colectivo o in-cluso descubre disturbios del ca-rácter pre-existentes. Frecuente-mente es el médico el primero enhallar tales situaciones y su prepa-ración profesional y ética para con-trolarlas es decisiva.

Las tensiones familiares – la lla-mada “temperatura emotiva” – sereconocen hoy a través de una ac-ción científica metodológicamentecoherente, rica de facetas y amplia-mente utilizable en el plano clínicoy de la relación terapéutica: se tratadel análisis de la Emotividad Ex-presa (EE). Sus componentes estánformados en negativo por la excesi-va implicación emotiva, por la hos-tilidad, por la crítica, factores de noaceptación; y, en positivo: por elcalor de las relaciones con el enfer-mo, y por los comentarios positivossobre sus comportamientos, facto-

res de aceptación de la enfermedad.En general, la alta Emotividad

Expresa se caracteriza por la aso-ciación entre la elevada hiper-im-plicación emotiva, criticismo yhostilidad, y condiciona, sobre to-do en la esquizofrenia las repeticio-nes con índices de recaída que al-canzan el 80%; estos últimos, asícomo los índices de repetida hospi-talización de los enfermos, se redu-cen a la mitad cuando el calor afec-tivo o la empatía para con el pa-ciente son elevados.

En la depresión, elevados índi-ces de Emotividad Expresa por ac-titudes hostiles o emotivamentesuperimplicados de los familiares– en este caso sobre todo de loscónyuges – determinan un índicemedio de recaída superior a loscontroles con baja EE. Las esposasde los pacientes deprimidos resul-tan más críticas que los maridospara con ellos y los hijos de sexofemenino.

El intento de suicidio, que predo-mina en la mujer hasta los 21-22años, se relaciona en más del 80%de los casos con una respuesta dealta Emotividad Expresa.

Los resultados en los drogadic-tos señalan una elevada frecuenciade perfiles familiares con alta EE,comparables a los de los esquizo-frénicos, y una correlación directaentre la posibilidad de “rebajar” elclima emotivo excesivo y una me-jora tanto de la adhesión a los pro-gramas como de los resultados delas diversas formas de terapia a dis-posición, en primer lugar las comu-nidades terapéuticas.

Por el contrario, en las familiascon sujetos con retraso mental mo-derado o grave, que sin embargo escondición de notable “carga” fami-liar, la superimplicación emotivano va casi nunca acompañada porhostilidad y la EE no es, general-mente, elevada. Los familiares deestos pacientes parecen aventaja-dos por la posibilidad de explicarsemejor el disturbio – sus síntomas ysus manifestaciones comportamen-tales – con una interpretación de laenfermedad como de una patologíaorgánica. Tal comprensión quita elmisterio de las causas de la enfer-medad y facilita compartir los pro-gramas.

Pero donde permanece el miste-rio etiológico, como en la esclero-sis múltiple, se ha comprobado que


la elevada EE está presente en el46% de los casos y solicita, por lotanto, una atención particular a lafamilia y a sus respuestas emotivas.

Segunda parte

Todo lo descrito hasta ahora pue-de ser interpretado, quizá un pocopesimistamente, como el aspectonegativo de la proposición inicialde este breve discurso. El aspectopositivo del mismo nos introduceen las cuestiones fundamentales dela tolerancia, de la disponibilidad yde la capacidad del conocer.

La tolerancia está constituIdapor una disposición del ánimo aamar a su prójimo, tal como sea,sin pretender una explicación, sinoponiéndose a su servicio. Es unavirtud rara, hoy cada vez más rara.

La disponibilidad va ligada a laaceptación básica de la dignidad yde la autonomía de todo ser huma-no. Si cada uno de nosotros aceptaa priori una verdad esencial, es de-cir, las limitaciones – por nuestracualidad humana – de la extensióndel conocimiento y de la temporali-dad del mismo, he aquí que nosalegraremos de la mitad plena delvaso del saber, más que desesperar-nos por la mitad vacía.

En la mitad llena hay hoy precio-sas noticias que nos consienten en-tender mejor y más la patogénesisde algunas enfermedades mentalesy, sobre todo, los medios para pro-veer a su precoz tratamiento.

La precocidad del reconocimien-to es un momento decisivo. Todaenfermedad, cuanto antes es reco-nocida, tantas más posibilidadesofrece de ser controlada y a vecesdesarraigada, evitando además sudifusión en el ambiente familiar. Elnúcleo familiar puede, como se hadicho, limitar la propia emotividady mantenerla en niveles útiles parasí misma y para la asistencia tera-péutica al miembro enfermo.

De hecho, los familiares vivenuna doble condición. Son sujetosactivos de sostén psicológico parael familiar enfermo. Son sujetospasivos que necesitan directamentesostén finalizado e información ve-rídica de la enfermedad del fami-liar. Sufren con el que sufre y su-fren tanto más frente a un enfermodestinado a hacerse crónico.

Todos los autores concuerdan en

un dato: a menudo se llega dema-siado tarde a trabajar con las fami-lias de los enfermos mentales gra-ves – pero diremos también con lasfamilias de los demás enfermos –de modo que la actividad terapéuti-ca acaba requiriendo un largo perí-odo preparatorio.

Cuando se conoce y se compren-de una patología, disminuye el an-sia por esta última, por los aspectos“misteriosos” que la rodean, dandoasí la posibilidad de hablar libre-mente de la enfermedad. Los ries-gos y peligros de esta última pier-den entonces la aureola de misterioy, al mismo tiempo, su aspecto ne-gativo.

De estas consideraciones derivanalgunos principios que deben infor-mar la acción de cuantos quierenconcurrir a una mayor aceptaciónde la enfermedad mental y a la me-jora instantánea de su imagen.

1. Informar acerca de la enfer-medad: para conocerla y para de-fenderse de ella. Una actividad im-portante en este sentido, referenteal grave problema de la esquizofre-nia, sigue llevándose adelante conprovecho en la Asociación de In-vestigaciones sobre la Esquizofre-nia. Esta institución moral, con fi-nes de solidaridad y científicos, hapuntualizado un programa de inter-vención familiar adecuado a laparticular cultura de las familias

italianas y basado sobre todo en lainformación.

La información resulta un datoesencial del trabajo sobre la esqui-zofrenia en cuanto esta última re-presenta el núcleo central del estig-ma, el rostro más horrible de lo quees vivido como un flagelo. Nadieconsigue aceptarla para si o para lapropia familia y a menudo se hacede todo para ocultarla.

2. Controlar la emotividad conventaja para el conocimiento y lainteligencia. Una adecuada reduc-ción de la emotividad, acompañadapor una reorganización de los pro-cesos y de las modalidades cognos-citivas de la familia, puede mejorarde manera decisiva el curso mismode la enfermedad.

La realización de esta racionali-zación de las dinámicas emotivas,en la familia y fuera de ella, es – se-gún las orientaciones modernas –realizable mediante apropiadas in-tervenciones psicoeducadoras.

3. Facilitar la comunicación in-terpersonal. Paciente y ambientesocial se influyen “circularmente”y diacrónicamente uno a otro, tantoen sentido negativo como positivo.Por un lado, el paciente puede res-ponder a intervenciones de relaciónambiguas o negativas con una re-ducción de la confianza y de la se-guridad, experimentando precocessentimientos de rechazo. En ciertoporcentaje de los casos, los pacien-tes viven aisladas experiencias deinculpación y de rechazo: y de caí-da de la autoestima; a menudo estose debe al intento malogrado de losfamiliares y de otras personas entorno al paciente, de aceptar sus ar-gumentaciones, que siempre tienenuna base, aunque sea pequeña, derealidad; y de responder adecuada-mente para poder ayudar en con-creto al enfermo.

4. Alejar al enfermo de la sole-dad, del aislamiento, del abandono.El sufrimiento induce al aislamien-to, a la reducción de relaciones so-ciales, a la sensación de ser todos“diversos”: de estos sentimientospueden surgir mecanismos de re-vuelta y de agresividad o, al contra-rio, de encerramiento, de separa-ción de la comunidad y la propiaexclusión del grupo como chivo ex-piatorio.


5. Difundir en la sociedad los co-nocimientos referentes a la enfer-medad mental. Por más que por elmomento las enfermedades menta-les son poco conocidas en sus me-canismos causales y patogenéticos,es también verdad que los conoci-mientos científicos han progresadoa tal punto que pueden hacer máscomprensibles los hechos referen-tes a las diversas enfermedades dela psique. Una correcta informa-ción dirigida a todos los ciudadanosy referente al estado del arte de lasnociones que podían derivarse delos datos es hoy obtenida por la in-vestigación, ya sea clínica, ya bio-lógica o farmacológica.

Una finalidad aún incompleta-mente lograda. En cambio, una en-cuesta hecha en Inglaterra ha ob-servado los lamentos de los fami-liares insatisfechos de las escasasnoticias recibidas del personal delos servicios psiquiátricos y de lainformación en general sobre laevolución de las enfermedades psi-quiátricas.

Estas observaciones negativasse difunden todavía y de hecho res-ponden a la realidad.

El aspecto positivo de la acepta-ción de la enfermedad mental porparte de cuantos entran en contactocon sujetos que sufren y especial-mente los médicos, está represen-tado sobre todo por una correctarelación comunicativa. Esta con-siste:

* en la escucha* en descodificar los mensajes* en hacer emerger las cosas del

otro (mayéutica)* en tomar conciencia de la com-

plejidad: no banalizar mensaje al-guno, aunque esté expresado conlocuciones peculiares

* en aceptar los tiempos del en-fermo

* en proponer un proyecto deayuda y de terapia.

En otros términos, es necesariollegar a comprender del modo po-siblemente más respetuoso, al en-fermo y sus vivencias de maneraque el enfermo mismo pueda lle-gar a una mayor comprensión de símismo. Aun en este caso se hacecrucial la influencia del grupo fa-miliar.

Si el comportamiento del enfer-mo es profunda y constantementeinfluido – en sentido positivo – porla realidad familiar, podemos en-

contrar explícitas mejoras clíni-cas, readquisición de energías in-dividuales y colectivas perdidashace tiempo o sólo cristalizadas,imprevistas evoluciones y, no enúltimo lugar, incremento de los re-cursos útiles para tolerar tambiénlos aspectos deficitarios y a menu-do no recuperables de la enferme-dad misma.

Cuando adecuados mecanismosde sostén y de asenso social le sonofrecidos, la familia puede reasu-mir de modo convincente un papel“fuerte” y positivo.

La intervención psicoeducativa

Una intervención clave para rea-lizar la aceptación de la enferme-dad mental consiste en una inter-vención que sea formativa y edu-cadora, que se desenvuelve en lareunión de las familias en grupos.En el interior de esos grupos los fa-miliares podrán ser informados yeducados según el grado de emoti-vidad, de comprensión de la enfer-medad y de bagaje cognoscitivo.

Estas actividades tienen efecto,ante todo, sobre la crítica, ayudan-do a los familiares a darse cuentade los recursos del enfermo, ade-más que de su patología, y a nocondenar a priori los comporta-mientos dictados por la enferme-dad (cuya responsabilidad no estávinculada a la persona).

Más allá del potencial terapéuti-co de la información, otros factorespositivos son activados con dura-deros efectos positivos en las fami-lias,

* infusión de esperanza;* compartir los problemas co-

munes; a menudo los familiares es-tán convencidos de ser los únicosen tener este tipo de problemas, pe-ro una vez dentro del grupo se dancuenta bien pronto de no estar so-los. Esto induce a compartir ansiasy temores;

* catarsis; la expresión intensade las emociones en el grupo esimportante, porque reduce la ten-sión en el interior de la familia yayuda a desarrollar la cohesión delgrupo;

* aprendizaje; los familiarespueden adquirir conocimiento deaspectos importantes del propiocomportamiento, confrontando laspropias opiniones con los otros

participantes y con los conducto-res.

El resultado mejor de una obrade psicoeducación no es tanto ladesaparición o el control de lossíntomas de la enfermedad mental– que más bien pertenecen al ver-dadero y propio tratamiento psi-quiátrico – cuanto el logro de algu-nos importantes objetivos:

* comprensión de las necesida-des psicológicas que se ocultantras los síntomas y el comporta-miento disturbado;

* aceptación realista de las recí-procas necesidades;

* reducción de espectativas ex-cesivas;

* reducción de la tendencia aljuicio y de los comportamientoscontradictorios, causados a menu-do por una falta de reconocimientode la realidad de la enfermedad;

* mejora de los canales de co-municación que deben ser reforza-dos por una constante reelabora-ción.

Toda enfermedad psíquica pue-de tener por sí misma resultadospositivos.

Así la depresión es siempre unaexperiencia crítica: trabajando através de ella el hombre crece, ma-dura, vuelve a ver sus programas,recupera sus fuerzas con respecto aellos (M. Klein).

La tendencia depresiva es, segúnAristóteles, una prerrogativa delhombre de genio. Así genio y locu-ra, en lo que toca a la esquizofre-nia, tienen a menudo recorrido co-mún como en Van Gogh, o filosó-fico, como en Nietzsche.

En fin, la aceptación de la enfer-medad mental está minada, en suesencia, por un fantasma de fondo:el miedo. Este puede ser derrotadocon un mejor conocimiento y tam-bién con la confianza en quien ac-túa en pro del enfermo y de quienle está cerca.

Para todos ellos, expuestos a unagravosa tarea, serán saludables laspalabras del Pontífice Juan PabloII: “No tengais miedo y atravesadel umbral de la esperanza”.

Prof. CARLO LORENZO CAZZULLO

Presidente Honorario de la Sociedad Italiana de Psiquiatría.Profesor Emérito de Psiquiatría

en la Universidad de MilánPresidente de la Asociación de

Investigaciones sobre la Esquizofrenia

Mesaredonda

Los enfermos mentalesen los diferentes

modelos de sociedad


La salud de las naciones es la riqueza de las naciones

(William J. Durant)

La salud es un patrimonio inesti-mable para el desarrollo de econo-mías y democracias fuertes. La Or-ganización Mundial de la Salud de-fine la salud como “un estado detotal bienestar físico, mental y so-cial y no sólo como ausencia de en-fermedad o dolencia... (y subrayaque) la salud de todos los puebloses fundamental para lograr la paz yla seguridad y depende de la plenacooperación de los individuos y delos Estados”.

Ante un panorama diversificadode economías nacionales cada vezmás globalizadas, que a menudoacuden al trabajo de menores, quemarginan al trabajador a causa deun rápido y difundido progreso tec-nológico en la producción, el retor-no de antiguas enfermedades (tu-berculosis) y el surgimiento denuevas (virus Ebola, SIDA), por-centajes cada vez más elevados delproducto nacional bruto son desti-nados ahora a la salud y a los gas-tos sanitarios, particularmente enlo que se refiere a los primeros yúltimos años de vida de las perso-nas. La condición sanitaria de cadauno de los individuos, de las fami-lias, de las comunidades y de lasnaciones es determinada por varia-bles ambientales, biológicas, psi-cosociales, socioculturales, espiri-tuales, económicas y políticas, vin-culadas entre sí.

Los factores económicos afectantanto la planificación y la actua-ción sanitaria como también el ac-ceso a los cuidados sanitarios, laresponsabilidad de los dispensado-res, la calidad y los resultados delos tratamientos, la intensidad y la

amplitud de la investigación y de laformación. La salud pública de unanación, a su vez, se repercute en laproductividad económica, en sueficacia y eficiencia. El sector sani-tario es una importante fuente detrabajo, ya que representa entre el10 y el 15% de la economía de al-gunos países.

Actualmente, las plataformas sa-nitarias nacionales están sometidasa presiones financieras deletéreas,cuyo resultado es la reducción delpersonal, reducción de los costos(por ejemplo el costo mínimo, lapoca eficiencia, los cuidados pres-critos y las hospitalizaciones limi-tadas arbitrariamente), y una plani-ficación ampliamente guiada porconsideraciones económicas. Perosin lugar a dudas, recurrir a ganan-cias a breve plazo lleva a pérdidasa largo plazo que tienen un impac-to negativo en la salud de la pobla-ción y aumentan los costos en vezde reducirlos (p.e. una hospitaliza-ción de 24 horas por dolores y par-to aumenta los riesgos post-partumy los gastos para los cuidados de lamadre y del niño).

Vivimos en una época en la quelos análisis costos-ganancias tien-den a la reducción de los costos y alaumento del provecho. Algunasmedidas de reducción de los costoshan sido preciosas hasta ahora por-que han llevado a una revisión delos sistemas sanitarios. En algunoscasos esta revisión ha sido positivapara dar gran prioridad a la preven-ción y para crear incentivos para laprevención en sí, la diagnosis pre-coz y la operación; al mismo tiem-po, ha frenado el uso excesivo delos servicios y de las intervencio-nes tardías. Los usuarios han sidoanimados para participar en losprocesos decisionales sanitarios.

Los dispensadores están formandonuevas redes, han iniciado nuevaslíneas guía de tratamiento a travésde especializaciones y están desa-rrollando los resultados de los estu-dios para el bien de los consumido-res, de los dispensadores y de losque pagan, con un aumento de laresponsabilidad para todos.

La promoción de la salud, la pre-vención de las enfermedades y unacomparticipación de los riesgos, enel sentido más amplio, son respon-sabilidades conjuntas de los planesnacionales sanitarios, de las em-presas, del gobierno, de los dispen-sadores sanitarios, de los trabaja-dores y sus familias. Métodos ade-cuados para la destrucción de dese-chos, la responsabilidad en el trata-miento de los alimentos, y la asis-tencia para el bienestar del emplea-do, son beneficios no sólo para losaccionistas sino también para la so-ciedad en general. La compartici-pación de los riesgos conexos conla salud (ambientales, comporta-mientos de elevado riesgo, violen-cia y enfermedades) entre los jóve-nes y las empresas, los que pagan,los dispensadores y los consumi-dores de servicios sanitarios, cons-tituye una parte esencial de un con-trato social correcto que implica laresponsabilidad conjunta y los im-perativos morales y éticos. De estemodo la disponibilidad de los ser-vicios sanitarios accesibles y de ca-lidad es una fuerza estabilizadoraesencial en la forma de la sociedad.Junto con una partnership entre lossectores públicos y privados, se re-quieren modelos sanitarios que su-brayen la prevención a nivel pri-mario, secundario y terciario, y queaseguren el acceso, la responsabili-dad y los resultados de calidad.

Las empresas se han vuelto cada

ELIOT SOREL

Salud: un patrimonio inestimablepara una economía y una democracia fuertes


vez más globales en su estructura,deben reconocer que su éxito de-pende ampliamente tanto de sufuerza laboral multi-nacional comode la planificación, capitalización,innovación y expansión estratégicade los mercados. La salud de lafuerza laboral es un patrimonioinestimable. Una fuerza laboral nosana, limita gravemente la produc-tividad, la calidad, la competitivi-dad y la productividad. Cada añose pierden miles de millones de dó-lares a causa de las condicionesambientales (contaminación pordesechos tóxicos, síndrome “sickbuilding”, morbo de la “vaca lo-ca”) o de los acontecimientos (de-sastres naturales, proyectos masi-vos de desarrollo nacional y regio-nal, con la consiguiente disloca-ción de la población, conflictos y“limpieza” étnicos); enfermedadesdel trabajador y/o de su familia nodiagnosticadas y/o insuficiente-mente tratadas (SIDA, enfermeda-des infectivas, presión sanguíneaalta, cáncer, depresión, otros trans-tornos psiquiátricos); comporta-mientos de elevado riesgo (inclui-do el humo, las enfermedades quese transmiten sexualmente, el abu-so de sustancias y dependencia delas mismas); violencia étnica, do-méstica y en el lugar de trabajo. In-vertir en la salud de los trabajado-res y de sus familias no sólo redu-cirá estas pérdidas, sino que com-portará beneficios significativos ypalpables para los mismos trabaja-dores, sus familias, las empresas ylos gobiernos. El estado de saludde la fuerza laboral no sólo está im-prontado por su valor intrínseco si-no también por su valor añadido.

Si bien la relación paciente-mé-dico constituye la piedra angulardel proceso sanitario, en los últi-mos años se ha convertido en rehéndel reduccionismo profesional bio-lógico y político, comercial y eco-nómico. El paciente no es la enfer-medad; sólo el costo puede deter-minar exclusivamente las eleccio-nes para los enfermos y los médi-cos. Ambos tienen necesidad de li-berar su relación ante las fuerzasreduccionistas y comprometerse enuna relación redefinida y reforzadacaracterizada por mutuo respeto,confianza, cuidado y guiada por unexcelente conocimiento científicoy por consideraciones humanistas.Los médicos deben enfrentar esta

tarea con humildad, cuidado y ele-vados niveles de profesionalidad.Ellos deben estar a su gusto no só-lo como clínicos, investigadores yeducadores, sino también comoabogados para sus pacientes. Estarelación va más allá del paciente eincluye a su familia, y más del mé-dico para incluir a todo el equipode médicos, al personal médico y alos agentes sanitarios. Junto conellos deben desarrollar un nuevolenguaje sanitario que pueda serentendido por la gente y por losprofesionales1. El nuevo lenguajeque emerge y los nuevos conceptosfacilitarán la participación y lacomparticipación de los riesgos enlos procesos decisionales referen-tes a los cuidados sanitarios.

Los políticos tienen una oportu-nidad sin precedentes para volversano a un componente principal desus iniciativas. De esto se benefi-ciarán no sólo los sistemas sanita-rios, sino también los sectores de lainstrucción, de la justicia, del co-mercio y del trabajo. Si no tienenen cuenta la importancia de la sa-lud, insidian la fuerza económica yla estabilidad política a nivel nacio-nal e internacional ya que la enfer-medad se difunde a través de losconfines, provoca gastos enormesy quizás incluso desastrosos de na-turaleza económica, social y políti-ca.

Cuando los políticos son sensi-bles a los deseos de los propioselectores y están atentos a las con-

diciones globales de cambio, pue-den maniobrar los factores am-bientales, biológicos, psico-socia-les, socio-culturales, espirituales yeconómicos. Ellos pueden tender auna asistencia profesional y técnicabasada en las innovaciones cientí-ficas y en los descubrimientos másmodernos, para desarrollar mode-los económicos y sanitarios inte-grados en el nuevo milenio.

Los políticos deben:– subrayar la importancia de la

salud en todos los sectores;– promover la cooperación mé-

todica entre los diferentes sectores;– animar la comparticipación de

los riesgos entre pacientes, fami-lias, médicos o abastecedores en elcontexto de las decisiones médi-cas, financieras, éticas y legales;

– equilibrar la distribución de losrecursos entre prevención, trata-miento, formación e investigación;

– desarrollar reformas multi-sectoriales flexibles, restructuran-do y reeducando;

– promover la cooperación en-tre el sector público y privado, tan-to a nivel nacional como interna-cional;

– promover la complementarie-dad entre la “job-creation”, la asis-tencia social y la salud para todos.

Los pacientes y sus familias, losmédicos, los enfermeros y los de-más agentes sanitarios tienen la ta-rea-desafío de ir más allá de suspropios roles tradicionales y, comoparte en causa, de desarrollar unnuevo lenguaje sanitario que infor-me, eduque y apoye las políticassanitarias y económicas basadas ensólidas consideraciones científicasy en consideraciones humanitariasy éticas.

Prof. ELIOT SORELPresidente del “World Association

for Social Psychiatry” y del “Third Payors Committee,

Medical Society”, Colombia

Nota1 La terminología precedente derivaba pro-

fesionalmente de la relación médico/paciente.Recientemente las fuerzas de mercado han ori-ginado una “nueva” terminología: la relaciónconsumidor/dispensador, que no refleja ade-cuadamente la complejidad de la relación ni delas fuerzas que influyen en ella.


Quisiera examinar en este comu-nicado los aspectos que favorecen,en particular en Francia, un climadepresivo. Nuestra sociedad estáenferma de un sentimiento de mo-rosidad cuyas causas superan elsimple hecho del paro y de una cri-sis económica que marginan cadavez más a los individuos.

En un estudio reciente1, la Orga-nización Mundial de la Sanidad hadefinido la depresión como la en-fermedad de los países ricos. Se-gún las previsiones de aquel orga-nismo, las afecciones psíquicas ylas patologías no transmisibles au-mentarán en un 15% a la vista del2020. Las enfermedades más ame-nazadoras no son las que corriente-mente se cree. Porque, siempre se-gún aquel estudio, las muertes de-bidas al tabaco se triplicarán enveinticinco años, para llegar a 8,4millones de muertos cada año en elmundo. La mortandad por el Sidallegará de 1 a 1,7 millones demuertos. Este resultado traduce elmalestar cada vez más sentido enlos países ricos y las condicionesde vida que favorecen la apariciónde nuevas enfermedades y de lasperturbaciones psíquicas ligadas alos cambios de nuestras condicio-nes de vida.

En efecto, a pesar de las condi-ciones de bienestar de nuestras so-ciedades desarrolladas, oímos amenudo a individuos que se quejande un mal de vivir. Uno de los te-mas de esas quejas es la astenia yun sentimiento depresivo, es decir,una fatiga y el sentimiento de noenfrentarse ya a las realidades de laexistencia. Paradójicamente com-probamos que el número de lasafecciones mentales no ha aumen-tado dede hace más de treinta años,mientras un malestar existencial se

expresa cada vez más en nuestrasconsultas. Es manifiesto un sufri-miento psíquico cuya causa laspersonas no saben identificar y quedisturba sus vidas. Si el recurso alterapeuta es siempre posible paraaliviar el sufrimiento y tratar lo quelo provoca, este malestar en la civi-lización que observamos a travésde la vidas de nuestros pacientes yde la sociedad, no puede ser tratadoúnicamente con medicamentos.Muchas veces ese malestar planteacuestiones de sentido a partir delcual una existencia se organiza, pe-ro en función del cual los proble-mas de la existencia son igualmen-te tratados. Esta depresividad am-biental se convierte en un hechomasivo y plantea un real problemade sociedad que un relanzamientoeconómico no resolverá automáti-camente. A menudo es enmascara-do por el optimismo voluntario delos modelos de los mass-media.

1. La falta de recursos interiores

Una laxitud difusa se propagacon la impresión de que apenas haysoluciones para los problemas de laexistencia. Este sentimiento de im-potencia desarrolla un ambientedeletéreo y la idea de que las reali-dades se nos escapan, que no sepuede hacer gran cosa, que losacontecimientos no dependen denadie hasta el punto de estar despo-seído de sí mismo y de la propia vi-da. Faltan los proyectos, las expe-riencias de las generaciones pasa-das ya no parecen convenientes oson olvidadas; en cuanto a las tra-diciones religiosas y morales, yano aparecen siempre como recur-sos a partir de los cuales es posibleconstruir el sentido y los lazos con

las novedades de nuestra historiacontemporánea.

La depresión aparece entoncescomo la pérdida de los propios me-dios. Encontrándose el hombre asolas consigo mismo y sin recur-sos, va a buscarlos a la farmacia, alrayo de los psicótropos. Claro estáque en caso de necesidad no hayque descuidar la utilidad de las me-dicinas; sin embargo, corremos elriesgo de asistir a un desvío de suuso. Concebidas primero para cu-rar psicopatologías, se conviertenen productos buscados por el aliviosubjetivo que producen. Esta for-ma de toxicomanía traduce una ca-rencia y una fragilidad de la inte-rioridad contemporánea. Nos dro-gamos hoy para estar más presen-tes y eficaces en el trabajo, ennuestras relaciones y en la vidaafectiva, cuando en un pasado re-ciente la droga era sobre todo unmedio para huir de la realidad. Losestados de ánimo y los problemasexistenciales se han hecho insopor-tables, pero no sabemos tratarlos.

Tras estos fenómenos hay unademanda de auto-asistencia del in-dividuo hecho vulnerable porqueestá a solas con su vida. Cada unose convierte cada vez más en unproblema para sí mismo. Los me-dicamentos y las drogas se presen-tan entonces como medios iluso-rios para desarrollar posibilidadeso para regular humores y compor-tamientos, sin que el individuo se-pa a partir de que referencias, deque proyecto calcular y organizarla propia existencia. Por otra parte,no se sabe nunca donde situar lafrontera entre los disturbios del hu-mor, que anuncian una patología, ylas interrogaciones existenciales.Muchas personas se encuentran enuna nebulosa y la cuestión está en

TONY ANATRELLA

La sociedad depresiva


saber si son enfermas o si sufrenpor soportar y dar sentido a las di-ficultades de la vida. Hoy tenemostendencia a expresar la mayor par-te de los problemas en términospsicológicos. Las gentes codificansus problemas en un lenguaje psi-cológico o psicopatológico de ma-nera que la respuesta en términosde producto constituye un lazo quepermite aliviar el sufrimiento. Elproducto es buscado para mejor in-serirse socialmente y estar disponi-ble dentro de sí mismo a fin de noser ocupado por sensaciones y per-cepciones de las que no se sabe quehacer y que, no llegando a la pala-bra, tampoco pueden llegar a serpensamientos. A partir de entoncesnos encerramos en la subjetividadsin poder ocupar nuestro espaciointerior y sin querer ser confronta-dos con las leyes y las realidadesobjetivas que, por definición, exis-ten independientemente de noso-tros mismos.

El hombre contemporáneo tien-de a vivir como un enfermo y avolverse en masa hacia la medici-na, convencido de poder tratar to-dos los problemas de la existenciaa falta de recursos personales.Nuestra sociedad no tiene confian-za en sí misma y a veces podemospreguntarnos si sabe por qué vive,por qué trabaja y por qué ama.

Si en mi libro2 he calificado a lasociedad de “depresiva”, ha sidopara subrayar la crisis y el sufri-miento de la estructura psíquica delIdeal en el sentido psicoanáliticodel término y cuyas consecuenciassobre el lazo social son medidaspor la psiquiatría social. Esta es-tructura se establece durante la in-fancia, que es heredera de parte desu narcisismo y de sus identifica-ciones de parentesco. La mismapermite un debate interior entre loque es el niño y lo que desea llegara ser. Se convierte en una instanciade evaluación y de proyecto deldestino psíquico. Por otra parte nohay vida humana posible sin que seinscriba en un proyecto gracias alcual se conjugan funciones psico-lógicas tan esenciales como laidentificación el Ideal del Yo y elSobre-mí, que permiten al indivi-duo ponerse a obrar si el medio so-cial comunica los materiales sim-bólicos necesarios para esta opera-ción. Pero esta transmisión faltagravemente y provoca carencias

del idealismo, de la interiorizacióny de la sexualidad.

La depresión tiene un sentidomédico preciso que no debe con-fundirse con el sentimiento pasaje-ro de tristeza de pena que el indivi-duo siente cuando vive dificulta-des. Esta tristeza, a menudo provi-soria, no devora todas las aptitudesde la persona, que sigue siendo ca-paz de reaccionar, de encontrar so-luciones para aplacar y asumir losdisgustos que experimenta.

Por el contrario, la depresión co-mo enfermedad es un estado detristeza profundo y doloroso querepercute en la vida diaria hasta elpunto de alterar sus capacidadespara vivir y actuar. El disgusto, eldesinterés, hasta la desesperacióntoman posesión del individuo, quese consume y no vive más que elinstante, en el olvido del pasado ysin poder proyectarse en el futuro:el individuo no ve salida a la crisissi no introduce otro cara a cara ensu relación con las realidades.

La importancia de la tristeza dala impresión de que los recursos sehan agotado y las aptitudes estándestruidas. Pero esa tristeza, en laque el amor y el gusto de la vida yano son activos, puede quedar es-condida tras una multiplicación deactividades diversas y eufóricaspara darse a sí mismo la impresiónde que todo va bien cuando quedaninterrogantes condenadas al recha-zo y cuya vuelta será pagada cara.Frente a los acontecimientos, elhombre moderno se ve solo y sinconciencia histórica, como si elmundo y el universo hubieran naci-do con él. En tales condiciones esdifícil que las personalidades lle-guen a la madurez temporal y pue-dan concebir compromisos en eltiempo y el sentido de los valoresobjetivos. Estamos en formas desociedad que pierden la memoriade su pasado y de lo que las ha he-cho. El narcisismo de los modeloscontemporáneos, que hace del in-dividuo la referencia y el fin de to-do, es bastante trágico porque enesas condiciones el lazo social nopuede ser amistoso ni fuente deproyectos. La vida se detiene conél mismo, que no puede tener unavida ante sí, y menos aún detrás desí; más aún, nos instalamos en unamentalidad de huelga de nacimien-tos y de transmisión del patrimoniocultural.

La astenia de la que tratamosaquí no es debida a un esfuerzo fí-sico sino, la mayoría de las veces, auna parálisis interior. El hombretiene dificultades para alcanzar larealidad a medida que envejece, sinduda porque nuestras condicionesde vida no favorecen el desarrollode interioridad, sino que la mantie-nen en la apariencia de las cosas.Desde un punto de vista psicológi-co, le faltan imágenes-guía – y esodesde la infancia – para aprender avivir y a obrar sobre las realidadesexteriores. Queriendo hacer tablarasa del pasado y haciendo huelgade la educación, los niños son per-petuamente reenviados a sí mis-mos, porque los adultos no sabenqué decirles y qué transmitirles.Así hemos favorecido una contra-identificación de nuestra historia yde su origen. Un sentimiento difu-so planea sobre nuestros contem-poráneos, como si se desprendierauna vergüenza de nuestros oríge-nes y de nuestro pasado, que nopermitirá concebir el porvenir. Ysin embargo no es necesario probarque, sin pasado ¡es bien difícilconstruir una historia! Si el hombremoderno tiene dificultad en alcan-zar lo real, es sin duda porque lefaltan razones para vivir...

Por lo tanto, no es que la socie-dad sea depresiva, sino que loshombres, en su contacto, se dese-quilibran cuando no consiguenbloquear las realidades y tienen laimpresión de no poder actuar sobrelos acontecimientos. El individuose encuentra cara a cara consigomismo sin el apoyo de una socie-dad a la que se ve sin porvenir: loefímero se hace rey. Hay que cum-plir inmediatamente los propiosdeseos, tanto más cuanto que lascondiciones modernas de vida fa-vorecen el recorte del tiempo. Elproblema del deprimido se resumeen el sentimiento de no poder exis-tir ni por los demás, ni a través deun ideal, y queda marcado por unfastidio existencial.

2. Crisis de interioridad y de Ideal del Yo

La crisis actual alcanza al fun-cionamiento del aparato psíquico yya he mostrado en mi libro hastaqué punto la estructura del Idealdel Yo podía estar enferma.


El Ideal del Yo que se crea a par-tir del narcisismo, ya lo hemos su-brayado, es una instancia de eva-luación y de proyectos que se ali-menta de identificaciones familia-res y sociales, pero también de ide-ales culturales. El individuo nopuede interiorizar estos últimosmás que en la medida en que la so-ciedad los valoriza.

Las mentalidades contemporá-neas, cuidadosas de su individuali-dad, viven con un sentimiento depertenencia social menor que lasgeneraciones anteriores puesto queel ambiente es incierto y desvalori-zado. En efecto, cuando los indivi-duos tienen una conciencia históri-ca, inscriben su existencia en eltiempo a través de las instituciones.Actualmente, el lazo institucionaly de identidad ha sido abandonadopor simple desinterés o por la an-gustia de ser desposeído y limita-do, por no decir castrado. Hoy seplanta, se cultiva, se construye parael instante. Ya no se hace para ge-neraciones futuras, sino con mate-riales que envejecen mal y carecende interioridad, como el vidrio y elmetal.

Si la autonomía y la libertad dela persona son ganancias inestima-bles, heredadas del cristianismo, elriesgo está en querer bastarse a símismo y creer que nosotros somosel fin y la medida de todo. Segúnnuestros humores nuestras relacio-nes con los valores, por ejemplo,pueden ser relativas, olvidando quetienen una dimensión objetiva quenos supera, como es el caso – entreotros – de la prohibición del inces-to. No somos, por nosotros solos,fundador y magisterio de la ley.

Nuestras representaciones socia-les y los modelos dominantes quecirculan dan forma a un hombrenarcisista que tiene positivamentecuidado de sí mismo, pero queigualmente pueden detenerlo yconducirlo a su sola subjetividad.Efectivamente, lo real exterior estápoco integrado y los procesos deinteriorización se empobrecen.

A menudo se piensa que el de-presivo expresa una pérdida de in-terés por la realidad; sería más jus-to constatar que nunca llega a al-canzarla. Se encuentra bloqueadoen una impotencia estructural y re-curre a estrategias de repliegue. Lacarencia del Ideal del Yo deja al in-dividuo sin recursos.

La estructura psíquica del Idealdel Yo, evocada ya en numerosasocasiones, aparece durante la infan-cia, cuando el individuo se da cuen-ta de que no puede bastarse por símismo y que el universo no está asu merced. Acepta renunciar a unaparte de su narcisismo, proyectán-dolo como Ideal y éste se encuentracargado de los intereses personales,de sus identificaciones familiares yde los proyectos que piensa dar a sudestino psíquico. Dicho de otro mo-do, por intermedio de esta instan-cia el individuo está en relacióncon el mundo exterior y la realidadpuede entrar en el interior de élmismo. Mas para que esta opera-ción sea posible, repetimos, es in-dispensable que el ambiente que lerodea sea valorizador, pues de locontrario el individuo corre el ries-go de tomar su Yo por un Ideal –cosa que habitualmente correspon-de a una fase de desarrollo de la pri-mera infancia, reactualizada en lapubertad y en la adolescencia. ElIdeal del Yo, convertido en instan-cia de evaluación, hace ver que ladistancia que existe entre lo que esel individuo y lo que desea ser, creaun espacio a partir del cual se desa-rrolla la subjetividad donde seránposibles el debate interior y el es-fuerzo de interiorización de mate-riales descargados en él.

Es precisamente esta operaciónla que numerosos jóvenes no con-siguen realizar por falta de mate-riales de identificación y culturalespara ocupar su interioridad, quepermanece relativamente llana ysuperficial. Cuando la interioridades pobre, deja puesto a la impulsi-vidad y al actuar de las representa-ciones primeras. En cuanto a la co-municación, se hace muy compli-cada. Esta constante explica el au-mento de las psicopatologías juve-niles de la interioridad, como la to-xicomanía, la bulimia y la anorexiay las conductas de dependenciasafectivas a través del modelo quehemos definido de “bebés-pare-jas”3, donde la relación de conser-vación es más importante que elsentimiento amoroso.

En fin, el hundimiento de las fi-losofías políticas, tras haber provo-cado la miseria económica y moralde numerosos pueblos, deja creer,en su caída, que no puede cons-truirse una vida a partir de un ideal.Ya no son, pues, las ilusiones que

aparecen como un engaño, sino esel sentido mismo del Ideal comofunción psíquica, la que se encuen-tra alterado. Ahora bien, en la ma-yor parte de los estados depresivosse constata que el Ideal del Yo estáenfermo de no poder dinamizar lapersonalidad ni inscribirla en unproyecto, de no saber ya innovar:en pocas palabras, de vivir sin por-venir. Si el Ideal del Yo no encuen-tra una continuidad en la vida so-cial, mantenida por ideales comu-nes y universales, el campo social,la relación con los otros y las con-secuencias de los actos del indivi-duo sobre la colectividad pierdenvalor. Cada uno queda consigomismo, como en un desierto.

Si el individuo es sujeto de vidasocial, y no sólo un efecto o un pro-ducto social como pretendía elmarxismo, no puede llegar a serlomás que al precio de una educacióny de una transmisión que lo des-pierte a sí mismo y a la realidad através de un proyecto de vida. Eseproyecto de vida es del orden de lavoluntad, es decir, de la búsquedaracional de una concepción huma-nizante de la existencia.

Hay que recordar que una de lastareas de la interioridad es favore-cer la asociación entre la subjetivi-dad y las verdades, las realidadesobjetivas, que no dependen del su-jeto. Ese trabajo interior que per-mite elaborar sus pulsiones a travésde producciones secundarias comola reflexión intelectual, de relacio-nes sociales, culturales y artísticas,el sentido de la ley, una fe religiosao, simplemente, la educación dadaa los niños y la formación de losadultos, anima la expansión y eldesarrollo de una interioridad apartir de la cual la relación con elmundo exterior será posible y be-neficiosa para el individuo y la so-ciedad.

3. La sociedad destruida ya no es educadora ni estructuradora

El problema esencial de la crisisde la interioridad es el de la educa-ción. Hemos comprobado que des-de hace veinte años, la relacióneducadora ha sido progresivamen-te abandonada en numerosos am-bientes. Partiendo del principio deque los niños disponen en sí mis-


mos de cuanto necesitan para desa-rrollarse, los adultos se han deshe-cho de esa labor en beneficio deuna auto-educación de sus hijos,que deben llegar a determinarse y aaprender por sí mismos. Estos mis-mos niños, no pudiendo apoyarseya en los adultos, desarrollarán enadelante carencias de afianzamien-to y buscarán conductas de depen-dencias y de sostén al momento dela adolescencia y de la post-adoles-cencia. De hecho, la pseudoauto-nomía precoz debilita al individuoque busca dependencias enajenan-tes y “apoyarse” en otros o en pro-ductos y actividades esotéricas ymágicas porque no dispone de re-cursos interiores.

Sin embargo, la función psíquicaestá siempre a la espera de materialde iedentificación para desenvol-verse. Hoy debe realizar su trabajoencontrando sólo negación: “Sobretodo no deben identificarse con no-sotros, nosotros no tenemos nadaválido que proponerles” – he aquílo que puede oírse de ciertos adul-tos que no aceptan ser objetos apartir de los cuales los niños vanconstruyéndose. Y si todos se sus-traen, el psiquismo ya no tiene elmaterial objetivo para alimentarse.Sin material cultural, las personali-dades, entregadas a la explosiónparcial de sus impulsos, se acogena objetos a partir de relaciones ar-caicas de la primera infancia. Deahí el éxito internacional de pelícu-las como El Gran Azul, que simbo-liza la huida del otro, La secta delos Poetas muertos, que gira en elidealismo juvenil hasta el suicidioy Las noches amarillas que propo-ne la cuestión patética: ¿“cómo en-contrar al otro” y cómo identificarsus emociones en la confusión delos sentimientos y de la bisexuali-dad psíquica? También es aquí laelaboración de la interioridad loque falta. Que la vida emocional ysensorial se adelante al pensamien-to es revelador del estado de la sub-jetividad a flor de piel.

La formación de la inteligencia yla de la conciencia son dos domi-nios que hay que trabajar si sequiere reforzar el proceso de inte-riorización. Esa es la razón de quela lectura, la reflexión sobre lostextos y el pensamiento de los au-tores son primordiales. Las imáge-nes de las bandas diseñadas, nomás que las de la televisión, no

pueden favorecer esta operaciónpsíquica. Son la escritura y la pala-bra las que desarrollan la memoriay las imágenes mentales, puestoque asocian racionalidad, imagina-ción y sentimientos. La imagen dela pantalla queda sensorial, de he-chos y sin memoria. Mirándolasdemasiado, las gentes se deprimencon el sentimiento de no hacer na-da y de vaciarse.

En fin, el empobrecimiento de lainterioridad deja excesivo puesto alo exterior. Prueba de ello es laconsiderable importancia que se dahoy al cuerpo, sobre el cual deberíadescansar el edificio de identidaddel sujeto. “Yo me expreso con micuerpo, porque mi cabeza ya no sa-be pensar”. Cuando ya no se sabequé decir, se exhibe el propio cuer-po y, en algunos casos, se le desnu-da. La desnudez tan rápidamentedesvelada es más la señal de unaincapacidad de ser uno mismo quela manifestación de una nueva li-bertad. Es un modo de conjurar laangustia del vacío y de la incerti-dumbre interior.

El no funcionamiento del Idealdel Yo que está en el corazón de loshombres de “la sociedad depresi-va”, desemboca en diversas fractu-ras sintomáticas que pueden obser-varse por lo menos a través de dosfenómenos: la toxicomanía que esel reflejo de la dificultad de ocuparsu espacio interior y de integrar laley. Faltos de recursos transmitidospor la sociedad, los individuos ca-recen de representaciones e imáge-nes-guía que les mantengan en uncuerpo fraccionado, y el suicidiocomo signo de la desesperación (yno como síntoma de la anomia des-crito por Emile Durkheim) y queaumenta constantemente. De 1975a 1986 se comprueba un aumentoentre los 15/34 años de más del67%, y entre los de más de 50 años,un índice de más del 42%. El silen-cio que lo rodea muestra con evi-dencia que es difícil o que no sequiere interrogar acerca de lo quedesespera a un individuo de sí mis-mo o de la sociedad. Los jóvenesse hacen frágiles porque deben en-contrar en sí mismos las respuestasa las interrogantes personales, perotambién a los problemas de la so-ciedad donde, antaño, las institu-ciones como la familia, la escuela,la Iglesia, aportaban un sostén y unterreno de maduración.

Las cuestiones que hemos abor-dado son bastante más graves quelas inherentes a una crisis, porqueuna crisis siempre es limitada en eltiempo y surge de un tipo de pro-blemas particulares. Pero hoyconstatamos que todos los terrenoshan sido alcanzados. Por ello pode-mos decir que más bien nos halla-mos ante un caos en el que asisti-mos a la disolución social y al re-chazo de los montajes simbólicosesenciales para la elaboración de lavida social e individual.

La sociedad depresiva no es unafatalidad, pero condiciones de vidageneran y mantienen cierto maso-quismo moral tan bien como losdiscursos burlones de los que sontan golosos los mass-media. Comosi la necesidad de destruir fueramás fuerte que la de vivir.

El psicoanálisis, como cienciadel inconsciente, si no ofrece unmensaje de esperanza para dar unsentido a la existencia humana, es-tá en su dominio cuando se propo-ne a través de sus métodos tera-péuticos, que son la psicoterapia yla cura psicoanalítica, pero tam-bién su teoría de comprender me-jor al individuo a fin de permitirletratar sus conflictos interiores paravivir mejor. Esto es ya una posi-ción a favor de la vida y no una re-signación ante las desgracias de laexistencia.

La seducción de la desespera-ción, tan presente en la concienciamasoquista contemporánea, es undesafío al que enfrentarse. No serealizará sino en la medida en quetengamos el gusto y el cuidado dela búsqueda de la verdad, animadopor el amor a la vida. Pero esta es-peranza depende a su vez de otradimensión, a la vez religiosa y mo-ral y, en este caso, se trata de pasara otro discurso que no es el del psi-coanalista.

P. TONY ANATRELLAPsicoanalista

Especialista en Psiquiatría Social(París)

Notas

1 Impact Médecin Quotidien, Paris, nº 934,16 septiembre 1996: Les prévisions de l’Omspour 2020.

2 TONY ANATRELLA, Non à la société dé-pressive, Paris, Flammarion, 1993.

3 TONY ANATRELLA, Interminables Adoles-cences, Paris, Cerf/Cujas, 1988.


Desde tiempos remotos, la psi-quiatría ha estado estrechamente li-gada a la ideología y la política. Es-ta circunstancia se refleja en las pa-rábolas bíblicas, en los tratados te-ológicos de la Edad Media y en losperíodos más avanzados de la so-ciedad en su filosofía y moral. Du-rante mucho tiempo la psiquiatríano fue considerada una ciencia mé-dica, era más “de competencia” dela Iglesia, que la interpretaba a par-tir de presupuestos religiosos. Lacura de los enfermos mentales erallevada adelante principalmente enlos monasterios, por obra de los re-presentantes de las confesiones re-ligiosas. El acercamiento al enfer-mo mental era diverso en las dife-rentes culturas y países, y a vecesdifería mucho de uno a otro. Poruna parte, los pacientes eran reve-renciados como santos (“el pueblode Dios”) – por ejemplo, los llama-dos “yurodivies” en Rusia, “profe-tas” histéricos –; por otra parte erantratados no pocas veces como per-sonas sujetas a influencias demoní-acas (satánicas) y esto sucedía enmuchos países de la Europa Occi-dental, especialmente en el períodode la Inquisición.

La medicina, poco desarrolladaen aquellos tiempos, prácticamen-te no se cuidaba de ellos. La situa-ción de la psiquiatría, su estructu-rarse en una rama especial de lamedicina y como ciencia, empezóa cambiar a finales del siglo XVIII(Ph. Pinel); a comienzos del XIX,la psiquiatría fue reconocida comouna esfera de la actividad médica yse convino en que las personas “lo-cas” debían ser curadas y no sóloasistidas caritativamente. Pero hayque decir que en aquellos lejanostiempos las curas eran bastantebrutales y siguieron siéndolo para

muchos pacientes hasta los prime-ros años 50, cuando aparecieronlas primeros preparados psicótro-pos. Sin embargo, ya en aquel pe-ríodo (a principios y a mediadosdel pasado siglo) en algunos paíseseuropeos, entre los psiquiatrasaparecieron los primeros reforma-dores, que efectivamente empeza-ron a aplicar el llamado sistema norestrictivo en el tratamiento de lospacientes. Eran D. B. Tuke y D.Connoly en Inglaterra, V. Chiarugien Italia, W. Griesinger en Alema-nia, I. F. Ruehl, A. U. Fraese y mástarde S. S. Korsakov en Rusia. Elconsiderar la enfermedad mentalcomo un disturbio del cerebro sus-tituyó a la creencia en la influenciade las “fuerzas demoníacas”. Esteenfoque se difundió bajo la in-fluencia de algunas escuelas filo-sóficas (J. Molschott, L. Büchner)que, en todo caso, para aquel perí-odo fue un fenómeno progresivoen el desarrollo de la psiquiatría.

Aunque el nacimiento del concep-to del sistema no restrictivo empe-zaba a completar el naciente mo-delo biológico de enfermedadmental mediante su “disposición”ambiental, sin embargo el cambiodel paradigma, la comprensión deun modelo morboso mixto (biopsi-cosocial) de una persona enfermade mente, no tuvo lugar en aqueltiempo. Sólo hoy, a la luz del pun-to de vista sistémico, este “mode-lo” ha sido cada vez más aceptado.

El refuerzo de las posiciones dela psiquiatría biológica, en granmedida bajo la influencia de la es-cuela alemana de psiquiatría, estáasociado al progreso en el desarro-llo de las ciencias naturales, demodo específico la fisiología, labiología y la genética. Los cata-clismos políticos en la época deNapoleón III y de Bismarck, asícomo en la Rusia de Nicolás I, lla-mado “el gendarme de Europa”que llevó a la consolidación delpoder estatal, reforzando la con-cepción ideológica del “absolutis-mo iluminado”, las intensificadasmanifestaciones de lucha entre lavisión materialista y la idealista enfilosofía y en las ciencias natura-les, manifestaciones reemprendi-das con éxito variable hasta nues-tros días, todo esto no podía menosde tocar directa o indirectamente elestado de la psiquiatría, ya sea co-mo ciencia, ya como campo de tra-bajo práctico.

Con los primeros disidentes hizosu aparición el timbre de hombre-loco (en Rusia lo fue el filósofo P.Ya. Chaadayev, amigo de A. S.Pushkin). Los éxitos más recientesde las ciencias biológicas, de laquímica y de la farmacología enparticular, han llevado al desarro-llo de un inmenso número de re-

MODEST KABANOV

Ideología, política y psiquiatría


medios farmacológicos (especial-mente los psicótropos); su númerocrece de año en año en progresióngeométrica y esto, aparte de ser unfactor positivo, representa unaamenaza ecológica – no del todorealizada – para la salud de la po-blación y, en primer lugar, para lasalud mental. Al mismo tiempo, lapsiquiatría sigue casi encapsulada,separada de la medicina general,de la sociedad y de la ecología hu-mana. La estigmatización de lapersona enferma de mente, así co-mo de cierto nivel de psiquiatras(cuyo trabajo está casi siempre cir-cundado por un halo de misticis-mo, de “mágico” peculiar) sigueaún actuando, aunque en formasdiversas y atenuadas si se las com-para con la época de Paracelso. Unpaciente enfermo de mente siguesiendo aún hoy para muchas per-sonas un “loco”, una especie demonstruo que debe ser marginadode la sociedad de las llamadas per-sonas normales y sólo sucesiva-mente curado con fármacos parti-culares sin entrar en sus problemasespirituales conexionados con laactitud para consigo mismo, su en-fermedad y el ambiente circuns-tante (la familia en primer lugar).Y desde el punto de vista del hom-bre medio (incluso contemporá-neo), el psiquiatra “localiza” a lossupuestos “locos” en todas partes yél mismo es una persona extraña,un excéntrico. Este punto de vistaha sido generalmente aceptado porla opinión pública (incluso por losmédicos de otras especializacio-nes) y por diversas ramas del mun-do artístico (como la novela o la ci-nematografía). El punto de vistapor parte de los biólogos con res-pecto a los pacientes, en vigor to-davía hoy (especialmente en lasclínicas académicas) postula en lapráctica una inevitable predisposi-ción genética a las enfermedadesmentales, y eso tiene sus resulta-dos en el nihilismo terapéutico yfavorece la definición (estigmati-zación) de la enfermedad mental.

El concepto de psiquiatría diná-mica de Adolf Meyer y el psicoa-nálisis de Freud no tocaron de mo-do significativo estas posicionesde la psiquiatría clásica, especial-mente en Alemania y en la psi-quiatría rusa, que siguió mante-niendo su ideología y su políticadurante mucho tiempo. Reacción a

la “deshumanización” de la psi-quiatría que tiene, entre paréntesis,un carácter extremista, puede serconsiderada la aparición en losaños 60 y 70 en la Europa Occi-dental y en los USA, de la llamadaanti-psiquiatría (J. Cooper, Th.Szasz y otros) que renegaba com-pletamente el modelo médico deenfermedad mental. Este renegaren el espíritu de la protesta puedetambién atribuírse a la reforma delos psiquiatras italianos, que se-guía la ideología y la política de laEscuela Bisaglia, en Trieste. Lasreformas italianas en el campo dela organización de los servicios pa-ra la salud mental tuvieron sus alti-bajos y aún hoy son objeto de jui-cios diferentes entre los psiquiatrasoccidentales, mientras encuentransiempre un neto rechazo en la Ru-sia totalitaria. En nuestro país, es-pecialmente en el período de Stalin– Breznev, todas las innovacionesque en su conjunto manifestaron,según las autoridades, un colorideológico (no pocas veces creadoartificialmente), fueron condena-das. En cambio prevaleció el enfo-que puramente biológico de la psi-quiatría, que fue apoyado, desdeun punto de vista teórico, por laenseñanza de Pavlov sobre la “ac-tividad nerviosa más elevada” co-rregida “en la justa dirección” porla leadership comunista y sus ser-vidores científicos. La influenciaejercida por la ideología y por lapolítica sobre la psiquiatría se ma-nifesto de modo particularmentedistinto tanto en la Alemania de

Hitler como en la Rusia stalinista– países con regímenes marcada-mente totalitarios – aunque conenfoques diversos para resolvereste “incómodo” problema.

En Alemania fue exterminadoun considerable porcentaje de en-fermos mentales, así como los lla-mados “inferiores” hebreos. Saberque en los hospitales psiquiátricosde la ciudad de Bernburg, ya en laAlemania de la postguerra, los pa-cientes mentales eran eliminadoscon el gas en los subterráneos deledificio, me impresionó terrible-mente. Estos hechos son poco co-nocidos por la mayoría de la gente,especialmente fuera de Alemania,y menos aún que las atrocidadesnazis, por ejemplo las de Oswien-cim o de Buchenwald. Luxenbur-ger y Rüdin eran los psiquiatrasdel tercer Reich que cubrieron deinfamia a la clase médica y pusie-ron las bases teóricas para la ela-boración de las leyes raciales de laideología nazi. Sucedió a princi-pios de nuestro siglo, en la ilumi-nada Alemania: G. Simon puso enel Güntersloch Mental Hospital lasbases de la medicina social con-temporánea, estructurada sobre losprincipios del humanismo y delrespeto a la personalidad del enfer-mo. Pero no mucho tiempo antesde Simon y también en Alemania,el famoso filósofo F. Nietzche, queenfermó de mente de modo graveal término de la propia vida, diouna considerable contribución a laideología del “Übermensch” (su-perhombre); sus trabajos, juntocon los de M. Stirner y de otros fi-lósofos, fueron usados por los na-cionalsocialistas para desarrollarla propia ideología y la propia po-lítica. El mismo deformar los prin-cipios científicos, filosóficos yhasta religiosos y usarlos para laspropias maniobras políticas en ge-neral, en las ciencias, en la medici-na y especialmente en la psiquia-tría como rama de aquélla, paracombatir a la clase “inferior” de lasociedad, es igualmente típico delos regímenes dictatoriales. En elperíodo de Stalin, en la ex-UniónSoviética, los enfermos mentales,si bien no eran directamente exter-minados, eran tenidos en condicio-nes inhumanas. De ello son ejem-plos las personas salvadas demuerte inminente por los psiquia-tras en los años 30 (“elementos de


la clase aliena”), es decir, repre-sentantes del clero, de la nobleza yhasta funcionarios del partido, quefueron escondidos en los hospita-les para enfermos de mente.

Más tarde, en los tiempos de N.Khruschov y de L. Brezhnev, losservicios psiquiátricos fueron usa-dos con fines represivos en la lu-cha contra los llamados disiden-tes. Pero no sucedía tan a menudo,como hoy se dice, ni en todas par-tes. Lo sé muy bien, porque de1960 a 1964 he trabajado comoPrimario Psiquiatra en San Peters-burgo (que entonces se llamabaLeningrado). Pero la etiqueta deenfermo mental (“loco”, ”demen-te”) seguía pegada a la persona pa-ra toda la vida. En el período so-viético, la actitud de las autorida-des, de los ideólogos científicos yde los médicos para con la psi-quiatría era muy negativa. Prime-ro, la psiquiatría era vista comouna ciencia menor (y no precisa-mente necesaria), diversa de la te-rapéutica, cirugía, obstetricia, gi-necología, etc. Fue “consagrada”por la enseñanza de Pavlov comoel “agua santa” y casi puesta fuerade ley por los esfuerzos de las es-feras dirigentes y por su compla-ciente burocracia científica. Exis-tía solamente a nivel oficial y eraenseñada en los institutos médicosde modo sumario. Había una redde hospitales psiquiátricos (muydescuidados y a nenudo situadosen ex-prisiones, barracas para pri-sioneros de guerra o presidios omonasterio semidestruidos) y deambulatorios psiconeurológicosque existían principalmente en lasgrandes ciudades. Al mismo tiem-po y por idénticas razones, antesde la llamada perestroika (transpa-rencia) de Gorbachov, la psiquia-tría y los psiquiatras eran citadosmuy raras veces por la prensa engeneral. Algunas publicacionesaparecían únicamente en la litera-tura científica y de modo específi-co en la revista psiquiátrica S. S.Korsakov-Journal. Es necesarionotar que en la época de los zaresy en los primeros años después dela revolución hasta comienzo delos 30, muchas revistas especiali-zadas publicaban artículos de psi-quiatría y de otras disciplinas quecon ella tenían algo que ver. Du-rante los años del Soviet se publi-caban también manuales para los

estudiantes y para los jóvenes tera-peutas pero desde los primerosaños 30 fueron privados de su in-dividualidad y se ignoraron casicompletamente las influenciaspersonales y ambientales sobre eldesarrollo de los disturbios ner-viosos y mentales. En nuestra tie-rra del socialismo “triunfante” o“victorioso” se creyó por muchotiempo que la psiquiatría, como elenfermo mental, podían compro-meter nuestra ideología y nuestrosistema político que conducía alcomunismo, definido como “el fu-turo luminoso del género huma-no”. El advenimiento de ese futuroparecía inminente, aunque nadiesupiera describir su forma real ysu contenido. Muchas enfermeda-des como el alcoholismo, el abusode sustancias estupefacientes yotras formas de comportamientosautodestructivos eran llamadasentonces “deseo de capitalismo” ose daba la culpa a la influencia“deletérea” del Occidente.

En pasados años los periódicoshablaban de las enfermedadesmentales en las columnas tituladas“Su moralidad”, refiriéndose al ti-po “corrompido” de vida de la so-ciedad occidental, basada en la ex-plotación cruel del hombre porparte de la sociedad capitalista(una de las frases corrientes era:“las enfermedades mentales sonlas úlceras del capitalismo”). Es depresumir que, puesto que en laURSS no había ni podía haber uti-lización alguna, en consecuenciala psiquiatría en nuestro país no

era más que un “residuo” de aque-lla sociedad que pronto debía desa-parecer. Partiendo de estas “teorí-as”, en muchos lugares de nuestropaís (especialmente en Leningra-do) se cerró un cierto número dehospitales psiquiátricos y, por re-gla, no se construyeron otros nue-vos. Todo, incluida la medicina,fue tendencialmente ideologizadoen la estructura de la sociedad rusadurante muchos decenios, y soste-nido en la teoría de la “enseñanzainmortal de Marx-Engels-Lenin-Stalin” (aunque Stalin desaparecióde la lista de los llamados “Padresde la Iglesia” cuando Kruschov de-nunció sus crímenes; sin embargoel espíritu de sus concepciones yhasta la nostalgia por su “sabia le-adership” siguen vivos en algunossectores de la población). Entre lasciencias antropológicas ignoradasy hasta perseguidas en la ex-UniónSoviética, la psiquiatría no fue unaexcepción. Así por ejemplo figuróentre las ciencias que a mediadosde los años 30 fueron las primerasen ser marginadas y por muchosaños condujo una miserable exis-tencia especialmente en los institu-tos pedagógicos (era una especiede soporte de la pedagogía). Nohabía revistas de psicología (hasta1955) y la psicología social, juntocon la sociología, fueron declara-das falsas ciencias burguesas. Lashuellas de esta ideología se hanmantenido hasta nuestros días.

Después de la formal caída delcomunismo y del hundimiento delsistema totalitario, la situación queha ido desarrollándose en la socie-dad rusa representa un fenómenoúnico en la historia mundial. De laausencia de tradiciones democráti-cas y de bases espirituales con res-pecto a la política, a la economía ya la psicología, derivó una crisismundial de la entera sociedadpost-comunista y post-soviética.Los precedentes ideales (creenciasfalsas y utópicas) se perdieron, co-mo el “equilibrio”, mientras almismo tiempo la libertad de pala-bra, de prensa, de pensamiento,perdida decenios antes e improvi-samente reconquistada, se ha aba-tido sobre un terreno impreparado,convirtiéndose en permisivismo,acompañado de inercia, de xeno-fobia y hasta de una importantepérdida de espiritualidad. El nú-mero de los casos de enfermeda-


des debidas al stress ha aumentadode pronto, en primer lugar los lla-mados casos-límite, incluidas lasneurosis, los disturbios psicoso-máticos y los comportamientos au-todestructivos. El interés por la re-ligión se ha despertado en la socie-dad, hecho que consideramos co-mo un fenómeno positivo, princi-palmente a consecuencia de los di-versos cambios relacionados conla crisis y acompañados por facto-res de stress. Por desgracia ese in-terés tiene en muchas personas ca-rácter superficial y hasta de ficción(esta situación es el resultado de70 años de ateísmo sostenido porel Estado). En todas las capas so-ciales, especialmente en el sectorde la psiquiatría, gran preocupa-ción es causada por la aparición deun considerable número de sectasreligiosas, semi-religiosas y decla-radamente patológicas, que profe-tizan cosas absurdas, como deciencia-ficción, referentes al “findel mundo”, fanatismo de diversotipo y otras cosas poco claras (porejemplo, la llamada “FraternidadBlanca” o la secta japonesa AumShinrikyo, que tiene muchos adep-tos en Rusia).

Muchas personas, sospechosaspara con las instituciones conven-cionales y la medicina oficial, in-cluida la psiquiatría, se dirigen apersonas paranormales (especia-listas en métodos extrasensoria-les), parapsicólogos y simples ma-gos y charlatanes, no sólo para li-

berarse de sus enfermedades, sinotambién por “posesiones” y “bru-jerías”; creen realmente que puedacurarse el alcoholismo aun en au-sencia del paciente, con sólo mos-trar su foto, y que se pueda liberardel alcoholismo “con una simplesesión solamente”, etc. Ademásestos métodos de cura habitual-mente cuestan mucho dinero.

El comunismo ha sufrido un fra-caso natural, el sistema totalitariose ha hundido, pero algo de en-trambos sigue vivo y se necesitamucho tiempo para liberarnos deello, sobre todo por cuanto se re-fiere a la esfera espiritual (“se ne-cesitan dos o tres generaciones depersonas no azotadas”, dijo A. I.Hertsen en otra ocasión). Aquí lospsiquiatras, en estrecha colabora-ción con los psicólogos, los agen-tes sociales, los docentes, los hom-bres de ley, así como los periodis-tas y los politólogos tienen un pa-pel importante en resolver los pro-blemas estatales conexionados conla liquidación de las consecuenciasde la crisis general, por ejemploadiestrando los cuadros de los es-pecialistas modernos, participandoen la llamada selección de leaders,rehabilitando a los pacientes conmanifestaciones de stress post-traumáticos, adoptando medidasde psicoprofilaxis en amplia esca-la, etc. No debemos limitar nuestraactividad solamente a resolver losproblemas tradicionales como eltratamiento y la rehabilitación de

las enfermedades mentales ya de-sarrolladas, por más que todavíahaya necesidad de considerablesreformas. Los políticos y los ideó-logos deben ante todo compren-dernos a nosotros psiquiatras. Nodeben temer el contacto con noso-tros en cuanto a los problemas enlos que los psiquiatras, los psicote-rapeutas, los psicólogos médicos ysociales pueden ayudarlos (ayu-darnos a todos nosotros, más exac-tamente).

Tal vez sea éste el problema másdifícil cuando abordamos la psi-quiatría moderna que está cam-biando el propio estado. Los psi-quiatras, sin perder su peculiaridadprofesional, deben al mismo tiem-po, aunque podría sonar como unaparadoja, someterse a la des-psi-quiatrización a cierto nivel; de he-cho, este problema ha sido discuti-do por muchos especialistas, sobretodo agentes sociales, durante mu-cho tiempo (sin embargo, según V.M. Bekhterev, el límite entre psi-quiatría clínica y psiquiatría sociales muy relativo). Pero su voz ha si-do hasta ahora una voz en el de-sierto, tanto para los políticos co-mo para la gente en general. Talvez hasta que algunos locos “orga-nicen” (¡Dios nos guarde!) otraChernobyl o algo peor.

Prof. MODEST KABANOVDirector del Instituto Bekhterev

para la Investigación Psiconeurológica San Petersburgo, Rusia.


Introducción: contextos sociales

Para comprender cabalmente laexperiencia de la enfermedad men-tal en las diferentes sociedades, ne-cesitaríamos un vocabulario exclu-sivo sobre estas experiencias y unmétodo para captar la “naturalezasituacional” de la enfermedad y delsufrimiento. Esto significa que laenfermedad se coloca en un deter-minado tiempo y lugar, que tieneuna historia y una geografía, que seproduce en una red de relacionesque arrancan de la familia y se ex-tienden al mundo social. Todos es-tos particulares contribuyen a lacreación y definición de la culturacomo una “red de significados”,como afirma el antropólogo Clif-ford Geertz (1983).

En esta ponencia, que toma co-mo punto de partida mi próximo li-bro (Di Nicola, 1997), uso la no-ción “situación difícil” para indicarla experiencia humana de la enfer-medad mental y su manera de ex-presarse en “idiomas de angustia”y “modelos explicativos de la en-fermedad”. La familia y la culturacrean contextos sociales que nosayudan en esta comprensión. Sien-do estos contextos sociales muyfundamentales para dar cuerpo arespuestas individuales y familia-res frente a experiencias de enfer-medades, examino una serie decambios producidos en las socieda-des occidentales y las consiguien-tes tendencias en las ciencias hu-manas, como la antropología, la te-rapia familiar y la psiquiatría cultu-ral.

Seguidamente, analizo los re-cientes progresos en las dos subdis-ciplinas para el estudio de la enfer-medad mental – la terapia familiary la psiquiatría cultural – para reu-

nir estos cambios en un modelo clí-nico de la terapia familiar cultural.

Definir las situaciones difíciles

Situación difícil es un conceptoque trata de comprender la expe-riencia humana de la enfermedaden un contexto de particular signifi-cado (Di Nicola, 1989): Las situa-ciones difíciles son situaciones ocircunstancias sociales penosas,complejas, inestables, moralmentepesadas y que cambian en su signi-ficado según términos de tiempo ylugar (Taylor, 1985, p. 130).

Las situaciones difíciles pode-mos esclarecerlas a través de lashistorias personales de los pacien-tes y mediante la comprensión desus “idiomas de angustia” y de sus“modelos para explicar la enferme-dad”.

Idiomas de angustia (IDs): setrata de un concepto tomado de laantropología médica para identifi-car las formas a través de las cualeslas personas expresan sus dilemas ysu dolor en su lenguaje local y ensus connotaciones populares(Nichter, 1982).

Modelos para explicar la enfer-medad (EMs): son generados porlas respuestas de la persona a los in-terrogantes de base sobre la situa-ción difícil en que se encuentran:¿Por qué yo? ¿Por qué ahora? ¿Enqué cosa me he equivocado?¿Cuánto durará y cuál es la serie-dad de la cosa? ¿De qué manera po-dré resolver el problema? (Klein-man, 1988; p. 156).

Psiquiatría transcultural

El término “psiquiatría transcul-

tural” ha sido acuñado en los añoscincuenta por un grupo de psiquia-tras de la McGill University deMontreal. Según Murphy (1986, p.13), inicialmente en este campo es-taban interesados tres grupos prin-cipales: 1) investigadores interesa-dos en la influencia de la cultura so-bre la salud mental; 2) clínicos quehabían constatado que los profeso-res psiquiatras occidentales no es-taban preparados para ejercer en lassociedades con contextos culturalesmuy diferentes, y 3) psiquiatras so-ciales que trataban de dar una di-mensión internacional a sus intere-ses. El grupo de McGill, guiado porWittkower y, posteriormente, laSección Transcultural de la “WorldPsychiatric Associations” dirigidapor Murtphy, eligieron unificar losprimeros dos argumentos.

Raymond Prince (1983), ha dadouna definición amplia y práctica: lapsiquiatría transcultural está rela-cionada con la aparición del trans-torno mental entre varios gruposy/o culturas étnicos. Desde el puntode vista de Prince, la psiquiatríatranscultural se ocupa de tres áreas:

1. Variación cultural en la sinto-matología psiquiátrica y diagnosis(psiquiatría comparativa);

2. El estudio de los síndromes enlos límites de la cultura;

3. De qué manera la cultura in-fluye en las prácticas curativas (talcomo las formas para curar emple-adas por los indígenas).

Una implicación es que todas lasexplicaciones sobre la enfermedadmental derivan de aquella que elantropólogo Clifford Geertz (1983)denomina “conocimiento local” yque todas las terapias son lo que yollamo “productos culturales”, nopropiamente formas indígenas paracurar. Otra implicación es que cada

VINCENZO DI NICOLA

Cultura y red de significados:la familia y los contextos sociales que crean situaciones humanas difíciles


terapia tiene necesidad de contarcon una base cultural.

Acentuando la epidemiología (elestudio de la distribución de las en-fermedades), Murphy (1982) hallamado a su texto básico (Compa-rative Psychiatry) (la distribucióninternacional e inter-cultural de lasenfermedades mentales), que élconsidera como “el estudio de lasrelaciones entre el transtorno men-tal y las características psicológicasque caracterizan a las nacionales, alos pueblos o a las culturas” y cuyas“finalidades principales son identi-ficar, verificar y aclarar los nexosentre transtorno mental y estas am-plias características psicosociales”(p. 2). Este aspecto importante deltema subraya la búsqueda objetivade la población que emplea unacercamiento comparativo con unaescasa concentración o aplicabili-dad a los problemas de los indivi-duos o de las familias que requierennuestra ayuda. Con esta actitud ob-jetiva, la psiquiatría comparativa seapoya en el punto de vista etic quepide a los investigadores desarro-llar una estructura analítica desdefuera con conceptos y criterios quese presuponía fueran “universales”.

De todos modos, desde el iniciola psiquiatría transcultural se ha in-teresado también sobre las perspec-tivas “emic”, generadas dentro dela cultura específica en cuestión.Los interrogantes que se planteandesde el punto de vista “emic” en lapsiquiatría transcultural compren-den: ¿Cuál es la experiencia de laenfermedad mental en una determi-nada cultura? ¿Cómo es expresadapor los miembros de esta cultura?¿Cómo la explican? ¿A qué tipo deprácticas curativas se dirigen paraser ayudados?

La “nueva psiquiatría cultural transversal”

Arthur Kleinman (1977) de laUniversidad de Harvard, criticaba“la vieja psiquiatría transcultural”por haberse preocupado de la “uni-versalidad” entre las culturas, enparticular de las categorías psiquiá-tricas occidentales impuestas desdefuera (el acercamiento “etic”). Enreemplazo, Kleinman propuso una“nueva psiquiatría cultural trans-versal”, una estructura interdisci-plinar basada en la disciplina – que

se está expandiendo rápidamente –de la antropología médica, juntocon los métodos más nuevos en elámbito de la epidemiología psi-quiátrica. Kleinman subrayaba unacercamiento más “emic”, afirman-do que los conceptos de salud men-tal y de enfermedad poseen una ba-se cultural, los mismos que para sereficaces, junto con las terapias, de-berían recibir mucho de las culturaslocales.

El cuadro que tenemos de la psi-quiatría cultural en los años noven-ta es de una comprensión procesualde la cultura colocada y creada porel mundo social de las familias y deotras comunidades interpretativas.Con este énfasis creciente sobre los“productores de significado” y so-bre la construcción social de la rea-lidad, la cultura es un proceso “si-tuado no en la mente de los indivi-duos, sino entre las personas, enmedio a los empeños subjetivos”(Lewis-Fernández & Kleinman,1995, p. 434). Esto nos lleva al cua-dro de las enfermedades como ex-periencias encarnadas con una basebiológica y creadas por procesosculturales. La psiquiatría culturalsurge como la disciplina que puedeexaminar los vínculos entre losmundos sociales y las enfermeda-des encarnadas.

Cambios en la sociedad y en las ciencias humanas

Cierto número de progresos sig-nificativos en todas las sociedadesoccidentales están dando una formaa la experiencia de los modalidadesde las enfermedades mentales querequieren un acercamiento socio-cultural.

En la sociedad:* Los temas sobre la diversidad

se han vuelto muy importantes enla mayor parte de las sociedadesoccidentales: el bilingüismo y latraducción son temas sociales co-munes (Edwards, 1994).

* El racismo es identificado so-bre todo como un problema sisté-mico en la sociedad y en las profe-siones médicas (Fernando, 1988).

* Los temas médicos tienen con-notaciones políticas; por ejemplo,se discute sobre las implicacionespolíticas de las diagnosis psiquiátri-cas y de las prácticas médicas.

* Se concede grande énfasis a las

perspectivas de comprensión de lospacientes, de los temas legales, delos derechos y de los poderes de losenemigos.

* Ha crecido el movimiento deauto-asistencia, representado por lacreación del “World Alliance of theMentally Ill” (con representantesde pacientes, usuarios y grupos deauto-asistencia en muchos países).

En la literatura:* El post-modernismo, nacido a

raíz de la perpetua crisis del moder-nismo, incluidas las diferentes exi-gencias de las sociedades multi-culturales, ha surgido como la teo-ría social dominante (Harvey,1989), insidiando a la filosofía bá-sica de la tradición occidental(Rorty, 1989).

* Con “texto” surgido como unametáfora omnipresente en el pensa-miento social (Geertz, 1983), elcampo de la semeiótica (estudio delos signos y de los símbolos) se haconvertido en la nueva ciencia so-cial, de la literatura a las películas,a los acercamientos narrativos en laterapia (v. Josselson, 1995).

En los estudios culturales:* Los debates sobre la psiquiatría

transcultural se concentran sobretemas clave de lo universal y de loparticular, semejanza entre culturascontra diferencias y unicidad, la“psiquiatría transcultural clásica”contra la “nueva psiquiatría yuxta-puesta” (Kleinman, 1977).

* Pragmáticamente, gran partede la psiquiatría transcultural se haconcentrado más en cuestiones clí-nicas y ha introducido algunas ide-as clínicas válidas para la diagnosis(sobre PTSD, v. Marsella y otros,1996; sobre la diagnosis culturalyuxtapuesta, ver Westermeyer,1987), y el tratamiento (sobre la au-tomutilación, v. Favazza, 1966; so-bre los métodos clínicos en la psi-quiatría transcultural, ver Okpaku,1996).

* “La consultación cultural es unesfuerzo de colaboración” tendien-te a sostener más que a socavar laautoridad y la competencia locales,viendo a los demás como iguales(Kirmayer, 1995, p. 168).

* La antropología médica y lapsicología cultural yuxtapuesta sehan vuelto más actuales y visiblesen los programas para estudiantesuniversitarios y en los curriculummédicos y de otras profesiones.

* La psicología y otros estudios


sociales se han dedicado cada vezmás a problemas sobre la construc-ción del Yo, sobre la identidad y so-bre las historias familiares (Bruner,1990; Gergen, 1991; Shweder,1991).

* Estudios sobre el papel del se-xo han descrito de manera signifi-cativa el escenario social post-mo-derno (Gilligan, 1982; McDermotty otros, 1983).

En el campo de la terapia fami-liar:

* Tentativas para integrar la tera-pia individual y familiar.

* Una mayor orientación al usua-rio es reflejo de técnicas más visi-bles (equipos abiertos, en vez demensajes estratégicos de parte deun equipo escondido) y una actitudde mayor colaboración (entrevistascomo conversación, terapia comodiálogo).

* Se ha puesto mayor énfasis enlos problemas pragmáticos (cómoresolver los problemas, cómo darplenos poderes a los clientes) y bre-ves tentativas de terapia.

* El constructivismo en sí yaquel social se han convertido enlos modelos conceptuales domi-nantes de la terapia familiar, dejan-do de lado la teoría de los sistemas(v. Hoffman, 1990).

* La narración ha resultado sercomo una nueva perspectiva en laterapia familiar (que reflejan exá-menes de antropología cultural desu trabajo) (ver Paré, 1995).

A la luz de todo esto, ha habidoun cierto número de exigencias decambios en el paradigma a travésde las ciencias sociales y entre losclínicos. Examinaremos dos deellas, una de los estudios culturalesy la otra de la terapia familiar.

“Pérdida de los paradigmas” Cambios en la teoría social

Esta lista de cambios sociales hatenido su impacto recíproco en lateoría social. A continuación indicotres áreas más relacionadas con lasciencias humanas en las que se hanimaginado nuevos paradigmas.

1) Antropología: En una tentati-va brillante que ha prefigurado suimpacto en la terapia, el antropólo-go cultural Clifford Geertz (1983)ha llamado a la analogía de la tesis“la más amplia de las recientes fi-guraciones de la teoría social” y “la

más temeraria” (p. 30). De este mo-do narrar resultaría ser una idea-clave para comprender la experien-cia humana.

2) Psicología: Jerome Bruner(1990) y Richard Shweder (1991)aspiran la constitución de una “psi-cología cultural”. Como respuesta alas características mecanicistas delacercamiento informativo a la psi-cología cognitiva, Bruner quierevolver a insertar el significado y lanarrativa en la psicología con parti-cular atención a la cultura. Shwederrechaza la psicología cultural mix-ta, la antropología psicológica y laetnospicología y los demás acerca-mientos universalistas a una psico-logía general, considerando la psi-cología cultural como un estudio delos medios para el intelecto que secompensan con la cultura (p. 73).

3) Estudios del desarrollo: JaanValsiner (1989) ha efectuado un es-tudio crítico sobre la psicología deldesarrollo, auspiciando una “psico-logía del desarrollo que incluya lacultura”. Con el trabajo de Valsinery de otros considerados básicos, heauspiciado una “psiquiatría infantiltranscultural” definida como “te-mas del desarrollo sobre los trans-tornos mentales de los niños en elcontexto cultural” (Di Nicola,1992; p. 40).

Psiquiatría socio-cultural: “Un punto de vista importante para las sociedades multiculturales”

En su importante libro sobre laraza y la cultura en la psiquiatría enGran Bretaña, Suman Fernando(1988) define un nuevo acerca-miento a estos argumentos. Fernan-do afirma que la psiquiatría tienenecesidad de una definición propiasobre sus tareas sociales y cultura-les y no una importada por la antro-pología o por la terapia familiar. Se-gún Fernando tenemos necesidadde: Una “psiquiatría socio-cultu-ral” que sea sensible a la cultura ensentido amplio aunque mantenien-do una actitud práctica, quizáspragmática, para insistir sobre laimportancia y utilidad para las per-sonas de las cuales se supone que lapsiquiatría debe ocuparse. La psi-quiatría socio-cultural es un mediopor el cual los psiquiatras, y otrosagentes sanitarios que emplean la

psiquiatría en un ambiente multi-cultural, pueden examinar a sí mis-mos, sus prácticas institucionales ysus disciplinas para las influenciassociales que producen y perpetúanel preconcepto (p. 104).

Según Fernando, la Psiquiatríasocio-cultural debería incorporar lasensibilidad a los factores cultura-les extendiendo la psiquiatría de laspreocupaciones individuales al gru-po familiar y cultural, como he afir-mado. Pero, ante todo, la psiquia-tría socio-cultural es: un punto devista y un modo de trabajar, respec-to a las necesidades de una socie-dad multicultural, y nos hace en-trar en las realidades sociales rela-cionadas con los grupos culturales(p. 104).

En su libro Culture, Health andIllness, Cecil Helman (1994) escri-be: “La relación entre cultura y lasdinámicas familiares es complejo,y en cierto sentido controvertido”(p. 288). Helman hace eco a algu-nas preocupaciones antes mencio-nadas sobre el “peligro de estereoti-par a todas las familias italianas”,por ejemplo en las “mini-etnografí-as de las culturas familiares de dife-rentes grupos étnicos en los Esta-dos Unidos”, en el volumen de Mc-Goldrick y de sus colaboradores(1982). Helman registra también lapreocupación corolario de “ignorarlas mayores diferencias entre lasfamilias” basadas en otras variablessociales y culturales (p. 299). Hel-man articula también algo que mepreocupa profundamente – y que estratado siempre de manera superfi-cial cuando la propongo – que los“grupos étnicos orientados a la fa-milia a veces están descritos comosi sus diferencias por el tipo de fa-milia anglosajona (con su énfasissobre el individuo, más que sobrelos objetivos familiares) fuesen pa-tológicas por definición” (p. 288).

Una nueva historia para la terapia familiar: “La familia como cultura”

Juntando muchos de estos aspec-tos, David Paré (1995) solicita unnuevo paradigma en la terapia fa-miliar, resumido al mismo tiempoen la siguiente pregunta y respues-ta: ¿Cómo debería ser una terapiafamiliar que pretenda un determi-nado valor, que incluya una dimen-


sión temporal, que involucre tantoa las personas como a las relacio-nes, que sea contextual, que induz-ca a una reducción de las diferen-cias de poder entre el terapeuta yla familia, que auspicie y promue-va dar plenos poderes a las fami-lias, que valorice la igualdad sobreel autoritarismo, y que valoricetanto un método educativo comouno terapéutico? (Erickson, 1988,p. 233).

La respuesta de Paré es la si-guiente: una terapia que considere alas familias como culturas que ha-cen la historia (Paré, 1995; p. 14).La metáfora narrativa, una lecturatextual de la vida que considere lavivencia como un texto, “pone a laspersonas en comunidades interpre-tativas” (Paré, 1995, p. 14). Ofre-ciendo un modelo de terapia como“sense-making”, en búsqueda designificado, Paré afirma que la teo-ría de los sistemas es una historiafuera de moda. El modelo concep-tual que Paré ofrece en reemplazode ella es la epistemología social deconstrucción. Por otro lado, la posi-ción post-moderna se aleja ya seade las construcciones o de las yux-taposiciones o de ambas. Con esteespíritu, Paré nos asegura que nohay necesidad de rechazar ideasútiles de la época de los sistemas dela terapia familiar (v. p. 15). Pero,¿cuál es la verdad? ¿Dónde encon-tramos las bases? No existe unaverdad final, solamente “significa-dos preferidos” (Paré, 1995), “dis-cursos edificantes” (Rorty, 1989) ylas “historias que vivimos” (Ho-ward, 1991). Creo que es tiempo dedejar de exigir nuevos paradigmasy de dirigirnos al syntagm: En vezde contar con un método de traba-jo en la sesión (paradigm), trato decapturar un tema nuevo y diferentecon toda familia, en cada sesión(syntagm). (Di Nicola, 1993, p. 54).

No hay una base, sino sólo “vo-cabularios finales”, el lenguaje irre-ductible que usamos para dar senti-do al mundo, según Richard Rorty(1989). Cuando las “historias vanal revés” (psicopatología, proble-mas relacionales, historias huma-nas difíciles), la tarea de la terapiapuede ser descrita más bien como“reparación de la historia” (Ho-ward, 1991). El instrumento másadecuado para reparar la historiapuede ser la articulación de unanueva historia con palabras nuevas:

lo que Michael White (1986) llama“redescripción”. Al igual que Paré,concluye al respecto: “Cambiandonuestros significados, nosotroscambiamos nuestros mundos”(1995, p. 15).

¿Cuál es la nueva metáfora paralas familias, si no son vistas másbien como sistemas? En la “metá-fora familia como cultura” (Paré,1995), las familias son comunida-des interpretativas, o culturas quehacen la historia. En el libro sobre“teoría narrativa en el mundo post-moderno”, Parry y Doan (1994) in-vitan a los clientes a ser autores, na-rrando historias de sus vidas y re-clutando una audience para sus his-torias.

Todos los cambios en la sociedady en la teoría familiar que se hanfundido en la aparición de un nuevoparadigma para la terapia familiarbasada en metáforas narrativas yacercamientos construccionistassociales – “familias como culturasque hacen la historia” – están juntascon mi propuesta de una síntesis deterapia familiar y psiquiatría cultu-ral como “terapia cultural y fami-liar”.

Prof. VINCENZO DI NICOLADirector del Departamento de Psiquiatría

Infantil y AdolescencialQueen’s University, Kingston, Canadá

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1. Introducción

Las ideas que voy a exponer se re-fieren a dos países africanos: Zaire yCamerún. Zaire se encuentra en elcentro-sur de Africa y tiene una ex-tensión de 2.344.885 km2. Es el ter-cer país africano por su extensión yel quinto por el número de habitan-tes, 41.200.000 habitantes (1994).La lengua oficial es el francés peroexisten más de 400 dialectos y cua-tro lenguas locales oficiales: lingala,kikongo, schiluba y schouaili... Elpresidente de esta república es Mo-butu Sese Seko, desde 1965. Kins-hasa, capital de Zaire, tiene4.000.000 de habitantes.

Camerún está localizada en elcentro-oeste de Africa y ocupa unasuperficie de 475.442 km2. Tiene12.500.000 habitantes. Duala es lacapital económica y Yaoundé la ca-pital política. Es una república parla-mentaria cuyo jefe es Paul Biya des-de 1982. Las lenguas oficiales son elfrancés y el inglés y, también existebastantes lenguas locales.

2. La familia

En la cultura africana no puedeconcebirse la curación del enfermoal margen de la familia ya que es laque da sentido al individuo. La fami-lia es algo que interesa a todos y nopuede funcionar si no es con todos,sin ninguna excepción.

La salud para los Bantús (extendi-dos en el Africa central) es verdade-ramente un estado completo de bie-nestar que supone un verdadero “sa-ber ser”, “saber vivir” y “saber ha-cer” con respecto a los otros miem-bros del grupo familiar.

La familia en el Africa negra seconfunde con el clan, un conjunto deindividuos que tiene un antepasadocomún, lo más alejado posible en el

tiempo. Se trata, por tanto, de un sis-tema familiar vasto, con límites im-precisos y que reduce el individuo asu más simple expresión en favordel grupo.

La vida de una persona – su salud,su realización socio-profesional nose concibe si no es en relación consu familia; su verdadero valor no de-pende, en realidad, más que de la po-sición que ocupa en ella: abuelo, pa-dre, hijo o nieto.

Los deberes hacia la familia de-sembocan, por una parte, en una so-brevaloración de los poderes delgrupo o de sus elementos influyen-tes sobre el individuo, y por otra, enuna regresión hacia la irresponsabi-lidad personal. Así la felicidad o elinfortunio del negro africano essiempre asunto de los otros. El éxitomaterial se atribuye a la colectividadque tiene derecho a beneficiarse deello tanto como uno mismo y susfracasos, poniéndose enfermo, porejemplo, se supone que vienen delos otros con quienes se tiene, nece-sariamente, que arreglar cuentas, sise quiere adquirir de nuevo la posi-bilidad de prosperar.

Esta concepción de la familia,fuertemente paternalista, está en elorigen de la legendaria solidaridadafricana que constituye teóricamen-te un contrapeso al rechazo de loselementos del sistema familiar. Elindividuo recibe del grupo apoyomaterial y protección frente a lasagresiones externas: económicas, fí-sicas o místicas.

Tradicionalmente, de esta mane-ra, el enfermo mental no es nuncadescalificado en su aportación a lacohesión del grupo familiar; simple-mente cambiaba su rol que debe serel que más le valorice.

Aún hoy, el “loco africano” es uneminente revelador de un problemadentro del grupo. Permite, de alguna

manera, la resolución de los conflic-tos desestabilizadores, desconoci-dos, escondidos o vanalizados antesde la aparición de la enfermedad.

La vida en la ciudad, lejos de lagran familia a la que se está ligadode manera duradera por la sangre ypor la tierra, origina la reagrupaciónde las personas en “neofamilias”oriundas del mismo pueblo, la mis-ma región o simplemente de un mis-mo barrio de residencia. Se trata depersonas que se vinculan por necesi-dad, con derechos y deberes no muyexigentes y con relaciones poco sóli-das, pues están basadas esencial-mente en el poder material.

En este tipo de familia, a todo in-dividuo que sale de lo ordinario, sele margina rápidamente, sobre todosi el comportamiento es antisocialcomo ocurre con el enfermo mental.

3. Material y métodos

El estudio que hemos realizado serefiere a 40 pacientes de raza Bantu,psicóticos crónicos, seguidos en ré-gimen de Hospital de día en los cen-tros de salud mental Telema deKinshasa (Zaire) y Benito Menni deYaoundé (Camerún), durante el año1995.

A cada paciente se le ha realizadouna hetero-anámnesis lo más deta-llada posible, a fin de destacar el en-torno familiar y su rol de apoyo alenfermo. Se trata de averiguar no só-lo si existe o no apoyo material alpaciente por parte de su familia (vi-vienda, compra de psicotropos, ali-mentación, etc.), sino también laatención que prestan a la persona delenfermo y su reacción frente a las al-teraciones de comportamiento.

En el estudio hemos tratado de in-terpretar qué apoyo presta la familiaal enfermo viendo que en algunasocasiones se llega al rechazo.

ANDREA CALVO PRIETO

La familia del enfermo mental en los países africanos


4. Datos concernientes al enfermo y a su entorno

De los 40 pacientes estudiados, 25son mujeres y 15 hombres, todossolteros aunque 7 de ellos tienen unaprole aparentemente no deseada, an-tes o al comienzo del trastorno men-tal. La media de edad de la pobla-ción estudiada es de 27,5 años. Losextremos, 17 y 48 años. Ningún en-fermo ha llegado al nivel de estudiossuperiores y, solamente 5 de elloshan tabajado “con salario”, antes dedesencadenarse el trastorno de com-portamiento.

El tutor familiar principal es pa-riente directo en el 75% de los casosestudiados (30 pacientes); pertenecea la familia de uno de los parientes,al menos en el 20% (8 pacientes).Tienen una ocupación remuneradael 25% de los tutores. El 70% no re-aliza actividad remunerada, es decir,carecen de salario. El 5% no lo haexpresado.

Para los tutores que se han mani-festado, ha habido consultas de adi-vinos-curanderos, en el 80% de loscasos. En todas esas consultas, losfamiliares han sido declarados cau-santes de la enfermedad mental delmiembro de la familia. Tan solo enun caso, se reconoció al enfermo co-mo único culpable de prácticas má-gicas.

5. Comentario sobre los datos de los enfermos

La edad de la población estudiadaes representativa de la poblaciónhospitalaria psiquiátrica del Africa-Negra.

Los pacientes tienen poca instruc-ción y carecen de rentas que les per-mitan la formación de un hogar quees una realidad estabilizadora y muyvalorada en el mundo negro-africa-no.

En efecto, el africano reconoce:los niños ya que son un valor para elfuturo; los padres activos, es decirlos que pueden todavía engendrarhijos y los ancianos porque son de-positarios y garantes de la sabiduríapacificadora o desestabilizadora delgrupo.

Los solteros continúan siendo “ni-ños”, cualquiera que sea su edadcronológica, quedándose paraliza-dos en un nivel jerárquico de irres-ponsables, vulnerables y eternosprotegidos en el seno de la gran fa-milia africana. En estas condiciones,

la enfermedad mental del soltero fa-cilita su marginación, allí donde noexisten estructuras asistenciales co-mo es el caso de la ciudad.

En el 80% de los casos, el enfer-mo mental ha pasado obligatoria-mente por el curandero, que revelael origen exterior de trastornos, cul-pabiliza, desculpabiliza y finalmentereconcilia al enfermo con el grupofamiliar.

Para explicar el sentido de la en-fermedad mental e indicar la trayec-toria terapéutica se utilizan todos losrecursos de la tradición y la herenciade los antepasados. Incluso los mo-vimientos cristianos carismáticos,con todo su cortejo de profetas-cu-randeros, pasan muy a menudo porla entidad familiar donde se encuen-tra escondido el “malhechor” llama-dos de ordinario brujos o malos es-píritus.

Por otra parte, el buscar los demo-nios o el diablo en persona, no seríasuficiente para tranquilizar a todos,comenzando por el mismo enfermo.

La proyección sobre los otros me-canismos de defensa privilegiadospor los africanos, refuerza de algúnmodo la cohesión familiar. Incons-cientemente el negro africano (de latribu bantou), descarga sus respon-sabilidades en favor del grupo, esdecir de la familia, que es la únicacélula social importante.

El individuo, que fuera de la fami-lia no tiene ningún valor, no puedepermitirse asumir compromisos queperturben la armonía y cohesión fa-miliares. En recompensa la familiase ve obligada a encontrar un culpa-ble de la desgracia que cae sobre unmiembro del grupo. La familia sequiere una e indivisible y como con-secuencia, el sufrimiento de uno desus miembros hiere de golpe a todossus integrantes. El más vulnerable,el más desgraciado, el enfermo delgrupo, se convierte, finalmente, enel centro de atracción de todos.

De este hecho se deduce que eltratamiento de una persona enfermatiene que revestir carácter colectivo,tanto en la forma (el mal es curadoen grupo y en público), como en elfondo (todo el grupo familiar sesiente enfermo, o al menos no se en-cuentra bien).

El terapeuta, para tranquilizar alenfermo y a los familiares que leacompañan debe, no solamente cal-mar los síntomas que molestan visi-blemente a los que viven alrededorde la persona afectada, sino también

y, sobre todo, debe luchar o dar laimpresión de haber peleado y venci-do las inevitables fuerzas subterrá-neas ocultas, que son la base de lasperturbaciones en el comportamien-to.

Así, ante un comportamiento ex-traño, anormal en la persona, se sacacomo consecuencia que ha sido in-ducido por las fuerzas invisibles delmal. Estas fuerzas sólo pueden sercombatidas por los que saben nor-malizar lo externo desarraigando elmal que está en lo profundo y es só-lo accesible a los iniciados en la ma-teria.

El médico o el curandero debentener un doble estatuto, el de unapersona formada (en la escuela ycon maestros) y el de un iniciado(que necesita la adquisición de capa-cidades incomprensibles o al menosinaccesibles al común de los indivi-duos).

La sociedad “bantou” de Africacentral sólo confía plenamente suenfermo mental a la persona o insti-tución donde al tratamiento físicovisible se añade el saber hacer “casisobrenatural” de los terapeutas. Eneste sentido los religiosos tenemosventaja ya que nuestro estado de vi-da es una búsqueda de la trascenden-cia que supone ascesis, lucha, sacri-ficio.

Después de todo, las normas so-ciales quebrantadas por el “loco”,pueden interpretarse por los demáscomo prohibiciones divinas, es de-cir, como pecados. Lo mismo quelas prohibiciones tradicionales se re-paran mediante un trámite psico-so-cio-cultural, el pecado no puede serdesterrado a través de un medio físi-co sino mediante un soporte psico-afectivo.

La noción de curación en el Afri-ca negra no deja lugar a la recaída, ala reincidencia o a una simple ate-nuación o stabilización de los distur-bios. El miembro de la familia enfer-mo que ya no está como antes, aun-que tenga un funcionamiento socialaceptable, incita al grupo familiarresponsable a buscar solución enotra parte.

Todo desemboca en una carreradesenfrenada en busca del hipotéticomédico o curandero, los únicos quepueden proporcionar al enfermo lacuración definitiva, sin posterioresrecaídas.

La familia del enfermo mental nocomprende el marco terapéutico delhospital psiquiátrico, nada más que


como la parte visible de un procesoque debe prolongarse en algo desco-nocido, en algo vivido (no materiali-zado), conservado por la memoriacolectiva sostenida por las creenciasculturales de los antepasados (bru-jos, fantasmas, muertos-vivos, ge-nios, malhechores).

De hecho el africano “muntu” espropietario de un doble cuerpo: unovisible sobre el cual actúa la medica-ción y otro invisible en el que sólopuede actuar una mediación que tie-ne el poder de escudriñar lo invisi-ble.

Sobre el diagnóstico moderno(patología psiquiátrica) el africano,en su grupo, espera que en algunaparte, ciertamente no en la medicinaoccidental, se descubra el verdaderomal, la causa real de la alteración delcomportamiento.

Un culpable hechicero, por ejem-plo, debe ser designado o nombradocon el título de brujo. Así se aseguraque tomará las precauciones para noperjudicar al enfermo ni a su grupo.

El culpable, origen de todo malpara los africanos es, finalmente, unmal necesario para la sociedad. De-be existir y ha debido trabajar en laocuridad para que haya entre losmiembros del grupo un desequili-brado.

Solamente después de haber des-cubierto al culpable y haber liberadoa la víctima, vuelve la paz al grupo.¡Después de todo hay que conocer alenemigo para combatirlo mejor!.

Habitualmente el mal se transmi-te mediante una palabra dañina,maldita que hay que pronunciar. Deesta manera la liberación de la vícti-ma tiene que pasar por otra palabra,benéfica, que tiene que proclamarseen publico, en una escena en la quelos actores son el enfermo y la fami-lia.

La enfermedad mental en Africacentral no solamente tiene orígenesligados al grupo familiar que actual-mente vive o a sus antepasados, sinotambién a seres invisibles ligados ala tierra, al bosque, a los ríos, que,por tener relación con la familiaconstituyen un peligro permanente.

En las ciudades en las que los ve-cinos del barrio y los compañerosdel trabajo constituyen “la familia”,las prácticas de magia o fetichismoson con frecuencia denunciadas co-mo el origen de los trastornos men-tales. Estas vías nocivas se aproxi-man paradoxalmente a las personassin lazos naturales familiares, son

inconscientemente vividas como la-zos patógenos potenciales, tejidospor toda vida común que terminanafectando a los grupos que no estánmuy unidos.

La enfermedad como todo infor-tunio, para el africano tiene natural-mente una causa, un origen o com-ponente externo a la víctima. Estaextraindividualidad de la enferme-dad mental juega un doble rol: el deno culpabilizar al paciente y el de re-forzar la cohesión del grupo fami-liar. Así el individuo, es lo que es,por gracia o por culpa de los otros.

Quien toca al individuo, toca algrupo familiar; por este hecho elbrujo es a menudo vivido como un“sadomasoquista” en la medida enque cuando molesta al otro se mo-lesta también a sí mismo, ya que esmiembro del grupo familiar que esuno e indivisible.

En la zona rural, la familia acabapor aceptar el estatuto particular delenfermo mental que puede evolucio-nar tranquilamente, sin estorbo, en-tre su mundo delirante y la realidadsocial que le circunda; sobre todoporque en este medio la protecciónno comportan excesivos gastos fi-nancieros.

En el medio urbano, la apariciónde una enfermedad mental en el gru-po familiar (ya poco unido puestoque se ha extendido y desestabiliza-do por la crisis económica) desenca-dena mecanismos de autoproteccióny rechazo “por necesidad”. La de-pendencia de un salario habitual-mente ridículo, limita el poder de in-tervención, ya débil, más allá de lafamilia nuclear (padre, madre, hi-jos), resultando ipso-facto una dimi-sión del rol tradicional de apoyo alos otros.

El enfermo mental es la primeravíctima de este rechazo, o mejor di-cho, de esa falta de apoyo; situaciónque es penosamente vivida dada lafalta, casi generalizada, de estructu-ras asistenciales a todos los niveles.

Se vive una forma de disociaciónentre la naturaleza solidaria de la fa-milia y el abandono de los más frá-giles, impuesta por la realidad socio-económica difícil del momento quevive el país. En definitiva, asistimosa una forma de desmembramientode la familia africana que tiene comoconsecuencia la “marginación delenfermo mental”.

La familia se mantiene en su lugarsólo cuando todos los elementos quela forman continúan solidarios en su

forma de pensar, comprender y vivirlas agresiones de la vida moderna.

La solidaridad, en el medio urba-no, se pone totalmente al servicio dela supervivencia económica del gru-po familiar. Muy poca energía quedadisponible para la protección de laspersonas, en particular del enfermomental...

Además el grupo familiar, en elmedio urbano, se caracteriza por susnumerosos conflictos presentes o la-tentes, a causa de la poca cohesiónentre sus miembros, favoreciendoasí el brote de las perturbaciones psí-quicas que en el Africa Negra se ba-san, esencialmente, en la nociónfundamental de conflicto en la redde relaciones.

El porvenir del enfermo mental enAfrica pasa, necesariamente, por surealidad familiar. El grupo familiardebe ser sensibilizado y asociado atodos los niveles del proceso tera-péutico de los pacientes, desde lacomprensión tradicional de las per-turbaciones hasta los modernos re-cursos del tratamiento.

Nos parece urgente insistir sobrela necesidad de la creación de un sis-tema de protección social del enfer-mo mental que complete el papeltradicional, ya superado, de la fami-lia en esta tarea.

Sor ANDREA CALVO PRIETOEnfermera Psiquiátrica

Directora del Centro de Salud Mentalde la Congregación de las Hermanas

Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús en Yaoundé (Camerún)

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Los valores de la sociedad urba-na han sufrido un cambio notable.

Según mi generación recuerda,la palabra en los negocios se man-tenía, el trabajo era un valor positi-vo, el conseguir un logro con es-fuerzo propio era lo lógico, la res-ponsabilidad en las tareas estabasobreentendida, y el respeto por lapersona mayor, padre, maestro, sa-cerdote ó por la autoridad en gene-ral, se vivía de modo natural.

Actualmente los niños son vis-tos todavía por muchos como unabendición y las familias cuidan na-turalmente no solo a sus hijos sinoa los hijos de los demás.

Hay amor y existe aún respetobásico hacia los padres. Entre losmiembros de la familia, hay afectoreal, y la hospitalidad y la tenden-cia a integrar al extraño o al ex-tranjero tiene una calidez muy par-ticular.

Progresivas circunstancias demuy diferente índole, han tenidoinfluencia negativa en este estilo.El hábito de depender de un estadobenefactor dejó huellas profundas,pese al empeño de muchos, antes yahora, de revertir el error de con-fundir los derechos de las personascon la obligación de que todo seobtenga sin ningún esfuerzo perso-nal. Insensiblemente se fue dilu-yendo la cultura del trabajo.

Tal ha sido el cambio de pers-pectiva que en este momento apa-recen como valores la posibilidadde que una persona haga sólo loque le conviene, de recibir dinerosin hacer el esfuerzo para ganarlo,de burlarse del alumno que se es-fuerza en ser mejor, de acceder alacomodo como la única manera detriunfar, de aceptar la coima comoalgo lógico. Así la no responsabili-dad personal es el corolario y la

huída hacia lo exterior es el ele-mento común a todos.

Las vicisitudes que han acaeci-do, luchas político-sociales des-gastantes, han hecho enorme dañoal mantenimiento de la solidari-dad. La persona común observa yse ilusiona con los cambios positi-vos, pero un triunfalismo invetera-do hace que le cueste mantener lalealtad a la continuidad de ideales.

Nuestra sociedad no siemprecultiva sus virtudes, que son mu-chas, más bien, mira a veces comoúnicos los valores propios de otrassociedades, demorándose en darseuna joven pero propia identidad.

Muchos trabajan y se sienten re-presentantes de un país limpio, sa-no y querible hasta las entrañas.Ese amor, lo mismo que el amor aDios, parece que costara a vecesser confesado en público.

Algunos fenómenos tienden ainducir cambios negativos queobstaculizan el desarrollo de lomejor de las personas y la creenciaen la familia como algo que debeser conservado.

Por ejemplo, los psiquiatras he-mos tenido que padecer no hacemucho tiempo conceptos sobre fa-milia pregonados por Cooper, líderde la antipsiquiatría junto conLaing, quien nos informa en su li-bro “La muerte de la familia:... “esfatuo hablar de la muerte de Dios ode la muerte del hombre... mien-tras no podemos contemplar defrente la muerte de la familia, esesistema que asume como obliga-ción social la de filtrar oscuramen-te la mayor parte de nuestra expe-riencia y vaciar nuestros actos detoda espontaneidad generosa y ge-nuina”... “criar a un niño es en lapráctica equivalente a hundir a unapersona. Del mismo modo, educar

a alguien es conducirlo fuera y le-jos de sí mismo”.

Sobre los inadvertidos estosconceptos pueden ejercer cierta se-ducción por lo contestarios, perosu íntima falacia queda en descu-bierto cuando el propio autor, másadelante nos confiesa que... “mien-tras escribía el final de este librocontra la familia atravesé una pro-funda crisis espiritual y corporal...los que me acompañaron y aten-dieron con inmensa solicitud y de-dicación durante la peor parte deesta crisis fueron mi hermano, micuñada y sus pequeñas hijas”5.

La psicología profunda, al habersido superficializada y masificada-mente distribuida, vulgariza con-ceptos. Es por esta vulgarizaciónque se utilizan los ya remanidostérminos “liberación”, “trauma”,“complejo”, “asumirse”, “con-cientizar”, totalmente desvincula-dos de sus primitivos contextos. Yestas palabras, así desarraigadas,suelen vehiculizar críticas latenteso manifiestas contra la estabilidaddel matrimonio, contra la libre ymadura elección del cónyuge, con-tra el derecho de posponer gratifi-caciones en aras de un ideal ade-cuado, contra la decisión de resistirlos dictados de un impulso infantil.

Como ejemplo vale el haber oí-do hasta el cansancio que la repre-sión es fuente de trastornos físicosy psíquicos lo más variados, perono se oye con paralela frecuenciaque efectos tan negativos como laenvidia, los celos, el odio y el re-sentimiento suelen utilizar la pul-sión sexual como medio de expre-sión que las encubre. Es que la psi-cología ha hoy no puede ya abor-dar el tema instintual como nuestrasociedad suele hacerlo, y en tanvariados estilos, según la pretérita

AMELIA MUSACCHIO DE ZAN

Sociedad, familia y salud mental


hipótesis de cargas que buscandescarga y no más, sino que debeadscribir su funcionalidad al Yo.

El Yo es quien las distribuye yubica según su propia estructura,la calidad de su relación con elmundo interior, y las situacionesemocionales íntimas e irrepetiblesde cada uno15.

Autores nos hablan de una zonadel Yo “libre de conflicto”, yKohut nos describe las vicisitudesde la maduración del self, en su de-licadísimo equilibrio bio-psico-so-cial y enseña sobre el necesariocuidado y ternura que precisa esesofisticado ser en formación que esla persona humana13.

Otros elementos colaboran paradesequilibrar la salud mental.

La publicidad y la atracción te-levisiva son implacables.

Es difícil escapar a la fascina-ción por el cambio que provoca lapublicidad. Cuando la mentalidadconsumista se instala, se puedecambiar no sólo de cosas sino decónyuge, de amigos, también deideales, pues todos son solo bienesde consumo, según el deseo, la ne-cesidad o el capricho del momen-to.

Así como las carencias desespe-ran, irritan, agobian, enojan y de-saniman, el bienestarismo atrapa,ablanda y no permite la toma dedecisiones serias que impliquenejercer la autoridad paterna o ma-terna o asumir los avatares propiosde la vida en familia.

Por otro lado, como en generalno importa mucho si lo que dice lapublicidad es verdadero o falso, sealiena el amor a la verdad en arasdel poder adquirir y se embota lacapacidada crítica. Y en eso, comoel hombre vale por lo que tiene yno por lo que es, el yo individualcede y se sumerge en un yo colec-tivo inhumano. Al mismo tiempo,el alcanzar ese paraíso en la tierraexige un esfuerzo duro y terrible.

Los hombres y mujeres que so-breviven presentan un aparente-mente contradictorio cuadro clíni-co: están siempre muy ocupados yson ocultamente pasivos; se afa-nan por ganar dinero y prestigio yno pueden gozarlo, detentan unagudo espíritu crítico frente a lascarencias y son carentes ellos desentido social y humano; aparen-tan tener un fuerte carácter y sondébiles en el espíritu15.

Como vemos, la sociedad espermanentemente convencida porlos medios de la inevitabilidad deldivorcio, de la infidelidad, delaborto, de las adicciones, de la le-galización del consumo de drogas.La frivolidad y los hechos de co-rrupción en el mundo completauna obra desmoralizadora. Porotro lado, la corrupción es lógicaconsecuencia de entronizar el di-nero como valor absoluto.

La continua información a favordel derecho a modificar el sexo, yla naturalidad en la aceptación deuniones supuestamente matrimo-niales entre personas del mismosexo, es continuada por la lógicaconclusión de que estas unionespueden adoptar hijos.

Además, se ha registrado unacaída del número total de matrimo-nios y han aumentado las unionesde hecho sobre todo en las grandesciudades1.

Las familias muestran el anheloy el deseo de estabilidad, pero enmuchas casas hay niños cuidadospor un solo padre. La ausencia y elcambio y alternancia de uno de lospadres es común, sean familias po-bres o ricas y esto provoca patolo-gía.

Nuestro país en foros internacio-nales ha defendido la integraciónde la familia y la defensa por la vi-da desde su concepción, pero lasopiniones a favor del aborto pare-cen, a veces, ser superiores en nú-mero. La elección por la vida sueleser descalificada de muy variadasformas.

Pueden verse intentos de descul-

turalización. Carteles callejeros enla ciudad y avisos de compras es-tán escritos en inglés. El lenguajede mucha gente es torpe y lleno demalas palabras, tal como enseña laTV. Las buenas maneras y la edu-cación, que son reflejo de la cari-dad y del amor al prójimo, han da-do lugar a cierta torpeza y enojo enlos modales.

Nuestra sociedad urbana estálaicizada y desacralizada. Casi nose ven pesebres en Navidad, PapáNoel es quien distribuye los rega-los, y los Tres Reyes Magos caye-ron en el olvido. Semana Santa espara muchos un feriado prolonga-do, muy oportuno para el descansoo el turismo.

Las sectas han proliferado entrepersonas ya despojadas de valoresverdaderos y necesitadas de vidaespiritual. Junto con sanadores yvidentes, confunden aún más a lagente y la apartan de una devocióny creencia más rigurosa.

El ambiente influye en que lapersonalidad que presentan mu-chos adultos, no los convierte pre-cisamente en los más aptos paraubicar a los hijos en una identifica-ción sexual adecuada, para formarsu carácter, despertar una capaci-dad de trabajo en la alegría, inspi-rar su sentido humanitario y socialy encauzarlos hacia una proyec-ción trascendente de la personali-dad. Más bien el dejar hacer ha re-emplazado el esfuerzo y la escueladebe cumplir ahora múltiples rolescon poca ayuda o prescindencia delas familias.

En algunas casas a los hijos seles dá para que no molesten, y lue-go, como se les dá tanto, molestanmás, por eso se los deja alegre-mente ir en busca de líderes apa-rentemente más adecuados que lospadres, sean quienes sean, o se losempuja a una independencia pre-coz o a matrimonios juveniles definal hartamente incierto.

Otros aspectos de la patologíamental los enseña Henri Ey6, granpsiquiatra francés contemporáneoya fallecido quien muestra la en-fermedad mental como la patolo-gía de la libertad. Las enfermeda-des mentales sofocan, en diversogrado, la libertad, la capacidad dedecidir.

Es útil señalar, sin embargo, queaunque los pacientes padezcan laalienación más severa, subyace en


ellos una vida personal oculta y vi-vaz. Prueba de ello fue el episodioque contemplé como estudiante demedicina y que nunca pude olvi-dar. Un docente desamorado desus enfermos, nos mostraba un pa-ciente esquizofrénico catatónicopara que viéramos la condición de“obediencia automática”, colocán-dolo en variadas posturas, que porcausa de su enfermedad, el pacien-te mantenía.

He aquí que el docente, con inu-sitada falta de respeto, tomó a estepaciente por los pelos e intentó sa-cudirle la cabeza para enfatizar supropósito de enseñanza. El enfer-mo, sin enojo, le proporcionó unafuerte trompada, hecho lo cual re-gresó a su actitud catatónica autis-ta.

No cabe duda de que aun en lospacientes más gravemente enfer-mos mentalmente, existe una vidaíntima oculta a nuestros ojos. Asídebe entenderse aun cuando el in-telecto, la voluntad y los senti-mientos estén abatidos por la en-fermedad.

Según enseña el V Concilio deLetrán4, el alma no sólo es formadel cuerpo, sino que es inmortal yse infunde singularmente, indivi-dualmente.

La creencia en que el alma estásingularmente creada para cadauno, obliga al médico a una consi-deración especialísima de su en-fermo, pues toda terapéutica debedirigirse al ser personal aun cuan-do éste se encuentre severamentedebilitado.

Han aumentado las consultas enlos Hospitales Psiquiátricos.

En el Hospital Tobar García, In-fanto-Juvenil, las consultas de pri-mera vez fueron 2783 en 1993 y en1995: 4641. En el Hospital José T.Borda, Psiquiátrico de Hombres,en 1993: 5539, en 1995: 7932. Enel Hospital Moyano, Psiquiátricode Mujeres, en 1993: 1009 y 1995:1768 (2). Además, el 11,64% de3652 pacientes ingresados desdeEnero de 1993 hasta Marzo de1996 fueron psicópatas, es decirpersonas con trastornos antisocia-les de la personalidad3.

La OPS enuncia las causas delas defunciones en el país entre1980 y 1990 inclusive primera, en-fermedades del corazón; segunda,tumores malignos; tercera, enfer-medades cardiovasculares; la cuar-

ta, accidentes; la quinta, ateroscle-rosis17. Puede verse aquí la preva-lencia de afecciones de neto cortebio-psicosocial, de enfermedadesde adaptación psicosomática y so-cial.

Porque si bien la patología delsubdesarrollo es dramática en suexpresión, sobre todo en la niñez:enfermedades de carencia, infec-ciones, diarrea, desnutrición y de-sempleo en ambos cónyuges, lapatología del desarrollo nos mues-tra que los índices de salud fisica,que mejoran de modo notable, secruzan con el empeoramiento de lasalud psicosocial como la esterili-dad, el suicidio, el divorcio, las en-fermedades psicosomáticas9.

Tal vez, una de las agresionesmas brutales e injustas que se pa-decen es la propagación de las dro-gas. Muchos declaran la impres-cindibilidad de la liberalización dela compra.

No se aclara bien entre tantos ar-gumentos socioeconómicos que seesgrimen, que esa fuga hacia en-sueños y fantasías no creativos lesimposibilita el afrontar la vida, quepor difícil de vivir que sea a veces,es el único amarre que mantiene alaparato psíquico en un funciona-miento normal.

López Trujillo expresa con clari-dad uno de los factores que tienenque ver directamente con la pato-logía social que hemos descrito: Elfenómeno de la drogadicción, di-ce, está en directa proporción conel tamaño del vacío interior, de ca-rencia de ideales, de desolación in-terior, de una juventud que no ha

recibido ni de la sociedad ni de suspropias familias los valores nece-sarios para vivir de verdad. La dro-ga es una fuga, es un mundo irrealen el cual se pretende llenar el va-cío. Sí, hay un vacío existencialque provoca el escape, en esos‘viajes’ compensatorios, en buscade una felicidad que les es esqui-va14.

Si se recuerda a Nacht16, cuandopostula que un Yo fuerte es el queha vencido al miedo, y que sóloentonces será libre; tal vez estedrogar a los miembros más jóve-nes de las familias, sea un someter-los para que tengan miedo a la rea-lidad exterior e interior. Así, elmiedo inferioriza, masifica y con-duce a que el humano delegue enotros su capacidad de pensamientoy renuncie a su autoconducción.

La sociedad fomenta de un mo-do u otro una lucha generacional.

El desarraigo y el abismo entrelas generaciones contribuye a ge-nerar, como todos los psiquiatrashemos visto, rasgos esquizoides ypsicopáticos, frialdades afectivasque encubren un deseo desespera-do de amor; búsquedas de identifi-caciones vicariantes para tratar dereemplazar, sea como sea, los tor-mentos de un superyo cuyo signoes la contradicción misma, en esenefasto tutelaje.

La psicopatología actual mues-tra adicciones a la droga, al alco-hol, a los psicofármacos, al trabajoa la fascinación de la televisión ylas P.C. La patología de la alimen-tación – anorexias y bulimias – co-rrespoden a un correlato biopsico-social complejo en el que se alienala interioridad, por el culto a la be-lleza, la delgadez, la moda de unavaloración extrema en la que estánasociadas la familia y la sociedad.

Patologías de nuestro tiempo,tienen que ver con otras distorsio-nes graves de la personalidad.

Las personalidades Borderli-ne10,11,8, han sido descritas como“estables en su inestabilidad”. Sonimpulsivas, con profundos trastor-nos en su identidad, muestran irri-tabilidad o ira inapropiada, y ame-nazas de suicidio o conducta suici-da. Son personas con un estilo derelación hacia los demás intensapero alternante entre afecto e idea-lización y odio y desvalorización,lo que confunde y provoca proble-mas afectivos en su ambiente. Pa-


decen un crónico sentimiento devacío.

Las personas con trastornosNarcisistas de la personalidad12,padecen desde temprano una faltade regulación de las tensionesafectivas. Volcados sobre sí mis-mos para ser admirados y aprecia-dos, carecen de empatía natural,usan a los demás para sus fines,tienen fantasías grandiosas, seofenden con facilidad, y suelen se-xualizar sus problemas, al buscaruna vía de descarga sexual paraconflictos que no lo son en su ori-gen.

Si bien son descritos como quepresentan un estilo permanente degrandiosidad, debe recalcarse quetambién padecen de una sensaciónde futilidad y vacío, si las defensasgrandiosas dejan un resquicio.

Estas son patologías llamadas“de déficit” pues son personalida-des aparentemente muy sólidas,pero carecen desde su comienzo,de una formación estructurada desu personalidad. Su Yo queda asívulnerable. Estas patologías de dé-ficit se atribuyen entre otros moti-vos, a que las personas no han po-dido ser adecuadamente cuidadaso apreciadas del modo tal que unaexitosa identificación con los as-pectos buenos de los padres pudie-ra tener lugar.

También la falta de padres o cui-dadores con ideas claras sobre lobueno, lo malo, lo recto, lo inco-rrecto, lo erróneo, lo verdaderopuede dar lugar a personalidadessin criterio moral alguno, sino queactúan según la ventaja, la conve-niencia y la necesidad, sin contra-dicción moral entre opuestos.

Es evidente que en una sociedadla continuidad con la herencia tra-dicional de los ancestros, sólo lafamilia la trasmite de modo natu-ral, a través de la natural comuni-cación con los mayores: esos rela-tos, anécdotas, modismos, cuentosy canciones; la amistad y confian-za de los más jóvenes con los ami-gos de los más viejos, ciertas tier-nas complicidades entre gente demuy diferente edad, todo eso ymucho más son ingredientes inva-lorables para el sentimiento delpropio valor o individuación.

Cuántas veces hemos visto queen pacientes con problemas deidentidad se empieza a entrever sucura cuando dejan de rechazar lo

que han recibido de los padres ypasan a una progresiva compren-sión de los mismos y a la reconci-liación con muchas de las tradicio-nes transmitidas. Eso permite a lospacientes recobrar su libertad inte-rior y tomar eventualmente otroscaminos muy diferentes que lospaternos, pero sin que esto signifi-que un corte tajante, sino que seaun paso más adelante a partir deuna fusión con los elementos másvaliosos de los ideales heredados.Es un recobrar lo bueno anterior,es un integrar el pasado con el pre-sente en una armónica base para elfuturo.

Este intento hartamente incom-pleto de ubicar algunas de las cir-cunstancias de la sociedad actual:el recuerdo de las tesis demoledo-ras de la antipsiquiatría, la incom-prensión soberbia de un psicolo-gismo vulgarizado; el casi insosla-yable paternalismo de la propa-ganda como elemento patógenosobre mentes predispuestas, al ata-que de los niños y jóvenes por ladebilidad de los adultos y ciertasgraves agresiones a sus psiquis-mos difícilmente disculpables, lacomodidad de admitir como inevi-table un aislamiento generacional,y todo esto manejado muchas ve-ces según fríos criterios de bureausociopolítico, todo esto, repito,puede tener el carácter de una enu-meración tremendista que no porcierta, según creo, es menos par-cial. Al respecto cabe recordar losestudios realizados en Londres so-bre las reacciones emocionales delos niños durante los terriblesbombardeos de la última guerra.Encontraron que la serenidad conque los adultos soportaron los ata-ques fue la causa del escaso núme-ro de niños con shocks traumáti-cos. Que la angustia infantil estabaen relación, más que con una no-ción clara del peligro, con la acti-tud de los padres frente a ese peli-gro. Y además, que cuando habíaconflictos en el vínculo familiar,las consecuencias eran más gravesque los mismos bombardeos7. Esdecir, que pese a la violencia exte-rior, los verdaderos autores de laarmonía eran los padres, y que só-lo en la medida en que sus conflic-tos los hacían aliados de los ata-cantes, es que los niños sufrían suefecto.

Cuántas esperanzas hay enton-

ces en admitir con humildad que lapropia conducta distorsionada eslo que hace más vulnerable a la fa-milia de los ataques del exterior, yque cuando la cohesión moral in-terna está indemne, no hay des-trucción de afuera que pueda dañargravemente a los hijos15.

AMELIA MUSACCHIO DE ZANProfesora Titular

Directora del Departamento de Salud Mental

Facultad de Medicina. Universidad de Bs. Aires

Notas

1 BALIAN DE TAGTACHIAN, B.; DE IMAZ, J.L.,MERCENARO BOUTELL, R. PASSANANTE, MA. I.,El divorcio en cifras, Ed. Educa. Bs.As., 1985.

2 BERTOCCHI, L., CERULLO, E., GARCIA L.,Comportamiento Institucional ante la deman-da de atención en Salud Mental. Trabajo Mo-nográfico, Carrera de Especialista en Psiquia-tría, Facultad de Medicina, Universidad deBuenos Aires, Unidad “Borda”, 1996.

3 Boletín Borda N. 52, del Hospital Psiquiá-trico, “José T. Borda”, Año VI, Mayo 1996,Pag. 92.

4 Bula papel Apostolici Regiminis de LEONX, promulgada en la 8° sesión (19 de diciem-bre de 1513) del V Concilio de Letrán. DEN-ZINGER, E., El magisterio de la Iglesia. Barce-lona, Ed. Herder, 1995. 217

5 COOPER, D., La muerte de la familia. Pai-dos, Bs.As., 1972.

6 EY, H., En defensa de la Psiquiatría. Ed.Crear. Bs.Aires. 1977.

7 FREUD, A. e BURLINGHAM, D., War andChildren. Int.Univers.Press. New York, 1943.

8 GUNDERSON, J., Borderline PersonalityDisorders. Washington. American PsychiatricPress. 1984.

9 HALLIDAY, J., Medicina Psicosomática.Ed. Eudeba. Bs.As., 1961.

10 HARTOCOLLIS, P., Borderline PersonalityDisorders. International Universities Press,Inc. 1986.

11 KERNBERG, O., Trastornos Graves de laPersonalidad. México. Manual Moderno.1987.

12 KOHUT, H., ¿Como cura el analisis?Bs.As. Aidos 1986.

13 KOHUT, H., Introspection, empathy andthe semicircle of mental health. Int. J. Psycho.Anal. (1982) 63, 395-407.

14 LOPEZ TRUJILLO, A., Por una ecología hu-mana. Actas de la VI Conferencia Internacio-nal Droga y Alchoholismo contra la Vida. Do-lentium Hominum, 19.VIII. Ed. TipográficaVaticana. 1992.

15 MUSACCHIO DE ZAN, A., Cfr. Sociedad Ac-tual y Familia. Psicología Médica. Vol. V. 3,1980, 399-404.

16 NACHT, S., Role du moi dans la therapeu-tique psychanalytique. In De la pratique a lathéorie psychanalytique. Preses Universitairesde France, 1950.

17OPS. Las condiciones de salud en lasAméricas, Washington DC, Vol. II, 1994, 26-39.


El ansia es una experiencia hu-mana universal, una fuerza vital,con una capacidad de adaptación,capaz de inducir en el sujeto com-portamientos que apagarán lascondiciones físicas y psíquicasnecesarias en un determinadomomento y contexto para reforzarel equilibrio biológico, psicológi-co o social. El ansia que acaba-mos de describir es el ansia nor-mal.

Nosotros hablamos del ansiapatológica cuando se ha perdidola capacidad de adaptación, cuan-do sobrepasa el límite optimal pa-ra el funcionamiento armoniosodel individuo y llega a una inten-sidad y persistencia que es patoló-gica.

Sobral Cid (1959), ha definidoel ansia patológica como “estadoemotivo de tonalidad afectiva do-lorosa, logrado con sentimientossui generis de tensión interna quese regeneran constantemente ydel cual el paciente no puede libe-rarse”8.

Los transtornos causados por elansia son los más comunes de to-da la psiquiatría, y su carácter deno-funcionalidad, que comportaun fuerte sufrimiento, incapaci-dad y costos, hace que se trate deuna de las más graves patologías.

De los mil millones de personasen el mundo que sufren de algúntipo de disturbio psiquiátrico,cuatrocientos millones están afec-tados por transtornos de ansia(Hiroshi Nakagima, 1996).

El ansia y la depresión, verda-deras “llagas de la sociedad”,afectan al 30% de la población engeneral en cierto momento de lapropia vida, y existen evidenciasde un aumento de estos disturbiosque identifican al siglo veinte co-

mo el “Siglo del ansia y de la de-presión” (Stuart A. Montgomery,1993)19.

W.H. Auden ha denominado alos tiempos modernos “La edaddel ansia”. Esta ansia tiene unsentido de universalidad y abrazaa todos los hombres. Se trata deuna referencia a un contexto mun-dial de cambios rápidos que lle-van a comportamientos de adap-tación rápida e imponen nuevosestilos de vida que no respetan losvalores tradicionales o familiares.Antes de la Revolución Indus-trial, los cambios eran lentos; apartir de ella se volvieron galo-pantes. Los progresos científicosy tecnológicos superaron al mis-mo hombre, que no estaba prepa-rado para responder adecuada-mente a los nuevos problemasque se habían generado llegandoa veces incluso a soluciones per-versas en nombre de la dignidad yde los derechos humanos.

Las ciudades están creciendode manera anárquica y tienden aeliminar el recuerdo de los anti-guos espacios familiares. Las al-deas se transforman en desiertospor el abandono de los campos.La disminución de las distanciashan animado transformacionesradicales en la vida rural lo que hacomportado que la adaptación alos nuevos modelos sociales fueramás difícil. La desocupación au-menta en Europa y en el resto delmundo y, con ella, la inseguridady las actividades ilegales. Losamplios espacios geopolíticos, laeliminación de las fronteras traenconsigo nuevas amenazas y re-fuerzan la competición por la su-pervivencia.

Las personas se mueven de pri-sa y no tienen tiempo para gozar

la vida; ya no hablan entre ellas yhan perdido incluso la capacidadde comprender y de escuchar... yhasta de mirar. Aumentan las gue-rras, las personas huyen por elmiedo, por el odio y por la humi-llación. La falta de programas deintegración agrava los problemasexistentes, alimentando los com-portamientos xenófobos. Sobretodo para los más débiles, los evi-dentes problemas de adaptaciónde estas poblaciones pueden sergraves frente a factores de stressconexos con el abandono del pro-pio país y de la propia familia, alenfrentar una nueva realidad pocoanimadora y a veces incluso hos-til3, 9.

Los transtornos causados por elansia han sido estudiados recien-temente de manera cabal hasta elpunto de que contamos con una“inflación informativa”; sabemosque se trata de una patología muyfrecuente. Clínicamente puedepresentarse bajo tres categorías desíntomas diferentes.

Manifestaciones subjetivas. Laintensidad de los estados de ansiapueden partir de cierta agitacióninterna hasta el verdadero pánicoque se logra mediante la no-per-cepción de los fenómenos.

Manifestaciones comporta-mentales. Cambios muy hetero-géneos; parten de una gran agita-ción entrecruzada con el raptusauto-agresivo hasta una profundainhibición. Se manifiesta una apa-riencia para evitar una clase decomportamientos en la propia vi-da, frente a los cuales el individuose organiza y generalmente anu-lan la personalidad y tienen con-secuencias sociales.

Manifestaciones somáticas.Constituyen el correlatus neuro-

GISELA CRESPO

El ansia: enfermedad de todos


vegetativo de los transtornos poransia. Consiste en síntomas rela-cionados con la digestión (dia-rrea, náusea, dolor abdominal), ocon la respiración (disnea, taqui-nea, sofocación, alcalosis, quepueden poner en peligro la vida),o cardiovasculares (taquicardia,palpitaciones, dolor al pecho, hi-pertensión), sudoración, tremor osacudida, sensación de caliente-frío, problemas urinarios.

Estos síntomas tienen en sí unacomponente cognitiva que afectaa los pensamientos, a las percep-ciones y al aprendizaje.

Independientemente de la in-tensidad, los síntomas menciona-dos son vistos como amenazado-res (miedo de morir, de volverseloco o incapaz). La “alteracióncognitiva” refuerza la misma an-sia, añadiendo posteriores sínto-mas somáticos y configurando unverdadero ciclus-viciosus. De es-ta manera, el ansia logra connota-ciones de una verdadera autono-mía y ella misma actúa como “nú-cleo psicopatológico organiza-dor” de los transtornos produci-dos por el ansia14.

Según la clasificación interna-cional de las enfermedades ICD-10, los transtornos provocadospor el ansia están distribuidos dela siguiente manera7:

* Transtornos por ansia fóbica:– Agorafobia– Agorafobia con disturbios

por pánico– Agorafobia sin disturbios

por pánico– Fobia social– Fobias específicas

* Otros transtornos por ansia– Disturbios por pánico– Disturbios generalizados

por ansia– Disturbios por ansia y de-

presión conjuntamente– Disturbios obsesivo-coerci-

tivos– Disturbios por stress post-

traumático– Disturbios de tipo somático.

Epidemiología de los transtornos del ansia

Los resultados obtenidos sonmuy diferentes entre los hombresde ciencia y dependen de la po-blación a la que se refiere y al mo-

do como son logrados. Actual-mente contamos con datos másprecisos, que son el resultado demétodos más cuidadosos, por elempleo de equipos standard ygracias a análisis estadísticos va-riados.

De un estudio americano(Mental Health National Institu-te) y de otro suizo efectuado porAngst y Doble (Mikola, 1985), seha notado la prevalencia siguien-te (Tabla 1):

De lo anterior se puede notaruna neta prevalencia de la pobla-ción femenina.

Factores de riesgo en los transtornos por ansia

Factores sociales poblacionales:Sexo: prevalencia de la pobla-

ción femenina; del 66 al 90% se-gún Thorp & Burns, confirmadatambién por otros. En el transtor-no por pánico la porcentual entrelos sexos varía entre 1,5 y 6%.

En los ataques de pánico indivi-duales y en las graves crisis recu-rrentes, la prevalencia femeninaes de 2 a 3 y de 2,5 a 5, respecti-vamente. En los transtornos porpánico la prevalencia femenina esincierta.

Edad: los transtornos por ansiainician entre los veinte y los trein-ta años de edad. La mayor inci-dencia es entre los 25 y los 44años, para caer radicalmente des-pués de los 65 años. En el caso dela fobia social, esta inicia muchoantes, entre los 11 y los 15 años.

Estado civil: las crisis por pá-nico son muy frecuentes en los di-vorciados y en los separados si locomparamos con las personas ca-sadas. Esta diferencia no se refie-re a la agorafobia.

Factores sociales y culturalesEn los transtornos por pánico,

especialmente en las fobias (y so-

bre todo en la fobia social), el ni-vel socio-educativo es bajo, y tie-ne relación con el aislamiento, lamala condición socio-económicay el mal funcionamiento social (aparte los comportamientos).

Evolución y prognosis: de ca-da dos un paciente tiene una evo-lución negativa, que es el resulta-do de factores económicos y so-cio-culturales desfavorables y deun largo período de disturbios(más de seis años). La co-morbo-

sidad es acentuada así como losdisturbios psíquicos. Presenta unagran mortalidad a causa de losdisturbios cardiovasculares, delos suicidios y como consecuen-cia del abuso de alcohol.

Factores de precipitación y de predisposición

Pueden ser de naturaleza orgá-nica, como el abuso de sustanciasy por falta de las mismas. La másimportante es el alcohol, siguenlas drogas ilegales y las benzodia-zepinas del café.

Episodios de la vida: la sepa-ración y la pérdida son responsa-bles de gran número de transtor-nos por ansia que tienen lugar du-rante el año, o más a menudo du-rante el mes, que precede la com-parición de estos disturbios.

Factores de la personalidadHay algunos individuos con

una personalidad ansiosa pre-morbosa que puede ser portadorade un déficit en los mecanismosde adaptación (Lepine y otros).En general, la personalidad esperfectamente normal15.

Factores familiaresDebemos tener en cuenta los

factores genéticos y aquellos am-bientales. Estudios efectuadoscon 15 parejas de mellizos handemostrado una concordancia detranstornos por ansia en el 41%de los monocigotes y en el 4% de

TABLA 1: EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRANSTORNOS DEL ANSIA

Hombres Mujeres

Transtornos por pánico 0,3 - 0,8 % 0,7 - 1,8 %

Agorafobia 0,9 - 3,4 % 2 - 17,8 %

Transtornos por ansia 1 - 4 % 2 - 12,3 %


los heterocigotos. Togersen(1983), encontró una concordan-cia muy elevada de los disturbiospor pánico en los gemelos mono-cigotos, pero no en el ansia gene-ralizada29. Estos estudios confir-man el marcado vínculo genéticoen el caso de los transtornos porpánico pero no en el caso del an-sia generalizada (Paulus D.L. yotros)26.

Transtornos por ansia fóbica

Fobia social19, 20

De cada diez personas una su-fre de fobia social en un determi-nado momento de su vida. Existeun elevado riesgo de co-morbosi-dad con varias patologías como ladepresión Major, la agorafobia ylos transtornos por pánico, el abu-so de sustancias alcohólicas y elconsumo de otras sustancias.

El número de suicidios es dosveces superior con respecto al nú-mero de los suicidios de la pobla-ción en general. No depende delsexo y de la condición social. Semanifiesta entre 10 y 15 años deedad, y causa graves problemasen el desarrollo del niño, con pro-blemas de instrucción, de prepa-ración profesional y también enlas relaciones con los demás. Lafobia social, a nivel cultural esmás frecuente en los países occi-dentales con respecto a los paísesdel Este, quizás porque en los úl-timos es considerada como untranstorno de la personalidad ypor lo tanto incurable. No obstan-te esto, los síntomas clínicos sonidénticos.

Generalmente la fobia no esdiagnosticada o es sub-diagnosti-cada, lo cual lleva a una peorprognosis. Si no es tratada ade-cuadamente, la fobia social tieneuna evolución maligna.

Una característica de la personafóbica es “tener miedo de ser va-lorada”, lo que lleva a comporta-mientos de: disimulo, racionali-zación, alejamiento, huída. En es-te contexto evita la ayuda del mé-dico porque tiene miedo enfrentara personas desconocidas, aceptael propio disturbio como algonormal, tiene miedo de ser tildadacomo persona enferma de mente,emplea estrategias de adaptación(arriba descritas); no cree en los

cuidados y en los doctores, se de-sanima ante las actitudes de losmédicos.

Cuando la fobia social no estáacompañada por otras patologías,la afluencia a los servicios médi-cos es baja, pero si se presentanotras patologías, se vuelve muygrave y superior a las demás en-fermedades no fóbicas: 59% enambulatorio y el 37% en psiquia-tría. La co-morbosidad varía del75 al 90% de los casos (Tabla 2).

En la fobia social no existe an-sia anticipadora, como en el páni-co con o sin agorafobia.

El aislamiento en las fobias so-ciales es el pretexto para la depre-sión, tan común en las desembo-caduras sociales y la idea demuerte se convierte en una solu-ción: ¡no se desea morir sino quees necesario! En esto es diferentede la agorafobia.

La fobia social responde al tra-tamiento con RIMA y SSRI. Lapsicoterapia produce de por sí re-sultados limitados, pero tienecierta importancia cuando es aso-ciada a los psicofármacos.

Transtorno por pánico

Se caracteriza por aparecer im-provisadamente y por proceder demanera rápida. Puede ser precedi-do por un efluvio y su duración esbreve y desaparece después de unperíodo de máxima intensidad. Elpánico puede aparecer de maneraespontánea o arranca de una si-

tuación de ansia que el paciente aveces no percibe.

Las consecuencias pueden serde dos clases: psicológicas (dis-turbio con la sensación de una in-minente catástrofe, pérdida decontrol, miedo de morir o de vol-verse loco) y somáticas (taquicar-dia, palpitaciones, sudoración,aturdimento que revela una gran-de implicación neurovegetativa;disnea, sofocación que puede lle-var a la alcalosis con consecuen-cias médicas dramáticas). Laspulsaciones son más o menos de130 l/min., con hipertensión sis-todiatólica (debido a las catecola-minas) e hiperpirexia.

Asociadas con las manifesta-ciones ansiosas paroxistas, surgenalgunas reacciones comporta-mentales-cognitivas, que llevan aindicaciones clínicas finales (agi-tación incontrolable y/o fuga enuna “zona segura”).

El transtorno prosigue con re-petidas crisis entre las cuales te-nemos una “ansia anticipadora”provocada por el miedo de nue-vas crisis. En el disturbio por pá-nico el drama consiste en que elpaciente perpetúa y renueva susufrimiento (las tremendas crisisy la anticipación del miedo de unanueva crisis), y su misma vida esorganizada en función de estosmiedos. Se evitan los comporta-mientos de los que se presumepodrían surgir situaciones psicó-genas, lo cual lleva a un aisla-miento del paciente. Existe unafuerte asociación con las fobias,precisamente con la agorafobia,la depresión, la dependencia delalcohol. Pero la intensidad del an-sia anticipadora puede ser tal quedomina los indicios clínicos y estambién un reforzamiento delabuso de alcohol. Los cambiosneurobiológicos y comportamen-tales conexos con el metabolismoalcohólico, empeoran los distur-bios por pánico produciendo unaprognosis más grave (George ycol., Chignon y otros).

La mortalidad es elevada: efec-tos tóxicos del etanol, asociacióncon disturbios somáticos como elprolapso mitral, espasmofilia ysíndrome de hiperventilación.

Contra el pánico funciona bienla terapia de relajamiento y medi-cinas como la benzodiazepina,RIMA y SSRI. Es necesario hacer

TABLA 2: CO-MORBOSIDAD EN LA FOBIA SOCIAL

Fobia simple 59%Agorafobia 45%Abuso de alcohol 19%Abuso de drogas 17%Depresión Major 17%

Principales característicasde la fobia social

• Miedo de ser observados por los demás en los acontecimientos sociales

• Miedo constante de estar expuestos a si tuaciones embarazosas y humillantes

• Evi tar si tuaciones fobogénicas.


diagnosis sistemáticas a fin deque el tratamiento sea posible yobtenga un resultado eficaz.

Bases biológicasSistema noradrenérgico, siste-

ma receptivo GABA-Benzodia-zepínico, sistema serotoninérgi-co, sistema de la adenosina, siste-mas digestivos.

Transtorno obsesivo-coercitivo

El punto principal en esta clasede disturbios son los pensamien-tos obsesivos (que surgen contrala voluntad del paciente), o los re-currentes actos coercitivos. Lospensamientos obsesivos, las ide-as, las imágenes o los impulsos“se introducen” en la mente delindividuo de un modo tan insis-tente y destructivo dada su vio-lencia y el contenido obsceno, yno tienen ningún sentido para elindividuo que trata de oponersecon todas sus fuerzas hasta que fi-nalmente cede. Los actos coerciti-vos son actitudes que se repiten yno son útiles o agradables para elpaciente. Generalmente tienen lu-gar con síntomas autónomos deansia y de angustia, tensión inter-na o psíquica.

Co-morbosidad en los transtornos obsesivo-coercitivos

Con la depresión... Es un casomuy común. Los síntomas depre-sivos pueden preceder, acompa-ñar o seguir el inicio de los distur-bios obsesivo-coercitivos (OCD).La diferente diagnosis se basa enla primera fase en la cronicidadde los OCD y la resistencia a losSSRI y a la sismoterapia.

Con otros disturbios por an-sia... Se trata también de un casomuy frecuente: el 47% con la fo-bia, el 18% con el ansia generali-zada, el 14% con disturbios porpánico. El abuso de sustancias al-cohólicas puede encontrarse en el24% de los pacientes con OCD.

Los disturbios por pánico estánpresentes en un 20%, la agorafo-bia en el 11% y la fobia simple enel 10%.

Con disturbios por pánico...Los indicios clínicos se revelanpronto y el consumo de alcoholsube al 37% y la depresión al89%. En estos casos se nota unagrave historia familiar precedentey la prognosis reservaba para síuna respuesta negativa a los ata-ques por pánico con el Aprazo-lan©.

Con la fobia social... Asisti-mos a una disminución de la sen-sibilidad a los agentes serotoni-nérgicos y son indicados los RI-MA.

Con la esquizofrenia... En re-cientes estudios se ha encontradoque de 161 esquizofrénicos, 21tenían síntomas obsesivos-coher-citivos y sus prógnosis se volvie-ron más graves cuando fueronconfrontados con otros esquizo-frénicos. Muchos autores confir-man la gravedad de los síntomasy reservan la evolución en los ca-sos de doble diagnosis (OCD +Esquizofrenia). Este hecho tieneimplicaciones terapéuticas, con elempleo de clomipramina que me-jora mucho los OCD.

Con tics motorios... La conco-mitancia de otras patologías essignificativa en el caso del síndro-me de Gylles de la Tourette: el63% de los pacientes con distur-

bios obsesivos tienen tics y de es-tos el 50% tiene familiares en lasmismas condiciones. También enel 25% de los pacientes portado-res de tics había tenido preceden-tes en familia con disturbios obse-sivos, contra el 2-3% del resto dela población. En el síndrome deGylles de la Tourette las obsesio-nes a menudo son de grande vio-lencia sexual. Hay también unafrecuente asociación con la buli-mia y la anorexia ansiosa conagravamiento de los indicios clí-nicos y de la prognosis. La pre-sencia de personalidades transtor-nadas es igualmente muy fre-cuente, pero los mismos OCDpueden ser responsables de trans-tornos de la personalidad que esdifícil distinguirlos con turbasprimarias, secundarias y coexis-tentes13.

Considerados tiempo atrás co-mo un raro transtorno, sabemosactualmente que los OCD son undisturbio muy frecuente, con unaincidencia de aproximadamenteel doble con respecto a la esqui-zofrenia o a los transtornos de lapersonalidad. Sobre todo estánpresentes en los adolescentes y enlos jóvenes adultos y a menudoson sub-diagnosticados o simple-mente no lo son, por falta de coo-peración de parte del paciente.Existe una mayor prevalencia enla población menos afortunada.En general, se efectúa una diag-nosis de OCD sólo cuando haynecesidad de la hospitalización;en un grupo de estudiantes quefueron hospitalizados durante elaño escolar, en el 17% de los ca-sos se ha efectuado una diagnosisde OCD contra el 1,5% entre losestudiantes no hospitalizados. Es-tos estudios confirman la frecuen-cia de estos disturbios, la deshabi-lidad que causan y la necesidadde recurrir en varias ocasiones alos centros médicos. Por esta ra-zón los médicos deben ser alerta-dos frente a los OCD. El trata-miento consiste en el uso de SS-RI, con resultados muy buenos.La base biológica de los OCD es-tá en relación a un disturbio espe-cífico de la serotonina.

Prof. GISELA CRESPODirector de la División

para el Estudio, Prevención y Tratamiento de pacientes alcohólicos

Miguel Bombarda Hospital

Principales factores en el transtorno por pánico

• Inicio improviso y dramático de los ataques;

• Ansia anticipadora;• Marcado nexo genético.


Lisboa (Portugal)Notas

1 AZORIM J.K., VALLIM, PRINGUEY D, TIS-SOT R., Bases biochimiques de la psychiatrie,Encycl. Med. Chir., (Paris-France) Psychia-trie 37-040-A-10.

2 BALINT, M., Thrills and Regression, Lon-don (1959).

3 BERNER P., Psychiatrie Ecologique-psy-chopathologie des Migrations, Encycl. Med.Chir. (Paris-France) Psychiatrie, 37889A20,5 - 1989.

4 BOULENGER J.P. et coll., Anxiogenie ef-fects of caffeine in normal controls and pa-tients with panic disorders, in: Sevier, NewYork, 1986.

5 BOULENGER J.P., ZARIFIAN E., L’appro-che Biologique de la pathologie anxieuse, in:BOULENGER J.P., L’attaque de panique: unnouveau concept? pp 119-151 Gouveau,Château du Loir, 1987.

6 BOULENGER J.P., BISSERBE J.CL., ZARI-FIAN E., Biologie des troubles anxieux, in: J.MENDLEWIEZ, Acquisitions en PsychiatrieBiologique, Masson 1992.

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32 WEISSMANN M.M., Family genetic stu-dies of panic Disorder, J. Psychiatr. Res.


1. Por qué el “salto de lo síquico a lo somático”

Cuando el malestar invade elcuerpo: esta frase sintetiza todo elconcepto de la medicina psicoso-mática, una corriente de pensa-miento que afirma la estrecha inter-dependencia entre mente y cuerpo(psique y soma) en todos los nive-les: del fisiológico al patológico,del preventivo al terapéutico.

El malestar es el precursor deltranstorno: el malestar anticipa eltranstorno, alerta sugiriendo inme-diatamente recursos de adaptación,pero si persiste, produce el trans-torno, esto es, un estado de enfer-medad.

El malestar es una emoción, unestado de ánimo caracterizado pormalhumor, insatisfacción, deseo (onecesidad) de cambiar algo paradespués regresar a estar bien. Unejemplo sencillo de malestar es elcansancio de un brazo que cargauna maleta pesada; aquí el remedioes elemental: apoyamos la maletapor tierra y la tomamos con el otrobrazo. Es decir, la emoción-males-tar, es “administrada” cognitiva-mente, es decir racionalmente, yluego es eliminada.

Pero esto no es siempre muy fá-cil porque algunas (antes bien, mu-chas) emociones-malestar son talesque no pueden ser “administradas”por lo menos por tres razones:

1. porque son improvisadas y fu-gaces (p. ej. un susto nos llega co-mo una bofetada, de hecho abofe-tea al corazón haciéndolo palpitar– palpitación – sin darnos el tiem-po de razonar);

2. porque son tan complejas quenos impiden colocar los límites, pa-ra identificarlas con claridad, tra-ducirlas en pensamientos (para po-

der razonar sobre ellas) o verbali-zarlas (para poder hablar y desaho-garse);

3. porque son claras, pero somosconscientes de que no disponemosde alguna posibilidad concreta deafrontarlas.

En dichos casos las emociones,ante la imposibilidad de expresarsea través de los normales canales si-cológicos, es decir, pensamientos,palabras, readaptaciones de com-portamiento (quizás un grito o unpuño sobre la mesa), embocan loscanales expresivos del cuerpo y“hablan” con las vísceras y con losmúsculos. En jerga técnica se hablade acting out, es decir: un senti-miento se vuelve acción (acting) ysale (out) del propio cauce natural(la psique) invadiendo el soma.Ejemplos típicos: “explotar en llan-to” para interrumpir una discusiónque nos está poniendo en dificultado una situación que no logramoscontrolar. O también un vómitoque simboliza el “rechazo” no deun contenido gástrico sino de unasituación que se ha vuelto insopor-table. O la descarga de diarrea quesimboliza la fuga del peligro: nopudiendo escapar yo, dejo escaparuna parte de mí.

2. Por qué las somatizaciones se están difundiendo de manera creciente

Las somatizaciones del malestar– es decir las manifestaciones psi-cosomáticas – siempre han existi-do. Las habían intuido incluso Pla-tón y Aristóteles. Pero actualmenteestán aumentando, se presentanquizás en un buen 80% de los sereshumanos, ya sean sanos o enfer-mos.

La primera razón está en el he-cho que la cotidianidad de una so-ciedad civil (industrializada, acul-turada, mecanizada, electronizada,informatizada, acelerada) es unainacabable fábrica de malestares.El progreso quiere hacernos verque todo es más simple, pero enrealidad nos impone ritmos frené-ticos, nos pide un estado de vigi-lancia tan seguido y elevado quenos coloca íntimamente en los lí-mites de la soportación, nos privade aquellas pausas a las que la hu-manidad estaba acostumbrada yaficionada desde hace siglos, co-mo el paseo, el almuerzo en fami-lia, el placer de jugar con los hijosy los nietos (como se usaba antesdel boom de las babysitter), el jue-go como fin en a sí mismo (comoera antes que el deporte se desna-turalizara transformándose de jue-go en negocio). Es verdad que elstress (stressor + stressed) afectasólo a quien se deja ‘stressar’: sedice que la lluvia cae sobre todospero alguno no se moja porqueabre el paraguas. Pero permane-ciendo en la metáfora, una vez llo-vía raramente, hoy diluvia conti-nuamente, de manera que nos mo-jamos todos. El progreso es bien-venido, es obvio, pero es un hechoque quien no goza de él somatizamenos, como los animales y laspoblaciones del Tercer Mundodonde la tasa de psicomatosis au-menta equivalentemente al desa-rrollo de la civilización.

La segunda razón de la difusiónde las somatizaciones del malestarestá en la valoración del cuerpopor parte de la cultura actual. En laGrecia homérica soma era el cadá-ver: de los héroes se celebraban elbrazo fuerte o el “pie veloz”. Has-ta hace un siglo el cuerpo era un

Cuando el malestar invade el cuerpo

FERRUCCIO ANTONELLI


valor sólo en la juventud: cuandose moría demasiado temprano, alos 40 años ya se estaba desarma-dos, a 50 obesos y decadentes a los60. Hoy no son pocos los que a 70años o más juegan tennis y encualquier edad hombres y mujerestienen en cuenta el look, las cos-mesis, la estética, la fitness, la lí-nea: será el mito o la moda, pero esasí. En el imaginario colectivo elcuerpo se ha convertido en un va-lor constante e inflacionado. Ha-blar con el cuerpo, un tiempo erasólo prerrogativa de las mujeresjóvenes y bellas, y de los divos deHollywood; hoy, casi todos hablancon el cuerpo. No olvidemos queel transtorno psicosomático es jus-tamente un “hablar con el cuerpo”:Alexander lo definió “lenguajesimbólico de los órganos”; en loscontinuos malestares por ataquesde pánico (los famosos DAP) losórganos hasta parecen explotar gri-tando (en jerga técnica hablamosde tempestad vegetativa: tempes-tad es el conjunto de viento, true-nos, rayos, lluvias; en enfecto, enel DAP vemos taquicardia, suda-ción, temblor, dolores en todaspartes, sensación de desmayo, an-gustia de muerte, hambre de aire,transtornos del equilibrio).

3. Qué tipo de malestar

En este Congreso el término ma-lestar es usado en una acepciónmuy amplia. En el caso de las psi-comatosis, en cambio, el malestares totalmente particular: la psiquedel enfermo psicosomático es sanaen su estructura y en sus funciones(de hecho, el esquizofrénico o elDown, p. ej. no somatizan nunca),mas es frágil sólo en el control delas emociones.

El malestar que se somatiza esexistencial: es decir, algo que “nocuadra” en la existencia del sujeto,es decir en el modo de existir, en elestilo de vida, en las relaciones conlos familiares o con el trabajo ocon el alimento, en las malas cos-tumbres, en la anti-económica ad-ministración de las potencialida-des emotivas como el amor, lasambiciones, los valores, la moral.

Es imposible hacer la lista de lasinfinitas caras del prisma-malestar.Cito sólo una de las más frecuen-tes: la soledad. No significa vivir

4. Cómo defenderse

Cierta somatización es inevita-ble, al igual que el resfriado y esmenester tener que soportarla. Loque se debe hacer es evitar que lasomatización se vuelva crónica.Para obtener este resultado es ne-cesario enfrentar la emoción-ma-lestar que está como base. Enfren-tar, no afrontar. Afrontar implicacompromiso, esfuerzo, heroísmo:actitudes poco útiles y muy costo-sas para la economía de la psique.Por el contrario “enfrentar” signi-fica crear con calma alguna solu-ción, quizás parcial y provisoria,pero igualmente confortante o porlo menos distensiva. El términotécnico es aquel inglés coping.Los ingleses dicen hope and cope,espera y prueba. La técnica del co-ping es una forma de psicoterapia,al igual que el counseling y el pro-blem solving, que respectivamenteno significan “aconsejar” y “resol-ver los problemas”, pero se pare-cen. No todos los problemas pue-den resolverse, pero de alguna ma-nera deben ser enfrentados. Desdesiglos los chinos dicen sabiamen-te: “Si para un problema hay re-medio ¿por qué te preocupas? Y sino lo hay, ¿por qué te preocu-pas?”.

Las reglas de la higiene mental,contra el riesgo de las somatiza-ciones por malestar, son pocas pe-ro esenciales, quizás sean sola-mente dos:

1. Adaptación. Lejos de las rigi-deces, de las tomas de posición, delos “siempre” y de los “nunca”.Aprendamos a ser “muros de go-ma”. Adapatación no significa re-signación, pasividad, humillación,sino más bien una conducta positi-va, productiva, vencedora. Bajo elpeso de la nieve un ramo de enci-na puede romperse, el junco quese dobla sobrevive.

2. Buen humor. No dramatizar yjustificar son mucho más saluda-bles que el odio y la rabia. Lorenzdecía que “el hombre que rie nodispara” ni a los otros ni a sí mis-mo. Es una verdad sobre la cualvale la pena reflexionar.

Prof. FERRUCCIO ANTONELLIPresidente de la Sociedad Italiana

de Medicina Psicosomática

aislados como ermitaños. Quieredecir sentirse solos. Quasimodoescribió: “Cada uno está solo en elcorazón de la tierra”. Solos comoermitaños, solos en el espíritu,pueden ser los ancianos (no obs-tante la presencia física de hijos ynietos), los jubilados (que muchoinvirtieron en el trabajo y muy po-co en los afectos y en los hobby),los minusválidos, los desadapta-dos, los decaídos de la riqueza odel prestigio o del poder, los des-venturados que se han frustrado in-cluso en su presunto remedio dedroga y de alcohol. Solos son losque llamamos enfermos imagina-rios que a menudo van al médicoporque sienten que es la única per-sona todavía disponible para escu-charles un poco.

La soledad es un factor patóge-no tan grave como el virus: capazde redoblar morbilidad y mortan-dad, es decir la probabilidad de en-fermarse y de morir. Como se veen muchos viudos o viudas que sedejan acabar pronunciando la ho-rrible palabra “ormai” (¡a estepunto!) que la higiene mental qui-siera eliminar de todos los diccio-narios. Pero decir ormai, es unapalabra que tiene sabor de suici-dio. Y nunca hay que decir “sufrode soledad”: es antihigiénico comopasear en la nieve con la ropa debaño. La higiene de la soledad esfácil: basta adherir a las denomina-das “agencias de seguridad” comolo es la familia, los círculos, loscentros para ancianos, las obras devoluntariado, etc.

Hace poco he citado a los enfer-mos imaginarios. No debemospensar que ellos son el prototipodel paciente psicosomático. Exis-ten transtornos psicosomáticos, es-to es enfermedades por malestar,incluso mortales, como el infarto yhasta el cáncer. Todos conocemosa personas famosas que el cáncerlo han acabado físicamente des-pués que ya estaban acabadas sico-lógicamente por acontecimientosdesconcertantes como lutos, de-tenciones, quiebras. No hay quemaravillarse. Acontecimientosgraves de la vida (los llamados lifeevents) provocan una disminuciónde las defensas y exactamente deaquella particular disfunción delaparato inmunitario que es el pri-mum movens del proceso de can-cerogénesis.


Introduction

Depression is a state that can beexperienced by all human beings asa reaction to loss or deprivation.Depression is also a severe diseasethat affects the mind and the body.How does one differentiate feelingsof depression experienced by all ofus from the disease major depres-sion that affects only certain indi-viduals? Feelings of depression thatare part of the general human expe-rience are not long lasting; they arenot associated with severe symp-toms, and they tend not to affectfunction. For a diagnosis of majordepression to be made it is requiredthat an individual feels depressed orhas a general lack of interest for atleast 15 consecutive days. More-over, there should be associatedsymptoms affecting appetite, sleep,sexual activity, memory, concentra-tion, hopelessness, and despair,most likely resulting in detrimentaleffects on performance of profes-sional and personal duties1, 2.

Can depression be caused by themodern world? That is an importantand complex question. Depressionhas been reported since antiquity;therefore, it is not a “modern”disease. Nevertheless, manybelieve that the stress of life in the20th century contributes to precipi-tate depression. That hypothesis ishard to test experimentally. Sociol-ogists earlier in the century postu-lated that the industrial productionprocess that alienated the workerfrom the product of his/her work,might cause stress, hopelessness,and depression. Social research nolonger focuses on stress as the resultof the industrial production processas it has not been demonstrated thatassembly line workers are more

depressed than the population atlarge. Social studies on stress arenow testing the hypothesis thatstress may be caused by administra-tive work involving decisions thataffect job security. It is stillunknown whether social factorscause clinically-relevant stress thatcontributes to depression.

Major depression is a universalexperience that transcends culturalboundaries. It is among the mostcommon forms of mental illness inthe world. A recent population-based epidemiologic study assessedthe rates of depression in 38,000community subjects in 10 countries:the United States, Canada, PuertoRico, France, West Germany, Italy,Lebanon, Taiwan, Korea, and NewZealand. The results showed thatlifetime rates for major depressionvary widely across countries, rang-ing from 1.5 cases per 100 adults inthe sample in Taiwan to 19.0 casesper 100 adults in Beirut. The annualrates ranged from 0.8 cases per 100adults in Taiwan to 5.8 cases per100 adults in New Zealand. Themean age at onset shows less varia-tion (range, 24.8-34.8 years). Inevery country, the rates of majordepression were higher for womenthan men. Insomnia and loss ofenergy occurred in most personswith major depression at each site.Individuals suffering from majordepression were also at increasedrisk for comorbidity with substanceabuse and anxiety disorders at allsites. Persons who were separatedor divorced had significantly higherrates of major depression thanmarried persons in most of thecountries, and the risk was some-what greater for divorced or sepa-rated men than women in mostcountries. These large datasets

show striking similarities acrosscountries in patterns of majordepression; however, the differ-ences in rates for major depressionacross countries suggest that cultur-al differences or different riskfactors affect the expression of thedisorder3.

The Psychology of depression

Psychologically, melancholicmajor depression presents as a stateof organized negativistic outlook,especially attached to one’s sense ofself: typically, the profoundlydepressed individual feels eitherlike a burden to others or the objectof their disgust, and is hopelessabout the prospects that this worth-less self may have for future gratifi-cation in either love or work.Because these feelings rarely yieldto the individual’s most carefullyconstructed arguments, the sense ofhelplessness is exacerbated. Conse-quently, shame deepens and avicious cycle is initiated that canlead to suicide.

Major depression is also classi-cally associated with inhibition ofphysiological events that are associ-ated with restorative functions,including sleep, eating, growth, andreproduction. The response rate ofmelancholic depression to antide-pressant treatment is in the 60-80%range4.

Cognitive elements and vision oflife contribute to personality struc-ture and to life experience.Although there are no standardcategories under which specificintellectual orientations towards lifecan be grouped, there is someconvention for assessing whether aparticular view corresponds more

JULIO LICINIO

The Biology and Psychology of Depression*

* Por razones técnicas, esta ponencia la publicamos en su lengua original.


closely to a comic, romantic, tragic,or ironic vision of reality. Thesevisions differentially shape expec-tations in life and the sense of theplace that disappointment, ambigu-ity, sadness, risk, and triumph playin human affairs. As such, theyinteract with other aspects of lifeexperience, learning, temperament,and biological predisposition andare postulated to modulate theresponse to external reality andinner experience, and hencetowards or away from the contin-gency of depressive despair.

We now believe that the burdenof internal conflict and externalstressors interacts with geneticsusceptibility and other biologicalfactors to influence the likelihoodof the development of clinicallyrelevant major depressive disor-der1,2.

Depression and Stress

As the genetic basis of depres-sion is still unknown, we havefocused our research on the biolog-ical mechanisms of the stressresponse and their role in the biolo-gy of major depression. Moreover,by defining the biological basis ofthe stress response we can addressthe intersection of biology andpsychology in major depressivedisorder.

Specific circuits in the brainmodulate the response to stress.Those include the autonomicnervous system, and neuroen-docrine networks5. We have stud-ied the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis, and its role inthe biology of depression, forseveral reasons. 1) Corticotropin-releasing hormone (CRH), a 41amino acid neuropeptide that issynthesized in the hypothalamus,and extra-hypothalamic sites andthat regulates the HPA axis, cancause a syndrome of behavioraland biological stress6, 7. 2) Classi-cal, melancholic major depressionis associated with increased activi-ty of the HPA axis, caused by highlevels of CRH, and adrenal hyper-responsiveness to adrenocorti-cotropic hormone (ACTH)8,9,10. 3)Drugs that treat depression lowerCRH gene expression in the hypo-thalamus11, 12.

Having ascertained that there is

dysregulation of the HPA axis indepression, we have now expandedour concepts and propose thatdepression is not only a disease ofthe mind but that it affects the func-tioning and the structure of thehuman body. Thus, our group andothers have looked at anatomicaland functional alterations that canoccur in depression as a result ofincreased activity of HPA function,caused by increased CRH produc-tion.

The somatic consequences of stress-system activation in depression

Decreased bone mineral densityin women with depression.

Our group has recently found thatpre-menopausal women withcurrent or past major depressionhave clinically significant decre-ments in bone mineral density13, asassessed by dual X-ray absorptiom-etry (DEXA). Women with past orcurrent depression were individual-ly matched for age, height, weight,menstrual status, reproductivehistory, ethnicity, and for a varietyof factors known to influence bonemineral density, such as smoking,alcohol consumption, etc. Ascompared with healthy women themean (±SD) bone density in 25women with past or current depres-sion was 6.5% lower at the spine(depressed women 1.00±0.15g/cm2, normal women 1.07±0.09g/cm2, p=0.02), 15.7% lower at thefemoral neck (0.76±0.11 vs.0.88±0.11 g/cm2, p< 0.001), 13.5%lower at Ward’s triangle (0.70± 0.14vs. 0.81±0.13 g/cm2, p<0.001), and10.8% lower at the trochanter(0.66±0.11 vs. 0.74±0.08 g/cm2, p<0.001). In addition, women withpast or current depression had high-er urinary cortisol excretion (71±29vs. 51±19 µg/d, p=0.006), lowerserum osteocalcin levels (p=0.04),and lower urinary deoxypyridino-line excretion (p=0.02)13. We havealso shown that there are no differ-ences in vitamin-D-receptor alleles(Aa, Bb, and Tt) in depressedwomen and control subjects thatmight explain these findings13, 14.Thus, it is likely that humoralfactors cause loss of bone mineraldensity in depressed premenopausalwomen.

Our group of 25 women, averageage, 41 years, showed a mean bonemineral density at Ward’s triangleof the hip that was similar to thatseen in post-menopausal women atage 70. Because 35% of post-menopausal women at this age haveone or more osteoporotic fractures,this finding is of clinical signifi-cance. Approximately 40% of thepremenopausal women in our studyshowed bone mineral density deter-minations two or more standarddeviations below peak bone densi-ty, a level which represents a loss inbone strength sufficient to renderthem at present risk for pathologicfracture.

Patients with depression havebeen shown to manifest severalalterations in neuroendocrine regu-lation that could contribute to lossof bone mineral density. Approxi-mately 50% of patients with depres-sion manifest hypercortisolism1, 2,and moderate hypercortisolism ofthe magnitude seen in depressedwomen manifesting decreased bonemineral density can accelerate boneloss15. However, the mean loss intrabecular bone we observed (e.g.15% in Ward’s triangle) far exceedswhat could be expected on the basisof hypercortisolism alone, so thatother factors must be implicated.Decreases in growth hormone (GH)secretion can also contribute to lossof bone mineral density (16);however, the subjects with past orcurrent depression showed noevidence of hyposomatotropism, asevidenced by normal insulin-likegrowth factor 1 (IGF-1) and IGF-binding protein 3 levels. Decreasedsex steroid levels also contribute toloss of bone mineral density16, butour depressed subjects with bonemineral abnormalities did not haveamenorrhea during depressiveepisodes. Thus, the causes of thisdramatic decrease in bone mineraldensity in women with depressionare not yet fully elucidated.

Hippocampal atrophy in depression

Interestingly, Sheline et al.,studying women with a mean age of68 years, found hippocampal atro-phy in patients with depression,when compared to sex- and age-matched controls (17, 18). Thecauses for this neuroanatomicalfinding are still undermined. Corti-


sol causes neuronal loss andhippocampal atrophy in experimen-tal animals. Hippocampal atrophyin depressed women was correlatedwith duration of illness, suggestingthat exposure to high levels of corti-sol during episodes of depressioncontributes to this finding17, 18.

Molecular mechanisms for stress-related susceptibility to disease

We have also examined molecu-lar mechanisms by which depres-sion, through elevated CRH pro-duction, might contribute to physi-cal illness. Living organisms areconstantly exposed to stresses thatthreaten homeostasis. Severalaspects of the response to stresspotentially influence susceptibilityto disease. CRH is one of severalstress-responsive substances thatinfluence the response to pathogensand susceptibility to disease. CRHparticipates simultaneously in theorganism’s response to stress and toinflammatory mediators6, 19, 20, 21; it ispresent in the hypothalamus, and italso acts directly as animmunomodulator22. Because ofthese actions, CRH is an importantmediator of the interactionsbetween the nervous system and theimmune system.

The cellular response to CRHoccurs after the ligand binds tospecific G-protein coupled recep-tors23, initiating events leading tochanges in gene transcription. CRHreceptor binding leads to accumula-tion of cAMP and intracellular freeCa2+, both of which stimulate proop-iomelanocortin (POMC) gene tran-scription. The nuclear mechanismsinvolved in POMC transcription arenot fully understood. Usually,cAMP and Ca2+ activate transcrip-tion by inducing transcriptionfactors that bind to the promoterregion of many genes at the DNAresponsive elements CRE (cAMPresponsive element) and CaRE(calcium responsive element), bothof which are variants of the basicpalindromic motif, TGACGTCA24.However, because the POMCpromoter lacks those motifs25,research has been directed at find-ing other cAMP responsiveelements in that promoter.

New factors have been isolatedfrom CRH-treated pituitary cells,such as PCRH-REB-1, which binds

to a region of the POMC promoter,known as PCRH-RE [CTGT-GCGCGCAG], increasing tran-scription of that gene sevenfold25.PCRH-REB-1 is 90% homologousto another POMC transcriptionfactor, PO-GA, which binds to adifferent thirteen nucleotidesequence located further down-stream in the POMC promoter andknown as the PO-B site26, 27. ThePO-B site [AGAAGAGTGAC-AG], corresponding to nucleotides -15/-3, is located between the TATAbox and the cap site. This sequenceis responsible for at least 70% of thebasal POMC. We conductedGenbank searches for thenucleotide sequences of those twosites contained within the CRH-responsive element of the POMCpromoter, namely the PCRH-REand the PO-B site. We hypothesizedthat those two specific sequences ofnucleotides might be contained inother genes whose transcriptionalactivation or inhibition by theCRH-related factors PCRH-REB-1or PO-GA could increase suscepti-bility to human disease. We foundhomology between the PCRH-REand the non-coding region of patho-genic viruses, such as HIV-1,cytomegalovirus, and malignantfibroma virus, and inflammatorymediators, such as interleukin 1ßconverting enzyme, and homologybetween the PO-B site and the non-coding regions of two importanthuman oncogenes, c-fes and MAT-128. Based on those findings, wehypothesize a novel mechanism ofhormone action by which CRH-related transcription factors, reflect-ing the molecular responsiveness toCRH, might affect disease suscepti-bility by binding to unexpectedintracellular targets, such as virus-es, oncogenes, or the genes encod-ing for inflammatory mediators.Infection, inflammation, and possi-bly neoplastic susceptibility wouldthus be facilitated.

Peripheral illness affects key functions of the brain

We have examined the pattern ofcytokines gene expression in thecentral nervous system (CNS), andpituitary in response to inflamma-tion. We studied male Sprague-Dawley rats 0, 2, 6, and 24 h after

the intraperitoneal injection of 5 mgof LPS or saline (n=6/group). Injec-tions were timed so that all tissuecollection occurred at 10:00-11:00h. Brains and pituitaries were rapid-ly removed in one block, stored at -70 deg C, and sectioned coronallyevery 1 mm. Species-specificribonucleotide probes were gener-ated from interleukin 1ß (IL-1ß)cDNA, IL-1ra cDNA, IL-10 cDNAand IL-13 cDNA. We sequencedand characterized all probes.Sectioning, fixing, in situhybridization, autoradiographywith 2 weeks of exposure, andanatomical localization of theprobes were performed asdescribed by Licinio et al.29. To testthe specificity of antisense probesand hybridization method, wegenerated controls using labeledsense and excess cold probes.mRNA levels were quantified bydensitometry30. Total RNA obtainedfrom pituitaries of rats treated withLPS 6h after intraperitoneal injec-tion was isolated and reverse tran-scription was performed. Poly-merase chain reactions (PCR) wereset up to amplify the secretoryisoform of IL-1ra, sIL-1ra, and theintracellular isoform, icIL-1ra31, 32.PCR products were cloned andsequenced. We show that the CNSresponds to systemic inflammationwith pronounced IL-1ß geneexpression and limited expressionof genes encoding the counter regu-latory cytokines IL-1ra, IL-10, andIL-13. This pattern occurs through-out the CNS, including areas suchas the subfornical organ, pinealgland, neurohypophysis, and hypo-thalamus33. In contrast in the anteri-or pituitary, we found limited IL-1ßgene expression but marked induc-tion of IL-1ra mRNA33. Usingcloning and sequencing we verifiedthat during inflammation the splicevariant of the IL-1ra gene expressedin the pituitary and detected by insitu hybridization is the secretedisoform, sIL1-ra33. In conclusion wefound that IL-1ß is counter regulat-ed differentially in the CNS and inperipheral tissues. We propose thatthe central manifestations ofperipheral inflammation are medi-ated by endogenous brain IL-1ßsynthesized during systemicinflammation in the context oflimited central cytokine counterregulation of IL-1 bioactivity.


These data show that peripheralillness alters the levels of expres-sion of specific genes in the brain.Interestingly, it has been proposedthat IL-1ß may have a role in thebiology of depression34. The CNStranscription of the HIV-1 replica-tion factor IL-1ß35 in the context oflimited transcription of the IL-1replication inhibitors IL-1ra, IL-10,IL-1335, 36, 37, 38, 39 might help explainthe negative impact of systemicinflammation on the clinical courseof AIDS. Additionally, we havesuggested that IL-1ra may besecreted by the anterior pituitary asa systemic anti-inflammatoryhormone that is released inresponse to IL-1ß originated fromhypothalamic, pituitary, andsystemic sources.

High levels of IL-1ß gene expres-sion in the brain can explain ourfinding of high levels of expressionof the gene encoding induciblenitric oxide synthase in vascular,glial, and neuronal structures of thebrain, accompanied by the spilloverof nitric oxide metabolites such asnitrite into cebrospinal fluid (CSF);CSF nitrite levels might represent apotential clinical marker forsepsis40. Animals with a null muta-tion for the neuronal isoform ofnitric oxide synthase have behav-ioral alterations; it has thereforebeen proposed that nitric oxide canmodulate behavior41.

Conclusions

Studies documenting decreasedbone mineral density13 andhippocampal atrophy17 in womenwith depression show that a disor-der that has been classified as amental disease affects the function-ing and the structure of the brainand of peripheral tissues. Moreover,recent molecular data might clarifynovel mechanisms by which CRHhyper secretion in depression cancontribute to physical illness28. Aseparate line of investigation in ourlaboratory has shown that peripher-al illness affects patterns ofcytokine gene expression in thebrain; therefore, we now haveevidence at the molecular level thatperipheral disease modulates thefunctioning of the brain33, 40. Inconclusion, molecular psychiatryresearch is currently addressing

specific mechanisms by whichdiseases of the mind affect the bodyand diseases of the body affect thebrain. It is our hope that, as ourresearch strategies become increas-ingly more mechanistic, we canunravel the connections betweenbrain function and body function.The tools of molecular medicineand imaging open new horizons forresearch in depression. We can nowtranscend reductionism and use thelatest advances in technology tointegrate body and mind at the mostfundamental level. At some point inthe future we will no longer need todiscuss the biology and thepsychology of depression. Asresearch advances, psychology willbe understood in biological terms,and the psychological implicationsof biological events will be eluci-dated. This work is of moral, ethi-cal, and religious relevance. Wehope that, by using the latest toolsin biomedical research to integratebiology and psychology, we willfacilitate a more balanced under-standing of the human condition.

Professor JULIO LICINIODirector of the Unit

for Clinical Research at the National Institute for Mental Health

in Bethesda, Maryland (USA)

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Existen más ideas erróneas so-bre la esquizofrenia que sobre lasotras enfermedades mentales. Es-tos equívocos y esta ignoranciason compartidos por la mayorparte de los profanos y por mu-chos médicos, y condicionannuestras actitudes con respecto aestas personas desafortunadas.Unido a la ignorancia va el mie-do, la repulsión y una dominantefalta de compasión que condena amuchos pacientes esquizofréni-cos a una existencia incierta.

Demasiado a menudo la esqui-zofrenia es traducida literalmentecomo “mente dividida” o “Dr.Jekyll y Mr. Hyde”, por el perso-naje de la novela del escritor es-cocés Robert Louis Stephenson,que vivió en el siglo XIX. Los pa-cientes esquizofrénicos son “des-cargados” en la comunidad, sinsostén o medios adecuados; si tie-nen una recaída o cometen un ac-to antisocial, surgen protestas enlos periódicos que reclaman ma-yor control para proteger a la gen-te de estos locos caminantes. ¿Es-tamos acaso en el Medioevo? ¿Y,como entonces, habremos de im-plicar sobre todo a las organiza-ciones religiosas en la cura de losenfermos mentales graves?

Una historia

Pero, qué es la esquizofrenia?¿Cómo es la persona que la sufre?Es la condición más disparatada yen este siglo ha arreciado un de-bate sobre los límites de este de-sorden o conjunto de disturbios.La historia que sigue es bastanterepresentativa.

He encontrado a Duncan cuan-do tenía 21 años. Había crecido

en una familia fuertemente unida.Una tía-abuela materna habíamuerto en un manicomio muchosaños antes y en la familia no ha-bía otra huella alguna de enfer-medades mentales. Duncan habíatenido un nacimiento difícil, unparto prolongado, pero aparente-mente era un muchacho normal.Cuando tenía alrededor de 8años, era considerado un niñocon dificultades de inserción, aunpareciendo bastante inteligente.En la escuela iba bien, mas per-manecía apartado; después seinscribió en una prestigiosa uni-versidad de estudios clásicos. Es-ta historia evolutiva es típica(Weinberger, 1995). El primercurso pasó sin acontecimientossensacionales, pero a mediadosdel segundo, Duncan se aisló ca-da vez más y comenzó a abando-nar las lecciones. En las paredesde su habitación en el College seencontró un alambre pegado enforma de cruz; Duncan explicóque de ese modo quería impedirque los espíritus malignos deMarte le enviaran la orden dematarse. Hablaba de manera in-coherente y parecía oir ecos devoces. No se preocupaba de lapropia higiene personal y a vecesreía estúpidamente y de modo in-controlable. Fue llevado al hospi-tal psiquiátrico local.

Duncan no volvió más al Colle-ge, nunca encontró un trabajo fi-jo, ni tuvo noviazgo estable, niamigo alguno, se negó a ver lapropia familia durante años y vi-vía encerrado en una estanciaamueblada en un albergue eco-nómico. Tomaba medicinas sóloesporádicamente rechazaba lasinyecciones de medicinas antipsi-copáticas. Nunca ha hecho mal a

nadie, pero la gente lo evitaba.De vez en cuando lo veo aún, enla oficina local de correos, cuan-do va a cobrar su pensión social.

¿Es o no es una vida echada aperder? Treinta y tres años de ini-maginable desintegración de pro-cesos mentales, de ideas extrañas,de descuido, de aislamiento delresto de la humanidad. Pero tam-bién es un ejemplo para nosotrosde un diverso género de vida, deobstinación frente a las adversida-des que asustan, y que tal vez nosrecuerda nuestro limitado conoci-miento de la entidad biológicamás compleja que exista en esteplaneta – el cerebro humano.

Síntomas característicos

Los pacientes esquizofrénicospueden tener una amplia variedadde anormalidades del cerebro. Lamás común es un deshacerse lacoordinación de los procesosmentales. Por ejemplo, los senti-mientos envueltos con la mente,de modo que un paciente puedereir de modo incongruo mientrascuenta la muerte de uno de sus pa-dres. Los que siguen son los prin-cipales síntomas de primer gradode Kurt Schneider: inserción delpensamiento, transmisión y hurtodel pensamiento, alucinacionesauditivas de un tipo particular, fi-jaciones de control. Estos sínto-mas son muy discriminadores pa-ra un diagnóstico de esquizofre-nia: con otras palabras, más del90% de los psiquiatras y de lospsicólogos clínicos concuerdanen etiquetar a un individuo conestos síntomas como personaafectada por disturbios mentales.

MALCOM LADER

Anormalidades de la mente en la esquizofrenia


Pensamientos anormales

El síntoma de inserción delpensamiento comprende la creen-cia de que los pensamientos aje-nos sean incluidos en el flujo depensamientos del paciente, en suconsciencia. Estos pensamientosparecen ajenos y a menudo soncausa de disturbio, de amenaza ode obscenidades. No es que el pa-ciente crea haber provocado élmismo estos pensamientos nadacomunes, sino que tales pensa-mientos no son suyos: está pen-sando los pensamientos de otrapersona, del diablo o de animales,o incluso de objetos inanimadoscomo el ordenador, una cascada ouna roca expuesta a la intemperie.Cree que el modo de inserirse es-tos pensamientos sucede por me-dios externos, como la telepatía olas microondas. El paciente escompletamente inflexible encuanto a que los pensamientos noson los suyos.

El hurto del pensamiento ocu-rre cuando un paciente cree quelos pensamientos son robados desu mente. Habitualmente acom-paña al bloqueo de pensamientocuando el paciente experimentauna interrupción en la continui-dad del flujo del pensamiento di-rigido a su mente y cree que suslegítimos pensamientos son roba-dos por un agente externo, a me-nudo sus supuestos perseguido-res. Estos pensamientos puedense conocidos por todos, la llama-da transmisión del pensamiento,en la que el paciente cree que suspensamientos no expresados, losmás profundos, son conocidospor la gente por medio de la radio,de la telepatía o por obra de agen-tes sobrenaturales.

Como las anormalidades delcontrol del pensamiento, la velo-cidad del pensamiento puedecambiar, haciéndose más lentacon pobreza de pensamiento, omás veloz con pensamiento ur-gente. Las asociaciones entre lospensamientos se hacen impreci-sas o incomprensibles. Esto pue-de manifestarse en pensamientosilógicos – el llamado “movimien-to del caballero” o con el ir másallá del argumento (en alemán“vorbeireden”). En las formasmás graves, los pensamientos ylas palabras se hacen desarticula-

dos e incoherentes – “ensalada depalabras” o “verbigeration”. Seacuñan palabras que expresanidiosincrasia o frases (neologis-mos), o también palabras comu-nes son usadas de manera insólita(paráfrasis o metonimias). Uno demis pacientes se refería constan-temente a lo que él llamaba “sub-marragism”, es decir, a sus dese-os más escondidos de tener unanormal relación conyugal.

Alucinaciones

Estas son experiencias percep-tivas en ausencia de estímulos ex-ternos a los órganos sensoriales, ocon una cualidad análoga de vero-similitud con respecto a una ver-dadera percepción. Una alucina-ción es sentida como provenientedel mundo exterior real o del su-puesto mundo interior. Las perso-nas normales tienen alucinacio-nes de modo particular cuando es-tán cansadas o cuando se adorme-cen o se levantan. Las alucinacio-nes pueden suceder con cualquiermodalidad: auditivas, visuales,olfativas, táctiles, gustativas opropioceptivas.

En los pacientes esquizofréni-cos, las alucinaciones auditivasestán entre los síntomas más fre-cuentes. Pueden asumir la formade rumores, palabras aisladas, fra-ses o enteras conversaciones. Al-gunas voces son órdenes dadas alos pacientes en tercera persona:“Usted se está lavando tiene nece-sidad – está fastidiosamente su-cio”. Algunos pacientes oyen ha-blar a los propios pensamientosen alta voz mientras los piensan(“gedankenlautwerden”), o inme-diatamente después (“eco delpensamiento”). Puede haber tam-bién otros tipos de alucinaciones,como por ejemplo un sentido deputrefacción interna. Un pacientemío decía recibir mensajes que le-ía tatuados en el fondo del cráneo.Pero habitualmente las alucina-ciones de tipo visual son insólitas.

Delirios

Un delirio es la convicción enla que se cree firmemente a pesarde la evidencia de lo contrario, yno es una convicción convencio-

nal o conforme a la educación y ala cultura del individuo. Un deli-rio es habitualmente una falsacreencia, pero no siempre – es larelación entre el contenido de lailusión, la información disponibleal individuo o las supuestas con-vicciones lo que es importante.

Por ejemplo, una persona quesufre celos morbosos puede tenerel delirio de que su mujer lo trai-ciona constantemente aunque esevidente que no tiene elementosen los que basar esa suposición.Los delirios son mantenidos sóli-damente y ningún argumento orazonamiento les cambiará unacoma. Algunos delirios se formanenteramente en la mente del indi-viduo, otros se desenvuelven demodo despiadado. Los deliriospueden cristalizar por una dispo-sición primaria a los delirios(Wahnstimming). El delirio pue-de no alterar la orientación del pa-ciente – éste puede creer que esun millonario pero vive satisfe-cho en la miseria o en la suciedad.Otras muchas características de laesquizofrenia tienen origen o semanifiestan con los delirios. Porejemplo un paciente que experi-menta anormalidades de pensa-miento puede notar un transmisorpor microondas sobre el tejado deuna construcción, una vez que eldelirio ha desarrollado en él laidea de que aquel es el cuartel ge-neral de los invasores proceden-tes de Saturno.

Los delirios paranoicos, es de-cir, ideas fijas de persecución, sonespecialmente comunes en los pa-cientes esquizofrénicos. Puedendesarrollarse con referencia al as-pecto o a la función de partes delcuerpo, o pueden tener un parti-cular carácter religioso, pseudofi-losófico o pseudocientífico. Losdelirios impositivos son menoscomunes pero pueden invadir alpaciente con un sentido inataca-ble de una particular misión quedebe cumplir en la vida, por loque el paciente se convence deque está dotado de poderes sobre-naturales. Estas convicciones tie-nen siempre una dimensión extra-ña que los distingue de la predica-ción. En los delirios de referencia,el individuo cree que los aconte-cimientos, los objetos u otroscomportamientos de la gente vandirigidos a él. Los delirios de con-


trol son creencias de que fuerzasexternas gobiernan las accionesde una persona, habitualmentemediante un mecanismo miste-rioso. Los sistemas de los deliriospueden acumularse, pero puedenestar cada vez más incapsuladossiempre que el paciente aprenda abloquearlos dándolos a conocer alos demás.

Alteraciones del humor

Las alteraciones del humor soncomunes en la esquizofrenia yson principalmente de tres tipos.Las alteraciones prolongadaspueden manifestarse con ansia,irritabilidad, euforia o depresión.Esta última puede ser grave ymuy a menudo un enfermo de es-quizofrenia acaba suicidándose(Allebeck, 1989). Segundo, laemoción puede ser suavizada oallanada con una notable reduc-ción de intensidad o de expresio-nes emotivas. Tercero, la emo-ción puede ser exageradamenteincongruente cuando la respuestaemotiva es incompatible con eldiálogo corriente o con los acon-tecimientos.

La característica principal de laesquizofrenia es el anhedonismo– la reducida capacidad de gozarde la vida (Norman y Malla,1991). Esto puede empeorar porlos efectos colaterales depresivosde los fármacos y llevar también acomplicaciones. Al comienzo dela fase aguda de la enfermedad,pueden sobrevenir intensas emo-ciones de terror o hilarantes, a to-no con el contenido de las ilusio-nes y de las alucinaciones. El sen-timiento de pasividad puede inter-actuar, como cuando el pacientecree que alguien le está haciendoestar alegre o enfadado.

Habitualmente los pacientes es-quizofrénicos tienen el conoci-miento del tiempo, del lugar y dela propia identidad (más o me-nos). Algunos se obstinan en laconvicción de que su edad es laque tenían al comienzo de la en-fermedad. La consciencia no estápor esto obnubilada como en eldelirio, ni la memoria está explí-citamente dañada como en la de-mencia. Sin embargo, la atencióny la concentración pueden ser es-casas y los pacientes pueden ser

fácilmente distraidos o estar preo-cupados por sus procesos internosde pensamiento. Habitualmentela memoria es normal, pero unaescasa motivación para recordarinformaciones o acontecimientospuede revelar una memoria alte-rada (Tomkins et al. , 1995). Re-cientemente un sofisticado testneuropsicológico, unido a técni-cas avanzadas sobre la imagina-ción del cerebro, ha demostradola existencia de deficits bastantedifundidos y sutiles en las funcio-nes cognoscitivas que pueden re-montar a mucho tiempo antes delinicio de la enfermedad y estarpresentes en parientes cercanosque, en cambio, son normales.

El insight está habitualmentealterado. Muchos pacientes seniegan a aceptar el hecho de sermentalmente enfermos y en cam-bio desarrollan y elaboran expli-caciones extravagantes para sudifícil situación. Un escaso in-sight va asociado a recaídas fre-cuentes, a síntomas graves quecuentan con pocas curas, y de esemodo se introduce un círculo vi-cioso.

Los pacientes, además, mues-tran falta de voluntad y de energíay pueden ser cada vez más indo-lentes. Respecto a años pasados,en los países occidentales puedeobservarse, aunque con menosfrecuencia, una amplia gama dedisturbios de movimiento. Estoscomprenden actitudes, flexibili-dad cérea, excitación y estuporestereótipos y catatónicos.

Otras características clínicas

Todo lo dicho es esencial en unexamen entrecruzado de las anor-malidades de la mente esquizo-frénica. Otras muchas caracterís-ticas de la esquizofrenia son im-portantes, así como la reagrupa-ción de los síntomas en dos o tressíndromes y las diversas historiasnaturales de los principales tiposde disturbios (Andreasen, 1995).Se han introducido nuevos fárma-cos, con alguna mejora en la sin-tomatología (Kerwin y Taylor,1996). En palabras simples, unacuarta parte de los pacientes estábastante bien, con una curacióncasi completa; una mitad es enfer-ma de modo frecuente o crónico

pero conserva algunas funciones;y otra cuarta parte tiene recaídasgraves o la enfermedad está si-guiendo un curso inexorablemen-te descendente. Su sintomatolo-gía es profunda, especialmenteahora que los puestos “en los hos-pitales” son tan escasos. Es justocreer que, a pesar de todos nues-tros “progresos” en las curas y enel tratamiento, la perspectiva glo-bal para los pacientes esquizofré-nicos ha cambiado profundamen-te desde el pasado siglo (Hegartyet al., 1994).

Límites de la esquizofrenia

He descrito los síntomas carac-terísticos de la esquizofrenia, enel centro de la cual hay síntomasque se refieren al pensamiento y adisturbios emotivos. Formas infe-riores del disturbio abundan;emergen en una personalidadanormal (“esquizoide”) y en laexcentricidad. Los límites de laenfermedad no son bien definidosy dependen del tipo y de la grave-dad de los síntomas y del nexopsicosocial en que surgen. Losagentes sanitarios del campomental tienen diversos puntos devista sobre la relación de la esqui-zofrenia con la normalidad. Estopuede llevar a una total inversiónde la epistemología, como en laopinión de Szasz y Laing, dondelos individuos etiquetados comoesquizofrénicos reaccionan a lasociedad demente en que viven yellos mismos no están intrínseca-mente viciados. En el extremoopuesto, las personas que criticanla sociedad en que viven y que seconvierten en disidentes puedenser etiquetadas como “esquizofré-nicas” y encarceladas como en-fermas de mente, como ocurrió enla Rusia Soviética hace 20 o 30años (Lader, 1977).

En todo caso es muy evidenteque la esquizofrenia puede servista como un disturbio, una en-fermedad o un desorden (Wing,1978). Los estudios genéticos(McGuffin et al., 1995), epide-miológicos, bioquímicos y sobrela imaginación del cerebro (Hallet al., 1994) muestran todos unacomponente biológica principal ycomún (Sedvall y Farde, 1995).Así se ha descubierto muy recien-


temente que uno de los receptoresdel cerebro que gobierna la accióndel neurotransmisor, la serotoni-na, era anormal en muchos pa-cientes esquizofrénicos (Williamset al., 1996). A pesar de esto, mu-chas características de la enferme-dad son mejor conocidas comocomplejas interacciones entre fac-tores biológicos y psicosociales.

Locura y posesión

He acentuado el “primer gra-do” de los síntomas de la esqui-zofrenia, entre los que sobresalenlas sensaciones de control delpensamiento, la destrucción delos procesos de pensamiento y deaquí una terrible desintegraciónde la integridad individual. Estolleva a una superficial semejanzacon los conceptos de posesión yde brujería tan difundidos en laEuropa de la Edad Media y toda-vía hoy presentes en las socieda-des primitivas (Lipsedge, 1996).Pero existe una distinción funda-mental entre las dos condiciones.En la esquizofrenia, el control esejercido a distancia y el conteni-do del pensamiento es ilógico eincoherente. En las personas po-seídas, el control es ejercido porun agente externo, como el dia-blo, que se adueña del cuerpo yde la mente del individuo, cuyacapacidad de pensamiento per-manece comprensible, aunquedistorsionada por los fines delusurpador. En la mayor parte delos casos, las personas poseídassufren por una reacción psicoló-gica al stress o a circunstanciassociales. En otras personas, parti-cularmente con visiones o esta-dos de éxtasis, en la base de sucondición puede haber una anor-malidad de la función del cere-bro, como la epilepsia lobo-tem-poral.

Ciertamente, el contenido delos delirios y de las alucinaciones,reflejará la educación, la instruc-ción, el credo y la posición psico-social de la persona que sufre deesquizofrenia. Por ejemplo, losdelirios de un hombre religiosotendrán un contenido religioso;creerá poseer funciones mesiáni-cas o recibir mensajes especialesde parte de Dios. La persona noreligiosa no tenderá a tener ideas

como estas, o sus delirios podrántener una naturaleza blasfema.Pero la forma del desorden depensamiento, delirios, alucinacio-nes, etc. son semejantes en cadauno de los pacientes, aunque elcontenido pueda ser diverso.

Actitudes con respecto a una enfermedad mental como la esquizofrenia

Tanto la obsesión como la locu-ra provocan la destrucción del or-den personal y social; el mal dacurso libre a la destrucción; lapersona se hace caótica en suspensamientos y en sus gestos; elánimo queda comprometido oerosionado. Estas actitudes, quederivan de la Edad Media, persis-ten en muchas sociedades a me-nudo de manera velada. La de-mencia es vista como la contami-nación de la razón y del orden, dela estabilidad y de la serenidad dela mente. Es sorprendente que lalocura, como la mayor parte delas enfermedades, fuera vista co-mo un castigo por los pecados.Los síntomas eran una adverten-cia para hacer un examen de con-ciencia y arrepentirse. Dios ad-vertía que iba a castigar con la lo-cura a quien no cumpliera susMandamientos (Deut. 28: 15-28).En cambio, una de las causas delpecado podía ser la locura. Am-bas son desviaciones de las intui-ciones del designio y del orden deDios por el hombre en su existen-cia sobre la Tierra. La locura ha-bría podido poner su marca en es-te mundo y en el otro, con la con-dena como ulterior castigo por elpecado.

Actitudes más iluminadas hanprevalecido generalmente frente ala mayor parte de las enfermeda-des, físicas y mentales. Sin em-bargo, la naturaleza extrema y ex-travagante de los síntomas de laesquizofrenia ha llevado a una re-pugnancia en considerar esta con-dición como una enfermedadmental más que como un castigoo una señal de debilidad. Esta ten-dencia oculta a la sospecha y a laincomprensión ha llevado a la ac-titud corriente ambivalente conrespecto al enfermo mental grave,como lo demuestra el hecho deque los pacientes esquizofrénicos

son descargados por una sociedadque no está adecuadamente pre-parada para acogerlos.

La locura de la esquizofrenia

La esquizofrenia es una enfer-medad mental compleja. Supon-gamos que una sutil confusión dela función del cerebro, muy pro-bablemente de naturaleza bioquí-mica, lleve a síntomas y compor-tamientos extravagantes. Las al-teraciones pueden ser enormes,con desintegración de la persona-lidad, o más indefinibles. En elúltimo caso, algunas funcionesdel cerebro, como la creatividad,pueden intensificarse; y otras, co-mo la autocrítica, pueden atenuar-se. La mayor parte de las funcio-nes del cuerpo permanece normaly cumple casi todas las funcionesrutinarias del cerebro, como lapercepción y la palabra. Las anor-malidades en el cerebro esquizo-frénico son indefinibles pero ex-tensas. Un estudio sobre la esqui-zofrenia subraya hasta qué punto,para nosotros, es complejo el ce-rebro humano. Una valoración delas anormalidades en la esquizo-frenia hace emerger conclusionesreferentes a las interacciones en-tre partes del cerebro, de modoparticular las funciones más altas,propias del hombre, como el len-guaje organizado. También otrasfunciones, como las emociones,se comprenden mejor cuando seestudia la naturaleza de la anor-malidad.

Las cuestiones fundamentalesse refieren a la naturaleza del pen-samiento y de la consciencia. Laintegración y el control de estasrealidades se dan por descontadospor casi todos nosotros. Creemosser individuos distintos e integra-dos con el control de nuestrospensamientos, si no precisamentede todas las funciones de nuestramente. Damos por descontadoque nuestros pensamientos sonprecisamente nuestros; es estauna parte esencial de nuestro ser,del conocimiento que tenemos denosotros mismos como seres hu-manos cumplidos. Damos porcierto que nuestros pensamientosson experiencias privadas quepueden ser comunicadas a los de-más por medio de la palabra, de la


expresión del rostro, de los gestosy de las acciones, pero solamentesi queremos hacerlo. Esta frag-mentación de la totalidad perso-nal, del desgaste de la personali-dad y de la vulnerabilidad de lafortaleza de la mente, nos lleva alnudo mismo de la esquizofrenia.Este disturbio nos recuerda hastaqué punto nuestros procesos men-tales están bien equilibrados yhasta qué punto pueden ser catas-tróficos los resultados que deri-van del desorden de estos mismosprocesos.

Prof. MALCOM LADERProfesor de Clínica Farmacológica

Instituto de PsiquiatríaCrespign Park, Londres

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El título de esta XI ConferenciaInternacional “A imagen y seme-janza de Dios: ¿Siempre?”, al pa-recer nos indica que la designacióndel tema principal ha partido de lasiguiente interrogante: la afirma-ción antropológica de la Biblia so-bre la grandeza y preciosidad delhombre ¿no es desmentida por laexperiencia común de la enferme-dad que afecta la facultad más pre-ciosa del hombre, su inteligencia ysu libertad, es decir, su mente?

Y si es verdad, como las tradi-ciones culturales de inspiracióncristiana afirman unívocamente,que la dignidad del hombre tienesentido en sí y de por sí, de maneraque no está condicionada por cir-cunstancias contingentes, ¿cuálesson, entonces, las consecuencias enel plano sanitario, social y pastoral,en particular para quien bajo cual-quier aspecto se ocupa del bien dela salud?

En este contexto, he elegido parami ponencia el título la dignidad dela locura. Deseo profundizar así notanto la tesis – que ya es obvia, porlo menos en la perspectiva del per-sonalismo – de que todo hombre encuanto hombre es digno y mereceel máximo respeto incluso cuandoes afectado en la mente o en elcuerpo; sino más bien la afirma-ción de que la enfermedad misma,incluso siendo fuente de sufrimien-to y de limitación, confiere al hom-bre enfermo una dignidad particu-lar y específica.

Si esta intuición fuera verdadera,nos pondría frente a una paradojacomprometedora: en el hombre he-rido y herido en ese don que le per-mite sentirse orgulloso de ser hom-bre, en el hombre no capaz de leerdentro de sí mismo, en este hombredespojado de la luz de la mente, la

razón humana contempla el miste-rio de una nueva e inesperada dig-nidad.

Obviamente, antes de iniciar lareflexión sobre el tema, es necesa-rio reconocer que, desde el inicio,la tesis no podrá dejar de chocar di-rectamente con una experiencia co-mún y compartida por todos: la lo-cura es un mal, la locura es tribula-ción, la locura afecta la fuente mis-ma de aquella dignidad que es pro-pia y exclusiva de los seres inteli-gentes y, en cuanto tales, libres y,por lo mismo, capaces del bien ydel mal.

La moral, sea como disciplina fi-losófica que teológica, excluye desu campo de competencia científi-ca el comportamiento del enfermode mente. Sus acciones son dehombre, pero no son acciones real-mente humanas1. Por un lado, laciencia moral reconoce que el suje-to del actuar es siempre el hombre

y, por el otro, concluye que dichasacciones, independientemente desu calidad ética objetiva, puedenatribuirse – imputarse – al sujetoque las realiza solamente cuandoestá en la plena posesión de su fa-cultades mentales. Diría que paralos moralistas, incluso para mí, elenfermo de mente no puede serconsiderado como protagonista dela historia, sino únicamente comotestigo. Todo esto lo tendré en mu-cha consideración en las reflexio-nes que haremos.

Una observación preliminarmás. Hace casi sinco siglos, Eras-mo de Rotterdam ofreció a su gran-de amigo Tomás Moro una peque-ña obra titulada Moirae Enco-mium, el elogio de la locura. Enaquellas páginas las palabras sevolvían una arma letal en mano dela ironía. La honestidad se disfra-zaba de demencia, solamente paraburlarse del mal vivir de los con-temporáneos, y en particular de al-gunos hombres y mujeres de laIglesia. Pero, en esa pequeña obra,la verdadera locura seguía siendoun fantasma, un espejismo que nolograba encontrar su espacio den-tro de las elegantes construccionesgramaticales del gran humanista.Son mucho más humildes las pre-tensiones de esta ponencia. Mas laintención es la de hablar sobre laverdadera locura, sin conceder na-da al placer de las construcciones yde las figuras leterarias.

1. El concepto de dignidad

¡Dignidad de la locura! Puesbien. ¿Qué significa afirmar que unser, que una realidad cualquiera esdigna?

Digno es aquel que por naturale-

IGNACIO CARRASCO DE PAULA

La dignidad de la locura

za posee honor, nobleza, excelen-cia. Ser digno equivale también aser merecedor de deferencia y derespeto. Pero no por la benevolen-cia o la compasión del juicio de losdemás, sino porque uno efectiva-mente posee los títulos que exigendicho respeto y los demás no pue-den dejar de reconocerlos sin ale-jarse de la verdad, incluso antes dealejarse la justicia.

La dignidad es extraña al mundode la compasión, de la clemencia ode la piedad. En efecto, la dignidadse coloca como objeto apropiadode aquella facultad humana que en-cierra lo existente – las cosas y laspersonas – en su específico valorontológico, es decir, en su cualidadde bien. Por consiguiente, la digni-dad no es ante todo una revelaciónde la inteligencia sino un descubri-miento de la voluntad. Es una cua-lidad que es tomada no en virtud deun razonamiento lógico, sino comotérmino de aquel ilimitado deseode bien que llamamos amor.

No podemos reconocer la digni-dad de algo o de alguien sin amar-lo. Es por esto que, como base delas tendencias culturales no atentasa la dignidad del hombre, encontra-remos siempre una alienación, elexilio del amor y, más allá aún, in-cluso el peligro inminente del odioirracional contra el mismo hombre.Hobbes amaba repetir homo homi-nis lupus: no se puede amar unafiera, dado que falta la condiciónesencial, la dignidad. Es una lec-ción que la humanidad está apren-diendo poco a poco, a sus costas yteniendo como fondo la cadenaaparentemente interminable deamenazas y de hechos contra la vi-da humana. Hechos que llenan co-tidianamente las páginas de losdiarios de todo el mundo. Amena-zas que afectan selectivamente alos más indefensos, especialmentea quien se encuentra al comienzo oal final del propio recorrido terre-no.

Retomando el tema, permítanmeinsistir sobre esta afirmación: si unbien no es amado, quiere decir queno es reconocido como digno. Lavoluntad, la libertad del hombreexistente, no se encuentra en un es-tadio de indiferencia neutral frenteal bonum, como si tuviera necesi-dad de quizás cual estímulo exte-rior para tomar posesión. Ella, la li-bertad, es necesariamente atraída,

seducida, etc. por la fascinación dela bondad del ser. Esta es una de lastesis centrales de la antropologíade San Tomás. Cuando Aristótelesdesea definir el bien, no encuentranada mejor que decir que el bonumes aquello a lo que todas las cosasaspiran, lo que nadie puede dejarde desear2.

Si las cosas están así, es necesa-rio concluir que la dignidad de lalocura como problema no es unacuestión exclusivamente epistemo-lógica. Antes bien: para captar elsentido pleno del problema es in-dispensable poner de por medio lafacultad que nos permite amar.Con esta afirmación deseo estable-cer un criterio rigurosamente meto-dológico.

2. La dignidad humana

Cuando nosotros predicamos eltérmino dignidad refiriéndonos alhombre, ¿qué queremos afirmar?¿La frase es un modo alternativopara indicar que el hombre es hom-bre y, por tanto, se reduce a unasimple declaración tautológica, oestamos añadiendo un contenidonuevo?

Me parece que en su génesis cul-tural, el empleo del concepto dedignidad limitado al contexto delhomo sapiens, debemos relacio-narlo con la convicción lograda delos límites insuperables del lengua-je. No tenemos ni palabras ni sím-bolos para expresar adecuadamen-

te nuestros conceptos sobre la pre-ciosidad del hombre. La analogíacomo acceso al conocimiento nosmuestra aquí todas sus limitacio-nes. Quizás es posible ilustrar loque estoy diciendo si nos coloca-mos en el lugar del autor del Salmo8. Dice el autor: Al ver tu cielo, he-chura de tus dedos, la luna y las es-trellas, que fijaste tú, ¿qué es elhombre...? (Sal 8, 4-5). Incluso unespectáculo espléndido y maravi-lloso como una noche estrellada espoco para hablar de tu criatura.¿Qué podré decir? Sólo esto: ape-nas inferior a un dios le hiciste (Sal8, 6). En un lenguaje más moderno,y con el permiso de los biblistas,quizás la frase podríamos traducir-la de la manera siguiente: has he-cho al hombre digno de Tí. Es obratuya particularmente preciosa. Obien: reconozco en el hombre ladignidad que le has concedido.

En el plano racional, no se puedeafirmar la específica nobleza delhombre sin recurrir al concepto dedignidad. La persona humana, enefecto, constituye un bien tan pre-cioso que no podemos compararlocon otros bienes creados y conoci-dos. En nuestro universo, la perso-na humana no tiene comparaciónen el plano axiológico. No tieneprecio. Supera los valores que es-tán a nuestra disposición. No puedeser medida ni con valores econó-micos, ni con parámetros de bie-nestar, ni con grados de progreso,ni con indicadores de niveles so-ciales, etc. Por el contrario, el orde-namiento hacia la persona propor-ciona la medida del valor de todaslas cosas que están a disposicióndel hombre.

Se entiende entonces que es ina-decuado colocar al enfermo demente dentro del siguiente sofis-ma, por lo demás sin lógica alguna:el hombre es un animal racional;por tanto, sin la racionalidad en élpodemos reconocer solamente unahumanidad dañada, casi de segun-da clase, incluso de poco valor. Es-to equivale a afirmar que quien su-fre de enfermedad mental es menoshombre que el sano de mente. Aquíla humanidad debe ponerse la ma-no en la conciencia y reflexionarsobre ciertos episodios tristes de unpasado no lejano y sobre ciertos te-mores que muchos comparten hoyy no nos ayudan a ver el futuro conentusiasmo.



Quizás nos hemos sobrepasadoidentificando dignidad con el serinteligente y dotado de libre albe-drío. Sin embargo, tanto el uso dela razón como el control del propiocomportamiento es signo y nofuente de humanidad. Para tranqui-lidad de los animalistas – con quie-nes comparto muchas cosas – in-cluso en la hipótesis – por lo demásmuy improbable – que algún ani-mal aprenda a razonar, no por estohabrá conquistado un título defini-tivo de dignidad, ni por esto serámenor nuestro deber de tratarlocon mucha atención y considera-ción, justamente porque todos losseres vivientes en cierto sentidoforman parte de la dignidad delhombre, señor y siervo del creado.

El concepto de dignidad traducea nivel axiológico, la visión cristia-na que pone a la persona humanacomo centro y vértice del universo,como criatura única que Dios haquerido para sí misma. Expresa,además, un principio fundamentalde la ética que exige tratar siemprea la persona como fin y nunca co-mo medio, prohibiendo toda ins-trumentalización de ella. Dios mis-mo ha sido el primero – permítan-me el lenguaje aproximativo – queha observado rigurosamente estaregla con respecto a los hombres.

3. La dignidad de la locura

El camino que hemos recorridohasta ahora sobre las huellas de ladignidad nos hace confluir en laafirmación del Génesis que ha ins-pirado el lema a esta XI Conferen-cia: a imagen y semejanza de Dios.

En efecto, cuando me interrogosobre la dignidad del hombre plan-teo ciertamente un problema axio-lógico, pero al mismo tiempo pon-go una interrogante ontológica: lacuestión del por qué, de la razón úl-tima que hace que la persona hu-mana sea tan preciosa.

Retomando el ejemplo del Sal-mo 8, citado anteriormente comoexpresión de la reacción de mara-villa que el hombre prueba cuandose confronta con el hombre, pode-mos plantearnos ahora esta pre-gunta: ¿qué consideración merecela persona humana a los ojos deDios? ¿Qué ve el Creador cuandosu mirada se detiene en la criaturahecha de carne y espíritu? La Bi-

blia responde: Dios ve a sí mismo,Dios contempla su propio rostro,su propia imagen. Por esto Diosama al hombre de un modo quenunca habríamos logrado expresarde manera adecuada, si no hubierasido porque El mismo nos lo ha re-velado por medio de su Hijo, elVerbo hecho hombre, Cristo, ima-gen perfecta del Padre.

En el fondo, plantear el proble-ma de la dignidad de la locura,significa preguntarse qué es lopiensa Dios. ¿Qué valor tenga a losojos de Dios el enfermo de mente?Si el Señor – y nosotros con El –contempla efectivamente su ima-gen incluso en quien no está engrado de advertir que son el espejode la mirada divina.

La Biblia habla de la ternura deDios hacia los pobres, los desvali-dos, los enfermos... de quienespueden ser considerados víctimasinocentes sin guía y sin protección.El que sufre de la enfermedadmental indudablemente forma par-te de este grupo. La historia ense-ña, además, que el enfermo demente a menudo se encuentra ex-puesto a la insensibilidad y a la dis-criminación de parte de los llama-dos sanos.

La Biblia habla también de la lo-cura de Dios. Locura fue la Cruz.¡Loco! apostrofó el procuradorFesto a Pablo, cuando le estaba ex-plicando su fe (Hech 26, 24). Locodice de sí el Apóstol hablando a loscorintios (2Co 12, 11). Sin embar-go el libro de la Sabiduría (5, 4) po-ne en guardia porque con demasia-da facilidad los estúpidos juzgancomo locos a los justos. En efecto,es muy sutil la línea que permitediscernir a quienes son realmentelos grandes personajes antes de quehayan conquistado un lugar preci-so en la historia: ¿aquél es un locoo es un santo o un genio?

Ciertamente, en este contexto sehabla de locura no como condiciónpatológica, sino como comporta-miento que escapa a los esquemasordinarios o comunes, o como fe-nómeno fuera de los parámetros dela experiencia cotidiana. Por esto,vivir de manera plenamente cohe-rente con la propia dignidad huma-na puede parecer a algunos una lo-cura auténtica. Sin embargo, la evi-dente dificultad del lenguaje paradistinguir entre lo normal – en elsentido de sano, de estado opuesto

a lo patológico – y lo normal – ensentido mediocre, de condicióncontraria al héroe (genio o santo) –no es totalmente sin fundamento.

Dicha dificultad es la base de laconocida incapacidad de la medici-na para encontrar una definición deenfermedad que agrade a todos. Elproblema se plantea también parael concepto de enfermedad men-tal3. Esto no quiere decir que no sepueden enumerar decenas de fór-mulas, comenzando por aquella dela O.M.S. Uno de los más elevadoscultores de la antropología médica,V. von Weisäcker, cansado de lasinterminables polémicas, escribió:“Defino enfermo a quien me llamaen calidad de médico y en el que,como médico, reconozco un estadode necesidad”4. Ciertamente, la fra-se es demasiado simple y tiene elsabor fuerte del desafío-polémica.Sin embargo, pone en gran eviden-cia la tensión que está presente enel hombre enfermo: la insatisfac-ción por lo que se es y la esperanza– apoyada por el estado de necesi-dad – de recuperar o lograr un nue-vo y mejor estado.

En el enfermo de mente, la ima-gen y semejanza divina se presentabajo una luz específica: aquella delestado de inacabado, de la necesi-dad de ayuda. ¿No es acaso esta lacondición y el destino fundamentaldel hombre que aspira la salva-ción? En este sentido, el que sufrela enfermedad mental es para todosnosotros un testigo tanto de nuestroorigen como de nuestro destino. Enél se revela una dignidad que es almismo tiempo don de Dios y tareapara el hombre.

Mons. IGNACIO CARRASCO DE PAULA

Miembro de la Pontificia Academia para la Vida

Profesor de Teología Moral en el Ateneo Romano de la Santa Cruz

Consultor del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios

Notas

1 Ver S. TOMMASO I-IIae q. 1 a. 1.2 Cfr. Etica a Nicomaco 1,1 (1904 a 3).3 Vedi Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders (DSM-IV), 4ª ed., pubblica-to dall’«American Psychiatric Association»,Washington 1994, pp. XXI-XXII.

4 V. VON WEISÄCKER, Filosofia della medi-cina, a cura di Th. Henkelmann, Milano 1990,p. 84.


Introducción

No es tan fácil dar una definiciónexacta de creatividad, ya que se tra-ta de un concepto amplio y bastan-te complejo por lo que puede serpercibido bajo diferentes significa-dos.

En nuestro caso, siempre hemosconsiderado la creatividad comoexpresión de un conjunto de mani-festaciones que caracterizan la ori-ginalidad de un individuo o de ungrupo de individuos.

En realidad, este concepto hemosquerido afirmarlo en nuestro libro,publicado en 19901, “Psychology ofcreativity”, visto a través de la bio-grafía de cuatro personas de talen-to.

Estas manifestaciones se refierena las diferentes capacidades (emo-ciones, estímulos, reflexiones ycomportamientos) que un indivi-duo o un grupo de individuos pue-den mostrar como consecuencia devarios acontecimientos experimen-tales a lo largo de su evolución ymaduración. A veces dichos acon-tecimientos tienen que ver con lasexperiencias psicofisiológicas ysensoriales que siguen esta evolu-ción y maduración; otras veces, serefieren a los proyectos y a las am-biciones construidas gradualmentepor cada individuo, o grupo de in-dividuos.

Generalmente decimos que eneste sentido la creatividad pareceser un camino de esperanza para elser humano a través del cual ansio-samente trata de descubrir los ca-minos de su retorno al Eden. Enotras palabras, podríamos decir quela creatividad es la capacidad delser humano de dialogar, de abstra-er, de comprender el propio papelen la familia y en la sociedad y de

elaborar, mediante la propia intui-ción, una idea exacta de su destino.

Nosotros consideramos que lasprincipales habilidades y las razo-nes psicológicas que integran elproceso de creación son las si-guientes: pensamiento, memoria,percepción intuitiva, una extraordi-naria memorización y una marcadafacilidad conectiva, junto con unapersistente voluntad y una intensaconciencia de los acontecimientosy de las circunstancias ambientalesque rodean al individuo.

Por esto, aprovechamos la opor-tunidad para preguntarnos si cadaser humano y cada individuo, sindiscriminación alguna, posee unahabilidad creativa.

Durante largo tiempo muchos in-telectuales famosos han buscadouna respuesta a esta pregunta. Mu-chos autores han tratado este pro-blema, de Kant a Butler, de Piérona Trousseau y Valéry, y sobre losmismos Carl Rogers, un psicólogoamericano con una orientación an-tropológico-humanista, desarrollóuna terapia psicopedagógica quefue denominada actitud creativano-directiva.

Según el criterio y la experienciadel autor, cada individuo tiene lasfuerzas suficientes para el propiodesarrollo creativo, es decir, para ellogro de una cultura y para la pro-pia adaptación al ambiente.

De todos modos, estas fuerzaspueden desarrollarse plenamentesólo si las relaciones del individuocon el ambiente son auténticas yempáticas.

Mediante el término “autentici-dad”, Rogers quiere afirmar que lasrelaciones de un individuo con losdemás tienen necesidad de ser sos-tenidas por el equilibrio y por la ar-monía, y con el término “empatía”

quiere indicar el camino a travésdel cual dichas relaciones deberíantender sobre todo a un tipo de co-municación “comprensible”.

El primer punto controvertiblede la interpretación de Rogers es elde aceptar o no que sólo en un am-biente “armonioso” y “auténtico”un individuo puede ser capaz decrear y de lograr niveles elevadosde alcance personal y social. Hanhabido muchos casos de personascapaces que han creado obras nota-bles, no obstante hubiesen vividoen un ambiente “no armonioso” y“no auténtico”.

Obviamente, la interpretación deRogers y su respectiva “compren-sión” es un modo de vivir la creati-vidad desde un punto de vista gene-ral y antropológico-humanista; estosignifica una perspectiva psicotera-péutica como resultado de la expe-riencia de un hombre que ha dedi-cado su vida a la práctica de la tera-pia psicopedagógica.

Pero existen también otras inter-pretaciones sobre el contexto y elsignificado de los impulsos creati-vos.

La interpretación de Rogers es encierto sentido una respuesta antici-pada y optimista a la voluntad quetenemos de conocer si cada indivi-duo posee una habilidad creativa.

Es evidente que las respuestasdadas a esta duda de ningún modoson unánimes.

Así como tenemos autores opti-mistas, como Carl Rogers y el filó-sofo español Ortega y Gasset, queconsidera que “cada hombre llevaconsigo, en un nivel más o menoselevado, la posibilidad de mejorarel peso metafísico de la tierra”, mu-chos autores concuerdan que el po-der de crear es un don para pocosseres humanos privilegiados.

ANTONIO FERNANDES DA FONSECA

Creatividad y transtornos mentales


Obviamente, todos somos capa-ces de crear algo, en un momentodeterminado o en otro. A veces esla creación de un trabajo que seráfamoso, otras veces es una simpleactitud o iniciativa, que puede lo-grar cierta originalidad.

Muchas veces, nuestra creativi-dad se muestra a través de nuestrointerés para imitar, admirar o apro-vechar la creatividad de otras per-sonas.

Pero así como es obvio que hayseres humanos más hábiles queotros para crear, es justamente eneste primer grupo que podemos in-cluir a las personalidades dotadas ygeniales. La palabra “creatividad”o “creación” deriva del verbo “cre-ar”, habilidad para lograr que algoexista, de obtener algo de la nada(“lo inexistente”), o bien para esta-blecer relaciones que nunca habíansido concebidas antes, es decir, lahabilidad de inventar, de mostraralgo nuevo, de “hacer innovacio-nes”.

El hombre ha atribuido siempreesta habilidad al “Creador Supre-mo”, la divinidad que se suponíaque de la “nada” hubiese creado elmundo. Por este motivo el filósofocontemporáneo Jean-François Lyo-tard, afirma que la creación del tra-bajo conduce a la teología. Genera-lizando podemos llegar a la conclu-sión de, que el hombre, cuando creaalgo nuevo, se acerca más a Dios y,venciendo todas sus frustraciones,se vuelve inmortal por medio de suretorno al Eden.

Goethe afirmó que en sus dife-rentes formas, incluida la poesía, el“arte” es el sistema para ir más alláde la vida.

Tratemos de llegar a la esenciade algunas de estas personalidadesque podemos llamar “creadores delmundo” y “creadores de la cultura”(músicos, escritores, poetas, filóso-fos y hombres de ciencia) y que,gracias a sus dotes excepcionales,comenzamos a aspirar a la perfec-ción en los elevados momentos desu creación.

Teorías interpretativas de la creatividad

Las grandes perspectivas psico-lógicas que de manera más siste-mática y en sentido global han tra-tado de interpretar la génesis creati-

va son el “modo estructuralista”, el“modo antropológico-existencialis-ta” y el “modo psicoanalista”.

La perspectiva estructuralista, enla que se integran varias teorías, co-mo aquella del “desarrollo psicoló-gico” de Jean Piaget (1896-1980),como la teoría “lingüística” de No-am Chomsky (1977)2, y la “teoríaestructuralista de sí”, de Claude Lé-vi-Strauss (1958)3, es sostenida porel concepto que la creatividad co-rresponde a un complejo procesopsicológico de “formas”, “imáge-nes”, “estructuras” y “configura-ciones” originales que muestran ca-racterísticas simbólicas específicas,no superpuestas al conjunto de par-tes elementales de las que estáconstituida.

De este modo, creatividad signi-fica tener la capacidad de orientar,corregir o transformar este conjun-to de estructuras o configuracionesde naturaleza constitucional, fisio-lógica, imaginativa o ideativa, y deconsiderarlas como punto de parti-da, organizar nuevos sistemas o in-cluso universos con un sistema to-talmente nuevo, que se vuelve ex-plícito y comprensible a través desímbolos de comunicación y delenguaje.

En este sentido, el lenguaje apa-rece como un preeminente sistemaverbal, como si se tratase de un mo-delo para todas las formas de pen-samiento y, por medio de la creati-vidad, se transformara en colores,dimensión, volumen o viceversa.

Según esta perspectiva estructu-ralista, con fundamentos cognitivosy reforzada por las categorías fun-damentales del pensamiento huma-no (Roman Jackobson, Malinovsky,Radcliffe-Brown), el creador seríacapaz de utilizar determinados sis-temas de interacción ideativo-ima-ginativo-lingüística, en uno de loscuales estaría concentrada la orga-nización y la formulación del pen-samiento.

Debemos sobre todo al trabajo deJean Piaget una información com-pleta sobre el modo como se desa-rrolla el proceso de adquisición delconocimiento durante la adolescen-cia.

Los estudios de este autor sobrela psicología del desarrollo han de-mostrado que es sólo durante laadolescencia que un individuo co-mienza a efectuar operacionesmentales simbólicas, a formular

aserciones y a resolver problemas. En realidad, es sólo a partir de es-

te período que el ser humano co-mienza a ser capaz de crear, de pe-netrar en el propio mundo interior ya definir su propia identidad. Hanhabido muchos artistas que a travésde descripciones biográficas o en“memorias” han escrito que ha sidojustamente durante ese período quehan sentido que su inspiración secuajaba o que surgía su creatividad.

Este aspecto de auto-identidadpuede tener una influencia muysignificativa en la génesis de la cre-atividad, como al parecer es el casode Fernando Pessoa, el poeta portu-gués de nuestro siglo quien ha afir-mado que “la sensación intelectua-lizada ha sido la base de toda formade arte y que la conciencia de estasensación es la que ha logrado uncarácter y un valor estético”.

No obstante esto, la interpreta-ción estructuralista no parece sercapaz de explicar de manera claralos fundamentos de muchas crea-ciones literarias, plásticas y musi-cales en las que, junto con la lógicade número, espacio, tiempo y cau-sa, se deben valorar, y a veces in-cluso enfatizar, las configuracionesexperimentadas y las estructurasemotivas que enriquecen su conte-nido.

Por otro lado, existen muchos ca-sos de personas dotadas cuyas pro-ducciones creativas son multidi-mensionales, lo cual significa queestos individuos ciertamente pose-en sistemas cognitivos con una in-teracción multivalente, como debehaber sido en el caso de Leonardode Vinci, por ejemplo.

Bajo este aspecto, debemos re-cordar que para explicar el fenóme-no creativo es muy importante laexistencia de ciertos componentesvolitivos estructurales de perseve-rancia y decisión, es decir la estruc-tura de la voluntad de ser capaz; se-gún Nietzsche, ella permite a lapersona dotada “seleccionar” lasconfiguraciones consideradas co-mo las más productivas y “elimi-nar” aquellas consideradas secun-darias o no útiles.

Podemos considerar a MiguelAngel uno de los ejemplos más tí-picos de esta fuerza decisional.

Por consiguiente, podemos con-siderar aceptable que la perspectivaestructuralista nos puede ayudar acomprender el modo mediante el


cual las estructuras del pensamien-to lógico, que son el fundamento deuna cierta creatividad científica,pueden organizarse conforme a laorientación defendida por Descar-tes. Más tarde, basándose en estamisma perspectiva algunos autoresestablecieron una cierta relaciónentre el genio y la matemática ytambién entre esta última y algunostranstornos mentales.

La perspectiva antropológico-existencialista se basa en el concep-to del análisis existencial de SorenKierkegaard (1813-1855) y del mo-vimiento intencional de concienciade Edmundo Hüsserl (1859-1938)para explicar y comprender los di-ferentes estados de la existencia yde la convicción que el ser humanomanifiesta en su relación con elmundo en el cual vive.

Esta perspectiva fue mejorada demanera notable por el concepto“ratiovitalista” de Ortega y Gasset,según el cual un hombre existe re-almente sólo cuando está integradoen sus circunstancias.

Para Kierkegaard pueden existirestados existenciales como estruc-turas ontológicas fundamentales,que corresponden al modo indivi-dual de “estar en el mundo” y quecomprende los propios valores es-pirituales y las propias experienciasrelacionales.

Según el punto de vista de Hüs-serl, la convicción humana aparececomo una experiencia de esta esen-cia existencial, es decir, como unmovimiento intencional hacia lacomprensión del objeto.

Entre los diferentes estados deuna existencia experimentada porel individuo, el estado estético (deldeseo impetuoso) es el que mejorpodría definir la personalidad de uncreador. Pero el estadio religioso(de angustia y de cierto sentido deabandono) es aquel en el que, a tra-vés del sufrimiento, la propia sub-jetividad permitiría al individuo en-contrar el significado de su propiaexistencia.

Para los filósofos existencialis-tas, las autenticidad del ser humanopuede ser definida por la angustia,por el modo de vivir en la preocu-pación. El hombre “vive en una de-sesperación iracional y, como con-secuencia de ello, se transforma enun enajenado, en un ser vacío, sinesperanza y sin fe”.

Blas Pascal (1623-1662) ya ha-

bía dicho que la “angustia es unvértigo que se apropia de nosotrosy es por medio de esto que nos vol-vemos conscientes de nuestra con-dición”.

Para Kierkegaard, la angustianos pone frente a la elección denuestra existencia justamente por-que ella, como dice Heidegger, esun sentimiento cósmico que carac-teriza a la condición humana lle-vándola a un compromiso con elmundo.

Por consiguiente, la elección seráel movimiento privilegiado de laexistencia de cada individuo y laelaboración de un proyecto originalque le permitirá huir de la enajena-ción (la pérdida de la esencia hu-mana real). El autor de un trabajocreativo es aquel que, por medio deun tipo de intuición eidética puedetener una grande habilidad o unmodo especial para percibir elmundo.

Por tanto, para la perspectiva an-tropológico-existencialista ni el sis-tema lógico ni la razón (en sentidoracional) constituyen la estructurafundamental de la creatividad.

Para Ortega y Gasset, la “razón”no es otra cosa sino una función in-tegrativa de la vida.

De este modo, los existencialis-tas prefieren la teoría de la concien-cia en sus aspectos perceptivos eimaginativos. Asimismo, Ortega yGasset piensa que el verdadero nú-cleo energético que reviste la con-ciencia humana es la funcionalidadde la vida que él llama razón vital,en la que contribuye decididamentela acción estimulante de las estruc-turas socio-culturales.

Por esta razón, la esencia existi-ría solamente si se parte de la pers-pectiva personal de la existenciaverdadera y real. Y en esta perspec-tiva, que se logra primordialmentede manera intuitiva, los conoci-mientos más significativos, más in-tuitivos e individuales son los queestán dotados de un sentido artísti-co o creativo.

Para la perspectiva psicoanalíti-ca, es decir para Sigmund Freud(1856-1939), su creador, toda laproducción artística corresponderíaa un esfuerzo de sublimación y a unmodo de tratar de dominar ciertosimpulsos inconscientes, a menudoreforzados por ciertos impulsos in-fantiles de naturaleza erótica.

Dichos impulsos serían la fuente

energética principal de toda la acti-vidad humana, organizada por laconciencia de una estructura que,lejos de cualquier escala de valores,de todos modos sería responsablede las funciones psíquicas del indi-viduo, tanto en sus expresiones psi-copatológicas normales como enaquellas artísticas y sobresalientes.

Bajo este aspecto, ha sido exami-nada por un gran número de psico-analistas la función del subcons-ciente en la génesis del trabajo delarte, desde que fue creado el psico-análisis. Para muchos de ellos, elimpulso creativo, que no sería otracosa sino una brillante cara de unsentido de posesión o un símboloonírico que tiene su expresión enformas y colores, estaría existen-cialmente basado en conflictos, co-mo el complejo de Edipo y otrasfantasías infantiles, profundamenteradicadas en el subconsciente.

Entre otros, el Amleto de Sha-kespeare constituiría un ejemplosignificativo de este tema psicoana-lítico, según el cual el príncipe es-candinavo desearía ardientementedeshacerse del hombre que ocupa-ba el puesto de su padre, su padras-tro.

En la “Monna Lisa” de Leonardode Vinci, en las narraciones de Ed-gar A. Poe, en el “Pigmalión” deBernard Shaw, así como en casi to-das las expresiones artísticas, lospsicoanalistas ortodoxos no dudanen encontrar los impulsos del con-flicto infantil con características in-cestuosas.

El concepto psicoanalítico admi-te que las fantasías afectivas del ni-ño no han tenido siempre un carác-ter amoroso. En algunos casos, po-drían ser de angustia y hasta de“odio”.

Jean Paul Sartre y Charlie Cha-plin al parecer son buenos ejem-plos, pues sufrieron de ansia pro-funda en su infancia. Refiriéndonosa la experiencia del odio durante lainfancia, frecuentemente se hamencionado como ejemplo al escri-tor francés Marquéz de Sade(1740-1814), que se supone odióprofundamente a su madre, un sen-timiento que lo habría llevado aabundar en “bestemias” en su pro-pia obra, como es el caso del “Diá-logo entre un sacerdote y un mori-bundo”.

En la literatura, la arquitectura, lapintura y en cualquier trabajo artís-


tico, el psicoanálisis freudiano hatratado de encontrar una expresiónconflictual en la que las fantasíasinconscientes del autor están pro-yectadas simbólicamente en el ob-jeto de su amor.

Pero la concepción libidinosa dela naturaleza humana tuvo que en-frentar una fuerte oposición de par-te de algunos grupos sociales ycientíficos, incluido el mismo psi-coanálisis, como sucedió con Al-fred Adler (1870-1937) y GustavYung (1875-1961).

Creatividad y transtornos mentales

Además de estas tres concepcio-nes teórias sobre la organizacióngenial, muchos autores han defen-dido la posibilidad de que existeuna cierta relación entre la creativi-dad y los disturbios mentales o in-cluso, de manera más radical, entreel genio y la locura.

En el primer caso, estos autoresadmiten que algunos individuos,víctimas de un “complejo de infe-rioridad”, en ciertas circunstanciaspueden superar las propias dificul-tades y frustraciones, transforman-do el “complejo” en motivacionescreativas.

Existen dos ejemplos de genios alos que a menudo se hace referen-cia en una situación de este género:Toulouse Lautrec y Lord Byron.

Toulouse Lautrec, que tenía unaenorme ambición deportiva, a los14 años fué víctima de un grave ac-cidente causado por la presencia deuna artritis congénita, agravada pordos caídas en las que se fracturó laspiernas. Desde ese momento, él co-menzó a sufrir un grande complejojustamente por su figura deshábil yridícula; en efecto, no medía másde un metro y medio. Este handicapy las futuras crisis de alcoholismo(fue hospitalizado por “deliriumtremens”) no le impidieron paraque expresara su capacidad en pin-turas notables.

Lo mismo sucedió a Lord Byronquien sufrió la parálisis a la piernaderecha, con una deformación delpie, además de su herencia psicopa-tológica. No obstante estos aspec-tos negativos, Byron mostró ungran talento hasta el punto de in-fluir de manera evidente en el ro-manticismo de Francia y Alemania.

Resumiendo nuestras consideracio-nes podemos decir que se ha escri-to mucho sobre algunos fenómenosde talento, como Goethe, Goya,Kant, Copérnico, Stendhal, Tasso,Newton, Holderlin, Nietzche, Mau-passant, Peo, Baudelaire, Verlaine,Van Gogh y Dostoiewski.

Ha sido justamente el estudio dealgunos de estos fenómenos inte-lectuales que permitió a importan-tes autores del siglo XIX considerarel trabajo de estas personalidadesespecialmente dotadas como a untipo de “degeneración bio-psicopa-tológica”.

Por ejemplo, para Moreau deTours (1804-1884), Francis Galton(1822-1911), Lange Eichbaum(1928) y Cesare Lombroso (1836.1909), siempre hay algo en comúnentre un artista y un enfermo demente. Según las ideas de estos au-tores, es frecuente encontrar la pre-sencia de una exacerbación de laexcitabilidad en la mayor parte delas personas dotadas.

Ernest Kretschmer (1888-1964),que se dedicó particularmente a es-te problema, afirmó también que untrabajo artístico puede contener asi-mismo algún raro elemento de pre-disposición anormal que se puedevolver indispensable para creacio-nes fuera de lo normal. Ejemplo tí-pico de lo que acabamos de afirmarpodría ser el caso de Vincent VanGogh (1853-1890).

Manuel d’Assunçao (1926-1969), un pintor portugués muy do-tado, acostumbrada decir que lo-graba su más alta capacidad de abs-tracción cuando se encontraba en elápice de sus crisis depresivas. Eracomo si rechazase la realidad queaparecía en su consciente de mane-ra magnética y como si la tristeza yel dolor cambiaran su creación.

Podríamos referirnos a otros ca-sos en los que ciertos componentesdel genio se entrecruzan con algu-nas manifestaciones psicopatológi-cas. En efecto, han habido muchassituaciones con precedentes psico-páticos en las familias de los crea-dores, como en el caso de Byronque hemos mencionado antes. Asi-mismo, han habido también perso-nalidades de genios que han caídotremendamente en un comporta-miento desordenado, como porejemplo en el alcoholismo.

Sobre todo a partir de la concep-ción psicoanalítica siempre se ha

atribuido una coexistencia entrecreatividad artística y homosexua-lidad.

Los contenidos de la actividadimaginativa a menudo son ambiva-lentes y ambiguos y en toda crea-ción, especialmente en aquella quese expresa con la sensibilidad másrefinada, podemos observar unmixto de masculinidad y de femi-neidad. Probablemente por esta ra-zón muchos críticos severos hansugerido la existencia de una ten-dencia homosexual en muchas per-sonas de talento y en muchos artis-tas.

Desde nuestro punto de vista, es-tos dos tipos de expresión compor-tamental no son necesarios en lasmanifestaciones o en las expresio-nes de interdependencia psíquica.

Como decía Kretschmer, “el va-lor intrínseco del genio no es unconjunto de normas arbitrarias, o lasimple determinante de un idealmoral y estético que le ha sido in-culcado”.

El genio es más bien un indivi-duo que posee un “sistema psíquicoespecífico capaz de crear – en unnivel más elevado que otros – valo-res estéticos o vitales positivos per-fectamente definidos, que recibenluego la etiqueta de una individua-lidad excepcional y peculiar”.

Nosotros aceptamos con repug-nancia que ciertas expresiones an-siosas, que algunos sentimientos deprofunda “nostalgia” y una ciertainestabilidad emotiva, sean fuentede inspiración para algunas produc-ciones artísticas, incluso excepcio-nales y sobresalientes. Ser un geniono es obviamente un privilegio detodos y tampoco puede estar a lamerced de esta o de aquella frustra-ción o complejo.

ANTONIO FERNANDES DA FONSECA

Profesor Emérito de Psiquiatría en la Universidad de Porto (Portugal)

Notas1 FONSECA, A. F. , da Psicologia da criativi-

dade, Escher, Lisboa, 1990. 2 CHOOMSKY, N. , Le langage et la pensée,

Payot, Paris, 1977. 3 LEVI-STRAUSS, C. , Structural Anthropo-

logy, Basic Books, New York, 1958.


“Existe un particular tipo de pe-na, exhaltación, soledad y terrorque forman parte de este génerode enfermedad mental. Cuandoestás “arriba” es terrificante. Lasideas y los sentimientos son velo-ces y frecuentes como las estrellasfugaces y tu las sigues mientras noencuentras otras mejores y másluminosas. La timidez se disuelve,de improviso los gestos precisos ylas palabras justas están allí, elpoder de seducir y capturar a losdemás son una realidad segura. Apersonas interesantes uno las en-cuentra absolutamente insignifi-cantes. La sensualidad es pene-trante y el deseo de seducir y serseducidos es irresistible. Senti-mientos de bienestar, intensidad,poder, omnipotencia financiera yeuforia te penetran hasta los hue-sos. Pero, de cualquier manera,todo esto cambia. Las ideas queson rápidas se vuelven demasiadorápidas y demasiado numerosas;una confusión arrolladora se ins-taura en lugar de la claridad. Lamemoria se pierde. Todo lo queantes iba por buen camino, ahorava al contrario, tu eres irritable,encolerizado, terrorizado, incon-trolable y totalmente enredado enlas cavernas más negras de lamente. Tu nunca habías concebidoque esas cavernas estuvieran allí.Nunca acabará. La locura esculpesu realidad. Y va adelante y ade-lante y al final están los otros quete recuerdan tu comportamientoextravagante, frenético, sin finali-dad, porque la manía al menos tie-ne cierta gracia para anular par-cialmente la memoria. ¿Qué ocu-rre, entonces, después de los fár-macos, el psiquiatra, la desespe-ración, la depresión y la overdo-sis? Se trata de increíbles senti-

mientos de los que hay que inten-tar salir. ¿Quién es tan educadopara decir qué cosa? ¿Quién sabequé cosa? ¿Por qué? Y más afa-nosamente, ¿cuándo sucederáotra vez? Están además todos losfastidios de las medicinas por to-mar, volver a sentirse, olvidar, me-dicinas que tomar, volver a sentir-se y olvidar, pero siempre medici-nas que hay que tomar. Cartas decrédito revocadas, cheques ban-carios que saltan y es preciso cu-brir, explicaciones que es precisodar en el trabajo, disculpas quepedir, recuerdos intermitentes depersonas vagas (¿qué he hecho?)amistades perdidas o arruinadas,un matrimonio destruido. Y siem-pre ¿cuándo sucederá otra vez?¿Cuál de mis sentimientos es elverdadero? ¿Cuál es mi verdaderoYo? ¿Aquel salvaje, impulsivo, ca-ótico, lleno de energía y loco? ¿Oaquel tímido, cerrado, desespera-do, suicida, condenado a la des-trucción y cansado? Probable-mente un poco de uno y un pocode otro, con la esperanza que nohaya demasiado ni de uno ni deotro”.

He aquí la descripción de la en-fermedad maníaco-depresiva, efec-tuada por un paciente, que en pocaslíneas ha logrado pintar un frescocompleto de la sintomatología ca-racterística de esta condición pato-lógica (F.K. Goodwin y K.R. Jami-son, 1990). De esto se puede com-prender por qué la enfermedad ma-níaco-depresiva es indicada como“una mente sin límites”, es decir,una mente cuyos sentimientosarrancan de la exaltación eufórica ypasan a la desesperación, yendomás allá de las que son las fluctua-ciones del tono del humor propias

de cada ser humano. Estas varia-ciones exasperadas del tono delhumor, inevitablemente tienen co-mo contraprueba incluso una pro-ducción mental alterada y un com-portamiento disturbado.

La enfermedad maníaco-depre-siva es una verdadera enfermedadque influye en la afectividad, es eldecir el nivel del humor. Es unacondición que tiene que ser diag-nosticada, estudiada y curada enun contexto médico. Representauna particular condición psicopa-tológica en la que el transtornoque tiene profundas raíces bioló-gicas, se expresa sobre todo a tra-vés de manifestaciones de ordensicológico, aunque en las fases ini-ciales necesariamente intervienenfactores precipitantes que derivandel ambiente que ponen en marchaeste proceso.

La enfermedad consiste en unode los disturbios que se puedenidentificar con mayor facilidad; esconocida desde la antigüedad, yaque la encontramos descrita en elAntiguo Testamento. En el siglo IId. C., Areteo de Capadocia sugiriópor primera vez que la manía y lamelancolía pertenecen a un proce-so único “ya que indudablementela melancolía es el comienzo yparte de la enfermedad llamadamanía”. La intuición iluminadapor los científicos de la antigüedady la claridad de los conceptos queexpresaron fue oscurecida a lo lar-go de los siglos por múltiples cre-dos filosóficos y pseudoreligiosos.Hacia fines del Ochocientos, EmilKraepelin reafirmó el concepto se-gún el cual la depresión y la maníaforman parte del mismo procesopatológico y por primera vez utili-zó el término “psicosis maníaco-depresiva”, una enfermedad que

DINA NEROZZI FRAJESE

Una mente fuera de lo normal:la enfermedad maníaco-depresiva


era totalmente diferente de la es-quizofrenia, que él llamaba enton-ces dementia praecox. En efecto,la esquizofrenia tiende a ser cróni-ca y tiene un recorrido muy dete-riorador, mientras la enfermedadmaníaco-depresiva es episódica yresulta menos devastadora. Noobstante todos los datos a disposi-ción, no es raro encontrar, inclusoen nuestros días, dificultades en elcorrecto planteamiento diagnósti-co de la misma: no es raro que laenfermedad sea diagnosticada in-cluso como esquizofrenia o sea to-talmente ignorada.

Afortunadamente la enferme-dad maníaco-depresiva tiene unaprognosis más favorable con res-pecto a la esquizofrenia, dado quees menos invalidante y, si es trata-da correctamente, puede permitirconducir una vida “normal”. Si noes curada, la persona que sufre deesta enfermedad es prisionera delos bruscos cambios de humor yde una impulsividad incontrolablecon consecuencias penosas bajo elperfil afectivo, laboral, jurídico,social y económico. Es importantesubrayar que una porcentual im-portante de pacientes maníaco-de-presivos no tratados, que se puedeconsiderar alrededor del 15% (Gi-ze y Robins, 1970), llega al suici-dio.

Las consecuencias negativas nosólo involucran a los pacientes, si-no a enteros núcleos familiaresque están obligados a sufrir los de-soladores cambios de humor, y atoda la sociedad que a menudo ex-perimenta ataques violentos: setrata de una enfermedad cuyoscostos sociales son muy elevadosy no sólo en términos económicos.

Es necesario añadir, sin embar-go, que este tipo de personalidadpresenta una particular inclinaciónhacia las varias disciplinas artísti-cas y no son raras las obras maes-tras en el campo literario, musical,pictórico, arquitectónico, realiza-das por sujetos maníaco-depresi-vos (K. Redfield Jamison, 1993).

Sintomatología

La sintomatología se presentacon diferentes grados de gravedady las manifestaciones que se refie-ren tanto a la fase maniacal comodepresiva van de grados de mayor

severidad a aquellos más livianosen un continuum de manifestacio-nes comportamentales alteradassin que exista un límite exacto dedemarcación: este concepto estácontenido en el término “espectromaníaco-depresivo”.

Fase maniacal

El episodio maniacal es algoque caracteriza a la enfermedad, lacrisis puede surgir gradualmentepero la mayoría de las veces sepresenta de manera muy brusca.El aspecto más evidente del episo-dio maniacal es la alteración deltono del humor que puede ser ex-pansivo, elevado o irritable y tieneuna duración de al menos una se-mana. El disturbio debe ser lo su-ficientemente severo como paracausar un compromiso en la acti-vidad laboral o en las relacionessociales y personales; puede sernecesaria una hospitalización paraimpedir consecuencias dañinaspara sí o para los demás. Ademásde la alteración del tono del hu-mor, se encuentran síntomas com-portamentales y cognitivos que in-cluyen el exagerado sentido de au-toestima o de grandiosidad, redu-cida necesidad de dormir, aumen-to de la actividad laboral, necesi-dad irrefrenable de hablar, distrac-ción fácil, agitación psicomotoria,irresistible necesidad de gastar di-nero y aumento de la actividad se-xual que a menudo asume conno-taciones desviadas. A veces el sín-

toma principal es la irritabilidadque se manifiesta inmediatamentecuando alguien tiene la osadía in-cluso mínima de contradecir lasargumentaciones expresadas porel sujeto en fase maniacal. En losmomentos de mayor intensifica-ción el paciente puede ser violentoy destructor y constituir un peligropara sí y para los demás.

La variedad de las manifestacio-nes comportamentales anómalases prácticamente infinita, el únicoelemento que sobresale está repre-sentado por la carga de energíadestrozadora que sigue hasta queel sujeto no retorna en los límitesnormales o, con frecuencia, pasa aotra fase del disturbio, es decir, ala depresión.

La fase depresiva

En neto contraste con la fasemaniacal, la fase depresiva se ca-racteriza por la disminución delritmo de todos los aspectos de lavida. La característica esencial deesta fase es un tono del humor de-primido, un reducido sentido deautoestima, o, en algún caso, unagrande irascibilidad, junto con lapérdida de intereses frente a todaslas manifestaciones de la vida y ala incapacidad de probar placer in-cluso en situaciones que deberíanser gratificantes.

La sintomatología debe durar almenos dos semanas y debe ser deuna tal gravedad que comprometeseriamente todas las actividadesdiarias. Están presentes tambiénmúltiples síntomas a nivel físico,como desórdenes alimenticios enexceso o en defecto, disturbios delritmo sueño-vigilia, dolores difun-didos. Los síntomas depresivospueden variar de conformidad conla edad en la que surge la sintoma-tología depresiva y, en general,asumen sobre todo característicasde tipo físico en edad infantil o enedad adelantada, mientras los as-pectos más específicamente sico-lógicos los podemos encontrar enla edad de la adolescencia y adul-ta.

El proceso del Switch

Por switch se entiende el con-junto de hechos biológicos y com-


económica por lo que recientes es-tudios han negado una prevalenciade la enfermedad en clases social-mente privilegiadas. De igual mo-do, parece que tampoco existe unadiversidad de concentración de laenfermedad entre los que viven engrandes ciudades con respecto aquienes viven en pueblos peque-ños. Sin embargo, según algunosinvestigadores, la intensidad delos acontecimientos por stress po-dría actuar por factores que afec-tan la población residente en lasgrandes áreas urbanas contribu-yendo así a la presencia precoz dela sintomatología maniacal y de-presiva.

Hay que colocar un particularénfasis en la población de los queno tienen casa. En los últimos de-cenios, el fenómeno de los que notienen casa se ha acentuado consi-derablemente, en gran parte debi-do a la presencia de los inmigra-dos que abundantemente deben sucondición al estado de miseria,mientras, al menos en Italia, granparte del problema se debe a laclausura de los institutos siquiátri-cos, motivo por el cual los enfer-mos mentales son abandonados así mismos por las calles. Partiendode una evaluación de los datos dis-ponibles, podemos afirmar queaproximadamente el 30% de lapoblación de los que no tienen ca-sa está formado por sujetos manía-co-depresivos, sobre todo si seconsidera el hecho de que, a me-nudo, el abundante empleo de al-cohol y droga enmascaran una al-

portamentales que se asocian alpasaje de una fase a otra de la en-fermedad. El pasaje de la fase de-presiva a la maniacal generalmen-te tiene lugar en un lapso de tiem-po bastante breve, a veces hasta depocas horas o pocos días; el pasajecontrario, en cambio, es más lentoy gradual. Vale la pena subrayarque no todos los pacientes presen-tan este alternarse de fases depre-sivas o maniacales clínicamenterecurrentes, sino que pueden pre-sentar también períodos de buenasalud entre una y otra fase de laenfermedad, períodos que a veceshacen difícil el reconocimiento.La variabilidad de las manifesta-ciones comportamentales, el tiem-po y la duración de los diferentesepisodios tanto maniacales comodepresivos son difícilmente previ-sibles y constituyen una caracte-rística absolutamente individual.El período del switch representa elmomento más difícil y peligrosode la enfermedad. Generalmentees en esta fase que se establecenlos denominados “estados mixtos”en los que los síntomas depresivosy maniacales coexisten y repre-sentan el momento más intolera-ble dada la intensidad del disturbiointerior sufrido por el paciente.Asimismo, en esta fase existen losmayores riesgos de comporta-mientos violentos consigo mismoy contra los demás.

Datos epidemiológicos

¿Cuál es la dimensión del pro-blema? Teniendo en cuenta los es-tudios examinados, el riesgo desufrir una enfermedad maníaco-depresiva en la población generalvaría del 0.5% al 5.5%. Un recien-te estudio efectuado en los Esta-dos Unidos lo valora alrededor del1,6% (Kessler y otros, 1994), perosi se considera una sintomatologíamás matizada, entonces la porcen-tual puede elevarse considerable-mente.

La enfermedad está distribuidaequitativamente tanto en el sexomasculino como femenino, con ladiferencia del síndrome depresivopura en la cual los sujetos femeni-nos son afectados en una porcen-tual dos o tres veces superior conrespecto a aquellos masculinos.No existe preferencia de clase

teración sicopatológica de este ti-po (Arce y Vergare, 1984).

Si se tiene en cuenta el estadocivil, se ve que con respecto a lapoblación general los pacientesmaníaco-depresivos presentan unamayor incidencia de divorcios, deseparaciones, de relaciones inte-rrumpidas, pero esto parece serconsecuencia del disturbio másque una causa del mismo.

Periodicidad

Hace ya dos mil años Areteo deCapadocia puso en evidencia elhecho de que la enfermedad tieneen cuenta los meses de primaveray del verano como los más propi-cios para la instauración de la sin-tomatología depresiva. Aunqueestas observaciones no puedenconsiderarse como regla absoluta,es un hecho que en algunos sujetosexiste esta periodicidad estacionalpara las manifestaciones compor-tamentales. Según los estudiososmodernos, el fenómeno de la pe-riodicidad debe colocarse en rela-ción con la particular sensibilidadque estos sujetos presentan frentea las radiaciones luminosas(Myers y Davies, 1978; Carney yotros, 1988). También encontra-mos un aumento de la sensibilidadante las estimulaciones luminosasen los períodos de bienestar e in-cluso en los sujetos definidos “ariesgo”, dado que presentan unasobresaliente familiaridad en sen-tido maníaco-depresiva y esto in-cluso antes de que se manifiestenlos síntomas clínicos de la enfer-medad. Esta característica parecerepresentar, pues, una connota-ción biológica determinada gené-ticamente y no un fenómeno quese debe poner en relación con elestado de la enfermedad (Nurn-berger y col., 1988).

Droga, alcoholismo y enfermedad maníaco-depresiva

En varias oportunidades se hapuesto de relieve la coexistenciade enfermedades mentales y elempleo de sustancias de abuso(Regier y col., 1990). A veces eldisturbio mental puede ser el re-sultado del empleo excesivo desustancias que influyen en el Sis-


tema Nervioso Central, pero en lamayor parte de ellas es verdad locontrario: es justamente la enfer-medad mental la que induce al usoequivocado de sustancias psicoac-tivas. El novelista estadounidenseEdgar Allan Poe puso de relievede manera eficaz este aspecto delproblema: “... mis enemigos hanpuesto en relación mi locura al be-ber, y no el beber a la locura” (Poe,1980). El uso del alcohol y drogas,especialmente cocaína, es particu-larmente elevado en los pacientesmaníaco-depresivos, y se puedeafirmar también que los pacientestanto maniacales como depresivosrepresentan una porcentual consi-derable de la población que abusade sustancias psicoactivas (Regiery col., 1990). Según algunos in-vestigadores este fenómeno ten-dría como significado aliviar el es-tado interior de sufrimientos cone-xo con la enfermedad: la llamadahipótesis de la “autoterapia”(Khantzian, 1985).

Aspectos médico-legales

La fase maniacal de la enferme-dad es la que mayormente influyeen estas consecuencias no indife-rentes que derivan de un compor-tamiento alterado. Existen dosmodos de afrontar el problema:uno referente a las precaucionesque se deben tomar para tutelar ala persona de las consecuenciasnegativas de su comportamientoirresponsable y, el otro, referente alas medidas que la sociedad debe-ría toman para evitar costos eleva-dos para la comunidad.

Las violencias y los abusos den-tro de las paredes domésticas yque a menudo llegan ante el ma-gistrado, pueden derivar no de unaíndole malvada de la persona sinode un estado de enfermedad des-conocido, sobre todo cuando estápresente también el abuso de alco-hol y de droga. En este caso la res-puesta al problema debe ser unadecuado tratamiento y no unapermanencia en la cárcel, como aveces establece la ley. Ciertos rap-tus homicidas considerados inex-plicables pueden tener como llavede lectura la enfermedad maníacodepresiva y la carga de agresivi-dad que se desencadena en la fasemaniacal. Naturalmente la peli-

grosidad de estos individuos es talque aconseja su alejamiento delcontexto social y de todos modosdebería considerarse como ele-mento de enfermedad de maneraque las medidas de custodia en lacárcel deberían estár acompaña-das de adecuados cuidados médi-cos.

El impulso a gastar y la prodi-galidad es otra característica que amenudo conduce delante de la ma-gistratura. No es raro que los fami-liares, preocupados por la facili-dad con la cual se afrontan losasuntos económicos de parte delsujeto maniacal, soliciten la inter-vención de los organismos judi-ciales para tratar de salvaguardarel patrimonio familiar, a través demúltiples disposiciones que pue-den llegar hasta la prohibición.

Asimismo, los incumplimientosque se pueden verificar en el ám-bito del trabajo, deben considerar-se como consecuencia del estadode enfermedad y representan unelemento de tutela para el trabaja-dor dependiente.

Orígenes de la enfermedad

Desde la antigüedad la enferme-dad ha sido planteada como undisturbio de carácter orgánico, enel que la fase depresiva y aquellamaniacal son la consecuencia deun exceso de bilis negra o amari-lla, respectivamente: por tanto,una condición de interés médico.Es sorprendente ver que, a distan-

cia de casi dos mil años, sustan-cialmente las concepciones no hansido alteradas. Los estudiosos mo-dernos encuentran que el núcleopsicobiológico de la enfermedadestá en la alteración del contenidode noradrenalina a nivel del Siste-ma Límbico (del equilibrio): conexceso en la fase maniacal y condefecto en aquella depresiva. Lanoradrenalina es el principal neu-rotransmisor de excitación del Sis-tema Nervioso Central y el Siste-ma Límbico es la parte del Siste-ma Nervioso Central encargada dela elaboración de los componentesemotivos de la persona, por tantofuera del control de los centros ce-rebrales superiores.

Estas convicciones, expresadasde manera ultrasintética, son el re-sultado de un intenso trabajo deinvestigación que ha arrancado afines de los años cincuenta y que,en la sustancia ha resistido hastanuestros días a múltiples verifica-ciones. El núcleo central de la en-fermedad es pues una alteraciónbioquímica que tiene como conse-cuencia producir una amplia osci-lación del contenido de noradrena-lina cerebral y por consiguiente deuna amplia excursión del tono delhumor.

El exhordio del disturbio se co-loca, en prevalencia, en la épocade la adolescencia. Es el decenioque va de los quince a los veinti-cinco años cuando la enfermedadse manifiesta con mayor frecuen-cia, pero puede llegar también auna edad más adelantada o enedad infantil, aunque acontece ra-ramente.

Es importante poner de relieveel hecho de que para poderse ex-trinsecar, sobre todo en las fasesiniciales, la enfermedad tiene ne-cesidad de la intervención de fac-tores derivados del ambiente quehagan precipitar la situación. Es-tos factores pueden dar inicio alproceso que genéticamente ya estápredispuesto y hacen que la perso-na sea más vulnerable ante losposteriores episodios stressantesderivados del ambiente (Post ycol., 1986). Se trata de un puntocrucial ya que constituye el sopor-te teórico al papel fundamental dela intervención terapéutica precozpara tratar de reducir la severidadde las manifestaciones de compor-tamiento.


Aspectos genéticos

La enfermedad maníaco-depre-siva es una enfermedad que tiendea manifestarse en miembros de lamisma familia, por lo que, a me-nudo en el curso del tiempo, se haplanteado el problema de colocarel disturbio entre las enfermeda-des determinadas genéticamente.Si, al parecer, la enfermedad es laconsecuencia de una alteración delas sustancias neurotransmisorascerebrales, no hay que maravillar-se si del mismo modo como se he-reda el color de los ojos o la formadel rostro, se pueda heredar tam-bién una particular anomalía de latransmisión de los impulsos ner-viosos, o alguna otra característicaaún no conocida. De todos modos,es un hecho que los 2/3 de los pa-cientes maníaco-depresivos tienenuna positividad familiar frente laenfermedad y que el riesgo de en-fermedad que afecte a uno solo delos padres es igual al 30%, porcen-tual que supera el 70% cuandoambos padres resulten enfermos(Gershon y col., 1982).

Este es un aspecto que tenemosla tendencia de ignorar porque losproblemas vinculados con la en-fermedad mental no son afronta-dos de manera positiva y racional.Ignorar la existencia de un proble-ma, cuando efectivamente estápresente, no significa anularlo má-gicamente, sino simplemente ha-cer más dificil su resolución.

El convencimiento de que estaenfermedad puede tener una trans-misión determinada genéticamen-te, tiene como finalidad poner alas personas en la condición de lo-grar valuar correctamente las pri-meras señales de la enfermedad sies que se presentara, y por consi-guiente intervenir para dejar elmenor espacio posible a los des-vastadores cambios bruscos de hu-mor conexos con la enfermedad ya las posibles consecuencias nega-tivas.

Aspectos preventivos y terapéuticos

El único modo para intervenirpreventivamente está vinculado alrápido reconocimiento de los sín-tomas de la enfermedad e igual-mente a la rápida introducción de

las terapias adecuadas, con el finde minimizar las consecuenciasnegativas en el plano psicológico,social y, en lo posible, incluso bio-lógico. Esto es posible sólo siexiste el convencimiento sobre elestado de enfermedad. Si la diag-nosis ya ha sido hecha en otromiembro de la familia, reconocer-lo será mucho más simple. Con-trariamente, los familiares segui-rán preguntándose sobre el porqué de un comportamiento que re-sulta incomprensible y es atribui-do no a una enfermedad sino a lamala voluntad y a hasta una índo-le malvada.

La terapia se funda en el em-pleo de fármacos neurolecticos,benzodiasepina, sales de litio, fár-macos antiepilépticos, antidepre-sivos y de la psicoterapia. Un epi-sodio maniacal florido general-mente requiere la hospitalización.Las consecuencias negativas deesta eveniencia deben ser conside-radas con la rápida progresión dela enfermedad hacia una condi-ción que, en algunas circunstan-cias, puede resultar peligrosa parael paciente mismo y para el restode la comunidad.

Los fármacos neurolecticos tie-nen la tarea de contener los aspec-tos más salientes de la enferme-dad, como alucinaciones y deli-rios, si estuvieran presentes, y elestado de agitación psicomotoria.Su empleo debe ser limitado, yasea porque estos fármacos no sonexentos de efectos colaterales in-deseados, o porque pueden contri-

buir en el surgimiento de la fasedepresiva del disturbio.

Las benzodiasepinas represen-tan un ausilio terapéutico muy vá-lido por su fácil manejo y la capa-cidad que tienen para aliviar el es-tado de tensión interior, es muyimportante su empleo en la induc-ción del sueño que, si es efectuadoen tiempo útil, puede reducir la se-veridad de la crisis maniacal.

Las sales de litio, que en ordentemporal toman el lugar de los fár-macos neurolecticos y de las ben-zodiasepinas, tienen la tarea de es-tabilizar el tono del humor ate-nuando los cambios bruscos yasea en sentido maniacal o depresi-vo.

Recientemente también los fár-macos antiepilépticos, como elDepakin y el Tegretol, que nor-malmente se emplean en la epilep-sia, han demostrado la capacidadde estabilizar el tono del humor ypor tanto pueden ser empleados demanera útil en algunas situacionesclínicas para sustituir las sales delitio.

Obviamente, los fármacos anti-depresivos sirven para contenerlas manifestaciones propias de lafase depresiva. Los antidepresivostricíclicos clásicos, deben emple-arse con cautela en este tipo de pa-cientes, dado que pueden hacerprecipitar las crisis maniacales.Por tanto, son muy útiles los fár-macos de nueva generación, comolos inhibitores del re-uptake de laserotonina, que no presentan esteefecto colateral indeseado.

La psicoterapia de tipo compor-tamental-cognitivo, representa unaparte esencial del proceso terapéu-tico y tiene la tarea de reajustar laspercepciones torcidas de la reali-dad que el paciente lleva consigo yde ayudarlo para contener los im-pulsos a través de una tentativa deracionalización de las situacionescontingentes, tarea imposible sinel auxilio farmacológico.

Papel esencial de los familiares

Finalmente, es importante su-brayar el papel fundamental quedeben desarrollar los familiaresporque, cuando la crisis maniacalestá en pleno desarrollo, no es po-sible imaginar que sea el mismopaciente quien busque la ayuda


necesaria. A los familiares compe-te la tarea, sin duda no fácil, devencer la resistencias y convencera la persona enferma para que va-ya al médico. Sobre ellos pesatambién la tarea de suministrar co-rrectamente los fármacos prescri-tos, por lo menos inicialmente,mientras la persona no sea capazde valorar la situación de maneratotalmente autónoma.

Prof. DINA NEROZZI FRAJESEPsiquiatra, Investigadora

en el departamento de Medicinaexperimental de la Universidad

“La Sapienza”, RomaConsultor del Pontificio Consejo para la

Pastoral de los Agentes Sanitarios

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Premisa

Si aparentemente el concepto de‘humanidad’ es inequívoco, envista que es continuamente malen-tendido, en verdad en nuestra épo-ca necesita ser puntualizado aligual que numerosos conceptosque un tiempo eran unívocos.

En efecto, en la actualidad va-rios criterios desviados, autoriza-rían para no incluir a la persona enel genus humanum del homo sa-piens. La valoración quién es elhombre y quién no lo es o ya no loes más, ha sido sometida en nues-tros tiempos a las fluctuacionesdeterminadas por múltiples facto-res no sólo sociales y políticos, si-no también éticos, como si la hu-manidad no supiera encontrar mássu identidad al final del siglo XX.

¿Quién es el hombre?Al parecer, el mundo actual no

logra dar una respuesta inequívocaa esta interrogante fundamental yla historia del siglo que está porterminar muestra numerosos epi-sodios a través de los cuales algu-nos hombres niegan a otros suidentidad de ser ‘hombres’. Elhombre se siente amenazado y, ha-biendo perdido el sentido de segu-ridad, trata de defenderse y sevuelve agresivo. Las declaracio-nes de los derechos del hombre, delos derechos del niño e incluso delos derechos de la familia que devez en cuando son proclamadospor varias instituciones, al no te-ner ningún poder ejecutivo, aca-ban por ser solo palabras y no lo-gran defender a los que están ame-nazados.

1. Concepto personalista del hombre

La antropología cristiana indicade modo inequívoco quien es elhombre: un ser creado por Dios-Creador a su imagen y semejanza,como hombre y mujer. Este ser nosólo es generado por la idea crea-dora de Dios, antes bien es consi-derada por Dios como hijo suyo,hijo predilecto y muy amado, has-ta el punto que por esta criaturaDios envía al mundo a su propioHijo que a través de su pasión ymuerte redime a esta criaturaamadísima. Para aceptar esta sor-prendente descendencia del hom-bre, sin embargo, es necesario unacto de fe que al parecer el hom-bre del siglo XX no es capaz deexpresar. No pudiendo o no que-riendo aceptar dicha descenden-cia, el hombre contemporáneoacaba por restituir y limitar la di-mensión querida por el Creador yse acontenta de verdades muchomás fáciles de aceptar dada su li-mitada razón.

En muchas ocasiones Juan PabloII ha subrayado en sus discursos lagran dignidad de la persona huma-na que – como hemos dicho – tieneuna descendencia divina, mientrasque el hombre, indiferente ante suCreador, se esfuerza por inventarnuevos sistemas conceptuales quelo definan. De este modo nacen in-numerables ideas filosóficas y so-ciales, que pueden explicarse ocomprenderse observando al indi-viduo: sólo con infinita dificultadse puede encontrar una cierta se-mejanza con Dios en su modo devivir. En la concepción personalis-ta del hombre cada ser humano infieri est, tiende siempre hacia unamayor plenitud y toda su vida debe

servir únicamente para un desarro-llo concebido en esta forma.

La antropología cristiana exigederechos humanos para cada hom-bre sin tener en cuenta su grado dedesarrollo, pues se basa en el crite-rio fundamental de que el hombrees una criatura de Dios e hijo suyo,y no puede admitir que realidad al-guna – querida por el hombre opor otros factores capaces de in-fluir en su destino – la condicioney por consiguiente limite su digni-dad personal.

En efecto, el prójimo es una per-sona que no solamente exige sertotalmente aceptada, sino tambiénamada. Es con esta convicción queel cristianismo se dirige a cual-quier hombre, sin ninguna excep-ción, y es por los derechos huma-nos así entendidos que la Iglesiaha combatido a lo largo de los si-glos y sigue combatiendo inclusoen nuestros tiempos, no obstanteencuentre y enfrente graves obstá-culos.

2. Los obstáculos en el desarrollo de la persona

Algunas investigaciones hechaspara documentar el desarrollo delos niños han permitido estableceruna norma estadísticamente pro-medio según la cual se desenvuel-ve este desarrollo. Dichos criteriospermiten establecer una cierta cla-sificación de la persona que se hadesarrollado normalmente, aun-que no siempre la teoría coincidecon la situación concreta. Es ver-dad que el desarrollo depende devarios elementos, que pueden fre-nar o, por el contrario, pueden ace-lerar el ritmo del mismo. Sin em-bargo, si es posible establecer de

WANDA POLTAWSKA

El hombre no humano


manera relativamente objetiva lasleyes que se refieren al crecimien-to del cuerpo y de las capacidadesintelectuales, es mucho más difícilestablecer las reglas del desarrollopsíquico y social. Ahora bien, ba-sándose en un índice suficiente-mente atendible, algunas personasson consideradas como desarrolla-das normalmente, mientras otrasson vistas como ‘subdesarrolla-das’ o eficientes de manera in-completa, cuando el desarrollo esobstaculado y no les permite desa-rrollar las normales funciones so-ciales.

a. El destino de las personas no totalmente eficientesPara un cristiano la valoración

de la persona humana no presentaningún tipo de duda. Jesucristoafirma que El mismo se identificacon cada uno de estos ‘pobres’,tanto con los que aún no han naci-do y que son completamente inde-fensos, como con aquellos que sonafligidos por cualquier tipo de mi-nusvalía. En todas las situacionesdifíciles que encuentra, desde hacesiglos la Iglesia ofrece su ayuda alas personas marcadas por estedestino.

La agiografía de la Iglesia cuen-ta con centenares de santos quehan consagrado su vida a estecompromiso. Fuera de la éticacristiana, en cambio, en épocas yen países diferentes, las personasafectas por este género de dismi-nuciones han sido tratadas de mo-do muy diferente, basta iniciar conEsparta y terminar con los actua-les sistemas legales que, en casitodo el mundo, rechazan el dere-cho de vivir a las personas enfer-mas y, no sólo enfermas, sino in-cluso subdesarrolladas. Además,para justificar esta preordenadaactitud de rechazo del niño aún nonacido se trata de sustituir la deno-minación ‘hombre’, inventandodefiniciones cada vez más pérfida-mente sutiles, como embrión, pre-embrión, o incluso ‘ovocita’ fe-cundado.

Pero cada creyente tiene muy enclaro que el hombre, independien-temente de su estadio de desarro-llo, es siempre ‘hombre’ iniciandodesde el momento de su concep-ción y que la concepción, más queobjeto de debate científico, a me-nudo se convierte en objeto de ma-

nipulación política. El momentode la concepción de la vida huma-na es el momento de la unión delas células del padre y de la madre.Dicha convicción es obligatoriasin posibilidad de incertidumbrepara todos los hombres razona-bles.

b. Los transtornos de la personalidad y otras perturbaciones síquicasParecería obvio que la presencia

de la enfermedad no influya enuna recta concepción del hombre,sin embargo la historia del génerohumano documenta que muchasveces las personas afectas por de-sórdenes psíquicos han sido obli-gadas a afrontar el rechazo delmundo entero y muy a menudohan sido tratadas peor que los ani-males, no obstante que los distur-bios debidos a enfermedades men-tales no deberían constituir un mo-tivo de rechazo de los derechosque corresponden al hombre. Porel contrario, una de las primerasacciones de Hitler en Polonia, fuejustamente el exterminio en masade los enfermos síquicos (y delpersonal de sus clínicas).

Es un hecho conocido que algu-nos disturbios síquicos eliminanen el individuo la posibilidad decomunicar y, al mismo tiempo,que otros se comuniquen con lapersona enferma, pero de ningúnmodo esto debe incidir en el hechode que el hombre sigue siendohombre, un sujeto de derechos.

3. Las regresiones

En el número de los hombresque a veces rechazamos conside-rarlos como ‘persona humana’ es-tán comprendidos también las per-sonas ancianas, en las que el pro-ceso degenerativo cerebral instau-ra un deterioro tan grave que el su-jeto puede perder no sólo las cua-lidades que antes constituían su ni-vel intelectual e incluso moral, si-no también la conciencia mismade la propia persona y sin sabermás quien es. Por tanto la enfer-medad senil, en vez de suscitar unsentido de piedad humana, desen-cadena a menudo una actitud ego-ísta que provoca, de parte del am-biente, el rechazo de la personaanciana y enferma, que a menudo

es alejada no sólo de su propia ca-sa, sino incluso del mundo. La ten-dencia para aprobar la eutanasia,cada vez más ampliamente com-partida, constituye en este caso untestimonio muy evidente.

4. El criterio de utilidad

Se ha reforzado, pues, la ten-dencia de reconocer la dignidad dehombre solamente a las personasque son capaces de producir bie-nes útiles al crecimiento de valo-res materiales, o a la comodidadde una cierta clase social. En reali-dad, detrás de esta actitud se es-conde el derecho del más fuerte yuna sociedad constituida de estemodo ciertamente no defiende alas personas más débiles sino, porel contrario, las margina o las eli-mina sin piedad. Podemos tomaren cuenta clasificaciones de dife-rente tipo establecidas para discri-minar los diferentes grupos del gé-nero humano. Esto se ha escama-do en múltiples estractos, a los quecorresponde un diferente grado dehumanidad: existen los fuertes ylos débiles. Son varias las causasde la delibidad y diferentes son susmanifestaciones, pero en la arenamundial se desarrolla la incesantelucha por el primado en el mundo,tanto en el mundo de los objetoscomo en el de las personas. En es-ta lucha mueren los más débiles.

5. El humanismo

En la historia de esta lucha de lafuerza contra la debilidad se mani-fiesta de vez en cuando la tenden-cia para captar las coordenadasque constituyen el factor humanopor excelencia del hombre y, eneste caso, se define lo que distin-gue realmente al hombre del mun-do animal, es decir la capacidad dejuicio y de amor. El hombre des-cubre dentro de sí algo que lo obli-ga a una actitud supramaterial ysupracomercial y solamente estemodo de colocarse puede ser reco-nocido como verdaderamente hu-mano: humanitario. Pero dichocomportamiento frente al otro esconsiderado justo y normal sólo siabarca a todos los hombres sinninguna excepción.

Porque incluso el llamado, apa-


rentemente justísimo, que invita atener hacia el otro un comporta-miento humano, es decir a tratarlocon comprensión y compasión,cuando es instrumental para la sa-tisfacción de los intereses de ungrupo social o de cualquier egoís-mo, puede degenerar, puede sertotalmente negativo y llegar inclu-so a justificar actos no humanos.Es así que el slogan mercy deathprácticamente se convierte en elhomicidio de ancianos y niños; elslogan el bien de la madre se con-vierte en homicidio del niño ape-nas concebido; el bien de una na-ción se vuelve eliminación de lanación adversaria.

En efecto, el siglo XX ha efec-tuado una serie de manipulacionesincluso a través de varios sloganque falsifican la realidad y creansólo la apariencia del bien. Porejemplo, delante de la sonrisa desatisfacción de una mujer que entelevisión declara haber concebi-do a un niño mediante la fecunda-ción artificial, ninguno piensa másque esta mujer que sonríe en TVes tratada no como una personahumana, sino como un animalcualquiera de cría sometido a ex-perimentación. De este modo lasapariencias del bien esconden laverdadera esencia del problema.

6. El ‘anus’ de la humanidad

Con este nombre se ha llamadoal campo de exterminio de Ausch-witz; lamentablemente no es elúnico lugar de este tipo en el mun-do. De lugares de suplicio el sigloXX conoce a millares: lugaresdonde los hombres han decretadoy realizado para otros hombres undestino tan cruel que habría sidodifícil creer que aconteciera algosemejante.

Entonces – paradójicamente –¿qué es lo que define a la criaturahumana? Justamente su capacidadde ser deshumana frente al otro.Ningún animal, en efecto, seríacapaz de actos tan brutales y pérfi-dos como un hombre perpetracontra otro hombre. Miles dehombres están obligados a sufrircondiciones que generalmente sonconsideradas ‘inhumanas’, peroque han sido creadas por otroshombres. Los experimentos demasa, el hambre, el frío, el someti-

miento a pruebas pseudomédicas,todas las torturas y la muerte dehombres totalmente inocentes rea-lizadas únicamente en nombre deun slogan de contenido ambiguo ya menudo interpretado de maneraequivocada: ¿es esta la humani-dad?

En realidad, ¿cuáles son los cri-terios que la definen?

Infinitas veces merece más elnombre de hombre una pequeñezde niño inocente, grande como lacabeza de un alfiler, que un SS-man de los campos de concentra-ción o un ginecólogo que asesinasin reparo incluso innumerablespequeñas criaturas cada día. Hoyse habla mucho de ‘medicina des-humana’ y de gobiernos deshuma-nos, pero en realidad la humani-dad entera es amenazada en sumisma identidad. Se ha vuelto ne-cesario y urgente regresar a laspropias raíces. ¿Quién es el hom-bre?

7. El Samaritano

Es necesario retornar al modeloque Cristo nos ha puesto comoejemplo, modelo claro e inequívo-co, que no sólo no da lugar a du-das, sino sugiere también el únicocriterio de valoración aceptable:‘humano’ es el hombre que no só-lo sabe captar las necesidades delos demás, sino que también losalivia y hace todo lo posible paraayudarles concretamente. Estas noson hermosas declaraciones retó-ricas, son más bien actos, actos alalcance del hombre.

De hecho, justamente basándo-nos en estos actos nosotros pode-mos reconocer quien es el hom-bre; dado que condicionan y defi-nen a aquel que los realiza, graciasa sus actos el hombre puede ser unhombre superior a nivel moral,puede crecer en su humanidadhasta lograr el pleno desarrollo deesta facultad que revela la santidaddel hombre. Por el contrario, gra-cias a sus actos el hombre puedeperder su humanidad, el factor hu-mano: puede negar a sí mismo. Ysus actos lo acompañarán hasta laeternidad, se transformarán en sustestigos.

Durante mis seminarios de me-dicina pastoral para los estudian-tes de la facultad de medicina uti-

lizo de vez en cuando el siguienteejemplo: en la grande bibliotecaJagiellonica de Cracovia se en-cuentran dos documentos que seremontan al año 1947. Uno de es-tos se refiere a una sentencia delTribunal Supremo de Norimberga,que condena a la pena de muerte alos médicos hitlerianos; el otro, encambio, es una monografía sobrelas enfermedades determinadaspor el hambre, una elaboracióncientífica de algunos médicos he-breos que, mientras en el Gueto deVarsovia estaban muriendo dehambre, efectuaron sus observa-ciones científicas, cada quien ensu propia especialidad: observan-do las consecuencias de la inani-ción en el organismo humano,identificaron globalmente siete es-tadios en la enfermedad determi-nada por el hambre. Mientras eli-minaban el Gueto, los médicos lo-graron hacer pasar el corpus de susinvestigaciones a una clínica deVarsovia, donde después de ciertotiempo, se publicaron bajo el títu-lo Non omnis moriar.

Pues bien, yo hago la hipótesis amis estudiantes de medicina deque esos médicos, hebreos o ale-manes, habrían podido ser colegaspues eran más o menos coetáneos,que habrían podido estudiar medi-cina en Heidelberg, y que, en cam-bio, tuvieron un destino muy dife-rente. Partieron de un mismo pun-to, pero unos murieron como héro-es (los médicos junto con los pa-cientes que les fueron confiados),mientras los demás, de muerte in-famante. Del libre arbitrio delhombre dependen sus actos, por-que la humanidad, el ser y la vidamisma han sido concedidas porDios no sólo al hombre, sino quele han sido asignadas también co-mo compromiso moral.

Y la economía divina se distin-gue de la economía humana: a losojos de Dios ¡el oprimido se vuel-ve vencedor, el tirano, en cambio,resulta vencido!

¿Quién es el hombre para elhombre?

Profra. WANDA POLTAWSKAMiembro de la Pontificia

Academia para la Vida Director del Instituto de Teología

de la Familia en la Pontificia AcademiaTeológica de Cracovia (Polonia) Consultor del Pontificio Consejo



Introducción: Panorama social

Para comprender bien la rela-ción entre psiquiatría y criminali-dad es importante, en primer lugar,darse cuenta de la situación de lasociedad actual y de los aconteci-mientos que se han sucedido du-rante los decenios pasados. La bí-blica historia de Caín que mató aAbel y numerosos hechos de vio-lencia durante la historia humanaavaloran el hecho de que la violen-cia y la victimización han sido par-te integrante de la vida colectivade la humanidad desde lejanostiempos. En la actualidad, la vio-lencia en nuestra sociedad, en lascalles, en las casas y a veces hastaen los puestos de trabajo, ha au-mentado considerablemente. Entodo caso, es necesario encuadrarla violencia social, con sus altos ybajos, en situaciones históricasparticulares y cíclicas, como biendescribió Juan Bautista Vico.

La violencia, es bien sabido, esmuchas veces expresión de frus-tración y de hostilidad, debida aveces a profunda insatisfaccióncon el tipo de vida que se debeconducir. Hoy un buen porcentajede ciudadanos, especialmente en elmundo occidental, tienden sin éxi-to y de manera incivil a lograr ob-jetivos y metas que cambian ince-santemente en una sociedad quelos produce para ellos en un climacultural altamente tecnológico. Di-versos sistemas socio-económicostienden a manipular a los miem-bros de la sociedad, aunque de mo-do no visible. Burocracia, raciona-lismo extremo, y una filosofía uti-litarista han reducido al hombre aun ser cuyos comportamientospueden ser predichos, manipula-dos y controlados. Tabús morales

y éticos que nos han llegado a tra-vés del tiempo y que forman parte,sin duda, de los arquetipos colecti-vos han quedado hechos pedazos.A través de una incesante activi-dad crítica social, la autoridad hasido minada en todos sus niveles.Se ha llegado al punto en que valo-res morales e importantes formasde vida institucional son interpre-tados según teorías relativistas. Lafamilia, aun aceptando todo y tra-tando de adaptarse a los nuevosdescubrimientos tecnológicos ydeformaciones culturales, a menu-do es incapaz de comunicar a susmiembros, especialmente a los hi-jos, aquellos valores tradicionalesde honestidad y responsabilidadtan importantes para formar bue-nos y dignos ciudadanos.

Desde luego no debemos mini-mizar el aporte negativo que nosdan los eventos sociales y econó-micos de vasta entidad, como lafalta de trabajo, las escasas oportu-nidades de educación, la búsquedade una solución rápida para losproblemas de vida en aquel pasaje-ro e innatural nirvana de la droga,que contribuyen gravemente a de-sintegrar la familia en sus raíces,aquellas familias que han sido máso menos estables con la ayuda delos dictámenes derivados de la tra-dición judeo-cristiana.

Durante varios decenios pasa-dos, para ser más precisos, un falsopsicologizar que no ha llevado aexplicaciones definitivas sino amenudo a confusas interpretacio-nes de la realidad de los individuosy de la vida, ha minado muchas ve-ces las relaciones entre individuosen la sociedad, especialmente en elambiente familiar.

Progresivamente se ha notado lapérdida de la autoridad del padre,

la progresiva ausencia de la madrecomo fuente de amor y atención ytambién, especialmente en los másjóvenes, la pérdida de aquella ale-gría de vivir y de ser parte de la co-munidad y del mundo.

La gente ha tomado muchas ve-ces una actitud de indiferencia, deapatía y de extrema dependenciade nuevas instituciones. Esta in-madurez, antisocialidad y anti-to-do, parecen ser parte integrante demuchísimas personas de nuestrasociedad. Además, una actitud re-belde y destructora ha alcanzadoaltos niveles. Pero no sólo a nivelsocial, sino también a nivel perso-nal. Hijos matan a sus padres, pa-dres dan muerte a sus hijos, hom-bres abusan de las mujeres y los ni-ños son maltratados física y se-xualmente. El estupro está a la or-den del día. Adolescentes disparany matan a policías, y adultos asesi-nan incluso a autoridades más im-portantes. Homicidios brutales enlos que el cuerpo es horrendamen-te mutilado y del que se ha abusa-do sexualmente han aparecido y si-guen apareciendo en la escena.Una cantante escribe un libro por-nográfico sin valor literario algunoy lleno de mensajes de retorcidasexualidad, y el libro alcanza el ni-vel de un best-seller en la primerasemana de su publicación.

Fe y religión, el creer en Dios,han sido atacados y sometidos aescrutinio. Su positiva y benéficainfluencia sobre la sociedad en ge-neral, sobre los individuos en par-ticular y sobre sus familias, ha sidominada. A veces, religiosos empu-jados por un estado social deshu-manizado, se han preocupado másde factores no primariamente espi-rituales y de reivindicaciones so-ciales que se salen de lo que una

GEORGE B. PALERMO

Psiquiatría y Criminalidad

vida cristiana es o debería ser. Este es el lado negativo del pa-

norama social con el que debemosconvivir. Esta es la situación deconfusión en la que se encuentraun amplio sector de seres humanosen la sociedad contemporánea. Enla base de ésta está el extremo in-dividualismo que ha llegado alpunto de poner al hombre en lugarde su Creador, sostenido por el efí-mero estado de una supuesta om-nipotencia creadora y por los des-cubrimientos de la alta tecnología.Por otra parte, esa omnipotenciarevela su lado débil en su incapaci-dad de controlar la agresividad so-cial e individual que los óptimosvalores morales han frenado du-rante el pasado, aumentando la ca-pacidad de self-control.

Ciertamente, en esta visión pa-norámica no conviene olvidar elarreciar en las calles del alcohol yla droga, y los efectos de la desins-titucionalización de los enfermosde mente en los años sesenta y se-tenta, humana y justa, pero con da-ñosos e inesperados resultados,fuente de molestias en la vida detodos los días para el enfermo demente y la sociedad misma. He-mos visto todos a estas personasabandonadas, psicóticas, enfermasmentales, aparcadas en las aceras,viviendo bajo los puentes, dur-miendo en las salas de espera delas estaciones ferroviarias, priva-das de todo cuidado, mal nutridasy a menudo llenas de rabia y conconductas hostiles e inciviles, te-nazmente agarradas a su derecho aser enfermas y a rechazar toda cu-ra y que a menudo terminan en lacárcel. De hecho, hoy se encuen-tran en las prisiones muchos enfer-mos de mente.

¿Debería la psiquiatría sentirseculpable de este estado de cosas?Dado que mi tarea es discutir la re-lación entre la psiquiatría y la cri-minalidad en la sociedad contem-poránea, debería llevaros a ver si lapsiquiatría ha contribuido de algu-na manera a este estado de cosas.Como todos sabemos, durante lospasados decenios, con la aparicióndel psicoanálisis, el mundo occi-dental – y en particular el llamadonuevo mundo – ha aceptado un en-foque esquemático del ser humanopara explicar tanto sus estados psí-quicos como su existir. Por desgra-cia esas teorías, aunque interesan-

tes, se han convertido en parte deun enfoque terapéutico de las des-dichas humanas, usando pragma-tismo en relaciones interpersona-les, permitiendo a veces la búsque-da del placer y la rebelión frente anormas sociales, un individualis-mo extremo y el desinterés paracon importantes valores tradicio-nales y relaciones humanas. Acep-tando estos esquemas, muchos psi-quiatras han perdido la total visióndel hombre y del enfoque humanoque es esencial para la compren-sión de los demás en su trabajo te-rapéutico. Se han convertido entécnicos y su actitud, que segura-mente refleja la actitud de la socie-dad en general, se ha hecho suma-mente permisiva, incapaz de con-trolar expresiones de hostilidad yde rabia, sentimientos que turbanel curso normal de la vida, creyen-do que esto podría beneficiar a suspacientes. En todo caso, haciendoesto han dejado de juzgar objetiva-mente tanto las relaciones interper-sonales como la homeostasis psí-quica y social de sus pacientes y suvida familiar y hasta, en cierto mo-do, la seguridad de los hijos cuan-do están presentes.

Nuevas teorías psiquiátricas ysociológicas en los años sesenta ysetenta han dado vida a manifesta-ciones de hostilidad en nuestrasciudades contra la autoridad cons-tituida, en el intento de poder obte-ner cambios a veces justificables,pero en todo casi olvidando quenatura non facit saltum y creandoa menudo situaciones catastrófi-cas. Es cierto que no se puede y nose debería tratar de cambiar situa-ciones negativas con métodosigualmente negativos. Esto no ha-ce más que agravar la confusión, yla situación caótica de los años pa-sados es testimonio de esa permisi-vidad.

Creo que durante los últimos de-cenios la psiquiatría, con su permi-sividad purificadora, casi ha justi-ficado – sin quererlo – comporta-mientos rebeldes tras haber abra-zado filosofías de laissez faire yrelativistas, sosteniendo la hipóte-sis de que la sociedad es la prime-ra causa de los problemas socialesy es generadora de criminalidad.¿Quién no recuerda el progresivoataque a la autoridad, comenzandopor el padre de familia que, pormucho tiempo, fue considerado

padre y señor? Esta tendencia aculpar a la sociedad y a las autori-dades de actividad inhumana hadado paso a impulsos desenfrena-dos, hostilidad y odio, protestassociales no sólo en las calles, sinotambién en las familias, destruyen-do aquella cierta armonía que po-día existir en cada casa.

La dirección terapéutica haciaproblemas de naturaleza humana,para alcanzar verdadero resultado,debería ser totalizante. El ser hu-mano es un compuesto de físico,espiritualidad, psicología y vive enel ambiente. Es opinión mía que lapsiquiatría no debería ser solamen-te una técnica especialística, sinoque debe fundarse en un vasto co-nocimiento humanista que deberíaincluir no sólo la psicología, sinotambién la filosofía, la sociología,la religión y – ¿por qué no? – elsentido común. Con tales basespodrían minimizarse los prejuiciosque pueden presentarse si uno usauna única dirección psiquiátrica, yayudarían al psiquiatra a apreciarmás a su paciente como un sercomplejo en un mundo en el queparticipan, pero que no han creado.

El psiquiatra debería ser capazde ayudar con su terapia al propiopaciente y, si es necesario, acom-pañarlo a través de un período,aunque breve, sin interferir en sufe religiosa y la esperanza de unaayuda superior que el paciente quecree puede tener. Naturalmente, seentiende la fe religiosa elegida porél. Por desgracia, esto no sucede.En todo caso, debería reconocerseque los psiquiatras son a su vez se-res humanos y reflejan, como to-dos los demás, los valores socialesdel período en que viven.

Criminalidad

Consideremos ahora la crimina-lidad en la sociedad contemporá-nea, antes de discutir qué posiblesremedios pueden ser usados pararectificar o por lo menos mejorar-la. Hablo particularmente de losEstados Unidos, que muchas vecesestán a la vanguardia de las cosasbuenas y de las malas. Sin duda al-guna, la violencia criminal es unode los mayores problemas en todoel mundo. En todo caso, pareceque es mucho más presente en losEstados Unidos. Sin duda, es cosa



sabida que la criminalidad se desa-rrolla de modo especial entre aque-llas personas que no pueden libe-rarse del indigno estado de pobre-za en que viven día tras día. Pero lacriminalidad no es ajena a perso-nas de la clase media e incluso dela alta. No obstante, en los EstadosUnidos, el número de homicidioses más elevado en los guetos enque viven minorías étnicas y en losque hace estragos la droga. La ma-yor parte de los crímenes se perpe-tra sobre víctimas jóvenes de razanegra o afro-americana, como sedice ahora. Y quienes hacen susvíctimas son, más o menos, de lamisma edad y del mismo origen ét-nico. Muchas de las víctimas de lacriminalidad parecen haberse en-contrado en el lugar equivocado yen el momento equivocado.

Muchas personas son víctimas,pero de personas con las que viveny de las cuales podrían esperarsesólo amor. El cuarenta y cinco porciento de los homicidios en los Es-tados Unidos son el resultado deviolencia doméstica; y entre losmuros domésticos crecen los mu-chachos, aprenden e incorporan laconducta de sus padres o de losadultos que conviven con ellos.Viven en un clima de violencia ymiedo, de sadomasoquismo y deagresividad defensiva, y general-mente se adaptan a ello. Este com-portamiento adquirido les hace vi-vir, junto a los adultos que los ro-dean, en un estado de inseguridady les crea dificultades escolares ydificultades en las relaciones inter-personales, haciéndolos incapacesde mantener un trabajo o empleo,formarse una familia y asumir res-ponsabilidades para sí mismos ypara eventuales hijos propios. Estolos margina cada vez más y acabancomo personas desmotivadas e in-capaces de convertirse en miem-bros productivos de la sociedad.

Su deshumanización, su desper-sonalización, su agresividad inter-na y su pasividad manipuladoraestalla a veces en una criminalidaddel peor tipo. Se observan los crí-menes más impensables – y no só-lo por los llamados serial-killers –sino también los cometidos por laimprovisa aparición de un asesinofurioso que comete una carnicería.Generalmente está afectado poruna borderline y vuelva la propiahostilidad contra la sociedad to-

mando como blanco a grupos depersonas. Casos de violencia ex-plosiva son numerosos y cada vezmás frecuentes y uno se preguntacómo puede ocurrir esto. Tal vezestas personas son incapaces deaceptar un papel deshumanizadoen nuestra sociedad1 y la continualucha por la supervivencia en unclima socio-económico que cam-bia continuamente bajo la fluctua-ción de los mercados económicosy que comete por su parte homici-dios sin arma. Frecuentemente es-tos actos de violencia son perpetra-dos por personas que usan y abu-san de las drogas y del alcohol.Muchos de ellos son profunda-mente rebeldes y eso podría serconsecuencia de haber crecido sinuna figura paterna en una sociedadque sienten indiferente y violenta.Son personas jóvenes que estáncomo condicionadas a matar porcrímenes que ven en las calles o endiversos mass-media como la tele-visión y el cine. El estupro de mu-jeres, sus heridas, su homicidio, esfrecuentemente relatado y proba-blemente ese tipo de violencia esaún más numeroso porque muchasmujeres se avergüenzan de denun-ciar haber sido estupradas, sobretodo cuando ello sucede en la inti-midad de la casa.

Cada vez más frecuentementeaparece el pedófilo lujurioso quese aprovecha sexualmente de losniños, que a su vez son objeto devideos pornográficos. A menudoesos niños desaparecen. En los Es-tados Unidos son cerca de 5-6.000personas, niños y no, las que desa-parecen cada año y tal vez muchosde ellos han sido víctimas de actoscriminales. Observamos tambiénel caso de niños maltratados porlos propios padres, y de mujeresmaltratadas por los maridos ocompañeros. He asistido a autop-sias de niños de no más de un añode edad, cuya única culpa era llori-quear, que fueron muertos por suspropios padres bajo el efecto de lacocaína.

No hay duda de que la criminali-dad existe por doquier. No hay es-trato social que tenga la prerrogati-va de la delincuencia y ningunacultura es inmune de ella. De todasmaneras, es la elevada frecuenciade la criminalidad lo que hoy nosasombra y nos hace preguntarnosqué está sucediendo en nuestra so-

ciedad. Un estudio hecho sobrecien encarcelados en una prisiónamericana ha revelado que ellosatribuyen su criminalidad a la de-sintegración de sus familias y auna falta de un role model por par-te de una figura paterna. Parece, dehecho, que nuestra sociedad se es-té convirtiendo en una sociedad dehijos sin padre. En todo caso, nosólo el padre falta en muchas fami-lias, sino también la madre que,aun conviviendo, por factores so-ciales y económicos, está muchasveces fuera de casa y se ve obliga-da a dejar a los hijos a sí mismos oa la atención de extraños. A menu-do, los mismos criminales mani-fiestan falta de sentimientos afecti-vos y creen que eso es causado porla ausencia de directrices y de va-lores en su vida. Se sienten incapa-ces de establecer una relación nor-mal con los demás.

Estadísticas recientes dicen queen los Estados Unidos, al 30 de ju-nio de 1994, las cárceles ciudada-nas contaban con una población de484.000 adultos, cerca de uno porcada 398 residentes en el país. Lapoblación en las prisiones estatalesy federales, en cambio, ha sido es-timada en 992.000 detenidos a fi-nales de 1994. El número de loscrímenes en los Estados Unidos esde muchos millones al año y cadaaño entran y salen de las cárcelescerca de 2.000.000 de personas. Elnúmero total de personas bajo vi-gilancia penal fue, en 1994, de ca-si 5.100.0002. Aunque el númerode homicidios en los Estados Uni-dos ha sido considerado en dismi-nución, curante los recientes añospasados ha sido de unos 30.000 alaño3. Es interesante notar que ac-tualmente el número de suicidioses más alto que el de homicidios.Muy probablemente, tanto los ho-micidios como los suicidios refle-jan la agresividad que va dirigidafuera o dentro de sí mismos, a con-secuencia de estados de desespera-ción o de la inhabilidad del indivi-duo para enfrentarse con un vivirque se está haciendo cada vez másdifícil.

Marginación, alienación, disolu-ción de ligámenes, falta de trabajo,el cáncer de la cocaína y del alco-hol son, todos ellos, factores queestimulan y producen los distur-bios de naturaleza existencial ypsicológica en que viven muchos


ciudadanos americanos. Con todo,no hay que olvidar que otras nacio-nes son presa de cierto grado decriminalidad4.

La criminalidad juvenil se haconvertido en un drama para la so-ciedad en los Estados Unidos ycrea un dilema moral para los jue-ces y el sistema judicial. Sus deli-tos son muchas veces inmotiva-dos, profundamente destructores ylas sentencias dictadas por los tri-bunales sobre estos jóvenes pue-den ser interpretadas como acusa-ciones contra la sociedad. No hayjustificación para su criminalidady para estos homicidios, como nohay justificación para ningún ho-micidio a menos que sea como re-acción de defensa personal. Esmoralmente equivocado y no sedebería psicologizar más diciendoque la violencia de estas personases una reacción a la violencia deotros e inconscientemente unaidentificación con el supuesto o re-al agresor. Muchos jóvenes crimi-nales viven en condiciones de vidadesastrosa. Pero eso no justifica suconducta antisocial. En realidadpodría ser de nuevo una acusacióncontra la sociedad. Extrañamente,se trata de jóvenes que, a veces,cuando se hallan bajo los efectosde la droga o del alcohol, sufrenalucinaciones auditivas: la voz deDios como la del demonio apare-cen en sus estados confusionales,enfocando tal vez el eterno proble-ma de todas las sociedades y de to-dos los hombres: la lucha entre elbien y el mal. En raras ocasiones,en otras circunstancias parecen ex-presar un interés por Dios. Cierta-mente faltan en sus vidas dictáme-nes religiosos y la mayor parte deellos carecen de la mínima espiri-tualidad o nexo con un credo reli-gioso. Hay confusión social en susvidas. Carecen de meta, de raisond’être. Muchos de ellos pueden serrehabilitados, sobre todo cuandoson muy jóvenes y antes de que sucriminalidad se haga crónica.

Al observar esta sociedad en laque vivimos, las palabras del divi-no poeta Dante Alighieri puedenservir de ayuda. El poeta dijo: Nelmezzo del cammin di nostra vitami ritrovai per una selva oscura,che la diritta via era smarrita5.¿Cómo puede establecerse estaanalogía entre la crisis existencialde Dante en su edad adulta y la

presente crisis social en que vivi-mos? ¿Cómo puede el problemade un solo individuo compararsecon el de toda una sociedad? Noolvidemos que tanto la sociedadcomo el individuo atraviesan ci-clos de desarrollo. Como en la so-ciedad hay períodos de prosperi-dad y de renacimiento alternadoscon períodos de depresión y oscu-rantismo, así en un individuo sedan estados emotivos y comporta-mientos diversos que se alternan.La desesperación de Dante podríarecordarnos la depresión regresivade una parte de la sociedad con-temporánea, tan madura en otrosaspectos. Como Dante se encontróa sí mismo en la oscura selva de ladepresión y perdió el justo camino,muchas personas en nuestra socie-dad han perdido también el justocamino. Muchas personas parecenencontrarse en una selva ofuscadapor problemas sociales, culturalesy éticos, donde dominan instintosimpulsivos y están naturalmenteen la base de los comportamientosantisociales, destructores y turba-dores de relaciones interpersona-les. No olvidemos que Dante creíaque tanto la racionalidad como elconocimiento y la experiencia po-drían ayudar en la búsqueda de laverdad si era motivada por el amor.Esto podría llevarnos a instituir elproceso educador social que puedeayudarnos a mejorar la situaciónpresente.

La misión de la psiquiatría

¿Cómo puede la psiquiatría ser-vir de ayuda para combatir lasiempre creciente criminalidad? Aveces los psiquiatras han delegadosu papel primario a profesiones se-cundarias cuyos miembros con de-masiada frecuencia no tienenaquella agudeza diagnóstica y te-rapéutica que ellos poseen. Lospsiquiatras deberían tratar de recu-perar el puesto que tenían en el pa-sado. Deberían abandonar su acti-tud de laissez faire, las teorías derelativismos absolutos con las quehan contribuido a anular los valo-res humanos y han dado lugar a re-ligiones secularizadas. Deberíandejar de suscribir aquel conceptode omnipotencia humana, de quetodo es posible, que no ha hechootra cosa que aumentar nuestras

sensaciones de inadecuación y de-sesperación. Los psiquiatras pue-den ser de gran ayuda con sus téc-nicas terapéuticas, su empatía, sucomprensión, su sostén moral desus pacientes, sin tratar de dismi-nuir la importancia de los valoreséticos, morales y religiosos que lospacientes pueden tener.

Sobre todo, en sus contactos te-rapéuticos, deben responsabilizara sus pacientes. Es un trabajo ár-duo, pero si está motivado poraquella cáritas que debería figuraren la base de toda terapia y aquelsentido del deber humano para conel individuo y la comunidad, pue-de dar resultados positivos. La psi-quiatría debe ver al hombre en sutotalidad y dar espacio a su espiri-tualidad. En mi opinión, éstas sonalgunas de las razones por las quela psiquiatría ha fracasado parcial-mente en su misión. Demasiadasveces se olvida que los males delespíritu causan también males psí-quicos.

Volvámonos ahora a la psiquia-tría y la criminalidad. La violenciaes el tema de frecuentes debates enla sociedad actual, ya por el efectoen las personas víctimas, ya por elmiedo que crea en la sociedad, yapor el coste para la colectividad.Mucho se puede y se debería hacerpara prevenirla. Hoy se piensa quelas fuerzas del orden por sí solasno pueden dar una respuesta y pro-veer a barrer la criminalidad de lacomunidad6. De hecho, la preven-ción de la violencia social requiereno sólo un compromiso durable y alargo plazo, sino también un enfo-que multifactorial del problema yla participación de diversas profe-siones. La psiquiatría debe ser par-te de esa respuesta social a la cri-minalidad.

Efectivamente, la psiquiatría de-bería participar activamente en lo-calizar a aquellas personas que po-drían llegar a ser violentas, y estono sólo como prevención, sinotambién como posibilidad terapéu-tica. Mientras es difícil prevenir laviolencia, especialmente en aque-llos individuos como los serial-ki-llers que generalmente no entranen contacto con los psiquiatras an-tes de su captura, y son difíciles delocalizar, para la mayoría de loscriminales que son adolescentescon disturbios de comportamiento,jóvenes personas frustradas, bor-


derline plurihomicidas o suicidaspor depresión, se puede hacer mu-cho, no sólo para aliviar su deses-peración existencial y curar su psi-copatología, sino también paracontrolar su agresividad. Es im-portante tratar de intervenir a nivelescolar y en los lugares de trabajo,lo que en consecuencia implica lacooperación de personas compe-tentes en dichas profesiones. Untratamiento adecuado de estos in-dividuos podría ciertamente mejo-rar las posibilidades de garantizarla seguridad de la sociedad.

Los problemas psicológicos co-mienzan pronto en la vida. Se hahipotizado que comienzan ya en elseno materno, pero ciertamentecomienzan ya en la infancia. Nun-ca concluyen los exámenes paranosotros todos. Hay, de hecho,momentos cruciales en el creci-miento del niño en los que la hos-tilidad, la agresividad y la violen-cia están más presentes y puedendar lugar a una emotividad explo-siva. Desde el momento en que elcomportamiento antisocial es mu-cho más frecuente durante un perí-odo de la vida que va de los 16-17a los 34 años aproximadamente y amenudo va precedido por una es-calation de la rebelión durante lajuventud, la niñez y la adolescen-cia, los psiquiatras deberían poneratención en localizar los rasgosviolentos, ya sea en el niño rebel-de, ya en el adolescente antagonis-ta, en la persona que comete actosantisociales o en la persona apáti-ca, encerrada en sí misma o aisla-da. Es mejor prevenir que curar.

En el terreno legal, los psiquia-tras deben mantener objetividad yno convertirse en partidarios a ul-tranza en sus pericias, especial-mente cuando se trata de responsa-bilidad criminal. A veces, los psi-quiatras pueden ser manipuladospor los abogados y eso con seriasconsecuencias para la sociedad.

Los psiquiatras deberían ocu-parse también de la situación delos detenidos en institutos de co-rrección, tratar de organizar o par-ticipar en terapias de grupo paracontrolar la hostilidad de los dete-nidos, tener cursos de educaciónsobre las manifestaciones del an-sia, de la depresión u otras enfer-medades de origen psicológico,cursos acerca de cómo minimizarla propia agresividad, con el inten-

to de tratar de enseñarles la sinto-matología, cursos sobre cómo mi-nimizar la propia agresividad endeterminadas situaciones si seconfrontan con ellas, grupos de re-flexión y meditación. No debenevitar el discutir con los detenidoslas consecuencias, a veces desas-trosas, de poseer un arma de fue-go. En los Estados Unidos, las ar-mas de fuego representan la se-gunda causa de muerte accidentaly son responsables del 72 por cien-to de los homicidios en jóvenesentre 10 y 14 años7. Naturalmente,los responsables de los institutosde pena deberían tratar de emplearlos servicios de los psiquiatras,crear una especie de mini-departa-mento de higiene mental con el finde crear un ambiente más humanopara los detenidos y desarrollarprogramas de rehabilitación. Maspor encima de todo, los psiquiatrasdeberían ser personas que se dedi-can a curar a las personas que sedesvían y a rectificarlos de sus po-sibles problemas psíquicos queoriginaron en su lejano pasado yque son parte de su background,aunque no evidentemente enfer-mos de mente.

En todo caso, debe procedermayor ayuda de un renacimientomoral, de una renovada espirituali-dad, de una re-evangelización detodo el pueblo. En esto, los pasto-res de almas tienen una oportuni-dad única de comprometerse nosólo desde el púlpito, sino sobretodo con su consejo, tanto con losdetenidos en cárcel como con losque están fuera. La gente necesitadirección espiritual. Necesita ayu-da para encontrar su yo espiritual,ayuda de alguien que les digacuando cometen un acto antisocialque lo que han hecho ha sido unerror, en vez de secundarles, comose ha hecho hasta ahora, aumen-tando su convicción de que sonvíctimas del sistema. Este enfoquepermisivo hasta ahora demostradocon los criminales ha creado casiuna justificación para su conducta.Al mismo tiempo, les ha robado, através de una desmotivada com-prensión, su capacidad de reflexio-nar sobre sus problemas, priván-doles de sentir no sólo el remordi-miento por sus delitos, sino tam-bién y sobre todo la responsabili-dad por lo que han hecho. Desdeluego, no es el caso de justificarlos

diciéndoles que la vida ha sido pa-ra ellos una madrastra. No puedeiniciarse una terapia partiendo deuna premisa errónea.

Conclusiones

Para concluir, al mismo tiempoque es más claro que los psiquia-tras y la psiquiatría podrían hacermucho en la prevención de la cri-minalidad, es obvio que hay mu-chos factores que contribuyen a laviolencia en nuestra sociedad. Unfactor muy importante debe reco-nocerse en la progresiva desinte-gración de la familia. Gran núme-ro – si no la mayor parte – de estoscriminales son jóvenes y procedende familias que no funcionan co-mo tales, muchas veces sin padre,y han recibido una instrucción es-colar menos que elemental. Y todoesto ha contribuido a la falta de unbuen carácter, tan importante en lasociedad. No poseen sentido de or-gullo y no sienten la vergüenza co-mo una persona normal la siente odebiera sentirla. Orgullo y ver-güenza facilitan generalmente laformación del carácter de los niñosy de los adolescentes. El orgullopor un buen trabajo escolar y porel aporte cívico, el orgullo de per-tenecer a la propia comunidad hu-mana, y el orgullo de sentirse pala-dines de causas humanitarias o porlo menos del bienestar de la propiafamilia. Vergüenza es aquel senti-miento que las personas tienencuando reconocen que sus accio-nes no son conformes a sus valorespersonales o a sus espectativas y alas espectativas de los demás. Es-tos son sentimientos universales yno conocen límites raciales o reli-giosos. Entre los Proverbios, el 22,6 dice: Acostumbra al joven a lavía que ha de seguir; ni siquieracuando sea viejo se alejará deella. Este proverbio ciertamenterefleja una verdad milenaria. Seríarazonable seguir este consejo paramejorar la situación caótica en quese encuentra la familia humana ennuestros días y disminuir con ellola criminalidad.

Prof. GEORGE B. PALERMODirector del Instituto de Psiquiatría

criminológica de la Facultad de Medicina de la Universidad

de Wisconsin, USA


Notas1 Junto con otros colegas, he hecho una in-

vestigación estadística acerca de los casos dehomicidio, estupro, atraco y agresión en laciudad de Milwaukee durante un período de25 años. Las cuatro categorías de delitos to-madas en consideración han demostrado esta-dísticamente que en una ciudad como Mil-waukee, estable en su población, los casos dehomicidio han aumentado en un 511% de1965 a 1990; el estupro ha subido en 1, 712%;la incidencia de los atracos en 1, 990% y elnúmero de agresiones en el 217%.

2 Cerca del 94% de los detenidos eranhombres; 47% eran blancos; 51% eran ne-gros. Había casi 3.000.000 de adultos en li-bertad vigilada en diciembre de 1994. Figura-ban como el 58% de todos los adultos bajo vi-gilancia correccional en 1994. Casi el 20%eran mujeres, el más alto número de detenidasen el sistema judicial. Cerca del 66% eranblancos y el 32% negros. Seis de cada diezpersonas dejadas en libertad vigilada habíancompletado su período de vigilancia.

De 1980 a 1994, el número de las personasen libertad vigilada ha aumentado en más de1, 8 millones, una media anual del 7.2%. Elnúmero de detenidos aumentó el 9% en 1994,el equivalente de 82.200 detenidos. Se ha es-timado que 690.000 personas estaban en li-bertad vigilada tras haber descontado un perí-odo como detenidos a finales de 1994, un au-mento del 2.1% desde 1993. Nueve de cadadiez eran hombres, el 53% eran blancos, el46% negros y el 1% de otras razas. El núme-ro de adultos en libertad vigilada se ha tripli-cado en un período de 14 años (desde220.438).

El 31 de diciembre, las fuerzas armadas delos Estados Unidos (Army, Navy, MarineCorp) registraban un total de 2.782 detenidosen 33 instituciones carcelarias. Casi el 98%de los detenidos militares eran hombres y el2% mujeres. La mitad eran blancos no-hispa-nos; el 39% negros no-hispanos, el 7% hispa-nos, el 4% de otras razas. De estos detenidos,17% condenados por estupro, el 15% por ac-

tos libidinosos. Detenidos condenados porhomicidio u homicidio no intencionado eran11%, como los condenados por hurto o atra-co.

Durante 1994, 306 detenidos estaban en lacárcel con sentencia de pena de muerte en pri-siones de estado o federales, y para 112 deellos la sentencia fue cambiada. El 31 de di-ciembre de 1994, el número de detenidos consentencia de muerte en las prisiones estatalesy federales era de 2.890. Casi el 57% de estoseran blancos y el 41% negros. Mitad de losdetenidos (no militares) han estado en cárcelcon sentencia de muerte por lo menos por seisaños. Trece Estados han ajusticiado a 31 dete-nidos de sexo masculino durante 1994. El90% de los detenidos en cárceles eran hom-bres. De estos, el 39% blancos no hispanos; el44% negros no hispanos; el 15% hispanos. Elaumento medio anual ha sido del 7, 2% de1980 al 1994 (Bureau of Justice Statistics,Executive Summary July 1996, NCJ-161559,U.S. Dept of Justice, Correctionals Popula-tions, 1994, Washington DC, pp. 1-4).

3 Ibid. 4 Muertos por homicidio en algunos países

sobre 100.000 habitantes en varios años:USA (1991) 26.254; Irlanda del Norte (1992)1.627; Italia (1992) 1.627; Finlandia (1993)166; Portugal (1992) 149; Grecia (1993) 133;Suiza (1993) 111; Suecia (1992) 117; Norue-ga (1992) 47; Dinamarca (1993) 63; Alema-nia (1993) 966; Francia (1992) 581; España(1991) 346; Inglaterra y Gales (1992) 288(World Healt Statistics Annual, 1994, Gene-va, Switzerland: WHO).

5 Infierno, Canto I. 6 Ver bibliografía GOLDING, A. 7 Ver bibliografía CAMOSY, P.A.

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PALERMO, G.B., Restoring the Family asthe Primary Human Community. Journal ofInterdisciplinary Studies: An InternationalJournal of Interdisciplinary and InterfaithDialogue Vo. V11, No. 1/2, 51-70, 1995.


Con el término soledad la lenguaitaliana indica a la vez una condi-ción emotivamente no significativade ausencia de interacción con lasdemás personas y una condiciónemotivamente implicante de sepa-ración de la relación, de aislamien-to, de abandono. Se trata de la“aloneness” y del “loneliness” delas lenguas anglosajonas.

En el primer caso, la ausencia deinteracción con otras personas dealgún modo presupone la existen-cia de una resonancia de la con-ciencia en la relación consigo mis-mos, de una percepción internapronta para dirigirse a la percep-ción del otro y del ambiente, a laoportunidad de participar en la pro-pia vivencia para integrarla con elambiente. Me refiero a lo que la fe-nomenología alemana define como“apersonarse”, acto psíquico queactúa en la constitución del alterego por analogía con el ego. Poreste mecanismo nace la experien-cia perceptiva de la extraneidad delotro, de la objetividad temporal,del propio mundo, del mundo co-mún y de aquel del prójimo.

La relación con el mundo delotro nace en la soledad en una par-ticular disposición de “direccióndel acto” en la que el flujo vital dela persona logra confluir con el flu-jo vital del otro. De dos soledadesnace una comparticipación de es-pacios emotivos y afectivos.

El recorrido opuesto, es decir, loque cambia la dirección del acto enel sentido de la divergencia de losflujos vitales, lleva a una nueva so-ledad con respecto a aquella ini-cial. Es la soledad de la pérdida dela relación, del desapego, de la me-lancolía y de la nostalgia. Es la so-ledad del luto, de la pérdida del se-no materno, es la soledad de quien

pierde un objeto de amor, un obje-to en el que había depositado elpropio flujo vital. Una soledad ela-borada como sentimiento que llevaa la resolución y a la integración delas relaciones con el objeto perdidoy a la adaptación cuando desapare-ce.

En el proceso de elaboración delos sentimientos de pérdida del ob-jeto podemos distinguir tres esta-dios.

En el primer estadio predominala protesta y la denegación; el indi-viduo trata de rechazar la pérdidaque haya tenido lugar, es incréduloy lleno de rabia. Se pueden originaractitudes agresivo-destructoras dedesconfianza paranoide y persecu-toria por la pérdida de la posibili-dad de gozar de la experiencia de larelación afectiva.

El segundo estadio es el de la re-signación; se admite la realidad dela pérdida y llega el dolor. El senti-miento de soledad se mezcla con lamelancolía y la nostalgia por lapérdida.

Según la estudiosa Klein, el sen-tido de soledad en la experienciaindividual del proceso de integra-ción marca el pasaje a la posicióndepresiva. El proceso de integra-ción representa el momento positi-vo de adaptación ante la desapari-ción del objeto perdido, de adapta-ción a una realidad sin perfeccio-nes ilusorias. La integración con-tiene elementos de sufrimiento ex-presados por el sentido de soledad,aquel sufrimiento necesario parareducir la idealización del objeto yhacer posible la independencia.

El tercer estadio, el desapego, secaracteriza por el abandono del ob-jeto, por la adaptación a vivir sinél. Si el sujeto supera la pérdida, sevuelve capaz de apegarse a un nue-

vo objeto, se vuelve capaz de so-portar la soledad volviendo a pro-yectar los aspectos positivos de larelación sobre otro objeto.

Examinando estos tres estadiosencontramos la diferencia de resul-tado en la elaboración del senti-miento de soledad ante la pérdida.

La soledad de quien no logra ela-borar la pérdida de una presencialleva a una vivencia de hecho per-secutoria. Nace el aislamiento y laauto-marginación por la pérdidadel objeto. La elaboración es co-hartada, el sujeto se siente privadode algo, reivindica lo que ha perdi-do. Acaba por depender de un ilu-sorio e irrealista objeto ideal. En elmejor de los casos se bloquea elproceso de identificación e inde-pendencia del individuo con la in-capacidad de estar solos.

En la peor de la hipótesis, la so-ledad se vuelve aislamiento infelizlleno de elementos simbólicos ilu-sorios e ideales que rompen la rela-ción normal con la realidad. Es lacondición del autismo, en la que laangustia persecutoria de la pérdidadel objeto multiplica los fragmen-tos de una identidad que ya no escomprensible. Esta incomprensibi-lidad determina de manera secun-daria un sentimiento extremo desoledad que se vuelve aislamientoexistencial. Esta soledad caracteri-za la fenomenología sintomáticade las psicosis.

Es la soledad más oscura, sor-prendente y a veces extravagante,que se caracteriza por un transtor-no del flujo de la comunicaciónverbal. El término autista se refierea los predecesores del comporta-miento comunicativo, en el estadiodel desarrollo en el que a una pala-bra todavía no se ha dado significa-do alguno.

ADOLFO PETIZIOL

Enfermedad y muerte de la escucha: el drama de la soledad


En cambio, cuando los alcancesnegativos de la pérdida del objetoenvuelven completamente el senti-do de soledad, la angustia ligada ala percepción de la ausencia se tra-duce en sentido de muerte y en elsentimiento depresivo de culpa. Enestas situaciones domina la angus-tia de la separación, el temor trági-co de encontrarse solos y abando-nados, vaciados de la linfa vital delas afectividades.Trasladando laóptica de observación del proble-ma de la soledad de la vivenciasubjetiva a las dinámicas interper-sonales, la crisis de la escucha asu-me una importancia fundamental.

Vivimos en una sociedad que secaracteriza por la gran presencia dela comunicación de masa y de susmedios. La comunicación se carac-teriza por el envío de mensajesdestinados a grupos de personas.La era de los grandes medios decomunicación global representapara el hombre la posibilidad deampliar considerablemente la can-tidad de informaciones que llegana él, con menoscabo parcial de lacalidad de las mismas. Asimismo,el contenido de los mensajes re-siente de manera importante de lacrisis de valores que atraviesanuestra sociedad.

El mensaje de masa es imperso-nal, trata de imponer una identidadcolectiva al destinatario del mis-mo, ignora toda implicación emo-cional y recorre canales disociadosdesde el punto de vista ideo-afecti-vo.

Generalmente, el repertorioemocional está constituido por lasexperiencias emotivas pasadas re-ferentes a las relaciones con los de-más. En la comunicación de masase ponen en función de maneramás o menos ilusoria experienciasreferentes a relaciones humanas amenudo no significativas. Mien-tras una ilusión no es reconocidacomo un error, su valor es exacta-mente equivalente al de una reali-dad. Pero una vez que la ilusión esreconocida como tal, ya no es másuna ilusión. Por tanto, el conceptomismo de ilusión, sólo él, es unailusión.

La comunicación de masa repre-senta a menudo una sustitución ilu-soria de la comunicación interper-sonal. Las relaciones entre las per-sonas parecen estar condicionadasde manera negativa por la crisis de

los valores familiares, de las gran-des ideologías, de los grupos deapoyo social. A la relación a menu-do se ha sustituido la escucha su-perficial de mensajes completa-mente despojados de sus maticesemotivos. Y la vivencia se llena deelementos de realidad vicaria, unaespecie de “acting out” paradójicoen el que la hiper realidad colectivase convierte en futilidad e insigni-ficancia.

La presentación de una realidadintegral determina la supresión dela ilusión, y con ella la muerte de larealidad individual y subjetiva. To-das las que cualidades de la reali-dad (emociones, percepciones, re-presentaciones, voluntad) se vuel-ven virtuales.

La emoción virtual define, pues,un contenido de conciencia que noes real. La vivencia subjetiva emo-cional, subproducto intrasíquico deun complejo proceso de activaciónfinalizado fisiológicamente a la su-pervivencia del individuo, no se re-fiere a mensajes provenientes delambiente real de las relaciones hu-manas, sino del mundo preestable-cido.

Así como el sufrimiento virtualdel miembro fantasma sigue a laamputación del miembro real, delmismo modo cada elemento virtualsigue la amputación de la realidad,y al prevalecer de la comunicaciónvirtual sigue la amputación de larealidad de la escucha.

La voluntad se convierte en unaespecie de prótesis artificialmenteinnervada, también virtual. La vo-luntad de poseer el objeto deseadoen el tiempo real se convierte en larealización virtual de un deseo, deuna representación igualmente vir-tual, la proyección en el espaciomental interno de necesidades nosiempre necesarias. Ante la pérdi-da del objeto virtual deseado siguela pérdida de la voluntad, el blo-queo de la afectividad.

Este panorama sobre la influen-cia de lo virtual en el mundo de lasrelaciones humanas refuerza el as-pecto de la soledad que deriva de lamuerte de la escucha. La escuchadeja espacio al juicio y a la com-prensión, a la necesidad de conoci-miento.

En las relaciones humanas se re-marcan las diferencias individua-les, y a esta actitud no escapa la re-lación entre médico y paciente. En

psiquiatría, en particular, la rela-ción terapéutica se ha fundado his-tóricamente en el juicio moral delenfermo. El comportamiento des-viador y la locura eran individua-dos, marcados y afrontados con lamarginación. La cultura psicológi-ca y psicodinámica deberá modifi-car el acercamiento clínico altranstorno psíquico con la intro-ducción del concepto de transfert,y con la apertura de un camino enla búsqueda del significado de lamanifestación fenomenal de la lo-cura. La revolución antipsiquiátri-ca, promoviendo una modificacióndel modo de relacionarse con el en-fermo de mente fuera de los luga-res de marginación de los manico-mios deberá acrecer la cultura de laescucha y de la aceptación de la al-teridad psíquica. La misma psi-quiatría biológica deberá dar nue-vamente al enfermo de mente unadignidad clínica que el acerca-miento psico-social ha puesto encrisis.

De todas estas promesas, a me-nudo no mantenidas, nace el mo-mento contradictorio a través de lapsiquiatría actual.

El conocimiento objetivante dela enfermedad se sustituye a la va-loración diagnóstica, la teoría de latécnica psicoterapéutica prevaleceen la relación terapéutica, la aper-tura de los manicomios se transfor-ma en aumento de la marginacióny del aislamiento.

Callieri afirma que el conoci-miento objetivante se precluye laapertura hacia toda auténtica alteri-dad: por tanto, dada por admitida lanecesidad de la relación con el otroen el acto clínico en psiquiatría esclaro que considerar la formula-ción de una diagnosis nosológicasegún criterios de objetivación lle-ga a ser un acto puramente anticlí-nico.

De lo dicho se deduce que el as-pecto clínico en siquiatría se fundaen la comprensión, superando loslímites de la clasificación y del eti-quetado tiene necesidad de unacercamiento existencial auténticoy, por tanto, como tal, parcialmentebasado en el valor de la subjetivi-dad. La subjetividad entendida nocomo arbitrariedad sino como mo-vimiento existencial de un sujetoque tiende a la comprensión deotro sujeto. Sólo en la dinámica delencuentro entre dos subjetividades


puede surgir la comprensión globaldel elemento psíquico patológico,base de partida para cualquier tra-tamiento de cuidado tanto biológi-co, como psicológico.

Seguidamente, el acto de la com-prensión debe estar finalizado a laconstitución de una alianza tera-péutica en la que el sujeto sufrientepermanece en implícita espera debeneficio de la obra de escucha delas propias vivencias de parte delpsiquiatra.

En el ámbito de aquella enfer-medad de la escucha en la que de-seo centrar mi análisis, estoy obli-gado a subrayar la finalidad tera-péutica del encuentro clínico enpsiquiatría, porque a veces no se dala mínima atención a lo que el pa-ciente puede lograr. Esta es unaforma de escucha que de hecho esvaciada de las finalidades de fondode la cura, para llegar al vojerismointelectual o pseudocientífico. Enla relación terapéutica debe instau-rarse aquella atmósfera que animala espera del paciente para superarla propia dificultad en contraposi-ción con el aislamiento defensivo.

A menudo la necesidad de estu-diar las posibilidades técnicas para

plantear una relación interhumanade manera sicológicamente correc-ta ha llevado a actuar actitudes rígi-das y formales. Al contrario, el psi-quiatra debe mantener su vitalidad,la integridad de la propia persona-lidad, de la propia humanidad, delpropio estilo. Su neutralidad no de-be ser frialdad y su sensibilidad de-be llevarlo continuamente al puntoterapéutico entre la distancia y lacercanía al paciente.

La atención nosográfica, aúnmantenida en su importancia de lé-xico por la comunicación científi-ca, debe ser colocada al margen dela relación con el individuo su-friente que no busca etiquetas, sinorespuestas validas a sus interrogan-tes. El problema diagnóstico apare-ce rudimental frente al problemade dar escucha a los pedidos delpaciente, formuladas de conformi-dad con las formas de codificacióna veces extravagantes, pero siem-pre en relación con las grandes ne-cesidades de la existencia humana.Sin embargo, en los últimos años lapsiquiatría moderna ha preferidoconcentrarse sobre formas objeti-vantes de cuadros sindrómicos ca-da vez más articulados y cada vez

menos cargados de significado. Pa-rece estar en crisis la actividaddiagnóstica interpretativa en el pla-no psicológico, que comprende yestá llena de funciones comunicati-vas hacia el enfermo.

Considero necesaria una efecti-va integración de las experienciasofrecidas por el psicoanálisis, porla psiquiatría tradicional, por lasneurociencias, por la psiquiatríasocial y por aquella transcultural,para superar la profunda crisis cul-tural que ha afectado a la psiquia-tría. En un mundo afectado por laneurosis de la no escucha la psi-quiatría debe recuperar aquella cre-dibilidad de ciencia al servicio delhombre que sufre, de ciencia engrado de decifrar las señales máscriptadas de requerimiento de ayu-da, de ciencia en grado de propor-cionar respuestas operativas váli-das sin construir cohartadas paraaislarse en el mundo de la especu-lación.

ADOLFO PETIZIOLProfesor de Psiquiatría

y de Antropología Criminalen la Universidad “la Sapienza”, Roma

Presidente de la Sociedad Italiana de Psiquiatría Social


Cambios culturales e históricos

La libertad de un acto suicida, elhecho de “efectuarlo” antes que“cometerlo” y el tema del suicidioracional, son argumentos que enlos últimos años son objeto de con-siderable interés no sólo entre losexpertos de la comunidad científi-ca, sino también a nivel de la opi-nión pública.

En efecto, se ha visto que la opi-nión pública ha cambiado su ten-dencia de pensamiento y que engeneral se ha comenzado a aceptarla posibilidad de considerar el sui-cidio como una elección en deter-minadas situaciones de la vida. Enun estudio de 1993, Cutler y Dani-gelis han puesto de relieve que en1991 el 70% de los sujetos obser-vados declaraba ser favorable auna ley que autorizace a los médi-cos para poner fin a la vida de lospacientes con enfermedades incu-rables, mientras en 1950 esto acon-tecía solamente al 31% de los ca-sos. El 66% de la población some-tida a test en 1994 en Michigan,parece ser favorable a la legisla-ción del suicidio asistido (Bach-man et al, 1996). Son diferentes losresultados logrados en el estudiode Seidliz y otros (1995) llevado acabo con una muestra de ancianosen 1992: sólo el 41% estaba deacuerdo para sostener la legaliza-ción del suicidio asistido.

En el ámbito sanitario, el con-cepto de salud ha cambiado de ma-nera considerable dado que existela tendencia de conceder importan-cia no sólo a la falta de enfermedadsino sobre todo al bienestar subjeti-vo (De Leo, 1993). Se ha puestomayor interés en la calidad de la vi-da y de la buena muerte.

El interés por el problema se ha

vuelto concreto con el nacimientode algunas asociaciones que de-fienden el derecho del hombre amorir “con dignidad”: la HemlockSociety, fundada en Los Angelesen 1980, y la Deutsche Gesells-chaft fur Humanes Sterben, asocia-ción alemana fundada también en1980 (Battin, 1994). Asimismo, apartir de 1993 en 47 Estados deAmérica es posible tutelar la elec-ción de quien desea morir, si se en-cuentra en situaciones de enferme-dad incurable, a través de un docu-mento denominado “living will”(Battin, 1994) o a través de un po-der mediante el cual el sujeto con-fiere a una persona de confianza laautorización para decidir de su vi-da en el caso de que no pudiera sercapaz de hacerlo por sí mismo(Humphry, 1991).

La consideración teórica dequien ha defendido que un actosuicida en particulares situacionesde enfermedad puede ser fruto deuna libre elección consistiría encreer que en tales situaciones desufrimiento una semana de vidamás únicamente provocaría un inú-til fastidio y la prolongación deldolor. En el libro “Final Exist: ThePracticalities of Self-Deliveranceand Assisted Suicide for theDying”, Drek Humphry (periodistafundador de la Hemlock Society)ha resumido los principios en losque se basa la mencionada asocia-ción, pero este escrito podría con-siderarse también como un pron-tuario sobre el modo como suici-darse. El libro ha sido objeto de nu-merosas críticas, en las cuales la deKass (1991) quien afirma: “Thanskto Derek Humphry’ book, ouryouth (in attempting suicide) needno longer fail”. También el casodel Doctor Jack Kevorkian y de su

máquina de la muerte (Humphry,1991) sigue dando lugar a críticasde parte de muchos. La literaturaha hecho conocer muchos “casos”Kevorkian, además de aquel inicialy famoso de Janet Adkins: los ca-sos Quinlan, Saikewiczs, Spring,Eichner, Bouvia, Cruzan (West,1993; Battin, 1994) y muchos más(mientras escribimos, son ya 40 lossujetos asistidos en el suicidio porel “doctor muerte”).

Sin embargo, no hay que creerque el tema sobre el derecho a lamuerte sea reciente, aunque la dis-cusión es puesta ahora en términosdiferentes. Como testimonio de laantigüedad del problema, nos basteun papiro que se remonta al2280/2000 a.C. referente justa-mente a una disputa sobre el suici-dio: un hombre cansado de la vidaexpresaba la intención de matarsey pedía a su alma que lo acompa-ñase (Evans & Farberow, 1988).Muchos argumentos de este papiroreflejarían el mismo interroganteque nos ponemos nosotros moder-nos: ¿tiene derecho el hombre determinar su propia vida sobre todoen particulares circunstancias?¿Cómo puede resolverse el con-flicto entre libertad individual yresponsabilidad social?

En el antiguo mundo hebreo elacto de suicidarse no era frecuentey generalmente no era aceptadodado el fuerte apego a la vida y eloptimismo que dominaban a estepueblo. Aun presentando ejemplos(Saulo, Razis, Zimri hasta llegar aJudas Escariota) ni el Antiguo ni elNuevo testamento condenaban oprohibían abiertamente el suicidio.

La concepción del suicidio en elmundo griego y romano no ha sidounitaria. Aristóteles condenaba elsuicidio como acción cobarde y

DIEGO DE LEO, PAOLA MARIETTA

Suicidio: ¿determinismo o libertad?

una injuria contra el Estado, mien-tras Platón lo consideraba general-mente aceptable sólo en algunas si-tuaciones. De todos modos, siendoel honor un valor dominante paraestos pueblos, el suicidio era consi-derado como la solución adecuadaal deshonor.

En el período entre el siglo VII yIV a.C. la cultura griega se caracte-rizó por un cierto pesimismo y de-sencanto frente a la vida. Sófocles,Eurípides, Eorodoto y Demócrito,por ejemplo, invocaban el suicidiocomo el mejor modo (así como elmás breve) para dejar la vida. Lacicuta, veneno con el que Sócratesse entregó a la muerte, fue introdu-cida justamente en ese período.

En el “De Ira”, Séneca defendióel suicidio, teniendo como puntode referencia el hecho que la leyeterna concedía una sola entrada ala vida pero diferentes modos parasalir de ella, mientra el estoico Ze-nón recomendaba el suicidio enparticulares situaciones de dolorintolerable, mutilación y enferme-dad incurable.

Inicialmente, en el mundo cris-tiano existía una fuerte atracciónhacia el suicidio porque permitía elmartirio, pero a partir de S. Agus-tín, padre de la Iglesia latina, la ac-titud frente a los suicidios cambiaradicalmente. En “De civitate Dei”S. Agustín se ensaña contra el actodel suicidio con el cual se infringíael quinto mandamiento: no matar.Pero la primera explícita y verda-dera prohibición la encontramos enel Concilio de Arles en el 452 y enel Concilio de Orleans de 533: elsuicidio es definido el peor de to-dos los crímenes. Más adelante seniega el derecho de sepultura a lossuicidas (967).

En el siglo XIII, S. Tomás deAquino formuló una posición másprecisa de la Iglesia con relación aeste tema. En la “Summa Theologi-ca” considera fundamentales tresargumentaciones contra el suici-dio: la propia destrucción está encontraste con la natural inclinacióndel hombre; el hombre no tiene elderecho de privar a la sociedad desu presencia y de su actividad; elhombre es propiedad de Dios y só-lo Dios puede establecer el mo-mento de la muerte. Posteriormen-te, esta posición será criticada porHume (1882). A lo largo de los si-glos el suicidio ha sido considera-

do como acto blasfemo (pecado re-ligioso), pero también como unavergüenza y hasta el 800 el suicidaera considerado como responsablede un crimen incluso superior alhomicidio. Más adelante se realizauna modificación importante: elpasaje del suicidio considerado co-mo vergüenza, al suicida conside-rado ya no como responsable porsu muerte en cuanto no composmentis. El famoso jurista inglésWilliam Blackstone (1962) co-mentó de este modo la evolución:“But this excuse (of lunacy) oughtnot be strained to the length towhich our coroner’s juries are aptto carry it, viz., that every act ofsuicide is an evidence of insanity;as every man who acts contrary toreason had no reason at all; for thesamen argument would proveevery other criminal non compos,as well as the self-murder”.

Por tanto, el suicidio deja de serconsiderado únicamente comoproblema existencial, mas sufre unproceso de medicalización del cualparte la investigación de las causasy de los factores de riesgo.

El determinismo en el ámbito del suicidio

Analizar el tema del suicidio des-de un punto de vista deterministasignifica asumir que este fenómenoesté sujeto al principio de causali-dad. El término de causalidad indi-caría la “...conexión que estableceuna relación entre dos entidadespor la que la segunda es unívoca-mente previsible a partir de la pri-mera...” (Galimberti, 1992).

En este sentido el suicidio seríala consecuencia necesaria de ante-cedentes fisiológicos o sicológicosque permitirían identificar algunosfactores de riesgo.

La investigación biológica, in-cluso al representar un área de es-tudio relativamente reciente, a tra-vés de estudios bioquímicos sobrequienes han intentado el suicidio yestudios post-mortem en víctimaspor suicidio, sin duda ha aumenta-do las posibilidades para compren-der un fenómeno tan complejo y eldato más importante puesto de re-lieve en los estudios biomédicos esrepresentado por el mal funciona-miento del sistema serotoninérgi-co. La serotonina ha sido identifi-

cada como un neuromodulador ex-tremadamente influyente en el sis-tema nervioso central y bajos nive-les de su metabolita (ácido 5-hidro-xi-indolacético) han sido encontra-dos en víctimas por suicidio o enquienes han intentado el suicidio,especialmente en casos violentos,independientemente de la perte-nencia a una particular categoríadiagnóstica (De Leo, 1994). Lamayor parte de los estudios post-mortem, que utilizaban imipraminatrixada, ha puesto en evidencia unadisminución del número de los es-pacios presinápticicos de unión,mientras otros estudios han puestode relieve un número mayor de re-ceptores postsinápticos en la corte-sa pre-frontal. Investigaciones paravalorar los niveles de prolattina co-mo respuesta a la flenfluramina, unindicador global del funciona-miento serotoninérgico, han puestode relieve respuestas abnormes ensujetos que han intentado el suici-dio y son portadores tanto de fuer-te depresión como de disturbios depersonalidad. Una serie de eviden-cias ha mostrado, pues, que unadisminución de la función seroto-ninérgica representaría para todoslos efectos un marker biológico de“predisposición”, aunque aún noes claro si esto es la directa conse-cuencia de un específico “factorque lleva al suicidio” o si en ver-dad tiene lugar de manera mediatapor enfermedades siquiátricas co-mo la depresión, la esquizofrenia oel alcoholismo (De Leo, 1994).

Otras investigaciones han puestoen claro que factores genéticos po-drían predisponer al suicidio. Ha-berlandt (1965, 1967) y Roy(1991), por ejemplo, han puesto derelieve que en gemelos monocigo-tos existen elevados niveles deconcordancia para el suicidio, peroexisten niveles aún más elevadospara enfermedades siquiátricas co-mo la esquizofrenia y la depresión.De modo que, la presencia de unaenfermedad siquiátrica representa-ría una fuerte variable que da lugara confusión. En cambio, el estudiode Schulsinger y otros (1979) haproporcionado una buena eviden-cia sobre la existencia de una vul-nerabilidad hereditaria hacia el sui-cidio independiente, o a lo másaditiva, a la transmisión genéticade un disturbio afectivo (De Leo,1994).



Junto a hipótesis causales de tipobioquímico y genético, desde hacetiempo se ha identificado comofactor que contribuye a un acto sui-cida el disturbio psíquico. Según laOrganización Mundial de la Salud(1993) la presencia de un disturbiopsiquiátrico representaría el factormás fuerte de riesgo para el suici-dio y existiría la suficiente eviden-cia para afirmar que sujetos que su-fren patologías psiquiátricas estánmás inclinados para intentar o rea-lizar un acto suicida. Disturbios delhumor, alcoholismo y esquizofre-nia serían las patologías con mayorriesgo suicida y, en el ámbito de és-tas, los subgrupos de la depresiónmayor recurrente y del disturbiobipolar de tipo II (Scocco & Deleo, 1995).

Varios estudios han permitidoanalizar el fenómeno del suicidiosegún diferentes llaves de interpre-tación, pero la causa de un acto sui-cida no debe identificarse en unasola variable ya que el suicidio de-bemos considerarlo siempre comoun fenómeno multideterminado.De todos modos, un conocimientomás profundo de las variables bio-lógicas, junto con una posteriorimplementación de estas en proto-colos de encuestas psicológicas,ciertamente aumentaría nuestracomprensión sobre muchos com-portamientos suicidas (De Leo,1994).

La libre elección y el suicidio racional

Al determinismo se opone unplanteamiento que considera el ac-to suicida como una acción queparte de una elección intencional ala cual el sujeto atribuye un signifi-cado particular. Según esta óptica,en la interpretación de un suicidiohay que considerar que no todosestán dispuestos a aceptar la vidacomo sumo bien del hombre. Porejemplo, Améry (1990) ha habladode “situación que precede el salto”para indicar el momento en el quela lógica de la vida es sustituida porla antilógica de la muerte. La lógi-ca de la vida se presentaría en cadasituación, cotidianamente, en elmomento en que recordamos a no-sotros mismos que “después de to-do hay que vivir”. El que escoge lamuerte se aleja de este modo de

pensar; para él la vida ha perdidosu valor de sumo bien. Puede suce-der que la vida nos imponga lími-tes, es decir barreras insuperablesque la hacen insoportable como enel caso de la enfermedad terminalque privaría a un sujeto de su auto-nomía y de su libertad. Particular-mente en este momento se puedepresentar la alternativa de la muer-te que resultaría ser “libre” dadoque es elegida por el sujeto comola única posibilidad para despegar-se de algo que representa solamen-te un peso insoportable: el propiocuerpo. Por tanto, a través demuerte se superaría todo límite im-puesto por la vida y, siempre a tra-vés de ella, se actuaría un proyectocuyo fin es lograr la verdadera y úl-tima verdad. Jean Améry ha insis-tido ante todo sobre el derecho quecada hombre tendría sobre sumuerte: no se debería discutir alrespecto. El hombre puede obede-cer a cualquiera, pero también a símismo y por consiguiente puedeelegir por la muerte, rechazando lalógica de la vida. El que trate desalvar a un aspirante suicida delpropio destino podría hacer inclusoque se convierta en una persona di-ferente pero no quiere decir quepor esto será necesariamente me-jor.

En esta perspectiva también elconcepto de muerte natural deberíaser considerado de manera crítica.La muerte podría definirse como“natural” sólo para quien la desea;en efecto, incluso en el caso de queuna persona anciana se dé cuentaque su tiempo ha concluido, podríaestar presente en ella un fuerte de-seo de vivir. El suicida es aquel queha elegido la muerte libre como sumuerte natural; ha anticipado unmomento que de todos modos ha-bría llegado y de esta manera es ar-tífice de su muerte (Améry, 1990).En fin, el mensaje que el suicidaenvía al mundo es justamente el deestar en grado de pertenencer a símismo, demostrando tener igualderecho sobre su vida como sobresu muerte.

Es obvio que utilizar este estudiocomo llave de lectura del suicidionegaría la necesidad de establecersi existe o no una causa que deter-mina el acto suicida.

De esta manera podría resultarmás fácil comprender por qué per-sonajes como Stig Dagerman

(1991) – escritor sueco que muriósuicida al término del éxito y de lafama – divididos en la lucha entredeseo de ser felices y la imposibili-dad de serlo, entre la necesidad deser libres y los límites de la vida,hayan escogido una muerte antici-pada. O bien, por qué Sylvia Plath(1992), escritora americana muertasuicida a 31 años, revele varias ve-ces en sus cartas a su madre que nopoder soportar ser mediocre y semate quizás en un momento en elque ya no está al alcance de suspropias experiencias de vida.

Para Margareth Pabst-Battin laacción suicida como expresión dela libre elección define correcta-mente el suicidio racional, es decirel acto suicida realizado por unapersona que no manifieste distur-bios síquicos de ningún tipo y queesté en grado de valorar, medianteun buen examen de realidad, que lamuerte sea preferida a la vida (Bat-tin, 1991).

En el 70-80 % de los casos, laspersonas morirían por enfermeda-des degenerativas, luego de largosperíodos de sufrimiento (Battin,1993; 1994); las modernas técnicasmédicas han permitido al hombresobrevivir incluso a un nivel en elque se ha perdido toda forma deautonomía, incluso sin alterar lasfunciones cerebrales. Los enfer-mos terminales podrían constituir,pues, una categoría con riesgo parael suicidio racional, pero tambiénlos ancianos: en efecto, la vejez po-dría comportar marcadas modifi-caciones a nivel cognitivo que de-terminan cambios sicológicos y lacreación de un nuevo Yo del ancia-no (Pajusco & De Leo, 1994). Portanto, la decisión de suicidarse noconsistiría propiamente en unaelección entre la vida y la muerte,sino en la elección de si el Yo nue-vo merezca o no vivir (Prado,1990).

Battin (1991) ha propuesto unalista de interrogantes que el agente,médico o simplemente quien debeasistir a una persona que desee po-ner fin a la propia vida, podría con-siderar y evaluar. Esta lista deberíaayudar para entender si se trata deuna elección racional o irracional,pero sobre todo debería hacer re-flexionar sobre las hipótesis que nosiempre, quien ha pensado en elsuicidio como respuesta a su vida,sea un individuo deprimido o de


cualquier manera afecto de una pa-tología. Por tanto, el suicidio po-dría representar en algunos casos elfruto de una elección autónoma,estable, conforme al propio back-ground cultural y a la propia histo-ria.

Según Conwell y Caine (1991)se deben evitar tanto el ensaña-miento terapéutico como el pater-nalismo asistencial, evitando im-poner tratamientos al sujeto paraprolongarle la vida, olvidando asíla autonomía de elección que ten-dría como derecho cada persona.Al mismo tiempo, es necesario va-lorar atentamente las demás opor-tunidades de las cuales el indivi-duo podría gozar, además de aque-lla de quitarse la vida.

Appelbaum (1988) consideró eltérmino racionalidad como compe-tencia del individuo en la propiaelección, y se detuvo sobre el mo-do cómo puede ser valorada. Se-gún el autor, es necesario analizarno sólo si el sujeto esté o no en gra-do de elegir de manera competen-te, sino también reflexionar sobrelos efectos de la elección en la per-sona y en el network social.

Por tanto las características delsuicida racional las podemos indi-car:

1. en la valuación realista de lasituación de vida del sujeto;

2. en la integridad de los proce-sos mentales;

3. en el entendimiento de las ra-zones de elección y en la humani-dad de juicio de parte de observa-dores extraños (Mackenzie & Pop-kin, 1990).

Teniendo en cuenta estas consi-deraciones y el estado actual de losconocimientos científicos, sólouna porcentual de los suicidios –entre el 5 y el 10% – podría consi-derarse como fruto de un actuar“racional”, que de este modo se ca-lifica como la única alternativa po-sible para un estado de sufrimientoque no se puede modificar (Dieks-tra, 1992).

La obra del agente sanitario: ¿prevención siempre y a cualquier costo?

Hay poca probabilidad que a unpsiquiatra se le ahorre la experien-cia de tratar a pacientes con ideassuicidas o que ya han intentado el

suicidio (Heyd & Bloch, 1995). Laposibilidad de que un propio pa-ciente se suicide puede comportarimportantes consecuencias legales,pero también un fuerte conflicto si-cológico en el mismo médico. Se-gún Battin (1991), puede darse elcaso de que un anciano o un enfer-mo terminal se dirija a un médicosolicitando ayuda para terminarcon el propio sufrimiento y la pro-pia vida, y que el médico no estépreparado para considerar el suici-dio como una elección posible. Demanera que, cualquiera sea la soli-citud del usuario, la respuesta delagente tendería siempre a la pre-vención. El médico podría respon-der mediante la adopción de medi-das de seguridad quizás inoportu-nas o no suficientemente terapéuti-cas.

Considerar que el suicidio seauna manifestación de un transtornomental, o que sea fruto de una elec-ción irracional o que sea un medioa través de cual pedir ayuda deter-minaría una forma diferente de in-tervención (Heyd & Bloch, 1995).

La muerte del paciente con ries-go suicida ha sido considerada porHillmann (1972), el error más evi-dente en el que podría incurriraquel cuya primera preocupaciónsea “primum nihil nocere”. En par-ticular, el psiquiatra sería promotorde la vida y de la salud, pero de lavida orgánica y de la salud delcuerpo. La posición del analista, encambio, al no ser preconstituidadesde su formación profesional, si-no que está constituida por el infor-me único con el que se ve a cadapaciente, dirigiría el tratamiento a“primum animae nihil nocere”. Elanalista no actuaría en términos deprevención, sino de comprensiónde los significados que aquel parti-cular sujeto ha conferido a las pro-pias experiencias, incluso a lamuerte. Para el psiquiatra la caídaconsistiría en el suicidio del sujeto;para el analista, en cambio, la caídaestaría representada por la traiciónde la íntima alianza que ha estipu-lado con el paciente (Hillman,1972).

Según Szasz (1986) el ordenmédico generalmente se sentiríaplenamente responsable del suici-dio de un sujeto ya que de cual-quier modo se ha asumido el deberde prevenir el suicidio, incluso pa-ra prescindir de su capacidad de

hacerlo. Uno esperaría de los agen-tes de la salud mental una actitudde responsabilidad frente a quiense ha suicidado y la responsabili-dad que el agente sanitario se asu-me lo llevaría a tener una actitudlejana como para considerar a lamuerte como un derecho del hom-bre, sino más bien para considerar-la como un hecho que de todos mo-dos debe ser siempre pospuesto. Elestudio propuesto por Szasz (1986)consiste en tratar al sujeto con ries-go suicida como a los demás pa-cientes, es decir ayudándolo (y sinimposiciones) sólo en el caso deque la intervención del médico seasolicitada y aceptada por él. SegúnSzasz el suicidio debería conside-rarse al igual que el aborto y el di-vorcio, es decir aceptable o no se-gún las situaciones.

Generalmente, es claro que laposición ética del agente sanitarioen relación a la vida influye en suactitud en el debate sobre el dere-cho a la muerte. En efecto, un plan-teamiento que propone como prin-cipio absoluto que la vida humanaes sagrada y está regida por leyesindependientes de la voluntad hu-mana (Etica de la Sacralidad de laVida) no reconocerá a ninguno elderecho de morir. En cambio, unplanteamiento que se base en laimportancia de la calidad de la vida(Etica de la Calidad de la Vida),modificable por reglas establecidaspor el hombre, ofrecería la posibi-lidad de considerar el derecho a lamuerte como conclusión de una vi-da indigna de ser vivida.

El punto fundamental de la pri-mera tentativa es el principio abso-luto según el cual la vida humanadebe ser respetada porque es sagra-da. La sacralidad no deriva tantodel concepto de vida, sino másbien del hecho que es humana, esdecir, vida de la persona como tal.La Instrucción Domus Vitae de laCongregación para la Doctrina dela Fe (1987), ha proclamado:

“La inviolabilidad del derecho ala vida del ser humano inocente«desde el momento de la concep-ción hasta la muerte» es un signo yuna exigencia de la inviolabilidadmisma de la persona, a la que elCreador ha concedido el don de lavida”.

La segunda posición, en cambio,pone de relieve la importancia dela calidad de la vida y el respeto de


las libres elecciones que cada indi-viduo puede hacer.

Sin embargo, Natoli (1992) hasubrayado cuan difícil es en elmundo moderno definir el concep-to de calidad de la vida. En efecto,mientras en el mundo antiguo mu-chos valores eran reconocidos co-mo tales por la mayoría de las per-sonas, en la época moderna es másdifícil identificar qué es un valor oqué se entiende por dignidad de lavida o de la muerte.

Eutanasia y suicidio asistido

La eutanasia activa consiste encausar la muerte de un sujeto quelo ha solicitado explícitamente(Eareckson Tada, 1992). La euta-nasia pasiva define la muerte dadaa una persona que no ha podido darel propio consentimiento a causade una grave enfermedad, pero quees efectuada siempre con la apro-bación de los miembros de la fami-lia o de quien se ha ocupado de di-cho paciente (Eareckson Tada,1992). El suicidio asistido tiene lu-gar si el agente proporciona el me-dio suicida a la persona que deseamorir (Eareckson Tada, 1992).Diekstra (1992) ha delineado algu-nos criterios clínicos, propuestostambién por Quill y colaboradores(1992), en los que se debería basarla práctica del suicidio asistido:

1. la solicitud debería ser volun-taria y hecha directamente porquien ha elegido morir;

2. en el momento de la solicitudel sujeto debería ser compos men-tis;

3. el deseo de morir debería serestable y presente desde hacíatiempo en el sujeto (al menos 6meses);

4. debería estar presente un su-frimiento intolerable (dato subjeti-vo);

5. no se prospecta posibilidad al-guna de mejora para el sujeto (datoobjetivo);

6. la asistencia al suicidio debe-ría ser proporcionada por un espe-cialista;

7. el especialista debería consul-tar a otros colegas (de 1 a 5);

8. sería necesario que se evitarandaños a otras personas como con-secuencia del suicidio asistido;

9. en orden a una posterior valo-ración legal y profesional, debería

documentarse toda decisión y mo-mento en el proceso que ha llevadoal suicidio asistido.

Quill y otros (1992) han subra-yado también algunos aspectos so-bre el método con el cual procederen el suicidio asistido: sería impor-tante que el paciente no permane-ciese solo en el momento de lamuerte, sino que fuese sostenidopor quien ha estado más cerca de ély, además, que el método elegidopara la muerte no lo haga sufrir aúnmás.

En Holanda, la eutanasia ha sidoprohibida por la ley, pero es tolera-da si se respetan algunos criteriosoeprativos (Battin, 1993; 1994). Sedebe establecer que el paciente nohaya sido impulsado por alguien,determinando también que la elec-ción sea estable y no transitoria enel tiempo; que el paciente se en-cuentre en un estado de dolor agu-do considerado intolerable por él yno por el médico; que el pacientehaya hecho tentativas para superarla enajenación de la enfermedad oconsiderar cómo el sujeto podríaafrontar su minusvalidez; reflexio-nar sobre las informaciones que harecibido de la diagnosis, sobre sufuturo o acerca de la misma euta-nasia. En fín, debería consultarse aotro especialista para evitar que ladecisión sea sujeta a la emotividaddel médico o, más fácilmente, a subackground cultural.

Una encuesta realizada ha hechover que en 1990 en Holanda de to-das las muertes del país el 1,8% es-taba asociado a la eutanasia activay el 0,3% al suicidio asistido. Sibien la mayoría de los médicos(54%) hubiese practicado al menosuna vez la eutanasia o el suicidioasistido, de tres solicitudes de in-tervención dos habían recibido unarespuesta negativa (Diekstra,1992). En la mayoría de los casosla diagnosis era de cáncer y la edadpromedio de los pacientes de apro-ximadamente 60 años (Battin,1994). Entre los médicos de casasde asilo holandesas en el períododel 1986 a la mitad de 1990, el88% nunca había ayudado a un pa-ciente a morir, el restante 12% ha-bía practicado 51 veces la eutana-sia (de 164 solicitudes) y 23 vecesel suicidio asistido (de 53 solicitu-des) (Van der Wal et al., 1994).

Las críticas a la postura holande-sa son muchas. La primera es re-

presentada por el temor que se ve-rifique un aumento de las accionessuicidas fuera de todo control, demanera que se transforme la figuradel médico en ejecutor de muerte yjusticiero. Asimismo, se ha subra-yado la violación hecho al jura-mento de Hipócrates: la versiónoriginal griega de este juramentoprohibe a los médicos suministrara cualquiera medicinas letales, in-cluso cuando fuesen solicitadaspor el mismo paciente. No habríaque olvidar, sin embargo, que en laversión griega del juramento deHipócrates se ha prohibido tam-bién a los médicos efectuar opera-ciones quirúrgicas y enseñar lastécnicas médicas mediante pago.Ninguna de estas dos prohibicio-nes resulta vigente en la medicinamoderna (Battin, 1993). Siendomuy frecuente el problema de losenfermos terminales en estado co-matoso en los Estados Unidos losmédicos se han confrontado en losúltimos años cada vez más a menu-do ante casos de eutanasia pasiva:en muchos estados la ley tutela almédico en aquellos casos en losque se haya solicitado que cesenlos esfuerzos para mantener en vi-da al sujeto. De este modo la cues-tión del derecho a morir seríaafrontada más indirectamente y so-bre todo resultaría más velado ocasi invisible el gesto del médico.Obviamente, también la “vía ame-ricana” no está exenta de críticas.En primer lugar, en el caso de quese interrumpan los tratamientosmédicos de un sujeto inconscientese podrían configurar diferenteséxitos y no resultaría tan fácil con-trolar el modo de elección según elcual el paciente se haya dejado mo-rir. Podría acontecer también queel paciente que ha sido excluidodel tratamiento no muera pronto.Esto significaría una manifestaciónmás completa de la enfermedad ypara el paciente una muerte extre-madamente dolorosa. Aún más, ladiferencia entre creer que ningúnmedio de apoyo vital puede salvaral sujeto y creer, en cambio, que novalga la pena invertir una gran can-tidad de recursos para apoyar aaquel sujeto en esa particular situa-ción, podría ser muy sutil. Al nocontar los Estados Unidos con unsistema sanitario asistencial, aun siestá cubierto por un seguro priva-do, un paciente podría sentir que


no está tutelado de manera global.Una elección médica en algunoscasos podría ser una elección fi-nanciera (Battin, 1993) y la aten-ción hacia aspectos económicospodría transformar la relación en-tre médico y paciente tanto en el“managed care” como en el “ma-naged death” (Grassi, 1995).

De un cuestionario suministradoen el estado de Washington a unamuestra de médicos elegidos demanera randomizada, ha resultadoque el 48% estaba concorde parasostener que de ninguna manera laeutanasia era justificada desde elpunto de vista ético y que el 39%pensaba lo mismo respecto del sui-cidio asistido, el 54% estaba deacuerdo para sostener que en algu-nas situaciones la eutanasia pudie-se volverse legal y el 53% lo pen-saba en el caso del suicidio asisti-do. Entre estos, generalmente losoncólogos y hematólogos erancontrarios a las prácticas suicidas,que eran defendidas más bien porlos psiquiatras (Cohen y otros,1994).

De otra investigación ha resulta-do que en el estado de New Yorkaun si el 61% de los médicos creíaque un acto suicida pudiese ser ra-cional, el 51% sostenía que el mé-dico no habría debido ayudar alpropio paciente en el suicidio inde-pendientemente de las circunstan-cias y el 31% era favorable a la le-galización del suicidio asistido enciertas situaciones (Duberstein etal, 1995). En el estado del Michi-gan, ha resultado que el 56% de losmédicos, pudiendo escoger entrelegalización y prohibición del sui-cidio asistido, defiende la primera.En el caso en que se propusiera unrange de elección más amplio, el40% estaba de acuerdo para defen-der la legalización, el 37% “ningu-na ley”, el 17% la prohibición de lapráctica suicida, mientras que el6% restante estaba incierto (Bach-man et al, 1996).

El término eutanasia ciertamenteha tenido un nexo con el períodonazista y con el abuso sufrido porla población hebrea. En efecto, es-te término asumió para el Nazismoun significado totalmente diferentede aquel etimológico (εµθαντοζ ).La tergiversación del significadode eutanasia inició con el llamado“Programa T4”, efectuado por Hi-tler a partir de 1939, según el cual

enfermos mentales, minusválidos,enfermos crónicos ancianos fueronseleccionados para la muerte sinque ninguna solicitud de eutanasiahubiese sido hecha. El ProgramaT4 prosiguió luego en los camposde concentración donde se selec-cionaban a las personas considera-das no idóneas aduciendo variadasrazones. En Alemania, pues, la eu-tanasia está ligada a aquel terribleperíodo y a los médicos alemanesno se les da ningún poder para de-cidir o intervenir directamente enlo relacionado con la muerte. Elsuicidio asistido, en cambio, en elcaso de personas racionales y res-ponsables de su elección no es con-siderado una violación de la ley yen parte está institucionalizado(Battin, 1993; 1994). De este mo-do, el médico no intervendría di-rectamente, pero el riesgo en el quese podría incurrir está determinadopor el hecho de que la diagnosisdel paciente no sea controlada pos-teriormente y que el medio elegidopara el suicidio pueda revelarse noadecuado o que en un segundo mo-mento ese medio (especialmentelos fármacos) pueda ser usado porotra persona sin control alguno.

En Italia, de conformidad con elartículo 579 del Código Penal secastiga el delito de homicidio delconsenciente, es decir de “cual-quiera que causa la muerte de unhombre con su consentimiento”(Canepa, 1988), siempre que aquelque ha dado su consentimiento seauna persona adulta y no enfermapsíquicamente. Esto podría ser elcaso de la eutanasia que de todos

modos no está regulada explicita-mente por alguna norma legislati-va.

En el artículo 580 del CódigoPenal se considera como delito lainstigación o la ayuda al suicidio.Este artículo se refiere, pues, “acualquiera que induce a otros alsuicidio o refuerza el propósito deotro al suicidio, o de alguna mane-ra facilita la ejecución del mismo”(Canepa, 1988). La condición depunible está unida a la muerte delsujeto y aumenta en el caso de quese haya ayudado a un menor deedad o a un enfermo de mente. Po-dría ser el caso del suicidio asistidoen el que justamente se proporcio-na al individuo un medio para elsuicidio.

Conclusiones

Como se ha podido constatar, lacuestión del determinismo y de lalibertad en un acto que lleva al sui-cidio nos ha obligado a reflexionarsobre cómo intervenir en el casoque se acepte una u otra posición.

Si se apoya la hipótesis según lacual existirían causas precisas quedeterminan un acto suicida, elagente sanitario intervendrá de ma-nera preventiva tanto en relación aacciones potencialmente suicidas,o bien adoptando medidas de segu-ridad con quien ha intentado ante-riormente el suicidio.

Pero defender el principio decausalidad podría hacernos olvidarla importancia del efecto final deuna acción, sin hacer posible lacomprensión del sentido que el su-jeto atribuye a dicho acto. Porejemplo, si el suicidio fuese un fe-nómeno que se puede atribuirsiempre a un disturbio psíquico, elproblema de las razones del suici-da no tendría lugar en cuanto la en-fermedad ya habría respondido atoda interrogante.

Quizás es necesario que el agen-te sanitario se comprometa en untrabajo introspectivo para com-prender cuáles son sus opinionespersonales y profesionales con elfin de adoptar una actitud que nointerfiera con la aceptación de laelección de parte del individuo desuicidarse. En efecto, a menudo laimagen del propio “Yo profesio-nal” se podría encontrar en una si-tuación de conflicto con la del “Yo


individual” y el agente sanitariopodría estar movido no tanto por sucompetencia, sino por sentimien-tos de com-pasión. El conflicto en-tre partes racionales e irracionalesdel agente y del paciente podríanhacer que el suicidio asistido seconvierta en un “fenómeno suma-mente peligroso y ciertamente noreducible a un modelo de compor-tamiento regulado por criterios le-galizados” (Pellegrino, 1993).

Reflexionar sobre dichas proble-máticas no significaría necesaria-mente intervenir, sino sobre todotrabajar con el propio paciente paraestablecer la racionalidad de la ide-ación (Werth, 1996). En un segun-do momento, no proceder con opi-niones absolutas en relación conlas prácticas suicidas (Pritchard,1995), sino analizar cada situacióncomo si fuese única. Si por un la-do, considerando la relación causa-efecto, el planteamiento determi-nista podría disminuir la libertaddel hombre, por el otro, sostenien-do la libre elección no deberíamosolvidar que, si bien sólo una vidarica de significados es digna de servivida, la vida misma seguiríasiendo siempre el único medio através del cual obtener esta riquezade significado (Hedy & Bloch,1995).

Prof. DIEGO DE LEOPresidente de la Academia Internacional

para la Investigación sobre el SuicidioPresidente de la Sociedad Italiana

para el estudio del suicidio

Dra. PAOLA MARIETTAUnidad de Suicidiología,

Departamento de Ciencias Neurológicas y Psiquiátricas de la Universidad de Padua

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1.

La razón esencial y punto cen-tral de encuentro entre entidad sa-grada y sobrenatural, como lo sonel sacramento del Matrimonio y la(in)capacidad psíquica de los nu-bendos, consiste en el hecho deque el elemento único pero indis-pensable de la constitución delmatrimonio es el consentimiento,y por tanto el acto humano a tra-vés del cual los cónyuges se do-nan y se aceptan recíprocamente.

Esto se puede entender sola-mente si desde un comienzo sepone en claro la relación entre loque podríamos llamar una institu-ción natural, esto es el matrimo-nio considerado en el orden y en laley de la naturaleza, y el matrimo-nio mismo celebrado y existenteentre bautizados y, por consi-guiente, sacramento. Sin afrontaraquí cuestiones de profundizaciónteológica, particularmente deprincipios doctrinales concernien-tes a la fe y al dogma católico,sencillamente podemos afirmarque la institución tanto del matri-monio natural como del matrimo-nio sacramento es única, no obs-tante esto constituya y tenga unafisonomía muy particular que po-demos atribuir al bautismo de losesposos, en el sentido que les con-fiere el carácter sacramental y, porlo mismo, les proporciona donessobrenaturales específicos.

La ley canónica vigente recuer-da sintéticamente que el pacto ma-trimonial, a través del cual elhombre y la mujer establecen en-tre sí una comunidad por toda lavida y que por su naturaleza estáordenado al bien de los cónyugesy a la procreación-educación de laprole, en los bautizados ha sido

elevado por Cristo Señor a la dig-nidad de sacramento. De todosmodos, es idéntica la fuente eidéntico es el acto del cual surgeexistencial e individualmente elmatrimonio, así como idénticasson también las obligaciones y losderechos que derivan del pacto, eidéntica es la relación jurídica quederiva de ello: podemos afirmarque, del mismo modo, sólo en elconsentimiento y por el consenti-miento nace y está contenido elmatrimonio tanto natural comosacramental, es decir, el vínculoconyugal.

Sin embargo, el consentimientoes esencial y exclusivamente unacto humano, es decir propio delhombre, no en el sentido de que essimplemente cumplido por él, si-no en cuanto le pertenece por loque él es: un ser racional en el queintelecto y voluntad interactúanobrando unitariamente y en sinto-nía.

Por tanto, podemos decir que elsacramento del matrimonio tienelugar cuando – entre personasbautizadas – hay consentimiento,esto es, un acto humano.

2.

Fundamentalmente, es precisotener presente dos datos antropo-lógicos a fin de que no se constru-ya y se presente una teoría delhombre envuelta por la realidadhistórica y, de cualquier modo,existencial.

El primer dato es que el matri-monio no es únicamente una insti-tución que pertenece al orden y ala ley natural, esto es, inherente ala naturaleza humana, sino que esun estado en el cual por impulso

innato el hombre es atraído, unacondición inherente al mismo de-sarrollo psico-físico: se podría de-cir que la naturaleza se encarga depreparar, madurar y hacer apto alindividuo para el matrimonio, seahombre o mujer. Por consiguiente,si por su naturaleza todo hombrees conducido hacia el matrimonio,no sólo no se le puede negar estederecho sin infringir el mismo or-den natural, pero tampoco se pue-de hipotizar, salvo como excep-ción que debe comprobarse rigu-rosamente, una condición subjeti-va que impida ejercer ese derechoconcreto e individual. En cambio,se debe partir del presupuesto que,justamente por este impulso natu-ral que implica al hombre en sí,gracias a su misma naturaleza ca-da individuo es idóneo y hábil pa-ra el matrimonio.

Otro dato antropológico que espreciso remarcar anticipadamente– con referencia a los elementossubjetivos o específicos de la psi-que humana, como son justamen-te las facultades racionales, inte-lecto y voluntad – es que comoconsecuencia de lo que acabamosde recordar sobre el primer datoantropológico, pero también encompleta sintonía con las exigen-cias jurídicas o culturales sufi-cientemente elaboradas, no debe-mos referirnos a la capacidad si-cológica de los pretendientes enforma abstracta, sino más bien demanera concreta a un desarrollointelectivo-volitivo que corres-ponda al acto que se desea efec-tuar, esto es, al consentimientopropiamente conyugal. Si no fue-se así, se llegaría a afirmar necesa-riamente – refiriéndonos al límitemínimo del acto en sí – que el ma-trimonio podría poner in essere a

MARIO FRANCESCO POMPEDDA

Incapacidad psíquica y sacramento del matrimonio

personas no idóneas, es decir, in-capaces de un acto realmente hu-mano: esto iría contra la defini-ción misma de matrimonio comoelección de vida; pero al mismotiempo – si tenemos presente eltérmino máximo del acto por rea-lizar – sin duda terminaríamosexigiendo dotes extraordinariasintelectuales y volitivas que noson comunes a la mayoría de loshombres, hasta el punto que elmatrimonio dejaría de ser aquelderecho universal y propio de ca-da hombre, y en el fondo dejaríade ser una institución fundamen-talmente natural. Por tanto, es unacto humano, pero considerado ensus componentes racionales y pro-porcionado a la realidad – deberí-amos decir a la importancia, indu-dablemente de alcance esencialporque implica toda la existenciade los individuos e indirectamentede toda la sociedad – que es conte-nida en el matrimonio.

3.

Lo que hemos afirmado hastaahora sobre los aspectos antropo-lógicos fundamentales e innega-bles para delinear el tema de estalección, nos lleva necesariamentea poner la atención tanto sobre elsujeto activo del matrimonio, elhombre, como en el objeto especí-fico y esencial de la elección he-cha por él en el matrimonio, estoes, en el pacto o contrato nupcial.

En efecto, no tendría ningúnsentido hablar de capacidad psí-quica (o, por lo contrario, de inca-pacidad) si, con expresa referen-cia al sacramento del matrimonio,no se pusiera claramente en vistalo que nosotros entendemos por larealidad hombre y, al mismo tiem-po, por la institución matrimonial.

Todo esto significa partir de unabase de pensamiento filosófico ypor lo mismo cultural – sobre cu-ya demostración de verdad yaceptabilidad no es este el lugarpara insistir – por el que nosotros,no sólo teóricamente y por defini-ción doctrinal, sino justamente enel plano existencial y por tanto derealidad que se verifica histórica-mente en todos los sujetos queparticipan de la naturaleza huma-na, reconocemos y afirmamos enel mundo que nos rodea la presen-

cia de entidades o seres raciona-les, que poseen facultades intelec-tivas y volitivas, hasta el puntoque pueden ser árbitros de sus pro-pias elecciones conscientes y res-ponsables, y particularmente decompromisos personales en losque están plenamente implicadosy son adecuados para crear el biendel otro en una recíproca comu-nión, junto con el de otros seres alos que eventualmente se les donala vida.

4.

Como telón de fondo de estadogmática antropológica encon-tramos el postulado de una liber-tad esencial pero radical como po-tencia del hombre – no tanto de nosumisión a sujetos que actúan des-de fuera, pues desde este punto devista se debería hablar de libertadpor constricción puesta en actopor otras personas –, sino másbien de capacidad decisional autó-noma y de autodeterminaciónconsciente y, por lo mismo, deelección consciente como proyec-to que abarca toda la existenciadel sujeto en sí.

Pero el problema de la libertadestá ligado indisolublemente y,antes bien, está lógicamente pre-cedido por el de la naturaleza y dela efectiva capacidad operativa delintelecto humano, esto es, por lareal facultad de conocimiento ob-jetivo de la verdad: de aquí arran-ca la problemática sobre la capaci-dad psíquica referente al matrimo-nio.

5.

De hecho ¿sobre qué conoci-miento intelectivo se desea hablaren nuestro ámbito?

De por sí es evidente que, cuan-do la luz de la razón está totalmen-te apagada, ya sea por causas per-sistentes – casos de psicosis, y engeneral aquellas condiciones dedesapego y alienación de la reali-dad externa – o bien por causastransitorias – casos de total em-briaguez, de grave sujeción a sus-tancias estupefacientes o semejan-tes –, por el mismo hecho de queallí no puede haber ni tiene lugarun verdadero acto humano, no

hay ni siquiera la posibilidad dedeliberar o de consentir y, por tan-to, una capacidad de comprome-terse en el pacto conyugal.

Sin embargo, este estadio supe-ra el concepto canónico de capaci-dad psíquica en tema matrimonial,puesto que implica lograr algo ypor tanto una situación de madu-rez – llamada también discreciónde juicio – en donde al conoci-miento abstracto y en cierto senti-do teórico, se suma perfeccionán-dola, la posibilidad efectiva de va-loración – por lo menos en unaglobalidad esencial – del acto quese realiza en sí y en sus implican-cias: especialmente del vínculoconyugal, de lo que comporta parala persona del sujeto contrayente,y por tanto con proyección inte-lectiva hacia la vida futura, paracompartir en unión dual con elpartner, sin excluir la vida portransmitir y la educación por im-partir a la eventual prole.

Tampoco esto es suficiente en ladoctrina teológico-canonista inte-grada y radicada en un modernoconocimiento del hombre, – sobretodo si esa doctrina es confrontaday relacionada con las conclusionesciertas de la más reciente psicolo-gía según las diferentes escuelas –,ya que la madurez implica tam-bién la capacidad de elección des-pués de una consciente valoraciónde las razones relacionadas conella. Valoración consciente: queno excluye que en el hombre exis-tan y actúen incluso razones in-conscientes que se asoman comoimpulsos impelentes y casi obliga-torios en el umbral de su concien-cia. Aquí tocamos realmente alhombre en su interioridad másprofunda y, al mismo tiempo, ensu existencialidad real e históricamás auténtica. Sin embargo, elhombre puede dominar lo incons-ciente y puede servirse de ello ensus elecciones vitales y esenciales,salvo que queramos pensar – aun-que sólo en forma hipotética – queno goce de tanta luz intelectiva yde tanta libertad electiva como pa-ra ser considerado patrón de suspropias elecciones y en el fondode su propia existencia.

Si no fuese así en casos indivi-duales y particulares entonces nosencontraríamos frente a sujetosque deberían ser considerados psí-quicamente incapaces.



6.

Sin embargo, el obrar del hom-bre es esencial y definitivamenteproducido por su voluntad: y estano sería expresión de la personahumana ni permitiría atribuir unaresponsabilidad al sujeto agente sino llevase en sí la calificación de li-bertad: nos referimos exclusiva-mente a la libertad psicológica.

Esto significa que el hombre, noobstante todos los condicionamien-tos que provienen de la educaciónrecibida, de la cultura y del am-biente social en que vive, de lastendencias irracionales de su ser, desu particular afectividad y, en fin,de su mismo subconsciente, está engrado de llegar a decisiones me-diante una deliberación conscientey un acto del que se siente realmen-te responsable.

El concepto expresado de estemodo no significa negar en el hom-bre la existencia y ni siquiera laoperatividad tendencial de impul-sos interiores, de estímulos a vecesfuertemente imperiosos, de ansiashacia la satisfacción de necesida-des que son connaturales y casifundamentales, así como tambiénde posibles desviaciones síquicashacia decisiones no corroboradaspor razones aceptables y en sinto-nía con su dignidad. Por el contra-rio, se quiere afirmar que, no obs-tante todo, el hombre desde lo altode su ser racional y estrictamenteespiritual, dominando lo que se in-terpone y lo obstaculiza, sabe en-contrar a sí mismo en su más ínti-ma y auténtica realidad y por tantoestá en grado de tomar decisionesracionalmente motivadas de lascuales él, aunque a veces con mu-cha dificultad, se considera comosu verdadero autor.

Esto no significa olvidar que, poruna especial condición psicológicasubjetiva, cada uno de los indivi-duos se encuentra en un determina-do estado anómalo con respecto alos demás hombres, o si se quiere,bajo el efecto de la perturbaciónpsíquica, aunque no siempre sepuede calificar como “enfermedadmental” (si de esta se diera una no-ción científicamente exacta), por loque ellos ya no gozan del señoríode su propia decisión y del poderde determinarla y dominarla libre-mente: y en este caso surgiría elproblema – relacionado también

con el matrimonio y en particularcon el consentimiento del cual naceel pacto conyugal – de su capaci-dad psíquica: si es que en esa hipó-tesis en verdad no se quiere afirmarperentoriamente y a cualquier cos-to una verdadera incapacidad.

7.

Si el matrimonio es consideradotambién como institución de natu-raleza jurídica y, en el contexto denuestro tema, desde este particularpunto de vista, es de por sí eviden-te que dicha incapacidad debe sersiempre verificada, establecida ycasi circunscrita en el ámbito es-trictamente jurídico, y por tantocon criterios propios de dicha disci-plina: en particular – nosotros ha-cemos referencia aquí al matrimo-nio-sacramento – con parámetrospertenecientes al derecho canóni-co.

Fundamentalmente, se tratará dedeterminar siempre una condiciónde la psique del sujeto y, por lo tan-to, del mecanismo intelectivo-voli-tivo-afectivo a través del cual undeterminado individuo se mueveen su vida interior hasta el punto delograr el fin de su propia decisión,de su propia elección, de la forma-ción – en una palabra, concernienteal tema – del acto de consentimien-to. Aquí, pues, tenemos el punto deencuentro del derecho (canónico)con las ciencias cuyo objeto es lapsique humana, esto es, con la si-quiatría e incluso con la psicología,entendida ésta como búsqueda ex-perimental y por lo mismo condu-cida con método de investigaciónempírica (diferente de la psicologíametafísica o filosófica).

Es la investigación, con la consi-guiente configuración del indivi-duo en su racionalidad, la queconstituye la base, imprescindiblee incluso absolutamente necesaria,de cualquier otra argumentación oconstrucción jurídica sobre la capa-cidad psíquica del nubendo, siem-pre en relación con aquel consenti-miento específico que fundamentay da origen al matrimonio.

8.

Sólo entonces esta especificidadpodrá ser entendida rectamente

cuando el consentimiento y, consi-guientemente la capacidad del su-jeto es colocada en relación con suobjeto, con su propio contenido, ypor tanto con el matrimonio. Estodebemos decirlo no sólo y exclusi-vamente en sentido estático, es de-cir considerando el acto humanoen su formarse y en su constituirse– que es propiamente el acto delconsentimiento – , sino también, ydiríamos sobre todo en sentido di-námico, esto es como momento si-cológico del cual deriva el perfec-cionarse de un status, de una reali-dad como es justamente el vínculoconyugal. Esto, al comportar ne-cesariamente una relación con elotro y fundamentalmente una recí-proca donación-aceptación de laspersonas de los cónyuges, seríauna pura abstracción si no se refi-riera a su contenido sustancial, esdecir, a un compromiso de com-portamiento recíproco y, en el fon-do, a obligaciones específicas alas que corresponden relativa yanálogamente derechos específi-cos.

Por tanto, si psicológicamenteuno u otro o ambos esposos no es-tuvieran en grado de cumplir loque constituye el pacto conyugal,se desprendería una incapacidadpara instaurar ese estado, para re-alizar aquel vínculo que por su na-turaleza es total sea en su dimen-sión temporal como vertical.

9.

La realidad histórica, en la queestamos sumergidos y en la queobramos nos hace conscientes – aveces de manera trágica – de laenorme dificultad para el hombrehoy de ser adecuadamente capazde tanto compromiso, es decir, devivir la vida conyugal en todas susimplicancias y, en el fondo, de esatotal donación de sí mismo al otroen el pacto voluntario y totaliza-dor de un amor genuinamente hu-mano, tal como es el mismo con-cepto esencial del matrimonio:entendido en su significado natu-ral, pero una vez más en su digni-dad sacramental.

Aquí los condicionamientos delmundo exterior, sobre todo esesentido de relatividad del todo queparece empapar al hombre de hoy;aquel temor, a veces aquel terror


de proyectarse en un proyecto queimplique y lleve al futuro la pro-pia existencia; aquella costumbrede vivir el momento fugaz distra-yendo la mirada, casi con repug-nancia, del compromiso que abra-za el mañana y el día después yluego el “siempre”; aquella inse-guridad – a menudo envuelta deuna arrogancia exterior – que hacemiedoso al hombre casi en actitudde desesperación sobre el propiodestino pero mucho más sobre suspropias posibilidades morales; eseestado difundido y casi general deneurosis que genera a un hombrerealmente débil e inseguro: todoesto, frente al sublime compromi-so de una donación amorosa de latotalidad del propio yo al otro, po-dría hacer dudar en lo que se refie-re a la capacidad difundida o ge-neralizada de asumir y por tanto

de cumplir con las obligacionesmatrimoniales.

10.

En este angustioso contexto ycuadro de la humanidad actual,una vez más la Iglesia está llama-da a recordar y de hecho presentauna figura del hombre, ciertamen-te debilitado en su ser profundo,pero siempre capaz de una vidadigna en conformidad con quienha sido creado y formado a ima-gen y semejanza de Dios, cuyapresencia vivificante e iluminado-ra en lo más profundo de su mis-mo ser imprime dicha fuerza porconducir al hombre a sus destinosmás elevados. Este mensaje estádestinado a todos los hombres,pero es especialmente válido y

lleno de significado para quienes,en la fe de Cristo, celebran el ma-trimonio-sacramento.

Mediante su Iglesia, Cristo lanzauna vez más una palabra de espe-ranza, de manera que se instaure ose restaure – por el bien de toda lahumanidad y de cada uno – aquellainstitución natural que la misma re-flexión de la civilización y de la fi-losofía de la antigua Roma no du-dada en definir “principium urbiset quasi seminarium rei publicae”(M.T. CICERO, De officiis, I. 54):“el primer núcleo de la ciudad y ca-si semillero del Estado”.

S.E. Mons. MARIO FRANCESCO POMPEDDA

Decano de la Sagrada Rota Romana,Consultor de la Congregación

para el Clero y del Pontificio Consejo para la Interpretación de los Textos

Legislativos (Santa Sede)


1.

Lo primero que propongo, en unacto de deliberada disciplina, esrespetar el orden del enunciado, demodo que la inteligencia nos sirvade entrada y la santidad sea elapartado final.

En realidad, estamos ante unaescalera donde hay que ascenderel primer peldaño, la inteligencia,para acceder al segundo, la liber-tad, a través del cual llegaremos ala cumbre antropológica ocupadapor la santidad. En efecto, existeun cierto condicionamiento en estesentido: uno no puede ser libre sino dispone de un caudal intelectualsuficiente para comprender las al-ternativas de la libre elección y nopuede ser virtuoso si no cuenta conuna dotación de inteligencia que lefacilite el entendimiento de la vir-tud y un margen de libertad inte-rior que le permita elegir y practi-car la moralidad y el bien. Pero lavalidez de este razonamiento se re-lativiza un tanto al recordar, comodespués veremos con precisión,que la inteligencia y la libertad,tanto en su funcionamiento comoen su estructura son entidades múl-tiples o plurales, por lo que tendrí-amos que puntualizar a qué figurade la inteligencia y de la libertadnos referimos en cada momento.

Si hay una persona digna de laidealización más completa y pro-funda, con consenso por parte detodos los observadores, es, preci-samente, la que reune los tres atri-butos del título de esta comunica-ción en tal grado que permita pro-clamarla, a la vez, como un serperspicaz e inteligente, autocon-trolado y libre, y virtuoso y santo.En el compendio de este trío deejes antropológicos se halla el re-

ferente, con seguridad, más excel-so para el desarrollo de la personay la conducta humana. Tal vezpuede haber sido esta proclama-ción el objetivo final perseguidopor la organización de esta Ele-venth International Conference, alencargarme, tal vez sobrevaloran-do mi ámbito de experiencia, unacomunicación con este enunciadotan complicado y ambiguo.

Porque aunque la conclusión ci-tada sea de una obviedad extrema,se trata de un tema de por sí en gra-do sumo complejo en las dos ver-tientes conceptuales a las que re-sulta accesible: en primer lugar, lavisión analítica, que nos lleva aentrar por separado en cada eje delos tres señalados informándonosde un modo inmediato acerca delpoliformismo formal existente entodos ellos, dimanado de su estruc-tura polidimensional.

En el otro frente conceptual, lavisión holista nos permite descu-brir una trama laberíntica de corre-laciones jerarquizadas entre estastres facultades axiales del ser hu-mano y un significado comple-mentario, ya que la inteligencia seadscribe al plano psicoorgánico, lalibertad, al plan psicoespiritual, yla bondad o la santidad, al planopsicoético. Esta complementarie-dad está presente en la concepciónhumanista de Max Scheler, segúnla vía resumida por Pinto Ramos1

del modo siguiente: mientras quela inteligencia está condicionadabiológicamente y es una estructuraprevisible desde la evolución de lavida y exigida y por ella, la libertady la santidad son característicasfundamentales del ser espiritual yde hecho el espíritu no es previsi-ble desde la vida ni está exigidopor ella. Tal feliz complementarie-

dad de las tres instancias positivasse extiende, pues, desde el substra-to orgánico de la vida, donde ale-tea la inteligencia como instru-mento ideal prístino, hasta el reinode los valores del espíritu y la mo-ral, trascendidos por el de liberta-des humanas. Con ello quedapuesto de relieve que a la comple-jidad de nuestro tema se une suamplitud descomunal, que englobanada menos que la dualidad meta-física de la esencia y la existenciay la dualidad antropológica de lanaturaleza y el espíritu.

A pesar de estas equiparacionesy coincidencias, el laberinto de co-rrelaciones entre la inteligencia, lalibertad y la santidad no puede se-ñalizarse hoy debidamente si seprescinde de su contexto como for-mado por el desarrollo de la per-sonalidad en el ámbito de la post-modernidad. En el tránsito de lasociedad moderna a la de la post-modernidad, ocupada, a la vez, porla sociedad postindustrial y la in-vasión masiva de los medios decomunicación, las tres instanciasaquí analizadas están sometidas agrandes riesgos y cambios queaquí revisamos suscintamente.

La inteligencia humana ha en-trado en competencia con la inteli-gencia artificial propia de los ro-bots y los ordenadores y está ex-puesta a la amenaza de dejarsecontaminar por ella. El ámbito detrabajo en el Internet por ejemplo,obliga en muchos momentos apensar y reacciona como una má-quina, lo que facilita la presenta-ción de fenómenos obsesivo-com-pulsivo. La sociedad postindustriales una sociedad de control que,por principio, impone severas res-tricciones a la libertad de la perso-na. En consecuencia el ser humano

FRANCISCO ALONSO-FERNANDEZ

Inteligencia, libertad y santidad


se lanza a la búsqueda de evasio-nes y queda fácilmente engancha-do en ellas. Son las nuevas adic-ciones sin droga, entre las que seencuentra precisamente la adic-ción al Internet. En relación con elocaso postmoderno de los valores,habría que preguntar a los teólogossi podría estar justificado hablar dela modalidad de santidad postmo-derna, aunque sólo fuera a títulocontingente.

2.

En mi último libro El talentocreador. Rasgos y perfiles del ge-nio, estudio “el rostro enciclopédi-co” de la inteligencia representán-dolo en distintas formas agrupadasen parejas: inteligencia fluida ycristalizada; inteligencia verbal yejecutiva; inteligencia natural y ar-tificial; inteligencia práctica y teó-rica.

Si se efectúa una estimación an-tropológica sobre el significado decada modalidad de inteligencia se-ñalada quedan seleccionadas co-mo las figuras más valiosas de lacognición humana estos cuatromódulos:

1º - La inteligencia cristalizada,por ser la facultad operativa que sedesarrolla y mantiene medianteuna actividad de pensamiento y es-tudio suficiente, permite el manejoperspicaz de la experiencia indivi-dual en su aplicación propia y sutransmisión a otras personas y, fi-nalmente, es el patrimonio comúndel genio y del sabio, en tanto quela inteligencia fluida asume su pa-pel más destacado en la elabora-ción informativa, proceso que al-canza su máximo desarrollo en elsuperdotado.

2º - La inteligencia verbal, quese distingue por trabajar con imá-genes de palabras y resistir muchomejor que su oponente, la inteli-gencia ejecutiva, el embate delavance de la edad sin deteriorarsesensiblemente.

3º - La inteligencia natural, ca-racterizada por la labor siemprepresente de la comprensión racio-nal, actividad ausente en toda clasede máquinas, las cuales, a pesar deestar reconocidas como posiblesentes de inteligencia artificial,pueden ser calificadas, por tal au-sencia, como artefactos estúpidos.

4º - La inteligencia teórica, quenos vuelve capaces para construirsímbolos, plantear problemas yformular preguntas, en tanto quesu oponente, la inteligencia prácti-ca, opera como una especie de ca-pacidad adaptativa, en un nivelmental de altura mucho más redu-cida.

Hay tres perfiles humanos con-siderados como superinteligentes,muchas veces sin contrastarlos deuna manera adecuada2. Se trata delsuperdotado, el sabio y el genio. Elsuperdotado movido por un granvolumen de conocimientos e infor-maciones coleccionadas, gracias alconcurso de una privilegiada inte-ligencia fluida, alcanza brillantesresultados en los exámenes escola-res y en las pruebas psicométricas,cuyo resultado en forma de un co-ciente intelectual superior a 130constituye precisamente su emble-ma de identificación convencio-nal.

Por su parte, el genio y el sabio,aunque comporten una inteligen-cia cristalizada muy desarrollada,se muestran muy diferentes enotros aspectos cognitivos. La men-te del genio se distingue por susaportaciones originales en formade descubrimientos o creaciones,obtenidas merced al ejercicio delpensamiento lateral o de costado(thinking aside en la terminologíade Koestler3), o penser à coté, en elque se despliega el pensamientocreativo como una asociacion delpensamiento lógico-racional e in-tuitivo y de las ocurrencias imagi-nativas y oníricas. La estimaciónde valor de la obra del genio nosuele ser juzgada en su justo valorhasta después de su muerte. Porello abundan tanto los genios apa-rentes como los ignorados.

Por su parte, el sabio es digno deadmiración por su brillante capaci-dad para el aprendizaje a través delas experiencias, así como por unagran capacidad comunicativa quele permite brindar a los otros su sa-ber experiencial con una singulardestreza.

La política académica ha optadopor ponerse al servicio de los quelogran los mejores resultados enlas pruebas escolares, muchos deellos adscritos a la estirpe de lossuperdotados, a ignorar a los otrosdos estamentos de estructura cog-nitiva superior: los que aprenden y

razonan con sabiduría y los que sedesvían de la lógica común paraconstruir elementos desconocidos.

Al alzaprimar así al superdotadofrente al genio y el sabio se incurreen un error y una injusticia, tangrave lo uno como lo otro. Unerror, porque el superdotado pasapor la vida como un notable triun-fador profesional que, sin embar-go, no es capaz de aportar nadanuevo – como hace el genio – ni debrindar a los demás su experienciavivida – como hace el sabio –. Yuna injusticia, porque el modelo deexistencia del genio y del sabioson los mejores ejemplos humanosque pueden seleccionarse en elámbito cognitivo como poseedo-res de una mentalidad privilegiada.

La estimación comparativa en-tre el superdotado, el genio y el sa-bio a través de los parámetros de lalibertad y la santidad o la virtud,nos permite confirmar la posicióninferior del superdotado, por lo ge-neral movido en lo básico por inte-reses personales competitivos o almenos embargado por el estímulode la competitividad. En cambio,la vida del sabio se desarrolla alservicio de los valores comunita-rios, lo que permite considerarlo,en principio, como el campeón dela virtud, y el genio se ve obligadopara encumbrarse como tal a durosenfrentamientos con el ambiente,que ponen a prueba la solidez desu libertad autónoma.

3.

Además de los pensadores exis-tencialistas, ha sido Tocqueville4

uno de los modernos que ha pro-clamado con mayor énfasis la li-bertad como el valor supremo de laexistencia humana. Zubiri, el granfilósofo español, vincula la liber-tad a la última esencia del hombre.Aunque las citas sobre la excelen-cia de la libertad podrían multipli-carse, el mayor mérito de opiniónse vincula a la antigua noción ju-deo-cristiana, según la cual todoslos hombres por ser libres son to-talmente responsables para sus vi-das.

Pero que nadie crea en la coinci-dencia de opiniones sobre estetrascendental punto. Siempre hanabundado, si bien más antes queahora, los negadores de la libertad


humana, que postulan que las co-sas están absolutamente determi-nadas.

Postula el filósofo de la razónKant que la acción humana es libreno por no estar determinada o he-terodeterminada sino por estar au-todeterminada, en forma de unavoluntad regida por motivos racio-nales. Mejor deberíamos hablar delibertades, en plural, para llevar laarmonía al nexo de las distintas fi-guras de libertad, cada una de ellasdotada de una dimensión estructu-ral muy desarrollada. Las dos figu-ras de libertad básicas, en torno alas cuales se organizan las demásson la libertad de elección como li-bertad individual –aunque a la li-bertad interna la llamaba SanAgustín libertas minor– y la liber-tad cívica como libertad comunita-ria. Para jerarquizar la relación en-tre ambas conviene atender a Una-muno: “La libertad está en el mis-terio; la libertad está enterrada, ycrece hacia dentro y no hacia fue-ra. La libertad no está en el follajesino en las raíces”.

La libertad para elegir entre va-rias alternativas es un ejercicio co-mún de la vida que suele realizarsesin necesidad de deliberación. Poreso la mayor parte de la gente noes consciente de su papel en el pro-ceso de elección. “La elección sóloes significativa en el aquí y el aho-ra; existe sólo en el presente”(McEvoi5). La libertad de elecciónestá muy condicionada en su ori-gen por la libertad moral, sin cuyapresencia caería en la pura arbitra-riedad. En algunas elecciones in-terviene además un detenido reco-nocimiento de las distintas alterna-tivas por medio de la esperanza,que nos mueve a quedarnos con lasopciones o alternativas factibles,y/o a través de la previsión, quenos permite ponderar por anticipa-do las posibles y probables conse-cuencias de cada opción.

Con estas últimas secuencias dela libertad de elección se vinculaotra figura de la libertad interior,pocas veces considerada, que po-demos denominar libertad de ac-ción. Su ejercicio se refleja, comodecía Kant, no en la eliminacióndel deseo elegido por la voluntadsino en la capacidad de resistirse aél y controlarlo, impidiéndole sutraducción en un comportamiento.Hume6 (1711-1776), el gran filóso-

fo inglés del empirismo clásico,postula que sólo podemos enten-der por libertad “el poder de actuaro de no actuar de acuerdo con lasdeterminaciones de la voluntad”.El claro desvelamiento de la liber-tad de acción se ha producido en laclínica en el campo de las adiccio-nes, sobre todo en las adiccionessin droga, a objetos no químicos,como el alimento, el sexo, la tele-visión, la compra, el juego y el tra-bajo7. Un deseo que se agiganta yse vuelve incontrolable, irrefrena-ble es la matriz patológica del gru-po de las modernas enfermedadesque llamamos adicciones sin dro-ga. Aparte de esta pérdida parcialo selectiva de la libertad registradaen el campo de las adicciones, lalibertad interior siempre sufre unaquiebra cuando se padece un tras-torno psíquico. Existen quiebrastotales, parciales (como en lasadicciones) y graduales (en formade pérdida sólo de grados de liber-tad). Las enfermedades mentalesson enfermedades de la libertad yla psiquiatría la patología de la li-bertad. Una de las pretensionesbásicas de la psiquiatría práctica esla restauración de la libertad inte-rior en el enfermo.

Con relación a las libertades ex-ternas, el punto de partida puedeser fijado por la libertad natural,cuyo único límite son las fuerzasdel individuo, y que toma la figurabásica de la libertad cívica cuandolos derechos humanos naturalesson limitados por la voluntad ge-neral como consecuencia de viviren una sociedad. También en estefrente ha tomado una posición pre-cisa la psiquiatría. “La psiquiatríaencuentra sus condiciones norma-les de ejercicio en un campo socialen el que la ideología dominantehace suyas las libertades natura-les” (Sztulman8). Con este últimopárrafo queda bien establecida laimposibilidad de desarrollar debi-damente la ciencia de la saludmental en los desiertos de la liber-tad, así como la negativa del psi-quiatria a dejarse manipular comouna víctima o un cómplice en todoambiente liberticida, gobernadopor leyes regresivas, falsas leyesen opinión de Nieto Blanco9.

Jaspers10 presenta el diálogo ra-cional y la tolerancia como dos ac-titudes inmanentes en el ejerciciode la libertad. Ambas nacen de la

admisión del pluralismo en losmodos de pensar y vivir. “El repro-che proyectado contra el tolerantede que su aceptación de los idealesy las creencias de otras personas sedebe a la escasa seguridad con quese viven los ideales y las creenciaspropias, pertenece a la lógica parti-cular de los fanáticos conquistado-res de verdades absolutas” (Alon-so-Fernández11).

Ninguna de las figuras concep-tuales de la libertad aquí conside-radas (libertad de elección, liber-tad de acción, libertad moral, liber-tad cívica y libertad legal) son aje-nas al campo de la virtud, en cuyoestudio vamos a entrar a continua-ción.

4.

No hay modo de acreditar lasantidad si el sujeto no dispone dela conjunción de un desarrollo in-telectivo y un ejercicio de libertadque permitan hablar, con MaxScheler, de que allí hay una perso-na, en un sentido pleno, como in-dividuo capaz y libre, responsablede sus actos. La persona es así elprotagonista de sus comporta-mientos. Y estos, a su vez, mere-cen en estas condiciones el califi-cativo de actos de una persona. Enla terminología scheleriana, sin serpersona no se puede ser santo, di-cho con más precisión, no se pue-de ser tomado como modelo de losvalores sagrados.

No perdamos de vista que lasantidad es el resultado de una va-loración; una valoración religiosapositiva que se adjudica a personascon un acreditado comportamientoexcepcional, impregnado de algu-na difícil virtud.

La capacidad estimativa huma-na ha surgido en el mundo con laaparición de la conciencia moral.En un libro mío se ha tratado porexteso esta cuestión, al hilo de lasperspicaces aportaciones realiza-das por el psiquiatra suizo Man-fred Bleuler. La función valorativacapaz de discernir el bien del mal ylo justo de lo injusto ha cubierto elprimer concepto de conciencia es-tablecido. Durante largo tiempo elúnico concepto de conciencia ma-nejado ha sido el de concienciamoral, significado adscrito al tér-mino griego syneidesis y su suce-


sor latino cum-scientia. Ha sido enla Edad Moderna cuando se exten-dió el significado de la concienciacapaz del conocimiento moral a to-do tipo de conocimientos surgien-do así la noción de la conciencia ensentido psicológico.

La lengua alemana dispone dedos denominaciones para la con-ciencia: Gewissen, que significaconciencia moral, y Bewusstsein,que significa conciencia psicológi-ca. Mientras que Gewissen, la pa-labra utilizada para traducir delgriego sineydesis, tiene un origenque se pierde en la noche de lostiempos, Bewusstsen no comienzaa circular hasta principios del sigloXIX con objeto de recoger la nue-va versión de la conciencia esta-blecida en las lenguas románicas.

Queda así pues señalado por lavía historiográfica, que la funciónestimativa de la conciencia morales inmanente a la conciencia hu-mana y que cuando se produce tar-díamente su extrapolación a todaclase de saberes es cuando surge laconciencia psicológica, como sifuera una especie de conciencia se-cularizada12.

5.

Pasamos a referirnos ahora alproblema de la axiología en gene-ral. El desarrollo conceptual de laaxiología, entendida como la cien-cia de los valores, representa unaasombrosa conquista del siglo XX.Ha sido el filósofo español Ortegay Gasset13 quien ha captado estemotivo de asombro con claridadmeridiana: “Así la versión en quemás reiteradamente ha preferidoocultarse el Valor es la idea deBien. Durante siglos, la idea de lobueno ha sido la que aproximómás el pensamiento a la idea de lovalioso. Pero el Bien no es sino, oel substrato del valor, o una clasede valores, una especie del géneroValor”.

No menos asombro nos causa elque precisamente nuestro siglo, elmarco de tantas barbaridades –cu-yo mal del siglo ha sido identifica-do por Juan Pablo II como una cri-sis de valores14–, haya sido el senocapaz de alumbrar el desarrollo delos valores fundamentales en la ra-zón. Durante los siglos XVIII yXIX se han acumulado los hechos

y las coyunturas favorables parahaberse podido producir entonceseste alumbramiento.

A la cabeza de los científicos yfilósofos que, con una preparaciónadecuada, escriben sobre los valo-res, sobresalen los pensadoresMax Scheler y Ortega y Gasset,unidos no sólo por esta preocupa-ción común sino por un vínculo deamistad, aunque distantes en algu-nas estimaciones.

En la concepción orteguiana, losvalores son los significados positi-vos o negativos propios de las co-sas reales, que se atienen a una es-cala objetiva, aunque percibidossólo por algunas personas. Orteganos muestra así los valores, prime-ro, como “cualidades irreales resi-dentes en las cosas u objetos rea-les”; segundo, como elementosobjetivos; tercero, como datos ac-cesibles sólo a los sujetos capacita-dos para ello por su facultad esti-mativa.

Las ideas de Max Scheler semuestran acordes con los puntosprimero y tercero orteguianos, pe-ro no con el segundo. La objetivi-dad de los valores, según MaxScheler, como ocurre con la éticaen general –ciencia donde radica laesencia axiológica– resulta muyrelativizada por la Historia.

Sobre el tercer punto orteguia-no, muestra Max Scheler una opi-nión coincidente con rotundidad,al considerar como un productodel resentimiento moderno la ten-dencia a juzgar como verdaderosólo aquello que puede ser refren-dado por todo el mundo, como si launanimidad fuese un criterio deverdad. Los hombres se muestraniguales, agrega, en los valores másbajos. Los valores superiores seránnegados o reducidos a valores rela-tivos por mucha gente. Por esta víase produce la inversión de la jerar-quía axiológica, en la que los valo-res objetivamente inferiores, ads-critos a las esferas de la utilidad, elplacer y la economía son elevadosa valores absolutos.

Semejante error se ha extendidotambién al campo de la salud. Asíel término “la ética de la salud” haservido de valla protectora paraequiparar lo sano con lo bueno,transgrediendo los límites entre lasalud y la moral. El significadomoral de la salud depende de có-mo ella es conseguida y utilizada.

Hay un mal uso o logro de la salud.Pascal se refirió también a “unabuena utilización de la enferme-dad”. Contrariamente a lo procla-mado por los filisteos de la ética dela vitalidad invasora de los valoressupravitales, hay muchos enfer-mos que son valiosos en grado su-mo para la sociedad y ejemplos demoral.

La relación de modelos axioló-gicos válidos para una existenciaconcreta (Dasein) varía según losautores, no sólo en los tipos con-signados sino en su organizaciónjerárquica. Figura en ellos como elcontenido supremo más manejadoel de la bondad moral. Spranger15

sistematiza los modelos humanosmás estimados en estos cuatro ti-pos: el Homo theoreticus, vincula-do a la verdad; el Homo aesteticus,a la belleza; el Homo socialis, alaltruismo; y el Homo religiosus, albien. Max Scheler dedica a losmodelos axiológicos su incomple-to trabajo póstumo en el que sebrindan estos tres perfiles ejempla-res: el santo, dentro de los valoressagrados; el genio, dentro de losvalores espirituales, y el héroe, enla esfera vital.

6.

Mientras que la bondad es unjuicio moral que, como ya hemosvisto aquí, viene siendo estimadopor la conciencia humana desde elorigen de ésta, la percepción de lamística, Cundida con ella en laconstitución de la santidad, estásujeta a mayor problematicidadpor ofrecer múltiples variantes. Elafán de lo absoluto, la búsqueda detrascendencia, la vivencia del mis-terio, la conexión directa con laDivinidad, el estado de concienciaespecial de un creyente, son algu-nas de las experiencias más utiliza-dos para definir la mística o descri-birla16.

Para poner un ejemplo del con-traste o contraposición que se daentre unos místicos y otros, recor-demos como mientras la experien-cia mística genuina es luminosa, elmístico español supremo, SanJuan de la Cruz (1542-1591), al-canza la cima de la espiritualidadmística en el marco real y viven-cial de la oscuridad y la noche. Elencuentro entre Dios y el Hombre


en San Juan de la Cruz, es noctur-no. Consagra nuestro Santo la no-che a Dios y el día a la noche.

“La noche oscura del alma” es eltránsito a la trascendencia, que SanJuan identifica como noche oscurapor reunir las dos claves siguien-tes: primero, la privación de la luzincandescente como “las tinieblasdel alma”; segundo, el estado devacío de objetos penetrante como“la desnudez del alma”. San Juande la Cruz adopta una postura con-trapuesta a la experiencia místicageneral cuando después de imagi-nar esta vida como una verdaderanoche oscura, se siente arrebatadopor la oscuridad de oscuridadesproveniente de Dios, sin dejarseinquietar por los dos maleficios dela noche: la escenificación de lamuerte y la ocultación de lo realtras lo irreal.

Novalis proclamaba en sus Him-nos a la Noche la religión nocturnacomo la religión de la muerte. Enlos poemas de San Juan de la Cruz,algunos de ellos hasta el presenteindescifrables, dialoga el poetacon Dios, la muerte y la libertad. Yes que Juan de Avila, además de

ser percibido como un gran santo yun místico insólito, era un sabio in-fundido del don de la españolidady se encontraba configurado comoun quijote solitario, en quien talvez pensaba de soslayo MiguelUnamuno cuando ecribía: “Heaquí un español, un Don Quijote, /un pobre pasmarote...”.

Prof. FRANCISCO ALFONSO-FERNANDEZ

Catedrático emérito de Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid

Miembro de la Real Academia Nacional de Medicina

Director del Inst. de Psiquiatras de Lengua Española

Notas bibliográficas

1 PINTO RAMOS, A., El humanismo de MaxScheler, Autores Cristianos, Madrid, 1978.

2 ALONSO-FERNANDEZ, F., El talento crea-dor, Ensayos temas de Hoy, Madrid, 1966.

3 KOESTLER, A., The act of creation, PanBooks, London, 1963.

4 TOCQUEVILLE, A., Voyages en Angleterre,Irlande, Suisse et Algerie, Oeuvres Papiers etCorrespondance, Gallimard, Paris, 1958, p.91.

5 MCEVOY, TH., The existential dynamicsof free choice, Journal of Existentialism,1967; 7, 29:1-17.

6 HUME, D., De la libertad y la necesidad,in: Investigación sobre el conocimiento hu-mano. Alianza Editorial, Madrid, 1980, pp.104-127.

7 ALONSO-FERNANDEZ, F., Las otras dro-gas. Alimento, sexo, televisión, compra, juegoy trabajo. Temas de Hoy, Madrid, 1996.

8 SZTULMAN, H., Lyberté et Psychiatrie,Evolution Psychiatrique, 1977; 42, 2:657-666.

9 NIETO BLANCO, C., Figuras de la liber-tad, Revista de Occidente, 1990; nº 107:112-140.

10 JASPERS, K., Allgemeine Psycopatholo-gie, Springer, Berlin, 7ª edición, 1959.

11 ALONSO-FERNANDEZ, F., Conducta hu-mana, in: Psicología Médica y Social, Salvat-Masson, Barcelona 5ª edición, 1990, pp. 148-158 e 437-441.

12 ALONSO-FERNANDEZ, F., Conciencia yatención, in: Fundamentos de la Psiquiatríaactual. Paz Montalvo, Madrid, 4ª edición, 1ºtomo, 1969, pp. 305-340.

ORTEGA Y GASSET, J., Introducción a unaestimativa, in: Obras completas, Revista deOccidente, Madrid, Tomo VI (1941-1946), 2ªedición, 1952, pp. 315-335.

GIOVANNI PAOLO II, La splendeur de la ve-rité, Ed. Mame, Paris, 1993.

SPRANGER, E., Formas de vida, Revista deOccidente, Madrid, 1066

ALONSO-FERNANDEZ, F., Estigmas, levita-ciones y éxtasis, Temas de Hoy, Madrid,1994.


Hablar de “inteligencia del uni-verso” puede sonar como una pro-vocación para muchas corrientes dela cultura contemporánea. Lo queha caracterizado y sigue caracteri-zando a ciertas tendencias tanto dela ciencia como en la interpretaciónde los resultados de la investigacióncientífica, ha sido precisamente elintento de explicar la realidad úni-camente como el producto de undesarrollo de la materia ocurridosolamente a partir de leyes natura-les. La descripción de tal desarrollopretende excluir completamente nosólo una intervención sobrenatural,sino también la existencia de unplan, de un sentido o de una finali-dad de la realidad a todos los nive-les: el universo, los seres vivientes,la humanidad y cada existencia. Enotros términos la cuestión teológicaestaría privada de sentido. La tareadel hombre de ciencia es, sin dudaalguna, la de estudiar la realidad sir-viéndose del método científico, sa-biendo distinguir claramente entrehechos, leyes demostradas, teorías ehipótesis de trabajo.

El concepto que considera al uni-verso como un cosmos, como la ex-presión de un orden y de una armo-nía, ha sido puesta en discusióntambién en el pasado, pero en losúltimos decenios diversos autoreshan considerado que nuevas adqui-siciones en el campo de la ciencia lahan rechazado de modo definitivo.

Teoría de la relatividad, mecánicacuantistica, principio de indetermi-nación, teorías del origen del uni-verso, tesis tomadas del estudio delo infinitamente grande y de lo infi-nitamente pequeño, pretenden dis-cutir la legitimidad de otras inter-pretaciones de la realidad. En casosextremos se discute incluso el con-cepto mismo de realidad, en cuanto

que ésta sería de por sí inconcebibley la imagen que de ella el hombrepudiera hacerse sería sólo una re-presentación subjetiva, si no unaconstrucción ilusoria.

Ciencias de la naturaleza, comola física y la química, pueden con-tribuir a mejorar nuestro conoci-miento de la realidad, puesto queexplican algunos de sus aspectos,pero no están en condiciones de darrazón de la realidad en su totalidad,sobre todo cuando se trata de fenó-menos vitales. Precisamente el es-tudio de los procesos vitales, en losque la organización de la materia esmás compleja, muestra que aqué-llos no pueden ser explicados úni-camente con las leyes físicas o quí-micas.

Agregación y organización de la materia

Tomemos por ejemplo una sus-tancia como el carbonato de calcio.Esta sustancia se encuentra en la na-turaleza en formas muy diferentes yes la que constituye tanto formacio-nes anorgánicas como las estalacti-tas y estalagmitas, como la cáscarade un caracol o la concha de otrosmoluscos.

Entrando en algunas grutas pode-mos quedar maravillados por la ri-queza de formas de estalactitas y es-talagmitas, que a veces pueden re-cordar figuras humanas u objetosvarios. Pero La forma de cada esta-lactita es puramente casual y depen-de de la sedimentación del carbona-to de calcio contenido en las gotasde agua coladas durante siglos omilenios. Sólo el observador reco-noce la analogía entre la forma ex-terior y una forma realmente exis-tente.

En cambio, en el caso de la cás-

cara del caracol, nos encontramosante una forma precisa: la forma he-licoidal tridimensional correspondea un plan de construcción bien pre-ciso. El crecimiento de la cáscarano puede suceder de modo casual oautomático con la simple superpo-sición de nuevas capas de carbona-to de calcio, puesto que el ángulo dela curvatura y el diámetro de la sec-ción cambian continuamente. Ob-servando una cáscara debe consta-tarse que en cada momento de suformación el caracol ha segregadoel carbonato de calcio de maneracorrespondiente a la forma definiti-va.

Una sección de la cáscara de otromolusco, el Nautilus, revela la pre-cisión de la arquitectura interna concámaras dispuestas regularmente demodo que forman una espiral loga-rítmica. Desde el punto de vista físi-co, los átomos de una estalactita nodifieren de los de la cáscara de uncaracol, pero existe una sustancialdiferencia entre estas dos formacio-nes. En el caso de la estalactita, laagregación del carbonato de calcioha ocurrido sólo por leyes químico-físicas, la forma externa es pura-mente casual y en cada momento esimposible preveer exactamente có-mo será el crecimiento sucesivo. Encambio, en el caso de la cáscara deun caracol, el crecimiento dependetambién de las propiedades físico-químicas del carbonato de calcio,pero sucede según un plan bien pre-ciso, según las informaciones con-tenidas en el patrimonio genético,codificadas en el interior del DNAdel ser viviente.

DNA

El DNA, una cadena constituidapor una secuencia de cuatro molé-

ERMANNO PAVESI

La Inteligencia del Universo


culas particulares, los nucleótidos,representa el archivo en que estáncodificadas las informaciones parael desarrollo y la vida de cada serviviente. Por lo que, sin DNA nohay vida.

Una vez que Stanley L. Millerhubo demostrado experimental-mente que el paso de una corrienteeléctrica a través de una atmósferaconstituida por vapor de agua, amo-níaco y metano provoca la síntesisde numerosas sustancias químicas,entre las cuales se encuentran tam-bién algunos componentes de basede compuestos orgánicos, se ha pro-puesto la hipótesis de que reaccio-nes de ese tipo en épocas primor-diales hayan llevado a la formaciónde dichas sustancias en tales canti-dades como para permitirla síntesisespontánea de cadenas cada vezmás complejas, hasta la apariciónde sistemas capaces de auto-repetir-se. Esta teoría ha sido criticada pormuchos científicos. El químico ale-mán Bruno Vollmert, por ejemplo,ha subrayado que con el experimen-to de Miller los componentes delDNA, los nucleótidos, son produci-dos sólo en cantidades mínimas,mientras se encuentran sobre todosustancias con un solo radical comoel ácido fórmico y las monoaminas,que no son aptas para la formaciónde una larga cadena. Vollmert expli-ca esa crítica con una comparación:imaginemos formar un collar extra-yendo a caso de un saquito unasperlas, de las que algunas poseendos ganchos y otras solamente uno.Tras haber sido añadida una perlacon un solo gancho, la cadena pue-de alargarse todavía por el otro ex-tremo, pero hasta que aparece otraperla con un solo gancho. Cono-ciendo el respectivo porcentaje delos dos tipos de perlas, es posiblecalcular la probabilidad de formaruna cadena de determinada longi-tud. Refiriéndose al “caldo prebióti-co” obtenido con el esperimento deMiller, Vollmert declara que “Todoquímico experto en polimerizaciónsabe que en mezclas de este tipo, enlas que predominan sustancias conun solo radical, no se pueden for-mar macromoléculas como el DNAo proteínas”1.

Vollmert subraya otro factor ca-paz de impedirla formación de lar-gas cadenas: la presencia del aguaen el “caldo prebiótico”. Las reac-ciones de síntesis son previsibles y

la longitud de la cadena es inversa-mente proporcional a la concentra-ción del agua; ésta, de hecho, facili-ta el fraccionamiento de la cadenahasta impedir incluso su formaciónsi la concentración es tal que las re-acciones de escisión son más velo-ces que las de síntesis. Vollmertcree que el “caldo prebiótico” no sepresta a la formación de cadenas dela longitud del DNA y “se debeconsiderar como imposible ya laformación de una cadena de 20-50nucleótidos”2.

También Friedrich Cramer, Di-rector del Instituto Max Planck parala medicina experimental de Got-tingen, considera que “el origen dela vida no puede explicarse invo-cando simplemente un caso falto dereglas: la vida sobre la Tierra se hadesarrollado bastante más expedi-tamente que cuanto hubiera sidoposible a consecuencia de simplesfluctuaciones estadísticas. Si acaso,debía actuar desde el principio unmecanismo que seleccionaba lasmoléculas ‘justas’ y consentía susupervivencia”3.

Como químico, Vollmert trata deexplicar la base química de ciertastransformaciones biológicas: laaparición de un nuevo gene presu-pone la aparición de un nuevo seg-mento de DNA. Calculando en1500 nucleótidos la longitud mediade un gene, para Vollmert existen101.000 posibles combinaciones, porlo que es del todo improbable laaparición casual de la secuencia“justa”. Antes de la aparición defi-nitiva del gene completo, la forma-ción de esta cadena no puede ser, nisiquiera ser guiada por el factor se-lección; de hecho, si se excluye to-do formalismo, se debe admitir quesólo por casualidad un segmento deDNA formado espontáneamente,demuestra en cierto momento con-tener las informaciones para produ-cir una nueva enzima.

No hay que olvidar que una cade-na de moléculas no es ni más ni me-nos que una cadena de moléculas.En el momento en que hablamos deuna secuencia de nucleótidos, intro-ducimos nuevas categorías, es de-cir, consideramos aquella cadenacomo una estructura química en laque han sido codificadas algunasinformaciones. Pero esto presuponela existencia de un sistema que atri-buye un determinado valor a unadeterminada secuencia de nucleóti-

dos. La información codificada essólo el plan de construcción que so-lamente es útil si también están pre-sentes un sistema de “lector” capazde leer y de codificar la informacióncontenida en el DNA, y otro en con-diciones de llevar a cabo las instruc-ciones.

Organismos vivientes

Si se pasa de un gene a la cadenade DNA de los organismos mássimples, constituidos por una solacélula, por ejemplo la Esqueriquiacoli, la probabilidad de acertar lacombinación justa resulta aún máspequeña. El ya citado Director delInstituto Max Planck de investiga-ción médica ha calculado que el nú-mero de combinaciones posibles enla escritura genética es de 102.400.000 ysu juicio es lo más explícito posible:“Obtener este plan de construcciónde un ser viviente por puro caso es,por lo tanto, imposible. Un hipotéti-co robot que cada segundo experi-mentara y valorara una nueva com-binación no conseguiría – ni en mí-nima parte – agotar el conjunto delas posibilidades aunque trabajaraininterrumpidamente un tiempoequivalente al transcurrido entre elBig Bang hasta hoy (=1017 segun-dos): de hecho, el tiempo necesariosería equivalente a casi 102.400.000 – 17

= 102.399.983 veces la edad del univer-so. La entera edad del universoasume, por lo tanto, proporcionescasi desdeñables con respecto altiempo necesario para un ‘ordendictado por el caso’”4.

También el examen de la estruc-tura de la Esqueriquia coli ofrecemuchas sorpresas, en cuanto pre-senta una complejidad acentuada.La Esqueriquia coli pertenece algrupo de los flagelados, bacteriasdotadas de una prolongación filifor-me llamada flagelo. El flagelo de laEsqueriquia coli no constituye sim-plemente la prolongación de la pa-red de la célula, sino que está fijadoa la pared de la bacteria por mediode una especie de cojinete que leconsiente girar en torno al propioeje como una hélice. El movimientorotatorio del flagelo es provocadopor la diferencia de potencial quehay entre la membrana interna y laexterna de la pared celular, con unmecanismo comparable al de unmotor eléctrico, pero con prestacio-nes excepcionales en cuanto que


llega a 15. 000 giros por minuto, unresultado impensable para los mo-tores eléctricos construidos por elhombre5.

Ya a nivel de un microorganismomonocelular nos encontramos fren-te a funciones complejas, que sonposibles sólo gracias a factores muydiferentes: el movimiento del proto-zoo depende de la rotación del fla-gelo, ésta es consentida por el modoen que el flagelo está unido a la pa-red celular, la diferencia de poten-cial entre la membrana interna y laexterna debe ser tal que consienta elmovimiento y debe ser proporcio-nada a las dimensiones del flagelo.Todas las informaciones relativas aestas características están conteni-das en otros tantos genes del DNAde este protozoo.

Complejidad de los procesos vitales

Como en el caso de la Esqueri-quia coli, la mejora de nuestros co-nocimientos científicos de los pro-cesos biológicos muestra de modocada vez más claro su extrema com-plejidad. Las diferentes funcionesson posibles sólo gracias a estructu-ras sumamente diversificadas y a laintervención de numerosas enzimasque deben actuar en el lugar justo yen el momento oportuno.

Tomemos como ejemplo la he-moglobina y el transporte del oxí-geno de los pulmones a los tejidos.Podemos dar por descontado que setrate de una reacción muy simple: lahemoglobina se satura de oxígeno anivel pulmonar en contacto con elaire exterior rico en oxígeno, mien-tras lo cede a nivel de los tejidos pe-riféricos. Este mecanismo por si so-lo consiente ciertamente el trans-porte de oxígeno, pero en medidainsuficiente. Con todo, la hemoglo-bina presenta características parti-culares, su afinidad por el oxígenocambia con la temperatura y con elgrado de acidez, es mayor a nivel delos pulmones y menor en la perife-ria, lo que consiente aumentar laeficiencia del transporte de oxíge-no.

El problema de la hemoglobinase hace aún más complejo si se to-ma en consideración una fase parti-cular de la vida del hombre, es de-cir, la fetal.

Durante la vida intrauterina, elintercambio oxígeno-anhídrido car-

bónico no ocurre a nivel pulmonarcon el aire exterior, sino a nivel dela placenta con la sangre de la ma-dre. Si el feto tuviera la misma he-moglobina de la madre, a nivel de laplacenta habría un intercambio bas-tante limitado de oxígeno, es decirhasta cuando la concentración deloxígeno en la hemoglobina del fetono hubiera alcanzado el de la ma-dre. Durante la fase intrauterina elhombre está dotado de una hemo-globina particular, llamada hemo-globina fetal, que presenta una afi-nidad por el oxígeno mayor que lade la madre, por lo que a nivel de laplacenta consigue alcanzar un gra-do de saturación mayor.

Ya estas consideraciones mues-tran la complejidad del problema: elfeto debe tener una hemoglobinacon una afinidad por el oxígeno ma-yor que la del adulto, pero esa afini-dad no puede ser tal que cree un li-gamen tan estable como para impe-dir la cesión del oxígeno a nivel pe-riférico. Resulta difícil admitir queestos diferentes tipos de hemoglobi-na, que deben responder a exigen-cias tan precisas, hayan aparecidocasualmente.

En el momento de la concepción,en el óvulo fecundado, en este ar-chivo miniaturizado que contienelos programas para la producciónde cerca de 100.000 proteínas dife-rentes, están también los programaspara estos dos tipos de hemoglobi-nas diversas, con características su-mamente peculiares, e igualmentelas informaciones que hacen cesarla producción de hemoglobina fetaldespués del nacimiento, sustituyén-dola con la del adulto.

¿Auto-organización de la materia?

Científicos contemporáneos re-conocen que nos encontramos fren-te a problemas complicados, que eltodo es más que la suma de las par-tes, por lo que es ilusorio tratar deexplicar el todo como simple agre-gación de partes. Por este motivotambién se deja caer la hipótesis deque sea el caso lo que explique elorigen de la vida y el desarrollo delos seres vivientes. Científicos con-temporáneos tratan de formular hi-pótesis para explicar la aparición“natural” de estos sistemas comple-jos. Una de esas teorías es la de laauto-organización de la materia: la

materia, desde el inicio, es decir, yaen el momento del Big Bang, con-tendría en sí “la idea” de la propiaauto-organización, los planes de to-dos los desarrollos futuros.

Esta teoría es, sin duda, intere-sante en cuanto reconoce que el de-sarrollo de la vida, tal como ha ocu-rrido, no es pensable sin la existen-cia de una idea, de un plan preciso,y representa ciertamente una supe-ración de las formas más radicalesde materialismo mecanicista; maspor otra parte considera la auto-or-ganización como una propiedad fí-sica de la materia.

El reconocimiento por parte delcientífico de que la observación y elestudio de la naturaleza hacen con-siderar necesaria la existencia de unplan o de una idea constituye uncambio de dirección importante: enel universo es reconocible la obrade una inteligencia. Se abre, por lotanto, la cuestión de la naturaleza deesa inteligencia, pero aquí se tratade un problema que no es de com-petencia exclusiva del hombre deciencia, sino que debe implicar tam-bién a los representantes de otrasdisciplinas.

Dr. ERMANNO PAVESIDocente de Psicología

en la Gustav-SiewerthAkademie, Weilheim-Bierbronnen (Alemania)

y en la Theologische Hochschule de Coira (Suiza)

Secretario de la Asociación Médicos Católicos Suizos.

Notas

1 BRUNO VOLLMERT, Die Entstehung der Le-bewesen in naturwissenschaftlicher Sicht. Dar-win Lehre im Lichte der makromolekularenChemie (El origen de los seres vivientes desdeel punto de vista científico. La doctrina de Dar-win a la luz de la química macromolecular).Gustav-Siewerth Akademie, Weilheim-Bier-bronnen 1995, p. 37.

2 BRUNO VOLLMERT, Das Molekül und dasLeben. Von makromolekularen Ursprung desLebens und der Arten: Was Darwin nicht wis-sen konnte und Darwinisten nicht wissen wo-llen (La molécula y la vida. Del origen macro-molecular de la vida y de la especie: Lo queDarwin no podía saber y los darwinistas noquieren saber) Rowohlt, Reinbeck bei Ham-burg 1985, p. 63.

3 FRIEDICH CRAMER, Caos y orden, la com-pleja estructura del viviente. Bollati Boringhie-ri, Turín 1994, p. 131.

4 Id. , p. 32. 5 Cfr. WOLFGANG KUHN, Alles nur Zufall?

Schöpferglauben und Naturwissenschaft (¿To-do sólo caso? Fe en el creador y ciencia de lanaturaleza). Johannes-Verlag, Leutesdorf 1994,p. 15-19.


El delirio siempre ha sido consi-derado como la esencia de la locu-ra. En efecto, delirar significatransformar el mundo subjetiva-mente perdiendo los confines entrerealidad interna y realidad externa.Delirar significa salir de la comu-nidad de pensamiento social al queuno pertenence para entrar en ununiverso fantástico disociado deella. Delirar significa perder la ca-pacidad de valoración crítica sobreesta transformación subjetiva delmundo.

El que delira pierde la capacidadde adecuar su comportamiento te-niendo en cuenta la conducta losdemás, por lo que sus acciones sevuelven extravagantes, anómalas,desviadas, imprevistas e imprevisi-bles. Salir de la comunidad social yretirarse en un mundo fantásticoque excluye el juicio crítico com-porta que el delirante sea conside-rado un elemento anómalo y défastidio en el ámbito del grupo,restringido o amplio, al que perte-nece. Se vuelve objeto, en cuanto“ajeno”, de marca y exclusión so-cial y, a menudo, con manifesta-ciones de agresividad y violencia.

A lo largo de la Historia de lahumanidad, el sujeto que manifes-taba lo que hoy llamamos síntomasde delirio, siempre ha sido objetode estas reacciones de parte delcuerpo social de pertenencia aun-que con modalidades diferentes se-gún el contexto histórico y socio-cultural.

En cambio, lo que ha modifica-do en función del contexto ha sidosiempre la interpretación dada a laenajenación del delirante. De estemodo, según el momento el mode-lo de interpretación ha sido de tipomágico, de tipo místico, de tipodiabólico, etc. En nuestro período

histórico y en nuestra civilizaciónoccidental el modelo interpretativodominante es de tipo médico.

El modelo médico considera eldelirio como una enfermedad (ouna perturbación) mental, lo inser-ta como síntoma en una amplia ga-ma de síndromes psiquiátricos,describe cuidadosamente sus ca-racterísticas fenomenológicas y es-tudia, o trata de estudiar, las posi-bles causas a nivel de mecanismosbiológicos del funcionamiento delcerebro.

Naturalmente, no queremos de-cir que el modelo interpretativomédico del delirio es definitivo yni siquiera que es el verdadero. Só-lo podemos afirmar que en nuestracultura el modelo médico permitemás que otros realizar algunas in-tervenciones para la recuperacióndel delirante a la comunidad socialfavoreciendo el pasaje de la “ajeni-dad” a la “normalidad”.

Es obvio que quien delira de nin-gún modo considera que sus pen-samientos, sus convicciones, suscertezas radicadas y sus comporta-mientos sean “ajenos” y por lomismo de cierta forma de “enfer-medad mental”. Por esta razón, re-chaza esta interpretación médicade su vida psíquica y al mismotiempo rechaza todo tipo de inter-vención terapéutica.

El problema se plantea a nivelmédico que ha sido delegado por elcuerpo social para evaluar si cier-tas convicciones de un miembrosuyo tienen las características deldelirio-enfermedad y si por consi-guiente pueden activarse algunasdisposiciones de restricción tem-poránea de la libertad y de sumi-nistro de las terapias previstas porel modelo médico dominante.

Es esencial, pues, una definición

de los límites del delirio, una des-cripción de sus caracteres formalesen una perspectiva psicopatológi-ca, su “comprensibilidad” en fun-ción del contexto y un análisis desus contenidos.

En efecto, cada uno comprendefácilmente el riesgo existente en lainterpretación médica de una con-vicción subjetiva como fenómenodelirante si el análisis de sus con-notaciones no presentaran los ca-racteres de la “enfermedad”.

Los caracteres “formales” del delirio

Los mayores representantes dela sicopatología europea hanafrontado el complejo problemapara definir el delirio a través de unanálisis de sus caracteres formales.Entre todos, ha sido Jaspers quienha dado el aporte más importanteestableciendo tres criterios funda-mentales que permiten identificarun disturbio delirante.

Estos criterios han sido retoma-dos sustancialmente por las escue-las psiquiátricas de lengua inglesay son presentados en los textos desicopatología contemporánea y enel glosario del principal sistema declasificación de las enfermedadesmentales (DSM).

Los tres criterios de Jaspers son:certeza subjetiva, incorregibilidadfrente a la lógica y la evidencia eimposibilidad (o falsedad) del con-tenido.

El DSM III-R, en el glosarioanexo a la clasificación de los dis-turbios mentales, define el deliriodel modo siguiente: “Delirio. Unafalsa convicción personal basadaen una inferencia no correcta acer-ca de la realidad externa y defendi-

PAOLO PANCHERI

El hombre desnudo en su demenciay el significado de su delirios


da con energía, no obstante casi to-dos los demás no lo tengan encuenta y esté en contraste con loque, contrariamente, puede consti-tuir una prueba o una evidencia in-controvertible y obvia. La convic-ción no está comprendida entreaquellas aceptadas generalmentepor los miembros de la misma cul-tura o subcultura (por ejemplo nose trata de una convicción religio-sa). Cuando una falsa convicciónimplica un juicio extremo de valor,es considerada como delirio sólocuando el juicio es tan extremo quesupera toda credibilidad”. Es im-portante poner de relieve que, en ladefinición del DSM III-R, pode-mos encontrar exactamente los trescriterios de la sicopatología clásicajasperiana: la certeza subjetiva, laincorregibilidad y la falsedad (im-posibilidad) del juicio. Sin embar-go, mientras los criterios de la cer-teza subjetiva (“falsa convicciónpersonal”) y de la incorregibilidadson simplemente enunciados o de-finidos sintéticamente, se ha pues-to mucho énfasis en la descripcióndel criterio, bastante problemático,de la “falsedad” del juicio. Tam-bién en esto el DSM III-R se mues-tra coherente con la psicopatologíaclásica.

Al respecto, es oportuno recor-dar las páginas escritas por Jasperspara definir el concepto de reali-dad (del cual es difícil sacar con-ceptos operativos) y la tentativa deSchneider de hacer menos proble-mático el juicio sobre la “falsedaddel contenido” subrayando las ca-racterísticas diferenciales formalesentre percepción delirante e intui-ción delirante.

Antes bien, el DSM III-R sigueun criterio de tipo social que se ba-sa esencialmente en el “desvío ex-tremo” de la convicción del sujetocon respecto al contexto de las opi-niones del grupo de pertenencia.

Aparece evidente, incluso departe del DSM III-R, la dificultadde establecer criterios unívocos yválidos constantemente para eva-luar la falsedad o no de una certezapersonal no corregible.

El problema es complicado porel hecho que existen “certezas sub-jetivas no corregibles” con las cua-les no es posible aplicar el criterio,no riguroso pero clínicamenteaceptable, del extremo desvío conrespecto a las certezas dominantes

del grupo de pertenencia. Estoconcierne en particular las certezassubjetivas referentes a la propia re-alidad interna y a las propias vi-vencias individuales diferentes dela realidad externa.

Es evidente que en este caso nose puede aplicar el criterio de laconfrontación con certezas socia-les de grupo ya que todas las afir-maciones sobre la propia realidadinterna, en cuanto se refieren a launicidad del sujeto en sí, teórica-mente no pueden ser consideradasdesviantes sino igualmente váli-das.

Por tanto, las experiencias que,aun teniendo los caracteres de lacerteza subjetiva y de la incorregi-bilidad, están relacionadas con larealidad interna del sujeto no debe-ríamos considerarlas como deliriossino como “alteraciones de la ex-periencia”.

Hay que subrayar que el proble-ma de referir la esencia del delirioa la realidad externa ha sido capta-da muy bien por los redactores delDSM III-R cuando, al definir el de-lirio, tienen en cuenta al “inferen-cia no correcta acerca de la reali-dad externa”.

En realidad, incluso esta tentati-va de evitar el punto crucial de la“falsedad o imposibilidad” de loscontenidos a través de una distin-ción entre convencimientos rela-cionados con la realidad interna ycon aquella externa, replantea unaserie de problemas no resueltos.Existe una amplia serie de expe-riencias internas o de “alteracionesde la experiencia” que siempre hansido clasificadas como delirantesincluso si su nivel de ilación acercade la realidad externa es mínimo ode cualquier modo secundario.Baste pensar p. ej. en un delirio detransformación somática, en unode culpa o en uno hipocondríaco.

El punto crítico esencial es queen la experiencia delirante los con-ceptos de realidad interna y de rea-lidad externa pierden su significa-do de referencia habitual. Los me-canismos que generalmente permi-ten mantener diferenciada la esferade las vivencias y de las experien-cias internas de aquella de las co-rrespondencias, de las relaciones yde los significados externos apare-cen como si no funcionaran. Eluniverso de las experiencias subje-tivas se extiende hasta envolver

aquel de las experiencias objetivas;los miedos y los deseos se convier-ten en realidad externa y se pierdeel límite entre imaginario (dondetodo es posible) y la experienciaconcreta.

Las temáticas fundamentales del delirio

Un análisis preliminar de loscontenidos del delirio permite ha-cer dos consideraciones: la prime-ra relacionada con el número rela-tivamente limitado de los conteni-dos delirantes que pueden encon-trarse bajo el aspecto clínico,mientras la segunda se refiere a lapresencia de algunas temáticasfundamentales que son tenidas enconsideración por los grupos rela-tivamente homogéneos de conteni-dos específicos. En lo que concier-ne a la stereotipia de los contenidosse puede notar que ellos son funda-mentalmente pobres y repetitivos,lo que contrasta de manera eviden-te con la inmensa variedad de lastemáticas y de los contenidos delpensamiento no delirante. A nivelde observación clínica, choca tam-bién el hecho de que este procesode reducción de los contenidosprescinde del patrimonio cultural ointelectivo, de la capacidad imagi-nativa o de representación fantásti-ca y de las experiencias existencia-les anteriores al inicio de la sinto-matología delirante. En efecto, laescasa variabilidad de los conteni-dos delirantes parece expresar unamodalidad de funcionamiento delpensamiento a un nivel más ele-mental y más antiguo que prescin-de de las diferencias individualesculturalmente adquiridas para refe-rirse, en cambio, a las exigencias ya los estímulos pulsativos comunesa toda la especie humana.

La segunda consideración estárelacionada con el hecho de que lamayoría de los contenidos deliran-tes puede reconducirse a temáticasde base bastante simples que al pa-recer se refieren a algunos esque-mas de organización emocional,cognitiva y comportamental y ele-mentales que pertenecen a la espe-cie más que a los individuos en sí.

El primer tema fundamental esla amenaza y el peligro. Muchoscontenidos delirantes pueden tenercomo referencia el temor frente a


amenazas externas para la propiavida, para la propia incolumidad fí-sica y para la propia integridad sí-quica. Evidentemente este tema serefiere a un “programa psicobioló-gico” elemental de supervivenciaindividual. Cultura, organizaciónsocial y mecanismos individualeslogrados para el control de lasamenazas externas contribuyen ahacer ocasional o transitoria la vi-vencia de amenaza. En particularescondiciones psicopatológicas (de-lirio) parece surgir y generalizarsede manera inadecuada esta viven-cia elemental y profunda de temory de miedo para la propia supervi-vencia e incolumidad. Los conteni-dos de persecución, de referencia,de influencia y, en menor grado,aquellos hipocondríacos formanparte de esta frecuente temática de-lirante general.

En estos delirios emerge la ins-tancia fundamental de la conserva-ción de la vida y el antiguo, atávicoterror que el propio cuerpo y lapropia mente pueden ser alterados,resquebrajados en su unidad, sus-traídos o perdidos para siempre.

El segundo tema fundamental esaquel relacionado con los conteni-dos referentes a la sexualidad, a launión y a la reproducción. A estacategoría pertenencen los delirios“erotómanos”, algunos delirios so-máticos que tienen como centro lospropios órganos sexuales, los deli-rios de posesión sexual, los conte-nidos delirantes centrados en aluci-naciones y acusas de homosexuali-dad (sobre todo en el sexo masculi-no o de promiscuidad sexual, espe-cialmente en el sexo femenino),los delirios de falsa atribución dematernidad o de paternidad y losdelirios de embarazo.

Estos contenidos delirantes tie-nen como común denominador latemática reproductiva y parecensurgir como expresión común deun programa psicobiológico ele-mental que es representado por lanecesidad de conservación de laespecie.

Hay que recordar aquí que en to-dos los seres vivientes el primer ni-vel de programación genética estáorientado a la doble finalidad demantener la vida del individuo y aasegurar la conservación de la es-pecie. Gracias a la evolución estosdos programas se han vuelto cadamás complejos para optimizar el

logro del fin evolutivo. En los ma-míferos, gran parte de la estructuracerebral está organizada de maneratal que permite la supervivenciadel individuo en sí y protege suscapacidades reproductivas. En elhombre, este programa reproducti-vo mantiene su importancia bioló-gica originaria y condiciona am-pliamente su comportamiento.

El programa psicobiológico re-productivo finalizado a la conser-vación de la especie puede sufrirvarias transformaciones en susmodalidades expresivas en rela-ción con los complejos sistemaseducacionales, interactivos y decontexto conexos con el desarrollode las estructuras corticales de laespecie humana. En la particularcondición de destructuración so-cial representado por el delirio,aunque de manera elemental y tor-cida, dicho programa emerge co-mo expresión de una esencia pro-funda y biológicamente condicio-nada del hombre en cuanto ser vi-viente.

El tercer tema fundamental esmás complejo y abarca un abanicode contenidos delirantes organiza-dos en representantes de aparente yopuesta polaridad. En un polo sesitúan los llamados “depresivos”representados por delirios de cul-pa, de muerte, de negación y deruina. En el polo opuesto se con-densan los delirios definidos comomaniacales a los que pertenecenlos contenidos de grandeza y deomnipotencia.

Su matriz común es representa-

da clínicamente por el hecho queellos aparecen en el mismo gruposindrómico (disturbio bipolar) enrelación con las variaciones pato-lógicas del tono del humor.

De todos modos, prescindiendode su común matriz psicobiológi-ca, a ambos contenidos delirantesde opuesta polaridad subtendendos temáticas esenciales de igualpolaridad opuesta. En el caso delos delirios “depresivos” la temáti-ca común está representada por larenuncia a la vida, por la pérdidade la proyección en el futuro, por lafascinación de la muerte. Por elcontrario, los delirios “maniaca-les” ven como temáticas funda-mentales la negación de la muerte,la eternidad de la existencia, la in-moralidad de las estructuras corpó-reas y la negación de la dimensióntiempo.

Más allá de las consideracionesde tipo clínico y prescindiendo delas connotaciones biológicas, esoportuno interrogarse cuál es lainstancia fundamental que manco-muna a estos dos grupos polares decontenidos delirantes.

La matriz común se puede iden-tificar en el convencimiento, pro-pio de los seres dotados de auto-conciencia, del límite temporal dela existencia. La aparición de laconciencia, cuando se logra un lí-mite crítico de desarrollo cerebral,hace que el ser humano sea cons-ciente del imparable fluir del tiem-po, de la fragilidad de su sosténcorpóreo, de la precariedad de susvínculos de apego inevitablementesujetos a los acontecimientos deseparación, de pérdida y de luto.Esto permite que, ante la concien-cia, la matriz fundamental de su vi-da es esencialmente de tipo “de-presivo”. Por otro lado, esta orien-tación mental básica se debe con-frontar con el empuje psicobioló-gico de base para vivir lo más posi-ble, como requerido por algunosmillones de años de evolución dela especie. En esta perspectiva, laaceptación de la vida puede servista como un particular “deliriofisiológico de eternidad” que, sinembargo, comporta un continuooscilar entre una posición “depre-siva” de base y una posición “ma-niacal” de compensación.

Estas oscilaciones que provie-nen de la matriz común de las vi-vencias humanas, se acentúan en la


enfermedad y los contenidos de losdelirios son la expresión directa deello. En efecto, la enfermedad de-presiva y sus delirios pueden con-siderarse como expresión “hiperre-alista y patológica” de esta matrizcomún, mientras la manía y sus de-lirios se convierten en una mani-festación “hipercompensativa”igualmente patológica aunque depolaridad opuesta.

A los dos grupos de contenidosdelirantes los podemos considerar,pues, como manifestación de otrainstancia fundamental del hombreque es generada por la concienciay representada por la “necesidadde eternidad”.

El cuarto tema fundamental estárepresentado por los contenidosdelirantes de tipo místico y religio-so. A este grupo pertenecen los de-lirios que tienen como objeto laconvicción de una comunicacióndirecta y privilegiada parcial o to-tal con la divinidad, la delegaciónde poderes divinos, la convicciónde que la oración o los rituales reli-giosos tienen poderes mágicos.

Evidentemente, lo común a es-tos delirios no es creer en la tras-cendencia o en la adherencia a unafe religiosa sino la certeza subjeti-va, la no corregibilidad, la falta delconsentimiento social y sobre todoel carácter “autocéntrico” de loscontenidos delirantes.

Incluso en este caso a esta temá-tica esencial subtende una instan-cia fundamental que podemos de-finir como necesidad de compren-sión del absurdo.

Al igual que la necesidad deeternidad, también ella nace delpercance evolutivo de la autocon-ciencia. Ser consciente significabuscar una explicación lógica o decualquier modo una interpretacióncoherente de los hechos, de losacontecimientos y de los objetosdel conocimiento. Cuando esta ex-plicación no es posible, la angustiaaumenta hasta lograr niveles into-lerables que se reducen ante la for-mulación de un coherente modelointerpretativo.

Creer en lo trascendente signifi-ca encontrar una explicación a laaparente incomprensibilidad delhecho que vivimos una vida cons-ciente destinada a apagarse con lamuerte. En fin de cuentas, significaresponder a la instancia fundamen-tal de la comprensión del absurdo.

De este modo en el delirio emer-ge a veces de manera dramática es-ta cuarta instancia fundamental delser humano.

El hombre demente y sus delirios

El análisis de las temáticas fun-damentales de los delirios y de lasinstancias elementales que subten-den a ellas nos llevan a algunas re-flexiones.

Hemos visto que el delirio es laconsecuencia de una alteración delos mecanismos funcionales delcerebro que, cualquiera sea la cau-sa que lo haya determinado, con-duce a una transformación subjeti-va de la realidad.

La salida de lo real, entendidocomo consentimiento social, haceque el delirio se llene de conteni-dos que reflejan miedos, angustiasy deseos que en condiciones nor-males forman parte de lo imagina-rio pero que en la transformacióndelirante del mundo se conviertenen una nueva realidad.

Sin embargo, en el delirio chocael hecho que sus contenidos hanperdido la riqueza, la variada mu-tabilidad, la flexibilidad y la extre-ma variedad de los contenidos dela normal producción fantástica.Los contenidos del delirio expre-san más bien, en su pobreza y ste-reotipia temática la coartación delimaginario, la pérdida de la creati-vidad fantástica y sobre todo ladestructuración de lo social.

Por tanto, en los contenidos deli-rantes entran algunas temáticasesenciales de la vida que reflejantambién antiguos y eternos miedoso exigencias del hombre. La nece-sidad imperativa de sobrevivir, lanecesidad de perpetuar la especie através de la reproducción, la nece-sidad de eternidad y la exigenciade explicar lo inexplicable son ex-presiones de dos determinantesesenciales de la vida psíquica delhombre: la programación biológi-ca y la conciencia.

El delirio desordena al hombrede lo social, lo libera de los condi-cionamientos de la instrucción, delas experiencias, de las influenciasde la sociocultura y lo lleva a suesencia más elemental y más pro-funda. El análisis de los contenidosdel delirio aparece pues como unaventana, abierta por la enfermedad,en sus instancias más profundas eirrenunciables.

Estas instancias están presentesen todo ser humano, pero en condi-ciones de “normalidad” ellas pue-den expresarse en forma indirecta,disfrazada, transformada. Sólo enel delirio o en condiciones particu-lares de la vida emergen de maneramás directa, evidente y dramática.

En el delirio, pues, en cierto sen-tido el hombre se vuelve más iguala todos los demás. En el delirio de-saparecen las diferencias de ins-trucción, de raza, de sociocultura.En el delirio el hombre muestra sumatriz común a través de los perío-dos históricos desde cuando apare-ce la conciencia hasta ahora.

A este punto cabe preguntarnossi el hombre “desnudo en su locu-ra”, que aparentemente ha logradoen el delirio la esencia de su ser, vi-ve en una condición privilegiada,bien diferente de aquella de la mul-titud de los normales sofocados ycegados por las superestructurasde la sociocultura. En el pasado,quien había afirmado esta tesis porparadoja leteraria o por tesis filo-sófica, voluntariamente ha olvida-do o ha negado algunos datos dehecho fundamentales que emergende la experiencia clínica.

Ante todo, hay que poner de re-lieve que el que delira es un hom-bre que sufre profundamente. Noolvidemos que la educación, elaprendizaje, ritos y convenciones,reglas y leyes, en todas las culturasy en todos los períodos históricos


tienen la función de reducir y con-trolar la angustia insoportable vin-culada a la respuesta no dada a lasinstancias fundamentales del serhumano. En el delirio, el hombresale al descubierto y se encuentrasin protección frente a estas instan-cias angustiantes. Trata de darlesuna respuesta a través de los conte-nidos del delirio pero esta respues-ta es inadecuada e incompleta.Asimismo, se encuentra solo enuna comunidad social que lo aisla,lo excluye, no lo comprende y tien-de a anularlo.

La segunda consideración esque quien delira pierde su liber-tad. La principal característica for-mal del delirio es su inaccesibili-dad a la crítica, a la evidencia y a lalógica de las argumentacionescontrarias. Además, como se ha di-cho, en el delirio se verifica un em-

pobrecimiento de la normal activi-dad del pensamiento. En fin, en eldelirio siempre están comprometi-das las capacidades de controlar yde administrar de manera adecua-da la complejidad de la red interac-cional de la vida asociada. En efec-to, la condición delirante, condi-cionada por la convicción deliran-te, condiciona el comportamientoen el único sentido posible. La pér-dida de la libertad hace que elhombre delirante esté en una posi-ción de desventaja e indefenso an-te y en la competición con los de-más hombres que no son deliran-tes. Y casi siempre es víctima in-defensa.

La locura y sus delirios nos fas-cina pero al mismo tiempo nos en-tristece. Nos fascina porque, a tra-vés de “la experiencia de naturale-za” constituido por la enfermedad

mental nos permite abrir una puer-ta en la coraza social del hombrepara entrever la esencia de su seren su “desnudez”. Pero nos entris-tece por el sufrimiento, por la pér-dida de la libertad y por la exclu-sión de la comunidad social que latragedia de la enfermedad siemprelleva consigo.

En efecto, no hay ninguna dudaque el hombre privado de sus “ves-tidos” muestre la esencia de su“corporeidad” pero es igualmenteverdad que se vuelve objeto decensura y de burla y que cierta-mente no está destinado a sobrevi-vir mucho con respecto a quien sus“vestidos” nunca los ha abandona-do.

PAOLO PANCHERIProfesor de Psiquiatría

en la Universidad “La Sapienza”, Roma


Siempre me ha impresionado elsufrimiento que brota constante-mente en el lugar donde se instalala locura. Como dice Dante en suCanto I del Infierno: “es una selvasalvaje, áspera y dura. Tan amargaque algo más es muerte”. Es un lu-gar como un embudo, hecho decírculos cada vez más estrechos.Caer en él es peligroso. El círculote apresa y te agita inútilmente; elembudo, maldito, te atrae y te des-liza hacia el vértice, en donde nohay salida. Por eso le llamé: Loscírculos malditos.

Primer Círculo: El espacio familiar:

“Así dijo y así me hizo entrar al círculo primero.

Allí escuchar pude suspiros, pero no llanto”.

Dante. Divina Comedia. Canto IV, 3

Para las familias, “todo es muycomplicado” cuando hay un enfer-mo mental en casa. Se sienten so-las para hacer frente a los proble-mas esenciales.

Las dificultades materiales con-tribuyen a modificar la estructurade la familia y a crear nuevas rela-ciones entre sus miembros. Algu-no de ellos, el padre o la madre, seven materialmente obligados a pa-rar o a reanudar su trabajo en fun-ción de las necesidades del enfer-mo. Esta situación puede ocasio-narles una reacción de frustración,incluso un cierto resentimiento ha-cia el enfermo y una sensación deinjusticia frente a la sociedad queno asume la parte más importantede sus responsabilidades. Además,la enfermedad ocasiona continuas

diligencias administrativas. A me-nudo hay que “pelearse” para obte-ner las imdemnizaciones y mos-trarse pesados para obtener los de-rechos.

Cuando hay un enfermo mentalen casa todo es muy difícil. La fa-milia se percibe y es percibida de“modo diferente” por el entornosocial. El miedo al “qué dirán”, seconvierte en una obsesión. Si lasfamilias conservan un mínimo derelación con el exterior, son a me-nudo molestas, superficiales, oca-sionales. Este aislamiento consti-tuye un drama para ellos.

Ante estas dificultades, las fami-lias reaccionan del modo diferente,según el contexto que le es propio:– como culpables: “¡puede que nohubiera debido trabajar durante lainfancia e mi hijo!” “Puede quehaya sido demasiado mimado”.Como víctimas: “nos ha caído en-cima la desgracia de la enferme-dad. Cada uno debe de llevar sucruz”. Como acusadores: “Si élquisiera, podría hacer muy bien unesfuerzo para salir de esta situa-ción”.

Segundo Círculo: Primer contacto con el circuito médico

“Bajé desde el primero hasta el segundo círculo,

que menor trecho ceñía más dolor”

Dante. Divina Comedia, Canto 5, 3

El momento en que la enferme-dad es reconocida como enferme-dad mental depende del grado deinformación de las familias, de suumbral de tolerancia y de la posi-

bilidad de encontrar un profesionalcompetente.

La enfermedad mental no es fá-cilmente discernible: en efecto, alprincipio no es más que un conjun-to de comportamientos raros, inha-bituales, más o menos soportadospor el medio, y que acaban por lle-gar a ser intolerables.

Al principio, estas manifestacio-nes asociales serán consideradasanodinas y banales, después in-quietarán a las familias. Estas, des-pués de haber intentado en vanoatribuir los síntomas a tal o cuálenfermedad somática o a otrascausas externas (stress, agota-miento físico) y no haber llegado aningún resultado en cuanto a la cu-ración, llegan a tomar concienciade la naturaleza de la enfermedad.A veces el descubrimiento es másdramático: durante una crisis, elenfermo puede pasar al acto y tras-tornar el órden público, con la in-tervención de la Policía. La familiaintenta evitar, en muchas ocasio-nes, este tipo de intervenciones,pero, desamparada, no tiene otrasalida que enfrentarse con ella.

Cuando las familias toman con-ciencia, suficientemente pronto, dela gravedad de la situación, no sa-ben adónde dirigirse y, desampara-dos de cara a problemas nuevos, seencuentran solos con su enfermo...En vistas del estado de urgencia, sesienten impulsados a acudir a laúnica persona de quien pueden es-perar una ayuda (y cuya interven-ción es socialmente aceptable): “elmédico de familia”, sin cuidarseevidentemente de saber qué ten-dencia psiquiátrica es la suya.

Es, pues, la casualidad de losprimeros contactos la que determi-nará el itinerario futuro del enfer-mo.

MARIANO GALVE

Los círculos malditosEl remolino dantesco de la locura


Tercer círculo: los circuitos psiquiátricos privados

“Ví el círculo tercero, el de la fría lluvia eterna,

maldita y despiadada”.Dante. Divina Comedia,

Canto VI, 3

El encaminamiento a través delos circuitos psiquiátricos se puederealizar en dos estructuras diferen-tes: la privada y la pública.

La elección no es totalmentefortuita; está condicionada por unconjunto de factores específicos acada familia: nivel socio cultural yeconómico, conocimientos pre-vios, confianza en el médico.

3.1 - La consulta privada

Cuando los trastornos son tole-rables, el enfermo tiene la posibili-dad de emprender una psicoterapiade consulta mientras sigue integra-do en su medio social.

Este tipo de asistencia no deja detener sus problemas: El psiquiatraque mantiene una relación privile-giada con el enfermo, deja a las fa-milias fuera de juego, suplidos poruna persona extraña que represen-ta el buen papel, mientras que ellastienen que asumir las responsabili-dades cuotidianas. Sintiéndosedesposeídas de su enfermo, sesienten intrigadas por lo que suce-de en la consulta y manifiestan confrecuencia su agresividad frente almédico. Además, en casos de cri-sis aguda, las familias no puedencontar con él (los psiquiatras nohacen visitas a domicilio).

No obstante, la consulta privadaes una solución aseguradora en lamedida que permite a las familiasy a los enfermos confiar en un “es-pecialista”, disfrutar de una terapiaindividualizada y de poder adoptarfrente a la sociedad la misma ges-tión que hacia no importa que es-pecialista.

Pero, en ocasiones, la conten-ción de la consulta será insuficien-te, y el psiquiatra planteará a enfer-mo y familia un ingreso en una clí-nica privada.

3.2 - La clínica privada

En la medida en que paga, elenfermo es alguien importante.

Permanece reconocido como per-sona íntegra, conservando sus de-rechos y su status social. Es un“consumidor” de psiquiatría queespera ser bien servido. Se ofreceal enfermo una atmósfera másacogedera. Se pone un cuidadoespecial en el confort material. Laestancia clínica presenta menosrepresiones, y el régimen de visi-tas es más liberal. Siendo reduci-do el número de enfermos, loscontactos con el personal cuida-dor son más fáciles y la terapéuti-ca más individualizada. La hospi-talización privada le guardará deser des-historizado, cortado de larealidad. Esta posición (contrac-tual) no interrumpirá para siemprela continuidad de su existencia yle será más fácil, una vez supera-do el período crítico, de reinser-tarse en la sociedad. Incluso algu-nos enfermos pueden crear unaadicción a la clínica. “Era comoen familia – decía una enferma – ;se tuteaba a todo el mundo. Losenfermos se hacían terapias entreellos. Yo misma ayudaba a una es-quizofrénica mientras ella meayudaba a andar. Entraba en sumundo, en sus fantasmas. Perse-guía poco a poco sus obsesiones.Tenía autorización para venir a mihabitación. Todo el mundo habla-ba con todos. No había ningunabarrera entre el personal terapéuti-co y los enfermos. Se salía cuandose quería... No había necesidad desolicitar permiso, se nos teníaconfianza y todo el mundo regre-saba siempre... Los ocios estabanbien organizados, había muchascosas a hacer”.

Pero la mayor parte de las fami-lias deben recurrir, un día u otro, alcircuito público.

IV Círculo: los circuitos psiquiátricos públicos

“Calando más en la dolientehondura en donde todo el malestá encerrado, bajamos hasta

la cuarta escarpadura”Dante, Divina Comedia,

Canto VII, 15.

Se les puede ver funcionar a par-tir de dos polos terapéuticos: laconsulta de Salud Mental y el Hos-pital Psiquiátrico.

4.1 - El Centro de Salud Mental

El Centro de Salud Mental es unservicio de salud pública. Es unaestructura social abierta a todos ygratuita que asegura consultas mé-dicas, psicológicas y psiquiátricas.En esta óptica está llamado a re-presentar un importante papel dedetección, orientación y cuidadospsiquiátricos. El servicio de con-sultas puede orientar a las familiasde diferentes maneras, ya sea haciael hospital si se considera que elenfermo lo necesita, ya proponién-dole cuidados en el mismo servi-cio, sean sucesivas entrevistas conel médico adscrito al centro o sim-plemente de tratamientos medica-mentosos.

4.2 - El hospital psiquiátrico

“Bocarriba yacía alguna gente;otra, encogida, en tierra

se sentaba y andaban otros incesantemente”.

Dante, Divina Comedia. Canto XIV, 21

En el hospital son admitidos deuna parte los enfermos mentalesque provienen de estratos socialesmedios o desfavorecidos, o los“grandes” enfermos en los que loscuidados prolongados no se pue-den asumir en el domicilio o en laclínica.

Cuando las familias entran en elhospital psiquiátrico, piensan en-contrar en él una alianza terapéuti-ca mediante la que se va a curar asu enfermo, un poco como en elhospital general. Pero, poco a po-co, se sienten pronto desconcerta-das pues ni los cuidados, ni el en-cuadre médico corresponden exac-tamente a los del hospital.

Según las familias, la hospitali-zación tiene sus cargas y deben in-mediatamente hacer frente a la ri-gidez del bloque institucional consus leyes impersonales y a menudotraumatizantes. Así recordaba unpariente de un enfermo su doloro-sa epopeya: “Una noche, he tenidoque volver en coche a la ciudad, irde café en café con mi hermano encrisis. El hospital psiquiátrico esta-ba cerrado; era necesario volverpor la mañana”.

Cuando han cumplido con todaslas diligencias administrativas, lasfamilias se sienten a menudo des-


poseídas – sin miramientos – de suenfermo e incluso de su rol paren-tal, puestos fuera de juego por elpersonal cuidador: “Mi hermanoestaba de acuerdo con ingresar enel hospital pero le sobrevino el pá-nico y no quería dejarme tan pron-to. Me seguía como un perrillo. ElDoctor: ...me ordenó salir de la ha-bitación, lo que provocó su crisis.Mi hermano hubiera soportadobien esta entrevista si se hubieradesarrollado de otra manera”.

Las familias experimentan confrecuencia, en estos casos, el senti-miento de que su enfermo no per-tenece desde ahora más que alequipo médico.

Es pues a priori el hospital como“asilo”, lo que las familias y la ma-yor parte de los enfermos buscan.Pero esta no es sólo la única facetadel hospital y los enfermos descu-bren pronto la faceta escondida:“el hospital-prisión”. Aunque elhospital sea la única solución parala familia que no puede hacersecargo de su enfermo, es el propioenfermo el que es pronto sensibili-zado a la violencia que se ejercedentro de los muros.

Dentro, más o menos encerra-dos, hay cientos de internos, de lo-cos (o que algún día lo fueron),tantos como los habitantes de unpueblo. Viven hacinados y conmuy escasa libertad de movimien-tos. Impresionan como seres“quietos”, pasivos, psíquica y físi-camente anquilosados, deforma-dos, silenciosos, mustios. Pasan eltiempo sin hacer nada, fumandosin parar, echados en cualquierparte, en el suelo, adormilados(por el hastío y por la excesiva me-dicación que se les da), o paseandoen un reducido y delimitado espa-cio, vigilados aburridamente poralgunos enfermeros. La mayoríaparecen completamente indiferen-tes a todo, inexpresivos, como sino les importara nada ni nadie. To-do les deja fríos; se diría que nosienten el frío, ni el dolor. Rara-mente protestan de algo. Nadie sequeja.

Así, durante años y años, el in-terno renunciará a ser persona,pierde su autoestima, no tiene ne-cesidades, ignora los deseos. Sólosobrevive; es casi lo único quepuede hacer. Falto de perspectivas,estímulos e ilusiones, pierde inte-rés por todo, todo le da igual.

– Un enfermo explica: “No sa-bía qué había ocurrido. De la ma-ñana a la noche, creyéndome enobservación, me he encontrado en-cerrado, atado a la cama. Decíanque estaba nervioso pero, de he-cho, sentía rabia contra ellos por-que me impedían salir”.

La posición de las familias fren-te al hospital es siempre ambigua yreposa sobre una dicotomía evi-dente: se siente al hospital comoun objeto bueno y un objeto malo.Esta ambivalencia se constata en laexperiencia de las familias en losprimeros tiempos de hospitaliza-ción.

Las familias están culpabiliza-das por enviar a su enfermo al hos-pital pues consideran que es unmodo de rechazar al enfermo; esdecir, de perpetuar la exclusiónimpuesta por la sociedad. Al mis-mo tiempo, son conscientes de nopoder bastarse para curar a su en-fermo.

Por otra parte, las familias estánangustiadas ante la idea de que suenfermo esté en manos de extra-ños, de enfermeras que se ocupanmás o menos bien de él, y, al mis-mo tiempo, soportan mal que ellasmantengan relaciones maternalescon los enfermos. Lo sufren comouna concurrencia, envidiando alpersonal cuidador y, muy a menu-do, lo intentan todo por imponer suparecer, con el intento de demos-trar que el enfermo les pertenecetodavía. En efecto, las relacionesfamilias-enfermeros pueden seranalizadas en términos transferen-ciales. Recíprocamente, sucedecomo si los enfermeros percibie-ran a las familias como mal objeto,que tiene una parte de responsabi-lidad en la enfermedad y como ri-vales en la medida en que enfer-meras y familias no contemplan laterapia en el mismo sentido. Porejemplo, las visitas asiduas de unmiembro de la familia podrán serinterpretadas como una protecciónque atenta contra la autonomía delpaciente.

También a propósito del trata-miento, la postura de las familiases flotante. Dudan entre confiar sinrestricción en el médico y rechazarel tratamiento, cambiarlo según suopinión de lo que es bueno para elpaciente, según lo que ellas inter-pretan de la enfermedad.

En cuanto a las salidas, las fami-

lias oscilan entre el deseo de sacara su enfermo, a reserva de una cri-sis u otras dificultades que la salidaconlleven, y la tentación de hacer-se sustituir por el médico para juz-gar que el enfermo “se encuentramuy depresivo como para regresara casa”, a reserva de ser culpabili-zados por esta decisión.

Las familias se angustian cuan-do el enfermo “no encaja” con elpsiquiatra. Piensan que el enfer-mo, para curar, debe tener buenasrelaciones con el médico. Si noocurre como está previsto (si el en-fermo es agresivo, indiferente o nocolabora) tienen miedo de que elmédico se deje de interesar por él.Ser un “buen enfermo”, a juicio delas familias, es no oponerse a lasexigencias del tratamiento. Algu-nas familias sugieren incluso que“no se abandone al médico cuandose sale del hospital”. Debería con-tinuar supervisando al enfermo yaconsejando a la familia inclusodespués de la salida del hospital.

V Círculo: De nuevo la familia y la sociedad

“Este pantano que este hedortranspira ciñe en redondo

a la ciudad doliente, donde en-trar no podemos ya sin ira”.

Dante, Divina Comedia, Canto IX, 30

En esta visión de la psiquiatría,los hospitales generales psiquiátri-cos tienden a desaparecer, si es queno han desaparecido ya. Al gritode que “hay que reintegrar al en-fermo en la sociedad”, los hospita-les generales psiquiátricos se hanvaciado de enfermos. Y ahí les te-nemos en la calle, en pisos, en al-bergues, la mayor parte en familiao viviendo solos, con la protesta delos ciudadanos, quejas de las mis-mas familias, denuncias de los ve-cinos. Los hospitales generalespsiquiátricos se sustituyen por unsistema extrahospitalario divididoen áreas o sectores con centros deprevención y tratamiento ambula-torio; por unidades psiquiátricasen hospitales generales, hospitalesde día, pisos de adaptación, cen-tros ocupacionales, talleres, escue-las, etc.

Muchos de los enfermos han si-do enviados a sus familias, aun a


sabiendas de que éstas no puedenatenderles. Muchas de ellas, inde-fensas e impotentes, están al bordede la desesperación. Unas mani-fiestan contra el enfermo su in-comprensión, impaciencia e irrita-ción. Otras se cansan y abandonandefinitivamente al enfermo y, encasos contados, les arrojan de suspropias casas dejándoles a su pro-pia suerte. Estos terminan por servíctimas del hambre, del frío, atro-pello, suicidio, de la violación oprostitución, o, recogidos por lapolicía, se les devuelve al centropsiquiátrico correspondiente o asus familias. Semejantes actitudesdejan al enfermo en una tremendasensación de soledad, de ser cargapara todos y de que ni su propia fa-milia les quiere. Por suerte, la ma-yor parte de las familias no son así.

La sociedad, por otra parte, esinjusta y cruel con ellos. Se les hatratado, hasta hace bien poco, co-mo “vagos y maleantes” y, aun hoydía, se les tiene como “un peligropara la seguridad ciudadana”. Se

les rechaza, se les cierran todas laspuertas, se les margina, hasta se lestiene miedo. Hace muy pocos díasestaban discriminados del resto delos ciudadanos porque ni siquieratenían Seguridad Social. Hoy afor-tunadamente ya no es así. Pero,víctimas de la burocratización, nopocos se han quedado sin hogar.Son parte de los, así llamados, “sintecho”. Es por esto por lo que algu-nos enfermos mentales se encuen-tran por las calles, a las puertas delas iglesias, a las puertas de los ci-nes, en las bocas del metro pidien-do una limosna a los transeuntes, aveces, entre muecas o gestos extra-vagantes buscando, con frecuen-cia, cierto protagonismo. Otras ve-ces se les encuentra en los bancosde los parques, medio tirados en lasmismas aceras o acurrucados enlos soportales, en albergues muni-cipales o de beneficencia “arras-trando sus harapos, sus alucinacio-nes, sus dolencias corporales y susenfermedades del alma”.

Como en Dante, ha sido un reco-

rrido rápido por los círculos maldi-tos de la locura. Hemos visto comoésta va cerrando, atrapando y des-truyendo a enfermos y familiares.Recorrido horrible, seguro; exage-rado, tal vez; pero también ciertomuchas veces. Gracias a Dios, nitodos enfermos entran en los círcu-los ni todos se deslizan en ellos.Tomemos lección de Virgilio – elprudente –: “Mejor no entrar enellos”; por eso, potenciar al máxi-mo la prevención en salud mentala todos los niveles: familiar, socialy cultural. Y, si se entra en ellos,“que no te atrapen”; por eso, le-vantar muros de contención contraesta fuerza centrípeta y estimularel desarrollo de fuerzas contra-puestas: medicinas, servicios, in-vestigación, asistencia. Y, en casode que fallen todas las medidas, deBeatriz aprendamos la piedad queacoge, cuida y vela.

P. MARIANO GALVEResponsable Nacional de la

Pastoral Psiquiátrica en España

Mesaredonda

Prevención, Terapia y Rehabilitación


Introducción

¿Está justificado hablar de pre-vención en un terreno en el que elresultado de las curas es todavía ycon frecuencia aleatorio?

Tres argumentos nos servirán detrama:

• el significado múltiple del tér-mino prevención,

• la movilidad conceptual de loslímites dela psiquiatría,

• las razones y los modos de uncamino de prevención.

Desarrollaremos nuestro temainscribiendo voluntariamente lapsiquiatría en la medicina, peromatizando más las ideas en cuantoconcierne a la salud mental, si-guiendo en esto la reflexión, en laSanidad Pública, que admite el he-cho de que el 80% de quienes cons-tituyen el estamento de sanidad noson de competencia de la medicinay menos de sus funciones terapéu-ticas. Pero la enfermedad, sea men-tal o física, es uno de los azares dela vida y sigue siendo un desafíoplanteado a los hombres de cienciapara preveer o prevenir su apari-ción.

Nuestro tema se une a un viejodebate filosófico, formulado al al-ba del pensamiento occidental porlos pre-socráticos, sobre el puestodel determinismo del papel deltiempo.

El sentido común tiende a afir-mar que todo acontecimiento escausado por un evento que le pre-cede, de manera que podría prede-cirse o explicar todo acontecimien-to. Ilya Prigogine1, planteándose lacuestión de saber si el universo esregido por leyes deterministas, citaa Epicuro: “En cuanto al destino,que algunos miran como el dueñode todo, el sabio se ríe. En efecto,

entonces es mejor aceptar el mito acerca de los dioses que someterseal destino de los físicos. Porque elmito nos deja la esperanza de con-ciliarnos a los dioses gracias a loshonores que les rendimos, mien-tras que el destino tiene un carác-ter de necesidad inexorable”.

Desde su origen, la dualidad delser y del devenir ha obsesionado alpensamiento occidental; para Pla-tón (como sabemos por el Sofista),tenemos necesidad tanto del ser co-mo del devenir, ya que si la verdadestá ligada al ser, a una realidad es-table, no podemos concebir ni lavida ni el pensamiento si dejamos aun lado el devenir.

Y sin embargo, el enunciado delas “Leyes de la naturaleza”, cuyoejemplo es la Ley de Newton queune la fuerza y la aceleración, es ala vez determinista y reversible enel tiempo. Si conocemos las condi-ciones iniciales de un sistema so-metido a esa ley, es decir, su esta-do en un momento dado, podemoscalcular todos los estados siguien-tes. Y Karl Popper2 escribe: Con-sidero el determinismo laplaciano– confirmado al parecer por el de-terminismo de las teorías físicas ypor su brillante éxito – como elobstáculo más sólido y más serioen el camino de una explicación yde una apología de la libertad, dela creatividad y de la responsabili-dad humana.

Efectivamente, los antiguosgriegos nos han legado dos idealesque han guiado nuestra historia: elde la inteligibilidad de la naturale-za por un sistema de ideas genera-les que sea necesario, lógico, cohe-rente y en función del cual todoslos elementos de nuestra experien-cia puedan ser interpretados; y elde democracia, basada en el presu-

puesto de la libertad humana, de lacreatividad y de la responsabilidad.Este debate es reactivado hoy porlos desarrollos de la física y de lasmatemáticas desde el caos y lainestabilidad.

Igualmente colocaremos la pre-vención en este contexto de incerti-dumbre que desarrolla el pensa-miento filosófico moderno, dondela descripción individual (trayecto-ria) y la descripción estadística deconjuntos no son equivalentes. Lainterpretación de los datos no trata-rá ya de certezas sino de posibilida-des y no se fijará sobre el ser, sinoque se interesará por el devenir.

1. Los significados múltiples del término de prevención

El viejo proverbio hipocrático“vale más prevenir que curar” si-gue siendo actual, por más que losprogresos en el terreno de la pre-vención sean más inciertos que losde las curas.

En el término de prevención seincluyen diversos significados:

La distinción clásica, propuestapor la O.M.S., es la más frecuente-mente considerada:

* la prevención primaria con-cierne a las acciones realizadas an-tes de la enfermedad, en sus moti-vos, a fin de impedir su aparición;tales son las vacunas, las reglas dehigiene, la educación sanitaria, etc.

* la prevención secundaria tienepor objeto desviar las enfermeda-des lo más precozmente posible,mediante exámenes sistemáticos,acogida en urgencias y cuanto per-mita cuidados precoces.

* la prevención terciaria tiene encuenta el hecho de que muchas en-fermedades, tratadas o no, dejan en

PIERRE F. CHANOIT

La prevención en sanidad mental


su curso secuelas invalidantes; fra-gilidades funcionales, riesgos derecaída, etc. Entonces importa de-sarrollar métodos de reeducación,de reinserción, de ordenación am-biental o de ayuda a la persona pa-ra reducir el handicap y favorecerla plena expresión de las restantesposibilidades.

Otra concepción desenvuelvenociones de prevención pasiva y deprevención activa:

* la prevención pasiva es de ins-piración médica y propone medi-das que no demandan la adhesióndel sujeto, porque dichas medidas,consecuencia directa de los conoci-mientos científicos sobre la etiolo-gía y la patogenia de las enferme-dades, aseguran una protección ca-si cierta; las vacunas son uno desus mejores ejemplos.

* la prevención activa es de ins-piración psicopedagógica y se ca-racteriza por la búsqueda del com-promiso cooperativo de los sujetospara una modificación de compor-tamientos que conduce a reducirlos riesgos:

• consumo de bebidas alcohóli-cas y patologías tóxicas,

• tabaquismo y cáncer, • comportamientos sexuales, en-

fermedades sexualmente transmi-sibles (SIDA).

Se ha dado un paso más, duranteel desarrollo de la Sanidad Pública,favorecido por encuestas epide-miológicas que han revelado elgradiente de frecuencia de distur-bios de la salud y de patologías enfunción de los diversos niveles so-cioeconómicos de la población; lacorrección preventiva de los desór-denes no es, en este caso, de ordenmédico ni pedagógico, sino de or-den de registro sociopolítico.

Sin duda alguna, las enfermeda-des mentales (esquizofrenia, psico-sis crónicas, neurosis obsesivas),debido a la complejidad de susetiologías no son susceptibles debeneficiarse de los métodos de pre-vención pasiva ni, en la mayor par-te de ellas, de la prevención prima-ria, sino que conciernen directa-mente al desarrollo de la desvia-ción precoz (prevención secunda-ria) y a las técnicas de readapta-ción-reinserción (prevención ter-ciaria). Además, los estudios epi-demiológicos han demostrado quelos disturbios mentales hieren másfrecuentemente a las poblaciones

menos favorecidas (desde el puntode vista intelectual, cultural, eco-nómico), lo que coloca a la psi-quiatría en el corazón de las preo-cupaciones de la sanidad pública.

Acabamos de utilizar, por prime-ra vez, el término “disturbios men-tales”, que no es totalmente sinóni-mo de enfermedad mental.

2. La mobilidad conceptual de los límites de la psiquiatría

La psiquiatría nació, en un con-texto social-revolucionario, tanfrecuentemente recordado, haceunos doscientos años.

Los médicos han constituidoprogresivamente, a lo largo del si-glo XIX, un corpus de conococi-mientos que ha tomado el nombrede alienación mental y, durante ca-si 150 años, los alienistas han enri-quecido las descripciones clínicas,ignorando las condiciones “extre-mas” en las que recogían sus ob-servaciones. De esto ha resultadouna “nosografía” coronada por laobra de Emil Kraepelin, en 1911,cuyo uso resulta hoy improceden-te.

La multiplicación de los conoci-mientos clínicos, las innovacionesterapéuticas en cuyo plan debe ha-cerse referencia a la psicología di-námica (y particularmente la obrade S. Freud), a la biología (y másespecialmente los psicótropos) y laaportación de las ciencias humanas(sociología, antropología), han tras-tornado las certidumbres de la psi-quiatría de asilo. El concepto de en-fermedad mental ha sido puesto entela de juicio y las nuevas clasifica-ciones o nomenclaturas (D.S.M.III, después IV, C.I. M 10) no ha-blan ya de enfermedades mentales,sino de “disturbios mentales”; yhan hecho un tanto imprecisos loslímites de la psiquiatría.

Algunas cifras os permitirán si-tuar esta evolución:

En 1818, Esquirol, en el conjun-to de Francia, no señalaba más de5.000 alienados.

En 1960, el Ministerio de Sani-dad francés contaba más de140.000 enfermos hospitalizados ymenos de 700 psiquiatras.

En 1993, 65.000 camas psiquiá-tricas estaban ocupadas, cuando secontabilizaban más de 750.000 en-fermos en servicios extra-hospita-

larios públicos. Se señalaban, encambio, ese mismo año, 12.000psiquiatras; la mayor parte ejerceal modo libre, cuya actividad es di-fícil de apreciar cuantitativamente.

El crecimiento exponencial delnúmero de sujetos que consumancuidados especializados postulaque están inscritos en el campo psi-quiátrico disturbios que entañonunca hubieran sido calificados deenfermedades mentales. Hoy, losdisturbios mentales que podemosconocer por las encuestas epide-miológicas, ya no son esa pequeñacuota de 1 a 2 milésimas de la po-blación que tiempo atrás llenabalos asilos. Los americanos, en laEpidemiological Catchment AreaSurvey, siguen desde hace diversosaños un muestrario de poblacionesy comprueban un índice semestralde predominio de los disturbiosmentales que alcanza y supera el25% de la población.

Más recientemente (1995) Kess-ler y colegas acaban de publicar losresultados del National Comorbi-dity Survey, realizado sobre unaprueba representativa de la pobla-ción americana: la proporción so-bre toda la vida llegaría al 48%; laproporción en el año sería del 30%.Los disturbios más frecuentes son:el episodio depresivo mayor, la de-pendencia (drogas y sobre todo al-cohol), las fobias y la ansiedad. Es,pues, evidente que los “disturbiosmentales”, tal como los muestranlas encuestas epidemiológicas, nopueden confundirse con las enfer-medades mentales tradicionales.Por lo que debemos apelar a nue-vos enfoques y salir del cuadro es-trecho de la psiquiatría clínica. Aesto corresponde el concepto deSalud Mental y su acercamiento alde Sanidad Pública. Esto apareceplenamente justificado por la grancantidad de problemas planteados,de su complicación con los contex-tos social, económico, cultural.

Los objetivos de una política desanidad y de los profesionales en-cargados de llevarla a cabo, estánglobalmente constituidos por:

• La promoción de la Sanidad• La protección de la Sanidad• La restauración de la SanidadAhora bien, frecuentemente no

se considera que el cuidado, aunrealizado en sus mejores condicio-nes de coste y de accesibilidad, norepresenta más que una parte de los


objetivos: los cuidados descuidan amenudo el “antes” y el “después”del episodio, así como las caracte-rísticas ambientales.

Hemos visto antes el paso de laalienación mental a las enfermeda-des mentales y, después, a los dis-turbios mentales. De la misma ma-nera que en Sanidad Pública el tér-mino de sanidad se ha impuesto alde enfermedad, ¿puede pensarse enpsiquiatría pasar del concepto dedisturbio mental al de sanidadmental?

Históricamente, el modelo “bio-médico” ha predominado durantemucho tiempo; hasta los primerosdecenios del siglo XX, las causasmás importantes de mortandad eranlas enfermedades infecciosas ytransmisibles; los métodos de luchao de control estaban inspirados enel sistema pasteuriano. Actualmen-te, en los países industrializados,más de los dos tercios de la mortan-dad son atribuidos a enfermedadescrónicas (enfermedades cardio-vasculares, tumores, disturbiosmentales); se constata además queesos disturbios están muchas vecesrelacionados con factores compor-tamentales de riesgo (tabaquismo,alcoholismo, toxicomanías, etc) y/ocon peculiaridades socioculturales(pobreza, emigración, desculturiza-ción, etc,). Igualmente, el enfoquede la sanidad se ha coonvertido encampo de estudio para las cienciassociales (sociología y antropología)y más ampliamente para las cien-cias humanas. El primer aporte delas ciencias sociales consiste enmostrar lo “social” donde habitual-mente no se ve más que lo indivi-dual. La enfermedad, el sufrimien-to, la muerte, la relación médico-enfermo, que a simple vista se pre-sentan como eventos privados, hansido de hecho tomados en el senode las relaciones sociales que losdeterminan en gran parte. Así ocu-rre con el suicidio, que ha sido ob-jeto de una de las más célebresobras de sociología2. Cuando seproduce un caso, se buscan explica-ciones en la historia de la persona,de sus relaciones con la familia, susamigos, su trabajo; cada suicida essingular. Ahora bien, la simple su-ma de todos los suicidios, imprevi-sibles e individuales, lleva a la su-perficie una realidad nueva, opues-ta en todo a los acontecimientossingulares que la componen. La re-

lación estadística entre el númerode suicidios y ciertas variantes so-ciales puede ser puesta en eviden-cia: el índice de suicidios crece conla edad, la densidad de las aglome-raciones y varía según los países,pero siempre con diferencias que semantienen en el tiempo. Dicho deotro modo, el suicidio, acto indivi-dual por excelencia, constituyecuando se le considera a la escalade una ciudad, de una región, de unpaís, un hecho social.

Se puede así resumir el “camposocial” de la sanidad, que legitimala aportación de los métodos de lasciencias sociales, en dos modelos:

* la enfermedad, como fenóme-no biológico y natural objeto de in-vestigaciones en biomedicina, epi-demiología antropología biológica,genética de las poblaciones;

* la enfermedad como fenómenosocial y cultural, enriquecido porlos estudios de etno-medicina, desociología médica, de antropologíasocial.

3. Las razones y los modos de una marcha de prevención

Dos recientes publicaciones dela Organización Mundial de la Sa-nidad4,5, dedicadas al porvenir delos sistemas de sanidad en el mun-do, aportan un aclaramiento muyútil acerca de los procedimientosinnovadores, sus éxitos y sus fa-llos. En la mayor parte de los paí-ses se comparte la misma inquie-tud: la aceleración de los gastos desanidad excede las posibilidadesofrecidas por el crecimiento delP.N.B. (Producto Nacional Bruto)

y en ese contexto, los Estados tien-den a desempeñarse. La nuevaorientación de las políticas econó-micas, consistente en abandonar eldirigismo para orientarse hacia lalibre empresa, contribuye a acen-tuar esa inquietud de viabilidad. Enun número demasiado grande depaíses, esto conduce a un fuertedescenso de la calidad de los servi-cios financiados por el Estado; enotros países, como Alemania, Ca-nadá, Estados Unidos, Francia,Suiza, se ha mantenido la calidad,mas al precio de un rápido aumen-to de costes que, en fin de cuentas,son considerados insoportables.

Un sistema de sanidad es un con-junto complejo que tiende a adap-tar medios y necesidades en con-textos políticos y económicos de-terminados.

Desde un punto de vista general,dos grandes campos se abren a lareflexión:

* las responsabilidades de los di-ferentes agentes de los sistemas desanidad,

* el puesto y los medios de la in-vestigación y de la innovación.

Reflexionar sobre el porvenir delos cuidados de la sanidad nos obli-ga a tomar conciencia de las pro-fundas transformaciones, tanto delas mentalidades como de las técni-cas, que se diseñan en el alba delsiglo XXI. Con los medios cadavez más poderosos de la ciencia yde la tecnología, ¿estamos en con-diciones de cancelar las desigual-dades que aplastan a nuestro mun-do? ¿O acaso esos fascinantes pro-gresos no hacen más que alargar lalista de las adquisiciones no repar-tidas?

* la democratización de las so-ciedades es una tendencia cada vezmás afirmada y va acompañada dedescentralización y de responsabi-lización de los individuos;

* la equidad es un valor crecien-te; dos ideas son permanentes: lacobertura universal y los cuidadossegún las necesidades.

* la ética se impone más y másen los cuidados de sanidad; repre-senta un puente entre la política ylos valores; se interroga sobre lavalidez moral de las opciones quehan de hacerse (respeto de los dere-chos del hombre, formación delpersonal, investigación aplicada,límite de los cuidados a los enfer-mos).


* la ciencia y la tecnología: loscuidados de sanidad están íntima-mente ligados a la ciencia y su de-sarrollo debe mucho a la tecnolo-gía. Lo justo consiste en servirsebien de la una y de la otra para elbienestar de todos.

En la mayoría de los países, seplantean las mismas cuestiones encuanto al papel y a la responsabili-dad de los diferentes grupos impli-cados en la financiación, la produc-ción, el consumo y la reglamenta-ción de los cuidados de la salud.

3.1. Los actores de los sistemas de sanidad

Para un mejor análisis de la si-tuación, hay que considerar el pa-pel y la responsabilidad de los dife-rentes protagonistas de una políticade sanidad, entre otros: el Estado ylos consumidores.

3.1.1 El papel del EstadoLa preponderancia de la econo-

mía sobre los sistemas de sanidadha inspirado dos modelos diferen-tes:

* El modelo bismarkiano, desa-rrollado en Alemania por Otto vonBismarck y adoptado en 1881, esun sistema principalmente finan-ciado por la Seguridad que protegea los trabajadores contra los ries-gos de accidentes, enfermedad, in-validez y vejez; puede alcanzar unelevado nivel de calidad, pero sinasegurar los cuidados a todo elmundo a un precio asequible.

* El modelo beveridgiano, intro-ducido en Gran Bretaña por LordBeveridge en 1948: consiste enofrecer cuidados preventivos y cu-rativos completos a todo el mundo;si es cierto que a un coste razona-ble ha cumplido su misión, no haevitado un riesgo de mala calidad.

El modelo francés de SeguridadSocial, que se inspira en los dosmodelos anteriores, persigue desde1945 su generalización en el con-junto de la población, pero no hapodido evitar un desequilibrio fi-nanciero creciente.

El Estado no puede hacerlo todo,pero hay cosas que sólo él puedehacer.

La primera es calcular las nece-sidades de la población; la epide-miología descriptiva permite me-dir la incidencia y el prevalecer delas enfermedades y orientar las in-

versiones necesarias; la epidemio-logía analítica es un incentivo delas estrategias de prevención. Estosmétodos de investigación, frecuen-temente costosos, deberían estarinscritos, como prioritarios, en lospresupuestos de los Estados.

La segunda es la reglamentaciónque define claramente las reglas deorganización de los sistemas de sa-nidad, los objetivos que hay que al-canzar, las obligaciones que debenser respetadas, la naturaleza y loslímites de sus intervenciones.

La tercera es la dispensación decuidados, curativos o de preven-ción, por parte de un servicio pú-blico que tiene la responsabilidadde compensar las deficiencias o lasdesigualdades del sector privado yde proponer modelos experimenta-les e innovadores para la aplica-ción de los datos de la investiga-ción fundamental o aplicada.

3.1.2 El puesto de los consumidores

Entre los diferentes grupos im-plicados en la financiación, la pro-ducción y la reglamentación de loscuidados de sanidad, los consumi-dores (enfermos y familias), comociudadanos conscientes y respon-sables, representan un papel pre-ponderante. A este respecto, nopueden ejercerlo válidamente másque si son informados de las conse-cuencias de sus demandas, tanto enel terreno de su legitimidad comoen el de los costes correspondien-tes. Esto supone que campañas deinformación permitan a los ciuda-danos reivindicar, con toda razón,sus derechos (derecho a la salud,derecho a la información), pero

igualmente afirmar sus deberes (hi-giene de vida, aceptación de las cu-ras). Esto ha dado lugar, desde ha-ce algún tiempo, al nacimiento denumerosas asociaciones de consu-midores, enfermos o ancianos en-fermos (Alcohólicos Anónimos,Asociaciones de diabéticos, Aso-ciaciones de hemofílicos, A.I.D.S.,etc.) o de familias de enfermos(U.N.A.F.A.M. – Unión Nacionalde los Amigos y Familias de Enfer-mos Mentales), E.U.F.A.M.I. (Eu-ropean Union of Family and Men-tally Ill, etc. ).

Un nuevo tipo de diálogo puedeestablecerse así entre los ciudada-nos y los poderes públicos (campa-ñas de información sobre los resul-tados de las investigaciones, sobreel origen de los desórdenes de lasanidad, sobre el coste de las cu-ras), entre los enfermos y los médi-cos (deber de información) y en lascolectividades (higiene del am-biente).

3.2 La política de investigación

3.2.1 La epidemiología en sanidadmental representa, desde hace másde medio siglo, una manera decomprender el reparto de los dis-turbios mentales, su naturaleza ylas circunstancias de su aparición.Iniciada en el mundo anglosajón,ha sido particularmente desarrolla-da en los países nórdicos y releva-da después por la OrganizaciónMundial de la Sanidad; hoy permi-te medir el peso de su prevalencia,de su incidencia y del coste econó-mico que representan (el grupo decifras presentadas en el capítulo IIlo atestiguan).

La epidemiología analítica per-mite encontrar las condiciones desus apariciones, ya sea con respec-to a los individuos (sujetos conriesgo) ya a nivel de las circunstan-cias (situaciones de riesgo). Existeen los resultados de estas encuestasuna mina de informaciones, utili-zables para los progresos de la pre-vención.

De tal modo, la Epidemiologíase presenta como un poderoso ins-trumento de conocimiento y, enconsecuencia, una etapa previa a laelaboración de una política de sani-dad. Sus pasados éxitos han sidoevidentes en la lucha contra las en-fermedades transmisibles (viruela,cólera, fiebre amarilla, poliomieli-


tis, etc.). Más recientemente, losestudios epidemiológicos han per-mitido abordar disturbios de la sa-lud más complejos, ligados a lascondiciones de vida (enfermedadescardio-vasculares, tumores) y hanpermitido realizar campañas deprevención cuya eficacia ha sidocierta.

En materia de psiquiatría, los re-cientes estudios sobre el papel delos acontecimientos de la vida (lifeevents) y el del soporte social,ofrecen nuevas perspectivas deprevención. Las enfermedadesmentales caracterizadas, en las quelas recaídas van frecuentementeprecedidas de disturbios de la saludmental, de sufrimiento psíquicocuya génesis, mal conocida, haceintervenir factores exteriores, fa-miliares, sociales, profesionales,culturales.

La epidemiología ofrece así uninstrumento y métodos de opciónpara desarrollar conocimientos,concebir estrategias de prevencióny calcular sus efectos. Pero estoexige que la psiquiatría salga de surelativo aislamiento y se integre enla sanidad pública, adoptando susobjetivos y sus métodos.

3.2.2Las tecnologías de punta, para la sanidad de mañana

Las aportaciones de la genéticaestán a punto de revolucionar el en-foque de ciertas enfermedades;muy pronto, cada uno de nosotrosposeerá su perfil genético, estable-cido desde el nacimiento, que per-mitirá llamar la atención sobre lasenfermedades a las que puede estarpredispuesto. Desde hace unoscuarenta años los sabios de todo elmundo se han esforzado en com-prender como nuestros genes lle-gan a organizar la compleja sinfo-nía de las reacciones bioquímicasque hacen funcionar a nuestras cé-lulas; todavía queda mucho cami-no que recorrer. Numerosos estu-dios acerca de la esquizofrenia dana entender la probabilidad de dese-quilibrios metabólicos, no comocausa sino como factor de predis-posición; la psicosis maníaco-de-presiva parece igualmente favore-cida por anomalías genéticas.

Actualmente disponemos de lasprimeras medicinas para tratar losefectos de la enfermedad de Alz-heimer pero, dentro de quinceaños, poseeremos, sin duda alguna,

la molécula que agredirá la causa. Pero esto plantea y planteará nu-

merosos problemas de ética y nopuede hacerse sin una cooperacióndirecta de las poblaciones, lo queimplica darles una amplia y clarainformación, nueva e importanteresponsabilidad de los Estados y delos profesionales de la sanidad.

Conclusión

En estos últimos decenios, nues-tra manera de concebir la sanidad ylas condiciones de vida ha conoci-do cambios ligados a la economíay a la tecnología. La disimetría dede equipos entre los países indus-triales y los países en vías de desa-rrollo no es suficiente para explicarla desigualdad de las poblacionesante los problemas de la sanidad.Incluso puede pensarse (de modoprovocador) que la importancia delos equipos fuertes de las nacionesricas, habida cuenta de las constric-ciones económicas, es un handicappara el porvenir. La comprobaciónde que la mayor parte de esos paí-ses han emprendido una políticaque tiende a la reducción de lospuestos en hospitales, a un descen-so del efectivo de médicos (nume-rus clausus en las facultades demedicina), a un alargamiento delos estudios de enfermería, va en elsentido de una reorientación de unapolítica de sanidad. Y sin embargo,de la densidad tecnológica y de lavalorización de la investigaciónmédica, han resultado reforzadaslas conquistas sobre las enfermeda-des graves y las mejores estrategiasterapéuticas.

El período de una expansióneconómica sin precedentes en lospaíses industrializados parece hoyconcluido. La experiencia de paí-ses menos favorecidos ha demos-trado que el estado de salud de laspoblaciones dependía, en gran par-te, de las condiciones de vida (in-fecciones, parasitosis, higiene devida, salubridad del ambiente,etc.). Y si las sociedades desarro-lladas en las regiones templadashan desarraigado la mayor parte delas enfermedades transmisibles yhan favorecido el aumento de la es-peranza de vida, no han atendidosuficientemente a las desigualda-des psicosociales o genéticas; hoyempiezan a tener conciencia de que

la salud es un bien que no es dona-do y que numerosos factores, en sumayor parte no de medicina, tienenuna influencia decisiva. Así quenuestros países, ante la dificultadeconómica de sus sistemas de sani-dad, se han enfrentado con la revi-sión de algunos conceptos.

Si el “derecho a las curas” siguesiendo una fórmula necesaria yconforme a las obligaciones de unEstado responsable frente a ciuda-danos víctimas de enfermedades,el “derecho a la salud” se convierteen una fórmula desusada, por lomismo que la salud (que no es sóloausencia de enfermedad) es confrecuencia resultante de comporta-mientos individuales a riesgo (hi-giene general de vida, higiene dealimentación, consumo de drogas,de alcohol, etc.), de la ignorancia ode la negligencia frente a las seña-les de alarma (obesidad, hiperten-sión arterial, afecciones reinciden-tes, etc.), o de conductas arriesga-das: el “derecho a la salud” se con-vierte así en un “deber de salud”,responsabilidad de los individuos,que da todo su valor a la accesibili-dad a los cuidados de salud prima-rios y a la valorización de la sani-dad comunitaria.

Así se encuentra trazado un nue-vo panorama de las acciones de sa-nidad que tienen por nombre “pre-vención”, “promoción de la salud”,cuya financiación, en un primertiempo suplementaria, debería des-pués sustituir, en parte, a la finan-ciación de los cuidados médicos.

Dr. PIERRE F. CHANOITMédico de Hospitales

Experto de la Organización Mundial de la Sanidad

Secretario General de la World Association for Social Psychiatry

Notas

1 ILYA PRIGOGINE, La fin des certitudes, Pa-ris, éd. Odile Jacob, 1996.

2 CARL POPPER, L’univers irrésul, Londres,Hutchinson, 1982.

3 EMILE DURKHEIM, Le suicide, Félix Alcan,Paris, 1877.

Santé du Monde, Soigner demain, n. 5 Sep-tembre-Octobre 1994.

Forum Mondial del la Santé, Les Systèmesde Santé, n. 4, 1994.


Espero sinceramente que el temaque afrontaré no desilusione a quie-nes han preferido estar presentes enesta reunión en vez de admirar lasbellezas de esta Ciudad Santa, elVaticano. Inspirado en la idea extra-ordinaria del Pontificio Consejo ypersonalmente por el Cardenal An-gelini, gracias a su sensibilidad yapertura he intentado preparar undiscurso, con una fórmula diversa ala que habíamos pensado examinarpor medio de nuestra educación enla psiquiatría actual. Encontraremospocos diagramas y tablas, sin rela-cionarlos con factores de análisis;simplemente quisiera hacerles par-tícipes de algunas ideas personales.Trataré de pensar en voz alta, y enlugar de muchas cifras les mostraréalgunas diapositivas y pacientes denuestra clínica que seguramente re-flejarán mis pensamientos.

El sujeto que presento podríaaparecer algo fuera de moda. Ha-blar sobre el aspecto socio-psiquiá-trico de la esquizofrenia parece es-tar fuera de lugar, mientras nos en-contramos justamente en medio deldesarrollo y del predominio de lapsiquiatría biológica. Por consi-guiente, podría aparecer más apro-piado hablarles de serotonina, neu-roimaginación o substratos neuralesmás que de análisis de los sistemassociales y familiares. De todos mo-dos, animado por dos de los descu-brimientos científicos más impor-tantes de los últimos decenios, porel momento estoy obligado a quitarvuestra atención de la psicologíabiológica para recordarles otros fac-tores relacionados con la esquizo-frenia.

El primer punto se refiere a losestudios sobre la esquizofrenia queconfirman que los factores cultura-les tienen un papel importante y de-

finitivo en el transcurso y en lasconsecuencias de la esquizofrenia(Sartorius 1990). Los decubrimien-tos de los estudios realizados por laOMS y por otros estudios muestrancontinuamente que en los diferentespaíses en vías de desarrollo, unaporcentual de pacientes esquizofré-nicos tienen una mejor prognosis deaquellos que viven en los países in-dustrializados.

“Y cuando el período de su reclu-sión ha terminado, si alguno deellos es sano de mente, reintegré-moslo en una sana compañía, perosi no lo es y será condenado por se-gunda vez, castiguémosle con lamuerte”.

Aurelio Cornelio Celso (25 a.C. -50 d.C.), uno de los ciudadanos ro-manos más importantes en el cam-po de las letras y de la medicina desu tiempo, respondía al problemade la locura incluso de manera másdura en términos de terapia conti-nuada. Celso creía que un trata-miento violento habría hecho saliral paciente de la enfermedad men-tal. Encadenaba a los pacientes, leshacía sufrir el hambre, los aislabateniéndolos en la oscuridad total,les suministraba purgantes, en unesfuerzo para hacerlos salir de laenfermedad (Alexander – Seles-nick: “The History of Psychiatry”,1966).

La eliminación del enfermo demente de la sociedad prevalecióhasta el período del Iluminismo,cuando los grandes reformadoresPinel, Tuke, Rush y otros, contribu-yeron en importantes cambios en laorganización y administración delos programas de reforma de loshospitales psiquiátricos. Entre ellosdebemos mencionar a Chiarugi,quien no creía que se tuviera quemantener una actitud fría o indife-

rente hacia sus pacientes. Viajó entoda Europa para explorar el acer-camiento humanista frente a los en-fermos de mente e intentó desarro-llar en Italia tratamientos muy mo-dernos para la salud mental.

No obstante los esfuerzos indivi-duales muy comprometedores y he-róicos de carácter profesional y hu-mano, incluso nosotros no podemosafirmar hoy que la segregación y lacondena del enfermo de mente es-tén totalmente ausentes en la socie-dad.

Por tanto, debemos preguntarnos¿por qué la sociedad rectrocede tandramáticamente frente al enfermomental? ¿Por qué se crea tanta an-siedad en su ánimo? En la Bibliaencontramos algunas referenciasinteresantes como la frase “Yahvéhte herirá de delirio” (Dt 28, 28) queindicaría que no obstante los demo-nios fuesen considerados responsa-bles del desarrollo de la enferme-dad, la fuerza suprema dominanteseguía siendo la de Dios. Se consi-deraba que la enfermedad mental deSaúl hubiese sido causada por unespíritu maligno enviado por el Se-ñor (Samuel L. I). El terror frente alos fenómenos de los disturbiosmentales se podría hacer remontaral miedo frente al misterio. El lla-mado milagro era algo inexplicableen las sociedades primitivas. Porotro lado, si se pensaba que algunosfenómenos como los rayos o true-nos provenían del cielo y de Dios,no había una explicación plausibledel por qué un ser humano que eratan semejante a otro pudiese sermuy diverso.

Este grado de diferente percep-ción podría ser uno de los agentes-clave en el rechazo a los enfermosmentales, y de manera particular delos esquizofrénicos, ya que la mani-

JANOS FÜREDI

Terapias integradas para pacientes esquizofrénicos y sus familias


festación de la esquizofrenia es tanextrema si es confrontada con lanormalidad. Para ser sinceros, de-beríamos admitir que, de una mane-ra u otra, todos somos un poco neu-róticos; en un cierto período denuestra vida la mayor parte de no-sotros ha tenido algún problema deinsomnia, sexual, etc. Una poesíahúngara recita: “Si en la vida de unhombre con más de 55 años hay unsólo día en el que no se siente depri-mido, es un milagro”. Se puedeaceptar que nosotros mismos pode-mos probar disturbios como el páni-co, la intoxicación por consumo dealcohol o incluso la demencia – enun lejano futuro ciertamente – peroes completamente inimaginable quepodamos sufrir de esquizofrenia.

La esquizofrenia encarna todaslas diversidades o las cualidadesdesviadoras que el individuo inter-medio afronta de manera penosa.Ve los síntomas de la esquizofrenia– y quizás ante todo – como la totalpérdida de control: durante la histo-ria, continuamente el miedo másgrande del hombre y su reacciónhan sido cancelar a aquellos cuyocredo o comportamiento era dife-rente de las normas aceptadas por lasociedad del momento. No obstantela mayoría de las religiones predi-can la aceptación, las guerras de re-ligión y étnicas, pasadas y actuales,forman parte de nuestra civiliza-ción. En lo que se refiere al pasado,recordamos el período de la Inquisi-ción, el caso de Salem y el Holo-causto, y recientemente tenemos loshechos de Bosnia.

Los grandes cambios de la psi-quiatría de la era del Iluminismocoincidieron también con la Revo-lución Francesa, cuyo lema era “Li-bertad, Igualdad, Fraternidad”. Peronuestra sociedad industrial y tecno-lógica que es tan orgullosa de supensar de manera lógica aún debelograr la igualdad social fraternaentre los hombres. Varios puntos devista son suficientes de por sí paraamenazar y dividir a los individuos,así como ocurre con los sistemascomportamentales y de credo. Ladiversidad no es socialmente acep-table – tengamos en cuenta los na-cionalismos de la Europa del Este –y no es aceptable desde un punto devista personal – consideremos loscasos de esquizofrenia en la comu-nidad y en la familia.

Gracias a los numerosos años de

experiencia que he logrado en la te-rapia familiar, he encontrado que,en general, los miembros de la fa-milia reaccionan con un pleno re-chazo cuando en ella se manifestala esquizofrenia. Quisiera hablarlesde dos casos, en los que el problematuvo lugar al concluir los estudiossuperiores. El primero se refería aun joven catatónico que llegó a midivisión en compañía de su padre.Entendí que después de los exáme-nes este muchacho se encerró en suhabitación durante casi un año. Susparientes consideraban este com-portamiento simplemente comouna señal de cansancio. No queríanadmitir ninguna otra explicación.Solamente cuando el joven comen-zó a rechazar los alimentos busca-ron la ayuda de un médico.

La segunda familia ha llegado amí por primera vez hace más o me-nos un mes. En este caso el hijoTom decía que nunca había sosteni-do los exámenes y que el diplomaque había recibido de la escuela erafalso. Interrumpió todo tipo de co-municación con la sociedad y se en-cerró en casa. Sus padres no le die-ron mucha importancia a este com-portamiento y partieron para las va-caciones dejando a Tom para que seencargase de su hermano más pe-queño. Durante esas dos semanas,Tom se lamentaba que habían per-sonas que lo expiaban desde lapuerta, y que leían sus pensamien-tos. Siguió una tentativa de suicidio– se había cortado las venas. Fue es-te accidente que, a su regreso, im-pulsó a los padres para que consul-taran a un amigo cirujano. Al con-tarme esto, no me solicitaron unavisita urgente, estaban dispuestos aaceptar una cita en cualquier otromomento.

Cambiar este proceso de rechazoes una tarea de grandes dimensio-nes para la psiquiatría y no siemprelogra el éxito deseado. El obstáculoes la incredulidad de parte de las fa-milias de que un disturbio como és-te pueda acontecer dentro de ellas.Además, a menudo y de manera trá-gica, sus expectativas sobre el pro-pio hijo minusválido nunca dismi-nuyen, permanecen inalteradas in-cluso después de que se manifiestala enfermedad.

En segundo lugar, la tesis consu-mida por el tiempo de que el stressinfluye en el curso de la esquizofre-nia actualmente es sostenida de ma-

nera impresionante por la literaturarelacionada con la “Emoción Ex-pressa” (EE). Por medio de la entre-vista semi-estructurada se ha hechoposible valuar la atmósfera emotivaen casa de los pacientes. La valora-ciones reflejaban un número de co-mentarios críticos, una total hostili-dad y una hiperimplicación emotivade parte de los familiares de algu-nos pacientes. Sin embargo, el valorde la EE no se limita a la schizofre-nia, mas los descubrimientos debenser considerados ahora como cier-tos. En la mayor parte de los estu-dios, todo lleva a un considerableconsentimiento sobre la capacidadde predecir una recaída (Bebbing-ton 1990).

Ambos descubrimientos mues-tran la tarea de la psiquiatría social,tal como lo hizo presente JohnWing en 1970.

“Una psiquiatría social investigalas causas sociales de los disturbiospsiquiátricos..., estudia las influen-cias sociales en el movimiento deestos disturbios. También el efectode los disturbios mentales sobre lasociedad, en particular sobre la fa-milia y los amigos, es motivo de es-pecial preocupación” (Wing,Brown, 1970).

Influenciado aún por las ideas dela psiquiatría social, las interrogan-tes principales a las que he dedicadomuchos años son: ¿Cómo reunir losdos descubrimientos mencionados?¿Cuáles son los factores comunesen estas dos ideas? No obstante mu-chos puntos de estas afirmacionessean verdaderos para otras enferme-dades, ¿por qué han sido probadasprimero para la esquizofrenia?

No obstante la preocupación ob-sesiva y una profunda investiga-ción, la esquizofrenia sigue siendouno de los grandes misterios denuestra civilización. Miles de estu-dios y de libros han sido escritos so-bre este argumento y nosotros des-dubrimos una cierta fascinación enla esquizofrenia, no sólo en el ámbi-to de la literatura psiquiátrica sinode la literatura en general. Nos vie-nen a la mente las obras de Esquilo,Shakespeare o Dostojevsky. ¿Porqué en el pasado la esquizofreniaera tan importante, y por qué per-manece el misterio crucial no re-suelto de nuestro tiempo?

Creo que deberíamos retrocedercentenares de años para poder en-contrar una respuesta, hasta los


tiempos de los antiguos griegos, alos que la psiquiatría moderna debemucho, por ejemplo el énfasis dadopor Hipócrates a la medicina clíni-ca. Además, Hipócrates tiene el mé-rito de haber identificado en el cere-bro el órgano más importante delhombre, “el cerebro es intérprete dela conciencia”. El y sus secuacesdesarrollaron el pensamiento sico-lógico y fueron los primeros quedescribieron la enfermedad mental.Lamentablemente su actitud frentea la enfermedad mental fue una ac-titud de rechazo. Esta actitud fue re-tomada por Platón que vió en la lo-cura nada menos que la falta decontrol de ansias, lo opuesto a ladisciplina y al compromiso intelec-tual y al equilibrio. En la obra“Ley”, Platón propuso la construc-ción de una casa de moderación, enla cual aquellos que por ignoranciahabían afirmado creencias equivo-cadas, tenían que permanecer cincoaños para poder recibir una sana en-señanza.

Esta observación es la base denuestra nueva investigación que lla-mamos Expectativa Expresa,opuesta a la Emoción Expresa.Nuestra hipótesis es que las expec-tativas más elevadas de los familia-res en relación a su miembros blo-queados por lo menos son dañinaspara el futuro de nuestros clientes,

al igual que un elevada EE.Para probar nuestra hipótesis, yo

mismo, junto con mi colega, elAsistente Profesor Zoltan Danics,hemos efectuado un estudio en 26familias esquizofrénicas con 91miembros. Como control hemosutilizado 25 familias consideradasnormales con 63 miembros. La ex-presión de la expectativa ha sidomedida por medio de una entrevis-ta semi-estructurada modificada(Cumberwell) y gracias a una seriede cuestionarios.

Las entrevistas venían valoradasen tres dimensiones: 1) la intensi-dad de las expectativas, 2) la confu-sión (ambigüedad) de las expectati-vas, 3) la irrealidad de las expectati-vas.

Como resultado, hemos encon-trado una diferencia significativaentre las familias esquizofrénicas yaquellas normales en la escala de laconfusión y de lo irreal, pero una di-ferencia no considerable en la esca-la de la intensidad. Esto significaque las llamadas familias normalesexpresan sus expectativas casi conla misma intensidad que las fami-lias esquizofrénicas. Por otro lado,en sus expectativas las familias es-quizofrénicas son considerable-mente más ambiguas, confusas eirrealistas con respecto a las fami-lias normales.

El estudio ha confirmado nuestraestrategia de larga duración, que so-lamente la implicación de las fami-lias – además de los medicinalesantipsicóticos hoy ampliamenteaceptados – puede llevar a un resul-tado duradero. Ayudados por nues-tra misma investigación, podemosconcentrarnos mejor sobre la acla-ración de las expectativas confusase irreales de las familias.

JANOS FÜREDI, M.D., Ph. D.Presidente Honorario

de la Hungarian Psychiatric AssociationProfesor y Director

de la División de Psiquiatría, Universidad de Ciencias de la Salud “Hay-

nal Imre”Budapest, Hungría

Bibliografía

ALEXANDER F.G., SELESNICK S.T., The His-tory of Psychiatry. Harper & Row, New York,1966.

BEBBINGTON P., Expressed Emotion andSchizofrenia, in: Psychiatry: a World Perspec-tive. C.N. Stefanis, C.R. Soldatos, A.D. Raba-vilas (eds) Excepta Medica, Amsterdam, 1990,pp. 67-72.

SARTORIUS N., Cultural Factors in the Etio-logy of Schizofrenia, in: Psychiatry: a WorldPerspective. C.N. Stefanis, C.R. Soldatos, A.D.Rabavilas (eds) Excepta Medica, Amsterdam,1990. pp. 33-44.

WING I.K., BROWN G.W., Institutionalismand Schizofrenia. Cambridge University Press,1970.


Introducción

Las definiciones que general-mente se dan de “psicoterapia” si-guen siendo, en su mayoría, abier-tas y generales: “Todo sistemáticoesfuerzo por aliviar un desordenmental a través de medios psicoló-gicos”1. En esta generalidad yapertura puede descubrirse una de-bilidad, pero también una oportu-nidad. ¿En qué consiste, de hecho,esa ayuda? ¿A qué tiende: una cu-ración, un reequilibrio de fuerza,una adaptación social? ¿identidadpersonal como autorrealización?¿rehabilitación para actuar y ex-presar las potencialidades huma-nas, incluida la imagen de Dios?¿Nada de todo esto tomado por sisolo, o todo esto y aún más?

Ciertamente no es posible entraren una discusión general y detalla-da acerca de la eficacia de la psico-terapia2. La finalidad de esta brevenota es limitada. Así pues, en unaóptica no exclusivamente funcio-nal, y partiendo de algunas dificul-tades concretas y teóricas, preten-demos subrayar la importancia deuna reflexión antropológica quepermita aplicarse a lo concreto(psicológico) no sólo como solu-ción de ciertos callejones sin salidaen los que puede encontrarse eltrabajo terapéutico, sino como unmodo de actuar que mejor corres-ponda a la riqueza de la realidad dela persona.

1. Desafíos

Frente a la multiplicidad de lascuestiones que surgen, nos limita-remos a subrayar algunos desafíose indicar algunas áreas de impor-tancia para un enfoque del tema3.

1. La psicoterapia no es sobretodo teoría y nos enfrenta con undesafío de orden “práctico”. Deja-mos de lado aquí el desafío de lasimplicaciones éticas profesionalesy del reconocimiento de las com-petencias. De las preguntas a quehemos aludido más arriba entra-mos en una amplia gama, peroquizá también en una confusiónacerca de los fines que hemos deperseguir, sobre todo en lo referen-te a su articulación. ¿Se trata derestablecer un equilibrio físico bio-lógico, una mejor adaptación so-cial, una relación interpersonalhasta ahora demasiado difícil, darun mundo de significados y de va-lores capaces de superar la futili-dad y el absurdo de la propia vida?

Algunos autores han hablado nosólo de psicoterapia expresiva y desostén, sino que han indicado obje-tivos como la pacificación, la uni-ficación, la desilusión optimal, lainterpretación (Gedo & Goldberg,1975). Pero no se nos recuerda que– por lo menos para el cristiano –se trata de ser renovados a la ima-gen del creador (Col 3, 3-4).

El pastor/educador nos recuerdaque el discípulo es enviado a unadoble misión, de curación y deanuncio (Martini, 1979)4. Y un te-ólogo pastoral (Clebsh-Jaekle,1964) habla de cuatro fines: cura-ción, sostén, guía, reconciliación.

Para algunos, la psicoterapia seconvierte en la aplicación más omenos indiscriminada de una téc-nica (a lo mejor analítica) más omenos experimentada. Lo que en-tonces manifiesta un hiato entre lateoría y la práctica, en el sentido deque una técnica considerada fun-dada y justificable para cierto tipode dificultad y de demanda acabasiendo difundida de modo más o

menos universal. Se ofrece, porejemplo, una respuesta psicodiná-mica a una demanda espiritual (oviceversa), o en el interior de lasrespuestas psicológicas se inter-viene “analíticamente” donde seríaimportante favorecer una “sínte-sis”, o viceversa.

También en el terreno práctico eldesafío se refiere a los “procesos”a seguir: ¿se quiere “iluminar”, ha-cer consciente lo inconsciente, o sequiere hacer “experimentar”, revi-vir experiencias de modo fuerte ynuevo? Si en esto la relación es im-portante, ¿hasta donde el envolvi-miento afectivo o un distancia-miento neutral es útil y bueno? ¿Esel anuncio, o el rito propiciatorio o,al máximo, el exorcismo que inter-preta el desorden como posesióndiabólica?

¿Es posible disponer de un úni-co lenguaje y de un único modeloteórico, o es importante disponerde diversos lenguajes adecuados alos estadios y situaciones diversasde desarrollo de la persona?5

2. A la luz de estas limitadas ob-servaciones que recuerdan el desa-fío práctico, no es difícil entenderque hay, extrictamente conexiona-do, un desafío teórico que envuel-ve la realidad antropológica de lapersona.

– Ante todo un aspecto episte-mológico. Los últimos decenioshan visto el surgir y el prevalecer,en el ámbito científico si no siem-pre en el cultural, de un nuevo “e-thos” que toca a una dimensiónepistemológica. La superación delpositivismo y racionalismo técnico(Peterson, 1968, 1979, 1995; Mac-quarrie, 1989; Jeeves, 1976) haceque el obrar humano no pueda serexplicado y menos aún tratado a

FRANCO IMODA

Psicoterapia


través de factores puramente “cau-sales”, pero ni siquiera “compren-dido” a través de los significadossubjetivos, tal vez idiosincráticos,de la persona. El enfoque herme-néutico se ha abierto camino y conél la búsqueda de diálogo o conver-sación crítica sostenida por la inter-disciplinaridad (Ricoeur, 1977,1977a) ofrece nuevas posibilidadesacerca de la compleja elección delos fines y de los procesos psicote-rapéuticos. De modo más específi-co, emerge la exigencia de un diá-logo entre la psicología como cien-cia humana, sobre todo en sus as-pectos antropológicos, y la antro-pología filosófica y teológica.

El diálogo crítico implicado enel enfoque hermenéutico asumedos formas:

a. una tendencia más crítica, querepresentando un momento negati-vo, evidencia como cada empresadel conocer humano, psicologíaincluida, está ligada al tiempo enque ha nacido, reflejando por lotanto sus aspectos contingentes yrelativos6. La “crítica” de las moti-vaciones humanas ha sido durantemucho tiempo la característica deuna psicología que se ha revelado,a lo máximo, reductiva. Si en susaspectos más extremos y exclusi-vos esta crítica sigue siendo des-tructiva, es posible que el análisisde los componentes ocultos delobrar humano pueda abrir nuevoshorizontes de libertad y hasta la re-ligión y la fe puedan ser “purifica-das” por elementos menos genui-nos.

b. Mas puede observarse tam-bién, en la reflexión epistemológi-ca, otra tendencia, más constructi-va, que como momento positivo,revalorizando la aportación de lafenomenología, insiste en la im-portancia del reconocimiento delos valores que más adecuadamen-te corresponden a la estructura an-tropológica de la persona y, por lomismo, en la importancia de unavisión antropológica, para definirlos fines de la misma obra pedagó-gica. La importancia de una consi-deración ética, de valores y de laesfera religiosa como de una reali-dad incluso psicológicamente im-portante, no sólo no es negada, si-no que es investigada positiva-mente7. Se reconoce que tales psi-cologías interpretan nuestra situa-ción en el mundo, contribuyen a su

comprensión más articulada. Ayu-dan a formular en detalle las “posi-ciones” vividas, con las que cons-tantemente se confronta el educa-dor. Tales psicologías “sirven” alas personas series de preguntas yde respuestas, a través de las cua-les se definen determinados hori-zontes; determinadas preguntas yrespuestas son configuradas y enconsecuencia también se funda uncierto tipo de transcendencia más omenos radical. Haciendo así, pre-cisamente porque tales interpreta-ciones forman parte de una cultu-ra, acaban imponiendo horizontesque, comportando un cierto tipo detranscendencia, no excluyen otros.Más específicamente, por ejemplo,estudios recientes sobre el desarro-llo de la relación han señalado laestrecha conexión entre la concep-ción y el modo de referirse a la al-teridad de lo divino y las experien-cias primitivas e infantiles en lasque se aprende a ser y a vivir comosujetos frente a otro, pero todo es-to ya no ha sido observado en elcontesto de una inevitable enaje-nación u oposición entre el ele-mento psicológico y el religioso,sino más bien de un legítimo y mu-tuo enriquecimiento (Rizzuto,1979; Jones, 1991; Meissner,1984, 1987; Spero, 1995).

Estas dos tendencias son com-plementarias y tal complementa-riedad puede resultar particular-mente útil en la interpretación delcambio psicoterapéutico. En él, las“posiciones” de las personas sonrealidad vivida por los individuosque, hijos de su cultura y de las in-terpretaciones que la misma ofrecede sus experiencias humanas y re-ligiosas8, están igualmente llama-dos a realizar plenamente su voca-ción9.

– Además de este aspecto epis-temológico hay también un com-ponente más propiamente teóri-co/antropológico.

Los desafíos prácticos que sedelinean en el cuadro terapéuticoenvuelven la realidad antropológi-ca de la persona. Con Gabriel Mar-cel (1970) y una rica tradición cul-tural, no queremos reducir a pro-blema el misterio que es la reali-dad humana imagen de Dios, demodo que el encuentro de ayudaterapéutica quede reducido a técni-ca. El necesario discernimientoque prepara y acompaña a toda in-

tervención “terapéutica” podrá ydeberá hacerse, entonces, sin igno-rar el cuadro de referencia antro-pológica10.

2. Areas de relevancia antropológica

Creemos poder señalar algunasáreas de particular relieve, tantopara el modo general de concebir ytratar a la persona humana comopara la acción y el saber psicológi-cos. Las observaciones y las inter-venciones psicológico-terapéuticasen el mismo momento en que, poruna parte, permiten el acceso con-creto y vivido a la persona, por otraconstituyen una toma de posicióncon respecto a estas dimensionesantropológicas fundamentales11.

1. El área cognoscitiva, la pre-gunta, la alteridad.

La persona se confronta con ladificultad – patológica o no – de laincertidumbre, de la incapacidad odificultad de encontrar significadoen actos aislados o en la orienta-ción general de la vida, de maneraque es fácil engañarse, encerrarseen el prejuicio, evitar la pregunta,contentarse con el propio mundomás o menos inmediato, sin aquel“seguir virtud y conocimiento” quemejor expresaría la imagen deDios. El “conócete a tí mismo” noes algo simple y practicado. El “Símismo” confuso que los psicólogosanalizan y tratan de interpretar, esel sujeto capaz de conocimiento, enbusca de la verdad, de toda ella.¿Cuál es el objeto, el fin de mi bús-queda, implícito o explícito en mipregunta? ¿En qué queda la alteri-dad en la que soy llamado a reen-contrarme? ¿Nos hallamos frenteal autismo, a la fantasía esquizofré-nica, a la droga, a cada vez nuevosídolos, al otro usado simbiótica-mente, o a otro, a Otro amado en eldon de sí mismo?

Las preguntas definen más o me-nos implícitamente un horizonte,un mundo; desde el propio cuerpoa las cosas materiales, a los otros,los valores económicos, culturaleso espirituales y religiosos. El hori-zonte o los horizontes especificanla finalidad misma de la vida.

Las psicologías que están en labase de toda intervención terapéu-tico/educativa, con sus metáforas


fundamentales especifican ciertoshorizontes12. ¿Es el otro como obje-to de un instinto, aun cuando sequiere transformar en realidad casimetafísica como instinto de vida yde muerte (psicoanálisis)? ¿Es otroque se reduce a uno mismo, otroque debe ofrecer una auto-realiza-ción al yo, con el absoluto presu-puesto de una armonía entre las va-rias tendencias humanas, y con laminimización del conflicto (psico-logías humanistas)? ¿Es el princi-pio de la selección natural como enlas psicologías comportamentales?

Más o menos limitadas por sucontexto teórico, todas estas pue-den legitimar clausuras sobre hori-zontes igualmente limitados y ope-rar con psicoterapias que excluyenla exploración de áreas de trans-cendencia (religiosa) o, en cambio,permitir una más adecuada y plenarealización de la realidad antropo-lógica de la persona, a la búsquedade la verdad.

El elemento psicológico, feno-menológicamente accesible se en-cuentra en la alteridad, en las diver-sas formas concretas adquiridas alo largo del desarrollo de la perso-na.

2. Area tendencial del obrar, delo voluntario y de la libertad.

Como sujeto agente, libre, el su-jeto se enfrenta a la lucha o a las lu-chas propias de una libertad condi-cionada que, realizando opcionespequeñas o grandes, debe “hacer”la verdad. Se trata de las relacionescomplejas entre voluntario e invo-luntario, entre voluntades diversas,entre naturaleza y persona. En ten-sión entre la figura de Prometeo yla de Sísifo, se da la tentación defuga de la libertad; aspecto y ex-presión propia no sólo de la patolo-gía, sino de toda fragilidad huma-na. ¿Se trata de aceptar el determi-nismo de fuerzas ciegas o de fun-darse en una espontaneidad utópica(o prometeica) que guíe las opcio-nes? ¿Cómo se configura la obliga-ción ética que deriva del horizontey de las metáforas que la expresan,según hemos dicho en el punto an-terior? De las metáforas fundamen-tales (del punto precedente) depen-den otras que definen más o menosimplícitamente la obligación ética:hedonismo, egoísmo ético, altruís-mo, interdicción de la ley, amoragapé, don de sí mismo en la cari-

dad. Sobre el plano psicológico ypor lo tanto también psicoterapéu-tico, la persona humana está siem-pre en tensión entre un “dato” reci-bido y la capacidad de opción, deautoposición creadora. Se encuen-tra siendo siempre, en cierto modo,un “resultado” (con una mirada alpasado), pero también un “proyec-to” (con una mirada al futuro). Latemporalidad expresa, en el con-creto momento, presenta cómo seejerce la voluntad. ¿El camino hu-mano y terapéutico es aceptaciónresignada del “carácter” que limita,obliga y se hace justificación parano crecer, no arriesgar y alcanzar loque hemos sido llamados a ser?¿Se ha convertido la vida solamen-te en “resultado” (pasado), sin ser“proyecto” (futuro), o es sólo “pro-yecto” que no consigue asumir el“dato” histórico de la propia histo-ria? ¿O acaso es una fuga a ilusio-nes imaginarias, a un mundo auto-creado que escapa a la realidad?

3. Area afectivo-motivacional ysus articulaciones, a la que corres-ponde en el ámbito psicológico ladiversidad y la integración de losdiversos niveles y estadios de lapersona.

La persona, sujeto psico-físico-espiritual, es solicitada por una ga-ma de motivaciones, de pasiones ode “amores” que, con mayor o me-nor éxito, consigue unificar e inte-grar. En ella coexisten impulsos dela naturaleza, intereses sociales yhumanos y formas de afecto cultu-ralmente legitimadas o valoriza-das, un amor con dimensiones divi-nas.

La psicología, que está en la ba-se de toda psicoterapia no puedemenos de interesarse por los diver-sos niveles que se trenzan y en-cuentran diferentes formas de inte-gración jerárquica. ¿Cómo ha con-seguido la persona, a lo largo de sudesarrollo, y cómo consigue unifi-car e integrar esos componentes?¿qué motivaciones prevalecen, demodo que algunas expresan o “sir-ven” a otras; las “inferiores” al ser-vicio de las “superiores” o, no rarasveces, al contrario? ¿El amor alotro es sólo al servicio de fines se-xuales, hedonistas, o son estasfuerzas psicosexuales las que soninformadas por un amor-agapé?Más o menos implícitas en las mis-mas metáforas y visiones propias

de las ciencias humanas, quedandiversas concepciones de la moti-vación fundamental de la persona,las tendencias de base que puedendeterminar, condicionar o motivarlibre y finalísticamente el obrar hu-mano. No se trata sólo de esta oaquella teoría que sostiene comomotivación fundamental la necesi-dad, la pulsión, la “libido”, el afec-to, la tendencia a la actuación delpropio yo y de sus potencialidades,el finalismo del amor que llevaeventualmente al don incondicio-nado de sí mismo. Se trata del con-creto operar de cada uno, según eluno o el otro de estos sistemas defuerzas motivadoras. La multiplici-dad de estos niveles conexionadoscon la realidad biopsíquica e histó-rico-cultural de la persona planteacuestiones acerca de qué necesida-des fundamentales deben ser justay moralmente satisfechas y de lamodalidad de su integración. Y es-to una vez más no sólo como teoríaque define un ideal, sino tambiéncomo discernimiento de un actuarconcreto. Esta tercera área de inte-rés entropológico introduce, por lotanto, el tema y la exigencia de unasuperación, lo más amplia posible,del reduccionismo13 y la admisiónexplícita de una complejidad de ni-veles en el obrar humano y en susmotivaciones.

4. Añádase a estas tres áreas eltema de los procesos psicoterapéu-ticos. Una serie de consideracionesse refieren a los procesos a travésde los cuales la acción psicotera-péutica quiere alcanzar sus fines.Cada psicoterapia requiere un de-sarrollo, un cambio, una transfor-mación. ¿Por qué canales se lleva acabo ese cambio, esta transforma-ción?

Hace tiempo que se pronunciancríticas al psicoanálisis tradicional,con su visión del mundo. Más re-cientemente la crítica ha encontra-do una formulación, al mismotiempo antropológica y psicológi-ca, que subraya tres característicaslimitaciones que invocan tres co-rrespondientes reelaboraciones: a)tendencia al mecanicismo atomísti-co que tiende a considerar a la per-sona como un campo de fuerzas; b)a un racionalismo iluminista delque se sigue la persuasión de que la“curación” o la respuesta se da so-bre todo por vía cognoscitiva; c) a


una ética que, fundada sobre el ra-cionalismo, no consigue superar elmoralismo/legalismo (Ricoeur,1986; Kohut, 1980), y una nor-ma/valor de respeto mútuo y deuna cierta reciprocidad, sin tomaren consideración valores más am-plios que la auto-donación en elamor y un amor que puede ser “Sa-crifical” (Browning, 1987).

En este sentido, el proceso decrecimiento, de desarrollo y de re-encuentro de la plena dignidad hu-mana como imagen de Dios (apo-yándose en una concepción y unhorizonte más vastos), podría ocu-rrir sólo a través de:

– Una ampliación del horizonteque no actúa por vías de puro cono-cimiento y por ello casi individua-lísticamente, sino a través de una“participación”, donde la relaciónal otro y a una cada vez más vastaalteridad (Guiar, sostener) y conplena conciencia de que la elecciónde horizonte no es sólo puramenteracional. La psicoterapia no serásólo instrucción, sino que será bús-queda de verdad y, en la confronta-ción con una alteridad cada vezmás amplia, adquisición de un rec-to pensar que sabe proponer y bus-car las respuestas a las demandasincluso más radicales.

– Más allá de toda concepciónque supone un “hiato” entre “natu-raleza” caracterizada por una partepor sus determinismos, y “espíri-tu”, por otra parte, caracterizadopor una libertad al máximo incon-dicionada, cada psicoterapia tende-rá a una libre asunción de la reali-dad con aceptación responsable delpropio dato y también de la propiavocación a valores trascendentales.Un modelo puramente “causal”que se funda en la convicción deque todo puede hacerse a través decambios casi mecánicos de la natu-raleza, lo mismo que un modelo es-piritualista que tiende a ignorar lasleyes y los condicionamientos bio-fisiológicos y psíquicos de la natu-raleza, se demostrará además deantropológicamente inadecuado,ineficaz. La psicoterapia no serálucha desesperada por aceptar elpropio destino y tampoco fuga dela realidad de la propia historia enuna ilusión consolante.

5. En fin, la importancia de po-der adoptar en la obra psicotera-péutica una metáfora de la “gra-

cia”. El proceso terapéutico depen-de de la “visión” y de las metáforasque la expresan. El proceso tera-péutico que es eventualmente cura-ción, desarrollo, crecimiento, perotambién apertura a la riqueza de ladignidad humana, precisamenteporque se opera en la realidad defragilidad, será siempre señaladopor la lucha. Nunca será práctica-mente un camino de fácil adquisi-ción y de espontánea apertura sinadversidades, ni podrá reducirse aun estoico tomar nota de los deter-minismos en los que se encuentraviviendo. Ya para los antiguos, eldesarrollo y el crecimiento halla-ban en su camino el tema de lamuerte conexionado al de la vida,según el dicho de Plutarco que elniño debe morir para que pueda na-cer el joven, y el joven debe morirpara que pueda nacer el adulto (cfla discusión que de esto entablaSchachtel, 1959, p. 14 y ss.).

Es una lucha que no hallaría sig-nificado y por lo tanto difícilmenteencontraría puesto en el universohumanista expresado por metáfo-ras de armonía, de seguridad y deinterdependencia que en el fondohacen inútil una acción moraltransformadora. Es una lucha quepuede hallar puesto en el mundofreudiano, pero al límite de un rea-lismo estoico y trágico.

¿Qué significado y qué motiva-ción convincente y eficaz puedeencontrar un proceso de crecimien-to terapéutico que no tenga los ins-trumentos para aceptar radicalmen-te el aspecto de límite, de fragilidadde muerte?14.

En este sentido, más allá de unaconcepción del proceso terapéuticocomo progreso no mitigado y co-mo aceptación resignada de unirrecuperable regreso, se debe dejarpuesto a una concepción del proce-so como “transformación”, dondelo negativo – permaneciendo rea-lísticamente negativo – es conver-tido en positivo. Es lo que puedereencontrarse en la ley de la gracia,que presupone una visión “reden-tora”, donde el espíritu es capaz detransformar en significado el ab-surdo, en fuerza la debilidad, en vi-da la muerte15.

Quienquiera que haya actuadoen el ámbito “psicoterapéutico” sa-be que en el proceso de crecimien-to o de cambio es inevitable el en-cuentro/choque con eventos irra-

cionales que se sustraen irreduci-blemente a un significado y se pre-sentan como absurdos. ¿No seríauna hipótesis más que razonableinterpretar muchos frenazos en elproceso de crecimiento psicotera-péutico, muchos fracasos y aban-donos (los callejones sin salida aque aludíamos al principio), comodebidos a la falta de una “media-ción” entre la lucha puramente“psicológica” y la lucha “espiri-tual”? ¿La persona se encuentra en-tonces dividida y reducida a uncombate psicológico, trágico, quese desenvuelve en un nivel de suser, sin conseguir entrar en relacióno en conexión con la lucha espiri-tual/religiosa, la única que puedeconferir significado y fuerza? Entales casos, la imagen de Dios nopermanece abstracta y de principio,sino que resulta insuficientementeatrayente y transformadora.

Sólo la fe y una fe teologal ycristiana es capaz de asumir hastael fondo tales elementos psicológi-cos, eventualmente trágicos, confi-riendo una posibilidad de sentidoincluso a realidades señaladas porel absurdo. En los inevitables en-cuentros/choques con límites y de-terminismos, sólo la esperanzaconsigue asumir ciertas necesida-des en una superación que, sin em-bargo, no deja de ser realista. Sóloun amor de agapé, de caridad y, porlo tanto, de sacrificio, consigue su-perar la inevitable injusticia e im-perfección, que de lo contrario se-rían intolerables. La “gracia” en-tonces, sin quedar en monopoliodel “religioso”, ni reducirse a unasimple función psicológica, entraen el juego psicológico y con lascaracterísticas típicas de la parado-ja, hace posible con su transcen-dencia un realismo más profundo.La imagen de Dios, ofuscada perocontinuamente restaurada, es talprecisamente en cuanto es, verda-deramente y lo más posible, huma-na16.

Son posibles, por lo tanto unasreflexiones para concluir.

3. Reflexiones conclusivas

1. La psicoterapia no podrá sersolamente el resultado de la actua-ción de una técnica. La persona hu-mana, en su realidad de misterio yde imagen de Dios nunca podrá ser


tratada solamente como una com-binación mecánica de fuerzas.

2. Frente a los desafíos de la psi-coterapia la ciencia sola no basta,pero tampoco basta la religión, so-la o con la filosofía. No basta laciencia porque en la acción peda-gógica/psicoterapéutica se en-cuentran inevitablemente temas devida y de muerte, además de temasde los orígenes (pasado) y del fin(futuro), de la fuga y del compro-miso, de la fantasía y de la reali-dad, de la culpa y de la inocencia,del tiempo y de la eternidad, de laintimidad y de la soledad, del dolory de la felicidad.

3. Precisamente en vista del pro-yecto psicoterapéutico es de dese-ar, dejadas a un lado mutuas des-confianzas y excomuniones, undiálogo interdisciplinar entre laspsicologías y las ciencias filosófi-cas y teológicas. Hay indicios deque tal diálogo se ha puesto enmarcha tanto en el plano epistemo-lógico como en el antropológico.

4. Así pues, una invitación a lahumildad: muchos estudios indicanque los resultados de la psicotera-pia, ciertamente presentes, no sontan amplios y seguros17. Con diver-sos autores parece útil recomendar– por lo menos en el área psicológi-ca – una formación en la investiga-ción disciplinada (Holt, 1961; Da-vison y Lazarus, 1994; Peterson,1995) y una valoración sistemáticaen relación con el cambio en indi-viduos, grupos y organizaciones,más que la certeza diagnóstica y te-rapéutica. Augurando “educadoresche reflexionan” formados para ac-tuar en la incertudumbre, más queterapistas absolutamente segurosde todo lo que hacen, podría tam-bién augurarse, por parte de losmaestros en filosofía y en teologíauna renovada atención a las de-mandas planteadas por la psicolo-gía aplicada a la psicoterapia. Elmisterio de la persona requiere unaepistemología y una metodologíaadecuadas a su riqueza.

5. La importancia de este diálogoantropológico se ve:

– sobre todo al considerar y de-finir los objetivos, ya sea los últi-mos como los intermedios y los in-mediatos (horizontes), en su recí-

proca conexión; – pero se ve tam-bién por el hecho de que en los pro-cesos de cambio está implicada lalibertad y, por lo tanto, una inevita-ble norma ética; – tal importanciaaparece, en fin, por el hecho de queen la persona el horizonte (o los ho-rizontes) y los esfuerzos realizadospor la voluntad o por los impulsosse combinan definiendo las moti-vaciones, las pasiones fundamenta-les. Tales motivaciones o pasionesfundamentales están en la base dela que llamamos madurez/inmadu-rez o del cumplimiento humanopersonal incluida la imagen deDios, o de la que llamamos inma-durez-patología/fracaso, deforma-ción de la imagen de Dios.

6. Emerge la exigencia de laadopción en psicoterapia de una“metáfora de la gracia” que abordecon instrumentos adecuados el as-pecto potencialmente trágico de lavida; y traduciendo a nivel psicoló-gico una realidad transcendente ycristiana, permita una transforma-ción profunda y estable porque esverdadera y libre.

7. Debe recuperarse, ampliándo-lo a la formación de la persona conuna visión “holística” (total), elsignificado originario de “thera-pon” y del terapéutico. El términogriego “therapon” significa de he-cho fundamentalmente “servidor”.Una variedad de razones ligadas ala historia de la ciencia y de la cul-tura ha llevado a conferir a esteconcepto significados demasiadorestringidos. Deberemos recuperarel significado más profundo, comoel que se encuentra, aplicado aMoisés, en la Carta a los Hebreos3, 5, donde se dice que fue “servi-dor (therapon) digno de fe en la ca-sa de Dios...” casi imagen y prepa-ración de aquel, Cristo, “que es hi-jo digno de fe en la casa de Dios”(ibid. 3, 6). También tendremosque relacionarlo con la misión dadaa los discípulos y referida por Ma-teo 10, 7-8: “Id y predicad ‘el reinode los cielos está cerca’, Curad alos enfermos, resucitad a los muer-tos, sanad a los leprosos y expulsada los demonios”

P. Prof. FRANCO IMODA, S. J. Director del Instituto de Psicología

de la Pontificia Universidad Gregoriana, Roma

Notas1 International Dictionary of Psychiatry,

1989. O también: “Una forma de tratamientodirigido a problemas de naturaleza emotiva enque una persona especializada establece deli-beradamente una relación profesional con unpaciente (cliente) a fin de remover, modificaro retardar los síntomas presentes, de mediarformas turbadas de comportamiento y de pro-mover el crecimiento positivo de la persona ysu desarrollo” (Wolberg, 1954, 1988).

2 Se da por supuesto que la psicoterapia tie-ne efectos positivos, aunque no todos los auto-res están de acuerdo. En una investigaciónmuy vasta, realizada por Consumer Reports1995 y caracterizada por el realismo guiadosobre todo por criterios económicos, una delas conclusiones expuestas es que el trata-miento realizado por profesionales funciona.De 426 personas que se hallaban bastante malal comienzo de la terapia, el 87% se encontra-ba muy bien, bien o bastante bien en el mo-mento de la investigación. Como dice Selig-man (1995), estos datos convergen con algu-nas grandes indagaciones sobre la eficacia dela psicoterapia (Lipsey y Wilson, 1993; Shapi-ro y Shapiro, 1982; Smith Glass y Miller ,1980).

3 Un modo de abordar esta variedad (se ha-bla de docenas y hasta más de un centenar demodalidades) es la discusión de “modelos”(modelo médico, psicodinámico, cognosciti-vo, psicosocial, moral, existencial, etc.). Deeste modo, sobre todo si se permanece a niveldescriptivo, la demanda es generalmente reen-viada, con la ventaja de introducir a la varie-dad de enfoques disponibles como respuesta alas demandas terapéuticas y expresión de ver-dades parciales. El peligro de reduccionismoreaparece cuando la adopción de un modelode modo exclusivo pretenda dirigirse a las di-versas formas de desorden, de problema o depregunta con la misma respuesta y metodolo-gía (espiritualismo, psicologismo o biologis-mo).

4 Con referencia a los Evangelios: Mateo,10, 7-8; Lucas 9, 2; Marcos 3, 14-15.

5 En la reflexión sobre la psicoterapia esevidente un deseo de integración de las diver-sas perspectivas (Beitman Goldfried y Nor-cross 1989; Pine, 1990; Tyson y Tyson, 1990).6 Se han elevado diferentes voces para “criti-car” el carácter fuertemente individualista decasi todas las visiónes psicológicas corrientes.Nacidas en un contexto cultural individualista,sus horizontes no sólo se resienten de ese “e-thos” sino que por ello mismo se revelan ina-decuados para responder a demandas másexistenciales, más radicales (Bellah et Al. ,1985; Bevan & Kessel, 1994; Rieff, 1966;Cushman, 1990; Sampson, 1985, l988, l989;Smith, 1991; Vitz 1980; Wallach y Wallach,1983). Otros autores han observado la insufi-ciente atención de las teorías psicológicas con-temporáneas a problemas existenciales (Van-denberg, 1982; Bevan, 1991; Browning, Jobe,Evison, 1990; Chessick R. D. 1993), su fre-cuente reduccionismo anticognoscitivo (Ei-delberg, 1992) o el intento de la psicología desustituir a la religión (Butt, 1992; Menninger,1973; Rohr, 1991). De diversas maneras, estasy otras posibles voces indican los límites pues-tos a los horizontes humanos por la psicologíacontemporánea y, por lo tanto, a la psicotera-pia, implicando visiónes reductivas del “mun-do” en el que el ser humano está llamado a en-contrarse.

7 Bergin, 1980, 1991; Jones, 1981, l991;Lake, 1966; Jones Stanton, 1994; O’Donohue,1994; Rulla, 1985; Rulla Imoda Ridick, 1986;McDargh 1984, 1985; Sims, 1994 y otros.

8 Algunos adultos abordan el elementoafectivo de su vida como freudianos; otros, co-mo adolescentes, encarnan la psicología hu-


manista prácticamente en la búsqueda exclusi-va de auto-realización. Otros son pragmática-mente comportamentistas más o menos utilita-rios, guiados por la ley del logro y el principiode la funcionalidad. Las demandas y dificulta-des quedan así encuadradas en uno u otro deestos “sistemas” que condicionan en gran par-te la posición misma de la demanda y el tipode lucha o de obstáculo que haya que superar.

9 Forte (en impresión) ha expuesto, encuanto se refiere a la teología y a la psicología,cómo un triple orden de factores epistemológi-cos, hermenéuticos y experienciales puedencontribuir, en sus mutuas relaciones, a algunasposiciones de fondo como la resistencia, la in-diferencia, la entrega o la integración.

10 “Cualquiera que sea la diferencia entre es-tas nuevas psicologías y la tradicional hebreo-cristiana, no significa que las psicologías estánsin metáforas del fin/último y sin principios deobligación ética, mientras los teólogos estánsobrecargados con esos viejos bagages. Lasdiferencias son más bien cuestión de decisio-nes alternativas y de tomas de posición a nivelde estas metáforas y de principios de obliga-ción ética. De hecho, asistimos a un proceso através del cual la psicología se hace gradual einsistentemente religión y ética” (Browning,1987, p. 89).

11 De Waelhens (1872) ha recordado comolas doctrinas contemporáneas insisten en laimportancia de definir el ser humano como“ser en el mundo”, superando – y no sólo en elplano teórico – la oposición del “para sí” y del“en sí”. Como “conciencia pura” (para sí) ocomo “cosa” (en sí), el ser humano no estaríaya en el mundo. Pero es difícil encontrar – di-ce De Waelhens – un auténtico reconocimien-to y una descripción de la conciencia humanaque tome en serio el “cómo” concreto e histó-rico con que los polos de su ser en el mundo seencuentren combinados. Así pues, se da pordescontado el ser en el mundo de la persona, almismo tiempo que se experimenta su proble-maticidad y su vulnerabilidad. Es convicciónnuestra que las observaciones psicológicaspueden contribuir, en un diálogo crítico conlos elementos antropológicos, a esta defini-ción del ser en el mundo incluso para su reen-cuentro de la imagen de Dios

12 Es interesante que un análisis decidida-mente técnico, realizado por Gedo (1995) deun proceso terapéutico considerado funda-mental (“working through”) concluya que enel fondo se trata de educar a la persona para unrecto pensar.

13 Entendido como la tendencia de una disci-plina a reducir el fenómeno que estudia al mo-delo metafórico que prefiere. Así, un procesopsíquico queda reducido a un fenómeno bioló-gico o mecánico, o también un fenómeno reli-gioso viene reducido a un proceso psicológi-co. Frente a estos que pueden ser reduccionis-mos “desde abajo”, se dan muchas formas dereduccionismo “desde lo alto”, como cuandose interpreta una enfermedad como un efectoinmediato de un desorden moral y un proble-ma psíquico es abordado en el discernimientoy en la cura como un problema espiritual alque hay que enfrentarse, si no precisamentecon un exorcismo, sí con una pedagogía exclu-sivamente espiritual.

14 Volviendo, por ejemplo, a las 8 situacio-nes expuestas por E. Erikson como ocho perí-odos cruciales de la vida, podría decirse queen cada uno de los estadios o períodos, un po-lo del binomio o conflicto representa la situa-ción de ausencia, o negativa; y un polo la depresencia o positiva. Los ocho períodos, ca-racterizados cada uno de ellos por un propioconflicto o tensión típica, como muchos re-cuerdan, son los siguientes: confianza/descon-fianza, autonomía/vergüenza y duda, iniciati-va/culpa, aplicación/inferioridad, identi-dad/difusión del personaje, intimidad/aisla-

miento, fecundidad/estancamiento, integridadpersonal/desesperación (Erikson, 1959, 1960).Toda persona vive, en cierto modo, la presen-cia del polo de ausencia en el sentido de que,por ejemplo, la desconfianza nunca queda re-suelta completamente y la confianza nunca estan total como para eliminar toda sombra dedesconfianza, y lo mismo se diga para losotros rasgos. Es particularmente interesante lainsistencia de un gran psicólogo sobre la nece-sidad de revalorizar el momento – digámosloasí “negativo” de cada una de las polaridades.¿Qué tipo de madurez podría representar unapersona que no nutre cierta desconfianza acer-ca de sí mismo y del mundo, que no sabe du-dar, etc.? (Wynne, 1984).

15 Cf la ley de la cruz, en Lonergan (1964,1974); y las que en un contexto más específi-camente psicológico Ricoeur (1966 pp 505-526) ha evocado como el poder transformadorde ciertas figuras del espíritu.

16 “Para conocer al hombre, al hombre ver-dadero, al hombre integral, hay que conocer aDios... para conocer a Dios es necesario cono-cer al hombre” (Pablo VI, Alocución para lasesión conclusiva del Concilio Vaticano II, n.8).

17 Seligman, 1993; Strupp & Hadley, 1979;Peterson, 1968, 1995; Dawes, 1994; Erle yGoldberg, 1984; Lieberman Yalom y Miles,1973.

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Difícilmente se puede dar unadefinición exacta del tema sobre elcual me han pedido hablar. No esposible responder adecuadamente alas interrogantes: ¿qué cosa perte-nece a las terapias psico-sociales,qué debemos excluir, dónde estánlas más amplias coincidencias conlos demás temas como la preven-ción y la rehabilitación? Son dema-siadas las opiniones usadas para de-finir lo “psico-social”. He limitadomi intervención a dos campos cen-trales de lo “psico-social: 1º el tra-tamiento psico-social y el cuidadopor medio de equipos comunitariosfuera de los hospitales y 2º las tera-pias con familias y parejas (part-ners) que se han demostrado muyútiles y eficaces bajo muchos as-pectos, principalmente para los pa-cientes esquizofrénicos y para susfamilias. No describiré las terapiasde manera detallada, pero deseomostrar de qué modo las tentativasterapéuticas psico-sociales presen-tadas resisten ante a una sólida va-loración científica de sus resulta-dos.

El cuidado de los enfermos demente basado en la comunidad co-mo mejor alternativa al tratamientohospitalario tradicional, ha sido so-licitado en los últimos decenios porvarias autoridades profesionales ypolíticas, como la “Joint Commis-sion on mental Illness and Health”en los Estados Unidos (1961), la“Royal Commission on Mental He-alth Law” en Gran Bretaña (1977) yla llamada “German Psychiatry En-quete” (1975), para no olvidar laley 180 que abrió el camino a la re-forma de la salud mental en Italia.La finalidad de estas iniciativas eraque, en lo posible, el tratamientohospitalario fuese sustituido porcuidados extra-hospital o comuni-

tarios, para los cuales las autorida-des responsables deberían propor-cionar los instrumentos necesarios.Se podría hablar mucho sobre loque ha ocurrido en el mundo res-pecto a estas propuestas. Hasta aho-ra los programas para una renova-ción de la psiquiatría y de los cuida-dos para la salud mental se han con-centrado en la reducción del núme-ro de puestos-cama y, en lo posible,en la sustitución de estos con cuida-dos basados en la vida comunitaria.Peró ¿que ha ocurrido en particular

con los pacientes en las comunida-des y cuál es la eficacia del cuidadoen las llamadas comunidades extra-hospitalarias? Presentaré un “meta-análisis” sobre los estudios más sig-nificativos en este campo, realiza-dos por Häfner y sus colaboradores(1989) en el “Central Institut ofMental Health” de Mannheim, endonde he trabajado durante aproxi-madamente 10 años antes de trasla-darme a Darmstadt donde he prose-guido una psiquiatría moderna ba-sada en la comunidad.

EUGENE WOLPERT

Terapias psico-sociales

TABLA 1

Estudio Efecto del cuidado extra-hospitalariopositivo ninguno negativo

An der Heiden y otros (1989) XAntohony y Buell (1973) XBeard y otros (1963) XBeard y otros (1978) XBosch e Pietzker (1975) XByers y otros (1979) XChristensen (1974) XClaghorn y

Kinross-Wright (1971) XCottman y Mezey (1976) XDincin y Witheridge (1982) XFranklin y otros (1975) XHornstra y McPartland (1963) XKirk (1976) (X) (X)Mayer y otros (1973) (X) (X)MaCranie y Mizell (1978) XMcNees y otros (1977) XNuehring y otros (1980) XOrlinski y d’Elia (1964) XPurvis y Miskimis (1970) XSheldon (1964) XSolomon y otros (1984) (X) (X)Tessler y Mason (1979) XVitale y Steinbach (1965) XWinston y otros X

——————————————————————————————-Meta-análisis de 24 estudios de valoración sobre la eficacia de las cuidadosextra-hospitalarios (basados en la comunidad) de los enfermos mentales.Fuente: An der Heiden, W., Krumm, B., Häfner, H., 1989 (mod.).


La parte principal de estos estu-dios demuestra que los cuidadoscomunitarios pueden reducir la fre-cuencia de las hospitalizaciones ypermitir a los pacientes permane-cer por largo tiempo fuera del hos-pital, más de lo que no sea posiblecon los cuidados tradicionales demedicina general o de psiquiatrasprivados. Es el caso ante todo delos pacientes esquizofrénicos, perotambién de numerosos tipos de en-fermedad mental, cuyos resultadosaún no han sido valorados con ladebida atención.

La eficacia depende mucho de lavariedad y de la calidad de losequipos extra-hospitalarios. Meapena no poder describir detallada-mente este aspecto importante.

Paso ahora a la segunda parte demi presentación.

Como afirma el Dr. Bertolote,aproximadamente el 25% de la po-blación mundial sufre transtornospsicológicos del comportamiento ynecesitan un adecuado tratamiento.Si se considera que las familias de-ben compartir el peso de la enfer-medad mental de uno de sus miem-bros, quiere decir que aproximada-mente el 75% de la población mun-dial está directa o indirectamenteafectado por la enfermedad o por elhandicap que ella constituye en lasociedad. Esto nos da el derecho dedefinir las intervenciones orienta-das hacia la familia, como el efecti-vo acercamiento terapéutico delque se tiene necesidad quizás demanera predominante.

A inicios de los años sesenta,Win, Brown, Burley, Castairs yotros en el Reino Unido y Zurbin yotros en los Estados Unidos, inicia-ron las investigaciones que pusie-ron en evidencia la hipótesis segúnla cual los esquizofrénicos están al-tamente sujetos al estrés emotivo yque la reducción de condiciones devida estresantes, principalmentedentro de sus familias, puede pre-venir las recaídas y las hospitaliza-ciones. Lo que quisiera mostrarlesbrevemente, es hasta qué punto es-ta hipótesis ha sostenido el test devaloración de los resultados de losestudios realizados hasta ahora, yen segundo lugar, hasta qué puntolas terapias orientadas en las fami-lias en formas y ambientes seme-jantes pueden ayudar a otras enfer-medades mentales como la esqui-zofrenia.

Esta tabla muestra que una eleva-da emoción expresada en las fami-lias de los esquizofrénicos, cuandoestos tienen un cierto número decontactos con ellas, aumenta consi-derablemente la incidencia de las re-caídas, si es confrontado con los pa-cientes de las familias de baja emo-ción expresada. La “emoción espre-sada” es medida en estos estudiosgeneralmente por medio del “Cam-berwell Family Interview of Vaughnand Leff”, que preanuncia una ele-vada EE en particular cuando las va-riables referentes a: comentarios crí-ticos, hostilidades e hiperimplica-ción son elevadas. Las intervencio-nes terapéuticas que tienen en cuen-ta el concepto EE tienden a reducirel nivel dañino de elevada emociónexpresada en las familias de estospacientes.

Estos datos pueden convercerlesque un acercamiento bastante sim-ple y pragmático, que consiste par-cialmente en informaciones sobrela naturaleza de la enfermedad yen la necesidad de un tratamientocontinuo, en parte por elementoseducativos, en parte por elementosterapéuticos comportamentales ycognitivos, es altamente eficaz,cuando está unido a un cuidadomédico apropiado.

En un estudio posterior de Beb-bington y Kuipers (1994), que va-lorava nuevamente los estudios dela EE 24 y la base de los datos ori-ginales, se ha demostrado que fre-cuentes contactos de los pacientescon las familias de baja EE, pue-den tener un efecto protectivo en elsentido de prevenir las recaídas yque no existe una diferencia de gé-

PORCENTUALES DE RICAIDA SEGUN LOS RISULTADOS DE LOS ESTUDIOSSOBRE LA INFLUENCIA DEL CLIMA FAMILIAR - FOLLOW-UP DE DOS AÑOS

Fuente: Wiedenmann y otros, 1996 (mod.)

PORCENTUALES DE RECAIDA DE PACIENTES ESQUIZOFRENICOS: cura familiar (cada columna de izquierda) contra la cura individual (cada columna de la derecha);datos referentes a un follow-up de uno y dos años de pacientes fuera de la familia de elevada EE

Wiedemann y otros, 1996 (mod.)


nero, ni en el nivel de EE ni en lafrecuencia de los acontecimientos.

Los acercamientos de interven-ción familiar, ya sea que incluyanal paciente en las sesiones terapéu-ticas, o que trabajen sólo con lasfamilias o reunían a los miembrosfamiliares para consultas o terapiasde grupo, se han revelado eficacesen lo que se refiere a la reducciónde la enfermedad de los pacientesy la reducción de la carga para lasfamilias en otras enfermedadesmentales como la esquizofrenia,los transtornos afectivos, los trans-tornos alimenticios, la inquietudcrónica, los estados ansiosos, lostranstornos de la personalidad, lostranstornos de los ancianos y losde los niños. La mayor parte de es-tos acercamientos han demostradoser eficaces, pero tienen necesidadde una valoración ulterior (Wiede-

mann y otros, 1996).Confrontado con otros acerca-

mientos familiares y de grupo, elacercamiento sistémico (según Mi-nuchin, Selvini-Palazzoli y otros) yaquel psicoanalítico (Stierlin, Sin-ger y otros), los acercamientos másestructurados, comportamentales ycognitivos, parecen ser superioresy no sólo para los esquizofrénicos(Massi y Bells, 1972: Gurman yotros, 1986).

Casi todos los estudios arribamencionados han sido realizados ylas respectivas terapias han sidodesarrolladas en los Estados Uni-dos o en los Países de Europa occi-dental, sobre todo en grandes ciu-dades cuyas condiciones socio-económicas son particulares.¿Cuál es la validez de las propues-tas para estas sociedades teniendoen cuenta los estudios de valora-

ción indicados, y de qué modo sepueden transferir a otras socieda-des cuyas condiciones son diferen-tes? ¿Qué significan “familia”,“partnership” o “curante” en lassociedades africanas, hindúes oasiáticas? Y ¿qué significa en estoslugares la “Emoción Expresada”?¿Con qué tipo de intervencionespuede ser reducida? Para terminar,quisiera subrayar que debemos serprudentes cuando generalizamos,transfiriendo de manera no críticalas medidas terapéuticas de una so-ciedad a otra antes de haber exami-nado que esto es útil, adecuado yeconómicamente realista.

Prof. EUGENE WOLPERTDirector del “Evangelisches

Elisabethsenstift Institute” para la psiquiatría,

Darmstadt (Alemania)


No existe otra civilización sinola que tiene en gran consideracióna la persona débil, sufriente, enfer-ma, como un ser humano con ple-no derecho, necesitado de atencióny de mayores cuidados. En otraspalabras, la civilización existe sólocuando hay solidaridad humanahacia las personas más frágiles.Durante siglos los enfermos demente han sido excluidos, margi-nados, incluso oprimidos y, hasta,eliminados físicamente. Esta ver-güenza que ciñe la frente de la hu-manidad no es antigua, dado quesolamente hace 50 años los Nazis-tas ejecutaron sistemáticamente alos enfermos de mente, ayudadosen esto por un cierto número depsiquiátricas indignos de estenombre.

Como cualquier otro enfermo,un enfermo de mente tiene el dere-cho de ser curado, no solamentepara su bienestar, sino también elde su familia y de la comunidad.En efecto, el sufrimiento mental,afecta al mismo enfermo, a su pro-ductividad económica y a la vidade su familia, obstaculizando degolpe el desarrollo y/o la producti-vidad de sus miembros. Se ha de-mostrado, por ejemplo, que lasmadres de los niños desnutridos delas bidonvilles de los países en ví-as de desarrollo, generalmente su-frían de transtornos mentales com-parándolas con las madres de losniños no desnutridos de la mismaclase socio-económica. De estemodo, la miseria y sus consecuen-cias físicas y sociales se agravan acausa de los transtornos mentalesque, a su vez, agravan el impactode la miseria, formándose un cír-culo infernal.

El cuidado de cada enfermo, ycon mayor razón del enfermo de

mente, tiene una base triangular:– biológica, en particular medi-

cinal– psicológica, con una buena

relación médico-enfermo y a tra-vés de las psicoterapias, y

– social, a través de la rehabili-tación social del sujeto.

El concepto principal de la re-habilitación social es la dignidadhumana del paciente. La reinte-gración del enfermo no se limitasólo a la preservación de sus dere-chos sociales, no consiste única-mente en encontrarle un trabajo,sino que contribuye sobre todo pa-ra darle, para brindarle o para con-servarle la consideración y la dig-nidad de su ambiente social. Ob-viamente esto se conjuga bajomúltiples formas, según la culturaambiental del paciente.

Esta problemática está íntima-mente ligada con la percepcióncultural de la enfermedad mental ycon los prejuicios (característicade los autores de lengua inglesa)con los que se tilda la imagen delos pacientes que sufren de trans-

tornos mentales. Se trata de recor-dar que la mayoría de los enfermosde mente sufren de depresión y detranstornos ansiosos de liviana omediana intensidad y que son se-guidos sobre todo mediante cuida-dos sanitarios básicos. Tienen ne-cesidad de ser curados por agentessanitarios y de ser comprendidospor los propios empleadores. Losenfermos graves, los que tienenmayor necesidad de sostén fami-liar y social, afortunadamente re-presentan una minoría. Una por-centual del 10 al 15% de los esqui-zofrénicos se recupera de la enfer-medad, al menos en el plano so-cial. Pero cerca del 15% tiene unaevolución muy negativa. Entreellos encontramos a los que se de-terioran mental y socialmente, conrepetidas hospitalizaciones, la ma-yor parte de las veces presentandoun cuadro violento. Estos enfer-mos refuerzan en los media unaimagen negativa de los enfermosde mente y de la psiquiatría, justi-ficando su “condena” y su margi-nación.

Para permitir la “reintegración”de estos enfermos, es necesario elaporte de todas las partes implica-das: agentes de la salud mental, fa-milias, sociedad y empleadores.

1. – Es claro que la responsabili-dad recae en primer lugar en losagentes de la salud mental. Enefecto, es fundamental que los psi-quiatras, los psicólogos y los asis-tentes sociales, concedan la digni-dad que le compete a la psiquiatríay, por consiguiente, a los que ellacura, a través de sus cualidades hu-manas y profesionales. De estemodo se puede construir un climade confianza que permita a los en-fermos y a sus familias solicitar

DRISS MOUSSAOUI

Terapia de rehabilitación en psiquiatría


una ayuda sin temor alguno y pos-teriormente para mantener esa re-lación. De lo contrario, los enfer-mos interrumpen los cuidados yvuelven a recaer, destruyendo asílos vínculos que los unen a su fa-milia y a la sociedad. Los únicosque benefician habitualmente deeste tipo de situación son los char-latanes que siempre abundan.

– También es responsabilidadde los agentes sanitarios de la sa-lud mental convencer a todos losagentes sanitarios acerca de la ne-cesidad de adoptar un acercamien-to más humano con todos los en-fermos y, en particular, con los en-fermos de mente. Es supérfluo re-cordar que aproximadamente untercio de los enfermos que consul-tan a un médico genérico o a un es-pecialista no psiquiatra sufren detranstornos psicológicos o psiquiá-tricos ya sea en los países indus-trializados como en aquellos en ví-as de desarrollo. Obviamente, sólola información no es suficiente pa-ra cambiar las actitudes. La solu-ción se encuentra en una forma-ción teórica y práctica más profun-dizada de todos los agentes sanita-rios que trabajan en el campo de lasalud mental.

– Asimismo, curar bien a losenfermos es un imperativo. Enefecto, los hospitales o las estruc-turas ambulatoriales de salud men-tal, material y/o moralmente dam-nificadas, causan un daño terriblea los pacientes y a la psiquiatría. Elproblema no es únicamente el delos recursos materiales, es impor-tante que el enfermo y sus familia-res sientan que la persona curanteestá profundamente implicada ensu sufrimiento y en su devenir.

– Es necesario ofrecer el mejorcuidado posible al enfermo. Poresta razón es útil seguir de cercalos últimos descubrimientos enmateria clínica y terapéutica. Porejemplo, es reconocido que la so-cialización de un enfermo psicóti-co es impedida cuando hay efectosextrapiramidales de tipo dyskine-sie tardía o akathisie simplementeporque la dosis prescrita de tran-quilizantes mayores es excesivapor el uso inadecuado de medici-nales antiparkinson de síntesis, opara la prescripción de un tipo detranquilizantes no conveniente pa-ra la condición clínica del enfer-mo. También es fundamental ense-

ñar prácticamente al paciente elmodo mejor para vestirse, paraocuparse de su higiene corporal yde su estética y cómo debe com-portarse con los demás en la socie-dad.

2. – Es evidente que también lafamilia tiene un papel fundamen-tal que desempeñar. El procesoque está socavando el mundo in-dustrializado tiene consecuenciassocio-psicológicas graves para to-da la humanidad. La disgregaciónprogresiva de la familia, y por tan-to de la solidaridad social, corroe alos países industrializados y conta-mina progresivamente a aquellosen vías de desarrollo con sus con-secuencias nefastas en todos en losmiembros de la sociedad y en par-ticular en aquellos más frágiles.En efecto, el divorcio afecta a lamitad de las parejas casadas de al-gunos países nórdicos; una ciudadde los EE.UU de aproximadamen-te 16,000 habitantes, por sí solatiene más de 400 vagabundos. De-bemos creer que cada individuopuede contar solamente en susfuerzas, en su trabajo. En caso deun duro golpe, de dificultades pro-fesionales o sociales, y en particu-lar frente a una enfermedad men-tal, al individuo no le queda otracosa sino pedir limosna o suicidar-se.

– Las transformaciones socio-económicas fundamentales que elmundo está atraversando en parti-cular en los países industrializa-dos, harán que la balanza se incli-na hacia el lado de la razón. Enefecto, la evolución económica ha-cia un mayor liberalismo salvaje,

así como las más importantes evo-luciones tecnológicas, han hechoque la desocupación sea un factorestructural de todas las sociedades,incluso de aquellas más fuertesdesde un punto de vista industrial,como por ejemplo en el caso delJapón. Cuando se integre definiti-vamente en la mentalidad colecti-va la idea de que la desocupaciónno es una tara de algunos indivi-duos y que no habrá nunca mástrabajo suficiente para todos, qui-zás reaparecerá una mayor solida-ridad hacia los más frágiles, inclui-dos los enfermos de mente. Mien-tras tanto, más de un tercio de losenfermos psiquiátricos hospitali-zados en Gran Bretaña, no recibennunca una visita de parte de su fa-milia. Por otro lado, comenzamosa ver cada vez más en los países envías de desarrollo a los hijos quedesean abandonaren las institucio-nes médicas a uno de sus padresque sufre del morbo de Alzheimer.

– En los países industrializadosse delinea una neta evolución gra-cias al multiplicarse de estructurasdiferentes que tratan de suplir laausencia de la familia. Es el casode cada tipo de grupos sociales:asociaciones, sindicatos, clubs...Esto confirma el dicho según elcual “los amigos son la familia queuno escoge”. Del mismo modo, seobservan múltiples variables de lafamilia con todos los diferentes re-modelamientos que los divorcios,los nuevos matrimonios y la con-vivencia ponen en juego en losmiembros de estos nuevos gruposde relaciones cada vez más com-plejas.

– Es claro que las familias delos enfermos de mente tambiéntienen necesidad de ayuda paraque a su vez ayuden al familiar en-fermo. Por esto tienen necesidadde un continuo apoyo de parte delequipo que lo cura y debe propor-cionarles las informaciones nece-sarias a lo largo de las diferentesetapas de la enfermedad.

3. – También la sociedad tieneuna parte considerable de respon-sabilidad. Cuando sea posible, losenfermos de mente deben tener laocasión de trabajar tanto en un la-boratorio protegido como en la co-munidad. Este es particularmenteel caso en las sociedades industria-lizadas, en las que el trabajo es una


especie de “religión”. En efecto,en la mayor parte de los países envías de desarrollo, el hecho de notrabajar no es condenado por la so-ciedad pues son tantos los desocu-pados en estos países que esto re-presenta más bien la norma. Ac-tualmente, existen más de mil mi-llones de desocupados en el mun-do, es decir un tercio de la pobla-ción activa en la tierra. Sin embar-go, en los campos de los países envías de desarrollo hay la disponibi-lidad de pequeños trabajos singrandes responsabilidades para to-dos los que quieren dar su propiaayuda y generalmente los enfer-mos de mente no están excluidosde la tarea.

4. – Los empleadores tienentambién una creciente responsabi-lidad en este campo, en el sentidode que deben tener en cuenta la sa-lud mental de sus empleados, asícomo lo hacen con su salud física.Si cada año los hacen vacunar con-

tra la gripe por el médico del tra-bajo, igualmente deberían haceruna prevención en materia de sa-lud mental, y si es necesario ayu-dar al empleado a superar el mo-mento crítico, con la perspectivade reintegrarlo en su trabajo. Enefecto, va de por medio no sólo es-tá la salud del empleado, sino tam-bién la salud de la empresa, puesun empleado ansioso o deprimidotiene una productividad reducida ydesanima a los colegas.

Un estudio epidemiológico re-ciente ha demostrado que la mitadde los deprimidos entre los emple-ados de la Sociedad Eléctrica y delGas de Francia no eran curados encuanto tales. Las consecuenciascomportamentales de esta depre-sión pueden tener un impacto pro-fesional y social considerable(continuas tardanzas, disminuciónde la productividad, amenaza dedespido, divorcio...). Los adjetivoscon los que estos enfermos han si-do etiquetados (perezoso, haragán,

caracterial) no tienen nada que vercon su personalidad y con su modode ser en condiciones normales.Ser conscientes de su sufrimiento,quiere decir permitirles una rela-ción de ayuda más bien que desanción, que sería para ellos unaocasión para curarse y para encon-trar la serenidad y por consiguien-te un funcionamiento normal.

Para concluir, la readaptacióndel enfermo de mente concierne atodos. Tenemos necesidad de lasolidaridad para con los más frági-les de los frágiles: los enfermos demente. No es sólo éticamente aus-piciable, sino que se vuelve menoscara para todos, tanto desde elpunto de vista del sufrimiento, co-mo de aquel económico. Más queen otros campos, aquí la ética pre-valece.

Prof. DRISS MOUSSAOUIDirector del Centro de Psiquiatría

de la Universidad “Ibn Rushd”Casablanca (Marruecos)


Los medios de comunicación so-cial viven una época de enamora-miento con el enfermo mental. Esuna época ya larga y cuyo principiopuede datarse en el inicio del segun-do tercio de este siglo. La serie deestudios hemerográficos compara-tivos afirman primero la atenciónde los medios hacia una amplia par-te de la patología psiquiátrica. Ensegundo lugar esa atención tiendeactualmente a crecer. Y en tercer lu-gar se señala lo que es aún más sig-nificativo: ese interés desborda elespacio regular que los distintosmedios – televisión, prensa diaria yperiódica etc. – dedican a los regu-lares espacios sobre la salud. El en-fermo mental – y este es un dato yaen sí relevante – no es, en los me-dios de comunicación, un enfermomás. Situando al enfermo mentalfuera del genérico espacio dedicadoa la patología humana los mediossubrayan su peculiaridad antropoló-gica.

Una palabra de carácter metodo-lógico. Cuando en nuestra relaciónhablamos de la imagen del enfermomental en los medios de comunica-ción, nos referimos fundamental-mente a la imagen dominante pre-sente en los medios. Y esto compor-ta desentenderse de imágenes más omenos elaboradas que se alejan deaquel modelo prodominante en lamayor parte de los medios europeosy americanos que hemos estudiado.

Los medios descubren al enfermo mental

Si el enfermo mental es protago-nista antiguo en la literatura nocientífica, su frecuente presencia enlos medios de masas es fenómenorelativamente reciente. Ciertamen-te, el enfermo mental no era objeto

de atención privilegiada o siquieraadecuada cuando los medios adqui-rían la vitalidad que hoy los define.Su presencia entonces en los me-dios masivos de comunicación eraescasa. Volveremos más adelantesobre las posibles razones de estehecho. Lo que ahora interesa subra-yar es que el descubrimiento del en-fermo mental por los medios es re-ciente.

Este hecho es enigmático. En to-do caso no es atribuible solamenteal desarrollo evidente de las técni-cas diagnósticas o semiológicas enla psiquiatría actual. Ni parece tam-poco depender de la gravedad deunos u otros cuadros gnoseológi-cos. La vía de aproximación de losmedios al enfermo mental – y estono puede desconcertar – no es es-trictamente científica. El tema loplantean los medios más bien entérminos de “significado” que depuro interés descriptivo o siquieraterapéutico. Y no es infrecuente –sobre todo en la cinematografíaamericana en los años 40 y en laprensa Europea en los años 50 – unapresentación del enfermo mentalcomo si fuera una clave de lecturapara el ser humano contemporáneo:una especie de parámetro herme-néutico de la humanidad. El enfer-mo mental que más frecuentementehan presentado los medios duranteuna parte de nuestro siglo, más queun portador de enfermedad, era unportador de mensaje: era alguienque tiene algo que decir. Y bastaestudiar la imagen – casi ausente, omejor, deliberadamente ausente –del enfermo mental en la prensa yotros medios de hace 70 años paraconcluir que el nuevo panorama noes principalmente un cambio opera-do en el ámbito exclusivo de losmedios. Es más bien un cambio en

la sensibilidad colectiva; un cambiode apreciación social.

En la actualidad – como veremosmás adelante – esa imagen evolu-ciona nuevamente en un sentidoque luego señalaremos.

He aquí un rasgo importante en ladialéctica mediática: la imagen delenfermo mental es dinámica; cam-bia. Y cambia en unos años radical-mente. Si nuestro interés por la ima-gen del enfermo mental que nosproporcionan los medios nos lleva-ra a estudiarla en el arco de tiempode este siglo encontraríamos unaoscilación pendular que aún hoy es-tá en plena evolución.

Primero apareció una imagen quellamaríamos muda del enfermomental: la de un ser insolidario consu enfermedad. Y la enfermedadmental era vista – literalmente – co-mo una fatalidad con la que no ca-bía diálogo alguno. La enfermedadmental no traía luz alguna a la histo-ria del hombre; no era, propiamentehablando, sino un accidente en laperiferia del significado antropoló-gico.

Pero de esta imagen se pasó enpocos años a otra en la que los me-dios se interesaban por la enferme-dad mental en cuanto hecho de inte-rés humano. El enfermo mental pa-reció reclamar ser valorado, explo-rado, interpretado. El enfermo po-dría, en definitiva, asumir biografi-camente el significado de su enfer-medad. Y en no infrecuentes casosla cinematografía presentó una rela-ción del enfermo con su enferme-dad que recuerda los términos delenamoramiento. El enfermo mentalse hacía argumento cinematográfi-co, informativo.

¿Qué cambio explica esta evolu-ción en la imagen pública, no cien-tífica, del enfermo mental?

JOAQUIN NAVARRO-VALLS

La imagen del enfermo mental en los medios de comunicación


Tres cambios para explicar un cambio

La imagen pública del enfermomental ha cambiado en esta segun-da parte del siglo en función de tresfactores principales: la evolución dela medicina científica, los cambiosen la sensibilidad social y la muta-ción en los modelos antropológicossobre la condición humana. Estostres factores han evolucionado pro-fundamente a lo largo de este siglo.Y ese triple cambio condiciona lanueva perspectiva con que los me-dios han presentado o presentanhoy la imagen del enfermo mental.

La primera imagen del hombrementalmente enfermo en la prensade principios de este siglo era la deun ser alienado para el que convie-ne la expresión popular de loco. Suimagen era inquietante porque enella había más de un elemento deamenaza para la comunidad. El en-fermo mental era representado en elápice de una lamentable condiciónhumana a la que las más de las ve-ces convenía aplicar el aislamientode la comunidad. Por esto, raramen-te producía el enfermo mental noti-cia para los medios si no era en elámbito de una supuesta o real peli-grosidad social. Como ninguna otraenfermedad en nuestro siglo, la en-fermedad mental arrastraba consigoun estigma que la sociedad procura-ba aislar y los medios, en lo posible,silenciar.

En aquella imagen, los mediosdaban forma paradigmática a laconsideración, tomada de una es-cuela psiquiátrica, “Toda enferme-dad mental es una enfermedad delcerebro” y, como tal, tan carente designificación antropológica comocualquier otro episodio de patologíaorgánica.

Es evidente que aquella imagenestaba forjada sobre una patologíapsiquiátrica extraordinariamente re-ducida. El “enfermo mental” de en-tonces era para los medios casi ex-clusivamente el enfermo esquizo-frénico, el paciente con trastornosmentales orgánicos y los casos másserios de trastornos bipolares delhumor, mientras que se excluía deaquella imagen lo que estadística-mente constituye hoy la mayor par-te de la clínica psiquiátrica: la pato-logía más abundante de los trastor-nos de humor, trastornos de ansie-dad, trastornos del sueño, trastornos

por el uso de substancias psicoacti-vas etc.

El “interés humano” del enfermo mental

El gran cambio en los mediosacontece con la popularización delas teorías que abordan el problemade la etiología en la enfermedadmental. De todas ellas, ninguna hacontribuido tanto como el psicoaná-lisis a configurar, fuera de la psi-quiatría académica, la imagen delenfermo mental. Su incidencia enlos medios, principalmente prensa ycinematografía, fué enorme. Natu-ralmente, esa popularización se hi-zo a costa de trivializar las intuicio-nes freudianas pero el resultado entérminos de crear una nueva imagendel enfermo mental fué decisiva.

El psicoanálisis – o mejor, su ver-sión popular – traía a los medios lasugestión de presentar en forma“comprensiva” los síntomas clíni-cos incluso por parte de personal noespecializado. Y su pretensión de“interpretar” los procesos mentales,tanto normales como anormales,confirió por primera vez a los am-bientes mediáticos la capacidad depoder interesarse por el enfermomental como elemento de extraor-dinario “interés humano”.

Con la divulgación psicoanalíti-ca, cambia la imagen del enfermomental en los medios. Y cambia si-multáneamente en dos dimensio-nes. En primer lugar, el enfermomental abandona su aislamiento vi-tal para convertirse en un ser cuyaenfermedad puede ser asumida, in-terpretada, valorada, entendida. Yen segundo lugar, los medios descu-bren que el ámbito de la enferme-dad mental se amplia extraordina-riamente para dar cabida a la granpatología de las “neurosis” que pa-rece comprender provincias de lamedicina hasta entonces excluidaspopularmente de la consideraciónde “enfermedad mental”.

Si en la etapa anterior los mediosse habían apropiado de la referenciageneral etiologica “Toda enferme-dad mental es una enfermedad delcerebro”, en esta segunda etapa lareferencia etiológica es más bien di-námica – psicodinámica – y se for-mulaba con el slogan “Toda enfer-medad mental es expresión de unconflicto inconsciente”. En el mun-do de los medios de un trastorno del

cerebro se ha pasado a la categoríade un trastorno del alma.

Una imagen huérfana

El siguiente paso – y es la situa-ción actual – la imagen del enfermomental sufre una acentuación suce-siva que aun manteniendo algunosrasgos de las imágenes precedentesincluye una nueva dimensión nopropiamente referida a aquellas dosgrandes categorías precedentes yaaludidas. La nueva imagen del en-fermo mental que encontramos enlos medios parte de unos paráme-tros nuevos. Y esos parámetros– configurados fundamentalmentemás en términos sociales que etio-lógicos – son: la enfermedad se de-fine por su frecuencia, su manejabi-lidad en términos terapeúticos, y sucarencia de biografía. O dicho deotro modo, el enfermo mental es so-cialmente ubicuo; curable en térmi-nos farmacológicos y, en la medidaen que su mal es abordable desde lafarmacología, tiene menos impor-tancia la investigación biografícade su enfermedad.

Ha disminuido en esa imagen po-pular del enfermo mental el interéspor los modelos etiológicos reduc-cionistas que caracterizó el períodoentre los años 30 a 70 en América yentre los 35 a 45 en Europa. Con ladisminuida vitalidad popular delpsicoanálisis freudiano y de sus teo-rías alternas, decae en los ambientesmediáticos la sugestión por encon-trar una respuesta omnicomprensi-va al síndrome psiquiátrico y a pre-sentar al enfermo mental en térmi-nos de una interpretación causal –teorética – única. Por el contrario,no es infrecuente hoy encontrar pre-cisamente en los medios una insis-tencia en la inabilidad del psicoaná-lisis para presentar hipótesis expli-cativas que puedan sufrir la pruebade la verificación experimental.

Paralelamente, los medios de co-municación de masas han transmiti-do la idea de la ubicuidad del enfer-mo mental, probablemente por eluso sistemático de la estadística yde las técnicas de investigación so-cial. Esta enorme ampliación de es-pacio que los medios conceden hoyal enfermo mental parece ir másallá de lo que la psiquiatría científi-ca afirma. Sobre todo plantea elmismo problema que aparece enotras áreas de la divulgación cientí-


fica que utilizan impropiamente elinstrumento estadístico: la frecuen-cia se toma por norma y la extrapo-lación sucesiva es la de pretenderinterpretar “lo normal” desde “laanormalidad” o la salud desde laenfermedad. Es la pretensión a laque nos referíamos antes de que elenfermo mental sea un parámetrohermenéutico del ser humano. Entodo caso los medios actualmentecon su insistencia en la descripciónde rasgos caracteriales y conductas“extremas” tienden a confundir lafrontera que, en la clínica psiquiá-trica, define al enfermo mental.

Los ambientes mediáticos hanpercibido la evolución terapeúticade la enfermedad mental sobre todopor el desarrollo de la psicofarma-cología. Y este elemento ha cam-biado radicalmente la imagen delenfermo mental en los medios decomunicación. Esa imagen que aprincipios de siglo era la del ser ais-lado e insolidario – “Toda enferme-dad mental es enfermedad del cere-bro” – y al que la divulgación sobrelas teorías psicodinámicas habíansucesivamente convertido en un serenigmático pero lleno de “interéshumano” – “La enfermedad mentales enfermedad del alma” –, es aho-ra la imagen de un enfermo al que lafarmacología curará su mal sin ne-cesidad de interesarse por la biogra-fía de su enfermedad. La imagendominante hoy del enfermo mentalincluye la idea de que la terapeúticafundamental – a veces exclusiva –es la farmacológica y, por tanto, re-sulta secundaria y hasta a veces inú-til, la pregunta sobre la biografíadel síndrome clínico.

Este es, probablemente, el ele-mento nuevo presente hoy en laimagen popular-dominante delhombre enfermo: el de presentar ala enfermedad como huérfana, sinbiografía y sin historia; como un vi-sitante casual de cuya llegada no seencuentra aviso alguno en la vidaprecedente del paciente. A este ras-go conduce tanto la presunta mane-jabilidad farmacológica de la enfer-medad mental, como el desinteréspor los modelos etiólogicos que unavez dieron a los medios la ficciónde una fácil comprensión de la en-fermedad mental.

El enfermo mental hoy apareceen los medios como el portador deuna enfermedad que no tiene raícesen el pasado. El interés descriptivo

por su estado y conducta excluye lapregunta sobre la posible influenciade la vida del enfermo – preferen-cias, educación, categorías valorati-vas, expectativas etc. – en su estadoactual. La enfermedad mental – di-cen con sus descripciones los me-dios – es una situación y no un lu-gar al que se llega frecuentementedesde unos presupuestos – hábitos,conductas de riesgo, predisposicio-nes etc. – elocuentes para la clínicapsiquiátrica.

Es reiterativa, por ejemplo, lapresentación de los trastornos por eluso de substancias psicoactivas sinlas referencias al contexto social deestos trastornos, a las causas socia-les de su desarrollo, a las influen-cias sociales y culturales, a las acti-tudes, creencias y expectativas pre-vias de estos enfermos, al ambientede estabilidad o inestabilidad fami-liar etc. Sin ese contexto humanoclínicamente relevante, el enfermocon drogadicción termina por apa-recer sistemáticamente ubicado enlas páginas del periódico dedicadasa “sucesos” y, muy frecuentemente,su imagen aparece ligada al concep-to de “delincuencia”.

Un reduccionismo de este estiloaparece frecuentemente en el trata-miento informativo de otras patolo-gías psiquiátricas. La imagen – porejemplo, en cinematografía, televi-sión o prensa – del enfermo depre-sivo es con frecuencia eficaz desdeel punto de vista descriptivo. Perola carencia de referencias causalessitúa a la enfermedad en un planode total discontinuidad con la bio-grafía del enfermo. Nada hay tanengañoso como la imagen de un de-presivo que aparece en desconexióncon su propia biografía. Sin la refe-rencia a su modo habitual de reac-cionar al stress, sin el conocimientode sus hábitos o de las situacionesde riesgo presentes en su vida y, endefinitiva, sin una luz adecuada queilumine la configuración general desu vida, el enfermo depresivo no escomprensible o siquiera verosímil.

La amputación biográfica del en-fermo mental es quizás el más co-mún y probablemente el más cons-tante rasgo con que los mediostransmiten hoy su imagen. Es lo quellamamos una enfermedad huérfa-na: sin genealogía, sin paternidad,sin biografía. Se presume – lo queno siempre es cierto – que la enfer-medad mental es pura fatalidad,

gratuidad suma que aviene sin co-nexión alguna con datos antropoló-gicos – vitales – precedentes.

En otras patologías orgánicas– enfermedades infecciosas, neo-plásticas etc. – los medios recuer-dan criterios higiénicos y preventi-vos que ayudan a evitar la enferme-dad. En el caso del enfermo mental,raramente avisan de conductasarriesgadas, de configuraciones vi-tales que constituyen de hecho fac-tores predisponentes, precipitanteso perpetuantes de la enfermedadmental. Se presenta así al enfermomental no sólo fuera de un contextoantropológico, sino que también sele escamotea al paciente la com-prensión de aquellos elementos quepodrían constituir una adecuada hi-giene vital de su enfermedad.

Podríamos ahora, para terminar,plantear la pregunta sobre la rela-ción entre esa imagen del enfermomental y la consideración que de éltiene la psiquiatría científica.

No hay duda de que la imagen delos medios y su evolución en estesiglo ha seguido, al menos de lejos,las distintas configuraciones con-ceptuales – diagnósticas, de clasifi-cación y terapéuticas – de la enfer-medad mental en la psiquiatría aca-démica: la psiquiatría es una deaquellas áreas del saber médico queha contado siempre con buenos di-vulgadores. Pero la ósmosis entrepsiquiatría científica y medios decomunicación no ha producido aúnlos resultados que cabría esperar.

Algunos de los reduccionismospresentes en la imagen del enfermomental transmitida por los mediosestaban ya latentes en algunas de lasconcepciones de la misma psiquia-tría. Otros – los más – han sido in-troducidos por los mismos medios,lo que confirma la insuficiencia deaquella divulgación.

De estos reduccionismos el másnotable, en nuestra opinión, es decarácter determinista y su más apa-rente perfil es el que presenta al en-fermo mental descoyuntado de supropia biografía. Su limitación ma-yor – y su riesgo – es la de desper-sonalizar al hombre enfermo ampu-tando el síndrome psiquiátrico desus raíces antropológicas.

Dr. JOAQUIN NAVARRO-VALLSMédico Psiquiátra,

Director de la Oficina de Prensade la Santa Sede


El interés por los problemas mo-rales ha sido siempre vivo en la psi-quiatría, no sólo en el ámbito de lastemáticas de deontología médica,que remontan a la medicina griega,de Hipócrates a Galeno, sino tam-bién en estrecha referencia al carác-ter específico de la enfermedadmental con respecto a las enferme-dades orgánicas. Además, reciente-mente debe recordarse el particularempeño en esa dirección de laorientación fenomenológica sobretodo, pero también de la sociogené-tica, que con todo derecho puedenser definidos precursores de la bio-ética contemporánea. Pero en reali-dad no puede atribuirse, sino en tér-minos de mayor acentuación o deexamen de fundamentos filosófi-cos, a particulares modelos teóricosla atención a los problemas éticos,que de hecho aparece representadaen todas las orientaciones como nu-do constante de la misma prácticaclínica.

Pero no hay duda de que los estu-dios de los últimos veinte años, quehan constituido una nueva discipli-na que tiene por objeto los aspectosmorales de las ciencias biomédicas,determinan evoluciones e implica-ciones notables en ámbito extricta-mente psiquiátrico.

Si la bioética, según la clásicadefinición de la Encyclopedia ofBioethics, es “el estudio sistemáti-co de la conducta humana en elárea de las ciencias de la vida y delcuidado de la salud, en cuanto talconducta es examinada a la luz devalores y principios morales”, esevidente no sólo la estrecha cone-xión con la clínica psiquiátrica, si-no sobre todo la ventaja que la bio-ética aporta a la psiquiatría tradu-ciendo las exigencias éticas desdesu originaria colocación en el espa-

cio de las convicciones ideológicaso de la intuición del común sentidomoral en un orgánico sistema deprincipios del que derivan, median-te una articulada y rigurosa argu-mentación, cada una de las normasde comportamiento. En este senti-do se puede considerar que la bioé-tica constituye el fundamento de ladeontología psiquiátrica.

Antes de enunciar los principiosbioéticos y localizar efectos y sig-nificado del obrar psiquiátrico, esoportuno observar como preliminarque no es críticamente correcta lapretensión de una deducción rígiday garantizada de los principios a ca-da una de las modalidades concre-tas de comportamiento. Y esto pordos motivos.

1) En primer lugar, porque la éti-ca no es ciencia en el sentido ex-tricto del término, en cuanto el ra-zonamiento moral se caracterizasobre todo, si no exclusivamente,por la comprensión y la interpreta-ción en la línea de una tradición ini-ciada con el concepto aristotélicode fronesis en el sentido de una sa-biduría práctica que comporta unaargumentación dotada de una pro-pia racionalidad, aunque diversa dela racionalidad científica, y no de laexplicación causal.

2) En segundo lugar, porque hayuna estructural dificultad en aplicarel principio universal al caso singu-lar. Es decir que se perfila una esen-cial diferencia entre la irreducibleespecificidad de lo singular y la ob-jetividad y universalidad de losprincipios, diferencia que no con-siente una conducta de aplicaciónuniforme y mecánica. Esto no su-pone en absoluto una caída relati-vista, puesto que no se pone en du-da la universalidad y objetividad dela ley, pero significa sólo que la

misma ley debe ser adaptada a cadacaso, estudiado en su complejocontexto situacional, con lo queevitar arbitrarias abstracciones ydevastadores reduccionismos.

Puesta esta premisa de naturale-za epistemológica, hay que obser-var que la severa crítica de Jaspersa la reducción del enfermo mental acaso clínico, con consiguiente com-promiso y pérdida de la subjetivi-dad como verdadera y propia rup-tura con la orientación organicistade Griesinger, Kahlbaum, Wernic-ke hasta Kraepelin, puede y debeser hoy releída y actualizada en ám-bito ético, completando y exten-diendo las significativas aportacio-nes de la orientación antropológi-co-fenomernológico-existencial deBinswanger a Minkowski, Gebsat-tel, Straus, Schneider, Blanken-burg, Tellenbach, Zutt, Wyrsch,Rümke, etc. En particular creo queel problema debe ser abordadotambién desde el punto de vista delos principios de beneficialidad yautonomía propios de la bioéticacontemporánea, sin renunciar porello al enfoque psico-patológico.Una primera lectura de inmediataevidencia es de corte ético-deonto-lógico y se presenta como invita-ción al respeto de la dignidad per-sonal del enfermo, que es en primerlugar, siempre y dondequiera, unhombre y como tal un valor absolu-to, cuyo reconocimiento es obliga-ción incondicionada. Pero se per-manecería fatalmente en lo vago yen lo genérico e incluso se resbala-ría en la retórica de un discurso edi-ficante, si no se abordara adecuada-mente el significado del conceptode tutela de la subjetividad. Y hayque tener presente, en particular, eldefinitivo crepúsculo de la confian-za en la posibilidad de una nosogra-

MICHELE SCHIAVONE

Etica y Psiquiatría


fía científica a la que sustituye laconciencia de la necesidad prácti-co-económica de la clasificaciónunida al relieve de su problematici-dad y provisoriedad teóricas.

De todo ello deriva una conse-cuencia de carácter psicopatológi-co, de la que se pueden y se debendeducir implicaciones éticas. Quie-ro decir que la enfermedad mental,del tipo que sea, pero sobre todo lacrónica o de larga duración, toca ala persona del enfermo en su totali-dad e instaura una compleja diná-mica no sólo en sentido patológicosino también en sentido existencial.De hecho, no es aceptable el aislarabstractamente el síndrome y sussíntomas del hombre enfermo, queno sólo está implicado en él, sinoque le proporciona una respuestaque supera el nivel biológico. Enotros términos: la enfermedad nodebe solamente ser diagnosticada yabordada clínicamente, sino quetambién debe ser interpretada en elcuadro de la historia personal, de lahistoria interior de la vida (por citarla definición de Binswanger y Zutt)del mundo de la vida y de lo vividoen su totalidad no meramente psi-cológica.

Hay, por lo tanto, una interaccióndialéctica entre naturaleza y exis-tencia (recupero la célebre distin-ción de Jaspers y Binswanger) porlo que la experiencia psicótica tieneun propio significado que debe sertenido en cuenta, significado queaun en la ulterioridad del nivelexistencial (que no es, en todo caso,ni transcendencia ni división dua-lista) con respecto al biológico ybiopsicológico, está con este en unarelación de unidad y de movimien-to en la que la función de asigna-ción de sentido está a su vez rela-cionada con los procesos fisio-pa-tológicos. Ver e interpretar desdeeste punto de vista la enfermedadmental como un evento arraigadoen la singularidad y totalidad exis-tenciales de la persona del enfermosignifica, por lo tanto, aprehender yreconocer la unidad estructuralmente-cerebro que es el límite insu-perable pero también el punto dellegada de toda antropología, tantocientífica como filosófica.

En este sentido, la tutela de lasubjetividad del disturbado psíqui-co que se niega a considerarlo uncaso clínico o un objeto, para afir-marlo como persona, tiene un sig-

nificado ético esencial, puesto que,en la línea del postulado de Kant dela persona humana como fin, se si-túa en el horizonte de los valores. Yesto tanto en sentido negativo co-mo obligación moral para elpsiquiatra del respeto a la dignidaddel otro (piénsese en la temática deCargnello derivada de Binswangerde alteridad y alienidad), como ensentido positivo como condición deprogreso moral de la experienciaclínica. Se obtiene así la superaciónde las dicotomías en el reconoci-miento de la unidad de la persona yde la relación interpersonal que, ba-jo el aspecto filosófico es concien-cia de la totalidad de aquel sentidodel uno todo, que como intuición lí-rica está expresado de manera su-blime en los cuartetos op 132 y 135de Beethoven y que es a la vez mo-mento poético y sentimiento místi-co, como en el amor intellectualisin Deum de Spinoza. La tutela de lasubjetividad del psicótico está fina-lizada a la restauración de la comu-nicación, comprometida o inte-rrumpida por la psicosis y, por lotanto, hace posible la escucha. Másallá de las modalidades diagnósti-co-clínicas de la anamnesis, el es-cuchar y el saber escuchar tienetambién un elevado valor ético encuanto que es asunción y reconoci-miento del enfermo no como otrodiverso de mí, sino como otro yoque da significado a mi relacionar-me con él y, por lo tanto, a mí mis-mo. El valor ético de la escuchaconsiste pues en una opción de au-tolimitación que el psiquiatra cum-ple rechazando la frecuente tenta-ción del narcisismo y del senti-miento de omnipotencia, para colo-carse en la dimensión del encuentroy del amor. Sin abdicar del propiopapel de leader de la relación tera-péutica y de las responsabilidadesdeontológicas que derivan de laspropias competencias científico-profesionales, el psiquiatra se atie-ne a la norma de la humildad, deaquella humildad que es tambiénverdad (San Juan Evangelista), ins-taurando una paridad de caráctermoral sin negar la disparidad defunciones y de conocimientos. Latutela de la subjetividad del enfer-mo alcanza importante significadoético también y sobre todo en cuan-to es condición de libertad. Desdeluego, es sumamente difícil hablarde libertad. Es evidente que, desde

un punto de vista filosófico, es os-cura y en el límite de lo improponi-ble la hipótesis de una facultad deautodeterminación del ser finito y ala par es igualmente evidente, en laóptica de una antropología científi-ca, la enormidad cuantitativa y cua-litativa de los condicionamientosbiológicos, psicológicos, sociales yculturales del comportamiento hu-mano. Pero si se abandonan el falazterreno de la metafísica y las pre-tensiones de una ciencia descono-cedora de los propios límites, pue-de resolverse el problema confi-riéndole una connotación exclusi-vamente ética y partiendo así desdela conciencia humana de sentirse li-bre como condición y significadode la vida moral. Jaspers ha afirma-do con clarividencia: “La cuestiónde si existe la libertad tiene su ori-gen en mí mismo, que exijo queexista”. En este sentido, en cuanto“hecho de la conciencia como du-ración” (Bergson) tiene una esen-cial y exclusiva valencia ética en elsentido indicado por Kant de unformalismo puro carente de conte-nidos objetivos como principiopráctico de la voluntad con respec-to al deber. Por otra parte, la liber-tad es atributo esencial del sujeto y,por lo tanto, la tutela de la subjeti-vidad es tutela de la libertad. Unconcepto de libertad así entendidoresulta extrechamente conexionadohasta una verdadera y propia identi-ficación con el principio bioéticode autonomía, referido al respetoabsoluto a la persona. Mas para evi-tar equívocos peligrosos debe con-cretarse que la tutela de la subjetivi-dad del enfermo no consiste en cre-er que es libre (contra la evidenciade los condicionamientos patológi-cos de naturaleza cognoscitiva y/oafectiva), sino ayudarle a hacerselibre. Y si la libertad – vuelvo a ladefinición de Jaspers – consiste enla exigencia de ser libres, elpsiquiatra fiel al principio de auto-nomía hará nacer tal exigencia en elcaso de que falte, o la reforzará y lahará coherente con la dinámica per-sonal del disturbado psíquico.

Sin embargo es necesario dese-char fáciles ilusiones, porque la ex-periencia cotidiana del encuentrocon el enfermo es un desafío a lasteorías y es fuente de incesantesperplejidades; esto implica, si no larevisión, ciertamente la problema-tización de las modalidades de apli-


cación de los principios, incluido elbioético de autonomía. Rechazar elmodelo objetivador con respecto alpaciente es, sin duda, una norma in-violable, pero no debe comportaruna abdicación del psiquiatra desus propias responsabilidades de-ontológicas, éticas y profesionales.Es decir, no se debe mitizar la liber-tad del enfermo falseando el con-cepto de libertad. Hay una libertadauténtica y hay una libertad falsa odegradada.

La primera es elección entre al-ternativas racionalmente compren-sibles en el hábito de una racionali-dad de fondo. En cambio, la falsalibertad es opción indiscriminada eincontrolada, fuera de todo vínculoy de todo límite y, por lo tanto, ar-bitrio, capricho, opción enloqueci-da. Por lo tanto, para impedir que elprincipio bioético de autonomía,que es norma deontológica de la ac-ción psiquiátrica, degenere y sevuelque de tutela del valor de lapersona, en praxis deshumanizante,es necesario que el psiquiatra con-trole de modo riguroso, incluso con

intervenciones de tipo decisionalen casos excepcionales tomadosunilateralmente, la salvaguardia delos intereses y de los derechos pri-marios del enfermo mental, la viday la salud, cuando el mismo enfer-mo no esté en condiciones de esco-ger de modo coherente y racional.

La tutela de la subjetividad noconsiste en dejar hacer al pacientelo que quiere o cree querer, sino enguiarlo a adquirir la capacidad deelegir de acuerdo con los valores ylos reales intereses propios de suvida personal. Así pues, es necesa-rio reestablecer una relación de ar-monía entre el principio de autono-mía y el de beneficialidad, superan-do eventuales inmediatas situacio-nes de conflictualidad mediante elrespeto de la prioridad del principiode beneficio en el orden jerárquicode los principios bioéticos. La li-bertad, de hecho, no es una fácil po-sesión a disposición de todos, in-discriminadamente, sino que esconquista fatigosa que requiere ma-durez y consciencia. La libertad noes un punto de partida, un dato, si-

no un punto de llegada. En otrostérminos: la libertad es esencial-mente un proceso de liberaciónfundado sobre una exigencia éticafundamental de la persona.

La tutela de la subjetividad delenfermo mental tiene, por lo tanto,una connotación ética en cuantoque es educación a sentirse y a que-rer ser libres y, por lo mismo, pro-moción de la libertad auténtica(piénsese en la libertas major deSan Agustín). Su colocación es in-termedia entre una objetivaciónque exaspera y hace absoluta la re-lación de dependencia entre unanárquico abandono y una esponta-neidad contaminada por factorespatológicos. Así es como la rela-ción clínico-terapéutica se haceesencialmente reconocimiento acti-vo y construcción de la dignidad depersona humana del enfermo.

Prof. MICHELE SCHIAVONEProfesor Ordinario

de Historia de la FilosofíaDocente de Bioética

en la Universidad de Génova


Introducción

Las órdenes religiosas comoparte de la Iglesia comprometidasen los diferentes servicios a la hu-manidad, se han distinguido en elpasado por su capacidad de afron-tar las necesidades de los hombresen los diferentes contextos históri-cos. En la actualidad, ellas tienenen cuenta el presente con la tenta-tiva de hacer cada vez más actualla riqueza de los carismas de sufundación defendiendo su pecu-liaridad y a menudo luchando consistemas jurídico-administrativoslejanos de la sensibilidad cristia-na. Entre las iniciativas más mere-cedoras debemos consideraraquellas destinadas a los incura-bles, a los enfermos pobres, a losleprosos y apestados, a los niñosexpuestos porque son considera-dos anormales o no deseados.

Entre las personas más necesi-tadas de hoy, gracias también a laayuda de muchos voluntarios, losreligiosos se ocupan de los enfer-mos oncológicos en fases termi-nales, de personas enfermas de SI-DA o tóxicodependientes y depersonas con handicap mentalgrave. Debo decir que me apenano haber podido recopilar datossobre las múltiples presencias dela Iglesia en estos sectores de laasistencia. Con este fin, el mes pa-sado envié una carta a varios insti-tutos religiosos, aún no he recibi-do respuesta alguna. Aprovechoesta ocasión para invitar a las va-rias Conferencias Episcopales y almismo Pontificio Consejo paralos Agentes Pastorales, para lan-zar una campaña de informaciónsobre los modelos asistencialespracticados en estos sectores porreligiosas, religiosos y por las in-

numerables organizaciones delvoluntariado católico en el mun-do. Un censo sobre estas iniciati-vas podría servir también comollamado a quienes desean consa-grar su vida totalmente al serviciode los enfermos más olvidados.

Una mirada al pasado

Permaneciendo en el ámbitogracias al cual he acumulado miexperiencia en la Orden Hospita-laria de San Juan de Dios de losFatebenefratelli, quisiera hablarde la asistencia a los enfermosmentales. En el pasado los Fate-benefratelli hicieron una específi-ca elección de campo del métodode dulzura para aplicar los trata-mientos a los enfermos de mente.

Tenemos compañeros ejempla-res que deseamos recordar.

Ya en 1632 San Vicente de Paúlfundó en París la Casa de San Lá-zaro – de aquí el nombre de Laza-ristas – verdadero modelo de cari-

dad, incluso de ternura y de amorhacia los enfermos mentales queencontraban así un asilo piadoso.

Sólo en la Francia del 1600 ha-bían 10 pensionados en los quelos Hermanos de San Juan deDios recogían a estos enfermosabandonados. Para los hombres, aellos se juntaron los franciscanos,los Hermanos de las EscuelasCristianas y los Maristas. Para lasmujeres, en cambio, se dedicaronla Religiosas del Buen Pastor, lasUrsulinas de Santa Pelagia y lasPenitentes.

La obra de los Juaninos fue unaobra práctica inspirada en la mis-ma acción de San Juan de Diosque, como prueba personal, expe-rimentó cuidados reservados enesa época a los enfermos de men-te o a aquellos considerados comotales.

Alrededor del 1700 encontra-mos la convicción científica, jus-tamente de parte de los mismoshospitalarios, según la cual la lo-cura dependería de una lesión or-gánica del cerebro. Por esta razónse comenzaba a pensar que dichosenfermos podían ser curados. Conesta concepción se salía de laidentificación locura=posesióndemoníaca. Os ruego subrayar es-te pasaje, dado que con varios pre-supuestos se trata de una convic-ción que pone las bases para la re-habilitación neurosiquiátrica mo-derna.

San Juan de Dios, como des-pués San Camilo de Lellis y SanVicente de Paúl, intentaron huma-nizar la asistencia restituyendo eldebido respeto a los enfermos po-bres y abandonados.

Como afirma el histórico italia-no Cosmacini, alrededor del 1500la asistencia hospitalaria en Euro-

PIERLUIGI MARCHESI

Papel de la Iglesia en el tratamiento de los enfermos mentales


pa era considerada una praxis am-bigua oscilante entre celo y desa-pego. A menudo los enfermeros ylos médicos veían en el enfermo auno diverso. Diferente del normaly de sí. De aquí se derivaba uncomportamiento absentista y pre-varicador que generaba incuria yviolencia añadiendo sufrimiento ala enfermedad.

Como guía de esa práctica asis-tencial surge San Juan de Diosque desea un hospital donde curara los enfermos a su manera, reac-cionando contra el oscurantismo yviendo en el enfermo al semejantey no al diverso.

Gracias a él se afirma un mode-lo de antropología relacional porlo que el semejante cuida a su se-mejante, el enfermero al enfermoy el hombre a otro hombre enfer-mo o menos afortunado que él.

La locura de San Juan de Diosasume pues un valor simbólico deincalculable interés espiritual por-que instaura un proceso de recu-peración de los pobres locos con-siderados simplemente comohombres irrecuperables.

El movimiento de atención ycuidado hacia los enfermos demente que proviene de los Herma-nos de San Juan de Dios lleva a laluz un esquema de servicio hospi-talario que ha guiado a través desiglos a las instituciones católicasen su ayuda a los enfermos.

He aquí las líneas guía:1. Servir al enfermo es una obra

que proviene directamente de losprincipios de la fe como lo es elamor universal de Dios y la digni-dad del hombre.

2. Por tanto, el servicio es underecho-deber de la Iglesia en elrespeto de las diferentes realida-des culturales, como anuncio desalvación frente a la enfermedad.

3. Toda obra hospitalaria es unaobra de evangelización y por lomismo testimonio del amor mise-ricordioso de Cristo.

A partir de la Revolución Fran-cesa hasta nuestros días muchoscambios han transformado los sis-temas sanitarios, pero los religio-sos incluso cuando no han sidonumerosos, nunca han dejado deservir a los enfermos con espíritude abnegación y con la mirada fi-ja en su misión evangelizadora.

2. Las nuevas fronteras de la asistencia a los enfermos mentales

Los Hermanos de San Juan deDios, al igual que muchos religio-sos más, han guidado institucionespara enfermos mentales ejercien-do un papel de suplencia en la la-bor del Estado. A través del tiem-po han reconocido, a menudo anti-cipando la acción pública, la nece-sidad de limitar las hospitalizacio-nes a todo costo y de poner al pa-ciente psiquiátrico como centro deuna asistencia multidisciplinaria almenos en Italia. Pero lo mismopodría decir con referencia a Por-tugal, España, Irlanda o Colom-bia. La Orden Hospitalaria de SanJuan de Dios ha catalizado una se-rie de estudios y de investigacio-nes para que los especialistas en lamateria pongan en común sus co-nocimientos no sólo por exigen-cias metodológicas sino tambiénhumanistas. Se ha realizado unaverdadera batalla cultural dentro yfuera de la Orden para entendercomo prevenir la enfermedadmental, evitar que se vuelva cróni-ca y encontrar modelos flexiblespara la rehabilitación.

Un hijo de San Juan de Dios, elPadre Benito Menni, proclamadorecientemente Beato por el SantoPadre, fundó una congregación re-ligiosa femenina que tiene comofinalidad en su camino, de maneraespecial y heroicamente, la asis-tencia a los enfermos mentales. Elmismo padre Menni, al restaurarla Orden en España, puso en pri-mer lugar la asistencia psiquiátrica

fundando numerosos institutospsiquiátricos.

Retomando el modelo terapéuti-co, que los históricos lo llamaronmétodo de la dulzura, nosotros he-mos reinterpretado la rehabilita-ción como instrumento de unaverdadera humanización y no sólola ejecución técnica de protocolos.Hemos corrido el riesgo, como de-cimos desde hace 10 años, de cre-er en el posible pasaje de la custo-dia a la rehabilitación psiquiátricaque se basa en cuatro pilares fun-damentales:

a. utilizar las potencialidadeshumanas de cada minusválidomental;

b. enseñar al enfermo el modopara desarrollar sus habilidades yel sentido de autodeterminación;

c. humanizar los programas te-rapéuticos a través de la continuaformación de los agentes sanita-rios;

d. cambiar el ambiente de vida yconstruirlo a medida del hombre.

La rehabilitación, en fin, comonueva visión del disturbio síquicoy desmedicalización del contextoterapéutico.

Las diferentes escuelas de reha-bilitación tienen hoy el mérito dehaber descubierto los infinitos ca-minos para ayudar a quien llama-mos loco para que vuelva a la lla-mada normalidad. Pero permane-ce un peligro. Como religiosos ycreyentes debemos sentirnos lla-mados para evitar que se pierda yse sofoque la subjetividad del en-fermo mental. Conscientes de lasconvicciones teóricas de los mo-delos rehabilitativos, debemosevitar la homologación de todoslos pacientes en historias paralelaso superpuestas y sigamos las des-viaciones individuales mucho másque nuestras propias recetas técni-co-científicas.

El hombre, incluso loco, es he-cho a imagen de Dios y debe serrespetado justamente por su debi-lidad extrema que constituye laoriginalidad vulnerable. El hom-bre siempre es hecho a imagen deDios sobre todo cuando en él sepierden los rasgos físicos y espiri-tuales de aquella inteligencia su-blime que nos ha creado justamen-te ad imaginem et similitudinemsuam.

Me arriesgaría a decir que si fal-ta esta fe en el Dios débil y herido,


capaz de sufrir en sus criaturas,falta el mismo presupuesto deigualdad y de solidaridad entre loshombres.

Si se me permiten dirigir un lla-mado final a los hombres de cien-cia y a los políticos interesados enel tema, quisiera decir que el en-fermo mental hoy tiene necesidadsobre todo de este reconocimientode Dios herido que camina en me-dio de nosotros.

Formemos personas humanascapaces de captar su grito y decomprender su gesto. Dios está enmedio de nosotros en los locos, enlos pobres desheredados, en el su-frimiento así como en las conquis-tas de la ciencia y en el gozo de vi-vir.

El sufrimiento revela cruelmen-te a los hombres los límites mis-mos de la obra de Dios, las heridasabiertas por la falta de un pacto dealianza entre naturaleza y Dios, elsigno de una contradicción entreel amor del Creador y la durezaimpenetrable del creado.

Aquí se revela la debilidad denuestro Dios que nos ama tanto

hasta el punto de compartir connosotros. Dios no debe ser objetode nuestras lamentaciones porqueEl mismo sufre y la alianza con elhombre culmina en la participa-ción en el anonadamiento de su hi-jo, Cristo, que se ha hecho hombresufriente.

Que Dios sea frágiil porque esamor es la única metáfora que loprotege de las acusas de insensibi-lidad o injusticia como escribePaul Ricoeur, uno de los másgrandes filósofos creyentes con-temporáneos.

Conclusión

Toda la sociedad y sobre todo lacomunidad eclesial está llamada adar un paso de calidad en el ejerci-cio de las profesiones sanitarias, laorganización de los servicios a laspersonas y la construcción de mi-croestructuras habitativas capacesde apoyar el esfuerzo de las fami-lias de los enfermos mentales.

Justo en un momento en que demuchas partes llega la invitación

para cerrar los manicomios, de lasfamilias se eleva un grito desespe-rado que invoca de manera provo-catoria la eutanasia en vez delabandono de sus seres queridos enlas calles.

Todos los cristianos y los agen-tes sanitarios en particular, esta-mos llamados para crear puntos dereferencia y grupos de apoyo paralas familias. Demos espacio al vo-luntariado que puede desarrollaruna misión educadora de gran ci-vilización cristiana proponiéndosetambién como empresa activa desolidaridad social.

El enfermo mental, en quienresplandece a su modo la luz delEspíritu del Creador, debe ser pro-tegido a cualquier costo del vientodel miedo y de la maldad para quetambién hoy sigamos hablando decaridad.

P. PIERLUIGI MARCHESI, O.H.Responsable de la Oficina Estudios

de la Provincia Lombardo-Véneta de laOrden de San Juan de Dios (Italia)

Miembro del Pontificio Consejo para laPastoral de los Agentes Sanitarios


Introducción

Se me ha pedido que intervengasobre el tema de la asistencia pas-toral y de la espiritualidad del en-fermo mental. No quisiera comen-zar este informe sin agradecer a losorganizadores de este encuentroque nos dan ocasión de tomar con-ciencia de que la atención a los en-fermos forma parte, como ya pue-de verse en el ministerio del mis-mo Jesús, de la proclamación delEvangelio y que una reflexión pa-ra mejor organizar esa proclama-ción es una exigencia pastoral.Procuraré tratar este tema inten-tando responder a la cuestión desaber qué asistencia pastoral y quéespiritualidad debe la Iglesia in-ventar hoy para servir mejor a losmiembros dolientes del Cuerpo deCristo que son enfermos mentales.Confieso que es un ejercicio difícilsobre todo cuando se penetra en elsentimiento de que todo queda porhacer en el dominio de nuestrapropia Iglesia local. Pero si es difí-cil, este ejercicio puede tambiénser entusiasmante porque ante to-do quiere ser una propuesta y uncompartir ideas para examinarlasen la Iglesia para un mejor serviciode los “heridos de la vida” denuestro tiempo.

No es inútil recordar que habloaquí como pastor que quiere tam-bién soñar cuando piensa en la for-ma y en la calidad del servicio quela Iglesia debiera hacer hoy a losmiembros que sufren del Cuerpode Cristo que son los enfermosmentales. Mis palabras no seránlas de un experto, sino las de unhombre cualquiera que se confron-ta sin cesar con con lo que se hacey lo que podría y debería hacerse.Subrayo desde el principio que mi

discurso es “situado”, porque estámarcado por la experiencia de miIglesia local o particular. Maspuesto que lo que allí se vive pue-de contribuir a un refuerzo de lacomunión en la Iglesia universal,no dudo en compartirlo con humil-dad. Vuestras preguntas y vuestrasobservaciones serán bien venidaspara enriquecer nuestros intercam-bios y revitalizar nuestra pastoral.

Me propongo tratar el tema entres tiempos: tras un intento de ca-racterización del enfermo mental yde manifestar el desafío que cons-tituye para la Iglesia de hoy, consi-deraré las grandes líneas que lapastoral y la espiritualidad de losenfermos mentales deben seguirsin ocultar nunca los problemascon los que hay que enfrentarse.

1. El enfermo mental: un desafío para la Iglesia de hoy

A mi parecer, el enfermo mentalconstituye un desafío para la Igle-sia de hoy. Ese desafío no aparecehasta que tomamos conciencia dela complejidad de su situación, dela relación de su situación con larealidad del pecado social y de laactitud de Jesús frente a la enfer-medad en general.

A.El enfermo mental: intento de caracterización

¿Qué es un enfermo mental yqué lo distingue de los demás en-fermos? Generalmente se conside-ra enfermo mental a una personavíctima de una enfermedad men-tal. Pero el término “enfermedadmental” es genérico y por consi-guiente demasiado amplio. Sinpretender dar una caracerización

propia de un especialista en talescuestiones, se puede simplementedecir que abarca bien los desórde-nes neurológicos psiquiátricos oneuropsiquiátricos que a menudose manifiestan a través de los pro-blemas mentales o de los defectosde estructuración de la personali-dad. Este tipo de enfermedad pue-de tener, según los casos, orígenesde orden genético (trisomia 21, au-tismo, etc.), fisiológico (traumatis-mos debidos a accidentes cerebra-les o de la carretera), psicológico(neurosis graves) o social (com-portamientos que desvían, como eluso de la droga y el alcohol). Unaobservación de la realidad médico-social muestra que estas enferme-dades mentales dan generalmentelugar a puntos de vista diferentes,que van de las soluciones clínicasa las soluciones sociales, o combi-nando las dos a la vez. Si algunasde ellas pueden ser curadas o me-joradas con medicinas o una buenaeducación de advertencia y de estí-mulo de las funciones, otras no loserán nunca.

Se sigue de lo dicho que un en-fermo mental es, en primer lugar,como los demás enfermos, un “he-rido de la vida” y un ser que sufre.Es un ser herido porque es una per-sona cuyo espíritu o el equilibrioafectivo, intelectual, racional ypsicológico no ha resistido a ciertonúmero de factores sobre los queno podía tener un total dominio. Senos presenta esencialmente comoun minusválido. Su sufrimiento noes debido sólo a ese handicap, sinotambién al sentimiento de ser inú-til, de ser de más, de molestar. Tie-ne el sentimiento de que, sin él, to-do sería más simple. Ese senti-miento puede hundirlo en ciertasoledad. Pero su handicap no le

HERVÉ ITOUA

Asistencia Pastoral y Espiritualidad del enfermo mental


arrebata su dignidad de hombrecreado a imagen de Dios.

Evocando las causas de estas en-fermedades mentales he señaladolas de orden social, como la drogay el alcoholismo. Ciertos estudioshan demostrado que existe un lazocon determinados medios sociales.Si las causas del sufrimiento delenfermo mental pueden estar en elambiente social, se puede conside-rar a aquel como una víctima deciertas condiciones sociales a lasque con todo derecho podremoslegítimamente calificar de “estruc-turas de pecado” o “pecado so-cial”. No hay duda de que el peca-do es ante todo un acto personal.Pero eso no impide que podamostener una responsabilidad en lospecados cometidos por otros o to-do lo que les hace daño. Nuestraresponsabilidad o la de nuestra so-ciedad está en ello comprometidacuando cooperamos “participan-do directa y voluntariamente; im-poniéndolos, aconsejándolos, ala-bándolos o aprobándolos; no re-velándolos o no impidiéndoloscuando debemos hacerlo; prote-giendo a quienes hacen el mal”1.

Inmediatamente hay que subra-yar que existe siempre un lazo ouna dialéctica entre el pecado per-sonal y el pecado social. En efecto,“el pecado hace a los hombrescómplices unos de otros, hace rei-nar entre ellos la concupiscencia,la violencia y la injusticia. Los pe-cados provocan situaciones socia-les e instituciones contrarias a laBondad divina. Las ‘estructurasde pecado’ son la expresión y elefecto de los pecados personales.Inducen a sus víctimas a cometer asu vez el mal. En un sentido analó-gico, constituyen un ‘pecado so-cial’”2.

B.Jesús y los enfermos: combatecontra la enfermedad y anuncio del Reino

Una mirada, aunque sea rápida,sobre el Evangelio nos muestramuchas cosas. Vemos en primerlugar que en el tiempo de Jesús seatribuía al demonio cierto númerode enfermedades, disturbios ner-viosos o psíquicos hoy mejor co-nocidos. Vemos después a un Je-sús que encuentra y cura a enfer-mos a lo largo de su ministerio pú-blico. Si niega el lazo tradicional

en el pueblo judío entre enferme-dad, sufrimiento y pecado perso-nal o colectivo3, una cosa importapara El: aliviar a los que sufren. Je-sús parece comprender su sufri-miento y se esfuerza por aliviarlo,pero siempre sin juzgar a las per-sonas para las que manifiesta com-pasión y ternura. Pero Jesús no seha contentado con tener ternura ycompasión, también combate laenfermedad. Para él, la enferme-dad es algo que hay que combatir.En efecto, “ve en ella un mal delque sufren los hombres (...), unaseñal del poder de Satanás sobrelos hombres (Lc 13, 16). Sientegran piedad (Mt 20, 34) y esa pie-dad ordena su acción”4. Su accióna favor de estos enfermos toma laforma de curación. La curaciónque El aporta significa a la vez sutriunfo sobre Satanás y la instaura-ción hic et nunc del Reino de Dios,de acuerdo con las Escrituras (Mt11, 5). Se ve entonces el lazo queexiste en su ministerio entre cura-ción de los enfermos e instaura-ción del Reino de Dios. El anunciodel Reino de Dios se hace tambiénpor la curación de los enfermos.Cada vez que cura y combate laenfermedad, anuncia el Reino deDios.

Numerosos teólogos han mos-trado estos últimos años en sus es-tudios de cristología subrayado elpuesto central del Reino de Dios ydel amor preferente por los pobresque se implica en la predicaciónapostólica de Jesús. Pero el anun-cio de la Buena Nueva del Reinode Dios en Galilea (Mt 4, 23; 9, 35)va acompañado de cierto númerode milagros-signos. Estos son nosólo la señal de la realización o dela presencia de ese Reino, sino quedesvelan su significado. LosApóstoles han recibido del mismoJesús la misión de proclamar a suvez la Buena Nueva de ese Reinode Dios (Mt 10, 7). Después de lamuerte y de la resurrección de Je-sús y después de Pentecostés, elanuncio de ese mismo Reino se-guirá siendo la perspectiva final dela predicación evangélica, comopuede verse en los Hechos (19, 8;20, 25; 28, 23; 31)5.

El Evangelio no habla en parti-cular de enfermos mentales. Perotodo cuanto dice acerca del com-bate contra la enfermedad les con-cierne también a ellos. Así pues,

luchar contra la enfermedad men-tal y cuanto la provoca es ya unmodo de continuar la obra de Je-sús: el anuncio del Reino de Dios.

C.La Iglesia al servicio de la misión de Cristo

La Iglesia no se sirve a sí misma,ni se anuncia a sí misma. Está alservicio de la misión de Jesús, queera la proclamación del Reino. De-be ser fiel a la misión que Cristo leha confiado. Debe ponerse frente ala enfermedad, haciéndose instru-mento del amor tierno, compasivo,pero activo, de Dios.

Como ya hemos indicado, la se-ñal de la presencia y de la realiza-ción aquí del Reino de Dios, queson las curaciones, no ha quedadoconfinada en la predicación de Je-sús. Este había asociado a susApóstoles con su poder de curarlas enfermedades ya en su primeramisión (Mt 10, 1). La promesa dela realización sigue como señal pa-ra dar crédito a su anuncio delEvangelio se la hace con ocasiónde su misión definitiva (Mc 16, 17sigs.). La vida de la Iglesia primiti-va dará testimonio de numerosascuraciones como signo de la pre-sencia de Cristo en la comunidadde los creyentes (Hch 3, 1 sigs.; 8,7; 9, 32 sigs.; 14, 8 sigs.; 28, 8sigs.). Pablo considera la curacióncomo uno de los carismas que seencuentran en la Iglesia (I Col 12,9. 28. 30). Los presbíteros de laIglesia primitiva se dedicarán tam-bién a la salud de los enfermos (Lc4, 14 sig. ). Pero si la Iglesia de losprimeros siglos ve en la enferme-dad un mal contra el que hay queluchar, nunca deja de enseñar quees una prueba difícil de llevar, queel hombre debe aceptar el misteriomientras está en este mundo y queune al hombre con Cristo que sufre(2 Cor 4, 10). De ahí el deber decaridad que se impone a los cristia-nos ante los enfermos y el ver enellos al mismo Jesús, ya en los pri-meros tiempos de la Iglesia. Elcristiano debe servir a los enfer-mos para que soporten la prueba,visitándolos y aliviándolos. Servira los enfermos es servir al mismoJesús en los miembros dolientes desu Cuerpo (Mt 25, 36)6. Es esta vi-sión de las cosas lo que explica porqué la Iglesia reconoce en los po-bres y en quienes sufren la imagen


de su fundador, pobre y doliente, ypor qué se dedica a aliviar su des-dicha7.

Los enfermos son parte de lospobres de nuestro tiempo. “Elamor de la Iglesia a los pobres...forma parte de su tradición cons-tante”8. Este amor se inspira en lamisma atención de Jesús a los po-bres (Mc 12, 41-44). Formas, entreotras muchas, de la miseria huma-na que son señal de la necesidad desalud del hombre, las enfermeda-des físicas y psíquicas hacen susvíctimas entre los pobres con losque Jesús se ha identificado tantasveces y que han sido objeto de sucompasión. Tras haber sido objetode un amor de predilección porparte de Jesús, los pobres que sonlos enfermos, son hoy “el objetode un amor de preferencia porparte de la Iglesia que, desde susorígenes, a pesar del incumpli-miento de muchos de sus miem-bros, no ha dejado de esforzarsepor aliviarlos, defenderlos y libe-rarlos. Ha realizado innumerablesobras de beneficencia que siguensiendo siempre y dondequiera in-dispensables”9.

Desde siempre hasta hoy la Igle-sia ha prestado una atención parti-cular a los enfermos. Como el San-to Padre recordaba recientemente,“la pastoral de la sanidad ocupaun puesto importante en la obraapostólica de la Iglesia. Esta tienenumerosos centros de servicio deurgencia y de cuidados y actúa conlos más desheredados con una so-licitud muy apreciada en el domi-nio sanitario, gracias al generosocompromiso de tantos hermanosnuestros en el episcopado, de sa-cerdotes, religiosos y religiosas yde numerosos fieles del laicado,que han desenvuelto una sensibili-dad notable hacia las personasmarcadas por el dolor”10. En elCongo, desde los primeros tiem-pos de la evangelización, la Iglesiaha mostrado una especial solicitudpor los enfermos. Incluso despoja-da por años de sus obras sanitariaspor el régimen marxista-leninistaentre 1965 y 1990, nunca se ha ale-jado de su deber para con losmiembros dolientes del Cuerpo deCristo. Siempre ha conservado supresencia en el mundo de la sani-dad. Además de las farmacias y delos pequeños dispensarios ambu-lantes o instalados a la sombra de

las parroquias, los centros de recu-peración de minusválidos de todasclases y el compromiso de algunosde sus miembros en las estructurassanitarias estatales, asegura hoyesa presencia a través de sus laicosreunidos en los Grupos Evangelioy Sanidad11.

Pero si nuestra Iglesia del Con-go se ha encargado siempre de susenfermos, en cambio puede notar-se una casi ausencia de pastoral ouna pobreza de su pastoral paracon los enfermos mentales. Sepuede incluso hablar de inexisten-cia de una tradición en ese terrenoen el Congo. En efecto, la Iglesiacongoleña cuenta con centros derehabilitación funcional de las víc-timas de la poliomielitis y de for-mación profesional de ciegos ysordomudos, pero nunca se haocupado directamente de los en-fermos mentales. ¿Cuántas denuestras diócesis han previsto ca-pellanes para los enfermos menta-les y grupos de apostolado laicoque se dedicaran a ellos en particu-lar? Nuestra pastoral entre esos en-fermos está todavía hoy demasia-do orientada a la ayuda espiritual acuantos van hacia la muerte y a laayuda material a las víctimas delSida. Pero hasta ahora no ha asu-mido ni la complejidad de la situa-ción de los enfermos mentales ni larelación entre enfermedad mentaly pecado social. Esta ausenciapuede explicarse, por una parte,por el temor que generalmente sus-citan estos enfermos mentales con-

siderados violentos y peligrosos; ypor otra parte por la falta de agen-tes pastorales calificados en unapastoral organizada porque previa-mente pensada. Así pues, la situa-ción del enfermo mental constitu-ye hoy un desafío para nuestraIglesia particular, porque la obligaa inventar un acercamiento y unasestrategias pastorales adecuadas.El vacío pastoral actual no puededurar y merece ser colmado en elmomento en que todo el mundohabla de nueva evangelización.

2. ¿Qué pastoral para los enfermos mentales?

La tarea de aliviar a los enfer-mos mentales y servir a Cristo enlos miembros dolientes de su cuer-po que ellos representan incumbe ala vez a cada bautizado y a toda lacomunidad cristiana. Exigencia dela fe cristiana, no puede limitarse auna simple suplencia, ni a una asis-tencia espiritual y material. Esen-cial para el anuncio del Reino deDios, debe extenderse a la renova-ción de las estructuras del mundo.Para sustraerla al riesgo de olvidoe ineficacia, debe ser articulada ba-jo la forma de una pastoral clara,global, adaptada e instruida. Exi-gencia de la evangelización12, lainvención de tal pastoral es la pri-mera responsabilidad de los obis-pos. Pero éstos deben elaborarlacon sus colaboradores sacerdotes,religiosos y laicos diariamentecomprometidos en el terreno delservicio a los enfermos mentales.

El vacío pastoral que hemosevocado antes no puede colmarsesino con la propuesta de una pasto-ral. Por pastoral hay que entenderuna “acción organizada de la Igle-sia, sea obra de clérigos o de lai-cos”13. Tal acción no tiene otro ob-jeto que responder a la misión queCristo ha confiado a su Iglesia. Lacuestión que se ha puesto une dosconceptos que no dejan de plantearun problema: asistencia y pastoral.¿Se trata de una asistencia quequiere ser pastoral, o de una pasto-ral que toma la forma de asisten-cia? Pienso que es más bien cues-tión de una asistencia que quiereser pastoral. Pero también sé queante los enfermos mentales, nues-tra pastoral toma a menudo la for-ma de una asistencia. Además,


¿por qué no hablar directamente depastoral para los enfermos menta-les y estar obligado a hablar deasistencia pastoral? Está claro queno se pueden plantear todos estosproblemas cuando se quiere discu-tir la acción de la Iglesia para conlos enfermos mentales en términosde asistencia pastoral. Para respon-der de manera más o menos perti-nente a la cuestión que se nos pro-pone y que yo traduzco de la ma-nera siguiente: qué pastoral hoypara los enfermos mentales, tene-mos que responder previamente aotras dos cuestiones: ¿qué hay queentender por pastoral y cuál es suobjeto?

A. Pastoral y evangelización

Se puede decir que “la misiónconfiada por Cristo a su Iglesia esla de preparar el reino escatológi-co haciendo crecer desde la histo-ria el Cuerpo de Cristo en la hu-manidad. Considerada en su tér-mino, esta misión es una. Pero encada creyente el Cuerpo de Cristose hace progresivamente. Aunquela Iglesia, para cumplir su únicamisión, debe ejercer mediacionesdiversas a medida de ese devenirorgánico”14. La Iglesia lleva a ca-bo esa misión por la evangeliza-ción, porque “la primera tarea de(su) misión (...), sin la cual las ta-reas ulteriores serían vanas y noconstruirían verdaderamente elCuerpo de Cristo, es la evangeli-zación. La Iglesia debe ejercer esatarea misionera dondequiera elEvangelio no haya sido anunciadotodavía, ya se considere esto desdeun punto de vista geográfico, yadesde un punto de vista sociológi-co”15. Los enfermos mentalesconstituyen no un lugar geográfi-co, sino sociológico en el que debeejercerse la tarea evangelizadorade la Iglesia. La proclamación delevangelio, que está en el corazónde la Iglesia, “consiste esencial-mente en hacer reconocer el adve-nimiento de Jesucristo como mis-terio actual. No en absoluto unasimple afirmación sobre Dios, nitampoco un simple hecho del pa-sado, sino la actual venida de Diosa la historia para cristificarla”16.

La obra de evangelización queconduce la Iglesia por el mundo esel principal medio de que la Pala-bra de Dios que es Jesucristo entre

en las vidas humanas. Es efectiva-mente por ella como se realiza, enel Espíritu Santo, en beneficio dequienes la acogen, la Buena Nuevaque anuncia. Toda evangelizaciónsupone la palabra hablada que esla vía normal de la Palabra deDios, a ejemplo y según la misiónde Cristo. Pero la historia de la sal-vación nos muestra también queDios ha hablado siempre con he-chos, que hacen visible y acreditanlos dichos o la palabra hablada.Esto quiere decir que “toda evan-gelización exige signos unidos a lapalabra hablada”17. Los signosson necesarios, porque “para loscreyentes, el signo es interior a lavía nueva de la fe. Para los cre-yentes, el signo debe ser exterior ysubrayar el realismo del anunciomostrando los frutos del Evange-lio en el mundo de la constataciónempírica. Se va de lo más sensiblea lo más espiritual, de la señal delEvangelio al corazón mismo delEvangelio, que da sentido al sig-no. Y es al mismo tiempo a travésde la palabra hablada y a travésde la señal como la fuerza delEvangelio en el Espíritu Santo to-ca los corazones acogedores, ami-gos con una anterioridad psicoló-gica del signo. También los signoso señales testimonian”18. La mi-sión evangelizadora de la Iglesiatiende a un objetivo colectivo: laedificación del Cuerpo de Cristo.Este objetivo exige que la Iglesiadisponga también de signos colec-tivos.

B.A la búsqueda de una nueva pastoral.

Pero ¿qué conclusión puede de-ducirse de ese rodeo sobre la mi-sión de la Iglesia en el mundo y lasmodalidades de su ejercicio, parauna pastoral de los enfermos men-tales? Pueden sacarse las conclu-siones siguientes. La asistenciapastoral de los enfermos mentalesdebe tomar dos direcciones: la dela proclamación de la palabra ha-blada y la de la proclamación me-diante los signos individuales y co-lectivos.

La proclamación de la palabraestá orientada a la acogida de Jesu-cristo por cada persona. Esta acogi-da pasa generalmente por la con-versión y el ingreso en la comuni-dad cristiana. La proclamación dela palabra debe hacerse en el cua-dro de pequeños grupos o de unacompañamiento individual y ten-der a sacar a los hombres de su en-torpecimiento sin violar nunca lalibertad de sus conciencias. Debeser adecuada a la situación deaquellos a quienes se dirige y a losque también debe manifestar la mi-sericordia de Dios19. Debe tomar laforma de catequesis con cultura yadaptada a la situación real de losenfermos mentales. La cuestión deuna catequesis culturizada remite ala problemática de la culturización.Por ésta hay que entender “la en-carnación de la vida y del mensajecristiano en un área cultural con-creta, de modo que no sólo esta ex-periencia se exprese con los ele-mentos propios de la cultura encuestión (lo que no sería más queuna adaptación superficial), sinoque esa misma experiencia setransforme en un principio de ins-piración, a la vez norma y fuerzade unificación, que transforme yrecree esa cultura, quedando asíen el origen de una nueva ‘crea-ción’”20. La inserción íntima de lafe y de la vida cristiana en una cul-tura determinada es aquí el princi-pio fundamental de la culturiza-ción. Pueden verse aquí tres aspec-tos esenciales del proceso de cultu-rización conseguido. Primero, lapresentación del mensaje y de losvalores del evangelio en las formasy los tiempos propios de una cultu-ra. Después, el nuevo desarrollocultural que resulta de la siembraevangélica de una cultura. En fin,


la nueva expresión que los miem-bros de una cultura particular dandel Evangelio habiendo acogido lafe cristiana21. Una catequesis cultu-rizada debe ser el producto de eseproceso, que debe estar al alcancede una Iglesia como la nuestra des-pués de un siglo de evangelización.Semejante catequesis se imponesobre todo cuando se sabe que lamayor parte de los enfermos men-tales no conocen otros lugares desocialización que su familia y sualdea, donde el peso de la culturalocal es aún muy importante.

Por Catequesis adaptada a la si-tuación real de los enfermos men-tales queremos decir simplementeque es necesario tener en cuenta laprofundidad de los handicaps y lacapacidad de autonomía de los en-fermos mentales. No puede propo-nerse la palabra de Dios de la mis-ma manera y con los mismos ins-trumentos a un trisómico, a unapersona que sufre el mal de Alzhei-mer, a un psicótico (esquizofréni-co, autista...), a un afásico, a un psi-casténico, a un neurótico o a un de-primido, por ejemplo. El cuidadoclínico y médico-social de esas di-ferentes situaciones exige métodosy técnicas diferentes. Una procla-mación de la palabra consideradapara alcanzar a las víctimas deberíaadaptarse a la especificidad de ca-da situación. Pero los agentes pas-torales carecen a menudo de for-mación y competencia para hacer-lo. De ahí la necesidad para la Igle-sia de recurrir muchas veces a lacolaboración de personas califica-das.

La proclamación por signos in-dividuales y colectivos atestigua elpoder de acogida de Jesucristo porcada bautizado y comunidad cre-yente y la fecundidad del Evange-lio en la comunidad cristiana. Lossignos están al servicio de la evan-gelización porque pueden desper-tar en existencias adormecidas ladisposición a escuchar la palabrahablada. La acogida de Jesucristono debe detener a los cristianos, si-no que por el contrario debe abrir-los a los otros y especialmente a losmás pobres en los que reconocen almismo Cristo. Las señales puedentomar la forma de obras concretasde fe y de caridad para las personasque sufren. Las obras concretas decaridad serán, por ejemplo, visitasindividuales u organizadas de fie-

les que atestiguan su fraternidad ysolidaridad, ayudas materiales pa-ra aliviar a los enfermos, o tambiénuna ayuda espiritual por los sacra-mentos en los momentos más difí-ciles. Esto es lo que ya se hace ennuestra Iglesia particular para conlos enfermos mentales. Pero hayque reconocer que aún muy pocosfieles o grupos de apostolados lai-cos lo hacen. Hay que llegar a ha-cerlo percibir a los cristianos comouna exigencia de nuestra fe. Estosupone que nuestro catecumenadoinsista tanto sobre la necesidad dela ortodoxia (doctrina justa) comode la orthopraxis (práctica cristianaconforme al mensaje de Jesús). Sepuede decir que nuestra asistenciapastoral a los enfermos mentalesha desarrollado hasta hoy sobre to-do la doble dimensión de la asis-tencia caritativa (ayuda material yvisitas) y de la asistencia sacra-mental al momento de la muerte.Es la pastoral del buen samaritano.Una proclamación por señales deasistencia fraternal. Una pastoralnecesaria no sólo porque es unaexigencia de la fe cristiana, sinotambién porque hace creíble la pro-clamación de la palabra.

Una pastoral que toma la formade ayuda caritativa a los más des-provistos de los enfermos mentalesy espiritual (sacramental) a quienesde ellos están en el umbral de lamuerte, es necesaria pero limitada.Es limitada porque se conformacon hacer asistencia. No tiene encuenta todos los aspectos de la si-

tuación particular del enfermomental. ¿Qué hay de su ambientefamiliar y social o de su grado deautonomía, por ejemplo? Ayudar alenfermo mental será, a menudo,aliviarle de una carencia, conducir-le a hacerse cargo de ello o a lucharcontra todo lo que contribuye a de-gradar su situación. En ciertos ca-sos, la asistencia de la Iglesia nopodrá superar la forma de la asis-tencia material. En otros casos,ayudará a aquellos cuya salud pue-de conocer una mejora mediantecuras o una educación apropiadapara recuperar su dignidad, partici-pando en su ajuste material. Cen-tros médico-sociales que tienden aese objetivo deben aún aparecer ennuestro país. Si nuestra Iglesia nolos puede poner en pie por falta demedios, por lo menos podrá sugerira los poderes públicos su creacióny que participen en su funciona-miento. En otros casos, estará en lavanguardia de la lucha contra cier-tas representaciones y terapias tra-dicionales de las enfermedadesmentales. Nuestra pastoral de losenfermos mentales ganaría enton-ces integrar una dimensión de libe-ración, es decir, de lucha contra elpecado social que se manifiesta enel Congo por el abandono de losenfermos mentales por parte de susfamilias, por una complacencia an-te las inhumanas condiciones devida que a menudo se les imponenen menosprecio de su dignidad enlas terapias tradicionales, sin olvi-dar las causas sociales de las enfer-medades mentales cuando estasexisten. Combate colectivo para latransformación de las estructurassociales, la lucha contra el pecadosocial forma parte de la evangeli-zación. Permite también prepararlos medios humanos para abrirlosal anuncio evangélico. Es necesa-rio saber ir más allá de la lógica dela asistencia. Con otras palabras,una pastoral del enfermo de menteadaptada a la nueva evangelizaciónque quiera ser integral, no debe li-mitarse a la asistencia.

Debe ser a la vez asistencia y li-beración. Así pues, hay que explo-rar nuevos caminos para abordartodos los problemas que plantea lasituación del enfermo mental. Talpastoral supera evidentemente lasfuerzas de los agentes apostólicoscomprometidos diariamente en elservicio de los enfermos mentales.


Para alcanzar esos objetivos deevangelización, los responsablesde la pastoral de la sanidad debenaceptar la cooperación de otrasfuerzas eclesiales y de los poderespúblicos. ¿Cómo puede la Iglesiaabordar los problemas sociales yéticos que rodean y/o acompañan alos enfermos mentales, debidos alconsumo de drogas o a la trisomía21, por ejemplo, si no coopera conlos poderes públicos, los legislado-res y los ambientes médicos o aso-ciaciones? Tal cooperación podríafacilitar la búsqueda de solucionesen las causas y en los efectos. Unapastoral de apertura y de coopera-ción se impone. Lo más importantees que no se piense ni se construyaal margen de la comunión con elPapa y los obispos, que son respon-sables de la misión evangelizadorade la Iglesia.

La pastoral del enfermo mentalno ha recogido aún el desafío deuna proclamación culturizada yadaptada de la palabra evangéli-ca, por una parte, y de una procla-mación de la misma palabra me-diante señales individuales y co-lectivas que integren a la vez la di-mensión de asistencia y de libera-ción por otra parte, en nuestra pro-pia Iglesia particular. Tras largotiempo de estar acantonada en laasistencia que nunca debe perderde vista, porque traduce para mu-chos “heridos de la vida” el rostrodel buen samaritano, exigencia denuestra fe, hoy debe preocuparsetambién de las condiciones y de losmedios de transmisión de la pala-bra evangélica y luchar contra losdiferentes aspectos del pecado so-cial, para que su pastoral de los en-fermos mentales sea una evangeli-zación integral. Pero “la pastoralno puede ser más que una realidaden perpetua evolución. Debe rede-finirse siempre, a medida que elavance de la historia hace descu-brir nuevos aspectos de la obra di-vina que hay que proseguir. Debeexpresarse en la forma de proyec-to humano operante, pero no pue-de ser sin cesar puesta en tela dejuicio por una misión divina que ladesborda y cuya amplitud escapasiempre a las miradas. Vive de latensión entre ese proyecto y estamisión. No es, por naturaleza,abierta”22. Por eso una pastoral nopuede más que nacer en el seno deun debate siempre reanudado.

3. A la búsqueda de una espiritualidad adaptada

Ya he dejado entender que con-sideraba este encuentro como uncuadro de búsqueda para mejorarla calidad de nuestro compromisocon los enfermos. Así pues, plante-ar la cuestión de la espiritualidaddel enfermo mental es aceptar po-nerse en busca de una espirituali-dad adaptada a la situación. Pero¿se puede buscar una espirituali-dad sin decir previamente lo queabarca esta noción?

Generalmente y sin preocupa-ción de tecnicismos, puede llamar-se espiritualidad a un conjunto deideas, de principios, de métodos yde técnicas que permiten al hom-bre acercarse a Dios. La espiritua-lidad se refiere, en primer lugar, ala relación personal del hombrecon Dios, al esfuerzo del hombrepara llegar a Dios, dejarse transfor-mar por El y vivir en comunióncon El. Se hablará en este caso decamino espiritual. Mas puede sig-nificar también un corpus organi-zado con un carácter propio o unatradición espiritual particular. Estoporque “la espiritualidad es comola florescencia, la expresión es-pontánea y personal de la vida es-piritual, su comunicación que invi-ta a compartirla”23. Así se hablará,por ejemplo, de espiritualidad ig-naciana, franciscana o benedictina.Una espiritualidad, por lo tanto,puede tomar su forma de elemen-tos para una vida espiritual auténti-

ca, o ejes comunicables que refle-jan una tradición espiritual particu-lar para alimentarla. Ambas di-mensiones serán exploradas en es-ta última parte. Lo que nos obliga aformular de nuevo la cuestión enestos términos: ¿qué vida espiri-tual para el enfermo mental y enqué aspectos del misterio cristianoinsistir en el acompañamiento delenfermo mental?

A.La vida espiritual del enfermo mental

La vida espiritual no puede sermás que la suscitada por el Espíri-tu que da Jesús. Alimentada por lafe, se define por la relación conDios gracias a su Espíritu y se abreen presencia de Dios. Es la rela-ción con Dios lo que importa en lavida espiritual, que es la respuestadel cristiano al llamamiento a lacomunión que Dios le dirige. Co-mo todo cristiano, y a pesar delhandicap que hiere su razón, el en-fermo mental es llamado a esa co-munión. Cuando se le proclama la“palabra hablada” de modo que élpueda recibirla, experimenta tam-bién la necesidad del combate es-piritual y de abrirse por la fe a lagracia de Dios. Los que han hechola experiencia del camino de la fede los enfermos mentales, lo sa-ben. Mas para que la respuesta delenfermo mental a la llamada deDios se haga día tras día auténtica,debe ser sostenida por una vida deoración personal y comunitaria yuna práctica de los sacramentosadecuados.

Antes de ser adaptada a su situa-ción real, la vida espiritual del en-fermo mental que la pastoral de laIglesia está llamada a promover,deberá ser cristiana católica. Y loserá en la medida en que se realiceen ella un camino de relación per-sonal con Dios. Esto implica quese construya sobre la base de la Pa-labra de Dios y de la fe: la Palabracon la que Dios llama al hombrehacia sí y la fe por la que este últi-mo reconoce y acepta ese llama-miento24. En la Iglesia católica nohay vida espiritual “auténtica sinla realización de una co-presenciade los otros creyentes, con Cristo ynosotros en la Iglesia. Y (...) esto(...) no es necesario sólo con unanecesidad de medio, sino que tien-de esencialmente al objeto mismo


de la vida espiritual”25. Por esto esnecesario recordar que la vida es-piritual del enfermo mental serácatólica en la medida en que su re-lación personal con Dios se desa-rrolle en la Iglesia. “Porque la Pa-labra de Dios se nos dice en laIglesia y es inseparable de la Igle-sia, a tal punto no podemos acep-tarla verdaderamente sino tal co-mo nos es comunicada por la Igle-sia”26.

La pobreza del enfermo mentallo dispone a orar, es decir, a vol-verse al Otro que es Dios. Su ora-ción, por lo tanto, debe nutrirse dela fe bíblica y de la tradición de laIglesia. Como todo cristiano, debebuscar y encontrar en la Biblia elalimento primero de su vida deoración. Pero en la Biblia tal comole será presentada teniendo encuenta sus límites. Con su handi-cap de la razón, le será casi impo-sible recurrir a las formas de ora-ción como la meditación y la con-templación, que piden un gran es-fuerzo de la razón. Pero le será re-lativamente más fácil orar perso-nalmente con su cuerpo y con elrosario, por ejemplo. Si estas dosformas de oración pueden ser có-modamente utilizadas por los en-fermos mentales, resultarán aúnmás fáciles en un cuadro comuni-tario. Grupos de oración inspiradapor la renovación carismática,donde se da un lugar importante ala palabra y al cuerpo, pueden sercuadros de florecimiento de la vidade oración de los enfermos menta-les. El rezo del rosario, cuyos dife-rentes misterios pueden ser co-mentados con ayuda de gestos y deimágenes. Tales son las dos formasde oración que hemos de animar.Acostumbrándose a ellas, los en-fermos mentales pueden ver su re-lación con Dios, echar raíces yabrirse en actitudes concretas defe.

Además de estas formas de ora-ción, que pueden vivirse personaly comunitariamente, habría que in-sistir en la participación en lasasambleas litúrgicas. “La asam-blea litúrgica de la Iglesia es laasamblea del pueblo de Dios, con-vocada por el mismo Dios ante to-do para oir su palabra”27. Miem-bros que sufren, miembros por en-tero de la Iglesia, los enfermosmentales deberán participar en suoración y ser objeto de su oración.

En su seno, se sentirán acogidos yaceptados como miembros cuyapresencia completa el cuerpo deCristo. Recordarán a los otrosmiembros de Cristo el deber deorar por ellos.

El punto culminante de las cele-braciones litúrgicas comunitariassólo puede ser la celebración de laEucaristía. La obra de salvaciónde Jesús se concreta en la celebra-ción de la última cena. Prototipode toda oración comunitaria de laIglesia, la Eucaristía nos recuerdala cruz de Cristo. Nos invita a con-templarla en los miembros dolien-tes de su cuerpo que son los enfer-mos mentales. Las asambleas litúr-gicas serán ciertamente lugares enque se proclame la palabra deDios, pero deberán ser también lu-gar de la manifestación sacramen-tal de la salvación. “La palabra deDios iluminada por la tradicióneclesiástica se condensa en el mis-terio: Cristo y su cruz. Pero en laIglesia el misterio no es simple-mente anunciado. Más bien, con laautoridad misma de Dios, es anun-ciado como actual. Es representa-do, hecho presente para nosotros,en nosotros. A los sacramentos co-rresponde aplicarnos esta presen-cia y esta actualidad permanentedel misterio. Esto es decir qué lazoestrecho hay entre la Palabra divi-na, anunciada en la Iglesia, y lossacramentos que la Iglesia celebray nos administra28. Los sacramen-tos traducen el amor redentor deDios. Por ellos la Iglesia significa

la salvación dada por Jesús y ali-menta la vida espiritual de los en-fermos mentales. Los sacramentosson importantes para su santifica-ción y para ayudarles a vivir su co-munión en el misterio de la cruz deCristo. Para conseguir todas susgracias, los enfermos deben serpreparados a acogerlos en la fe.

B.Algunos ejes para una espiritualidad del enfermo mental

Una espiritualidad es tambiénuna especie de corpus doctrinalelaborado para sostener y acompa-ñar el esfuerzo de los cristianos enbusca de una verdadera comunióncon Dios. Como tal, puede trans-mitirse o comunicarse. Para facili-tar la transmisión o la comunica-ción, debe poder presentarse en laforma de grandes ejes. Los enfer-mos mentales están, de un modo ode otro, disminuidos en su razón.Tal handicap los hace a menudoincapaces de actividad intelectual.Los grandes ejes de la espirituali-dad que proponemos no se dirigendirectamente y en primer lugar alos enfermos mentales, sino a losagentes pastorales – clérigos y lai-cos – que deberán hallar la maneraapropiada de transmitirles y de ha-cerles vivir una presentación lomás esquemática posible, partícipedel cuidado de ayudar a los enfer-mos mentales a vivir bien su vidaespiritual. Se trata, pues, de unanecesidad pastoral. Pero esos ejesno pueden ser presentados inde-pendientemente de la situación delos sujetos llamados a vivirlos. Losagentes pastorales, aun permane-ciendo atentos a la situación parti-cular de cada enfermo mental alque acompañan, podrán apoyarseen ellos. Tales ejes se inspiran en laPalabra misma de Dios y en la tra-dición eclesial y son: la dignidadhumana, el amor preferente deDios por los débiles, la infancia es-piritual, la participación en la cruzde Cristo y la esperanza en la resu-rrección. ¿Para qué y en qué estosejes pueden ser útiles a la vida es-piritual de los enfermos mentales?

La dignidad humana. Apesar desu handicap, el enfermo mentalconserva toda su dignidad, no so-lamente por su creación “a imageny semejanza” (Gn 1, 26) de Dios,sino también por su vocación a vi-


vir en comunión con él. Es esto loque recordaba el Concilio Vatica-no II cuando declaraba que “el as-pecto más sublime de la dignidadhumana se encuentra en esta vo-cación del hombre a comunicarcon Dios. Esta invitación que Dioshace al hombre de dialogar con Elcomienza con la existencia huma-na. Porque si el hombre existe esporque Dios lo ha creado porAmor, y por Amor no cesa de darleel ser; y el hombre lo vive plena-mente según la verdad de que sereconoce libremente ese amor y seabandona a su Creador”29. Elhombre es, en efecto, la única cria-tura sobre la tierra que Dios haquerido por sí misma. Insistir enesta dignidad en el acompaña-miento de los enfermos mentalespuede ayudarlos a aceptar su han-dicap y a no considerarlo ya comoun castigo divino, a aceptarse co-mo seres únicos a los ojos de Diosy con su puesto en la creación, yabrirlos al misterio del amor deDios.

El amor preferente de Dios porlos débiles. La enseñanza de losprofetas y de Jesús muestran quelos débiles o los pobres son objetode un amor de predilección porparte de Dios, y los herederos pri-vilegiados de su reino. Este amores para ellos la expresión de la fi-delidad de Dios a sus promesas. Latoma de conciencia de tal amor porun enfermo mental enfrentado auna sociedad que a menudo no en-cuentra mejor solución que ex-cluirlo, puede ayudarle a encontrarde nuevo confianza en la vida. Elsentimiento de ser amado por enci-ma de todo puede favorecer suvuelta a la infancia espiritual.

La infancia espiritual. Jesúsadopta para con los niños el mismocomportamiento que Dios. Los be-atifica (Mc 10, 16) y revela así supredisposición a entrar en el reino.Todo cristiano es invitado a acogercomo un niño el reino de Dios (Mc10, 15) y consentir en hacerse unniño (Mt 18, 3) para acceder al rei-no de Dios. Ser o hacerse niño eshacerse humilde. Esta infancia es-piritual conduce a la total confian-za en Dios. Enseñada por el Evan-gelio y sin cesar valorizada porSanta Teresa del Niño Jesús, puedeser para los enfermos mentales uncamino para encontrar la paz delcorazón.

La participación en la cruz deCristo. La Cruz de Cristo remite asus sufrimientos. San Pablo re-cuerda a menudo que el cristianoha sido llamado a dejar que Cristoviva en él. El sufrimiento es un ca-mino de comunión con el misteriode la cruz de Cristo. “Igualmente,si el cristiano vive, ’ya no es élquien vive, sino Cristo que vive enél’ (Gal 2, 20); así los sufrimientosdel cristiano son ‘los sufrimientosde Cristo en él’ (2 Co 1, 5). El cris-tiano pertenece a Cristo por sumismo cuerpo, y el sufrimientoconfigura a Cristo (Fil 3, 10)”30.Insistir en esta realidad puede tam-bién ayudar a los enfermos menta-les para mejor soportar su sufri-miento y darle un significado mís-tico.

La esperanza en la resurrec-ción. La realidad de la esperanzamuestra el lugar de un porvenir dedicha al que todos los hombres sonllamados en el camino del cristia-no. Es la confianza en Dios y en sufidelidad a sus promesas lo que ali-menta esa esperanza. La resurrec-ción de Jesús cumple todas las pro-mesas de Dios y es por ello el tér-mino de la esperanza del cristiano.Jesucristo muerto y resucitado esel porvenir del hombre. Pide a susdiscípulos aceptar el sufrimiento yla muerte para tener parte en sugloria (Mt 16, 24 sgs. ). Todo cris-tiano que comunica con su sufri-miento puede esperar la comunióncon su gloria. El recurso a este as-pecto de la experiencia en la que

muchos maestros espirituales (Ig-nacio de Loyola, Juan de la Cruz)han insistido, puede ser útil en elacompañamiento espiritual de losenfermos mentales. Los ayudarásobre todo a conservar la esperan-za en el corazón durante su caminoa la cruz.

Una verdadera pastoral de losenfermos mentales no puede hacereconomía de estos ejes comunica-bles en el cuadro a la vez de la ca-tequesis, de las celebraciones litúr-gicas y del acompañamiento espi-ritual individual. Una asistenciaespiritual de los enfermos menta-les sobre la base de estas ideassimples, claras y profundamenteevangélicas, puede ayudar a nues-tros hermanos que sufren que sonlos enfermos mentales a aceptar susituación y hacer de ella una ver-dadera alabanza a Dios y un autén-tico encuentro con El. Pero no sonmás que intuiciones que los espe-cialistas de la teología espiritual, silas juzgan dignas de atención, pue-den someterlas a un trabajo de ela-boración y de sistematización másrigurosa.

Conclusión

El enfermo mental, habida cuen-ta de la complejidad de su situa-ción y de los problemas que plan-tea el ejercicio de su pastoral,constituye hoy un verdadero desa-fío para la pastoral de la Iglesia.Un desafío a la vez en el plano dela formación de los agentes pasto-rales, del trabajo de nuestros teólo-gos y de nuestra pastoral global.La Iglesia está hoy obligada a de-dicarse con valor a estas nuevasexperiencias sin dejar las mejoresadquisiciones de la experiencia pa-sada. Tal es nuestro sentimientoprofundo.

En efecto, a través de lo que aca-bo de decir, se puede ver ya que lapastoral y la espiritualidad quebuscamos juntos en el respeto delo específico local para ayudar anuestras Iglesias a asumir mejor sumisión evangelizadora para conlos enfermos mentales, no puedemenos de obligarnos a pensar en laformación de los futuros agentespastorales y a renovar la de los ac-tuales. Esta formación debe abrirsea las técnicas modernas de influen-cia y de comunicación con los en-


fermos mentales. Estos agentes de-ben aprender a trabajar en colabo-ración con estructuras o en redesexteriores a la Iglesia. Lo específi-co de la situación de los enfermosmentales abre también camposnuevos de investigación para nues-tros teólogos. Para asegurar oca-siones de mayor eficacia y fecun-didad a su misión evangelizadora,la pastoral de la Iglesia para los en-fermos mentales no debe separarsede la pastoral global. Los pastoresdeben acostumbrarse a recordar ladimensión social e individual delpecado, del combate espiritual yde la edificación del Reino. Talmarcha puede progresivamentellevar a cada bautizado a enfrentar-se con las exigencias de su deberde caridad para con los “heridos dela vida” y los miembros dolientesdel Cuerpo de Cristo que son nues-tros hermanos y hermanas enfer-mos mentales.

Puedan estas palabras simplessurgidas de la experiencia y delsueño de un pastor que compartecon muchos colaboradores cléri-gos, religiosos y laicos, el cuidado

de una presencia de la Iglesia en elmundo de la sanidad, contribuir ala búsqueda común de una pastoralque esté a la altura de las ambicio-nes de la nueva evangelización.

+ Monseñor HERVÉ ITOUAObispo de Ouesso

Presidente de la Comisión Episcopal para la Pastoral de la Sanidad

República del Congo

Notas1 Cf. el Catecismo de la Iglesia Católica, n.

1868. 2 Ibid. , n. 1869. 3 Cf. la curación del ciego de nacimiento,

en Jn 9, 1 y sigs. 4 XAVIER LEON-DUFOUR, Vocabulaire de

Théologie Biblique, Paris, Cerf, 1981, p. 700. 5 Ibid. , p. 1146. 6 Ibid. , p. 702. 7 Cf. el Mensaje del Papa Juan Pablo II del

11 de febrero de 1996, en la IV Jornada Mun-dial del Enfermo.

8 Cf. la encíclica del Papa Juan Pablo IICentesimus Annus, n. 57.

9 Cf. Instrucción de la Congregación para laDoctrina de la Fe Libertatis Conscientia, n.68.

10 Cf. el Mensaje del Papa Juan Pablo II del

11 de febrero de 1996, en la IV Jornada Mun-dial del Enfermo.

11 Tales son los Movimientos de apostoladolaico que reunen a cristianos profesionales dela sanidad.

12 Efectivamente, como a menudo recuerdael Santo Padre, una pastoral de la sanidad per-fectamente organizada surge de la Evangeli-zación.

13 Cf. el artículo ‘Pastoral’, en Catholicis-me, t. X, p. 766, col. 2.

14 Cf. el artículo ‘Evangelización’, en Cat-holicisme, t. IV, p. 755, col. 2

15 Ibid. , p. 757. 16 Ibid. , p. 758. 17 Ibidem. 18 Ibid. , p. 760. 19 Ibid. , p. 759-76020 PEDRO ARRUPEE, Carta sobre la cultura-

ción, del 14 de mayo, Acta Romana XVII,1978, p. 283.

21 THÉONESTE NKERAMIHIGO, Préalablespour une conception inculturée de la forma-tion jésuite en Afrique et Madagascar, Inédi-to, p. 3.

22 Ibid. , p. 768, col. 1-2. 23 Cf. el contributo de Michel Dupuis al ar-

tículo espiritualidad en el Dictionnaire de spi-ritualité, p. 1164.

24 LOUIS BOUYER, Introduction à la vie spi-rituelle: Précis de théologie ascétique et mys-tique, Paris/Tournai, Desclée & Cie, 1960, p.27.

25 Ibid. , p. 13. 26 Ibid. , p. 27. 27 Ibid. , p. 30. 28 Ibid. , p. 107. 29 Gaudium et spes, n. 19, 1. 30 Cf. el artículo ‘Souffrance’ en XAVIER

LEON-DUFOUR, op. Cit. , p. 1254.

Mesa redonda

Legislación sobreenfermedades mentales


1. Introducción

La Constitución de la RepúblicaFederal de Alemania asegura a to-dos los ciudadanos el respeto de sudignidad humana, el derecho a lavida y a la integridad física, el de-sarrollo libre de su personalidad, eltratamiento igualitario de parte delas autoridades estatales así comola observancia de los principiosfundamentales del estado social.

Estos y todos los demás dere-chos fundamentales son reconoci-dos en Alemania incluso para losminusválidos psíquicos, indepen-dientemente de la causa, del tipo yde la gravedad de su handicap. Lasdemás normas jurídicas tienen elmismo valor para los minusválidosde cualquier grado, de manera quesegún la interpretación dada pornuestro Gobierno en línea de prin-cipio, jurídicamente no se admitendiscriminaciones hacia los minus-válidos en Alemania.

Sin embargo, la disponibilidadrecíproca para aceptarse entre sa-nos y enfermos – un proceso mu-tuo, que debe realizarse como tal –es fundamental para la participa-ción de los minusválidos psíquicosen la vida social de nuestro país.La concepción del ser humanocontenida en nuestra Constituciónrequiere integración, colaboracióny participación. Todas las personasdeben cooperar para lograr esteobjetivo, ya sean ciudadanos co-munes, responsables de institucio-nes, miembros de la jerarquía ecle-siástica, voluntarios o profesiona-les de la asistencia. Lamentable-mente, también entre nosotros enla vida cotidiana la solidiariedadhacia las personas minusválidas yel respeto de su dignidad humanaaún no podemos decir que hayan

sido logrados. Asimismo, la efecti-va igualdad de las oportunidadespara minusválidos y no-minusváli-dos no está asegurada en todos lossectores.

Permanece la tarea y el desafíopermanentes de un país que quierallamarse civil, para crear un climadonde los minusválidos no se sien-tan discriminados en sus condicio-nes de vida, donde posiblementeexistan iguales oportunidades ydisminuyan las desventajas efecti-vas aún existentes.

2. La posición del minusválido psíquico en el ordenamiento jurídico

1. Capacidad jurídicaSegún el primer parágrafo de

nuestro Código Civil, todo ser hu-mano adquiere su capacidad juirí-ca desde su nacimiento, sin teneren cuenta el sexo o sus condicio-nes físicas o psíquicas. Esta capa-cidad jurídica es insuprimible eirrenunciable. Cada hombre tienenumerosos derechos, como porejemplo el derecho a los subsidiossociales, el derecho de ser propie-tario de bienes y de heredar.

El segundo artículo de la Consti-tución garantiza incluso al minus-válido psíquico el derecho al libredesarrollo de su personalidad,siempre que no esté en conflictocon los derechos de los demás ocon el ordenamiento constitucio-nal. También el minusválido tieneel derecho a la vida y a la integri-dad física. Es inviolable la libertadde su persona. Asimismo, valetambién para él la libertad de pen-samiento y de fe religiosa.

En fin, el artículo 20 de la Cons-titución garantiza el derecho para

gozar el tratamiento que concedeel estado social.

El artículo 103 de la Constitu-ción garantiza a todos el derechopara ser escuchados por el juez.

2. Capacidad de actuar de los minusválidos psíquicosNo todos los hombres con capa-

cidad jurídica, pueden hacer valersus propios derechos y cumplir suspropios deberes. Por tanto, es ne-cesario distinguir entre la capaci-dad jurídica general y la capacidadde actuar. La capacidad de actuares la capacidad de generar efectosjurídicos a través de la propia ac-ción y disponer autónomamente delos propios derechos (p. ej. esta-blecer contratos, actuar en un pro-ceso), pero también la de ser lla-mado a una obligación, como p.ej.ser considerado responsable de ha-ber causado un daño.

La capacidad de actuar com-prende la capacidad de negociar yla capacidad penal. La capacidadde negociar es determinada, por unlado por la edad de la persona y,por el otro, por sus condicionespsíquicas. Para la ley alemana escapaz de manera ilimitada el quehaya cumplido dieciocho años deedad. Una excepción a la regla, se-gún la cual se obtiene la capacidadde negociar cuando se llega a lamayoría de edad, está prevista enel parágrafo 104 del Código Civilsegún el cual no tiene capacidadpara negociar “quien se encuentraen un estado patológico de enfer-medad mental hasta el punto queexcluye la libre determinación dela voluntad, salvo que se trate deun estado transitorio”. El disturbiopatológico de la actividad mentalsubsiste cuando un hombre es in-capaz de la formación autónoma y

PHILIPP JENNINGER

La legislación sobre los minusválidos psíquicos en Alemania


racional de la voluntad. Esto tienelugar cuando no se dispone de lanecesaria facultad crítica y capaci-dad de juicio, la persona no está engrado de ponderar las propias deci-siones de manera razonable y nologra prever de manera adecuadalas eventuales consecuencias, esdecir, cuando efectivamente existeincapacidad de actuar. En este casole voliciones del sujeto no tienenninguna relevancia jurídica, sonnulas. Efectivamente, es por estoque el sujeto mayor de edad inca-paz para negociar no puede estipu-lar personalmente ningún contrato.Esta forma de la efectiva incapaci-dad de negociar es muy importan-te en el trabajo cotidiano con losminusválidos psíquicos, porque encierto sentido constituye un co-rrectivo, pudiéndose anular con-tratos de los que la persona que noestá en grado de entender, no hapodido valuar el alcance y las obli-gaciones que derivan de ello.

De todos modos, no es verdadque con esta norma se define o seestablece en términos generales laincapacidad de negociar de un ma-yor de edad con handicap psíquico.La nulidad de un asunto jurídico enel que está involucrado un minus-válido psíquico se establece sólo enel caso de que el mismo minusváli-do, o su contraparte, afirme y hastademuestre que en el momento de lafirma del contrato subsistía la inca-pacidad de negociar. Cuando es así,se examinan las circunstancias decada caso en una controversia judi-cial. El que reclama la incapacidadpara negociar tiene la obligación dedemostrarla, dado que para los ma-yores de edad el ordenamiento jurí-dico presume en línea de principiola capacidad de negociar.

3. Responsabilidad civil de los minusválidos síquicosLos problemas de responsabili-

dad que pueden surgir en el ámbitode la asistencia a los minusválidospsíquicos, implican en la mayoríade los casos la obligación de in-demnización del daño en sede civily ante todo se refieren a los delitosefectuados.

Según nuestro derecho civil losdelitos son actos ilícitos, dirigidoscontra determinados bienes jurídi-cos, como por ejemplo salud, li-bertad y propiedad. Al producirseun acto ilícito en el ámbito del de-

recho civil, al mismo tiempo seproduce un derecho de indemniza-ción en favor de quien ha sido per-judicado.

Cualquiera puede cometer unacto ilícito, incluso niños o perso-nas con handicap psíquico. Perogeneralmente los actos ilícitoscomportan la obligación de la in-demnización del daño sólo cuandoel autor ha actuado con culpabili-dad. Obra con culpabilidad aquelque causa un daño de manera dolo-sa o culposa.

Se presume que se trate de ac-ciones realizadas con culpabilidadsólo cuando es posible imputar alautor la violación del bien jurídicocomo consecuencia de una deter-minación errónea de la voluntad.Se presupone que el autor habríapodido evitar la determinación dela voluntad que ha causado el da-ño. El problema que se trate de unaacción hecha con culpabilidad de-pende ante todo que se presupongala libertad de decisión y de la auto-nomía de la voluntad de aquel querealiza la acción. Según el parágra-fo 827 del Código Civil no es res-ponsable del daño quien causa per-juicio a terceros si se encuentra enla condición de un transtorno pato-lógico de la actividad mental, queexcluye la libre formación de lavoluntad, o en un estado de incon-ciencia. La presencia de dichosdisturbios puede suponerse en ca-so de graves handicap psíquicos.Por otro lado, los handicap psíqui-cos menos graves no justifican au-tomáticamente que se presupongala incapacidad de cometer actosilícitos. También aquí es necesarioexaminar caso por caso.

Por tanto, en línea de principiotambién las personas con handicappsíquico pueden estar obligadas aindemnizar un daño. El que se ape-la a la incapacidad de cometer ac-tos ilícitos debe demostrarlo. Sóloun examen pericial puede estable-cer en cada caso si el handicap psí-quico justifica la exclusión de res-ponsabilidad. El minusválido psí-quico es considerado responsablesi no puede probar su incapacidadpara cometer actos ilícitos.

4. Ley sobre asistenciaLa ley sobre asistencia, que en-

tró en vigor el 1º de enero de 1992,ha mejorado considerablemente lacondición jurídica de los minusvá-

lidos psíquicos mayores de edad.Esta ley ha eliminado en Alemaniala discriminatoria institución de lainterdicción, y ha sustituido los ob-soletos institutos jurídicos de tutelade los mayores de edad, así comola curatela de los enfermos de men-te o físicos, con un instrumento le-gislativo flexible que preveía unaasistencia personal diferenciadaestablecida por el juez según cadacaso. Gracias a esto es posible lle-gar a soluciones adecuadas para losdiferentes tipos y grados de enfer-medades o handicap. Para ayudar alos minusválidos en el desarrollode las actividades cotidianas, sepuede disponer una asistencia sólosi esta es realmente necesaria porrazones de enfermedad psíquica ode un handicap físico y psíquico.Por tanto, no es admisible la asis-tencia cuando subsisten otras posi-bilidades de intervención.

La ratio de esta ley consiste en lamejora de la asistencia a la perso-na, es decir la ley persigue la fina-lidad de aumentar los derechospersonales y, en lo posible, teneren cuenta el bienestar de los asisti-dos, así como sus deseos y necesi-dades. La asistencia y la ayuda enla rehabilitación deberían lograr larecuperación de la autonomía y dela libertad de acción.

Según estos principios:– la disposición de la asistencia

como tal no surte efecto alguno enla capacidad de actuar de los asisti-dos,

– perseguir el bienestar, así co-mo acondescender los deseos delasistido, constituyen los principa-les criterios para las intervencionesde los asistentes,

– en el ámbito de sus tareas, losasistentes deben contribuir paraaprovechar todas las posibilidadescon el fin de eliminar la enferme-dad y reducir el handicap de losasistidos o para atenuar las conse-cuencias de dicho handicap,

– se pueden aplicar medidasgraves referentes a los bienes jurí-dicos personales sólo bajo condi-ciones muy severas y teniendo co-mo finalidad esclusiva los intere-ses del asistido,

– es muy importante la elecciónde asistentes preparados adecuada-mente,

– todas la disposiciones judicia-les deben ser verificadas dentro decinco años.


Esta nueva ley mejora de mane-ra significativa, la posición jurídi-ca de los enfermos y minusválidospsíquicos.

3. Ayudas previstas por la ley para la inserción social de los minusválidos psíquicos

La llamada “asistencia para lainserción” prevista por la Ley deAsistencia Social constituye paralos minusválidos psíquicos de na-cimiento el más importante instru-mento de rehabilitación. El pará-grafo 10 de dicha ley prevé que,independientemente de la causadel propio handicap, todo minus-válido físico y psíquico, toda per-sona que corre el riesgo de dichohandicap, tiene el derecho social ala asistencia necesaria para:

– prevenir, eliminar, atenuar,impedir el empeoramiento de undisturbio o para reducir las conse-cuencias del handicap,

– y para asegurarles un puestoen la comunidad, y en particular enel mundo del trabajo, que corres-ponda a sus inclinaciones y capaci-dades.

Este “derecho social” no sólo esreconocido en sentido general co-mo principio jurídico para la inter-pretación y la aplicación del dere-cho social alemán, sino tambiéncomo la línea directiva más impor-tante de la política para la rehabili-tación de los minusválidos.

De los principios que derivan deeste derecho, quisiera subrayar lossiguientes:

– el objetivo de la integraciónde los minusválidos en la socie-dad;

– el principio de la finalidad,por el cual las ayudas necesariasdeben ser proporcionadas, inde-pendientemente de la causa delhandicap, a todos los que tienenhandicap y a los que corren eseriesgo;

– el principio de una rápida in-tervención con el fin de detener lomás posible la gravedad y las con-secuencias del handicap;

– el principio de la asistenciaindividual concebida en funciónde las exigencias concretas de cadaminusválido, que deben ser afron-tadas con medios adecuados.

4. Principales formas de la asistencia para la inserción

1. Ayudas para niños y adolescentesEn el ámbito de la llamada asis-

tencia precoz, todas las medidas te-rapéuticas para niños que aún noestán en edad escolar, son concedi-das como medidas de rehabilita-ción. En el caso individual es sufi-ciente el riesgo de la enfermedad.De por sí los pediatras diagnosti-can estos handicap cuando realizanlas visitas de prevención. Despuésdel nacimiento, los médicos expi-den un certificado en el que se de-finen las medidas de asistencia pre-coz de las cuales puede disfrutar elniño. El sector más importante dela asistencia precoz es aquella rea-lizada por los terapeutas en las fa-milias.

Cada niño con handicap psíqui-co tiene derecho a un puesto en laescuela materna y, en lo posible,junto con los niños no minusváli-dos. Los niños minusválidos y no-minuválidos deberían experimen-tar juntos tareas y posibilidades po-sitivas de actuar y de tener compor-tamientos conformes a su edad. LaLey de Asistencia Social prevétambién el derecho a una adecuadaformación escolar. Entre otros, éstacomprende incluso todas las medi-das terapéuticas dirigidas a los ni-ños y adolescentes minusválidos.Estas normas han tenido una in-fluencia decisiva en Alemania, enla ampliación del sistema de las“escuelas diferenciales” (Sonders-chulen). Estas disposiciones hanfacilitado la fundación de escuelasexperimentales, subvencionadaspor el Estado, gracias a las cualesha sido posible demostrar que tam-bién los niños con un handicap psí-quico pueden recibir una forma-ción. De esde modo, en todos losLänder se ha creado en el curso delos años una red capital de “escue-las diferenciales”.

2. Asistencia para el transportePor ley, también el transporte

gratuito a los centros para minus-válidos forma parte de las medidasde rehabilitación.

3. Asistencia para la casaTambién la ayuda para la bús-

queda y el mantenimiento de una

vivienda, adecuada a las particula-res exigencias del minusválido,forma parte de la asistencia para lainserción. Comprende tanto el de-recho para modificar el departa-mento o vivienda en función de laspersonas con handicap, así como elde ser hospedadas in centros deacogida o casas-familia, para loscuales la asistencia social paga una“renta”.

4. Disposiciones de la ley sobre centros de acogida para minusválidos síquicosEl que vive en un centro de aco-

gida depende de manera particularde quienes organizan y dirigen lacasa. La ley sobre centros de acogi-da tiende a la tutela de los dere-chos, de los intereses y de las nece-sidades de los huéspedes, así comode aquellos que quisieran obtenerun puesto en el centro. La defini-ción del contrato de los centrosconstituye el elemento central deestas disposiciones. La firma de uncontrato entre proveedores del cen-tro de acogida y futuros huéspedeses obligatoria. Para la redacción deun contrato es necesario respetarlos siguientes principios:

a) La obligación de describir ca-da uno de los servicios: aquellos delos organizadores deben estar con-tenidas de manera precisa en elcontrato, distinguiendo entre servi-cios normales y extraordinarios.

b) Ante todo, los centros debenponer a disposición los espacioshabitativos por largo tiempo.

c) En el contrato se deben redu-cir a lo mínimo las limitaciones dela libertad de acción y las intromi-siones en la esfera privada de loshuéspedes (en el respeto de los de-rechos de libertad del individuo tu-telados por la Constitución).

d) En lo posible, los huéspedesdeben disponer de la más amplia li-bertad para decorar las habitacio-nes con objetos personales y mue-bles propios.

e) No puede limitarse la libertadde elección del médico.

f) En línea de principio, el con-trato debe ser a tiempo indetermi-nado.

g) El derecho ordinario de reso-lución del contrato corresponde so-lamente al huésped.

h) En lo posible, la entidad fi-nanciadora debe tener en conside-ración la mejora o el empeora-


miento del estado de salud delhuésped y, por consiguiente, ade-cuar sus servicios.

Las disposiciones arriba men-cionadas para la redacción del con-trato constituyen derecho coherci-tivo ya que son normas de tutela afavor de los huéspedes.

Todos los centros para minusvá-lidos están controlados por oficinasestatales competentes, que tienenla obligación de vigilar sobre laaplicación de la mencionada ley.En el caso de vicios de aplicaciónpueden intervenir y tomar disposi-ciones que, en algún caso, contem-plan incluso la clausura del centro.

5. Talleres para minusválidosLos minusválidos síquicos que,

por el tipo o la gravedad de su han-dicap, no pueden gozar de los in-centivos previstos, tendientes a lainserción en el mercado general deltrabajo, deben tener la posibilidadde desarrollar una actividad deacuerdo con su handicap. Esto loestablece el llamado reglamentosobre “talleres para minusválidos”.El taller para minusválidos es unainstitución que tiene como finali-dad la inserción en la vida laboralde quien tiene un handicap. Ofreceun puesto de trabajo o la oportuni-dad para desarrollar una actividadadecuada a ellos, ya que por el tipoo la gravedad del handicap no pue-den ser insertados o reinsertados enel mercado general del trabajo. Eltaller debe permitir a los minusvá-lidos el desarrollo, el aumento y lareconquista de sus capacidadesdándoles la posibilidad de percibiruna retribución adecuada. Es de es-perar que el taller disponga de unaamplia oferta de puestos de trabajoy de ejercitación, y que esté dotadode un comprensible servicio deasistencia.

El sistema retributivo en los ta-lleres para minusválidos aún esmuy insuficiente. En la RepúblicaFederal los enfermos que trabajanen un taller ganan un promedio de220 marcos por mes. Por tanto, esurgente un nuevo reglamento legis-lativo.

6. Tutela particular en caso de ocupación de los minusválidos en el mercado del trabajoEn la economía libre todos los

obreros y empleados con un handi-cap síquico son considerados como

mano de obra. Por tanto, están so-metidos a todos los derechos y de-beres establecidos por el derechogeneral de trabajo. Los grandes in-válidos que tienen por lo menosseis meses de trabajo en una em-presa, gozan de la tutela añadida dela ley sobre grandes inválidos. Estosignifica que:

– Cada resolución de un contra-to referente a un gran inválido departe del empleador puede efec-tuarse solamente previo el consen-timiento de la oficina principal deasistencia estatal.

– El período de preaviso nopuede ser inferior a cuatro sema-nas.

– En relación a ejecutividad dela resolución, el trabajador inváli-do tiene, como los demás y másque otros, la posibilidad de hacerverificar la resolución por el juezde lavoro.

En todas las empresas en las quetrabajan más de cinco grandes in-válidos, es decir personas con unainvalidez superior al 70%, ademásde la comisión interna es obligato-rio instituir una representación delos grandes inválidos. La tarea deesta representación es controlar pa-ra que en el puesto de trabajo serespeten todas las leyes, los regla-mentos y los contratos.

7. Asistencia para minusválidos psíquicos ancianos y gravesLa Ley de Asistencia Social pre-

vé que la tutela debe ser concedidaa lo largo de toda la vida del mi-nusválido. Por ejemplo, no se ad-mite establecer un límite de edad,después del cual cese el derecho ala asistencia. Los minusválidospsíquicos ancianos, en cambio, tie-nen la posibilidad de decidir siconstituye aún una ayuda la asis-tencia concedida en los talleres.Por lo tanto, pueden escoger todoel tiempo que quieran ser asistidosen los talleres para minusválidos.

Según la ley para asegurar laasistencia, emitida en 1994, un mi-nusválido psíquico anciano que ne-cesita una asistencia continuada,puede disfrutar de la asistencia gra-tuita de parte del personal especia-lista. En este contexto es muy im-portante que, además de los subsi-dios para la asistencia cotidiana, nose suspenda la asistencia para la in-serción en el mundo del trabajo,antes bien, debe continuar.

Observaciones finales

Según nuestra idea, la tarea deimplicar a los minusválidos síqui-cos “de la manera más normal po-sible en la vida social”, no es sola-mente una obligación del Estado,sino una tarea de la colectividad.Siempre ha sido algo natural parala familia, los amigos y vecinos decasa mantener una particular defe-rencia hacia los minusválidos, in-tegrarlos en la vida social y garan-tizarles, con el máximo empeño,los cuidados cotidianos y una ne-cesaria asistencia.

Esta tarea es reconocida hoypor las instituciones y es absueltacada vez más incluso en los dife-rentes sectores de la vida privada,social y pública – por ejemplo ins-trucción, transportes, trabajo ytiempo libre.

Esto tiene lugar incluso recono-ciendo que los minusválidos sonimportantes para la construcciónde la colectividad social, dado quenos indican que el hombre total-mente sano y perfecto no existe.Permiten al individuo “normal”comprender que, en cierto senti-do, él mismo es frágil y minorado,promoviendo de este modo uncomportamiento social positivoen la caridad cristiana.

Las normas jurídicas, las insti-tuciones y los servicios asistencia-les no representan otra cosa sinoofertas y oportunidades para la in-serción. Pero esas metas se pue-den alcanzar solamente si el mi-nusválido es motivado. Por esto laasesoría y la asistencia para la in-serción deben unirse a las razonesconcretas de los interesados y de-sarrolarlas en lo posible, valoran-do todas las posibilidades rehabi-litativas del caso individual.

La adopción de medidas de re-habilitación tiene lugar solamenteprevio consentimiento del minus-válido. Dado que se trata de mu-chos aspectos, es difícil desarro-llar la personalidad de los minus-válidos psíquicos; en lo posible,es importante reforzar y apoyar enellos la iniciativa personal y la au-to-determinación, es decir, su ca-pacidad de ayudarse a sí mismos.

Dr. PHILIPP JENNINGEREmbajador de la República

Federal de Alemania ante la Santa Sede


Introducción

Sabemos que de una situaciónestancada, adormecida, empobreci-da y desgarrada por la guerra, ensólo cuarenta años la República deChina-Taiwán ha pasado a ser unade las más palpitantes economíasindustriales de hoy, lo que ha hechoque esta isla llena de energía logra-se una fama mundial. Pero juntocon este éxito, han aflorado tam-bién algunos males típicos de lassociedades modernas, como la faltade adaptabilidad causada por lasrápidas mutaciones y por los drásti-cos cambios que han tenido lugaren el tejido social, y la disgregaciónde la familia, célula fundamentalde la sociedad. Todo esto ha lleva-do también a un aumento de las en-fermedades mentales.

Durante los años noventa, losproblemas relacionados con la sa-lud mental han ido asumiendo unaimportancia cada vez mayor, almismo tiempo que los gobiernos ylas organizaciones comunitarias enlos diferentes niveles han tratado demantener bajo control las enferme-dades mentales. Para afrontar loscrecientes problemas relacionadoscon las enfermedades mentales, elCentral Government’s Departa-ment of Health (DOH) ha dado ma-yor prioridad a las políticas de sa-lud mental. Esto ha representado uncambio sustancial y por consi-guiente un importante reconoci-miento de este problema tan actual.

Gran parte del impulso destinadoa una mayor prioridad de la saludmental se debe a los profundos ide-ales del Presidente de la Repúblicade China, Dr. Lee Teng-hui. Desde1988, fecha en que inició su man-dato, el Presidente Lee puso en pri-mer plano la necesidad de un ma-

yor respeto hacia la dignidad hu-mana, cualquiera sea la condicióneconómica, física y mental del in-dividuo.

Su insistencia para lograr igualesoportunidades para todos ha colo-cado el problema de los enfermosmentales en primer plano en laspreocupaciones de las políticas pú-blicas. En su campaña electoral decomienzo de año, el Presidente Leeha subrayado en varias oportunida-des la necesidad de una sociedadmás atenta y empeñada y en el re-torno a las antiguas virtudes chinasde autoconfianza comunitaria y debienestar basado en la familia.

Bajo la administración del Presi-dente Lee, el DOH ha emprendidoiniciativas con la finalidad de inte-grar políticas para la mejora de lasalud mental en los programas de laNational Health Insurance (NHI).

La legislación sobre la salud mental

La primera comisión para la Leyde Salud Mental en la República deChina-Taiwán fue creada en el di-ciembre de 1981. El primer esque-ma de ley fue redactado en julio de1983 por la Asociación para la Sa-lud Mental bajo los auspicios delDOH. Ante su posible puesta enmarcha surgieron algunas contro-versias ligadas con problemas co-mo la carencia de psiquiatras y lagrave falta de infraestructuras den-tro de los hospitales existentes paraafrontar la prevista afluencia de pa-cientes con “nuevos derechos”. Porlo mismo, la ley fue postergada.

Luego de esta derrota, el DOHpreparó la eventual puesta en mar-cha de una Ley de Salud Mentalconstituyendo una Red Regional

de Asistencia Psiquiátrica en todala isla, así como programas entrela-zados de apoyo con el fin de mejo-rar el cuidado de estos enfermos.Gracias a los esfuerzos conjuntosde psiquiatras, psicólogos, aboga-dos, asistentes sociales, pacientes ylas familias de los pacientes, elDOH organizó numerosos forumpara estimular la promulgación dela ley.

En 1987, dichos esfuerzos lleva-ron a la creación de una especialtask force en lo que respecta la Leyde Salud mental, redactándose unanueva propuesta en colaboracióncon varias agencias gubernamenta-les interesadas en la salud mental.La nueva propuesta fue aprobadaen 1990 por el Legislative Yuan, or-ganismo gubernamental encargadode legislar y fue convertida en Leyel 7 de diciembre de 1990 por elPresidente Lee. La ley establece lasbases legales para prevenir y curarlas enfermedades mentales. Para elPresidente Lee, se trató de un acon-tecimiento que ha representadoluego un hito fundamental en susesfuerzos para asegurar los dere-chos y la dignidad de todos los ciu-dadanos.

Al igual que la legislación sobrela salud mental vigente en otras de-mocracias más antiguas, tambiénaquella de la República de Taiwánes amplia y comprende cincuenti-dos artículos subdivididos en seiscapítulos. La ley proporciona unaamplia gama de medios y sistemasde salud mental, sobre el cuidadode los pacientes y los derechos delos mismos. Su finalidad efectivaes promover, proteger y garantizarlos derechos y el bienestar de lospacientes, y de intensificar la saludmental global del país, particular-mente en estos tiempos en que se

RAYMOND R.M. TAI

La legislación y los servicios en favor de la salud mental en la República de China


requiere una mayor adaptación so-cial y económica al cambio rápidoy epocal que se ha verificado enTaiwán.

Contenidos de la legislaciónsobre la salud mental

1. Definición de enfermedad mental

La enfermedad mental es defini-da como una anomalía del estadomental con respecto al pensamien-to o de naturaleza emotiva, senso-rial y cognitiva que, al obstaculizarla capacidad del individuo paraadaptarse a las actividades de la vi-da cotidiana, requiere cuidado ytratamiento médico. El término in-cluye las psicosis y las neurosis, asícomo la dependencia del alcohol yde las drogas (art. 3).

2. Sistemas y medios para la salud mental

3. Protección de los enfermos de mente1) “El diagnóstico de las perso-

nas afectadas por graves enferme-dades mentales está a cargo de unmédico especializado” (art. 5 [2]).

2) Se asignará un “asistente” auna persona afectada por una gra-ve enfermedad mental (art. 14 y15).

3) El asistente debe ayudar alenfermo de mente para que recibalos cuidados médicos (art. 18). Delo contrario, al igual que el enfer-mo, será corresponsable de la en-fermedad (art. 19 [1]).

4) Las instituciones o los cen-

tros que tienen como fin acoger,corregir o procurar bienestar so-cial, asistirán a los enfermos quehan estado detenidos por largosperíodos para recibir la asistenciamédica. Cuando un enfermo demente deja una institución o uncentro, estos deben informar in-mediatamente a las autoridadessanitarias locales para que propor-cionen una protección de apoyo(art. 20).

4. Hospitalización obligatoriaLa ley se ocupa explícitamente

de una forma de hospitalización,es decir, de aquella forzada. Estetipo de hospitalización se verificaluego que las diagnosis iniciales,confirmadas respectivamente pordos médicos especialistas, mani-fiestan que una persona grave-mente enferma de mente puede“causar daño realmente” a sí mis-ma o a otros o ya ha actuado de es-ta manera. En este caso la personadebe ser hospitalizada. La hospita-

lización forzada con la finalidadde valuar no debe ser superior asiete días. Las valoraciones sobrela necesidad de continuar este tipode hospitalización se deben hacerluego que dos médicos especialis-tas han reexaminado el caso, conlos mismos criterios, después delprimer mes y más adelante con in-tervalos de seis meses (art. 21 y23).

5. Alcance de los cuidados psiquiátricos1) Las instituciones psiquiátri-

cas proporcionarán a los enfermos

de mente cuidados médicos positi-vos y adecuados sin mayor retrasoo detención (art. 26).

2) La institución psiquiátrica ha-rá conocer al enfermo de mente, asu asistente o a los miembros de sufamilia, la naturaleza de la enfer-medad, el motivo de la hospitaliza-ción, y también los derechos delpaciente (art. 27).

3) Las instituciones psiquiátri-cas no pueden relegar al enfermode mente, imponer una limitaciónfísica o reducir su libertad de mo-vimiento (art. 29).

4) Si los cuidados médicos de-ben ser efectuados por una clínicao por una institución psiquiátrica,se de debe contar ante todo con elconsentimiento escrito del enfer-mo de mente (art. 31 y 32).

6. Gastos médicos1) Todo nivel de gobierno afron-

tará financieramente si se trata deenfermos de mente indigentes (art.33).

2) Las gastos referentes a la hos-pitalización forzada para observa-ción y cuidado estarán a cargo delgobierno central (art. 34).

7. Derechos del enfermo de mente1) Se respetarán y protegerán la

dignidad personal, los derechos le-gales y los intereses del enfermode mente (art. 36).

2) No se efectuarán grabacionesaudio, de video o fotográficas de unenfermo de mente sin previo con-sentimiento del interesado o de suasistente o del interesado o de losmiembros de su familia (art. 37).

3) Los enfermos de mente hos-pitalizados gozarán de privacypersonal, del derecho a comunicarlibremente y de tener visitas (art.38).

4) Si los derechos o los interesesdescritos en la ley para los enfer-mos de mente son violados, los en-fermos, su asistente o los miem-bros de su familia pueden apelarsea las autoridades sanitarias intere-sadas (art. 39).

5) Los enfermos de mente quehan sido hospitalizados pueden re-cibir una formación y una guíaprofesional (art. 40).

6) De conformidad con la ley, sepuede proporcionar al enfermo demente o a quien lo asiste una ade-cuada reducción o suspensión delos impuestos (art. 41).

Crea unidad con especiales responsabilidad dentro de las autoridades sanitarias centrales y municipales

Organizacionesadministrativas •(Art. 9) Nombramiento de especialistas

condados (ciudades) y pueblosComité (condados, ciudades o distritos)para Preveniry Definir las •Enfermedades Centros comunitarios de salud mentalmentales (Art. 10)(Art. 11)

Instituciones de asesoría en materiade salud mental

Medios •(Art. 12) Instituciones psiquiátricas

(Health Act)

Instituciones para la rehabilitación psiquiátrica


Iniciativas referentes a los programas de salud mental

Luego de la promulgación de laLey de Salud Mental, el DOH haemprendido las siguientes iniciati-vas:

1. Creación de un sistema administrativo de salud mentalDe conformidad con la Ley de

Salud mental, el DOH es responsa-ble a nivel central de la creación deuna línea administrativa que tengacomo finalidad mantener en con-tacto a los departamentos sanita-rios locales con la autoridad sani-taria central. De este modo se creauna unidad dentro de las autorida-des sanitarias a nivel nacional, pro-vincial y municipal. A nivel deciudad de condado, el personal se-rá destinado específicamente paraadministrar los programas de saludmental (art. 9).

2. Reforzamiento de los servicios de salud mental y de mano de obraLos cuidados psiquiátricos re-

quieren un trabajo de equipo queimplica a médicos, enfermeros,psicólogos, agentes sanitarios y aterapeutas profesionales. Los pro-gramas psiquiátricos educativosiniciados en 1986, tienen como fi-nalidad proporcionar una forma-ción continua y sistemática en to-dos los niveles de quienes se ocu-pan del cuidado de los enfermos demente. El personal sanitario desti-nado a ocuparse de los enfermos demente ha aumentado considerable-mente de 1985 a 1996 (Tab. n. 1).

3. Integración y ampliación de los medios para el cuidado de los enfermos de menteEn la República de China-Tai-

wán, existen aproximadamente14,000 puestos cama para el cuida-do psiquiátrico. El objetivo paralos próximos cinco años es aumen-tar ese número a 20,000. Con este

fin se están poniendo en marchavarias medidas concretas, esto es:

1) Lograr 1,000 puestos camamás en los hospitales generales pú-blicos.

2) Animar a las organizacionesprivadas para que inviertan en lasunidades de cuidados psiquiátri-cos; esto añadirá 4,000 puestos ca-ma más.

3) Construir un nuevo centro psi-quiátrico en el Sur del país con unacapacidad de 500 puestos cama.

4) Utilizar 1,500 puestos camaactualmente no utilizados en algu-nas instituciones de tratamientopsiquiátrico (Tabla n. 2)

4. Promoción de la rehabilitación de los pacientes psiquiátricos en la comunidadDesde 1989 se han emprendido

iniciativas para la rehabilitación depacientes en la comunidad ani-mando para que hospitales públi-cos y privados creen centros de re-habilitación comunitaria, laborato-rios y casas familia para asistir alos pacientes dados de alta a fin de

que se adapten a las realidades so-ciales y proporcionen asistencia adomicilio con la finalidad de evitarrecaídas.

5. Asistencia de los gobiernos locales en la creación de centroscomunitarios de salud mentalLas autoridades sanitarias en las

ciudades y condados pueden crearcentros comunitarios de saludmental responsables de activida-des relacionadas con la promociónde la salud mental pública. Kaoh-siung City – una municipalidad es-pecial bajo el gobierno central –junto con Taipei County, TaichungCounty y Chiayi County de la pro-vincia de Taiwán, han sido ayuda-das para crear un centro comunita-rio de salud mental que proporcio-ne servicios y promueva la educa-ción a la salud mental en la comu-nidad.

6. Prevención y cura de la tóxicodependenciaEn vista de que en años recien-

tes ha aumentado el uso de los es-tupefacientes, el DOH está reali-zando varias medidas de preven-ción y cuidado médico para losdrogadictos para evitar que seagraven los problemas referentesal uso de drogas. Para permitir alos toxicómanos recibir cuidadosmédicos adecuados, el DOH hadesignado a 132 hospitales y clíni-cas para que proporcionen cuida-dos médicos adecuados a fin deque estas personas se liberen de ladroga. Asimismo, ha puesto enmarcha un sistema para que cesela droga dentro de la red de cuida-dos psiquiátricos.

7. Reforzamiento de la educación pública en todos los niveles para lograr un buen conocimiento de la salud mental y comprender las enfermedadesmentalesEn resumen, la Ley de Salud

Mental refleja nuestras políticasfundamentales de salud mental co-mo son:

1) Dar importancia ya sea a los

TABLA N. 1MANO DE OBRA PROFESIONAL PSIQUIATRICA EN TAIWAN, R.O.C.

Mano de obra Médicos Enfermeros Psicólogos Agentes Terapeutasprofesional clínicos sociales profesionales

1985 202 832 48 35 791991 454 1292 103 112 1111996 629 1832 170 187 204

Porcentual 211% 119% 245% 434% 158%aumento

TABLA 2MEDIOS PARA LA ATENCION PSIQUIATRICA EN TAIWAN, R.O.C.

Medios Número Número Número Nº hospitales Nº Pacientes Nº camasmedios camas pacientes provinciales y en centros de por

en Day municipales rehabilitación casas Hospital con servicios comunitaria familia

psiquiátricos

1985 79 11.066 179 5 0 181991 112 11.935 559 22 461 711996 160 14.045 1895 28 945 359

Porc. de 103% 27% 958% 460% 945% 1900%aumento


cuidados psiquiátricos como a lasalud mental.

2) Promover cuidados y rehabi-litación positivas, reduciendo con-finamiento y segregación negati-vos.

3) Combinar la psiquiatría conel bienestar social.

4) Poner en evidencia ya seanlos derechos como la seguridad so-cial de los pacientes.

De conformidad con estas políti-cas, el DOH ha emprendido algu-nos pasos positivos en el trabajo deprevención y tratamiento de las en-fermedades mentales. En el futuro,nuestro trabajo se basará en la Leyde Salud Mental y en la concep-ción de la psiquiatría comunitariapara reducir el confinamiento y lasegregación de los pacientes, pro-porcionar servicios más eficientes

y accesibles y mejorar el estado desalud mental.

Conclusión

El énfasis puesto por el Presi-dente Lee Teng-hui, cristiano de-voto, acerca de la necesidad depreservar la dignidad humana paratodos los cristianos figurará demanera saliente en las políticas desalud mental perseguidas por elDOH.

Dignidad para todos, cualquierasea su condición económica, físicao mental, es un punto fundamentalen el camino del Presidente Leepara lograr una plena democraciaen Taiwán, Pescadores, Quemoy,Matsu y otras islas bajo la sobera-nía de la República de China.

El camino y los ideales del Pre-sidente Lee reflejan mucho losprincipios de igualdad de todos loshombres y de la unidad mundialconcebidos por Confucio (551-479 a.C.). Este sabio no dejó de la-do a ningún ser humano cuandodelineó su famosa relación entrepersonas y entre naciones.

Estos principios, que siguenejerciendo un gran peso en la so-ciedad moderna de la RepúblicaChina de Taiwán, junto con el res-peto del Presidente Lee por la dig-nidad de todos los hombres, subra-yan la importancia reservada a losproblemas referentes a la saludmental.

S.E. RAYMOND R.M. TAIEmbajador de China

ante la Santa Sede


En el derecho argentino – ypienso que en la mayoría de los pa-íses – no existe una propia legisla-ción sobre las enfermedades men-tales. El legislador se refiere a ellasal legislar en Derecho Civil acercade la capacidad de las personas, dela validez o nulidad de los actos ju-rídicos, y de la imputabilidad, delos agravantes o atenuantes en De-recho Penal.

En tales contextos se consideranlas enfermedades mentales paraproteger a quienes las padecen, a lasociedad en la que actúan y a losterceros con quienes se vinculan.

En orden al Derecho Civil, la ca-pacidad de las personas es un ele-mento substancial para su existen-cia y la validez de los actos que re-alizan.

La capacidad se presume siem-pre, debiendo la incapacidad serdeclarada expresamente (art. 52del Cód. Civil argentino). Entreesas incapacidades se destaca la delos “dementes”. El mismo CódigoCivil Argentino, siguiendo otraslegislaciones, declara enfática-mente que “protege a los incapa-ces” a los efectos de “suprimir losimpedimentos de su incapacidad”,otorgándoles “representantes” queobren por ellos y los protejan; re-presentantes que son particulares(llamados curadores) y el mismoministerio público.

¿A quienes la ley considera “in-capaces por demencia”? “Las per-sonas que por causa de enfermeda-des mentales no tengan aptitud pa-ra dirigir su persona o administrarsu bienes” (art. 141 C.C.A.) y me-diando resolución judicial.

A los tales les está impedidoobra jurídicamente por sí solos ycuando sea de temer que puedandañarse a sí mismos o dañar a

otros, serán privados de su libertady trasladados a una casa de demen-tes.

En relación con la internación,se asimilan a los dementes los al-coholistas crónicos y los toxicó-manos.

Por su parte la legislación penaldeclara no punibles a quienes en elmomento del hecho delictuoso,padezcan 1º) “de insuficiencia desus facultades”, 2º) o “alteracionesmorbosas de las mismas”, 3º)“enajenación” o “alienación men-tal”.

En el tercer supuesto – “enaje-nación” o “alienación mental” – eljuez podrá ordenar la reclusión enun manicomio y en los dos prime-ros supuestos: “insuficiencia desus facultades” o “alteracionesmorbosas de las mismas” – el juezordenará su reclusión en un “esta-blecimiento adecuado”.

La finalidad es siempre la deproteger a quien padece de demen-cia, o alteración de sus facultades,proteger a los terceros con quienesjurídicamente se vinculan, y a lasociedad toda.

Un capítulo aparte merecería elestudio de quienes actúan delic-tuosamente en “estado de emociónviolenta” que el legislador argenti-no considera como un atenuanteen la imposición de la pena al deli-to, asimilando ese estado de vio-lencia a la alteración de las faculta-des mentales.

El Código Penal Italiano no con-templa esta causal como atenuantede la pena Art. 90 “Gli stati emoti-vi o passionali non escludono nédiminuiscono l’imputabilità”.

A su vez para agravar o atenuarla pena el juzgador deberá tener encuenta distintas circunstancias quepueden llevar a delinquir, entre

ellas “la miseria o la dificultad deganarse el sustento propio necesa-rio y el de los suyos” que obra co-mo atenuante, mientras en algunosdelitos, como el de “violación o es-tupro”, el “abandono de personas”,cuando la persona víctima del deli-to esté “privada de razón”, la penase agrava.

Regimen matrimonial

El Cód. C.A. establece comoimpedimentos para contraer matri-monio y consecuente causa de nu-lidad matrimonial “la privaciónpermanente o transitoria de la ra-zón por cualquier causa que fue-se”.

El Cód. de Derecho Canónico,más amplio que la legislación civilen lo que hace a este tema, estable-ce en su Cánon 1095: “Son incapa-ces de contrar matrimonio: 1ºquienes carecen de suficiente usode razón; 2º quienes tienen un gra-ve defecto de discreción de juicio;3º quienes no pueden asumir lasobligaciones esenciales del matri-monio por causas de naturalezapsíquica”.

El contrayente que, en el mo-mento de casarse, no posee el usosuficiente de su entendimiento yde su voluntad, ni la madurez dejuicio proporcionada para discer-nir, entendiendo y queriendo losderechos y deberes esenciales de lamutua entrega y aceptación matri-monial, o está imposibilitado paraasumir las obligaciones conyuga-les esenciales, carece de la capaci-dad necesaria para aquel acto devoluntad cualificado en que con-siste el consentimiento matrimo-nial.

FRANCISCO EDUARDO TRUSSO

Legislación en Argentina sobre enfermedades mentales


Falta de suficiente uso de razón

Carentes del suficiente uso derazón son quienes, afectados poruna enfermedad mental están pri-vados, en el momento de prestar elconsentimiento, del uso expeditode sus facultades intelectivas y vo-litivas imprescindibles para emitirun acto humano. La figura abarcatambién a quienes, en el momentode consentir, padecen una tal per-turbación psíquica (por ejemplo,estados tóxicos, drogadicción y al-coholismo, embriaguez, sonambu-lismo, hipnosis, etc.) que, – consti-tuya o no enfermedad mental des-de la perspectiva médica –, en todocaso provoca en ellos una tal faltade posesión de sí y del uso de susfacultades intelectivas y volitivas,(equiparable en Derecho a la faltade suficiente uso de razón), quesus actos ya no pueden estimarsecomo actos humanos plenos y res-ponsables.

Defecto grave de la discreción de juicio

La expresión discreción de jui-cio no se refiere tanto a la riquezacognoscitiva o percepción intelec-tual suficiente, cuanto a aquel gra-do de madurez personal que per-mite al contrayente discernir paracomprometerse acerca de los dere-chos y deberes matrimonialesesenciales. La expresión defectograve hace referencia a la discre-ción de juicio, que es un conceptojurídico. Por lo tanto, no es la gra-vedad de la anomalía psíquica, si-no la gravedad del defecto de ladiscreción de juicio la causa de laincapacidad consensual y de la nu-lidad del acto. Lo decisivo no estanto la enfermedad o trastornopsíquico, que generó el defectograve, cuanto que lo produjereefectivamente, privando de discre-ción de juicio al sujeto. La grave-dad del defecto se estima a la luzde un criterio objetivo, que el pro-pio código suministra, a saber, “losderechos y deberes matrimonialesesenciales que mutuamente se hande entregar y aceptar”.

Es una causal distinta e indepen-diente de la del problema del insu-ficiente uso de razón. De hecho lajurisprudencia canónica del pasa-

do, hasta las primeras décadas delpresente siglo y en relación a lasenfermedades mentales, sólo exi-gía como criterio incapacitante elgrado reducido del uso de razón.Santo Tomás (In IV Sent. d. 34 q.1a 4; d.27 q.2 a 2 y Suppl.q.43 ad. 2;q.58 a.5 ad.1) y Sánchez (De Sanc-to matrimonii Sacramento, I disp 8n. 5 y 15; disp. 16 n. 16; VII disp;104 nn. 5, 21, 22 y 27), como todoslos autores siguientes y la mismajurisprudencia, para el matrimoniode impúberes, exigieron siempre,amén del uso de razón y de la apti-tud para el acto conyugal, el gradosuficiente de discreción “para obli-garse o para comprender la fuerzadel consentimiento matrimonial”.

La jurisprudencia rotal (Sent. C.Sabbatani 24-2-1961), subliman-do los criterios muy estáticos deluso de razón y de la capacidad de-liberativa suficiente para pecarmortalmente, acepta un criteriomás dinámico: la discreción de jui-cio proporcionada al matrimonio yesto como única prueba de validezdel consentimiento matrimonialpara toda persona, inclusive enfer-mos mentales, las discusiones en-tre juristas sobre cómo señalar loslímites propios y precisos de esadiscreción llevó a una conclusiónbastante segura: “recurso a crite-rios analógicos relativos a la res-ponsabilidad penal que se tiene enla edad canónica para el matrimo-nio (Cfr. Sent. C. Felici, del 3-12-1057).

El concepto de discreción de jui-cio hoy es muy distinto del mismoconcepto de uso de razón, exigien-do un concepto más especulativo-práctico y bien profundo del matri-monio. La discreción de juicioañade a la facultad cognocitiva(Abstracta) otra, la facultad críticao de discernir, razonar, estimar yponderar en forma práctica el ma-trimonio cuyo consentimiento seva a prestar, las obligaciones deri-vantes del mismo y los motivospersonales para elegir ese estadode vida. Según la psicología mo-derna ese modo crítico de ver lascosas o facultad crítica aparecemas tardíamente y no es concomi-tante con la facultad cognocitiva,ésta se supone a los 7 años, la otrano antes de los 12. En la Sacra Ro-ta Romana, por primera vez, laexigencia de ambos conocimien-tos, el especulativo (abstracto) y el

estimativo (ponderativo-práctico),aparece en la sentencia c. Wynendel 25-2-1941.

La Jurisprudencia y el derechoexigen, para calificar de invalidezpor incapacidad de consentimien-to, un “defecto grave de discre-ción”, no es la carencia total o fal-ta absoluta del mismo, ni tampococualquier defecto. Para tan gravedefecto se exige causa grave, quesuele darse en estas circunstanciasde transtornos mentales, cualifica-dos y manifiestos, que vamos a de-tallar:

a) Psicosis, transtorno mental enel cual el menoscabo de la funciónmental ha alcanzado un grado talque interfiere marcadamente conla introspección y la capacidad dedecidir o de afrontar algunas de-mandas ordinarias de la vida o pa-ra mantener un adecuado contractocon la realidad.

b) Neurosis, o transtorno neuró-tico: aunque el paciente pueda te-ner una introspección considerabley una apreciación de la realidad noalterada, ya que no confunde susexperiencias subjetivas, morbidasy fantasías con la realidad externa,su comportamiento está afectadoen extremo, aún permaneciendodentro de los límites socialmenteaceptables y no estando afectadasu personalidad. Se manifiestacon: ansiedad excesiva, síntomashistéricos, fobias, síntomas obsesi-vos-compulsivos y depresivos fre-cuentes.

c) Borderline state o estado lí-mite: entre neurosis y psicosis, conperturbación de la afectividad, panansiedad y pan neurosis, fáciles re-acciones de cólera y de agresivi-dad, muchas veces consecuenciade stress, de ingestión de drogas,episodios psicóticos agudos de ti-po paranoide. Se nota: hipocon-dría, ideas de referencias a expe-riencias de despersonalización.

Luis Vela SJ. en su comentarioal canon 1095, agrega los desórde-nes de la personalidad, que surgencomo abiertos en el último períodojurisprudencial. Se los trata en re-lación a la responsabilidad concre-ta del sujeto en orden al cumpli-miento del objeto del consenti-miento, y no situándolos simple-mente en un esquema de enferme-dades mentales.

Se trata de un conjunto de anor-malidades de la personalidad, ca-


rácter, etc. que sin entrar en la cate-goría de enfermedades mentales setraducen en síntomas que afectanla conducta. Por afectar el carácterpersonal se los llama “Caractero-patía” y por lo que tiene de con-ducta anti-social: “sociopatía”.

Podemos distinguir tres gruposprincipales y subgrupos mixtos.

a) Patología sexual: homosexua-lidad, erotomanía, perversidad, in-madurez.

b) Patología emocional: perso-nalidad esquizoide, cicloide, para-noide, inestabilidad emocional.

c) Patología asocial-amoral: an-tisociales, vagabundos, deficientesmorales, misántropos, mitómanos.

En órden a la relación de los sín-tomas, hay algo común a todos es-tos trastornos y es que todos afec-tan a la cohesión y al equilibrioemocional y volitivo de la perso-nalidad. Son patrones rígidos deconducta mal adaptada y de ina-daptación de conducta que difierensensiblemente en calidad a los sín-tomas de la psicosis y la neurosis,que son permanentes, y aparecenya en la juventud o también en laadolescencia y niñez. Se trata de la

falta de integración a la vida emo-tiva, conductas anacrónicas, regre-sivas, porque están ligadas a es-quemas infantiles.

El juez debe tener en cuenta notanto como encuadrar la enferme-dad sino el determinar o no la inca-pacidad, la madurez proporciona-da, fijándose en todas las facetasde la personalidad (Vela, L. Dere-cho Matrimonial, apunte de clase1985/1986, P U Comillas).

De una abundante jurispruden-cia rotal sobre inmadurez psicoló-gica podemos entresacar C. Mat-tioli 6.11.1956: SRRD 48, p. 873C. Ferraro 6.2.1973: SRRD 65 p.56; C. De Jorio 11.3.1973; SRRD65 p. 656 y más moderadamente:“matrimonii nullitas tuno tantundeclarari potest, si invicte probeturinmaturitatem psychologicam al-terutrius vel utrius que contrahen-teis causam fuisse gravis defectusdescretionis judicii corca jura etofficia matrimonialis essentialia,quia non quaelibet psychica inma-turitas matrimonii nullitatem gig-nit, sed la tantummodo in qua di-fectus descretionis iudicci verifi-cetur” (C. Pinto 14.12.1984 n. 3).

Imposibilidad de asumir las obligaciones esenciales del matrimonio por causa de naturaleza psíquica

La causa psíquica explica que elsujeto no pueda asumir: esto es,que carece de la posesión o domi-nio de sí necesarios para hacersecargo y responder de las obligacio-nes matrimoniales esenciales.

Como bien señala un autor,“aquí se supone que el sujeto tienesuficiente uso de razón y suficien-te discreción. Pero, más allá de es-to, podría suceder que el sujeto queabraza al matrimonio con un con-sentimiento expresado consciente-mente, voluntariamente y con ma-durez tenga ciertos problemas re-ferentes a sus obligaciones.

La incapacidad de la que hablael canon debe provenir no de unacausa somática o meramente psi-cológica, sino de una causa de na-turaleza psíquica (psicosis, neuro-sis, caracteropatías, etc.).

FRANCISCO EDUARDO TRUSSOEmbajador de la República Argentina

ante la Santa Sede


La legislación francesa refe-rente a los enfermos mentales haestado durante mucho tiempocentrada sobre una ley más quecentenaria: la ley del 30 de juniode 1838. Tras haber obtenido, altiempo de su promulgación, elrespeto general y ser copiada pormuchos países, ha sido despuésobjeto de vivas críticas, especial-mente sobre el tema central de losencierros arbitrarios, la insufi-ciencia o ineficacia de las garan-tías sobre la protección de la li-bertad individual. Así, desde1860, su reforma no ha cesado deestar a la orden del día periódica-mente.

En el presente artículo aborda-remos de modo general y sucintolas disposiciones legislativas ge-nerales referentes a los enfermosmentales que tratan sobre el inter-namiento, la capacidad civil y lacapacidad penal.

Como procedente de un país envías de desarrollo, evocaré los lí-mites de una verdadera legisla-ción de los enfermos mentales:porque no hay psiquiatría posiblesin Institución y en el Africa ne-gra francófona, la Institución engeneral está enferma.

1. Internamiento de los enfermos mentales

La hospitalización psiquiátricapuede hacerse según dos modali-dades:

– ya sea según la ley del 27 dejunio de 1990 y entonces se tratade hospitalización sin consenti-miento;

– ya sea fuera de aquella ley:es la hospitalización libre. Estemodo de cuidados hospitalarios

tiende a generalizarse mientras laley de enero de 1968 permite laprotección de los bienes de losenfermos mentales al margen delinternamiento.

A.Las estructuras hospitalariasregidas por la ley del 27 de junio de 1990

Para hospitalizar a un enfermosin su consentimiento se necesi-tan, juntas, tres condiciones (art.L333):

– los disturbios hacen imposi-ble el consentimiento;

– el estado del paciente impo-ne cuidados inmediatos;

– bajo una vigilancia constanteen ambiente hospitalario segúnlas situaciones, se recurrirá a unou otro procedimiento.

A-1 Hospitalización a petición de un tercero (HDT)

Este procedimiento sustituye alantiguo internamiento voluntario(PV)

1 – Los documentos siguientesdeben ser reunidos antes de lahospitalización:

a) una demanda de admisiónmanuscrita redactada por:

– ya sea un miembro de la fa-milia o de sus amistades,

– ya una persona capaz de ac-tuar en interés del paciente. Sepuede tratar de un enfermero, acondición de que no ejerza en elestablecimiento de acogida.

b) dos certificados médicosconcordantes, con fecha inferior alos 15 días, atestiguando que lascondiciones arriba dichas se hancumplido.

2 – El Director del estableci-miento de acogida tiene el deberde comprobar antes de la admi-

sión del enfermo la conformidadde los documentos, la identidaddel demandante y del enfermo;después debe transmitir cuantoantes los documentos al prefectoy a la comisión departamental delas hospitalizaciones psiquiátri-cas.

3 – Un procedimiento excep-cional permite, en caso de peligroinminente para la salud del pa-ciente, pronunciar la admisión ala vista de un solo certificado.

4 – Un psiquiatra del estableci-miento de acogida (pero no el queha redactado el segundo certifica-do) debe redactar en 24 horas unnuevo certificado médico paraexponer la necesidad de mantenero no la hospitalización a demandade un tercero.

5 – En un plazo de 12 a 15 dí-as, un psiquiatra del estableci-miento (en principio el mismo ci-tado en el párrafo 4) debe redactarun nuevo certificado (“certificadode quincena”) precisando si lascondiciones de hospitalización si-guen siendo todas juntas y con-cluyendo con la necesidad de pro-longar o no el HDT.

La hospitalización puede en-tonces ser mantenida por perío-dos de un mes, renovables cadavez en las mismas condiciones.

6 – La hospitalización termina:a) si los certificados no han sido

redactados, b) si no se dan todas las condi-

ciones de el HDT:– si un psiquiatra del estableci-

miento redacta un documento de-mostrándolo,

– si el prefecto lo ordena, – a petición del médico curan-

te, o de un pariente, de ascen-dientes o descendientes, de la co-misión departamental.

MICHEL MBOUSSOU

Gabón: legislaciones de las enfermedades mentales


A.2 Hospitalización de oficio (HO)

Cuando los disturbios mentalescomprometen el orden público ola seguridad de las personas, elprefecto puede ordenar una hos-pitalización de oficio, antaño“placement d’office” (PO) a lavista de un certificado médico;por un arresto preciso y motiva-do; y en caso de peligro inminen-te, con medidas provisionales.

El Director tiene las mismasobligaciones que para los HDT.Los certificados médicos debenser entregados en las mismas con-diciones que para los HDT (24horas, quincena, un mes).

B.Estructuras hospitalarias no regidas por la ley del 27 de junio de 1990

Los enfermos son cuidados apetición propia o de la propia fa-milia, pero siempre con su acuer-do o su cooperación. Estos son“servicios abiertos”.

B.1 Los servicios libres de los hospitales psiquiátricos:

Son servicios habitualmente dereducidos efectivos: de 20 a 40camas, situadas en el recinto delhospital psiquiátrico pero no so-metidas al régimen administrati-vo del internamiento, son servi-cios abiertos. Se recibe esencial-mente a enfermos agudos que co-operan y de los que el estado noimpone una vigilancia demasiadoestrecha.

B.2 La hospitalización psiquiátrica en hospital general:

Actualmente el mayor númerode hospitales generales, CHU yCHR, suponen un servicio espe-cializado de psiquiatría al que sondirigidos los pacientes de otrosservicios cuando presentan trans-tornos psicológicos o mentales,aunque también recibe directa-mente a pacientes del exterior, pa-ra una hospitalización de dura-ción habitualmente breve o me-dia. B3) Las clínicas psiquiátricasprivadas:

Las clínicas psiquiátricas, em-presas privadas reconocidas porel Ministerio de la Sanidad, valenen el plano terapéutico lo que va-le su equipo médico y paramédi-

co. Estas clínicas especializadasson bastante numerosas, pero engeneral están llenas. El plazo deespera es variable, de algunos dí-as a algunas semanas.

2. La capacidad civil

La capacidad civil es “la apti-tud legal de una persona para go-zar y ejercer derechos civiles”.

Se aplican unas disposicionesque permiten contemplar la pro-tección de los interesados cuandolas facultades mentales son altera-das por una enfermedad, una de-bilidad o un mal debido a la edad,o cuando una simple “alteraciónde las facultades corporales” im-pide la expresión de la voluntad.

Este nuevo régimen ha separa-do las nociones de internamientoy de protección civil: así, un en-fermo hospitalizado de oficiopuede perfectamente gestionarsus bienes, mientras que ciertospacientes en servicio libre, o in-cluso hospitalizados, pueden serobjeto de una medida de protec-ción. Por otra parte, la ley de 1968ha ablandado y simplificado elprocedimiento dando una respon-sabilidad importante al médicoencargado. El juez de Tutela es,en efecto, quien debe solicitar encada caso el parecer médico.

En fin, la diversificación de losregímenes de protección es unode los principios fundamentalesde la nueva ley. Tres medidas di-

ferentes, la salvaguardia de la jus-ticia, la tutela y la curaduría lle-van consigo, cada una, numerosasmodalidades posibles de aplica-ción.

A. La salvaguardia de la justicia

La salvaguardia de la justicia esla medida más ligera: deja, enprincipio, subsistir la capacidaddel enfermo. Permite solamentela anulación o la modificación deactos o de compromisos que hu-bieran sido tomados de manerainconsiderada durante el períodode protección. Esta medida resul-ta de una decisión del Juez de Tu-tela o de una simple declaraciónmédica hecha al Procurador de laRepública (declaración de un mé-dico general acompañada del pa-recer conforme de un especialista,o simple declaración de un espe-cialista).

El régimen de salvaguardia esprovisional: dura dos meses a par-tir de la inscripción en el registroen el Tribunal; puede renovarsepor una duración de seis meses, apetición del médico.

B. La tutela

La tutela es el régimen de pro-tección más importante. El sujetoes, en principio, desprovisto de sucapacidad jurídica y representadode manera continua, en los dife-rentes actos de su vida civil, porun “representante legal”.

El juez de Tutela es escogidopor una petición acompañada deun certificado de un especialista.La petición puede ser hecha por elmédico del paciente, que debe darsimplemente su parecer acerca dela oportunidad de la medida sinformular diagnóstico. El certifica-do debe ser redactado por un mé-dico especialista escogido de unalista establecida por el Procuradorde la República; se trata de laconstatación de la alteración delas facultades mentales o físicas yno de una pericia psiquiátrica. Eljuez no debe resolverse por unapericia sino en el caso de que exis-tan dudas sobre el tipo de altera-ción de las facultades mentales.

La tutela inicia con un juicio; eladulto bajo tutela es representado:

– ya sea por un tutor: es la for-ma habitual de la tutela completa.


El enfermo bajo tutela no puedehacer testamento; pierde su dere-cho al voto y se hace inelegible.Si el paciente es casado, el cónyu-ge se convierte, por derecho, ensu tutor, salvo en el caso en que eljuez estime que tal elección no esdeseable, en interés del enfermo.Además el juez designa un susti-tuto tutor y un consejo de familia.Si el paciente no está casado, es elconsejo de familia quien designaun tutor; el médico, a título deconsulta, puede participar en eseconsejo, pero no puede ser desig-nado ni como tutor ni como susti-tuto tutor;

– ya sea por un administradorlegal, nombrado por el juez (pa-riente próximo o lejano) el admi-nistrador actúa, bajo control judi-cial, como tutor (no hay sustitutoni consejo de familia);

– ya sea por un gerente de tute-la; esta modalidad está reservadaa los adultos sin familia o posesorde pocos bienes. El gerente de tu-tela – cuyos poderes son relativa-mente limitados – puede ser pro-puesto por el Establecimientohospitalario o por un administra-dor especial.

Estas diferentes modalidadespermiten modular la incapacidad.En cualquier momento, el jueztiene la posibilidad, con parecerdel médico, de dejar al paciente –o de restituirsela – una capacidadparcial, enunciando los actos quepuede realizar por sí solo o con sututor.

Los actos realizados en régi-men de tutela son “nulos por de-recho” a petición del tutor, del en-fermo mismo o de los herederos.El matrimonio no es autorizadosino con el consentimiento delconsejo de familia, salvo si el pa-dre y la madre dan su consenti-miento (se requiere también el pa-recer del médico que trate al pa-ciente).

La tutela cesa al cesar las cau-sas que la han determinado. Elprocedimiento de alzamiento detrabas es idéntico al de la aperturadel caso.

C. La curaduría

Esta medida de protección, me-nos completa que la tutela, seaplica a las personas que necesi-tan ser aconsejadas o controladas

en los actos de la vida civil. Perola curaduría no permite imponerciertos actos. El procedimiento esanálogo al de la tutela. La capaci-dad es calculada por el juez con elparecer del médico del paciente.Así, ciertos actos de disposiciónpodrán hacerse sin el curador;otras necesitarán su presencia(habitualmente los que exigen laautorización del consejo de fami-lia en la tutela). Se mantiene elderecho a hacer un testamento; lapresencia del curador es requeri-da para el matrimonio, en materiade divorcio la asistencia del cura-dor es habitual.

3. La capacidad penal

Los enfermos mentales, comolos sujetos normales, cometen ac-tos criminales o delictivos y, a taltítulo, deben responder de sus ac-tos ante la autoridad judicial en elterreno penal. Se enfrentan al pro-blema de la sanción penal y el dela responsabilidad que asumenpor sus actos. La capacidad es esaposibilidad dada a un sujeto deejercitar su responsabilidad penalcon motivo de una falta cometida.La sanción penal implica dos exi-gencias: la posibilidad de ejercersu responsabilidad y la imputabi-lidad de una falta realmente co-metida y probada.

En el derecho penal francés, elestablecer un hecho criminal im-plica el elemento moral que arti-

cula las nociones de falta, de cul-pabilidad, de responsabilidad y,en fin, la accesibilidad a una san-ción penal. Ahora bien, este ele-mento exige, para que pueda ha-ber imputación personal de su ac-to, que pueda asegurar la respon-sabilidad, lo que no es justamenteel caso cuando se trata de estadode demencia.

El código penal francés estipu-la: “no hay crimen ni delito cuan-do el procesado estaba en estadode demencia al momento de la ac-ción”. La noción de demencia estomada en el sentido más amplioposible e incluye afecciones men-tales de todas las categorías noso-lógicas, sin distinción algunaetiológica o clínica, pero teniendotodas en común como efecto el al-terar la responsabilidad del suje-to. Esa alteración debe ser total ydebe haberse dado en el momentomismo de la acción. Lo que ex-cluye las enfermedades mentalesque haya habido antes del acto in-criminado y las que se han mani-festado después de dicho acto.Quedan excluidas igualmente lasalteraciones parciales de la res-ponsabilidad, tal como parecenresultar de la interferencia alter-nativa de una enfermedad mentalo de una anomalía de la personali-dad revelada en ocasión de un cri-men o de un delito. El determinareste estado de demencia supera lasola competencia del juez de ins-trucción en su íntima convicción,por lo que utiliza los elementosproporcionados por el examen delprocesado por parte de un técni-co, experto psiquiatra, pero esteúltimo parecer no es en absolutoindispensable para considerar orecusar la influencia de un estadode demencia en el momento de unacto criminal o delictivo.

A. La misión del experto

La autoridad de justicia que harecurrido al psiquiatra para serilustrado sobre la existencia de unestado de demencia, la formula ensu orden de envío. En resumen, laformulación es la siguiente:

– el examen psiquiátrico y psi-cológico del sujeto ¿revela en élanomalías mentales o psíquicas?

– la infracción de que se leacusa ¿está o no en relación contales anomalías?


– ¿presenta el sujeto un estadopeligroso?

– ¿Puede el sujeto ser someti-do a una sanción penal?

– ¿Es posible la curación o lareadaptación del sujeto?

B. Conclusiones

Si al término del examen psi-quiátrico se da un estado de com-pleta demencia en el momentodel acto, obstaculizando al sujetotoda apreciación sobre el alcancede sus actos, no hay más imputa-bilidad del acto a consecuencia dedemencia.

– si el asunto se halla en fasede instrucción, el juez de instruc-ción tomará la decisión de “no lu-gar” que pone fin a la acción judi-cial;

– si el asunto está ya en fase dejurisdicción del tribunal, éste pro-nunciará la absolución si se tratadel tribunal de la audiencia y pro-nunciará la orden de libertad si setrata del tribunal correccional.

Si al término del examen psi-quiátrico no se encuentran reuni-dos los elementos que llevan a unestado de demencia:

– o bien el sujeto será reconoci-do indemne de toda enfermedadmental y seguirá todos los proce-dimientos de instrucción y de jui-cio;

– o bien se reconocerá al suje-to como víctima de anomalíasmentales o de un handicap inte-lectivo o de una enfermedad men-tal que, sin embargo, no tenga re-lación alguna con los actos de quese le acusa, o que no hayan supri-mido su responsabilidad del actocometido; o también sería lo mis-mo si la influencia de la enferme-dad no fuera más que coadyuvan-te, favorecedora o modificadoradel acto, sin ser determinante dela acción criminal o delictiva. Eljuez de instrucción proseguirá lainformación y el sujeto será so-metido a la jurisdicción represiva.

4.Legislación de las enfermedades mentales y realidades africanas

Los países francófonos de Afri-ca, colonizados por Francia, hanadoptado en su mayoría el códigopenal del colonizador.

A pesar de algunas adaptacio-nes, los principios siguen siendolos mismos. La aplicación de laslegislaciones de las enfermedadesmentales plantean dos grandesproblemas en cuanto a su aplica-ción: lo vivido de la enfermedadmental y la institución psiquiátri-ca.

A.Lo vivido de la enfermedad mental

El Negro nunca ha tratado denegar la enfermedad, pero ha sa-bido utilizar medios, métodosmás hábiles, más sutiles para su-perarla y nunca ha sido aceptadacomo un fenómeno natural. Escasi siempre interpretada comouna causa sobrenatural que vienea turbar la quietud de los vivien-tes.

Ante la enfermedad mental, lacomunidad (en particular en zo-nas rurales) pone en marcha losmecanismos tradicionales de cu-ración (sacrificios, ritos, inicia-ción, etc. ). Pero actualmente seconstata una creciente impotenciade los tratamientos tradicionales,especialmente en los medios ur-banos, para “reconciliar” al pa-ciente con la sociedad. Las razo-nes de estos fracasos son múlti-ples, pero probablemente parecenligadas al progresivo abandonode las vías tradicionales de con-trol social del grupo.

Todavía hoy, más de la mitadde los enfermos mentales sonconducidos, como primera medi-da, a los terapeutas tradicionales.

B. Las instituciones psiquiátricas

En el Africa negra francófonafueron implantadas por doquierinstituciones al comienzo de la in-dependencia, animadas por médi-cos de medicina general, pocasveces por psiquiatras. Concebidassegún el modelo del asilo, teníanuna función de exclusión y de en-cierro más que de terapia. Elejemplo del hospital psiquiátricode Thiaroye (en el Senegal) crea-do en 1960, ilustra la delicada mi-sión de las instituciones psiquiá-tricas en Africa. Reservada a losenfermos crónicos, a los peligro-sos y a los marginados, Thiaroyerespondía mucho más al encierro,

a la concentración de aquellasgentes que a su cuidado. El decre-to n°75-1092 del 23 de octubre de1975, que creaba en Thiaroye unestablecimiento especializado detipo cerrado para los pacientes,habiendo sido objeto de una deci-sión judicial, debía reforzar loscaracteres de asilo y de cárcel deese lugar de curas, verdadero de-purador de los enfermos mentalesy de los sin abrigo. Treinta añosdespués de la independencia, lasituación en Africa se ha degrada-do: muchos sistemas de cura sehan hundido y el hospital psiquiá-trico vuelve progresivamente a supapel inicial de asilo.

5. Conclusión

No hay verdaderas psiquiatríassin instituciones; las legislacionesde las enfermedades mentales nopueden hallar su aplicación sinoen el cuadro de instituciones psi-quiátricas competentes y cuyo pa-pel fundamental es encargarseverdaderamente de la cura psi-quiátrica del ser que sufre.

Si en los países desarrolladosesas legislaciones son sostenidaspor estructuras de acogida ade-cuadas, en los países en vías dedesarrollo, especialmente en losde Africa, no se da todavía la apli-cación armoniosa de las legisla-ciones sobre los enfermedadesmentales.

Corresponde a los responsablesafricanos revalorizar y edificaruna institución psiquiátrica te-niendo en cuenta cuidadosamentenuestras realidades para una apli-cación humana de las legislacio-nes en materia de sufrimientomental.

Dr. MICHEL MBOUSSOUGabón

Bibliografía

Psychiatrie, GUELFI J. D. et coll. , PUF,1987.

BARTHE H. N. et OSTAPTZEFF, Législationpsychiatrique française, Encycl. Méd. Chir. ,Paris - Psychiatrie, 37901. A10, 10 - 1981

MBOUSSOU M. , L’institution pychiatriqueen Afrique Noire Francophone. L’informa-tion psychiatrique n. 5, 1991, 441-448 p.

A imagen y semejanza de Dios: ¿siempre? -...

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