A menudo, los traumatismos de trax provocan hipoxia, hipercapnia y acidosis. La hipoxia tisular resulta del aporte inadecuado de oxigeno a los tejidos debido a hipovolemia (perdida de sangre), a alteraciones de la ventilacin/perfusin pulmonar (contusin, hematoma o colapso alveolar) y a cambios en las relaciones de la presin intratoracica (neumotrax a tensin y neumotrax abierto). La acidosis metabolica es causada por hipoperfusin de los tejidos (shock).

La hipoxia es la caracterstica ms grave de las lesiones de trax, el objetivo de las intervenciones tempranas est dirigido a impedir o a corregir dicha hipoxia. La mayora de las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida son tratadas mediante un buen control de la via area o la colocacin adecuada de una sonda pleural o aguja.

Revisin primaria: lesiones que ponen en peligro la vida.

Va area: evaluar el intercambio de aire, escuchando el paso de aire a travs de la nariz, de la boca y de los campos pulmonares del paciente. Inspeccionar la orofaringe en busca de cuerpos extraos y observar si hay tiraje intercostal o supraclavicular. (los traumatismos torcicos importantes pueden asociarse con a lesiones de laringe. Los traumatismos cerrados del trax superior pueden provocar un defecto palpable en la regin de la articulacin esternoclavicular con luxacin posterior de la cabeza clavicular, causando una obstruccin de la va area superior.

Respiracin: el cuello y el trax del paciente deben ser expuestos totalmente para permitir la valoracin de la respiracin y de las venas del cuello. La cianosis es un signo tardo de hipoxia en pacientes de trauma. Las lesiones torcicas mayores que afectan la respiracin y que deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria incluyen: neumotrax a tensin, neumotrax abierto (herida succionante de trax), trax inestable, contusin pulmonar y hemotorax masivo.

Neumotrax a tensin: se desarrolla cuando ocurre una prdida de aire con un mecanismo de vlvula unidireccional, ya sea desde el pulmn o a travs de la pared del trax. El mecanismo valvular hace que el aire entre en la cavidad torcica sin tener va de escape, lo que produce el colapso del pulmn afectado. Ms tarde el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmn contralateral. La causa ms comn del neumotrax a tensin es la ventilacin mecnica con presin positiva en pacientes con lesin de la pleura visceral. Un neumotrax a tensin igualmente puede ocurrir por fracturas de la columna doral con gran desplazamiento. Se caracteriza por algunos o todos los siguientes signos y sintomas de dolor torcico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, Hipotension, desviacin traqueal, ausencia de entrada de aire unilateral, distencin de las venas del cuello y como una manifestacin tarda, cianosis. El neumotrax a tensin requiere descompresin inmediata y se trata inicialmente insertando rpidamente una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, en la lnea medioclavicular del hemitorax afectado (esta maniobra convierte la lesin en un neumotrax simple), por lo general, el tratamiento definitivo solo requiere la colocacin de una sonda pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel de la tetilla), justo por delante de la lnea medioaxilar. (ruidos respiratorios disminuidos e hiperresonancia).

Neumotrax abierto (Herida aspirante de trax): los defectos grandes de la pared torcica que quedan abiertos pueden resultar en un neumotrax abierto o en una herida aspirante de trax. (Se dificulta una ventilacin eficaz, lo que resulta en hipoxia e hipercapnia. El tratamiento eficaz se logra cerrando rpidamente el defecto con apsitos oclusivos estriles. Cuando el paciente inspira los apsitos ocluyen el defecto; impidiendo la entrada de aire y durante la espiracin, el lado abierto de la curacin permite la salida de aire desde el espacio pleural colocar drenaje pleural.

Trax inestable y contusin pulmonar: ocurre cuando un segmento de la pared del trax pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica. Esta condicin resulta del trauma relacionado con fracturas costales mltiples, es decir fracturas de dos o ms costillas consecutivas en dos o ms lugares. Si la lesin del pulmn subyacente es importante puede producir una hipoxia severa. El dolor asociados con la restriccin del movimientos de la pared torcica y sumando a la lesin del pulmn subyacente, son las causas ms importantes de hipoxia. La palpacin de los movimientos respiratorios anormales y la crepitacin proveniente de las fracturas de las costillas o cartlagos ayudan al diagnostico. Una radiografia torcica satisfactoria puede surgir mltiples fracturas costales, pero no muestra la separacin la separacin condrocostal. Los gases arteriales, que siguieren falla respiratoria con hipoxia tambin contribuyen en el diagnostico del trax inestable. El tratamiento inicial incluye una ventilacin adecuada, administracin de oxigeno humidificado y la reanimacin con lquidos endovenosos. En ausencia de hipotensin sistmica, la administracin intravenosa de soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada para prevenir la sobre hidratacin. El tratamiento definitivo consiste en asegurar la oxigenacin lo mejor posible, en administrar cuidadosamente los lquidos y en suministrar analgesia para mejor ventilacin. Los mtodos de eleccin de anestesia local incluyen el bloqueo intercostal, intrapleural y extrapleural o la anestesia epidural.

Hemotorax masivo: la acumulacin de sangre y de lquidos en un hemitorax puede comprometer en forma significativa el esfuerzo respiratorio por comprensin del pulmn e impedir una adecuada ventilacin.

Circulacin: el pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y regularidad. En el paciente hipovolemico, el pulso radial y el pedio pueden estar ausentes debido a la perdida de volumen. Debe medirse la presin del pulso y evaluar la circulacin perifrica mediante el color y la piel de la temperatura. Inspeccionar las venas del cuello para ver si estn distendidas. Paciente deber estar conectado a un monitor cardiaco y a un Oximetro de pulso. Los pacientes que sufren trauma torcico, especialmente en el rea esternal, o los que sufren una desaceleracin rpida, son ms susceptibles a lesiones del miocardio que pueden llevar a arritmias.la mayora de las lesiones que afectan la circulacin deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria, estas incluyen el hemotorax masivo y el tamponamiento cardiaco.

Hemotorax masivo: resulta del acumulacin rpida de mas de 1500 ml de sangre o de un tercio o mas de la volemia del paicente en la cavidad torcica. La causa mas comn es por heridas penetrantes con lesin de vasos sistmicos o hiliares, pero tambin puede resultar de un trauma cerrado. El diagnostico del hemotorax masivo se hace cuando se asocia un estado de shock a la ausencia de murmullo respiratorio y percusin mate en hemitorax. El tratamiento inicial del hemitorax masivo consitste en la restitucin del volumen sanguneo y simultneamente, la descomprensin de la cavidad torcica. A travez de lneas edovenosas de grueso calibre se iniciara la infusin rpida de cristaloides y en cuanto sea posible, de sangre de tipo especifico. Si se evacuan 1500 ml de sangre en forma inmediata, es muy probable que el paciente requiera una toracotomia temprana.

Tamponamiento cardiaco: la causa mas frecuente de taponamiento cardiaco resulta de lesiones penetrantes, sin embargo, las lesiones cerradas tambin pueden causar que el pericardio se llene de sangre proveniente del corazn, de los grandes vasos o de los vasos pericardicos. El diagnosico clsico se realiza mediante la triada de beck, que consiste en la elevacion de la presin venosa, en la disminucion de la presin arterial y en ruidos cardiacos apagados. El FAST es un mtodo rpido y eficaz en la evaluacin del corazn y del pericardio. El diagnostico y la evacuancion rpida de snagre del pericardio estn indicados en aquellos pacientes que no responden a las medidas inicales de reanimacin para shock hemorrgico y que pudiesen sufrir de un taponamiento cardiaco. Si el procedimiento quirurjico no esta disponible, la pericardiocentesis puede ser tanto diagnostica como teraputica, pero no es el tratamiento definitivo para el taponamiento cardiaco.

Toracotomia para reanimacin: los pacientes con lesiones penetrantes de trax que llegan sin pulso, pero con actividad elctrica miocrdica, pueden ser candidatos para una toracotomia de reanimacin inmediata. Los pacientes que sufren lesiones por trauma cerrado y que arriban sin pulso, pero con actividad elctrica miocrdica, no son candidatos para una toracotomia para reanimacin. Los signos de vida incluyen pupilas reacivas, movimientos espontaneos o electrocardiograma normal. Las maniobras terepeuticas que pueden llevarse a cabo en forma efectiva acompaado a una toracotomia para reanimacin son: evacuaciones de sangre del pericardio, causante del taponamiento; contro directo de la hemorragia, exanguinamiento intratoracica; masaje cardiaco abierto; clampeo de la aorta descendente para disminuir la perdida de sangre por debajo del diafragma y aumentar la perfusin hacia el cerebro y el corazn.

Revisin secundaria: lesiones torcicas potencialmente mortales: se requiere de un examen fsico completo y detallado y si las condiciones del paciente lo permiten, de una placa de trax en posicin de pie, de gases arteriales sanguneos, de monitorizacin con Oximetro de pulso y de EKG. Lesiones posiblemente letales: neumotrax simple, hemotorax, contusin pulmonar y lesiones del rbol traqueobronquial, lesiones cardiacas cerradas, ruptura aortica traumticas, lesiones traumticas del diafragma, lesin cerrada de esfago.

Neumotrax simple: resulta de la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y parietal. Ambos tipos de trauma pueden causar esta lesin ya sea penetrantes y no penetrantes. En caso de trauma cerrado, la causa mas comn de neumotrax es laceracin pulmonar con salida de aire. Ante la presencia de un neumotrax, los ruidos respiratorios estn disminuidos en el lado afectado y la percusin demuestra hiperresonancia. Una placa de torax espirada de pie, puede ayudar en el diagnostico. El mejor tratamiento para un neumotrax es la colocacin de un tubo torcico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal juso delante de la lnea axilar media. Tratamiento definitivo sonda pleura. La aplicacin de presin positiva puede convertir un neumtorax simple no diagnosticado en un neumotrax a tensin.

Hemotorax: la causa mas frecuentede hemotorax (