A Propósito de La Constitución de La Red Cubana de Municipios Por La Salud

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Revista Cubana de Salud Públicaversión On-line ISSN 0864-3466

Rev Cubana Salud Pública v.21 n.2 Ciudad de La Habana jul.-dic. 1995

Hospital Provincial "Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos

A propósito de la constitución de la red cubana demunicipios por la salud

Dr. Alfredo Espinosa Brito1

ANTECEDENTES EN CUBA

En perfil de salud de Cuba ha sufrido un cambio muy favorable en losúltimos 35 años, lo que se ha traducido en cifras de indicadorespoblacionales semejantes a los de los países más desarrollados [Proyectoglobal de Cienfuegos. Rev Finlay 1991;5(4): 388-411]. Alcanzar el mayorbienestar posible en cada etapa para nuestro pueblo ha sido una prioridadpermanente de nuestra sociedad.1

En nuestros días existe una clara comprensión de que el estado de salud de cualquier población estádeterminado por cuatro factores: a) el modo de vida de la sociedad, las condiciones de vida de los grupos y elestilo de vida de los individuos; b) el medio ambiente; c) factores genético-biológicos de las personas; y d) losservicios de salud disponibles. La proporción en que cada uno de estos factores determinan la salud de unacomunidades se estima en el 50, 20, 20 y 10 %, respectivamente.1

Las causas de los resultados que muestran la salud de los cubanos han estado fundamentalmente vinculadas ala realización de acciones coordinadas en lo que hoy conocemos como estrategias poblacionales -o de promoció

de salud-2, o sea, a los beneficios sociales y económicos producidos en la vida cotidiana de nuestros ciudadanos,a través del desarrollo de un proyecto social -un modo de vida- basado en la justeza y la equidad con todos ypara todos y el logro de unas condiciones de vida más saludables -en el amplio sentido de este concepto,

incluyendo medio ambiente psicosocial- de los diversos grupos poblacionales.3

Indiscutiblemente que el contar con un Sistema Nacional de Salud de calidad reconocida y accesible de maneragratuita, ha contribuido también a los resultados obtenidos en la salud de la población cubana, aunque enmucha menor proporción, pero muy sensible a los ojos de nuestros ciudadanos, a través de los servicios desalud, que han incrementado progresivamente su cobertura cuantitativa y, lo que es más importante, sucalidad. Esta última se expresa muy claramente en la organización de los servicios de salud y el constanteperfeccionamiento del sistema de salud, del cual el Programa de Atención Integral a la Familia4 es el ejemplomás reciente. Las estrategias que se han empleado en este campo son, de manera preponderante, lasdenominadas de alto riesgo individual -o médicas-,2 con el desarrollo no sólo de las clásicas acciones curativasde rehabilitación, sino también de prevención y de promoción de salud.

Además, en nuestro país la combinación complementaria, sistemática y coherente de los 2 tipos de estrategiasreferidas, en estas 3 décadas y media, ha dado lugar a que se haya llevado a la práctica una tercera estrategiarelacionada con la salud de la población, muy dinamizadora, la de reorientación de los servicios,conceptualizada sólo recientemente en la literatura internacional, al abordar el diseño de proyectos de

promoción y prevención de salud.5

POSIBILIDADES Y LIMITACIONES DE CADA UNA DE LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCION PARAMEJORAR EL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACION ESTRATEGIAS POBLACIONALES

Las estrategias de intervención poblacional tienen la ventaja de actuar sobre las raíces de los problemas desalud, es decir, sobre su incidencia real. Tienen un gran potencial para la población, aunque menos beneficio

para el individuo, con pobres motivaciones para las personas y los médicos. Influyen sobre "justos y pecadores",o sea, los individuos que tienen riesgos de padecer un problema de salud y los que no, pero son apropiadas parfavorecer comportamientos saludables en una comunidad.2 Son las estrategias de la promoción de salud, esdecir, no para evitar enfermedades, sino para hacer más saludable a la población en su conjunto.

Estas estrategias obedecen a las políticas de salud de su territorio determinado. En ellas, la intersectorialidad y

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la participación comunitaria, o social, son componentes esenciales.2

ESTRATEGIAS DE RIESGO INDIVIDUAL

Las estrategias de riesgo individual son fundamentalmente médicas, es decir, son responsabilidad del sector dela salud. Son, en general, bien aceptadas por las personas a las que van dirigidas y por el personal de salud quelas ofrece, pues los beneficios que se obtienen son más evidentes. Además, al racionalizar los recursosdisponibles y emplearlos en los individuos de mayor riesgo de enfermar, la razón costo-efecto favorable es máseficiente para las personas.2

Sin embargo, estas estrategias requieren de un proceso costoso y difícil de pesquisaje para identificar losindividuos con riesgos. Por otra parte, siempre son paliativas y provisionales, con un potencial l imitado, tantopara el individuo como para la población, e inadecuadas en relación con obtener cambios favorables en elcomportamiento de las comunidades.2

Estas estrategias son las que se emplean para la prevención de enfermedades y otros problemas de salud. Estámuy vinculadas a la organización de los servicios de salud en los diferentes países y territorios.

Tomando como base las políticas nacionales en el campo de la salud expresadas concretamente en los ObjetivosPropósitos y Directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-2000 -6 la estructura yorganización de las asambleas del Poder Popular provinciales y municipales, así como los novedosos ConsejosPopulares, facilitan el desarrollo de iniciativas locales para el beneficio de la salud de las comunidades, al hacerde estos espacios terrenos propicios, donde los esfuerzos del gobierno local se orienten y ejecuten allí dondemás falta hace, según el diagnóstico que se haga de la situación de salud, y con las proposiciones y respuestasque la propia comunidad decida.

MUNICIPIOS POR LA SALUD

El municipio es la unidad político-administrativa local donde transcurre la mayor parte de la vida cotidiana delas personas. La municipalidad, como lugar de encuentro entre gobernantes y ciudadanos y entre institucionesbeneficiarios, constituye el ámbito de gestión más apropiado para conveniar colectivamente los mejores caminopara avanzar hacia el bienestar.7

El enfoque del "movimiento de municipios saludables," auspiciado por la Organización Panamericana de la Salupara América Latina desde 19928 e inspirado en el modelo europeo -canadiense de "ciudades saludables" que

nació en 1986 en el Viejo Continente,9 es una propuesta de acción local para movilizar recursos y esfuerzos enla perspectiva de conseguir resultados favorables en salud y bienestar.9

Coincidimos con establecer al municipio como lugar idóneo para trazar estrategias locales relacionadas con la

salud de la población. Al menos en América Latina, donde el proceso de urbanización no abarca a la mayoría dela población, y que por otra parte, cuando se produce es de forma bastante anárquica e irregular, es menospráctico un movimiento por la salud a partir de las ciudades solamente.

Descender aún más en la escala de los territorios hasta las comunidades o barrios, o en nuestro caso hasta losConsejos Populares -lo que en un momento determinado se planteó como comunidades saludables-, estimamosque disminuiría el poder político, limitaría el potencial intersectorial y comunitario y las acciones tendríanmenor trascendencia pública. Ello no quita que dentro de un municipio, alguna zona con determinadascaracterísticas sea la que lideree el movimiento o la que se priorice por situaciones muy particularespreviamente definidas.

Por otra parte, el calificativo "saludable" no deja de prestarse a confusiones. Aunque se ha dicho que un"municipio saludable" no necesariamente tiene que haber obtenido grandes éxitos en la salud,7 no es menoscierto que general mente se aplica este adjetivo cuando tanto las personas como las comunidades hanalcanzado una salud plena.

Es por ello, que nos sumamos a la denominación de "municipios por la salud" que ha utilizado la Red NacionalMexicana (II Reunión de la Red Mexicana de Municipios por la Salud, Zitácuaro, octubre, 1994), que da unaidea más dinámica y colectiva de un proceso de ascenso continuo hacia uno de los valores fundamentales de lasociedad, al expresar "por la salud".

DE LOS PROYECTOS LOCALES DE PROMOCION DE SALUD EN CUBA A LA CONSTITUCION DE LA REDCUBANA DE MUNICIPIOS POR LA SALUD EL PROYECTO GLOBAL DE CIENFUEGOS (PGC)

Como ejemplo concreto de un proyecto de promoción y prevención de salud en la comunidad y en la búsquedade nuevas soluciones a los cambios producidos en el perfil de salud local, surgieron a fines de 1987 los primeroesfuerzos conjuntos del Ministerio de Salud Pública de Cuba y la dirección de salud de la provincia deCienfuegos, en el diseño del primer proyecto de intervención comunitaria sobre los principales factores deriesgo (o causales) para los problemas de salud más importantes identificados en la comunidad, muy similares a

los que presenta el país [ Proyecto global de Cienfuegos. Rev Finlay 1991;5(4):388-411].10

En enero de 1989, el presidente de la Asamblea del Poder Popular de Cienfuegos expresó la voluntad política dedirigir y coordinar lo que conocemos con el nombre del Proyecto Global de Cienfuegos, que tiene como objetivoprincipal mejorar la salud, el bienestar y la calidad de vida de los cienfuegueros, a partir de un diagnóstico de lasituación de salud y mediante intervenciones intersectoriales integradas sobre los principales factores de riesgo


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identifica dos en la comunidad y una participación social activa. Así, desde 1989 se desarrolla en Cienfuegoseste proyecto, con el asesoramiento del Ministerio de Salud Pública y con el acompañamiento de la OrganizacióPanamericana de la Salud.10

Entre los resultados de mayor interés del PGC, además de los muchos derivados de las acciones concretasllevadas a la práctica en las diferenes esferas de la comunidad en estos años, está el desarrollo gradual de una"tecnología" apropiada para nuestro país y la localidad, con el concurso de todos. El componente "técnico" deeste proyecto ha requerido de nuevas vías -a veces hasta llegar al preciosismo- para que sea adecuado anuestra realidad -y sus resultados se han presentado en diferentes eventos y publicaciones [Proyecto global deCienfuegos, Cuba. Healthier Communities Compendium. The Healt care Forum J. (Compendium), 1993].10,11

Con la perspectiva de ampliar sus enfoques, sobre todo desde el punto de vista político, en septiembre de 1992,el gobierno de Cienfuegos anunció en Sevilla, España, su compromiso con el "movimiento de ciudadessaludables (Symposium on "Urban Challenges and Healthy Cities/Healthy Municipalities: Bridging Europe and the

Americas." Sevilla, septiembre, 1992), y de esta forma Cienfuegos se convirtió en la primera de Cuba y deAmérica Latina en incorporarse a este pujante movimiento. También el PGC fue presentado como experienciaen la I Conferencia de Promoción de Salud, celebrada en Bogotá en Noviembre de 1992 (ConferenciaInternacional de Promoción de Salud. Santa Fé de Bogotá, noviembre, 1992).

NUEVOS PROYECTOS LOCALES EN EL PAIS

En 1992 surge en Caimanera, provincia de Guantánamo, un proyecto para el control de hábitos tóxicos, paraenfrentar una situación local allí identi ficada en relación con estos factores de riesgo. También surgió en elsector de la salud y luego pasó al gobierno local.

En 1993 nace el Proyecto de Yaguajay, en la provincia de Sancti Spíritus, con el objetivo de promover la saludde los pobladores de ese municipio, predominantemente rural. A diferencia de los anteriores, aquí lo distintivofue que el proyecto se gestó desde sus inicios en el gobierno.

El año 1994 constituye el del "despegue" del movimiento por la promoción de salud a nivel local en nuestropaís. Surgen otros 11 proyectos locales, entre los que se destacan por los avances ya logrados los de: Unión deReyes (Cabezas-Bermeja), Pinar del Río (Hnos. Cruz), Cumanayagua y Santa Isabel de las Lajas.

En octubre de 1994 se celebra en La Habana el Taller Nacional de Promoción de Salud donde se actualiza lasituación de todos los proyectos y se decide por el Ministerio de Salud Pública fundar la red nacional en el marcdel "movimiento de los municipios saludables."

En noviembre de 1994 se debate en la II Reunión de la Comisión de Asuntos Subregionales, Provinciales,Estaduales y Municipales del PARLA TINO, celebrada en La Habana, el tema de los "municipios saludables" yCuba presenta su experiencia. Se toma un acuerdo para que los parlamentarios de América Latina apoyen estemovimiento en sus respectivos países.

En la reunión de la Comisión de Salud, Deportes y Medio Ambiente de la Samblea Nacional del Poder Popular ddiciembre de 1994, se incluye el tema de los "municipios saludables" y se acuerda que sea un punto priorizadoen la agenda de esta comisión para 1995, con el compromiso de elaborar, en conjunto con especialistas delMinisterio de Salud Pública, una estrategia para impulsar este movimiento en el país, con el apoyo decidido delos diputados.

Basadas en estas reflexiones, el 9 de diciembre de 1994 se constituyó en Cienfuegos la red cubana demunicipios por la salud , con la participación de 14 municipios fundadores, de 9 provincias del país (Primerencuentro de proyectos de comunidades saludables. Cienfuegos, diciembre 9 de 1994). En ese evento se firmópor los participantes la Declaración de Cienfuegos, un l lamado para la acción en la continuidad delfortalecimiento de la gestión local de salud y la atención primaria, con el objetivo de incrementar el bienestarde la población cubana.

COMENTARIOS FINALES

Tenemos la convicción de que nuestros municipios son un campo abonado para que fructifique esta nuevasemilla en favor de la salud de nuestras comunidades, teniendo en cuenta las particularidades de cadalocalidad: su historia, su geografía, sus tradiciones, su idiosincrasia, sus posibilidades. El desarrollo del sentidode pertenencia al terruño y del sano orgullo de vivir en determinado municipio, sin caer en posicioneschovinistas, puede contribuir a los objetivos que se plantean.

Entre las claves del éxito que logremos estará la util ización de la propia "capacidad instalada" en la comunidaddurante tantos años, tanto en los sectores, instituciones, como en las personas.

Se requiere una comunicación mayor entre todos para todos tener un mayor bienestar, entrelazar propósitos ymotivaciones comunes, con metas no impuestas, sino emergidas o aprobadas por la comunidad, con un lemadefinido desde el inicio: no molestar. Si logramos introducirnos naturalmente en los planes de trabajo de lossectores, las actividades de las instituciones y la vida cotidinana de las personas, sin dudas triunfaremos.

Para algunos este movimiento pudiera ser interpretado erróneamente como una respuesta al período especial-aunque también lo es-, pero estimamos que realmente es una respuesta coherente y factible al llamado amejorar los niveles de salud de la población cubana mediante un proceso justo de descentralización, que nosignifica echar a la comunidad toda la responsabilidad de su salud, sino compartirla y enriquecerla.6


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Entre los riesgos que debemos enfrentar en el futuro, para evitarlo, está la "masificación" rápida de estemovimiento, sin una fundamentación técnica mínima, con compromisos débiles, forzados y externos por partede las autoridades locales, por "estar a la moda" o cumplir un plan, sin la preparación necesaria del gobiernolocal, los sectores y la comunidad. El conocido entusiasmo criollo es muy deseable, pero la seriedad, lasistematicidad y el control de las acciones en los municipios son requisitos indispensables para alcanzar lospropósitos que nos hemos trazado.

Finalmente, se debe recordar que cuando se trabaja en un "municipio por la salud", ! se trabaja directamentepor el bienestar de su familia y de uno mismo!

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Aldereguía J. Hacia un enfoque sociohigiénico integral del estado de salud de la población. Rev Finlay1991;5(4):466-74.

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Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. New York Oxford University, 1992.2.Apolinaire JJ. El modo de vida y sus riesgos para la salud. Rev Finlay 1992;6(3-4):121-5.3.MINSAP, UNFPA, UNICEF, OPS/OMS. El Programa del Médico de la Familia en Cuba, 1991.4.Llanos G, et al. Promoción de salud y prevención y control de las afecciones no trasmisibles. LineamientosGenerales OPS. Programa de Promoción de Salud, Washington: OPS 1992.

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Cuba. Ministerio de Salud Pública. Objetivos, Propósitos y Directrices para incrementar la salud de lapoblación cubana 1992-2000. La Habana: Eitorial Ciencias Médicas, 1992.

6.

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Ashton J, Grey P, Barnard K. Healthy cities, WHO's new public health iniciative. Health Promotion1986;1:319-23.9.

Espinosa A, Ordúñez P, Peña F. El Proyecto Global de Cienfuegos. Una estrategia local de intervencióncomunitaria. Rev Cubana Med Gen Integral 1993;9(3):258-264.

10.

Ordúñez PO, Espinosa AD, Alvarez OM, Apolinaire JJ, Silva LC. Marcadores múltiples de riesgo paraenfermedades crónicas no trasmisibles. Medición inicial del Proyecto Global de Cienfuegos, 1991- 1992.Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana, 1993.

11.

Recibido: 15 de junio de 1995. Aprobado: 17 de junio de 1995.

Dr. Alfredo Espinosa Brito. Hospital Provincial "Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos, Cuba.

Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Principal del Proyecto de Cienfuegos.

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