A - SEMIOLOGIA: SIGNES I SIMPTOMES OFTALMOLÒGICS

1. Quins símptomes oftalmològics ens poden consultar?

Molèsties oculars• Sensació de cos estrany• Picor• Dolor (ull vermell, ull blanc). Dolor ocular amb ull blanc:

- Dolor referit (migranya, tensió cervical, neuràlgia del trigemin)- Associat a ptisis bulbi (atròfia del globus ocular)

Alteració de la visió: • Sobtada: pèrdua de visió total, pèrdua de visió central, altitudinal• Transitòria amaurosis fugax• Gradual cataractes• Altres alteracions de la visió: Miodesòpsies, Diplopia, Anisocòria – paràlisis de l’acomodació

Ull Vermell:• sense dolor, ni fotofòbia, ni alteracions visuals (conjuntivitis)• amb dolor, alteracions visuals, fotofòbia (uveïtis)

Traumatisme ocular:• Traumatisme greu, perforació ocular • Cremada • Erosió cornial• Cos estrany

2. Quina és la exploració oftalmològica?.

Parpelles :• Aspecte, inflada, hematoma• Tumoracions• Presència de caspes o brasa en les voreres

Superfície ocular: • Falta de llàgrima• Secreció: aquosa, mucosa, mucopurulenta

Conjuntiva:• Hiperèmia conjuntival, ciliar o perifèrica • Tumoracions

Còrnia: • Tinció amb fluoresceïna

Per què ve un malalt a oftalmologia?:

Molèsties oculars• Sensació de cos estrany• Picor• Dolor (ull vermell, ull blanc).

1. Sensació de cos estrany, es pot ser el símptoma més freqüent pel que venen els malalts, sempre s’ha de discriminar amb qualsevol altre símptoma com pot ser el dolor, que implicaria una patologia més greu. La causa més freqüents de sensació de cos estrany es la presència de un síndrome d’ull sec, la falta de llàgrima produeix molèsties oculars en forma inclòs de punxades. Altres causes son les conjuntivitis bacteriana o vírica, si bé les dos s’acompanyen dels signes propis de cada una de elles (l’ull vermell amb lleganya mucopurulenta en cas de conjuntivitis bacteriana, y de llagrimeig, ull molt vermell y secreció aquosa en cas de conjuntivitis vírica).

2. Picor, la pruïja ocular és quasi sinònim de al·lèrgia ocular, essent la manifestació més freqüent de les diferents formes d’al·lèrgia a nivell de la conjuntiva.

3. Dolor, la presència d’aquest símptoma ens ha de fer pensar en algun problema ocular més important. Primer s’ha de verificar que sigui dolor i sensació de cos estrany, després preguntar per on nota el dolor, ja que pot ser un dolor periorbitari, que pot tenir una etiologia diferent a la ocular (per exemple una neuràlgia de la primera branca del trigemin).

- Dolor amb ull vermell. La presència d’ ull vermell implica que existeix una causa purament ocular pel dolor, ja que es pot tractar d’un glaucoma agut o bé d’una uveïtis).

- Dolor amb ull blanc. El dolor en un ull blanc, si bé hem d’explorar l’ull igualment, per descartar una causa ocular, és més freqüent que sigui secundari a una etiologia no ocular, com és el cas de la migranya referida a la regió periorbitària, o al mateix globus ocular (com és el cas de la migranya de tipus clúster); altres causes de dolor amb ull blanc poden ser les neuràlgies que afecten la primera branca del trigemin, i la patologia cervical (tensió muscular o artrosis) que de forma referida afecta la regió orbitària.

Pèrdua de visió

• Sobtada: pèrdua de visió total, pèrdua de visió central, altitudinal• Transitòria amaurosis fugax• Gradual cataractes• Altres: Miodesòpsies, Diplopia, Anisocòria – paràlisis de l’acomodació

És molt important valorar si la pèrdua es total o de només part del camp visual, i si ha estat transitòria o està persistint en el temps. És un símptoma que amoïna molt als malalts i fa que acudeixin a urgències.

1. Pèrdua de visió sobtada que no s’ha recuperat, s’ha de preguntar si ha estat total o només de part del camp visual, tipus:Pèrdua total de visió que no s’ ha recuperat, pensar en un cas d’ embòlia de artèria central de la retina (sobre tot davant un malalt adult amb problemes cardiovasculars)

a.- Pèrdua de visió central amb conservació de la perifèria, si es sobtada es probable que sigui un cas de neuritis òptica, però compte per què a vegades els malalts no s'expressen bé, i una pèrdua de visió central pot ser des d’’un forat macular a una degeneració macular associada a l’edat (DMAE), processos d’instauració progressiva, però que els malalts no ho diuen fins que han perdut tota la visió central.

b.- Pèrdua de visió de part del camp visual, els defectes sobtats també indiquen un procés agut com la neuropatia òptica isquémica (isquèmia del nervi òptic en la seva porció intraocular o papil.la), els defectes son de tipus altitudinal, o perden el camp superior o l’inferior, compte també amb les hemianòpsies d'instauració més progressiva com pot ser en casos de hemianòpsies bitemporals per patologia a nivell del quiasma, e igualment hem de dir de les patologies d’origen cerebral com les secundaries a AVC)

2. Pèrdua de visió sobtada que s’ha recuperat: estem en aquest cas davant de crisi de el que s’anomena AMAUROSIS FUGAX, son crisis transitòries de pèrdua de visió que es recupera en la seva totalitat, davant aquest quadre hem de pensar en problemes cardiovasculars que provoquin una insuficiència vascular retiniana, secundaria la majoria de vegades al pas d’èmbols d’origen cardíac per les arterioles retinianes, s’ha d'explorar bé en aquest malalts les caròtides i sobre tot les vàlvules cardíaques.

3. Pèrdua de visió gradual: Totes les patologies oculars cornials, del crist allí o retinianes, donaran aquest tipus de problema, pèrdua de visió progressiva, en que el malalt s’adapta. Les causes més freqüents seran les cataractes i les patologies de retina com pot ser la retinopatia diabètica o les degeneracions maculars.

Altres alteracions visuals:

1. Miodesopsies: És la visió de mosques volants. L’important és preguntar bé en aquests casos:

- Quan s’ha instaurat, és progressiu?, en aquest cas estem davant de la degeneració fisiològica del vitri en el que es formen bombolles de sèrum dins del mateix i apareixen fibres que son visibles amb la làmpara de fenedura.

- Instauració brusca, en aquest cas vigilar, pot ser una despreniment de vitri posterior sense conseqüències o bé una hemorràgia vítria.

- Quantitat, poques mosques implica degeneració, la presència de moltes o en forma de tela de aranya és probable que sigui secundaria a hemorràgia vítria.

2. Diplopia: és la visió doblada dels objectes, preguntar si és amb els dos ulls oberts (diplopia binocular) o bé amb un ull tancat (diplopia monocular)

- Diplopia binocular es quasi sempre secundari a paràlisis dels músculs oculomotors, si bé es pot donar en cas de descompensació d’un estrabisme que estava latent i s’ha descompensat (per exemple malalt amb cos estrany que s’ha tractat amb oclusió ocular 24 hores i quan es destapa l’ull tapat, i veu doble)

- Diplopia monocular, en aquest cas al tapar l’ull amb diplopia aquesta desapareix, i torna aparèixer quan es tapa l’ull dolent, és típic de les cataractes en fase incipient.

3. Anisocoria - paràlisis de l’acomodació: l’anisocòria es la presencia de pupil·les de diferent mida en cada ull, pot ser per tancament pupil·lar d’una d’elles (miosis) si bé és un cas molt poc freqüent; o bé per dilatació de una de les dos pupil·les (midriasis), aquesta forma és més freqüent. La midriasis pot ser secundària a moltes causes i és pot acompanyar o no de alteracions en l’acomodació, causes de midriasis:

- farmacològica, la més freqüent probablement, secundaria a la instil·lació de algun fàrmac midriàtica, per poder explorar la retina, aquest cas s'acompanya de dificultat d’acomodació- pupil.la de Addie, es una midriasis amb paràlisi d’acomodació que apareix en joves en un o els dos ulls i que es creu secundaria a una virasis del gangli ciliar- midriasis secundaria a patologia cerebral bé vascular o d’altre etiologia

Ull Vermell• Sense dolor, ni fotofòbia, ni alteracions visuals (conjuntivitis)• Amb dolor, alteracions visuals, fotofòbia (uveïtis)

L’ull vermell és el motiu de consulta oftalmològica més freqüent, tant en l’àmbit de la medicina primària com en el de l’oftalmologia. L’ull vermell és un signe poc específic ja que són moltes les causes que ho poden produir, l’important es veure quins signes i símptomes l’acompanyen, com veiem no es el mateix que sigui un ull vermell sense dolor ni pèrdua de visió, o que sigui un ull vermell amb pèrdua de visió i dolor (veure algoritme al final del texte).

1.Ull vermell sense pèrdua de visió ni dolor: pensar en les següents patologies: - Conjuntivitis de cada una de les etiologies conegudes: vírica, bacteriana , al·lèrgica- Síndrome d’ull sec

2.Ull vermell amb dolor i pèrdua de visió, pensar en les següents patologies :- Queratitis que pot acompanyar una conjuntivitis, o bé no (queratitis herpètica)- Uveïtis, s’acompanya de dolor poc important i visió borrosa. - Glaucoma agut , s’acompanya de dolor intens i pèrdua de visió total

Esquema de diagnòstic d’ull vermell

Traumatisme ocular:• Traumatisme greu, perforació ocular• Cremada • Erosió cornial• Cos estrany

Els traumatismes oculars pot variar el seu grau de gravetat depenent de l’etiologia causant.

1.Traumatisme greu: - Ruptura del globus ocular, normalment secundaria a traumatismes greus,

com pot ser cop directe al globus amb una pilota petita tipus tenis o pàdel que produeixen la ruptura del globus ocular de manera no perforant.

- Perforació ocular, son ferides incises que travessen les cobertes de l’ull (còrnia o esclera), pot sortir contingut de l’ull per la ferida, en aquests casos sempre s’ha d’explorar per la possibilitat que hi hagi un cos estrany intraocular.

2. Cremades son molt doloroses amb signes d’ull vermell.- Calor, produeix la pèrdua de l’epiteli de la còrnia i de la conjuntiva, es recupera normalment bé.- Substàncies àcides, igual que l’anterior la recuperació dependrà del pH de la substància i la quantitat que hagi entrat en les cobertes oculars- Substàncies alcalines, molt més greu, la pèrdua de visió es important, per què els alcalins s’associen a les proteïnes cel·lulars i penetren dins l’ull provocant inflamacions greus del mateix.

3. Erosió cornialÉs un dels traumatismes més freqüentes de l’ull, es produeix quan un

material incís produeix una ferida superficial a la còrnia amb pèrdua de celludes epitelials en la mateixa, la seva recuperació normalment es bona sense pèrdua de visió; excepte que l’erosió afecti les capes més internes de la còrnia, con seria la membrana de Bowman o l’estroma cornial, en aquest cas la pèrdua de visió pot estar hi present.

4. Cos estrany També és un dels traumatismes més freqüents de l’ull, el cos estrany pot estar en la conjuntiva o en la còrnia, el seu tractament serà l’extracció, sobre tot vigilar la parpella superior, ja que es habitual que es localitzi a nivell de la conjuntiva tarsal de la parpella superior, i per tant en l’exploració habitual amb l’ull obert, no es podrà veure, a menys que es doni el tomb a la parpella superior, per poder visualitzar la conjuntiva tarsal.

Perforació cornial inferior, amb sortida de iris, s’observa la lent intraocular a nivelll del sac conjuntival inferior.

Cos estrany a nivell de conjuntiva tocant la còrnia

Causticació per àcid, s’observa l’epiteli cornial blanquinós per la necrosis que ha patit per efecte de l’àcid.

Què hem d’explorar en un malalt a oftalmologia?:

Parpelles

• Aspecte, inflada, hematoma• Tumoracions• Presència de caspes o brasa en les voreres

Parpelles:1. Aspecte: Hem de mirar si la parpella està inflamada (signe de infecció si s’acompanya de calor i vermelló per exemple, o bé d’al·lèrgia si no hi han altres signes inflamatoris). Presència de hematoma o no

2.Tumoracions : Les més freqüents és la presencia de mussols.

3.Presencia de caspes o grassa, son signes de blefaritis, inflamacions de les parpelles que poden donar lloc a mussols.

Blefaritis escamosa.

Superfície ocular:

1. Falta de llàgrima: és típic en els malalts amb síndrome d’ull sec.

3. Excés de llàgrima, si bé pot ser una forma de secreció aquosa associada a la conjuntivitis, la causa més freqüent és l’obstrucció de les vies llagrimals, amb l’aparició de un excés de llàgrima a l’ull que pot sortir fora pel canto extern de la parpella (s’anomena epífora)

2.Secreció: - Aquosa, típica de conjuntivitis vírica- Mucosa, acompanya els ulls secs- Mucopurulenta típica de les conjuntivitis bacterianes.

Secreció mucopurulenta, color de la secreció blanc a conjuntiva, però grog, típicament bacterià a parpella.

Ull amb hiperèmia conjuntival molt important i secreció aquosa, típic de conjuntivitis vírica.

Conjuntiva:Hem de observar les característiques de la conjuntiva la coloració (en cas d’anèmia és més groga), la presencia de sang (hiposfagma), o bé si els vasos estan dilatats (hiperèmia), així com quin tipus de dilatació existeix (central al voltant de la còrnia o perifèrica); mirarem també les conjuntives tarsals (part de la conjuntiva que esta en la cara interna de les parpelles), per si existeixen alteracions (fol·licles o papil·les); finalment observarem si existeixen tumoracions a la mateixa.

1. Hiperèmia conjuntival: - Perifèrica, típica de les conjuntivitis- Ciliar, al voltant de la còrnia, indica la presencia de patologia més greu

com les queratitis o les uveïtis.

Hiperèmia conjuntival perifèrica.

Hiperèmia ciliar, vasos al voltant de la còrnia molt dilatats, implica possible lesió cornial com pot ser una queratitis vírica en aquest cas que acompanya una conjuntivitis d’origen víric.

2. Alteracions a nivell de la conjuntiva tarsal.- Fol·licles, son cúmuls de cèl·lules limfocitàries, i es típic observar-les en

conjuntivitis víriques- Papil·les, son cúmuls de cèl·lules inflamatòries (neutròfils o necròfags,

formen petits granulomes) i és típic de reaccions conjuntivals de tipus al·lèrgic

Fol·licles.

Papil·les

3.Tumoracions: les més freqüents son benignes i son:- Pingüècula- Pterígion.

Pterígion

Còrnia: es pot veure sense làmpara de fenedura, però la imatge és massa petita, només podrem veure la presència de cossos estranys amb visualització sense instruments, ens pot ajudar la tinció amb fluoresceïna en col·liri (s’instil.la una gota del col·liri en el fons de sac conjuntival inferior), per veure si existeixen ferides cornials del tipus de les erosions cornials, o imatges típiques de herpes cornial (com és el cas que presentem), de totes maneres el millor es explorar amb làmpara de fenedura.

Úlcera herpètica, es veu clarament la dendrita amb la tinció amb col·liri de fluoresceina sòdica.

Iris i Cristal.li,

- És important l’exploració dels reflexes pupil·lars que s’ha de fer en una habitació amb poca llum, explorant successivament la presencia de reflexa directe, consensual i a l’acomodació.

- L’exploració de l’iris sense mitjans es dificultosa, sempre es millor utilitzar una llum de fenedura.

- El mateix es necessita en l’exploració del cristal·lí, rarament es poden veure detalls de la mateix sense llum de fenedura.De fet a part de determinar la presencia de reflexes pupil·lars normals, l’exploració de l’iris o del cristal·lí és quasi impossible en atenció primària sense llum de fenedura.

Vitri i Retina- Aquí si que es imprescindible utilitzar equips com la visualització amb

làmpara de fenedura i lupes de contacte (Goldman) o no contacte (90 diòptries), o bé amb oftalmoscopis directes o indirectes, o finalment amb retinografía. En atenció només la utilització de oftalmoscopis directes esta actualment estesa, però és una tècnica molt limitada pel poc camp de visió que et permet aquest instrument, en aquests casos és molt millor recorre a la utilització de les retinografies amb càmera no midriàtica.