HERIDAS POR MORDEDURAS Y PICADURASJuan Luis Aguirre Sánchez

INTRODUCCIÓNEs una patología frecuente en los Servicios de Urgencias. La verdadera incidencia deestas lesiones no puede conocerse con exactitud porque muchas de las víctimas noacuden al médico en un primer momento si la lesión es banal. Podemos dividir estos tipos de lesiones en dos grupos: lesiones producidas por ani-males venenosos o ponzoñosos y lesiones producidas por animales no venenosos.

Los animales que pueden causar emponzoñamiento son:Serpientes, por mordedura con los colmillos venenosos.Insectos, por mordedura o picadura.Escorpiones, por picadura con la uña caudal.Arañas, por mordedura con el quelícero.Animales marinos, por mordedura, picadura o lesiones por contacto.

Las mordeduras de animales no venenosos pueden ser:Mordeduras humanas.Mordeduras por animales domésticos: perros y gatos son las más frecuentes.Mordeduras por animales salvajes.Mordeduras por roedores.

MORDEDURAS DE ANIMALES NO VENENOSOSEn nuestro medio las más frecuentes son las producidas por perros y gatos y lashumanas. Estas últimas, cuando son involuntarias, suelen producir pequeñas heridaspenetrantes que pasan inadvertidas, por lo que no se aplica la terapéutica adecuadaen el primer momento. La complicación más frecuente es la infección de la herida.Otras complicaciones menos frecuentes son: artritis séptica, tenosinovitis, osteomie-litis y heridas antiestéticas. Las heridas serán variables según la especie, el tamañodel animal y de la localización de las mismas.

EPIDEMIOLOGÍALas mordeduras de perro constituyen de un 60 a un 90% de las mordeduras de ani-males. La mayoría de las mordeduras de perros y gatos suelen ser producidas por unanimal perteneciente al paciente o a alguna persona conocida. Son menos frecuen-tes en el caso de animales deportivos. En muchos casos, se provocan al invadir elterritorio del animal. Las víctimas más numerosas son los niños.Las lesiones por mordedura de perro más frecuentes se localizan en los miembros,seguidos de las localizadas en la cabeza, cuello y tronco.Las lesiones por mordedura de gato, en su mayor parte, se localizan en brazo, ante-brazo y manos.

ACTITUD ANTE UNA MORDEDURAConsideraremos cuatro aspectos:Manejo de la herida y limpieza de la misma.Prevención del riesgo de infecciones.Prevención del tétanos.Prevención de la rabia.

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1. PREVENCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONESLa complicación más frecuente de una mordedura es la infección. Esta no sueledeberse a la flora que coloniza la piel del paciente, sino a los microorganismos ino-culados por los dientes del animal.Las bacterias aisladas en las infecciones de las heridas por mordedura son múltiples:microorganismos anaerobios, Acinetobacter sp. , Enterobacter cloacae, Enterococcussp., Estreptococos beta y gamma, Neisseria sp, Pasteurella multocida,Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Estreptococos sp. y otros.En las infecciones por mordedura de gato, el germen más frecuente es la Pasteurellamultocida. Causa infecciones que evolucionan rápidamente y con fuerte reaccióninflamatoria, surgiendo pocas horas después de la mordedura, muy rara vez despuésde las primeras 24 horas. Cuando la infección se produce después de las 24 horas,lo más probable es que estén implicados Staphylococcus o Estreptococos.Amtibioterapia empírica.1. Mordeduras humanas: Amoxicilina-clavulánico 500/125 cada 8 horas durante 5días, si el tratamiento se inicia precozmente o con amoxicilina-clavulánico a dosismás elevadas (en ocasiones vía parenteral) cuando el inicio antibióticos es tardío.2. Mordeduras de perros: Igual que en el caso de mordeduras humanas y, comoalternativa se puede utilizar ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas vo + clindamicina300 mg vo cada 8 horas durante 5 días.3. Mordeduras de gato: Amoxicilina-calvulánico 500 mg cada 8 horas vo, si la admi-nistración del antibiótico es precoz o, si es más tardía, ceftriaxona 1gr cada 24 orasiv o im durante tiempo variable según la gravedad. Como alternativa puede utilizarsedoxiciclina 100mg cada 12 horas iv o vo.4. Mordeduras de rata: Amoxicilina-clavulánico 500mg cada 8 horas vo. ó doxicicli-na 100mg cada 12 horas vo o iv.

HERIDA POR MORDEDURA

¿PROFILAXISANTIBIÓTICA? (1)

¿PROFILAXISANTITETÁNICA? (2)

¿PROFILAXISANTIRRÁBICA? (3)

EROSIONES Y ABRA-SIONES SUPERFI-CIALES (4a)

HERIDAS PUNZAN-TES (4b)

DESGARROS YAVULSIONES (4c)

ABCDE en urgencias extrahospitalariasPatología medioambiental

2. PREVENCIÓN DEL TÉTANOSNo olvidaremos actualizar el estado vacunal siguiendo pautas generales para cual-quier herida. Ver tema profilaxis antitetánica.

3. PREVENCIÓN DE LA RABIALa rabia es una enfermedad causada por un agente del grupo de los rabdovirus queafecta al sistema nervioso central. El período de incubación es variable. Una vez quese manifiesta suele ser mortal. El diagnóstico se basa en la demostración del virus enla saliva o en el LCR, o en la evidencia serológica de la enfermedad en evolución. Lamedida más eficaz para prevenirla es la limpieza adecuada de la herida con agua yjabón y la irrigación con cloruro de benzalconio 1% o tintura acuosa de yodo.La inmunoprofilaxis comprende la inmunización pasiva y la vacuna activa.La inmunización pasiva se realiza con la inmunoglobulina rábica de origen humano.Se administran 20 UI/Kg. de peso. La mitad de la dosis se administra por vía intra-muscular y la otra mitad infiltrándola alrededor de la herida. Aunque puede adminis-trarse hasta el 7º día, es preferible utilizarla el primer día con la primera dosis de lavacuna.La vacuna activa se realiza con la vacuna rábica de células diploides humanas. Seadministran 5 dosis de 1 ml en la región deltoidea en los días 1, 4, 8, 15 y 29.Las complicaciones de la vacunación antirrábica consisten en reacciones anafilácti-cas y neuroparalíticas.La necesidad de la profilaxis post-exposición dependerá de la zona geográfica.a) No se administrará en zonas de rabia desconocida o insospechada.b) En zonas endémicas se actuará de forma diferente según el animal esté o no dis-ponible:Animal aparentemente sano y disponible para observación durante 10 días: no se ini-ciará tratamiento. Si durante la observación aparecieran síntomas, se iniciará el tra-tamiento y se sacrificará al animal para excluir o confirmar el diagnóstico.Animal disponible y supuestamente rabioso: se iniciará el tratamiento y se sacrificaráel animal para confirmar o excluir el diagnóstico.Animal no disponible: iniciar el tratamiento y consultar con autoridades sanitarias.

4. MANEJO DE LA HERIDADependerá del tipo de lesión, que según su extensión, clasificaremos en:a- Erosiones y abrasiones superficiales.b- Heridas punzantes.c- Desgarros y avulsiones.

Veremos la actuación ante cada tipo de lesión, aunque las pautas suelen ser pocoprecisas y contradictorias, sobre todo en lo referente a la decisión de suturar y de usartratamiento antibiótico profiláctico.

4a- Erosiones y abrasiones superficialesSe procederá a la limpieza meticulosa de la herida mediante cepillado con agua yjabón y abundante irrigación con suero fisiológico, aplicando posteriormente un anti-séptico tipo povidona yodada en solución acuosa.

4b- Heridas punzantesLa limpieza de estas heridas es difícil de realizar, porque las pequeñas aberturas enla piel impiden que el líquido empleado no drene lo suficiente. No se ha demostradoen ningún estudio que la excisión o incisión de una herida penetrante favorezca la irri-gación. Como la limpieza no suele ser perfecta, es mejor no suturar. Se recomienda

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una nueva exploración temprana.4c- Desgarros y avulsionesSe realizará primero limpieza e irrigación abundante con suero fisiológico. A conti-nuación se valorarán las estructuras profundas. Si hay edema y dolor importante alre-dedor de la herida o se sospecha penetración ósea o cuerpos extraños, se realizaránradiografías. Ocasionalmente puede apreciarse enfisema subcutáneo en la explora-ción física o radiológica que puede deberse a: una infección necrosante, al aire intro-ducido al manipular la herida o a que el animal ha bufado dentro de la herida.El desbridamiento con bisturí está indicado en las heridas sucias, con destruccióntisular importante o de más de 8 horas de evolución. Así se elimina el tejido necróti-co que puede contener microorganismos, cuerpos extraños o coágulos. Después deldesbridamiento se hará nueva irrigación de la herida para eliminar cualquier nuevacontaminación.Un punto en el que hay desacuerdo entre los diferentes autores es la sutura. Antesno se realizaba el cierre primario de estas heridas, pero en los últimos estudios seaconseja la sutura después de una preparación adecuada de la herida. Para efec-tuarla o no, se tendrá en cuenta la localización: - Cara: Los desgarros con repercusión estética significativa, deberán ser valoradospor el cirujano plástico. Estos desgarros después de ser limpiados cuidadosamente,irrigados y desbridados (si es necesario), podrán ser suturados de forma inmediatapor el cirujano plástico.- Tendones y porción distal de extremidades: Sobre todo cuando afectan a manos,dedos o tendones no deben ser suturados por el médico de urgencias; si sospechade afectación de cualquiera de las estructuras mencionadas, se requiere evaluacióna nivel hospitalario por especialista correspondiente (ver tema exploración mano); enlos casos que no requieren derivación hospitalaria, después de una limpieza, irriga-ción y desbridamiento adecuados se recomienda inspección de la herida a las 12horas y la sutura diferida.- Otras localizaciones: Desgarros importantes pero con poco significado estéticopodrán ser suturados de forma diferida.

MORDEDURAS DE SERPIENTESCausan envenenamiento al inocular el veneno con sus colmillos. Estos venenos,según las sustancias que los forman y los efectos que provocan, se clasifican en:1-Proteolíticos: Provocan lesiones en los capilares que producen pequeños focoshemorrágicos. Dan lugar a una reacción local muy intensa con dolor, rubor, flictenasy necrosis. Es frecuente la hipotensión.2-Coagulantes: Algunos según la dosis, presentan propiedades coagulantes y antico-agulantes. A altas dosis producen CID.3-Hemorrágicos, anticoagulantes: Causan extensa extravasación de sangre en ellugar de la mordedura, que en casos graves puede generalizarse afectando a diver-sos órganos.4-Hemolíticos: Después de una hora provocan metahemoglobinuria y anuria.Posteriormente puede aparecer el síndrome de aplastamiento.5-Neurotóxicos: Tienen difusión rápida y efecto inmediato. Provocan hipoestesia yanestesia que se extiende rápidamente por todo el cuerpo. La muerte sobreviene porparada cardiorrespiratoria.En España existen dos familias de serpientes venenosas: la de las víboras y la de lasculebras.Las VÍBORAS son las siguientes:Víbora de Seoane: Se distribuye en Galicia y Cantabria.Víbora Aspis: Vive en el área pirenaica y prepirenaica.

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Víbora hocicuda o de Lataste: Ocupa toda la Península salvo la franja norte.

V.Seoanei

V.Aspis

V. Hocicuda

Se caracterizan por tener 2 colmillos anteriores acanalados por donde inyectan elveneno. La mordedura presenta 2 incisiones paralelas de unos 2 mm de longitud yseparadas entre sí por 6-10 mm. Estas víboras rara vez causan accidentes mortales debido a que por su pequeñotamaño inoculan poca cantidad de veneno y además éste no es muy activo. El demayor actividad es el de la v. Aspid. La mortalidad no llega al 1%. Según 2 series deDelfín González, la mortalidad anual en España es de 3 a 5 casos por año. Las CULEBRAS VENENOSAS españolas son: la culebra de Cogulla o de Capucha(que vive en el Sur de la Península) y la culebra Bastarda o de Montpellier. Estasespecies tienen los colmillos venenosos en la parte posterior del maxilar superior, porlo que la culebra de Cogulla debido a su pequeño tamaño no es peligrosa para elhombre porque no puede morderle. La culebra de Montpellier aunque puede tenergran tamaño, sólo causa envenenamientos leves, el veneno es neurotóxico local y noproduce efectos generales.

C. de cogulla C. bastarda

CLÍNICAA) LOCAL:1-Dolor: Muy intenso e irradiado a toda la extremidad.2-Edema: Va en aumento en las primeras 36-72 horas. Si no aparece después de lasdos primeras horas es que no ha habido inoculación. Puede ser leve cuando es local,

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moderado cuando afecta a toda la extremidad o severo si sobrepasa la raíz del miembro.Cuando el edema aparece a distancia (lengua, párpados o labios), hay que pensar enuna inyección endovenosa del veneno o en una reacción de hipersensibilidad.El edema durante las primeras horas es de tipo inflamatorio, caliente, eritematoso,con linfangitis; más tarde es muy duro y frío apareciendo equímosis y zonas lívidasblancuzcas.3-Necrosis: Limitada al punto de inoculación. Equímosis, cianosis, flictenas, linfangi-tis, adenopatías y tromboflebitis pueden aparecer inmediatamente o en las primeras48 horas.

B-GENERAL:Los síntomas generales son muy variables y no aparecen en las formas leves:1-Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos y dolores cólicos abdominales. Encasos graves, hematemesis.2-Trastornos cardiovasculares: hipotensión y taquicardia, puede llegar al shock.3-Trastornos neurológicos: vértigos y cefaleas en casos leves, y convulsiones y tris-tmus en los graves.4-Trastornos de la coagulación: hemólisis y CID.5-Trastornos renales: Fracaso renal.

TRATAMIENTO

1- Tratar de identificar y conservar la serpiente si es posible.2- Incisión y succión de la mordedura: Es un punto muy controvertido. No deberáhacerse después de pasados los 5 primeros minutos, ya que el veneno se difunde enminutos por la circulación sanguínea y linfática. Para realizarla:• Se utilizará una hoja de bisturí o cuchilla afilada y desinfectada.• Se efectuarán pequeñas incisiones lineales paralelas a las marcas de los colmillos.No serán mayores de 1 cm. de longitud y de 3-4mm. de profundidad. Nunca se efec-tuarán en X.• Se succionará durante 20 minutos. No hay peligro en la succión si está intacta lamucosa oral. Se realizarán enjuagues intercalados para no reinocular el veneno suc-cionado.3- Compresión: Muy discutida. No se realizará después de 15 minutos de la morde-dura. Se pretende retardar la difusión del veneno deteniendo la circulación linfática,no la venosa ni la arterial. Se colocará entre la mordedura y la raíz del miembro uncompresor plano y ancho o mejor en vendaje compresivo, de forma que se puedaintroducir por debajo un dedo con pequeño esfuerzo.4- Inmovilizar en elevación la extremidad.5- Tranquilizar a la víctima.6- Aliviar el dolor con paracetamol o AINES. La aspirina es útil además como antia-gregante plaquetario para dificultar la CID, no se dará si hay manifestaciones de san-grado. No deben administrarse opiáceos sobre todo en cuadros de neurotoxicidad, seprefiere la pentazocina.7- Se desinfectará la mordedura e incisión con agua y jabón. Se irrigará con suerosalino. No se utilizarán antisépticos que tiñan la piel.8- Evacuación cuanto antes al Hospital.

PICADURAS POR HIMENÓPTEROSLas picaduras de abejas y avispas tienen una alta frecuencia y producen una eleva-da mortalidad por sus reacciones anafilácticas, debido a que en su veneno seencuentran, entre otros componentes, la histamina, la bradiquinina y la serotonina. En

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España la mortalidad anual es de 6-7 casos.Las formas clínicas que pueden ocasionar son de 2 tipos: reacciones inmediatas y tardías.Dentro de las reacciones inmediatas hay tres formas de presentación:- Forma leve: Dolor inmediato, prurito intenso local, eritema y edema. Pueden persis-tir desde unas horas hasta 2-3 días.- Forma moderada: Lipotimia en el momento de la lesión, eritema, urticaria y pruritogeneralizado.- Forma grave: Urticaria, angioedema, edema de glotis y laríngeo, broncoespasmo yshock anafiláctico.Las reacciones tardías se producen una o dos semanas después de la picadura. Lamás frecuente es la enfermedad del suero, pero también puede aparecer síndromenefrótico, vasculitis y encefalopatía por microhemorragias cerebrales.

TRATAMIENTO1- Se extraerá el aguijón (avispa no deja aguijón), se lavará la picadura y se admi-nistrará un antiséptico local.2- En casos leves se administrarán antihistamínicos, corticoides y tratamiento sintomático.3- En caso de anafilaxia, adrenalina y medidas habituales.4- Si hay broncoespasmo, betabloqueantes inhalados, corticoides y aminofilinas intravenosos.5- Si hay obstrucción de la vía aérea, traqueotomía, intubación y respiración asistida.6- Actualización del estado de inmunización antitetánica.

Los pacientes que han sufrido picaduras de abejas y han tenido reacción agudamoderada o grave, deberán tener en cuenta una serie de recomendaciones:- Evitar los contactos.- Llevar consigo adrenalina al 1:1000, inyectándose 0,5 mg por vía subcutánea en elmomento de ser picado, pudiendo repetir la dosis a los 15-20 minutos.- Acudir al alergólogo para someterse a tratamiento desensibilizante.

PICADURAS POR ESCORPIÓNLa especie más importante en España es el escorpión europeo, amarillo o alacrán,que se encuentra extensamente difundido en zonas secas y montañosas. Provocanalto número de accidentes, pero rara vez tienen consecuencias mortales, salvo en elcaso de niños y ancianos. Su veneno es neurotóxico.La clínica que producen es local, con dolor intenso irradiado a toda la extremidad,edema y linfangitis. En niños pequeños puede provocar un cuadro catecolaminérgicocon sudoración, hipotensión, taquicardia, alteraciones del ritmo cardíaco, midriasis yobnubilación.Las otras especies de escorpión presentes en España, producen el mismo efecto queuna picadura de abeja, pudiendo dar lugar a reacciones anafilácticas.El tratamiento se realizará siguiendo las mismas pautas que para las mordeduras deserpiente incluyendo remisión hospitalaria ágil.

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PICADURAS POR MIRIÁPODOSDentro de este grupo de animales, a los que pertenece el conocido ciempiés, existeun único animal de verdadero interés desde el punto de vista toxicológico: la escolo-pendra .La escolopendra es un animal plano, alargado y dotado de múltiples patas asemejanza del ciempiés. En su extremo caudal posee dos especies de uñas o pinzascon las que inocula el veneno. Su picadura, realizada como hemos dicho a través delas pinzas situadas en la parte final del cuerpo provoca un gran dolor, enrojecimientoy edema de la zona de la inoculación del veneno. En ocasiones puede provocar laaparición de pequeñas vesículas cutáneas. Excepcionalmente provocaría síntomasgenerales, que en todo caso serían parecidos a los que produciría un pequeño escorpión.Ante la picadura de una escolopendra se debe inmovilizar la zona afectada y aplicarcompresas frías sobre la misma. Puede utilizarse una pomada que contenga corticoi-des y antihistamínicos, así como analgésicos para calmar el dolor, tanto por vía tópi-ca como por vía oral. Si los síntomas persistiesen, sería necesario acudir al médicopara que éste administrase un tratamiento por vía general.

PICADURAS POR ARAÑAS En general, las arañas españolas suelen producir picaduras con efecto tóxico local.Este es el caso de la especie de tarántula que existe en este país y de la única espe-cie de araña reclusa (que no causa los aracnoidismos necrotizantes de las especiesamericanas).La especie de araña viuda (Latrodectus Tredecinguttatus) se distribuye en elMediterráneo y Canarias. Tiene un veneno con sustancias neurotóxicas y catecola-minérgicas, que suele producir intenso dolor local y, a veces, adenopatías regionales.Son raros los síntomas sistémicos como cefalea, náuseas, dolor abdominal, espas-mos musculares y rigidez muscular generalizada.El tratamiento es sintomático. Existe además un antídoto especifico para casos depicadura de araña viuda con signos de latrodectismo sistémico, indicado para pacien-tes de alto riesgo.

Araña del rincón Lycosa Tarántula Viuda negra

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LESIONES POR ANIMALES MARINOS

Medusas, Anémonas y ActiniasLas medusas son animales gregarios que ocupan grandes extensiones de mar y sedesplazan con las corrientes. Sus tentáculos poseen en sus extremos pequeñas cáp-sulas con un tubo enrollado en su interior, que contiene veneno y se inocula al entraren contacto con otro ser.La clínica que producen suele ser local: lesiones cutáneas con edema, vesículas deaspecto violáceo, dolor intenso y sensación de quemadura.

Tratamiento:- No aplicar diluciones de Ácido Acético y/o Amoniaco para el lavado de la zona afec-ta.- Extraer los restos con guantes y pinzas.- Lavado con agua de mar y/o agua salada o suero fisiológico- Anestésicos y esteroides tópicos.- En caso de lesiones ulceradas, se hará limpieza diaria y curas con cremas con baci-tracina.- Si se presentan síntomas generales, se hará tratamiento sintomático.- La utilización de antibioticos no estará indicada mientras las lesiones no presentenirrupción de la solución de continuidad. - Pueden ser manejadas a nivel ambulatorio.

Peces VíboraTambién llamados escarapotes, fanecas bravas, peces araña o salvariegos. Estánaltamente difundidos en nuestras costas. Viven en playas y fondos de poca profundi-dad, causando un gran número de accidentes en los meses de verano, al pisarlos losbañistas de forma inadvertida. Tienen el veneno en las espinas de la aleta dorsal.La clínica consiste en dolor local muy intenso (urente o punzante) que se irradia atoda la extremidad, al igual que el edema. Puede aparecer linfangitis y linfadenitis.

Tratamiento:- Extracción del cuerpo extraño, si existe.- Limpieza con agua y jabón, e irrigación con suero fisiológico - La aplicación de amoniaco diluido ó acido acético (vinagre) está indicada.

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- Aplicación de calor: Las toxinas de estos peces son termolábiles y se inactivan conel calor. Se sumergirá la extremidad afectada en agua a 45º durante 60 -90 minutos.- Tratar el dolor: Pentazocina, Paracetamol con codeína e infiltrados locales conNovocaína.- Actualización profilaxis antitetánica.- Profilaxis antibiótica: Aminoglucósidos o Ciprofloxacino.

Cóngrios, Morenas y TiburonesLas lesiones que producen son por mordedura.La clínica es de desgarros, de diferente consideración.

Tratamiento: Remisión hospitalaria para realizar tratamiento quirúrgico, profilaxisantitetánica y profilaxis antibiótica sistémica (oral o endovenosa según la gravedadde los casos).

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