Abcesos y Fistulas.ppt

Abscesos Abscesos PerianalesPerianales

Abscesos AnorrectalesAbscesos Anorrectales

EtiologíaEtiologíaEl orígen de un absceso se encuentra en El orígen de un absceso se encuentra en

las glándulas de las criptas anales. las glándulas de las criptas anales. Cuando se produce una oclusión del Cuando se produce una oclusión del conducto excretor de la glándula por conducto excretor de la glándula por materia fecal o inflamación , la materia fecal o inflamación , la proliferación bacteriana subsiguiente proliferación bacteriana subsiguiente forma una colección purulenta que puede forma una colección purulenta que puede drenar hacia los distintos espacios.drenar hacia los distintos espacios.


CausasCausasEspecíficasEspecíficas No EspecíficasNo Específicas-fisura anal > 95% de los -fisura anal > 95% de los

casoscasos-traumatismo anorectal-traumatismo anorectal-cuerpo extraño-cuerpo extraño-neoplasia-neoplasia-radioterapia-radioterapia-Crohn-Crohn


ClasificaciónClasificacióno Abscesos perineales, 50%Abscesos perineales, 50%o Abscesos inter-esfintericos, 30%Abscesos inter-esfintericos, 30%o Abscesos isquiorrectales, 15%Abscesos isquiorrectales, 15%o Abscesos supraelevadores, 5%Abscesos supraelevadores, 5%


Cuadro ClínicoCuadro Clínico

-dolor pulsátil, continuo que aumenta -dolor pulsátil, continuo que aumenta con las maniobras de Valsalva.con las maniobras de Valsalva.

-dolor intenso que aumenta con la -dolor intenso que aumenta con la defecación en los abscesos inter-defecación en los abscesos inter-esfintericos.esfintericos.

-dolor glúteo en los isquiorrectales-dolor glúteo en los isquiorrectales

-dolor para-anal en los abscesos -dolor para-anal en los abscesos perianalesperianales


DiagnósticoDiagnóstico- Esencialmente clínicoEsencialmente clínico- Leucositosis con neutrofíliaLeucositosis con neutrofília- Ultrasonografía transrrectal, 70% Ultrasonografía transrrectal, 70%

de los casos.de los casos.


TratamientoTratamiento- quirúrgico siemprequirúrgico siempre- Incision y desbridación del Incision y desbridación del

absceso inmediatamente posterior absceso inmediatamente posterior al diagnóstico, sin esperar a que al diagnóstico, sin esperar a que fluctue o madúre.fluctue o madúre.

- Incision lo más cercana al orificio Incision lo más cercana al orificio anal irradiadoanal irradiado

Drenaje de Absceso Drenaje de Absceso PerianalPerianal

FístulasFístulas

PerianalesPerianalesDra Graciela MedinaDra Graciela Medina

ColoproctologaColoproctologa

20102010

Fistulas PerianalesFistulas Perianales DefiniciónDefiniciónEs todo trayecto anormal de Es todo trayecto anormal de

comunicación entre dos superficies comunicación entre dos superficies con revestimiento epitelial.con revestimiento epitelial.

El trayecto comunica un orificio interno El trayecto comunica un orificio interno situado en la línea pectínea del situado en la línea pectínea del conducto anal (orificio primario) con conducto anal (orificio primario) con uno o más orificios ubicados en la piel uno o más orificios ubicados en la piel perianal ( orificios secundarios).perianal ( orificios secundarios).

Fistulas PerianalesFistulas Perianales

EtiopatogeniaEtiopatogeniao En el 90% las fistulas perianales son En el 90% las fistulas perianales son

inespecificas.inespecificas.o En el 10% de los casos la fistula puede En el 10% de los casos la fistula puede

ser secundaria a causas específicas: ser secundaria a causas específicas: TBC, actinomicosis, linfogranuloma TBC, actinomicosis, linfogranuloma venéreo, enfermedad de Crohn y RCUI.venéreo, enfermedad de Crohn y RCUI.

o También son proclives de desarrollar También son proclives de desarrollar abscesos y fistulas :leucémia, linfoma, abscesos y fistulas :leucémia, linfoma, carcinoma de ano y de recto.carcinoma de ano y de recto.


EtiopatogeniaEtiopatogeniao La obstrucción de las glándulas La obstrucción de las glándulas

anales ocurririan por dificultades anales ocurririan por dificultades en el vaciamiento, secundarias a en el vaciamiento, secundarias a la obstrucción de sus conductos a la obstrucción de sus conductos a nivel del esfinter interno.nivel del esfinter interno.


Clasificacion de ParksClasificacion de Parkso Fistulas inter-esfinterianasFistulas inter-esfinterianaso Fistulas trans-esfinterianasFistulas trans-esfinterianaso Fistulas supra-esfinterianasFistulas supra-esfinterianaso Fistulas extra-esfinterianasFistulas extra-esfinterianas

Fístulas PerianalesFístulas PerianalesClasificación de ParkClasificación de Park


Fistulas inter-esfinterianasFistulas inter-esfinterianas

Son las más frecuentes, 70% de los Son las más frecuentes, 70% de los casos.casos.

Resultan de la propagación de la Resultan de la propagación de la infección a lo largo del plano inter infección a lo largo del plano inter esfinteriano: esfinteriano:

o Fistula inter-esfinteriana bajaFistula inter-esfinteriana bajao Fistula inter-esfinteriana altaFistula inter-esfinteriana alta


Fistulas trans-esfinterianasFistulas trans-esfinterianas

Comprenden el 20 a 30% de los Comprenden el 20 a 30% de los casos y se producen porque la casos y se producen porque la infección atraviesa la porción infección atraviesa la porción inferior de los esfinteres:inferior de los esfinteres:

o Fístula trans-esfinteriana bajaFístula trans-esfinteriana bajao Fístula trans-esfinteriana altaFístula trans-esfinteriana alta

Fistula PerianalesFistula Perianales

Fistulas extra-esfinterianasFistulas extra-esfinterianas

Infrecuente, 2% de los casos.Infrecuente, 2% de los casos.

El trayecto comunica al recto con la El trayecto comunica al recto con la piel perineal atravesando el piel perineal atravesando el elevador del ano.elevador del ano.

Generalmente es de orígen Generalmente es de orígen especifico.especifico.


Fistulas supra-esfinterianasFistulas supra-esfinterianas

Es una fistula infrecuente, 5%.Es una fistula infrecuente, 5%.

Puede originarse en forma Puede originarse en forma espontánea, por lo general espontánea, por lo general resulta del drenaje incorrecto de resulta del drenaje incorrecto de un absceso pelvirrectal.un absceso pelvirrectal.


Clínica y DiagnósticoClínica y Diagnósticoo Antecedente de drenaje del absceso Antecedente de drenaje del absceso

espontáneo o quirúrgicaespontáneo o quirúrgicao Persistencia de líquido mucopurulento Persistencia de líquido mucopurulento

en la región perianal.en la región perianal.o Dermatitis secundaria a la humedad Dermatitis secundaria a la humedad

perineal persistente.perineal persistente.o Orificio externo de la fistula a no más Orificio externo de la fistula a no más

de 3 cm del margen anal.de 3 cm del margen anal.


DiagnósticoDiagnósticoo Tacto rectalTacto rectalSe puede identificar el orificio interno como Se puede identificar el orificio interno como

una depresión, asi como el trayecto una depresión, asi como el trayecto indurado de la fistula “ cordon fibroso”indurado de la fistula “ cordon fibroso”

Regla de Goodsall:Regla de Goodsall:Las fistulas con orificios externos situadas Las fistulas con orificios externos situadas

por delante tiene un trayecto radiado por delante tiene un trayecto radiado hacia la cripta anal correspondiente; hacia la cripta anal correspondiente; mientras que aquellas con orificio por mientras que aquellas con orificio por detras siguen un trayecto curvilineo.detras siguen un trayecto curvilineo.

Fístulas PerianalesFístulas Perianales

Regla de GoodsallRegla de Goodsall


Diagnóstico Diagnóstico o AnoscopiaAnoscopia

Se puede poner en evidencia el Se puede poner en evidencia el orificio interno, si se presiona con orificio interno, si se presiona con el anoscópio en la vecindad de la el anoscópio en la vecindad de la cripta y se observa la salida de cripta y se observa la salida de líquido purulento.líquido purulento.

Fistula PerianalFistula Perianal

TratamientoTratamientoo El 90% las fistulas perianales El 90% las fistulas perianales

inespecificas con sencillas de tratar inespecificas con sencillas de tratar debido a que el trayecto es unico.debido a que el trayecto es unico.

o Para elegir el procedimiento quirúrgico Para elegir el procedimiento quirúrgico se debe conocer:se debe conocer: Situacion del trayecto fistuloso con Situacion del trayecto fistuloso con

respecto al anillo anorectalrespecto al anillo anorectal Ubicacion del orificio interno de la fistulaUbicacion del orificio interno de la fistula


TratamientoTratamiento

Maniobras para diagnóstico del orificio Maniobras para diagnóstico del orificio interno:interno:

o Cateterización del trayecto mediante Cateterización del trayecto mediante un estilete o una sonda acanaladaun estilete o una sonda acanalada

o Inyección de agua oxigenada o azúl Inyección de agua oxigenada o azúl de metileno por el orificio externode metileno por el orificio externo



Técnicas QuirúrgicasTécnicas Quirúrgicaso FistulotomíaFistulotomíao FistulectomíaFistulectomíao Colocación de un sedal o elástico Colocación de un sedal o elástico

alrededor del esfinter.alrededor del esfinter.o Descenso de un colgajo rectal.Descenso de un colgajo rectal.

Fístulas PerianalesFístulas Perianales

Quiste Quiste PilonidalPilonidal

Quiste PilonidalQuiste Pilonidal

DefiniciónDefinición

El quiste o seno pilonidal es un El quiste o seno pilonidal es un proceso inflamatorio crónico que proceso inflamatorio crónico que se asocia con la presencia de pelo se asocia con la presencia de pelo en el tejido graso subcutaneo; en el tejido graso subcutaneo; generalmente en el pliegue inter generalmente en el pliegue inter glúteo.glúteo.


IncidenciaIncidencia- Afecta a hombres en una proporción Afecta a hombres en una proporción

de 3 a 1de 3 a 1- Edád de presentación 15 a 45 añosEdád de presentación 15 a 45 años- Afecta más a personas de tez oscura, Afecta más a personas de tez oscura,

hirsutos, de pelo tieso y habito pícnicohirsutos, de pelo tieso y habito pícnico..


EtiologíaEtiología

La teoria congénita sobre el orígen La teoria congénita sobre el orígen del seno pilonidal tiene gran del seno pilonidal tiene gran aceptación, ya sea por la aceptación, ya sea por la existencia de un remanente del existencia de un remanente del canal medular o bien por la canal medular o bien por la formación de un dermoide de formación de un dermoide de tracción o inclusión.tracción o inclusión.

PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA

Se presenta bajo 3 formas evolutivasSe presenta bajo 3 formas evolutivas

a) crónico: presencia en la línea media interglutea de a) crónico: presencia en la línea media interglutea de una o varios orificios primarios, pits o fovea.una o varios orificios primarios, pits o fovea.

Puede detectarse pelos en su interior, 50% y orificios Puede detectarse pelos en su interior, 50% y orificios secundarios.secundarios.

b) absceso: el 50% tiene al inicio forma de absceso: b) absceso: el 50% tiene al inicio forma de absceso: dolor tumefacción y calor local. Suelen crecer dolor tumefacción y calor local. Suelen crecer rapidamente hasta drenar en forma espontánea o rapidamente hasta drenar en forma espontánea o quirúrgica.quirúrgica.

c) En un 15 a 20% de los senos pilonidales recidivan.c) En un 15 a 20% de los senos pilonidales recidivan.


DiagnósticoDiagnóstico- Peculiar topografiaPeculiar topografia- Presencia de orificios primarios o Presencia de orificios primarios o

pitspits- Presencia de pelos en su interiorPresencia de pelos en su interior- Presencia de trayectos Presencia de trayectos

secundariossecundarios


Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial- Hidradenitis supuradaHidradenitis supurada- Fistula perianalFistula perianal



Depende del :Depende del :o Momento evolutivo de la lesión.Momento evolutivo de la lesión.o De su topografia y extension.De su topografia y extension.o De las preferencias del cirujano.De las preferencias del cirujano.

Cáncer AnalCáncer Anal

Dra. Graciela Medina Insfrán Dra. Graciela Medina Insfrán ColoproctólogaColoproctóloga

Cáncer Anal.Cáncer Anal.Tratamiento Tratamiento

multidisciplinario.multidisciplinario. Introducción:Introducción:

El cáncer anal es una entidad poco El cáncer anal es una entidad poco frecuente (cerca del 2% de todos los frecuente (cerca del 2% de todos los tumores malignos del colon, recto y tumores malignos del colon, recto y ano); por lo que la posibilidad de que ano); por lo que la posibilidad de que un gran numero de pacientes sea un gran numero de pacientes sea visto por un solo medico es baja; si a visto por un solo medico es baja; si a esto se suma una anatomía compleja esto se suma una anatomía compleja de la región , hacen difícil a menudo de la región , hacen difícil a menudo las decisiones en cuanto a su manejo.las decisiones en cuanto a su manejo.

Consideraciones anatómicasConsideraciones anatómicasLa OMS divide la región anal en dos zonas:La OMS divide la región anal en dos zonas: --Canal analCanal anal: área situada arriba de la : área situada arriba de la

línea dentada o pectínea.línea dentada o pectínea. --Margen analMargen anal: área bajo la línea dentada: área bajo la línea dentadaEl drenaje linfático del área anal es hacia El drenaje linfático del área anal es hacia

los linfonódos inguino-femorales y de los linfonódos inguino-femorales y de estos a los grupos iliacos externos e estos a los grupos iliacos externos e iliacos comunes.iliacos comunes.

El drenaje del canal anal es El drenaje del canal anal es principalmente a través de linfáticos que principalmente a través de linfáticos que acompañan a la arteria rectal superior a acompañan a la arteria rectal superior a grupos de linfonódos en la arteria grupos de linfonódos en la arteria mesentérica inferior y paraaórticos.mesentérica inferior y paraaórticos.


ClasificaciónClasificación

Neoplasias del Margen AnalNeoplasias del Margen Anal

1- Carcinoma de células escamosas1- Carcinoma de células escamosas

2- Carcinoma de células básales2- Carcinoma de células básales

3- Enfermedad de Bowen3- Enfermedad de Bowen

4- Enfermedad perianal de Paget4- Enfermedad perianal de Paget

Cáncer AnalCáncer Anal Neoplasias del Canal AnalNeoplasias del Canal Anal

A.) CarcinomasA.) Carcinomas1-Carcinoma de células escamosas1-Carcinoma de células escamosas2-Carcinoma basaloide2-Carcinoma basaloide3-Carcinoma mucoepidermoide3-Carcinoma mucoepidermoide4-Adenocarcinomas4-Adenocarcinomas

B-) Melanoma malignoB-) Melanoma malignoC-) SarcomaC-) SarcomaD-) CarcinóideD-) CarcinóideE-) LinfomaE-) Linfoma


PatologíaPatología

El epitelio que recubre el canal anal va El epitelio que recubre el canal anal va cambiando de tipo columnar, como cambiando de tipo columnar, como la mucosa rectal, a uno cuboidal la mucosa rectal, a uno cuboidal semejante al epitelio del tracto semejante al epitelio del tracto urinario y que se piensa que es un urinario y que se piensa que es un remanente de la membrana cloacal. remanente de la membrana cloacal. Daría origen al carcinoma Daría origen al carcinoma cloacogénico.cloacogénico.


PatologíaPatología

Por debajo de la línea pectínea se Por debajo de la línea pectínea se encuentra epitelio pavimentoso encuentra epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado y por estratificado no queratinizado y por fuera de la línea, queratinizado.fuera de la línea, queratinizado.

El carcinoma epidermoide es el tipo El carcinoma epidermoide es el tipo histológico más frecuente; siendo histológico más frecuente; siendo el 70% de los tumores anales.el 70% de los tumores anales.


EpidemiologíaEpidemiología La incidencia del cáncer epidermoide La incidencia del cáncer epidermoide

anal va de 2 a 4% de todos los anal va de 2 a 4% de todos los tumores del intestino grueso. tumores del intestino grueso.

Edad promedio 60 años. El cáncer del Edad promedio 60 años. El cáncer del margen anal es 3 veces mas margen anal es 3 veces mas frecuente en el hombre, mientras que frecuente en el hombre, mientras que el del canal anal es algo mas el del canal anal es algo mas frecuente en la mujer.frecuente en la mujer.


EpidemiologíaEpidemiología Mayor frecuencia en pacientes Mayor frecuencia en pacientes

con: con: Enfermedades inflamatorias Enfermedades inflamatorias

crónicas intestinales.crónicas intestinales. Fístulas anales largo tiempo de Fístulas anales largo tiempo de

evolución.evolución. Condilomas acuminados gigantes.Condilomas acuminados gigantes. Coito anal en homosexuales.Coito anal en homosexuales. Irritación anal crónica, falta de Irritación anal crónica, falta de

higiene.higiene.

Cáncer AnalCáncer AnalCondiloma Acuminado GiganteCondiloma Acuminado Gigante

Cáncer AnalCáncer AnalCondiloma AcuminadoCondiloma Acuminado


ClínicaClínica

La sintomatología se confunde con La sintomatología se confunde con lesiones anorrectales benignas por lesiones anorrectales benignas por lo que el diagnóstico es lo que el diagnóstico es generalmente tardío; por lo que es generalmente tardío; por lo que es fundamental un buen examen anal, fundamental un buen examen anal, si es necesario bajo anestesia, si es necesario bajo anestesia, biopsiando todas aquellas zonas biopsiando todas aquellas zonas sospechosas.sospechosas.

Cáncer AnalCáncer AnalCarcinoma Epidermoide de Carcinoma Epidermoide de canal anal.canal anal.


Los síntomas más frecuentes son Los síntomas más frecuentes son hemorragia,hemorragia, dolor y sensación de dolor y sensación de peso perianalpeso perianal. El sangrado puede ser . El sangrado puede ser el síntoma de presentación en el 60% el síntoma de presentación en el 60% de los pacientes, es de escasa cuantía de los pacientes, es de escasa cuantía y muy raro que produzca anemia.y muy raro que produzca anemia.

La presencia de MTS linfática inguinal La presencia de MTS linfática inguinal como primer y único síntoma, es poco como primer y único síntoma, es poco frecuente.frecuente.

Cáncer AnalCáncer AnalCarcinoma Epidermoide de Carcinoma Epidermoide de margen analmargen anal

Cáncer AnalCáncer AnalCarcinoma Epidermoide de margen Carcinoma Epidermoide de margen analanal

Cáncer AnalCáncer AnalDiagnóstico y Estadificación; ExámenesDiagnóstico y Estadificación; Exámenes..

1-Rectosigmoidoscopia o Colonoscopía con 1-Rectosigmoidoscopia o Colonoscopía con biopsia.biopsia.

2-TAC de abdomen y pelvis2-TAC de abdomen y pelvis

3-Ecografía transrrectal3-Ecografía transrrectal

4-Radiografía de tórax4-Radiografía de tórax

Estadificación por TNMEstadificación por TNMTisTis in situ in situT1T1 tumor hasta 2 cm tumor hasta 2 cmT2 T2 tumor entre 2 y 5 cm tumor entre 2 y 5 cmT3T3 tumos > 5 cm tumos > 5 cmT4T4 cualquier tamaño con invasión de cualquier tamaño con invasión de

órganos órganos adyacentes. (Ej.: vagina, adyacentes. (Ej.: vagina, uretra, vejiga)uretra, vejiga)

N1N1 linfonódos peri rectales linfonódos peri rectalesN2N2 linfonódos iliacos internos y/o linfonódos iliacos internos y/o

inguinales inguinales unilateralesunilateralesN3N3 linfonódos peri réctales e inguinales y/o linfonódos peri réctales e inguinales y/o

iliacos iliacos internos bilaterales.internos bilaterales.M0M0 sin MTS a distancia sin MTS a distanciaM1 M1 con MTS a distancia con MTS a distancia

Cáncer AnalCáncer AnalConducta por EstadificaciónConducta por Estadificación

Cáncer AnalCáncer AnalEstádiosEstádios


Tumores TisTumores Tis

Cirugía exclusiva (resección local con Cirugía exclusiva (resección local con margen de 1 cm)margen de 1 cm)

Tumores T1Tumores T1

Radioterapia exclusivaRadioterapia exclusiva Tumores T2, T3, T4Tumores T2, T3, T4

Radioterapia + quimioterapia Radioterapia + quimioterapia concomitantes (mitomicina C en bolos concomitantes (mitomicina C en bolos y 5FU en infusión continua)y 5FU en infusión continua)


El tratamiento actual del cáncer anal El tratamiento actual del cáncer anal prioriza el tratamiento adyuvante con prioriza el tratamiento adyuvante con la radioterapia y la quimioterapia; la radioterapia y la quimioterapia; reservando la resección quirúrgica reservando la resección quirúrgica solamente para los casos seleccionados solamente para los casos seleccionados en el que el tratamiento médico es en el que el tratamiento médico es insuficiente, para casos de recidiva de insuficiente, para casos de recidiva de la enfermedad o todavía para la enfermedad o todavía para pequeños tumores del margen anal.pequeños tumores del margen anal.

Cáncer AnalCáncer AnalSeguimientoSeguimiento

Conclusión Conclusión

Hoy día casi todo el mundo esta de Hoy día casi todo el mundo esta de acuerdo en que los carcinomas del acuerdo en que los carcinomas del canal y margen anal deben tratarse con canal y margen anal deben tratarse con quimio y radioterapia, que permiten quimio y radioterapia, que permiten obtener una supervivencia a los 5 años obtener una supervivencia a los 5 años de mas del 70%.de mas del 70%.

Hace años estos tumores se trataban Hace años estos tumores se trataban con una resección abdomino-perineal.con una resección abdomino-perineal.

La literatura menciona a la radioterapia La literatura menciona a la radioterapia para el estadio I es curativa; para los para el estadio I es curativa; para los demás estadios radio y quimioterapia, demás estadios radio y quimioterapia, la cirugía radical es reservada para los la cirugía radical es reservada para los casos de respuesta insuficiente.casos de respuesta insuficiente.

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