Abdomen agudo - Curso Urgencias para Médicos de...

MODULO 3 TEMA 22

Abdomen agudo

Curso de urgencias para médicos de AP

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El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes de consulta en Urgencias, dado el elevado número de causas que pueden originarlo, a esto hay que añadirle el habitual carácter inespecífico del mismo hace que suponga un gran desafío diagnóstico.

Existen serias limitaciones en las descripciones referidas al dolor abdominal, ya que cada individuo presenta una reacción diferente al dolor. Así, los lactantes y niños pueden no ser capaces de localizar sus molestias, y los ancianos y los obesos tienen mayor tolerancia al dolor, por lo que suelen tener dificultad para localizarlo.

El instrumento de mayor importancia en la valoración de los enfermos con dolor abdo-minal es la historia clínica. Se hace prioritario definir exactamente sus características, lo que nos orientará en su diagnóstico y en la posterior actitud terapéutica. El diagnóstico clínico de urgencias tiene una exactitud del 65%, que llega hasta el 75% con una historia clínica apropiada.

El primer paso en la evaluación, ante todo dolor abdominal agudo, debe ser la evaluación del estado general del paciente para poder descartar la presen-cia de una alteración hemodinámica (hipotensión, mala perfusión, taquicar-dia), alteración del nivel de conciencia o dificultad respiratoria.

La presencia de algunos de estos síntomas indica gravedad y, en la mayoría de los casos, necesidad de un tratamiento quirúrgico. Además, esta valoración debe repetirse en el tiempo, puesto que, si en la cronopatología apreciamos un deterioro rápido del paciente, incluso ante etiologías inciertas, se ha de considerar el tratamiento quirúrgico.

La localización del dolor ha demostrado tener una alta sensibilidad en la ma-yoría de los procesos abdominales. Por el contrario, la intensidad del dolor es un parámetro de difícil valoración, pudiendo no estar en correlación con la gravedad del cuadro.

Para ello es obligatorio prestar atención y recoger:

1. Anamnesis:- Duración del dolor (desde cuándo).

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- Forma de inicio (súbita, rápida o gradual).Los procesos inflamatorios comienzan de una manera progresiva. Un dolor de inicio sú-bito nos hará plantearnos la existencia de un ulcus perforado, la rotura de un absceso o hematoma, la rotura de un embarazo ectópico, la torsión ovárica o rotura folicular, el infarto de un órgano abdominal, un neumotórax espontáneo, la rotura o la disección aór-ticos (tabla I).- Intensidad del dolor (cuánto le duele).Se puede emplear la escala visual analógica, que nos ayudará en la evolución. Un dolor moderado es típico de un proceso inflamatorio localizado; en cambio, el dolor muy inten-so se corresponde con irritación peritoneal, isquemia mesentérica, perforación de víscera hueca, etc.- A qué lo atribuye. Descripción.Es útil dejar al paciente que utilice adjetivos para describir su dolor (quemante, escozor, pinchazos, sordo, “retortijones”, “como calambre”, “como un cuchillo”, etc.).- Localización y la referencia inicial.El dolor de epigastrio referido a la fosa iliaca derecha (FID) es típica de la apendicitis agu-da, la rotura folicular y la adenitis mesentérica, entre otras.Las demás causas de dolor agudo se especifican en la figura 1 y en la tabla II el ritmo del dolor (cólico, continuo, rítmico, intermitente).- Factores agravantes o atenuantes.Entre ellos están, por ejemplo, la posición. Si se encuentra inmóvil, nos orientará hacia una irritación peritoneal, la posición fetal en la pancreatitis, una flexión es más característica de la apendicitis, etc. Preguntar si tiene relación con la tos, con la ingesta o se produce una mejoría notable después del vómito como en los casos de obstrucción intestinal.

Instauración brusca Comienzo rápido (en minutos) Desarrollo gradual

• Úlcera perforada• Rotura de un vaso de calibre grueso• Rotura de un absceso o he-matoma• Embarazo ectópico• Infarto de órgano abdominal• Neumotórax espontáneo• Rotura de un aneurisma dise-cante de aorta

• Perforación de víscera hueca• Oclusión intestinal alta• Pancreatitis• Colecistitis aguda• Cólico renal• Infarto mesentérico• Diverticulitis• Embarazo ectópico• Apendicitis

• Apendicitis• Hernia estrangulada• Oclusión intestinal baja• Colecistitis• Pancreatitis• Diverticulitis• Perforación de tumor gástrico• Perforación tumoral de colon• Amenaza de aborto• Salpingitis• Retención urinaria• Infarto intestinal• Gastroenteritis

Tabla I. Causas de dolor abdominal según su velocidad de desarrollo


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- Edad.Hay enfermedades que se presentan en grupos de población de una determinada edad, lo cual ya es orientativo. En los recién nacidos se deben sospechar malformaciones con-génitas del aparato digestivo (íleo meconial, atresias intestinales, etc.); en los lactantes descartaremos invaginación intestinal, divertículos de Meckel, obstrucciones herniarias, etc.; en adolescentes pensaremos en las apendicitis agudas y adenitis mesentéricas por ser más frecuentes; en los adultos es más habitual la apendicitis aguda, las perforaciones de las úlceras previas, la pancreatitis aguda y la colecistitis aguda, y en los ancianos pensaremos en carcinomas de colon, complicaciones de la diverticulitis de colon, en la isquemia me-sentérica, etc. Una mujer en edad gestacional y amenorrea, con dolor abdominal, nos hace sospechar la existencia de un embarazo ectópico.

- Tiempo de instauración:– Dolor abdominal agudo. De comienzo más o menos brusco, con menos de siete días de evolución y que motiva una consulta urgente. El abdomen agudo (es un dolor agudo por el tiempo de instauración) hace referencia al dolor abdominal con signos de irritación pe-ritoneal, hipoxia, shock, ausencia de ruidos intestinales o signos de gravedad.– Dolor abdominal crónico. Es uno de los síntomas más comunes que pueden aparecer en la mayoría de los trastornos intraabdominales e incluso neumológicos (neumonía, irritación peritoneal...). Se considera crónico al dolor abdominal que persiste más de tres meses. El establecer un diagnóstico y un tratamiento puede ser muy frustrante, ya que, aunque la mayoría de los casos esconden una etiología fácilmente identificable, en otras ocasiones, hasta un 40-50% de los pacientes con dolor abdominal quedan sin diagnóstico etiológico inicial.

- Síntomas acompañantes:– Vómitos. Constituyen un síntoma frecuente en los procesos abdominales, generalmente acompañados de náuseas. Es importante el tipo de vómito (alimenticio, bilioso, fecaloi-deo), así como su relación con el dolor.– Hábito intestinal y características de las heces. Es habitual encontrarnos con estreñimiento en todos los casos de abdomen quirúrgico. Cuando la expulsión de los gases y de las he-ces está ausente durante, al menos, 24 horas, hablamos de una oclusión total. La presen-cia de diarrea con dolor abdominal cólico y vómitos nos encamina hacia un diagnóstico de gastroenteritis. La hemorragia rectal o en las heces puede relacionarse con obstrucciones progresivas por neoplasias o por procesos inflamatorios o isquémicos.– Síntomas miccionales. La disuria, la polaquiuria y el tenesmo vesical nos orientan hacia un origen urológico del dolor. Pueden aparecer también en el cuadro de apendicitis o de diverticulitis próxima al uréter.– Signos ginecológicos. En mujeres de edad fértil es importante preguntar por la fecha de la última regla. En caso de que el dolor abdominal se acompañe de hipotensión, malestar


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general, amenorrea y metrorragia, el diagnóstico presumible es el de embarazo extrau-terino. En el caso de una paciente portadora de dispositivo intrauterino, la presencia de leucorrea nos hará sospechar una enfermedad pélvica inflamatoria.– Otros. La anorexia suele estar presente en la mayoría de los casos de dolor en la FID de causa inflamatoria, fiebre, tos y disnea, dolor torácico, mareo, síncope.

Figura 1. Localización e irradiación del dolor abdominal


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Hipocondrio derecho Epigastrio Desarrollo gradual• Úlcera gastroduodenal• Enfermedad biliar

– Cólico biliar– Colecistitis– Coledocolitiasis– Colecistitis– Colangitis

• Enfermedad hepática– Hepatitis– Neoplasia– Absceso– Hepatopatía congestiva

• Enfermedad pulmonar– Neumonía– Absceso subfrénico– Embolia pulmonar– Neumotórax

• Pared abdominal– Herpes zóster– Sobrecarga muscular

• Enfermedad renal– Pielonefritis– Absceso perinefrítico– Nefrolitiasis

• Causas colónicas– Colitis

• Úlcera gastroduodenal• Enfermedad pancreática

– Pancreatitis– Neoplasia pancreática

• Enfermedad biliar– Cólico biliar– Colecistitis– Coledocolitiasis– Colangitis

• Enfermedad esofágica– Esofagitis por reflujo– Esofagitis infecciosa– Esofagitis medicamentosa

• Enfermedad cardiaca– Isquemia o infarto de miocardio– Pericarditis

• Rotura/disección de AAA• Isquemia mesentérica

• Úlcera gastroduodenal• Enfermedad esplénica

– Rotura esplénica– Infarto esplénico

• Enfermedad pancreática– Pancreatitis– Neoplasia pancreática

• Enfermedad pulmonar– Neumonía– Absceso subfrénico– Embolia pulmonar– Neumotórax


Periumbilical• Apendicitis (precoz)• Isquemia mesentérica

• Obstrucción del intestino delgado• Rotura de AAA

• Gastroenteritis• Disección de AAA

Fosa iliaca derecha Hipogastrio Fosa iliaca izquierda• Apendicitis• EII• Causas de obstetricia-ginecología

– Tumor de ovario– Torsión de ovario– Embarazo ectópico– EPI– Absceso tuboovárico


• Enfermedad intestinal– Diverticulitis derecha– Ileocolitis– Gastroenteritis– Hernia

• EII• Causas de obstetricia-ginecología

– Tumor de ovario– Torsión de ovario– Embarazo ectópico– EPI– Absceso tubo-ovárico– Dismenorrea

• Enfermedad colónica– Proctocolitis– Diverticulitis

• Enfermedad de las vías urinarias– Cistitis– Nefrolitiasis– Prostatitis

• EII• Causas de obstetricia-ginecología

– Tumor de ovario– Torsión de ovario– Embarazo ectópico– EPI– Absceso tuboovárico


• Enfermedad intestinal– Diverticulitis sigmoide– Ileocolitis– Gastroenteritis– Hernia

Difuso• Gastroenteritis• Isquemia mesentérica• Porfiria• Crisis drepanocítica• Abstinencia de opioides

• Obstrucción intestinal• EII• Uremia• Vasculitis• Fiebre mediterránea familiar

• Peritonitis• Cetoacidosis diabética• Hipercalcemia• Intoxicación por metales pesados• Angioedema hereditario

Tabla II. Origen Anatómico del dolor.


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- Antecedentes personales.- Alergias medicamentosas.- Patologías conocidas:ulcus péptico, colelitiasis, litiasis renal conocida, fibrilación auricular (un dolor abdominal insidioso en ancianos nos puede hacer sospechar una isquemia mesentérica), diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, historia ginecológica y obstétrica. Hábitos tóxicos: alcoholismo, abuso de otras drogas. Intervenciones quirúrgicas previas. Consumo de fármacos. Complicaciones o efectos secundarios como el hematoma retro-peritoneal por la administración de acenocumarol, antiagregantes, etc.- Dolor abdominal en la mujer embarazada.El manejo inicial del dolor abdominal en la embarazada es igual al de otros pacientes. Se debe prestar especial atención a los aspectos del embarazo, fecha probable del parto y la presencia de complicaciones relacionadas con él. Si el embarazo supera la 26 semana, debe efectuarse vigilancia fetal. El riesgo de aborto espontáneo durante la cirugía es ma-yor durante el primer trimestre y el momento óptimo para la cirugía electiva es el segundo trimestre.La causa más frecuente de dolor abdominal agudo en la embarazada es la apendicitis agu-da.

2. Exploración físicaJunto con la historia clínica, el otro pilar para llegar a un diagnóstico certero es la explora-ción física, ya que con ambas podemos diferenciar el dolor de origen orgánico del funcio-nal en cerca del 80% de los pacientes.

La exploración debe incluir, además de los aspectos generales del paciente, exploraciones tanto cardiopulmonar, abdominal, genital como de la columna, así como la palpación de pulsos periféricos.

La poca familiaridad con la patología de la pared abdominal hace que hasta un 60% de estos diagnósticos pase desapercibido por una insuficiente exploración, lo que suele con-ducir a la realización de una extensa batería de pruebas complementarias.

Es muy importante detectar los signos y los síntomas de compromiso vital y urgencia, tales como palidez, sudoración, taquicardia, obnubilación, con-tractura abdominal y signos de irritación peritoneal, distensión abdominal intensa con silencio abdominal.

2.1. Inspección del abdomenEs necesario descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar pañales de


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incontinencia a las personas mayores), buscar hernias de la pared abdominal, analizar la presencia de cicatrices por intervenciones anteriores (posible existencia de bridas posto-peratorias como responsables del dolor), existencia de masas (tumores o adenopatías) o distensión abdominal (obstrucción intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea). Debemos fijarnos en la existencia de circulación colateral, de lesiones dérmicas, como la existencia de vesículas (herpes zóster), y de otros signos cutáneos, como equimosis pe-riumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey-Turner), indicativos de pan-creatitis hemorrágica, aunque aparecen tardíamente en su evolución, de hematomas, etc.

2.2. AuscultaciónPara que sea valorable se debe realizarla antes de la palpación para no alterar la frecuencia de los ruidos intestinales y se prolongará más de 3 minutos.Podemos encontrar ausencia de ruidos (íleo paralítico, peritonitis, pancreatitis), aumento del peristaltismo (en el inicio de la obstrucción intestinal y la gastroenteritis aguda), ruidos hidroaéreos o borborigmos (ruidos de lucha cuando hay aire y líquido abundantes en la luz intestinal), ruidos metálicos (característico de obstrucción intestinal avanzada) y soplos arteriales (aneurismas de la aorta abdominal, estenosis de la arteria renal).

2.3. PalpaciónPuede considerarse la maniobra más rentable de la exploración. Se debe realizar con suavidad y con las manos calientes, para evitar provocar en el paciente una contracción voluntaria de la musculatura abdominal (se puede vencer la contracción involuntaria, indi-cándole que flexione ligeramente las rodillas).Se recomienda comenzar la palpación abdominal superficial por las zonas no dolorosas, dejando para el final la zona en la que el paciente refiere el dolor; buscaremos zonas de hiperestesia cutánea, localizando de manera exacta la zona de dolor mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente.Mediante la palpación profunda descartaremos la existencia de visceromegalias (hígado, bazo, riñón), hernias, eventraciones, masas o tumoraciones. No olvidar ambas fosas rena-les ni la búsqueda de los pulsos femorales.La contractura abdominal constituye una respuesta refleja originada por la irritación del peritoneo parietal, y el hallazgo de este signo exploratorio es indicativo de cirugía de ur-gencia.Aun en presencia de enfermedad, la contractura abdominal puede no ser detectada en la apendicitis retrocecal, en pacientes sometidos a tratamiento con corticoides, en ancianos o en mujeres multíparas.Dentro de las maniobras de palpación del abdomen, hay que explorar la positividad o negatividad de todos o alguno de los siguientes signos:- Signo de Murphy. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiración profunda con el objeto de que descienda el


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diafragma y con este el hígado y la vesícula, en el caso de que esta se encuentre inflamada (colecistitis aguda), se provocará un dolor más o menos intenso al chocar con los dedos del explorador.- Signo de Blumberg o signo del rebote. Dolor que se produce al retirar bruscamente los dedos de la mano exploradora tras la compresión de una determinada zona dolorosa del abdomen. En la fosa iliaca derecha es un signo muy indicativo de apendicitis aguda. Puede estar ausente en el paciente anciano.- Signo del psoas. Se coloca la mano del explorador en una de las fosas iliacas y se ordena al paciente que levante en extensión la extremidad inferior del mismo lado. Se considera positivo si se produce dolor en dicha zona. Es un signo muy útil en los cuadros de apendi-citis aguda. Una variante de este signo es la flexión del muslo del mismo lado mientras el explorador se opone al movimiento.- Signo de Rovsing. Dolor referido a la fosa iliaca derecha al presionar sobre la fosa iliaca izquierda. Es un signo indicativo de apendicitis aguda.- Signo de Cope o del dolor contralateral. Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es intraabdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta; en cambio, si se trata de un dolor referido, por ejemplo, toráci-co, el dolor no se modificará.- Signo de Carnett. Es importante la exploración de signos que nos orienten hacia una pato-logía de la pared abdominal; este signo, que se considera indicativo de dolor parietal, con-siste en la palpación dolorosa de un área localizada de la pared abdominal con el paciente relajado en de- cúbito supino (“Test A” de Carnett), que aumenta al contraer la muscula-tura abdominal mientras levanta la cabeza y hombros, o la pierna (“Test B” de Carnett).- Taconeo. Se le pide al paciente que, estando parado y de pie sobre la punta de sus pies, deje caer súbitamente su peso en los talones; esta prueba desencadena estiramiento do-loroso del peritoneo inflamado.- Signo de McBurney. Compresión dolorosa en el punto de McBurney, que se localiza tra-zando una línea desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior derecha, en la unión del tercio inferior con los dos tercios superiores, muy indicativo de apendicitis aguda.- Signo de Courvoisier-Terrier: palpación de la vesícula biliar. Se da con mayor frecuencia en la colecistitis aguda y en la ictericia obstructiva baja.- Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. Es más frecuente en la apendicitis aguda y en la adenitis mesentérica.- Contractura involuntaria. Es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura parcial y cerca de la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdo-men puede estar rígido con una gran contractura muscular. Es lo que denominamos ab-domen o vientre en tabla. En ocasiones puede palparse una masa abdominal, sobre todo en el paciente anciano por su delgadez y a la menor contractura muscular (colecistitis, diverticulitis, absceso pericólico, acúmulo de heces en el colon, tumores).Es fundamental la exploración genital y de los orificios herniarios sistemáticamente, aun-


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que hemos de reconocer que lo primero no es habitual en Atención Primaria.No hay que olvidar realizar la palpación de los pulsos femorales, ya que la ausencia de uno de ellos puede estar relacionada con la existencia de un posible aneurisma de la aorta.La presencia de un globo vesical suele ser muy dolorosa y de fácil resolución mediante sondaje vesical. También puede darse la presencia de una masa pulsátil dolorosa en rela-ción con un aneurisma de la aorta abdominal.Muy importante resulta la valoración de la posible existencia del pulso exacerbado, lo que podría estar relacionado con un aneurisma aórtico abdominal en consonancia con la palpación de masa pulsátil.

2.4. PercusiónMediante la percusión del abdomen valoramos la existencia de matideces o timpanismos abdominales. Nos ayuda a detectar la irritación peritoneal. Una matidez que se conside-ra fisiológica es la del reborde hepático, pero si esta se extiende más de dos traveses de dedo por debajo del reborde costal, se considerará la existencia de una hepatomegalia. Una distensión abdominal con matidez en los flancos y timpanismo en la porción superior es sugerente de ascitis. En la obstrucción intestinal la percusión va a ser fundamentalmente timpánica. No debemos olvidar la puño percusión renal bilateral.

2.5. Tacto rectalEl tacto rectal se debe hacer inexcusablemente a todo paciente con dolor abdominal, ya que el tercio inferior del abdomen está incluido en la pelvis y, por tanto, no accesible a la palpación abdominal. Inspeccionar la zona sacrococcígea, anal y perianal (fisuras, hemo-rroides, sangre, abscesos, etc.), tono del esfínter, dolor al tacto, dolor a la movilización del cérvix o ambas fosas iliacas, ocupación de espacio de Douglas (exploración bimanual en la mujer si se estima). Tamaño y consistencia de la próstata en los varones. Buscaremos:• Tumoraciones o fecalomas en la luz rectal. Con frecuencia constituyen la causa de obs-trucción intestinal baja en el anciano.• Productos patológicos fecales: moco, pus o sangre. Distinguiremos:– Melenas: hace referencia a la existencia de sangrado en el tracto gastrointestinal superior (por encima del ángulo de Treitz), lo que produce unas heces negras, pastosas, pegajosas y malolientes. Descartar las heces oscuras en relación con la toma de hierro oral o con determinados alimentos (espinacas, morcilla...).– Rectorragia: sangre roja fresca, procedente del recto, que aparece normalmente tras la defeca- ción al limpiarse.– Hematoquecia: sangre mezclada con las heces, que puede ser oscura o roja, lo que da idea de sangrado entérico o cólico.Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color de las heces.


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2.6. Toma de constantesPresión arterial, saturación de oxígeno, glucemia basal y temperatura.Los criterios de gravedad que hemos de tener presentes cuando exploramos a un pacien-te con dolor abdominal se detallan en la tabla III.

• Frecuencia respiratoria > 30 o < 10 rpm• Ausencia o asimetría de pulsos periféricos• Disminución del nivel de conciencia• Signos de hipoperfusión en piel y mucosas• Distensión abdominal• Hematomas o heridas• Ruidos de lucha o silencio abdominal• Duración > 6 horas• Presencia de masa pulsátil

Tabla III. Criterios de gravedad en la exploración física.

3. Pruebas complementariasEl propósito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las posibilidades diagnósticas que se están considerando (en menos de un 10% de los pacientes modifica la impresión clínica), pero en ningún caso deben reemplazar a un interrogatorio y a un examen físico adecuados.Las pruebas complementarias no se pedirán de forma rutinaria, sino que se solicitarán de acuerdo con la sintomatología y con la exploración física del paciente, así como con la actitud terapéutica que se va a adoptar con él.

Ante un cuadro de dolor abdominal, se pueden realizar las siguientes pruebas comple-mentarias (no nos extenderemos en su desarrollo, pues el motivo de este capítulo son las urgencias de Atención Primaria): hemograma, bioquímica y estudio de coagulación, así como gasometría venosa y análisis de orina. En las mujeres, sería preciso realizar un test de embarazo en caso de sospecha. Debemos realizar un electrocardiograma (ECG) en todos aquellos pacientes con sospecha de patología cardiovascular o con diagnóstico incierto. También se realizará esta prueba a todo paciente que presente una epigastralgia mal definida, fundamentalmente en ancianos y pacientes diabéticos. Ya en el hospital se solicitará una radiografía simple de abdomen, y, en caso de sospechar obstrucción, solici-taremos además una proyección en decúbito lateral. En caso de perforación solicitaremos una radiografía de tórax en bipedestación, para valorar la presencia de neumoperitoneo. La ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC) son importantes en el estudio de la patología pancreática y en la vascular.Las características clínicas de las principales causas del abdomen agudo se recogen en la tabla IV.


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ausas de abdomen agudo Características clínicas

Rotura de aneurisma abdominal

- Dolor epigástrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco (a veces presentan dolor desde hace varias semanas)- Masa pulsátil en epigastrio- Eco-TC abdominal

Hemoperitoneo Dolor de comienzo súbito, con palidez, distensión abdominal y leve peritonismo

Infarto agudo de miocardio (sobre todo inferior)

- Dolor epigástrico fundamentalmente en ancianos o diabéticos y con factores de riesgo cardiovascular- Marcadores cardiacos- ECG

Embarazo ectópico- Dolor anexial agudo acompañado muchas veces de inestabilidad hemodinámica- Ecografía y beta-hormona gonadotropina coriónica

Perforación de víscera hueca

- Dolor abdominal muy intenso súbito, con el paciente inmóvil, y signos de irritación peritoneal- Radiografía de tórax PA con cúpulas difragmáticas en busca de neumoperitoneo

Obstrucción intestinal

- Dolor abdominal cólico continuo- Abdomen distendido y timpanizado- Radiografía simple de abdomen: asas dilatadas y niveles hidroáe-reos

Apendicitis aguda - Dolor periumbilical seguido de dolor en la FID, vómitos, Blum-berg (+), tacto rectal doloroso, anorexia, fiebre y leucocitosis

Colecistitis aguda - Dolor epigástrico e HD, Murphy (+), fiebre leucocitosis

Pancreatitis aguda- Dolor epigástrico irradiado a espalda “en cinturón”, con leve defensa abdominal, amilasa elevadas- TC en sospecha de pancreatitis grave

Isquemia mesentérica - Dolor difuso, rectorragia y acidosis metabólica

Diverticulitis aguda - Dolor intenso en la FII, con signos de irritación peritoneal, Blum-berg (+).

Cólico renoureteral - Dolor intenso en la fosa renal que irradia desde el flanco

Tabla IV. Características clínicas de las principales casusas de abdomen agudo.Tomado de: Pérez Andrés M, Molina García D, Maraví San Martín A, Sánchez Oliver A. Dolor abdominal agudo. En: Cisneros Herreros JM, Carneado de la Fuente J, (eds.). Manual de Urgencias de Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla: Hospitales Universitarios Virgen del Rocío; 2009. p. 125-9.


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4. Manejo y actitud terapéuticaSi bien lo ideal sería establecer un diagnóstico etiológico anterior a la instauración de un plan terapéutico, en situaciones de urgencia puede resultar imposible. Por tanto, lo esen-cial es determinar si el paciente va a precisar o no cirugía urgente y, en segundo lugar, cuándo hay que realizarla. Las respuestas a estas preguntas son dinámicas, siendo necesa-ria la evaluación continua del paciente hasta tener claro el plan terapéutico.Debemos de identificar inicialmente los signos de gravedad y de compromiso vital, valo-rando el estado general del paciente, el cual nos pueden llevar al diagnóstico de paciente inestable, en los que la prioridad es estabilizarlo hemodinámicamente, siguiendo el ABC (vía aérea, ventilación y circulación), y el traslado asistido adecuado para poder realizar el tratamiento quirúrgico necesario cuanto antes.

Medidas indicadas en el manejo inicial de un abdomen agudo:- Determinación inicial y periódica de las constantes vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, diuresis, saturación de oxígeno, temperatura corporal, glucemia basal. Dieta absoluta.- Canalización de una vía venosa periférica para la administración fluidos y toma de mues-tras para la analítica.- Además y con carácter individual, se indicará la colocación de sonda nasogástrica, así como, en su caso, de las medidas de soporte hemodinámico o respiratorio necesarias.- Vómitos. Administrar antieméticos, como metoclopramida en dosis de 10 mg/8 horas por vía intramuscular o intravenosa, si la sonda gástrica no está indicada, se puede em-plear ondansetron 8 mg intravenoso. Si el paciente no está en shock, se puede administrar por vía subcutánea.- Tratamiento analgésico: si se ha alcanzado un diagnóstico etiológico, no hay razón para no aliviar el dolor.En un tiempo se creía que la analgesia interfería en la evaluación de los pacientes con dolor abdominal. Varios ensayos controlados aleatorizados han refutado esta idea y los pacien-tes evaluados por dolor abdominal en el Servicio de Urgencias deben ser tratados, con prudencia, con los analgésicos adecuados.De acuerdo con una revisión sistemática de estos estudios, los opioides pueden alterar el examen físico de los pacientes con dolor abdominal agudo, pero no aumentan el número de decisiones de gestión incorrectas.Una vez descartado el paciente inestable (abdomen agudo quirúrgico urgente), en el resto de situaciones nuestra actitud debe orientarse a encuadrarlos en alguno de estos grupos:- Procesos abdominales que, según su evolución y/o características, pueden o no requerir tratamiento quirúrgico: en estas situaciones se recomienda el ingreso hospitalario para poder realizar una observación y reevaluación periódica del paciente.- Procesos abdominales sin diagnóstico que no van a requerir tratamiento quirúrgico: se aconseja una observación domiciliaria, recomendando al paciente acudir a Urgencias si


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la evolución es desfavorable. Si disponemos de un diagnóstico de certeza, el tratamiento será el de la causa etiológica.

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