Abdomen agudo: Puesta al día Dr. Javier Benito Fernández XVI Curso de Urgencias Pediátricas...

Abdomen agudo: Puesta al Abdomen agudo: Puesta al díadía

Dr. Javier Benito FernándezDr. Javier Benito Fernández

XVI Curso de Urgencias PediátricasXVI Curso de Urgencias Pediátricas

Hospital Sant Joan de DéuHospital Sant Joan de Déu

Abril 2002Abril 2002

05.000

10.00015.00020.00025.00030.00035.00040.00045.00050.000

1.976

1.978

1.980

1.982

1.984

1.986

1.988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

URGENCIAS PEDIATRIA

Fie

bre

FA

A

IRS

GE

A

Oti

tis

Vóm

itos

Asm

a

D.A

bd

omin

al

Valencia

Sabadell

Cruces

Niño Jesús

Bidasoa

S.J.Dios

GRUPO DE CODIFICACION

Diagnósticos Diagnósticos Hospitalizaciones 2001Hospitalizaciones 2001

153

126

105

7366

3629 26 21 20

0

20

40

60

80

100

120

140

160ITUApendicitisFiebreBronquiolitisNeumoníaAsmaInvaginaciónCel.Periorb.MeningitisCelulitis

Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Abdomen agudoAbdomen agudo

Dolor de instauración recienteDolor de instauración reciente ConstanteConstante IntensoIntenso Síntomas acompañantes frecuentesSíntomas acompañantes frecuentes– vómitosvómitos– afectación estado generalafectación estado general

Palpación abdominal dolorosaPalpación abdominal dolorosa


DiagnósticoDiagnóstico

AntecedentesAntecedentes EdadEdad Características del dolorCaracterísticas del dolor Síntomas acompañantesSíntomas acompañantes Hallazgos exploratoriosHallazgos exploratorios Exploraciones complementariasExploraciones complementarias


Datos que orientan a origen Datos que orientan a origen orgánicoorgánico

EdadEdad Dolor persistente, agudo, localizado y evolucionado que Dolor persistente, agudo, localizado y evolucionado que

no permite dormirno permite dormir La presencia de fiebre, vómitos biliosos, además de La presencia de fiebre, vómitos biliosos, además de

clínica específica clínica específica Signos de irritación peritonealSignos de irritación peritoneal Datos de laboratorio alterados Datos de laboratorio alterados Estudios de imagen (Rx, Eco, TAC, Estudios con Estudios de imagen (Rx, Eco, TAC, Estudios con

contraste)contraste)


Motivo ConsultaMotivo Consulta(555 niños consecutivos con dolor (555 niños consecutivos con dolor

abdominal)abdominal)

370

34 29 26 26 19 13 12 26

0

50

100

150

200

250

300

350

400

D.Abd.S.FebrilEstreñimientoApendicitisGEAVómitosORLNeumoníaOtros


Año 2000: 2.188 niños consultaron por Año 2000: 2.188 niños consultaron por dolor abdominal dolor abdominal

Dolor abdominal: 1.564Dolor abdominal: 1.564 Apendicitis: 139 (117 dolor abd.)Apendicitis: 139 (117 dolor abd.) Invaginación: 34 (12 dolor abd.)Invaginación: 34 (12 dolor abd.) Obstrucción intestinal: 8Obstrucción intestinal: 8 Vólvulo/malrot.: 1Vólvulo/malrot.: 1 Cólico renal: 4Cólico renal: 4 Neumonía: 47Neumonía: 47


Patología 8,6%

Dolor abdominal inespecífico (1564 Dolor abdominal inespecífico (1564 niños)niños)

(actividad asistencial)(actividad asistencial)

136

798

236

10053

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Obs.Rx LaboratorioEcoMicro


Causas abdomen agudo año 2000Causas abdomen agudo año 2000(459 casos)(459 casos)

236

139

3420

10 6 5 4 3 20

50

100

150

200

250Dolor Abd.ApendInvag.NeumoníaEstreñimientoIrrit./ CólicoPatología ováricaObst. Intes.Masa abd.Cólico renal


Patología 45%

El diagnóstico de apendicitis es El diagnóstico de apendicitis es poco precisopoco preciso

–perforación 20 - 50%perforación 20 - 50%–exploración negativa 10 - 15%exploración negativa 10 - 15%


ProblemasProblemas

Tiempo evoluciónTiempo evolución Síntomas inespecíficos que en Síntomas inespecíficos que en

ocasiones confundenocasiones confunden Escaso rendimiento datos de Escaso rendimiento datos de

laboratoriolaboratorio Rendimiento estudios de imagenRendimiento estudios de imagen Enfermos especiales Enfermos especiales


¡ Tiempo de ¡ Tiempo de evolución cada evolución cada vez más corto !vez más corto !


Tiempo evolución (horas)

26,84

11,31

0

10

20

30

2ª visita 1ª visita


Diferencias entre niños diagnosticados de Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) versus 2ª visita (15%) (1999-2000)

EXPLORACION SUGESTIVA

36,8

96,5

0

20

40

60

80

100

120



Diferencias clínicas entre niños Diferencias clínicas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) diagnosticados de apendicitis (252 casos)

en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) (1999-2000) (1999-2000)

22

50

0

10

20

30

40

50

60

PCR (mg/ l)



Diferencias analíticas entre niños Diferencias analíticas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) diagnosticados de apendicitis (252 casos)


1521016913

0

5000

10000

15000

20000

Leuc (mm3)


Diferencias clínicas en 112 niños con Diferencias clínicas en 112 niños con apendicitis y Eco normal o sugestivaapendicitis y Eco normal o sugestiva

NIÑOS CON APENDICITISEco sugestiva (104) Eco normal (8) p

Edad media (meses) 118,1 36,7 98,8 51,5 NSTiempo evolución (horas) 37,2 64,4 19,41 20,95 <0,001

Vómitos % 66,7 66,8 NSDolor FID % 63,7 47,3 NSDiarrea % 9,8 13,4 NSFiebre % 43,1 59,8 NS

Leucocitos / mm3 16069 6642 12353 6491 <0,001PCR mg/dl 5,2 7,9 6 8,8 NS

Exploración sugestiva % 99,2 66 <0,001


Clínica invaginaciónClínica invaginaciónClínica invaginaciónClínica invaginación Síntomas clásicos (> 12 horas Síntomas clásicos (> 12 horas

evolución):evolución):– vómitosvómitos– irritabilidadirritabilidad– masa abdominal (VPP 93%)masa abdominal (VPP 93%)– rectorragia (VPP 100%)rectorragia (VPP 100%)

Con menor tiempo de evolución:Con menor tiempo de evolución:– ausencia de rectorragiaausencia de rectorragia– invaginación no dolorosa (10 - 20%)invaginación no dolorosa (10 - 20%)– síndrome neurológico (20%)síndrome neurológico (20%)


Lactante con invaginaciónLactante con invaginación


Clínica-InvaginaciónClínica-Invaginación1988 -1994 (286 episodios)1988 -1994 (286 episodios)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

IrritabilidadVómitosS.VagalD.AbdominalRectorragiaFiebreTriada clásica


¡ Los síntomas son ¡ Los síntomas son inespecíficos y en inespecíficos y en

ocasiones ocasiones confunden !confunden !


Apendicitis-Cuadro típicoApendicitis-Cuadro típico

Dolor epigástrico o centro- abdominal

Anorexia, naúseas y vómitos

Irradiación del dolora FID; palpación dolorosa

Febrícula

Leucocitosis


CLINICA

0

20

40

60

80

100

2ª visita

1ª visita


Diferencias clínicas entre niños Diferencias clínicas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) diagnosticados de apendicitis (252 casos)


*

*

Clínica-ApendicitisClínica-Apendicitis

Apendicitis Otros cuadros P

Afebriles 48% 55% NS

> 38ºC 13% 10% NS

Dolor selectivoFID

91% 68% < 0,01

Signos irritaciónperitoneal

90% 26% < 0,01


Apendicitis-ClínicaApendicitis-ClínicaApendicitisconfirmada

Apendicitisdescartada

Apendicitis 18 5

Probableapendicitis

19 15

Dudosa apendicitis 9 18

Muy dudosaapendicitis

7 9

Total 53 47

Rao PM and al. N Eng J Med 1998

Diagnóstico-ApendicitisDiagnóstico-Apendicitis

Hallazgo Dolor enFID

Palpacióndolorosa FID

Leuc >10.000/mm3

Tª > 38ºC

Normal 95% 95% 62% 25%

A.Aguda 97% 98% 89% 18%

A.Perforada 94% 95% 93% 55%

Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995

Exploración-InvaginaciónExploración-Invaginación

0

10

20

30

40

50

60

70

D.AbdominalS.VagalPalp. MasaIrritabilidadRectorragiaNormal


¡ En el diagnóstico de ¡ En el diagnóstico de apendicitis y en la mayor apendicitis y en la mayor

parte del resto de cuadros parte del resto de cuadros de abdomen agudo, los de abdomen agudo, los

datos de laboratorio datos de laboratorio juegan un papel muy juegan un papel muy

secundario !secundario !


La PCR sólo indica cuadro muy La PCR sólo indica cuadro muy evolucionado evolucionado

0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 > 61

A.FlegmonosaA.Gangrenada

PCR > 40 mg/lVPP = 90%VPN = 75%


La cifra de Leucocitos tiene La cifra de Leucocitos tiene escaso poder discriminadorescaso poder discriminador

05

101520253035404550

< 10.000 10 - 15.000 15 - 20.000 > 20.000

ApendicitisOtros cuadros

Leuc. > 14.000VPP = 74%VPN = 78%


¡ Existe controversia ¡ Existe controversia en que estudios de en que estudios de

imagen realizar y en imagen realizar y en que orden !que orden !


Temas controvertidosTemas controvertidos

Orden y elección de estudios de imagenOrden y elección de estudios de imagen Uso de contraste en la TAC en Uso de contraste en la TAC en

apendicitisapendicitis Tipo de enema a utilizar para el Tipo de enema a utilizar para el

diagnóstico y tratamiento de la diagnóstico y tratamiento de la invaginacióninvaginación

Uso de sedación en la invaginaciónUso de sedación en la invaginación Tratamiento quirúrgico de la apendicitisTratamiento quirúrgico de la apendicitis



Rx en apendicitis e invaginación

Apendicitis-EcoApendicitis-Eco

Sensibilidad (86-96%); Especificidad (89-98%)Sensibilidad (86-96%); Especificidad (89-98%) Limitaciones:Limitaciones:– no se visualiza el apéndiceno se visualiza el apéndice– apendicitis focal (áreas no afectas)apendicitis focal (áreas no afectas)– apéndice retrocecal (aire interpuesto)apéndice retrocecal (aire interpuesto)– apéndice perforada (vaciado)apéndice perforada (vaciado)



Eco en apendicitis

Rendimiento Eco años 1999 Rendimiento Eco años 1999 y 2000 y 2000

Apendicitis No apendicitis Total

Eco + 104 8 112

Eco - 8 188 196

Total 112 196 308

(S = 92,9%; E = 95,9%; VPP = 92,9%; VPN = 95,9%)


Diagnóstico Diagnóstico invaginacióninvaginaciónDiagnóstico Diagnóstico invaginacióninvaginación

Ecografía:Ecografía:– Imagen en “donut”, diana o Imagen en “donut”, diana o

pseudoriñónpseudoriñón– Alto rendimiento (VPN 97 - 100%)Alto rendimiento (VPN 97 - 100%)– Util para el seguimiento de la Util para el seguimiento de la

reducción hidrostáticareducción hidrostática– Inconvenientes:Inconvenientes:

no es patognomónicano es patognomónica dificultades en su interpretacióndificultades en su interpretación no es terapéuticano es terapéutica



Eco en invaginación

Evolución temporal de la Eco Evolución temporal de la Eco como técnica diagnóstica en como técnica diagnóstica en

InvaginaciónInvaginación

0

20

40

60

80

100

120

88 89 90 91 92 93 94 2001


Diagnóstico - TratamientoDiagnóstico - Tratamiento(Enema de aire versus bario)(Enema de aire versus bario)

Diagnóstico - TratamientoDiagnóstico - Tratamiento(Enema de aire versus bario)(Enema de aire versus bario)

AireAire– Igual o mayor Igual o mayor

eficacia que el eficacia que el bario: > 80%bario: > 80%

– Mayor rapidez Mayor rapidez (menor tiempo (menor tiempo exposición)exposición)

– Más seguroMás seguro– Más baratoMás barato

BarioBario– Mayor experienciaMayor experiencia– Más fácil asegurar Más fácil asegurar

reducciónreducción– Mejor Mejor

identificación identificación cabeza de cabeza de invaginacióninvaginación


Rendimiento de pruebas Rendimiento de pruebas radiológicas en invaginación en radiológicas en invaginación en

nuestra experiencianuestra experiencia

Eco realizadas al 62%; sugestiva 89%Eco realizadas al 62%; sugestiva 89% Enema:Enema:– Bario 84% (Efectividad 56%)Bario 84% (Efectividad 56%)– Aire 16% (Efectividad 83%) Aire 16% (Efectividad 83%)


TratamientoTratamiento(Sedación - analgesia)(Sedación - analgesia)

TratamientoTratamiento(Sedación - analgesia)(Sedación - analgesia)

VentajasVentajas– Aumento efectividad del enemaAumento efectividad del enema– Un 10% se reducen con la anestesia en Un 10% se reducen con la anestesia en

quirófanoquirófano InconvenientesInconvenientes

– No está demostrada su eficaciaNo está demostrada su eficacia– Es difícil conseguir sedación adecuadaEs difícil conseguir sedación adecuada– Uso discutido cuando se utiliza el Uso discutido cuando se utiliza el

enema de aireenema de aire


Apendicitis-TACApendicitis-TAC

Rendimiento cercano al 90%Rendimiento cercano al 90% No indicado como estudio inicial en niñosNo indicado como estudio inicial en niños Muy útil para el diagnóstico de Muy útil para el diagnóstico de

complicaciones complicaciones Seguimiento evolutivo de flemones y Seguimiento evolutivo de flemones y

abscesos (tratamiento médico)abscesos (tratamiento médico)


Apendicitis-TACApendicitis-TACApendicitisconfirmada

Apendicitisdescartada

Apendicitis 50 1

Probableapendicitis

2 0

Dudosa apendicitis 0 0

Probable noapendicitis

1 2

No apendicitis 0 44

Total 53 47

Rao PM and al. N Eng J Med 1998

No hay técnica de TAC definitiva No hay técnica de TAC definitiva para apendicitispara apendicitis

TAC abdominal total con contraste oral o TAC abdominal total con contraste oral o i.v.i.v.

TAC cuadrante inferior derecho con TAC cuadrante inferior derecho con contraste oral o i.v.contraste oral o i.v.(Jill EJ. Radiology 2000; Fefferman NR. Radiology 2001)(Jill EJ. Radiology 2000; Fefferman NR. Radiology 2001)

TAC cuadrante inferior con contraste vía TAC cuadrante inferior con contraste vía rectal rectal (García Peña BM. JAMA 1999; Rao PM. Radiology 1997)(García Peña BM. JAMA 1999; Rao PM. Radiology 1997)

TAC cuadrante inferior sin contrasteTAC cuadrante inferior sin contrasteUrgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

Eco versus TACEco versus TAC

EcoEco– accesibleaccesible– no radiano radia– fiabilidadfiabilidad– bajo preciobajo precio

TACTAC– más fiablemás fiable– menos dependiente menos dependiente

de la experienciade la experiencia– rápidorápido– menos dolorosomenos doloroso


Estrategias diagnósticas en cuadros dudosos

Sospecha de abdomen agudo

Rx simple

HG

TAC

Eco

TAC

TAC

Observación

Observación


¡ La falta de ¡ La falta de comunicación verbal y comunicación verbal y

otras situaciones otras situaciones patológicas dificultan el patológicas dificultan el

diagnóstico !diagnóstico !


Diferencias entre niños diagnosticados de Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%) apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%)

(1999-2000) (1999-2000)

EDAD MEDIA (meses)

98,24

114,07

90

95

100

105

110

115

120



Causas abdomen agudo en niños Causas abdomen agudo en niños inmunodeprimidosinmunodeprimidos

Propia enfermedad malignaPropia enfermedad maligna Infiltración leucémicaInfiltración leucémica Enfermedad injerto contra huespedEnfermedad injerto contra huesped Ulcera gastroduodenal y perforación intestinalUlcera gastroduodenal y perforación intestinal

Infección - Infección - TiflitisTiflitis Todas las demás causas en niños Todas las demás causas en niños

inmunocompetentes inmunocompetentes

¡ Falta una respuesta inflamatoria normal !


Características especiales de niños con Características especiales de niños con incapacidad neurológica incapacidad neurológica

Historia poco fiable que retrasa el Historia poco fiable que retrasa el diagnóstico (mortalidad 10% versus 2-5%)diagnóstico (mortalidad 10% versus 2-5%)

Exploración difícilExploración difícil La obstrucción intestinal es una causa La obstrucción intestinal es una causa

frecuente de abdomen agudofrecuente de abdomen agudo– las mismas causas que resto de población las mismas causas que resto de población – frecuentes antecedentes quirúrgicosfrecuentes antecedentes quirúrgicos– mayor frecuencia de cuadros de mayor frecuencia de cuadros de

pseudoobstrucción por estreñimientopseudoobstrucción por estreñimiento


Incapacidad neurológica

¿Sin capacidadverbal?

¿Disfunción espinal?

*Historiapoco fiable*Exploraciónfiable

*Historia fiable*Exploraciónpoco fiable

Incapacidad inmunológica

*Historia poco fiable*Exploración fiable

¿Se confirma abdomen quirúrgico?

Laparotomía

¿Se sospecha obstrucción intestinal?

¿Se sospecha infección intraabdominal?

Rx abdomen simple

SI

NO

SI

NO

SI

Actuación en casos especialesActuación en casos especiales(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)

Actuación en casos especialesActuación en casos especiales(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)(Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)

Rx abdomen simple

TAC ECO o TAC

¿Se confirma obstrucción?

¿Se confirma enfermedad

quirúrgica?

¿Se confirma obstrucción?

¿Se confirma enfermedad

quirúrgica?

Estreñimiento o pseudobstrucción

Sospecha enfermedad quirúrgica o ausencia

de respuesta al tratamiento médico

Tratamiento médico Laparotomía Laparoscopia

SI

SI

NO NO

NO NO

SI

SI SI

¿Porqué es ¿Porqué es importante el importante el

diagnóstico precoz?diagnóstico precoz?


% DE APENDICES PERFORADAS

32,7

65,8

0

10

20

30

40

50

60

70



Diferencias entre niños diagnosticados de Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%) apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%)

(1999-2000) (1999-2000)

Complicaciones-ApendicitisComplicaciones-ApendicitisComplicación Normal

n = 157 (12%)A.Agudan=930 (68%)

A.Perforadan=279 (20%)

Total(n=1366)

Abceso(drenajequirúrgico)

0 4 (0,4%) 7 (2,5%) 11 (0,8%)

Abceso(drenajepercutáneo)

0 2 (0,2%) 0 2 (0,1%)

Flemón 0 5 (0,5%) 11 (3,9%) 16 (1,2%)

Total 0 1111 ((11,,22%%)) 1188 ((66,,44%%)) 29 (2,1%)

Estancia media 3,2 días 22,,99 ddííaass 77,,33 ddííaass

Estancia > 7 d. 3,8% 11,,66%% 4400%%**

Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995

Evolución apendicitisEvolución apendicitis

01,9

14,7

0

5

10

15

Complicaciones postoperatorias %

Blanca No perforada Perforada


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